效果跟踪评价制度

在充满活力、日益开放的今天，制度的使用频率呈上升趋势。制度是各种行政法规、章程、制度和公约的总称。如何制定一般制度？下面是小编整理的《效果跟踪评价制度》仅供参考，大家一起来看看吧。

第一篇：效果跟踪评价制度

隐患整改效果评价制度

.

隐患整改效果评价制度

二〇一〇年九月二十一日

隐患整改效果评价制度

为加强我矿安全生产管理工作，有效防范和遏制事故的发生，落实各类事故隐患检查、治理和上报的责任，为我矿长期保持稳定的安全生产形势，依据国务院23号令及嵩阳公司31号文件指示精神，特制定本制度。

一、整改责任

事故隐患坚持“谁存在事故隐患，谁负责监控整改”的原则，由存在事故隐患的单位组织整改，整改责任人为相关系统矿长。

二、整改要求

1、整改责任单位的主要监管人亲自抓整改，系统矿长抓整改督促协助、齐抓共管、协同配合，确保事故整改工作取得实效。

2、整改责任单位要按照整改措施的要求，对事故隐患认真整改，并于规定的时限内，向矿安监科报告整改情况。整改期限内，要采取有效的防范措施，进行专人监控，明确责任，坚决杜绝各类事故的发生。

3、整改工作结束后，整改单位要按要求写出隐患整改报告，由矿安监科统一汇总，并组织检查验收。检查验收合格的，及时在隐患整改台账上标注。

4、整改措施不到位，检查验收不合格，事故隐患未消除的停止隐患单位的施工作业活动，并根据《隐患整改制度》进行处罚，指定日期进行整改，整改合格后由单位向矿安监科申请验收，

检查验收合格的可恢复正常作业活动，仍不合格的按《隐患整改制度》加倍处罚，并指定其他单位整改，罚款转给其他整改单位。

三、事故隐患的档案管理

整改责任单位要建立健全事故隐患整改台账，完善管理制度，做到专人负责，专人管理，及时准确，完整成套，长期保存。

四、隐患整改效果评价及奖惩

对隐患整改实行效果评价，并纳入矿月末考核。对落实责任，措施得力，整改及时，效果明显的单位和个人，经矿委研究，作为月末安全管理评价、考核的依据酌情给予加分，对整改工作不力，措施不到位，未能达到安全整改要求或评价结果差的单位或个人通报批评，作为月末考核的依据给予扣分处理，并记入年度安全管理评价和考核档案。因整改责任不落实或整改不力、未整改造成事故的从严、从重进行处理，情节严重者开除离矿直至上报并追究法律责任。

五、本制度自公布之日起生效。

郑煤集团缸沟煤矿有限责任公司

二〇一〇年九月二十一日

第二篇：事故隐患整改效果评价制度

一、整改责任

事故隐患坚持“谁存在事故隐患，谁负责监控整改”的原则，由存在事故隐患的单位组织整改。

二、整改要求：

(一)整改责任单位的主要领导人亲自抓整改，分管领导人靠上抓整改，工会组织督促协助、齐抓共管、协同配合，确保事故整改工作取得实效。

(二)整改责任单位要按照《事故隐患整改通知书》要求，对事故隐患认真整改，并于规定整改期限内，要采取有效的防范措施，进行专人监控，明确责任，坚决杜绝各类事故的发生有效防范和遏制事故的发生，落实各类事故隐患检查、治理和上报的责任，为企业创造良好的安全环境，长期保持稳定的安全生产形势。

(三)整改工作结束后，整改单位要按要求写出验收报告，由安全领导小组检查验收。检查验收合格后报告全部整改资料。

(四)整改措施不到位，检查验收不合格，事故隐患未消除的停止操作，下达停止工作。整改合格后安全领导小组检验验收，检查验收合格的可恢复作业。

三、整改资金的筹措

整改资金原则上由安全经费列支，职能科室负责人及技术人员对隐患进行评比、分析、研究，形成结论 安全专项资金中给予补助。复查、评估、分析等费用，由存在隐患的单位支付。

