质量管理体系整改措施

第一篇：质量管理体系整改措施

医院质量管理整改措施实施方案

为进一步加强医院管理，规范医疗行为，强化医疗质量，提高医疗水平，增强服务意识，确保医疗安全，合理医疗收费，推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心”的医疗质量服务及管理的科学化、规范化、标准化持续进程，在2005年我院开展医院管理年活动的基础上，现制订以下整改措施实施方案：

一、加强医院管理，依法办院

强化医院管理，依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗安全的需要。按照卫生部医发[2005]139号文件《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》，今年医院将继续加强全院医务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医院管理评价指南(试行)》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置放射保护条例》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医务人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为。

(一)全年医院将集中学习卫生法律法规不少于10小时。

(二)各科室要组织全体医务人员每月一次卫生法律法规知识(内容见上)参学率100%。

(三)医务科、护理部要督促检查《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》的执业规范落实。

(四)相关科室要督促检查《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医院管理评价指南(试行)》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、 《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置放射保护条例》等卫生法律法规的落实。

(五)医务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。

(六)医院在下半年将进行卫生法律法规的考核，考试及格率100%。

二、落实岗位责任制，明确分工责任

医院岗位责任制的落实，是保证各项医疗活动正常运行的保证。医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、学科建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医务人员要理清思路，明确责任，认真工作，完成任务。

(一)医务科、护理部、门诊部必须每月总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。

(二)进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、考核挂钩。

(三)进一步加强临床科室(包括医技和病房)、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制，医院将举办一次岗位责任制知识的考核。

(四)健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制，特别是医疗质量的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

(五)医院将不定期送出科主任和护士长去外地参加“现代医院管理知识”培训班，以提高科主任和护士长个人素质与管理水平。

三、不断加强“三基”训练，提高医疗服务水平。

医学是一门严肃的科学，临床工作需要医务人员具备广博的知识、娴熟的技术及丰富的经验。医院将继续抓好全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，不断提高医务人员的业务素质。

(一)进一步开展基本知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的训练，要落实到每位医护工作者;医院将不定期举办“三基”培训讲座。“基本理论”和“基本知识”的考试合格率≥90%，基本技能的考试合格率≥85%。

(二)各科室要结合科室实际情况，进行“三基”临床技能训练，并组织全体医务人员每月一次业务学习。

(三)相关科室要定期督导和检查各临床科室(包括医技和病房)的“三基”训练的落实情况。

(四)医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案，开展以“三基”训练为中心的现场操作演练。

(五)医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座。(每季度一次)

四、合理收费，取信于民

信誉是医院赖以生存与发展的重要保障，医院要求全体医务人员本着“以病人为中心，守信利民服务”的原则，做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”，让病人在我院诊疗的过程中，真正感受到“公开透明、取信于民”。

(一)严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。

(二)进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准，进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制，提高医疗服务收费透明度;医院分别在门(急)诊大厅、设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，设立违规收费投诉电话，及时接待，及时处理;住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”，门(急)诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。

(三)医院将对全院医疗收费行为进行全面的定期或不定期检查和督导，同时要主动接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督，减少医疗服务收费投诉;要积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉，对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正，相关责任坚决落实到科室和个人。

(四)按照政府要求，定期报送并公开发布有关医疗服务费用信息，如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。

五、美化就医环境，方便病人就诊

现代医院，不仅要求为病人提供高质量的诊断治疗技术，同时也提出了包括良好的就医环境、便捷的医疗通道、温馨的医疗服务等一系列人性化的建设科目，努力为病人提供“方便、舒适、温馨”的连贯服务，创造出优良的就医环境。

(一)进一步优化门诊就诊、急诊就诊、住院、检查化验、取药治疗等医疗流程，简化其流程环节，切实解决“挂号时间长，就诊等候时间长，检查取药等候时间长，看病时间短”的“三长一短”现象。

(二)进一步规范全院各科室(特别是临床科室)的标志和路标，做到醒目、清楚、易懂;在门诊、急诊、住院处等处设有导诊咨询台，公示牌，候诊椅，轮椅担架，饮水设施和电话等，为病人提供清洁、舒适的就医环境。

(三)门诊、急诊、住院部及各医技检查室要注意维护病人的“隐私权”，提供“私密性”良好的诊治环境。

(四)进一步加强门诊管理，提高正、副教授上门诊比例，确保门诊医疗质量的进一步提高;推行人性化服务，增加便民措施，开展预约检查、预约体检、电话咨询等服务;缩短病人各种等候和各项检查报告时间，真正做到便民利民、百姓欢迎。

(五)进一步抓好医技管理的“时间关”和“质量关”，缩短医技科室为病人预约、检查、报告的时间，要求大部分检查项目做到随到随做，并保证在规定时间内出结果;医技科室要定期校核质检标准，对检查结果进行严格的环节质量控制和终末质量监控。

