新农合目录调整亮点解读

新农合目录调整亮点解读（通用6篇）

篇1：新农合目录调整亮点解读

新农合目录调整亮点解读

1月29日，国家卫计委官方网站挂出了该委会同财政部联合印发的《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号，以下简称《通知》），部署2015年新农合重点工作。《通知》有哪些重点内容呢？下面我们将为您进行详细解读。

1、新农合目录保障水平提高，凸显政策红利

《通知》提出，2015年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元，农民个人缴费标准同步提高。新农合政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右。以省（区、市）为单位统一制订新农合报销药品目录和诊疗项目目录，建立完善目录动态调整机制。

新农合目录和基药目录的区别值得关注。基药目录是一个政策性的类别目录，实质上并非一个报销目录，基药要报销，以何种比例报销，还得看相对应的三大保险的报销目录，其中，和新农合目录有莫大关系。

关于农合报销的以往政策为：新农合对国家基本药物目录内的药品报销比例要明显高于国家基本药物目录外药品，各省（区、市）应根据实际情况将报销比例差距保持在5%~10%。不同级别定点医疗机构应采用不同的报销比例，引导参合农民更多到基层定点医疗机构就医。

基药政策为何在某些省份执行的不好？答案之一有可能是该省新农合报销目录及支付政策没有和基药政策衔接好。尽管国家基药政策从2009年起就一再强调将基药目录全部纳入新农合目录，但各地实际落实还是有所差距。如今提高新农合目录药品的筹资保障水平和报销比例，意味着新农合目录的药品将获得新一轮的政策红利。

2、以省为单位统一制定新农合报销目录，动态调整

通知指出：要以省（区、市）为单位统一制订新农合报销药品目录和诊疗项目目录，建立完善目录动态调整机制。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。

这是否意味着，各省市的新农合目录将配合《通知》精神进行重新制订？“以省为单位、动态调整”几个字虽短，但意味深长！

各省实施的新农合目录制定原则主要参照原卫生部2009年发出的《卫生部关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》（卫农卫发〔2009〕94号）（以下简称94号文），根据不同级别目录确定合理的品种数量，县级新农合报销药物目录以800~1200种药物（含中药和民族药）为宜，乡级新农合报销药物目录原则上应控制在300~500种（含中药和民族药）。2009年推出307种基药目录，和新农合报销目录产生了直接关系。按94号文件精神，县级（及以上）新农合报销药物目录要包含全部国家基本药物目录，并能基本满足诊治疑难重症的需要；乡级新农合报销药物目录要以国家基本药物目录（基层部分）为主体，可根据当地突出健康需求和新农合基金支付能力适当增加，增加的药品从本省（区、市）县级（及以上）新农合报销药物目录内选择。

2013年3月，国家卫生部在原来2009版基药目录的基础上修订形成了2012版基药目录（520种），各省普遍将520基本药物全部纳入该省新新农合药物目录和医保目录（甲类）。

但各地制定新的农合目录情况参差不齐，有以省为单位制定的，也有以地市为单位制定农合目录的。有些省同时增补了一些基药品种（这些品种中，有少量非医保非新农合品种），在具体执行中，各地新农合政策不尽相同，执行力度也不一样，因此导致了较复杂的情况。部分基药品种进入医疗机构后，却无法获得相应的报销政策支持。这一政策性阻碍，也影响了基药在某些市场的推进。

如今提出以省为单位制定农合目录，意味着进入地市农合目录的一些药品可能面临新的筛选关口，相信肯定有一批药品无法过关，被撇出新农合目录；而一些省增补基药产品，有可能会比较容易借政策机会进入新农合目录。因此，药界朋友，特别是做基药品种的厂商，有必要关注新农合政策。本次通知出来，各省重新梳理并重新公布新农合目录将成为必然！

3、限制目录外采购，新农合目录含金量提高

2015年新农合工作安排的通知要求，要严格控制目录外费用占比，逐步缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。这一政策的推行无疑将刺激新农合目录药品的市场份额进一步放大。结合年卫计委2015年要全面提升县级医院的综合服务能力，目前已经重点扶持500家县级医院进行培养，未来新农合目录药品在县级医院的市场将进一步获得释放。