四、事故隐患的档案管理

整改责任单位要建立健全事故隐患档案，完善管理制度，做到专人负责，专人管理，及时准确，完整成套，长期保存。

五、考核和奖惩

对隐患整改实行考核，纳入安全管理评价和责任书考核。对落实责任，措施得力，整改及时，效果明显的单位和个人，经安全领导小组研究，作为安全管理评价、责任书完成的依据，对整改工作不力，措施不到位，未能达到安全整改要求的通报批评，记入安全管理评价和责任书考核档案。因整改责任不落实造成事故的给予必要的经济处罚。

六、效果评价

各单位要对井下的各类事故隐患组织定期、不定期的排查，掌握隐患的存在、分布情况，分析产生隐患的原因，配合上级安全生产管理部门依据有关法律法规、标准对事故隐患进行检查，对可以立即整改的事故隐患，落实整改负责人和整改限期，并督促检查整改情况。对短时间内难以立即整改的事故隐患，应采取防范、监控措施，确保过渡期内的安全生产，每月对人员、设备设施进行排查，将查出的事故隐患按要求上报。

第三篇：煤矿隐患落实整改效果评价制度

郑兴翟沟(新密)煤业有限公司

隐患整改效果评价制度

第一章 总 则

第一条 为了进一步落实矿井隐患整改效果，实现隐患整改工作的规范化、制度化、程序化管理，有效预防和控制各类事故的发生，特制定本制度。

第二条 安检科根据已建立的隐患排查与整改制度，执行本制度，以规范隐患筛选、认定、登记、传递、整改及反馈流程管理。 第二章 隐患分级及整改程序

第三条 隐患是指全矿工作场所在技术管理、现场管理、装备设施上所存在的可能导致事故的问题。

1、按隐患的严重程度、解决难易分为重大、较大、一般三级。

重大隐患：国务院第446号令、国家煤监总局《煤矿重大安全生产隐患认定办法》(试行)及上级相关规定认定为重大隐患的。

较大隐患：违反相关规定，可能造成工程质量低劣、装备运行不正常和设施、装备性能不完好的、需要矿级领导进行处理的隐患。

一般隐患：基层战线或机关科室的工作人员违反相关规定，可能造成工程质量低劣、装备运行不正常和设施、装备性能不完好的、各基层战线或机关科室能够进行处理的一般隐患。

2、按隐患的种类分为：顶板、通风、瓦斯、煤尘、机电、运输、放炮、水灾、火灾及其它。

第四条 矿长是隐患整改第一责任者，对隐患整改全面负责。 第五条 各分管领导、总工程师对矿长负责，是分管范围内隐患整改的组织领导者，具体组织实施隐患的整改。

第六条 各科室负责人是本业务范围内隐患整改业务管理的第一责任者。

第七条 各区队长是本责任区域内隐患整改的第一责任者;班组长是本班安全生产隐患排查的第一责任人。

第八条 生产技术科、财务科、后勤科等相关科室，分别对业务过程中的隐患排查负责，并对隐患整改的有关工程设计、项目计划、资金落实、材料和设备供应等工作负责。

第九条 安检科负责各类隐患的查处、收集、筛选、分析、追究、反馈、复查、统计、上报、考核、监督整改及落实等综合管理工作。

第十条 隐患整改程序包括：检查、收集筛选、整改通知、整改、效果评价五个环节，实行闭合回路式管理。

1、隐患检查主要是指各级各类人员、通过各种渠道检查发现所有作业场所的隐患。如上级检查、煤业公司检查、单位组织的检查、基层管理人员下井(下现场)检查、小班安检员汇报、员工举报等。

2、隐患的收集、筛选，由安检科负责，每天对所有作业场所，通过各种渠道检查出的所有隐患进行全面的收集、筛选、初步确认、分级登记，并按规定录入隐患排查计算机网络管理系统。