(六)后勤各科室要树立“一切围绕病人和临床一线服务”的理念，坚决落实好后勤保障;要做好病房和医院的环境卫生，保证医疗、教学、科研正常有序的运行，为医院创造一个更加良好的工作、生活环境。

六、加强行风建设，树立良好医德医风

全体医务人员必须具备良好的医德医风，遵守职业道德规范，实行优质医疗服务。医院将继续加大对行风的整治力度，提高医疗服务水平，把加强医德医风建设放在首要位置，常抓不懈，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实维护医院的社会形象。

(一)依据国务院纠风工作和《卫生部关于加强卫生行业作风建设的实施意见》，抓关键环节，强化责任，严格依法办事，依法行医，违法必究，创新行风建设。

(二)医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨，全体医务人员要做到仪表端庄，衣着整洁，语言和蔼，主动沟通，关爱病人，仔细周到，为广大病友提供优质的医疗服务。

(三)医护人员牢固树立以病人为中心，不断改善服务态度，将人性化服务融合到各项医疗护理工作之中。

(四)相关科室要特别注重对医疗服务收费和医疗服务态度的投诉，完善对医疗服务收费和医疗服务态度投诉的接待工作，做到热情接待，耐心解释，查出问题，坚决处理，及时整改。

(五)进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

(六)全体员工要做到：不私自收取病人或家属的现金;不收受病人或家属红包、物品等;不收受任何方式的回扣;不得以任何方式的开单提成;不非法执业;不出具假证明;不能乱收费;不推诿任何病人;不使用假劣药品;不设立小金库。

(七)要坚决完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动;完善突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务的应急机制。

(八)开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门(急)诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评，确保服务满意度≥90%;质控办工室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查，确保服务满意度≥90%。

七、预防为主，控制医院感染

医院感染管理及传染病管理是医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量水平，防止交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。

(一)相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理的传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染;坚决贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》及《医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》。

(二)相关科室要认真学习和掌握《消毒管理办法》等法规和文件，认真贯彻执行《医院消毒卫生标准》，建立健全消毒管理组织，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

(三)防保科每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

(四)加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染病科、口腔科、手术室、抢救室、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等，医院感染率要控制在10%以内。

(五)发现医院感染病例，必须及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并及时报告防保科;认真做好医院内住院传染病人的隔离，做到隔离合格率100%。

(六)严格传染病疫情报告工作，充分应用网络直报，坚决杜绝疫情漏报情况，相关科室定期检查传染病疫情报告工作，落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

(七)全体医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度及手卫生规范，确保手消毒合格率达到90%，物体表面消毒合格率达到97%以上，灭菌物品合格率达到100%。

(八)要严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，设立专人负责对医疗垃圾的收集和处理，对医疗垃圾进行分类、装袋、统一处理，建立医疗垃圾收集间。

(九)控制导尿管相关尿路感染和相关血流感染，按有关规定执行落实。

(十)确保口腔科器械清洗消毒灭菌合格率达到100%;依据《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》，继续加强内镜的清洗消毒与灭菌管理，确保消毒灭菌合格率达到100%。

八、按章办事，保证医疗安全

全院医务人员必须紧绷医疗安全这根弦，牢固树立“安全第

一、防范在先”的观念，本着对病人生命负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系;采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

(一)相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

(二)相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患;组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故;组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

(三)建立和完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，和谐医患关系;建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。

(四)要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

(五)要确保设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等情况的发生;要确保双路供电系统运转正常和自备发电配送能力，保证手术室、产房、急诊科、血液透析室、检验科等重点部门的用电需要;要确保消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期演练。

(六)遵照执行医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案;加强对放射科、检验科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理;严格依据医疗废物及污水处理有关规定执行，确保污水排放达标率98%。

(七)严格执行国家有关劳动保护的法律法规，制定员工在医疗过程中遭受感染(含化学、放射以及锐器损伤等各类损伤)后的处理程序与整改措施，并贯彻落实;定期对员工进行劳动保护法律法规的宣传教育并进行相应的考核，定期为员工进行体检并建立员工健康档案。

九、合理经营，依法理财

财务管理必须严格遵循国家的法律法规即《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》，依法规范经济活动，推行成本核算，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医疗费用。

(一)进一步加强《会计法》、《预算法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》及国家有关规章制度的学习和落实;加强对货币资金、实物资产、对外投资、工程项目、采购与付款、筹资、销售与收款、成本费用等经济业务的内部控制;确保资产安全，促进经济活动健康发展。

(二)要按照财政部关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算;进一步完善医院内部财务管理和内部稽核、控制制度，加强医院成本核算，降低运行成本;进一步规范医院的经济活动决策机制和程序，重大项目经集体讨论后按规定程序报批，实行重大经济事务领导负责制和责任追究制，责任到人。