4、大病保障水平提高，提升商业保险机构保障能量

新农合目录在不断提高对大病的保障水平。2012年，卫生部等3部门发文《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》，指出继续巩固推进儿童白血病、先天性心脏病的保障工作，推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染和耐多药肺结核等6种（类）大病的保障工作。同时，优先将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等12个病种纳入大病保障试点范围。大病保障水平要提高到试点病种的实际补偿比例应达到本省（区、市）限定费用的70%左右。2015年通知则指出，要在2015年底前以省（区、市）为单位实现大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。其中，将儿童先天性心脏病等重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销。

同时，这次鼓励各地在委托商业保险机构承办大病保险业务的基础上，将新农合基本保障经办服务工作委托商业保险公司一并负责，打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现“一站式”全流程服务。此外，对于大病保险也将利用新农合基金购买的方式，使得一些平时看上去只能在城市大医院处方的高价品种，进入县乡市场。对于一些大病治疗药品，如何能列入商业保险公司的保障范围，显得更加重要。

5、支付方式改革和分级诊疗，加强农合保障同时继续加强控费

上文说了诸多利好因素，下边还得说说不太利好的。

在支付方式上，各地要全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，在开展按病种付费方式改革的地区，将病种范围扩大到30~50种。合理拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，引导参合农民合理就医。逐步探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度，有条件的地区要结合实际明确基层医疗卫生机构的诊疗病种范围。

通过推进为支付方式和分级诊疗，卫计委还是要在加强保障的同时，继续加强医保农合控费力度。结合上文提到严格限制目录外药品费用，这样进一步提高了使用农合目录药品的集中度，农合目录药品的重要性，更加突出！

附：《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》全文

各省、自治区、直辖市卫生计生委、财政厅（局）：

为贯彻落实国务院关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划的有关要求，巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，现就做好2015年新农合工作通知如下：

一、提高筹资水平

2015年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元，其中：中央财政对120元部分的补助标准不变，对260元部分按照西部地区80%、中部地区60%的比例进行补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。农民个人缴费标准在2014年的基础上提高30元，全国平均个人缴费标准达到每人每年120元左右。积极探索建立与经济发展水平和农民收入状况相适应的筹资机制，逐步缩小城乡基本医保制度筹资水平差距。

二、增强保障能力

合理调整新农合统筹补偿方案，将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右。以省（区、市）为单位统一制订新农合报销药品目录和诊疗项目目录，建立完善目录动态调整机制。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。加强门诊与住院补偿方案的衔接，适当提高门诊手术、日间手术等门诊诊疗报销比例，合理设置住院起付线或低费用段报销政策，控制门诊转住院行为。将符合条件的村卫生室、非公立医疗机构、养老机构内设医疗机构等纳入新农合定点范围，满足参合群众多样化需求。

三、全面实施大病保险制度

2015年，各地要全面推开利用新农合基金购买大病保险工作，尽早启动大病保险补偿兑付。2015年底前，以省（区、市）为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。要建立健全招标机制，以地市或省为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。要根据新农合基金规模、基本医保保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准。健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。鼓励各地在委托商业保险机构承办大病保险业务的基础上，将新农合基本保障经办服务工作委托商业保险公司一并负责，打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现“一站式”全流程服务。2015年底前，将儿童先天性心脏病等重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销。

四、完善支付方式改革，推动建立分级诊疗制度

全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，在开展按病种付费方式改革的地区，将病种范围扩大到30~50种。完善相关配套政策措施，建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。将考核从定点医疗机构延伸到个人，将医生成本控制和服务质量作为医生个人综合考核的重要内容，并与其个人收入挂钩，充分调动其控费积极性。合理拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，引导参合农民合理就医。逐步探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度，有条件的地区要结合实际明确基层医疗卫生机构的诊疗病种范围。对于基层医疗卫生机构可以诊治的病种，上转不予报销或大幅降低报销比例；基层医疗卫生机构诊治能力不足的病种，依据相关规定向上级医疗机构转诊的，可按规定比例报销。按规定上转或下转患者的起付线连续计算，不重复收取。支持以医疗联合体为单位实施总额预付，推动医疗联合体内部建立双向转诊机制。