3、整改通知，对已经核实的重大隐患、典型问题，以“整改通知书”的形式，通知基层队组，按要求整改处理。

4、隐患整改，根据隐患级别，要求相关分管领导和各机关科室、基层战线进行限期整改。

5、效果评价，隐患整改完毕后，依照本制度，由安检科负责评价、验收。 第三章

评价方案

第十一条 安检科每月对各单位隐患整改工作进行总结讲评，把隐患整改情况纳入安全绩效考核中，推进隐患整改工作的开展。

第十二条 对隐患整改效果的验收实行分级评价，依次为A、B、C、D、E五级。

A级：优秀，对于要求整改内容能够及时、有效的实施整改，接受整改态度好，整改工作主动，整改后能够达到或超过质量标准化体系中的相关要求，并且所辖区域职工受到了正确的教育。

B级：良好，对于要求整改的内容，能够在限定时间内，做出有效的整改，能够正确的认识整改工作，较积极的实施整改，整改后能够达到质量标准化体系中的要求，或者通过整改提高了原有隐患部位抵御事故的能力，所辖区域职工受到了正确的教育。

C级：中等，能够主动地接受整改，在限定时间内，能够对要求整改的内容实施整改，整改后基本能达到质量标准化体系中的相关要求，并且所辖区域职工受到了一定的教育。

D级：及格，能够在限定时间内对要求整改的内容进行一定的整改，或者超限期整改但整改后起到了一定的效果，基本能够达到相关要求并满足生产需要。

E级，不及格，不能按要求整改，或者严重超过整改期限而不反馈整改结果，整改后达不到要求，拒绝整改，应付整改，虚假整改。

隐患整改效果实行闭合回路式循环评价，即A、B级通过，C级进一步自查，D级制定针对该隐患的后续防范制度，E级重复整改。 第四章 实施办法

第十四条 对于各单位隐患整改效果，由安检科组织评价。形成由安检科相关人员为负责人的、其他必要的相关单位组成的评价委员会，该评价委员会应采用回避制度，即与隐患责任单位或责任人有重大关联的、可能对评价结果产生影响的人员应予回避。

第十五条 对于评价结果实施奖惩： A级、B级分级受奖;

C级重点关注，以后从严考核;

D级执行风险保证制度，即采用如交纳风险抵押金的形式，在一定时间内，如果没有类似隐患产生，退还风险抵押金，如隐患恶化或继续出现类似隐患，没收风险抵押金;

E级受罚，先惩戒再重复整改，每重复送达一次整改通知单，罚金翻倍一次。

具体奖罚金标准另行规定。第十五条D级所述风险抵押金与E级罚金不相冲突，可以并罚。

本制度自颁布之日起施行。未尽事宜由郑兴翟沟(新密)煤业有限公司安全科负责解释。

隐患整改评价制度

郑兴翟沟(新密)煤业有限公司

第四篇：输血前评估与输血后效果评价制度

XX市人民医院

输血前评估与输血后效果评价制度

为进一步贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》，加强我院临床用血管理，科学合理使用血液，保障临床用血质量和安全，制定本制度。

一、临床医师在决定对患者输血治疗前必须根据患者的病情和实验室检测指标进行输血前评估，输血治疗后要做出输血疗效评价，评估、评价结果要记入病程记录。

二、输血前评估的内容主要是：

(一)患者是否符合用血的条件 1.急性大量出血病人和手术中用血病人。 2.慢性出血导致Hb<50-60g/L的病人。

3.血液病、各种血细胞减少及各种疾病引起的血小板和凝血因子异常导致的出凝血障碍病人。

4.严重烧伤病人。

(二)患者病情及输血指征评估 1.患者的临床诊断; 2.引起失血或贫血的病因; 3.是否已进行病因治疗;

- 13.血小板输注指征：

内科系统疾病：若>50×109/L，不需输注;20~50×109/L之间可根据病人情况给予输注;若<20×109/L并伴有出血倾向，应立即输注;<10×109/L，不管病人是否有出血，立即输注。

手术科室病人：若<50×109/L，不能进行手术;产科手术>50×109/L可以进行;如果进行头颅、眼睛、脊柱手术一般要达到100×109/L;70~100×109/L可进行上腹部手术。