(三)严格执行国家价格政策，严格执行药品收支两条线，严格管理医疗服务收费，实行医疗服务项目、价格公示制度，增加收费透明度，合法组织收入;加强对药品、材料、设备等的管理，努力降低医疗服务成本和药品材料消耗，实行医院内部成本核算制度，严格控制支出，坚持“统一领导，集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理，加强对分支机构、目标管理科室的财务监督;严禁设立帐外帐和“小金库”;完善收入分配办法，建立医院奖金分配综合目标考核制度。

十、严格质量管理，不断改进提高

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。医院必须建立健全医疗质量管理体系，切实落实规章制度，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

(一)健全医院医疗质量管理体系，医院质量管理职能部门(医务科、护理部、门诊部、质控科、传染病控科等相关职能科室)应参照卫生部《医院管理评价指南(试行)》完善我院的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价各项医疗质量管理工作的落实;各临床科室(包括医技科室和病房)要成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作;医院设有医疗管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会，以进一步加强医院医疗质量管理;医院将建立医疗质量管理体系的各级责任制和责任追究制。

(二)实施全程医疗质量管理与持续改进

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度;相关部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点医疗场所如急诊室、手术室、抢救室、产科病房;重点环节如外出检查、交接班前后、转运途中等;重点病人群体如急诊病人、心胸外科病人、血管外科病人、神经外科病人、神经内科病人、心血管内科病人、新生儿及儿科病人等;医院将采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所、重点环节和重点病人群医疗质量安全。

3、今年医院将重点做好三大重点工作(①加强医疗质量管理，②加大门、急诊工作管理力度，③加强督导临床合理规范用药)，抓好四个重要环节(①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量)。

(三)切实加强医疗技术规范管理：

1、相关部门要完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保障。

(四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进：

1、临床科室医疗质量管理与持续改进：(1)临床科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实;要提高医疗水平，保证合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费;要抓好医务人员“三基”培训。(2)按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提高全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 (3)学习卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，促进临床科室合理规范用药，提高临床用药水平;完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药监测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用(发)药差错登记、报告、处理制度。 (4)完善医疗文书书写规范，加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历、C/D型病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。(5)抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和临床实际工作能力的培训。(6)加强总住院医师的管理，要坚持持证上岗，建立住院医师个人考核档案，定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。(7)明确主治医师的工作职责，发挥他们的医疗工作中的核心骨干作用。(8)严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房;充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 (9)确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划并在病志中加以分析判断;完善病人或家属知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可;完善病人出院康复及随访制度。(10)以每个病人为对象进行个性化的营养管理与饮食指导。(11)重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。

2、手术科医疗质量管理与持续改进： 手术科室医疗质量管理与持续改进除按前述12条执行外，还需：(1)完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度;严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。(2)加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等;术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等;术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。(3)完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房，及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 (4)缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。(5)严格执行手术室出入制度和程序，加强术后病人的管理。

3、门诊工作质量管理与持续改进：(1)完善和督导门诊各项规章制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率;完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零;完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。(2)完善门诊各项咨询服务(就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等)，完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 (3)完善和公示当日知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 (4)确保副高以上医生就诊门诊率，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 (5)加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情;完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见做到件件有落实。 (6)完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

(7)所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。

(8)门诊所有检验、心电、超声影像及放射影像等常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

4、急诊医疗质量管理与持续改进： (1)加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备、设施齐全完好。(2)急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，坚持岗位培训制度，加强急诊科三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。(3)完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间平均不超过48小时。(4)切实加强急诊各项制度的落实，特别是首诊负责制、急诊交接班及巡视制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决;实行定期或不定期检查制度。 (5)急诊抢救工作必须及时，急诊抢救室及病房每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时邀请上级医师查房，指导诊治，确保医疗急危重症病人抢救成功率≥80%。 (6)加强急诊病历书写规范，首次病志由首诊医师完成，首次病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，急危重病人病情变化必须随时记录;急诊科每月组织死亡病例讨论。(7)急诊检验、放射、B超、药房24小时开放，并在规定的时限内完成，确保急诊病人的临床需要。(8)急诊抢救设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保急诊抢救设备齐全完好，满足急救工作需要;急诊医务人员定期参加急诊设备的使用培训，并进行考核，确保急诊医务人员能够熟练掌握、正确使用。