五、规范基金监管，建立健全责任追究制度

完善新农合基金风险预警机制，确保基金既不过度结余，也不出现超支。加快提高新农合统筹层次，增强基金抗风险能力。以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。贯彻落实原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）相关要求，加强新农合经办机构内部监督，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度。进一步规范管理，加大补偿结果公开力度，大力推进即时结算，既要减少报人情帐，又要最大限度减少推诿扯皮，方便群众报销，使广大群众最大限度地得到实惠。广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。

国家卫生计生委 财政部

2015年1月23日

(环球医学编辑：丁好奇)

篇2：新农合目录调整亮点解读

据“新农村合作医疗2014年住院、门诊补偿实施方案调整的通知 ”为让政策引导老百姓合理就医，今年对农合补偿政策进行了调整。现将本县乡镇卫生院补偿政策调整情况归纳如下：

住院部分：

1、个人封顶线由12万元调整至15万元；

2、起付线由100元调整至200元，住院超过8天的每增加5天（含1-5天）增加自付100元，补偿比例仍为100%（无责任方意外伤害补偿比例仍为70%）；

3、五保户在乡级定点医疗机构住院治疗的基本医疗费用由“免起付线，按100%进行补偿”调整为“按同级定点医疗机构住院补偿政策进行补偿，补偿后的费用由民政局全额救助”；

4、住院分娩按新晃侗族自治县农村孕产妇县乡住院分娩全免费实施方案进行。

门诊部分：

1、参合农民因病（特殊、重慢病除外）在门诊就诊所发生的保内费用,在县内乡镇卫生院起付线不变仍为10元补偿比例由100%调整为60%，每天限补一次，每次补偿不得超过40元；

2、门诊特殊、重慢病补偿政策不变，需办理特殊、重慢病补偿证。

篇3：新农合目录调整亮点解读

一、新乡县新农合的亮点

亮点一:就医有保障。

城镇居民有医保, 农民医疗有新农合, 就医基本有保障。 对于新农合的感受, 参合农民最有发言权。

谈到新农合, 李台村杨某说:“现在看病国家给报销医药费, 乡级卫生院给报90%, 县级报80%, 也就是说在 (县) 中心医院看病花了5 000元, 国家给报销4 000元, 自己只拿1 000元就行了———这可省了一大块儿。放在以前, 国家一分钱不报, 不是还得看病嘛!为了治病, 全家弄得家徒四壁, 欠一屁股债的, 农村多得是, 有病在家等死的也大有人在。没办法呀!现在国家给出大头儿, 咱出小头儿, 解决了很大一部分医药费, 好多了。咱应该知足!”这个意思的话我听到多次。这也代表了农民们的共同心声, 表达了农民们对党和国家的由衷感激。

以前曾担心报销难, 拖延太久。事实是, 病人出院后, 直接到就医医院的新农合服务窗口核算, 一两周内就可以领到报销款了, 一般跑两次———这是在县乡医院就医的报销程序。转院到市级医院的新农合病人, 转院后要先到县卫生局新农合管理办公室登记, 开转院证明, 出院后由医院新农合窗口出证明, 再到县保险公司核算报销, 一般也要跑两次, 报销款一周内就能领到。所以, 报销并不困难, 也没有拖太久。 只要手续齐全, 报销人员没有故意刁难。

据悉, 截至2011年底, 新乡县新农合已覆盖100%的农村家庭, 参合农民达到99%。这是农民们对新农合政策的肯定与认可。新医改三年来, 中央和我省地方财政先后投入专项资金达641.3亿元, 2011年全省财政医疗卫生支出360亿元, 比2008年增加了215亿元, 增长148%。

亮点二:县级医院请专家坐诊指导。

怎样让农民少掏钱就能享受到城里知名专家诊病治病呢?以农民为主要服务对象的县乡医院纷纷与上级医院建立联系点, 聘请大医院的专家来指导工作, 或者直接请来操刀手术。县医院与省市各大医院都建有广泛而密切的联系, 是市中心医院对口支援联系点, 特聘371医院骨科主任医师张富华教授指导手术, 还多次请省级医院的专家来坐诊。县二院内科长期与新医一附院合作, 延请该院脑血管病专家马明新教授来指导工作, 为病人会诊配药。