肾脏疾病晚期如尿毒症等，虽然PLT计数正常，但血小板功能伴有障碍，伴有出血倾向，适当输注可提高患者生存质量。

ITP:严格掌握。

当伴有下列情况时，输注剂量要加倍。(1)同种抗原(抗原抗体反应)(2)伴有脾亢(3)DIC(4)严重G -杆菌感染。

因血小板多次输注后会产生同种抗体，而影响血小板的功能和寿命，因此，输用血小板要严格掌握适应症，一次足量输注。不主张预防性输注。

(四)成份血的适应症

1.全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。

2.悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。

3.浓缩红细胞(同悬浮红细胞)。

4.洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。

- 3量进行评价。

主要评价内容是：(1)患者是否明确诊断; (2)病例是否符合临床用血条件;(3)主管医师是否严格掌握输血适应证;(4)输血品种和数量是否与患者病情相符、输血治疗是否恰当;(5)急性失血是否进行了先晶后胶的扩容、大量输注抗凝血后是否根据病情变化补充了凝血因子(冷沉淀)和血小板;(6)非急症用血是否执行了备血制度和用血审批制度;(7)输血后是否及时进行了输血疗效评价、输血疗效如何;(8)输血治疗前是否履行了告知义务及是否签订《输血治疗同意书》;(9) 输血申请单填写是否规范，输血病程记录等各种输血文书记录是否及时、规范、完整;(10)输血不良反应治疗抢救措施是否得当，是否规范填写输血不良反应回报单并上报。

评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务科、输血科，以供进行“临床科室用血质量考核”。

2.医务科应定期开展对各临床科室及临床医师合理用血情况的评价，评价结果与科室质量管理和医师个人业绩考核及用血权限认定挂钩。并针对各临床科室和临床医师输血质量中出现的问题提出整改要求，对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训和奖惩意见。

XX市人民医院 2017年10月5日

- 56 -

第五篇：手术安全核查制度的实施与效果评价

医疗安全的核心和目的首先是患者安全[1]，目前，全球每年有数千万人因各种原因接受手术治疗，而其中每10人中就有1人遭遇过医疗差错[2]。美国医疗机构联合委员会1995年至2008年回顾的5 632件危险事件中，“手术部位错误”占13.2%，高居榜首[3]。因此，有效开展手术安全核查，杜绝错误手术的发生，是全球需共同探讨的问题。为此，中国医院协会(CAN)修订与完善形成了《2009年患者安全目标》，国家卫生部中心质量委员会也颁布了《手术安全核查制度》实施细则，意在保障手术安全，我院自2010年01月起，在学习上述目标和制度的基础上，进一步细化实施安全核查流程及内容，并分析具体实施效果，现报告如下。 一.手术安全核查制度的实施 1建立手术安全核查制度

1.1 宣传与培训 组织手术相关人员认真学习《2009患者安全目标》，领会其重要性，讲解手术核查表的使用方法，手术室积极配合，麻醉医生、手术医生、手术室护士积极参与，人员多，必须相互协调，相互配合，才能顺利完成此项工作。 1.2 核查责任人及职责 手术患者的安全核对是一项多部门、多人员、多环节的复杂过程，涉及到手术患者、病房护士、手术室护士、麻醉医生、手术医生，每一个部门相互协调、相互配合，才能完成不同时期的核对[4]。从患者进入手术室后在对其进行的任何医疗操作前，都必须进行核对[5]。 1.3 手术安全核查内容

1.3.1 患者核查 核查患者的姓名、性别、科室、住院号、床号、年龄、手术名称、手术方式、手术部位、手术部位标记、药物过敏史、皮肤情况，检查报告、知情同意书、手腕或脚腕佩戴标识带。

1.3.2 手术中核查 由手术医生、巡回护士、洗手护士共同完成：(1)手术开始前共同清点所有物品、关闭体腔前第二次清点、关闭体腔后第三次清点，手术结束皮肤缝 合后再次清点;(2)手术标本的核对，准确无误地填写标签，并核对病理送检申请单，洗手护士做好标本固定及登记本的填写和签名，巡回护士再次确认并签名;(3)术中核对植入物合格证、条形码。