6、血液净化医疗质量管理与持续改进： (1)认真学习《诊疗常规》、《操作规程》等有关规定并贯彻落实，医护人员必须经过专业培训，并建立员工教育及培训档案。(2)进一步完善质量管理制度(包括透析用水处理制度、透析液配制制度、设备维护制度、血液净化告知制度等)，为病人提供舒适温馨的透析环境，提供心理咨询、健康教育与营养指导服务;严格技术操作规范，强化院内感染管理与控制措施，严格执行医疗废弃物品的处理制度与程序;定期对医疗质量进行自查自纠;每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时整改并存档备案。 (3)完善血液透析与水处理制度与记录，定期检查与校准技术指标;有紧急意外情况处理预案与程序并定期演练(每半年一次)。

7、临床检验医疗质量管理与持续改进：(1)认真学习《病原微生物实验室生物安全管理条例》及《微生物和生物医学生物安全通用准则》等有关规定并贯彻落实，检验人员均须具备执业许可证，加强检验人员继续教育和业务学习。 (2)完善临床检验项目的准入制度及相关安全制度，完善实验室废弃物及尖锐器具的处理规范，有效防范触电、化学损伤及意外事故，并制定应急预案和演练;落实全面质量管理与改进制度，检验报告及时、准确、规范，有完善的检验报告签发和复核制度;临床检验实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。(3)积极参加室间质评，对发现的问题须有分析、有处理程序、有改进措施及记录，有室间质评合格证明文件;完善实施规范化的室内质控，有目标、有分析、有记录;制订实验项目临床应用指南或手册并定期更新;建立报告结果的追踪制，每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联系工作会议，对提出的问题有记录备案和相应的整改措施。 (4)临床检验项目必须满足临床一线需要，提供24小时急诊检验服务，常规检验项目按规定时间出结果，基本做到当日检查当日出结果。 (5)遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂;完善仪器使用、保养、维修及当前性能评价档案;检验人员必须按照SOP文件熟练掌握检验方法、仪器操作。

8、病理质量管理与持续改进： (1)加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，员工持有上岗证。(2)建立病理解剖、手术标本病理检查的评价体系，完善快速标本的病理诊断制度、病理诊断结果与标本保存管理制度、病理报告签发与复核制度、病理标本核对制度等;病理科定期对病理质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联系工作会议，对存在的问题及时整改并备案。(3)病理服务项目要满足临床需要，定期公布病理诊断服务项目;病理报告要及时、准确、规范，有审核;不断提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率;术中快速病理诊断报告自送检到出具结果时间≤30分钟。(4)熟练掌握病理仪器设备的操作规程，并定期保养、定期校准、定期检查，完善设备运行档案;及时淘汰经检定不合格的设备与试剂;废弃标本及物品的处理必须符合相关法律法规和规章制度。

9、医学影像质量管理与持续改进： (1)加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，所有医务人员必须持证上岗。 (2)完善各项操作规程及质量控制标准，完善病人防护措施及应急措施，执行技术操作规范，开展临床随访，坚持集体读片会制度;健全信息管理系统，定期对影像质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。 (3)影像专业必须为急诊提供24小时服务，满足临床急诊需求;做到诊断报告及时、准确、规范，有审核制度;各项常规影像检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟，CT、检查必须做到当日检查当日出结果。 (4)完善设备保养、检修制度与记录，定期检查专业设备、设施的运行情况，加强放射安全防护，使环境保护与个人防护达到标准。

10、输血质量管理与持续改进：(1)认真学习《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规并贯彻落实，加强员工继续教育和业务学习。 (2)建立和完善质量监测、考核和信息反馈制度，特别是输血前检验和核对制度，要建立完善的输血前检测档案;健全输血管理组织与工作制度;健全质量考核指标;完善血液入库、核对、交叉配血与发血出库等技术操作规程;落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续;完善输血反应与输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度;完善对输血感染的监测与管理制度;制订急诊用血输血规章制度;严格执行输血知情同意;完善常规检查和特殊服务记录，完善抗 HIV、梅毒血清学实验初筛确认记录;完善自身输血、成分输血记录;完善开展临床输血治疗的各项记录。 (3)熟练掌握输血适应症，使成分输血比例≥85%，全血和成分输血适应证合格率≥90%，保证为临床提供24小时的供血服务。 (4)掌握输血适应证，做到科学、合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。 (5)健全设备保养、检修制度，定期检查血库专用冰箱并建立消毒与细菌培养记录;输血前检测有室间质评和室内质评，检验人员必须按照SOP文件，规范技术操作，规范检验报告。

(五)药事质量管理与持续改进：

1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法(试行)》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。

2、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作;药品供应以保证质量、满足临床需要为目的;进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系，要制订药品使用的应急措施(换药，召回等)。

3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测;加强抗菌药物临床应用的管理与培训(1-2次/年)。

4、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5名的药品采取重点监测、限制使用等措施。

5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项;为病人提供合理用药的咨询服务;开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测;指导、协助医师开展药物不良反应监测。