这极大方便了农民们的就医。与知名专家的合作, 这需要广为宣传, 让广大农民知晓, 主动前来, 不必东奔西走。

亮点三:先治病后交费。

今年年初以来, 县中心医院新推出一项政策, 就是先治病后交费, 具体程序是:病人来院就医, 押上合作医疗本、户口本等住院所需所需证件, 就可以直接办理住院手续, 只交100元的押金, 不用再交医药费, 医院将先给治病, 等病人出院以后经核算, 除去报销的费用, 患方把该由自己出的那部分钱补上就行了。这个政策受到病人及家属的交口称赞。

它解决了医院先交费后看病的难题, 医院省去了天天催患者交费的麻烦, 患者省去了先交费后报销退费的繁琐;医院体现了治病救人的人道主义精神;病人不用先行垫钱, 可以很大程度上解决农民看不起病的情况;也有利于建立和谐互信的医患关系。所以, 这个新政值得普遍推广。

二、新农合存在的问题与对策

俗话说“有啥别有病, 没啥别没钱。”很不幸, 在就医的时候这两件事都堵到了眼前。就医太容易遇到太多的烦心事。

首先是不交钱不给看病。这是群众反响最多最激烈的问题。在县医院、县二院、县中心医院, 许多病人反映都遭遇过未及时交费被停止用药的尴尬事。病人未及时交费的原因是多方面的, 除了农民缺钱, 有时候则是院方未提前通知造成的。但院方对此则采取一律停药的强制措施, 不交费药根本拿不出来。某护士长解释说:“有些人治过病欠下医药费, 第二天不吭偷偷跑了, 这种事情多了, 所以医院有此规定。”这种解释并不令人满意。这种规定, 完全不顾病人的死活, 有悖于医院的职责, 也是对所有病人的极大侮辱。这反映出医患之间缺乏信任, 是造成医患关系紧张的重要因素。

先治病后交费是对症良药!那是否还会有治好病不交费的人呢?如果把这个政策真正贯彻落实, 医院与病人相互信任, 除了老赖, 谁会愿意失信呢。

其次是收费乱象丛生。这里集中反映两项不合理收费。 (1) 检查费。机器化验的每次收费是否设置合理暂不理会, 单是乱检查就是一大笔费用。笔者父亲高血压头晕到县医院找到某医生, 该医生做了血检、尿检、脑电图、脑CT等常见检查外, 还做了腰穿抽取脊髓液做检查, 当询问病情, 他回答:正用“排除法”找病因, 要慢慢来。看来还打算进行几项检查吧? 气晕, 我们赶紧走了。另一种乱检查出现在转院中, 在前一家医院做过的那些检查如血检、CT等, 转院到别的医院还要重新再做一遍, “别的医院做的检查不管用, 只有自己医院的检查数据才管用。”这分明就是赚取检查费!这已成为各医院的不成文规定, 也最为病人所诟病。据说, 病人住院之后, 常规三项检查 (血检、脑电图、CT) 几乎是每位病人的“必修课”。检查费, 在国家整治“以药养医”体制的情况下, 逐渐上升为医院的最大收入项目。 (2) 静脉注射费。静脉注射, 俗称打点滴, 现在看病稍微重一点都要点滴, 病人对此已经“习惯成自然” 了。静脉注射是西医疗法, 在西方并不常用, 只有危重情况才不得已而为之, 而我们则不然, 严重滥用, 很多情况下病人属于“被点滴”!点滴就点滴吧, 收费贵是一方面, 不合理收费是另一方面。怎么不合理?打点滴, 第一瓶收费2元, 以下每加一瓶收1元。第一瓶要扎针, 还有技术含量, 收费还算回事, 可加瓶许多时候是病人家属换的药, 护士根本不过来, 没动手却要收动手费, 那收费岂非不合理?

乱收费项目绝不仅此几项。有病人说:“你既然来看病了, 就准备好伸着脖子挨宰吧, 他愿意割哪块肉就割哪块儿, 你有啥办法?你管得住?”一针见血, 表达了病人对医院的无奈!到了医院, 才真正体验了到处要收费、免费服务太少的艰难!而善良的农民和无助的病人竟被视为待宰的羔羊, 任由医院收费收费再收费, 医宰患司空见惯!