1.3.3 仪器设备核查 手术所需各种仪器设备建立使用登记本，巡回护士使用后

及时填写运行状况，除能正常操作外还应有预见性地提出该设备是否需要检修和维护。 2.手术安全核查流程

2.1

护士自行核查流程和内容

国外资料显示护士开始通过手持PC/scanner„Specifically代码扫描、视觉确认执行双重检查[6]。

2.1.1

术前访视第一次核查

术前1日下午巡回护士访视，了解患者身份(科别、床号，病案号，姓名，年龄、性别)，术前诊断、手术名称，手术部位与标识，必要检查结果，交叉配血情况，有无特殊感染，过敏史及手术史等。

2.1.2 病房与手术室交接时第二次核查，术日晨按照手术通知单、手术患者交接记录单与病房护士交接核对，患者意识清醒、有回答能力者由患者自己说明身份，意思不清、无回答能力者和婴幼儿通过腕带识别，并由其合法亲属确认。无误后手术室护士、病房护士在交接记录单上签字。

2.1.3

手术间的第3次核查，手术室门口醒目处悬挂择期手术提示板[7]，写明当天每例手术的手术间、姓名、诊断、手术名称、器械、巡回护士;手术间醒目处同样放置手术提示板，接患者的护士与巡回护士共同核查相应内容，意思不清者或婴幼儿身份以腕带识别。

2.2

手术团队的“三方五次”核查流程和内容

2.2.1

麻醉实施前

麻醉医师主持并负责按手术安全核查表内容核查患者身份(同术前护士访视核查内容)、手术名称、知情同意情况、手术部位与标识，麻醉安全检查、皮肤、静脉通道、术前备血情况，患者过敏史、抗菌药物皮试结果，感染性疾病筛查结果、体内值入物，影像学资料等。由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核查并签字。

2.2.2

摆放体位前

巡回护士主持，三方共同核查手术部位标识，尤其双侧器官有左右之分的单侧手术、两个以上部位的手术。巡回护士和器械护士共同负责术中所用器械、敷料等情况核查，并及时完成清点记录，记录内容包括患者住院号、科别、床号、姓名、手术日期、手术名称、术中所用器械和敷料数目的清点核对、核查者签名等。

2.2.3

手术开始前

切皮前暂停片刻(Time Out)，手术医师主持并负责核查患者

身份、手术名称、手术部位、手术标识，确认风险预警等，确保患者、手术部位、手术名称等正确;手术室护士核查手术物品准备情况并报告手术医师和麻醉医师。核查结果由三方共同确认签字。鼓励患者参与医疗安全。

2.2.4

手术结束关闭体腔前

手术医师宣布实施手术的名称，放置引流情况;巡回和器械护士在关闭体腔前后共同清查核查术中所用器械、敷料等，将结果报告手术医师和麻醉医师，及时完成清点记录。手术清点记录一式两份，一份手术室存档，一份入病历。若有疑义即请放射科摄X线片协助核查。

2.2.5

患者离开手术室前

手术室护士主持并负责核查患者身份、实际手术名称，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤、动静脉通路、引流管、监测仪器线路，确认患者去向等。结果由三方共同确认。 2.3

手术安全核查的细节管理

2.3.1

用药和输血安全

肝素、胰岛素、化疗药、需做皮试的药物、麻醉用药、生压药、10%氯化钾、高渗电解质溶液等分类存放，并在放置部位有明显标识，给药时严格两人查对;手术台上用药时，巡回护士和器械护士共同查对，查对时必须读出药物名称、剂量、有效期、皮试结果及使用剂量，无误后用无菌注射器抽毕放置在台上，并做好标识备用，巡回护士准确记录药物名称、剂量、给药途径及时间。术中患者因病情需要须输血时，首先要检查血型检验报告单上的床号、姓名、住院号、血型等信息是否准确，与病历上的信息是否吻合，然后看交叉配血试验结果，血袋有无裂痕，保证血液在有效期之内，在输血前，需两人再次核对信息无误后方可输注，血输注完毕后，血袋要保留24小时，以备做必要检验时用。并在输血申请单相应位置签字。 2.3.2