7、进一步开展临床药学工作，建立临床药师制;临床药师负责临床药物选择、处方审核，参与临床查房、会诊等，并积极推广个体化给药方案。

8、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施;每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联系工作会议，研究药事管理整改措施。

(六)病案质量医疗管理与持续改进：

1、认真贯彻落实《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案管理各项规章制度，完善病历(住院、急诊)在院内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用;完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医务工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。

2、病案管理人员配置、服务设施与工作需求相称，使用数据库进行疾病与手术分类管理，完善快捷查询系统;定期出具医疗统计及病历质量分析报表以满足医疗、教学、科研的需要;每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。

3、相关科室定期检查医疗文件质量，各临床科室有专人担任文件书写质量督查员，医疗文件做到书写及时、准确、完整、规范，完善病历全程质量监控、评价、反馈制度及病案管理制度，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。

4、病案信息统计要为医疗、教学、科研提供相关服务;按相关规定为病人或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料复印服务，并按规定保护病人隐私。

5、加强对各类病历(住院病历、门诊病历与急诊留观病历等)的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其它特定病历的管理。

(七)护理质量管理与持续改进： 为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升可行性护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改进，打造具有我院的护理品

1、加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》、《手术室的管理制度》等有关规定，健全护理管理组织体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量管理委员会，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。

2、进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规(专科疾病护理常规和工作环节的常规流程)、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准(包括基础护理质量标准和专科护理质量标准)、考核标准;完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规则以及各项质量标准，采取护理质量讲评、护士会、发放手册等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况;健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。

3、完善合理配置护理人员人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要，使病房护士与床位比至少达到0.4∶1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。

4、进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护士执业准入(包含合同制护士)，对尚未取得“护士注册证”的试用期护士(毕业第一年)不得单独从事护理技术工作;逐步实行特殊岗位护士的资格准入(如CCU、ICU等)，加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案，并按各级各类人员进行培训，做到有计划、有组织、有成效。

5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，质量可追溯机制，护理质量管理委员会在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，护理每月进行一次各病室在架病历抽查，2月一次全面书写检查，以及所有病历终末质控，发现问题及时整改。

6、护理部及各护理单元要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如：输液或输血不良反映的应急预案、静脉输液渗漏预防和处理预案、针刺伤的紧急处理预案、药物引起过敏性休克的风险预案、住院患者发生误吸时的风险预案，供应室应急预案、突发事件应急预案。

7、护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以体现病人知情同意隐私保护;落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位，要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均≥90%;健全围手术期护理病人的术前访视和术后支持服务制度，使各种医技检查的护理到位;对住院病人的用药、治疗提供规范化服务;为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导;密切观察病人病情变化，加强护理并发症的预防和处理，加强专项防范措施，并每2月针对月份健康宣教内容进行问卷调查，反馈患者对护理工作满意度，并及时改进。

8、完善各抢救室告知制度;管道护理;保证监护仪、呼吸机的有效使用和正常运转;确保抢救物品完好率达到100%;护理部对急诊科、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、发现问题及时整改。

9、进一步加强手术室与供应室的管理，使工作流程合理，区域分区规范，符合预防和控制医院感染的要求;完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录;制定对意外事件(停电、停水、停气等情况)的应急预案，完善与临床良好的沟通机制和征求意见制度，制定意见反馈表，定期测评;护理部定期召开手术室、供应室专科质量和专项问题的工作会议，对提出的问题有相应的整改措施并备案。

附：医院管理年活动各项参考指标

年门急诊人次

年住院病人出院数

年住院手术例数(CM3分类01-99)

年门急诊人次/每名医生(每名护士)

病理诊断与临床主要诊断符合率

治愈好转率

抗生素处/百张诊处方

每门诊人次费用

每住院床日费用

法定传染病报告率100%

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行病人告知率100%

完成政府指令性任务比例100%

年门(急)诊病人中外埠病人比例≥15%

年出院病人中外埠病人比例≥30%

入出院诊断符合率≥95%

手术前后诊断符合率≥95%

临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%

CT检查阳性率≥70%

MRI检查阳性率≥70%

大型 X光机检查阳性率≥70%

急危重症抢救成功率≥80%

疑难病症好转率≥90%

无菌手术切口甲级愈合率≥97%

无菌手术切口感染率≤0.5%

麻醉死亡率≤0.02%

尸检率≥15%

医院感染率≤10%

医院感染漏报率≤10%

临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)

血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数 DI≤2)