治理乱收费, 常常像是五个手指按跳蚤, 用力大而收效微, 又“按下葫芦浮起瓢”, 顾此失彼, 乱象依然丛生。这实在考验领导们的能力和智慧啊。

再次是如何明明白白报销?新农合报销不仅有医院层级不同报销比例不同的政策, 还有层级不同“起付线”不同的政策———治病消费超过一定数额以上才报销, 就是新农合报销要在报销范围内先扣除基数, 其余才报销。2012年5月1日起, 新农合住院费用补偿新调整后的基数具体是:乡级医院200元, 县级500元, 市级Ⅰ类1 000元Ⅱ类1 500元, 省级Ⅰ 类2 000元Ⅱ类3 000元, 俗称“起付线”、“起步价”。 此外, 在医药费上还有“保甲”、“保乙”、“保自”的区别。问护士, 笼统回答“都报销”, 问医生, 也是此回答———看来医护人员也不清楚。仔细看报销单, 原来报销是先按不同比例扣除自费部分为补助范围, 再从补助范围扣除“起步价”, 后再按各级医院报销比例折扣, 才是报销金额。笔者父亲在县中心医院住院16天, 住院费用4 465元, 药费报销100%, 治疗费报94%, 检查费报87.5%, 床位费报85%, 补助范围为4 389元, 再扣除500元, 再85折, 最后报销了3 312元, 报销比例实际约为74.2%。实际的报销比例也达不到对农民宣称的比例, 这是否算是一种言而无信呢?五花八门的报销比例, 连我这个细心人都一头雾水, 何况那些懵懂的农民呢。

要使报销明明白白, 在报销比例上就要“一刀切”!如何 “一刀切”?就是不搞复杂的七扣八除, 按消费总额的一定比例直接报销!如县级可以直接按74%的比例报销, 名义上报销比例是降低了, 但实际上就是这个比例, 政府和个人都未吃亏, 而“糊涂账”成了“明白账”, 简简单单!不知可行否?

三、结语

新乡县新农合好处多多, 病人可以先治病后交费, 在县级医院也享受到大医院专家坐诊, 就医有了基本保障, 农民们受益多多;但也存在不交钱不给看病、乱收费、报销糊涂账等问题, 需要不断完善和改进, 推进先看病后交费形成制度, 推动各医院检查结果互相承认, 改革不合理的收费项目, 在报销上简化计算, 让农民看得明白, 从而让农民切实得实惠, 把新农合做成一项民心工程、民意工程。

参考文献

[1]新乡县史志办.新乡县志[Z].

[2]新乡县卫生局.新乡县卫生局资料[Z].

[3]新乡县政府, 新乡县统计局.新乡县统计资料[Z].

篇4：新农合目录调整亮点解读

亮点一：住院费用补偿起付线优惠政策

参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%；

亮点二：实行母婴共享补偿政策

对筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的婴儿，出生当年可以以参合母亲身份，同样享受新农合补偿。

亮点三：鼓励参合人员利用中医药服务

参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。

亮点四：执行省外住院保底补偿政策

对转诊至省外医疗机构住院治疗的参合患者执行保底补偿政策，住院医疗总费用去除起付线后按不低于30%的比例给予保底补偿。

亮点五：适当延长筹资时限

将外出务工农民的个人参合费用收缴时间适当延长至春节前后，方便外出农民工缴费参合。

亮点六：简化转诊转院手续

农民工等流动参合人员无法回本县办理转诊的，可通过电话等方式向县合管办备案后，选择居住地的县级及以下新农合定点医疗机构就医。确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的，由居住地县级医疗机构出具转诊证明，不需回原籍地办理转诊手续，既方便其及时住院治疗，又减轻了因往返办理转诊手续而造成的费用负担。

河南新农合大病救助的病种，从目前的20种增加到35种。2014年河南新农合参合农民个人缴费标准仍为60元。

根据国家相关文件要求，2015年新农合的财政补助水平要逐步提高到年人均360元，个人缴费水平也要“适当提高”，但考虑河南农民的实际承受能力，2014年河南参合人员个人缴费维持60元不变，财政补助有可能是年人均320元，但目前还不能最终确定。