标本保管和送检

手术标本是无可替代性的，活体组织病理诊断是外科的第一诊断，是金指标[8]。随着医院手术量的日益增加，一般一个手术间要安排多台手术，如不加强核查，标本管理不当会给临床诊断带来极大困难，给患者带来严重损失。严格执行标本保管送检制度，落实“一对一，双签字、三完整”措施，即：术后巡回护士将标本交给主管医师，送标本和接标本人员双方签字，病理检查申请单、病理标本登记本和病理标本标签三单内容填写完整无误。

2.3.3

手术用物清点

落实手术用物“四清点三清楚”制度，即“术前、关闭体

腔前、关闭体腔后、术毕”四次清点手术器械、敷料等，并当面点清、当场记录、复述核对记录数目，做到“器械护士、巡回护士、第二助手”三方清楚无误，杜绝物品遗留在体腔内;并加强内镜器械附件、体腔手术使用的带纱布的风险防范。

2.3.4

防范患者跌倒、坠床、脱管、压疮

手术室定人定期检修接送患者的平车、手术床、熟识协助患者上床，床旁守护，转运患者途中加床档。术前患者上厕所时护送患者并要求穿防滑鞋。移动患者前专人查看、整理各管路，移动患者时全员协调一致，移动患者后三方共同核查各管路是否安全、通畅、固定牢固等。术前评估患者皮肤、术中合理固定患者体位，注意观察和护理受压皮肤，搬动患者时动作轻、准、稳。术中正确使用和管理电刀，避免电刀烫伤事件。

2.3.5

特殊情况下的有效沟通核查

急救时的口头医嘱、重要检验报告必须复读。信息的发出方清晰发出信息，禁用缩写，统一药物剂量单位，要求接受信息方确认并复述内容，将接到的电话或口头信息即刻记录在纸上，然后复读记录内容由信息发出方确认，无误后方可执行、正式记录。

3.效果评价

为了评价患者安全目标落实情况，我们从以下几个方面评估了实施效果。 A、杜绝患者身份识别错误; B、用药和输血安全无误; C、有效沟通、正确执行医嘱; D、手术患者、手术部位、术式正确; E、物品清点准确无误; F、手术标本保管和送检安全; G、手术清点记录及时无误; H、减少患者跌倒和坠床危险; I、 避免压管、脱管、折管危险; J、 杜绝患者压疮和烫伤事件。

其中A~E项目标落实率为100%，其它项目尚有不尽如人意之处，目标落实率为97~99.5%。

3.1

健全完善切实可行的核对制度，任何环节的问题都可导致严重的医疗护理缺陷。从环节上控制或消灭不安全因素，保证病人安全。大量研究显示，手术团队

之间缺乏信息交流或沟通不足是导致错误手术的危险因素之一[9]。2001年，美国Meir医疗电心进行了一项与围手术期病人安全相关的多因素、跨部门的干预性研究。此研究发现的重大差错内容包括：病人错误、病人病历夹或病历夹中的病历错误、无知情同意书或知情同意书错误，无识别腕带或错误的识别腕、无识别标签或错误的识别标签、未标记手术部位或手术部位标记错误等[10]。为此，我院“手术安全核对表”的实施，弥补了系统缺陷，明确了麻醉医生、手术医生，巡回护士共同核对的职责，使手术团队的信息交流或沟通得到有利保障。在以往的工作模式中，手术医生在病房核对病人，麻醉医生在术前探视时核对病人，巡回护士在接病人时再次核对，程序繁琐，病人容易产生厌烦、怀疑的态度，不愿与护士交流，有失核对的真实性。手术安全核对表的实施，减少了核对次数，却大大提高了工作效率，使核对更加有效和准确。 3.2 患者手术安全得到保障