免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上

细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%

普通门诊副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%

院内急会诊到位时间≤10分钟

普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%

院内急会诊到位时间≤10分钟

急诊留观时间≤48小时

急救物品完好率100%

甲级病历率≥90%

处方合格率95%

开展成分输血比例≥85%

全血和成分输血适应证合格率≥90%

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟

超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟

术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟

平均住院日≤16天

择期手术病人术前平均住院日≤3天

病床使用率≥90%

病床周转次数≥19次/年

药品收入占总收入比例≤45%

基础护理合格率≥90%

危重病人护理合格率≥90%

医疗器材消毒灭菌合格率≥100%

病房床位与病房护士比例1∶0.4

职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%

病人、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%

病人、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%

病人与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%

病人、医务人员对医院后勤服务满意度≥90%

社会对医疗服务满意度≥90%

第二篇：医疗服务质量管理效益年自查整改措施

加强医疗质量管理提高医疗服务水平

为了认真贯彻落实省卫生厅《关于全省开展医疗服务质量管理效益年活动的意见》，好范文版权所有，文秘工作者共同的天地!我院多次召开有关会议，层层落实，成立了医疗质量管理领导小组，逐级负责，完善医疗质量管理体系，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平，确保医疗质量

，更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状，根据《临沂市医院医疗质量检查标准》，进行了一次认真的自查，找出了目前我院存在的问题，为了及时有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施：

一进一步提高医务人员的业务素质：

认真学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热情服务。上半年院内投资万多元，把名人员送到省、市级医院进修学习，有名人员分别参加了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。月份，在职职工共撰写发表论文篇，在省级刊物发表论文篇，市级篇。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。

二完善和开展各项医疗技术：

我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。

三充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：

充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，年初院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，一步到位，多方筹集资金万元购置了半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等好范文版权所有，文秘工作者共同的天地!医疗设备。对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。

四建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：

实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。上半年共完成妇科、产科手术例，无一例出现差错事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。

五保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效：

保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、精神药品、放射药品、麻醉药品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，采取集中招标采购，从源头上杜绝了采购中的不正之风。

六改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：

根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。

《医疗服务质量管理效益年自查整改措施》

第三篇：加强教学管理切实提高教育教学质量的整改措施

市五中关于提高教学质量的整改报告

西区教育局：

为进一步加强我校教育教学管理，端正工作态度，严格工作作风，全面提高教育教学质量，办人民满意的教育，为顺利完成2012年中考任务，现结合我校实际，整改报告如下：

一、工作中存在的问题

1、农村教师队伍急待稳定与提高。师资队伍学科不配套;年龄结构不合理，学校教师年龄老化严重;教师的业务能力和职业道德有待进一步提高;留住优秀骨干教师和青年教师难度加大。加上新课程的改革，大部分教师教学观念陈旧，教学方法单一，教学模式以教师讲为，学生听为辅，教师现有的教学方法与新教学要求有一定差距，教师队伍的专业水平亟待提高。

2、在课堂教学中 ，学生的学习主动性欠缺，学生听课被动，教师关注学生教学任务较多，课堂管理较少，师生互动不够，中下游学生积极性没有调动起来。

3、虽然列出学困生名单，但具体帮扶措施(如：教学目标、提问、练习等)没有做具体要求。

4、学生家庭教育氛围较差。

5、住读学生的管理有待于进一步加强。

二、成立中考备考工作领导小组

为了加强中考备考工作的领导，明确工作职责，抓好中考备考工作，学校成立2012届中考备考工作领导小组。

组 长：丰千里，全面管理及对化学教师实施课堂监控 副组长：刘 建，主抓毕业年级教学并指导好新教师语文教学工作及对英语教师实施课堂监控

- 1学校教学工作安排，狠抓教学常规管理，借实施绩效工资的春风，完善教育教学各项制度，较大地刺激教师积极性。落实导学式教案，严格执行区教研室七项常规教研，强化过程监测。坚持领导随堂“推门”听课制度，不打招呼，听后反馈，交换意见，提出要求和建议，每学期听课不少于30节。而且学校领导身体力行，亲自担任具体的学科教学任务，经常深入教学第一线调查工作中的新情况、新问题，并及时解决，坚持和完善各项教学常规管理制度，树立一切为教学服务的思想，千方百计的为教学做好保障和服务工作，努力让师生满意，让领导放心。

(2)、 提高执行力，狠抓工作落实

我们现在工作中存在的一些问题，大多数是执行的问题，是落实的问题。我们有些工作，有规章，有计划，有组织，有分工，但是最后有时不能收到应有的效果，或者在执行中走了样，这就给我们工作的严肃性带来了影响，也给我们实现既定发展目标制造了障碍。因此，我们要从我做起，严格要求自己，做到工作有激情，推进有魄力，落实有韧性。对领导交办的工作，要当仁不让、不折不扣地加以贯彻落实，保质、保量、按时完成任务。对要求基层做好的工作，要有布置、有追踪、有服务、有回音，同时在布置工作过程中要善于换位思考，要设身处地地考虑基层工作的实际困难，把握好工作时机和沟通艺术。对于常规性工作，要按照规章制度和规定流程办理，坚持党性，坚守纪律，关键时刻在组织的支持下顶住可能有的压力，保证工作的纯洁性和规章制度的严肃性。