篇5：新农合政策解读

一、政策问答

1、哪些人可以参加新型农村合作医疗？怎样参加？ 凡属本市辖区内的农村居民，农转非、村改居后没有固定工作的人员，且未参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，均可按自愿原则以户为单位参加本市农村合作医疗。已参加职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员不得参加新型农村合作医疗。同一个人不能同时享有两种和两种以上政府医疗保障待遇，也就是说，不能同时享有新农合、职工医保和城镇居民医保。

一般每年10月下旬至11月底为下一参加合作医疗的报名和收费时间，村民凭身份证或户口薄到所在村委会报名和缴费。在规定的收费日期截止后，不再办理下一的合作医疗。

2、合作医疗卡丢失或信息填错怎么办？

合作医疗卡丢失或信息填错可以进行补办和改错，补卡和改错由市农村合作医疗管理委员会办公室办理。参合者可到所在村委会开具补卡申请或更错申请，申请内容要写明丢失的医疗卡号、参加人员姓名及身份证号、信息错误情况，然后到所在地卫生院备案登记，持以上证明及户口薄在工作日到市合作医疗办公室进行补卡或更错。他人代办的还需提供代办人身份证。合作医疗卡丢失需尽早补办，但合作医疗卡没有补办之前，不影响病人的治疗，补办后不影响病人的结算报销。

3、合作医疗卡上是否有钱？如何使用合作医疗卡？ 没有。新型农村合作医疗不设个人账户，个人缴纳的参合资金和政府补助的资金全部进入统筹账户，不属于个人，由财政局专户储存，用于参合病人医药费用报销支出，因此，合作医疗卡上没有钱。当参加合作医疗的人员患病后，持卡就诊治疗的医药费用，按合作医疗政策享受报销。

4、如何办理退合手续？

如果参加新农合的人员，同一年内，因找到工作单位或其他原因，需参加城镇医保，城镇医保经办部门要求开具退出新农合证明，避免重复参加。参合人员退出新农合需要本人持合作医疗卡和身份证在工作日到市农村合作医疗管理委员会办公室办理，他人代办的还需提供代办人身份证。

5、在同一，参加了新农合又参加了城镇医保，能不能两样都报销？

不能。由于有一部分人群在政策上允许选择参加新农合或城镇医保，还有一部分人开始参加了新农合，后来到单位工作，又参加了城镇医保，以上原因导致有少数人在同一既参加了新农合又参加了城镇医保。但是，不能同时享受两种政策报销，参加新农合后又参加了城镇医保，从城镇医保生效起享受城镇医保待遇，不再享受新农合待遇。城镇医疗保险生效前应享受的新型农村合作医疗待遇，仍按新型农村合作医疗的政策规定执行。

6、新型农村合作医疗的报销比例是怎样确定的？ 新型农村合作医疗的报销总体方案是卫生部、省卫生厅确定的，按照医院级别确定报销比例，级别越高的医院的报销比例越低，引导病人在基层医院就医。我市的报销比例是按照上级的规定确定的，镇级医院的报销比例相同，市级的报销比例较镇级降低，市外的报销比例较市级降低。新型农村合作医疗基金是财政专户储存，专款专用的，每年按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则分配的。具体报销比例是每年根据上级要求结合我市筹集资金总额和医药费用总额情况由政府确定，并报上一级主管部门审核备案的。

7、参加新型农村合作医疗的人员怎样办理转诊手续？ 参加农村合作医疗人员因病需要住院治疗的，可在本市内任意选择市内定点医疗单位治疗。

因病情需要转往市外定点医疗机构诊治的，须由接诊的定点医院主治科室主治医师提出转诊意见（精神类疾病需由荣成市康宁医院主治医师提出转诊意见），填写转院审批单，院长签字同意盖章后，病人或其家属持转院审批单到市农村合作医疗管理办公室转诊备案。因急诊、抢救不能在抢救治疗之前办理转诊手续的，参加农村合作医疗人员家属可在病人入院后7日(不包括节假日)内持急诊诊断证明、身份证或户口薄和农村合作医疗卡按普通转诊程序办理转诊手续。

8、参加新型农村合作医疗的人员怎样进行报销？ ⑴参加农村合作医疗人员在我市定点医疗机构就诊的住院费用和门诊费用实行即时结算报销。在市内住院治疗的，报销医疗费用时需提交出院记录、住院原始发票、汇总明细清单、农村合作医疗卡、身份证。