倡导手术安全核查，落实患者安全目标，旨在通过团队或者成员间的协作和鼓励将集体的力量和智慧发挥到极致，突显手术室护理安全、质量、关爱主题，保障手术安全。通过实施护士自行核查和手术团队的“三方五次”核查流程，患者手术安全得到了保障。例如：5手术室护士术前访视核查时曾发现一例患者情况与手术通知单不符，找主管医师询问，证实为术前临时调床但未改写手术通知单，医生更正手术通知单并通知麻醉医师，避免了一起差错;另外一例为护士术日晨与病房进行手术交接核查时发现有误，发现是自行从靠门的床位换到了靠窗的床位，经手术室护士、病房护士、主管医师三方核查无误后接患者入手术室。正是由于严格落实各环节核查流程和内容，及时发现并避免了错误发生，才保证了患者的安全。为了从根源上杜绝此类隐患，医务处规定手术通知单送交手术室后不得随意调床，必须调换时需经外科主任和麻醉科主任、手术室护士长协商，同意后由外科主任用红笔改写手术通知单并签字。病房加强管理，向患者解释随意换床的风险，使患者自觉遵守病房管理制度，主动参与手术安全核查。以后再未发生类似隐患。通过落实手术安全核查制度，手术团队逐渐认识到保障患者安全需要每个人的充分重视、不折不扣的按照流程实施核查措施。 3.3

相关科室人员对手术安全核查表的认知程度

手术室护理人员对手术安全核查表认知度较高[11]。一些医院相继推行WH O

规范的手术安全核查表。在推行的同时更多的工作由手术室护理人员来引导，组织、实施，这样就存在着手术医师、麻醉医师对此项工作认知度低，而误认为这是手术室护理工作内容。在实施过程中不改变以往工作习惯只是复制文件造成实施效果不佳，从而不能达到效果。 3.4 实施中存在的问题及整改措施

3.4.1 手术医师不能及时参与麻醉前核对：以前我院手术医师往往在麻醉接近完成时才进入手术室，不能及时参与麻醉前核对。为督促手术医师准时到达手术室参与麻醉前核对，我院规定由手术室记录手术医师进入手术室时间，医务处定期到手术室督查，迟到者给予相应处罚。

3.4.2

未严格按流程执行《手术安全核查表》制度：《手术安全核查表》制度试行之初，相关手术人员未充分认识手术安全核查表的重要性，不按流程口头核对，由麻醉医师自行填写表格，使此项工作流于形式。对此我院采取如下措施： ①业务副院长不定期亲自到手术室指导手术安全核查工作，监督其按流程严格进行，使此项工作得以顺利推行。

②医务处定期到手术室督查此项工作的落实，对认真执行的科室及个人在全院提出表扬，对未认真执行者给予相应的处罚，使手术相关人员逐渐养成习惯，认真执行核对。

③以国内连续发生两起手术左右不分的医疗事故为例，在全院外科系统展开讨论，医务处参加各个科室的讨论，引导科室重视手术安全核查制度，促进制度的有效落实。

3.5

手术安全核查的细节管理尚需加强

在落实手术安全核查制度的过程中，我们发现在手术标本管理、清点记录、避免压管、折管和脱管危险等方面尚需加强细节管理。工作中的任何一个事故的发生，都是因为在很多细节上的失控和忽视造成的[12]。例如，我们曾发现因实习生代为填写手术标本标签发生错误，病理科及时发现并由手术人员核对后及时纠正。标本送检“双签字、三完整”措施的落实可以避免此类情况发生，也提醒手术室护理人员，在临床带教过程中也要严格执行手术安全核查制度。二例脓胸患者术前带引流管，搬动患者上手术床时发现引流管受压，一例，全麻醉苏醒期躁动致使转运途中拔除引流管。另外我们还发现一例手术清点记录的出室时间与手术医

师的手术小结记录不符，原因是准备出手术室患者情况有变，又观察了30分钟，而手术小结记录的是准备出室的时间。这提醒我们必须注意按照实际时间填写并核对记录，强调多处记录统一和遵循事后记录原则。

综上所述，手术团队在学习上述目标和制度的基础上，细化并合作落实手术安全核查流程和内容，可有效保障手术安全，降低手术风险，提高医护服务质量。但是安全核查需要落实到细节，并需要在工作中不断累积，这也是最直接、最有效的方法 [13] 。手术患者安全核查工作的重点在于核查人应加强责任心，增强核查意识，明确保障手术患者安全须全过程防范。全员参与，三方都应积极主动，形成一种“以病人为中心，保障患者安全”的服务理念。