3、加大监督力度，规范教学过程管理。

切实加强“备、教、辅、改、评、析”的教学过程管理，坚持随时抽查与定期检查相结合，并对教学的各个环节提出具体要求：

- 345

7、完善考核机制。结合学校实际，制定教师教学工作量化考评办法，量化结果与绩效工资考核发放挂钩并作为评优评先、职称评聘、教师聘任的重要依据;强化竞争意识，形成岗位流动和按劳取酬、按绩取酬的局面。充分发挥学科带头人、骨干教师在教学中的引领指导作用，探索校本教研、校本培训、校本课程资源开发一体化的校本管理模式，提升教师队伍整体素质，为提高教育教学质量提供关键保障。教学质量奖励按《攀枝花市五中奖励办法》兑现。

攀枝花市第五初级中学校 二〇一一年八月十五日

第四篇：医疗质量整改措施

了认真贯彻落实省卫生厅《关于全省开展医疗服务质量管理效益年活动的意见》，我院多次召开有关会议，层层落实，成立了医疗质量管理领导小组，逐级负责，完善医疗质量管理体系，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状，根据《临沂市医院医疗质量检查标准》，进行了一次认真的自查，找出了目前我院存在的问题，为了及时有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施： 一. 进一步提高医务人员的业务素质：

认真学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热情服务。上半年院内投资2万多元，把4名人员送到省、市级医院进修学习，有12名人员分别参加了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班8期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心 1 向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。1-6月份，在职职工共撰写发表论文6篇，在省级刊物发表论文4篇，市级2篇。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。 二. 完善和开展各项医疗技术：

我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。

三. 充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：

充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，年初院领导班子立足于高起点、高

2 标准、严要求，一步到位，多方筹集资金12万元购置了半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。 四. 建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：

实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等74项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。上半年共完成妇科、产科手术182例，无一例出现差错事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了23.95%。

五. 保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效： 保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、精神药品、放射药 3 品、麻醉药品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，采取集中招标采购，从源头上杜绝了采购中的不正之风。 六. 改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：

根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资3万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。

第五篇：质量控制及整改措施

红岛连接线二合同质量自检及整改方案

我单位承担红岛连接线双高路至海湾大桥段第二合同段施工，在业主、监理处和驻地办的领导下，现已进入正常的施工阶段。按照建设办和监理处的文件精神，我单位的质量主要针对前期各专业项目的质量进行总结与回顾，自查自纠改正不足

现将质量问题自查情况和整改措施汇报如下：

一、问题自查情况

1、现场控制力度不够。主要表现在：

1)箱涵、桥梁等结构物施工过程中出现钢筋错漏、施工缝处理不当等质量通病。

2)现场发现问题、解决问题的能力不够。对混凝土浇注控制不力，欠振、漏振、钢筋安装焊接不规范等问题时有发生，对已发现的也未及时处理。

3)路基填筑材料不合规范，出现大粒径块石和含水量过高的材料，填筑厚度过后。

4)施工单位现场协调不力。施工程序未完善落实或流于形式，导致发生施工质量问题。

2、没有围绕优良工程目标有的放矢的进行控制。

1)对砂石料和砼拌和物的检测成果统计分析不够。没有按有关规程规范的要求进行分析，以至于一些指标已偏离优良工程的要求。

2)对施工质量仅进行了单元工程验收评定，而对于由单元到分部，再到单位工程逐级汇总评定工作没有及时跟上。

3)忽视了对外观质量的控制。目前对外观质量仅限于目测、观感，没有 1

严格按标准进行检测、评价。

4)在质量资料方面，存在报验、签证不及时和签证不规范、不完整或漏签现象。

3、砼保护层厚度问题

1)施工中模板刚度不够，发生走模，相应地发生腹板保护层偏大。

2)为了保证各节段梁顶表面顺畅，导致顶板保护层偏大。

4、箱梁外观

1)材料方面

A.水泥：由于不同品种的水泥在色泽上有一定差异会影响砼的外观颜色，故砼拌和物所用水泥应采用同一品种。同时由于本工程现浇箱梁砼方量大、构件截面面积大，故所用水泥尽量选用中、低热水泥品种，尽量降低水泥硬化过程中的水化热，以防止砼表面的细微裂缝。