⑵经批准转诊到荣成市以外医院住院治疗的参合人员，出院后当月即可持证件和单据到户口所在地定点医院报帐。报帐时需提交出院记录、住院原始发票、汇总明细清单、转院审批单、农村合作医疗卡、身份证。参合人员报帐时间满3个月后即可到户口所在地定点医院领取补偿金。威海市建立了威海市级新农合信息平台，将逐步实现威海市以上三级医院即时结算报销。

9、参合住院报销在时间上有什么规定？

按照上级规定，新型农村合作医疗基金要用于当的医药费用补偿。市内住院病人出院后在所治疗医院结算报销和市外住院病人到户口所在地定点医院进行费用登记的时间原则上要求在出院后一个月内，但最迟不得超过次年的2月底，超过次年2月底的视为自动放弃，不再给予报销。如果因住院发票需用于其他方面而未能在规定的时限内结算报销或进行费用登记的，要出具相关证明。

10、新型农村合作医疗报销范围是怎样确定的? 在报销范围方面，分药品和诊断治疗项目两个部分，山东省统一制定印发了新型农村合作医疗报销药物目录和新型农村合作医疗诊疗项目目录，这两个目录对药物报销范围和诊疗项目报销范围做了明确规定，我市各定点医疗机构都有这两个目录，报销是按照这两个目录执行的。威海市建立了威海市级新农合信息平台，这两个目录统一设定在微机报销系统内，各市区不能自行改动。

11、参加了新农合又参加了商业医疗保险，能不能两样都报销？

这要分具体情况，如果是参合农民个人同时参加商业医疗保险的，并且发生的医药费用不是第三者原因造成，新农合为参合农民提供了最大的利益保障政策，可用发票复印件参与新农合报销，不影响商业医疗保险的报销；如果发生的医药费用由第三者承担，这种情况新农合不予报销。具体办理方法是：因普通疾病治疗，同时参加商业医疗保险的，凭保单原件（学生集体参加商业医疗保险的可凭学校盖章的保单复印件）和出院记录在定点医院即可复印报销；因意外伤害治疗的需持参加商业医疗保险的保单、住院原始发票和住院病历复印件、身份证和合作医疗卡到市合作医疗管理办公室咨询办理报销事宜。

12、发生车祸致伤后，农村合作医疗能不能报销？ 按照农村合作医疗政策规定，应由第三者承担的费用不在报销范围，参合者本人承担的费用参与农村合作医疗报销。因此，发生车祸致伤后，要先进行交通事故损害赔偿处理，在交通事故损害赔偿处理结束后，凭公安交通管理部门出具的交通事故责任认定书和损害赔偿调解书或人民法院出具的判决书（或调解书）、住院原始发票、身份证和合作医疗卡到荣成市农村合作医疗管理办公室确定可以参与报销的费用，然后进行报销。

13、那些慢性病可以享受慢性病门诊补助？如何办理？ 目前，对恶性肿瘤，尿毒症，器官移植，高血压病，肺心病，冠心病，糖尿病，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，股骨头坏死，再生障碍性贫血，白血病，慢性肝炎、肝硬化，结核病，精神病等十五种常见的门诊花费较高的病，实行慢性病门诊补助制度。患有上述疾病的参合人员可到当地卫生院申请办理慢性病补助卡，办理慢性病补助卡后，每人每年除享受普通的门诊报销外，在当地卫生院或经批准在市内其他医院就诊治疗慢性病的药品费用和治疗费用进行单独统计，按慢性病门诊统筹政策报销。

14、那些疾病属重大疾病保障范围内病种？如何报销？ 目前，我市将重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染以及农村儿童（0-14周岁）先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、单纯性唇裂、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病纳入重大疾病医疗保障范围。

患以上疾病的参合病人报销时需携带就诊医院的住院病历复印件及住院发票、出院记录、汇总明细清单、转院审批单（转市外病人需提供）、合作医疗卡、身份证（农村儿童需户口簿）等材料到市农合办登记。在荣成市以外医院治疗的病人，经市农合办登记后到所属镇（街道）卫生院报销；在荣成市内定点医疗机构治疗的病人，经市农合办登记后回所治疗的医院报销。