B.细集料：砼拌和物细集料应采用级配良好、质地坚硬、颗粒洁净、粒径小于5mm的河砂，以中粗砂为宜。含泥量控制在 1.5% 以内且要严格控制泥块含量。

C.粗骨料：石料颜色的不同，砼颜色也相应不同。对于一座桥梁来说最好始终选用同一料场、同一开采地点的石料，以免造成砼颜色不一致。同时粗骨料在生产、采集、运输与存储过程中，严禁混入影响砼性能的有害物资。应按品种规格分别堆放，不得混杂。在装卸及存储时，应采取措施，使骨料颗粒级配均匀，并保持清洁。

2)模板：该工程为整体现浇箱梁，为保证砼外观质量，采用竹模板，加工容易但是自身刚度差，易变形，拼装时易出现错台现象，使用时必须辅以

其他材料加强，周转次数要严格限制。施工过程严格控制对其的撞击，以免变形。钢筋绑扎和砼施工时应采取对模板的保护措施。比如预压时要垫板进行保护，钢筋焊接时要有防灼伤措施等。

3)钢筋加工时尽量减少钢筋安装在模板上的作业时间，减少钢筋焊接接头数量，以更好地减少污染模板。

4)砼的拌合与浇筑：砼的配合比是影响砼的外观质量的关键因素之一。因此在砼生产前要对原材料含水率进行检测。砼在拌合过程中要严格控制配合比，采用电子计量，拌合楼应配备相应的打印设备。生产出的成品砼应拌合均匀，颜色一致，不得有离析和泌水现象。为能更好地保证砼的均一性可适当延长拌合时间。砼入模前要取样检测砼拌和物的坍落度是否符合要求，并应观察其粘聚性和保水性。砼浇筑时要严格按施工方案中确定的浇筑顺序进行施工，以确保支架、模板的受力合理、结构稳定。

砼的浇筑严格控制其自由下落高度，防止砼的离析。分层浇筑的砼不宜分层过厚，要逐层顺序浇筑。砼振捣时应按浇筑顺序和方向逐点顺次振捣，严格控制提棒速度;采用外部振捣器时要严格控制振捣时间和频率，防止防止漏振和过振，过振将造成混凝土离析出现水线状，形成类似裂缝状影响外观。对箱梁等钢筋较密集的部位宜采用小直径棒头，振捣过程中棒头不得与模板接触，以防止砼外观出现“白斑”。 另外对砼预留接搓部位的施工要严格控制，防止出现烂根、冷缝、错台等外观缺陷。

二、整改措施

对存在的质量问题不容忽视。质量控制作为施工的重要控制内容，仍存在上述问题，说明管理工作急需改进。项目部已充分认识到了问题的严重性，

必须采取切实有效的措施加以整改。要通过整改、纠偏等措施，保证工程施工质量等级达到优良标准。

1、树立质量忧患意识，增强使命感和紧迫感。项目部已组织员工认真学习规范，目的是树立忧患和质量意识，克服盲目乐观的思想，增强使命感和紧迫感。

2、开展业务学习，提高质量控制技能。项目部已于11月20日由总工对全体员工进行了质量控制要点讲座，重点阐述了如何加强主动控制，确保施工质量达到优良等级。同时，也客观分析了质量形势，要求业务人员，尤其是工程师以上人员要认真学习施工规范、质量评定标准和评定规程以及验收规程，提高业务水平、提高发现问题和解决问题的能力。

计划在12月20日再组织一次业务学习，结合《公路工程施工质量评定规程》讲述如何做好公路的质量评定工作。

3、采取组织措施，强化责任心。项目部对机构和人员进行了调整，目的是明确责任，调动积极性。派有质量控制经验的同志主持，力图以点带面，推动质量控制工作。已要求所属各项目部明确了侧重于质量控制的人员，由质安部牵头，经常性地组织业务活动，从而达到对质量控制进行策划、布臵、督促、检查、改进的目的。

4、以资料清理为线索，迅速摸清质量状况。已布臵对已进行质量评定的资料进行清查，查错补漏，对查出的错误质量评定资料进行重点剖析、纠正。在此基础上，按工程划分逐级对已完工程进行质量评定。再根据质量状况部署下一步纠偏行动。

5、拟采取的纠偏措施有：

1)要用各种手段增加投入，强化施工人员的责任心。项目部将本着“责、权、利”相一致的原则制定问责制、奖惩制等。

2)加强现场施工质量控制，确保单元工程优良率，并且主要单元工程优良，为分部工程优良以及单位工程优良创造条件。。

3)加强对砼拌和物和其它原材料的控制及数理统计分析。

4)对影响外观质量评分的部位重点控制。对外观质量实测，对照评定标准评分，确保外观质量不影响评优良。

5)收集、整理好质量资料，使其满足真实、齐全、系统等要求。

项目部将借助“质量检查”活动的东风，对于存在的问题要采取切实有效的、果断的整改措施，坚决杜绝“走过场”，为履行好《施工合同》，为把海湾大桥建成精品工程而努力。