二、2012年筹资标准和补偿标准

2012年人均筹资标准为360元，其中，个人出资60元，各级财政补助300元。补偿标准如下：

（一）住院费用补偿标准

住院费用报销起付线一级医院为300元，“分次”报销；二级医院为500元（中医医院为400元），“分次、分段”报销；三级医院为800元（中医医院为600元），“分次”报销。具体补偿标准为：

1、在我市一级定点医院诊治，住院费用的报销比例为80%。基本药物报销比例提高10个百分点。

2、在我市二级定点医院和无参合管辖区的医院，住院费用报销比例：（1）住院费500一8000元（含8000元）的部分，予以报销60%；（2）住院费8000元一15000元（含15000元）的部分，予以报销65%；（3）住院费15000元以上的部分，报销70%。

3、经市农村合作医疗管理办公室转诊备案到我市以外诊治，在威海市级定点医院（威海市立医院、威海市立二院、威海市中医院、威海市传染病医院、威海市经区医院、中国人民解放军第四○四医院、威海市文登中心医院）诊治的，住院费用的报销比例为50%；在我市以外其他医院诊治的，报销比例为40%。

4、应用中药饮片和中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医适宜技术治疗形成的医药费用，报销比例提高10个百分点，但累计最高报销比例不得超过90%。

（二）门诊费用补偿标准

门诊费用补偿包括普通门诊统筹+慢性病门诊统筹+特殊病种门诊统筹。

1、普通门诊统筹 在户口所在地定点医院或定点卫生室就诊的普通门诊费用，享受普通门诊费用补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，报销比例为40%。

2、慢性病门诊统筹 经申请符合慢性病管理办法的病人，就诊治疗慢性病的药品费用和治疗费用进行单独统计，对慢性病人上述费用补偿不设起付线，按40%的比例报销。应用推拿、针灸等中医技术治疗脑出血及脑梗塞恢复期的费用，报销比例提高10个百分点。

3、特殊病种门诊统筹 将恶性肿瘤放化疗、6-14岁苯丙酮尿症纳入特殊病种门诊统筹，不设起付线，按同级别医院住院报销比例报销，每年每人补偿额封顶线2万元。

（三）报销封顶线标准（个人实际获得的补偿金额标准）2012年住院补偿封顶线，由原来的每人每年10万元调整为15万元（含特殊病种门诊统筹补偿）；普通门诊统筹补偿封顶线每人每年为100元；慢性病门诊统筹每人每年补偿封顶线为500元。

（四）特殊项目的报销标准和相关规定

1、重大疾病报销标准。将重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染以及农村儿童（0-14周岁）先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、单纯性唇裂、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病纳入重大疾病医疗保障范围，由新农合按70%的比例给予报销。

2、孕产妇住院分娩，顺产一次给予补偿300元，剖宫产一次给予补偿1200元，新农合补偿后仍可按政策规定享受农村孕产妇住院分娩专项补助。在参合缴费期后出生的孩子发生的医疗费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。

篇6：2015年新农合补偿解读

施方案解读

一、基金筹资与分配

2015年参合农民人均筹资标准：450元

分配：严格按比例分配基金。新农合基金分为门诊基金、住院基金、风险调剂基金和大病保险基金，大病保险基金按人均25元提取，门诊基金、住院基金、风险调剂基金按参合人员年人均425元进行分配，其中门诊基金比例为16%，住院基金比例为81%，风险调剂基金比例为3%；

二、基金补偿 不予补偿项目

1.意外伤害

（1）荆州市范围外的意外伤害；荆州市范围内有责任的各种意外伤害（如：斗殴致伤、酗酒、自残、自杀，交通肇事导致的他伤和自伤，在工厂或工地作业时负伤等）；（2）意外伤害后期治疗不能提供原意外伤害新农合补偿证明的。

2.煎药费

3.进口医用材料 补偿标准

1.门诊补偿

参合农民的门诊就医以乡（镇）、村两级定点医疗机构为主。新农合门诊补偿全市统一实行门诊统筹和总额预付的管理模式。全面推行门诊统筹补偿费用直接划转至参合农民个人银行账户。一般诊疗费补偿（乡、村分别为7元、4元）、日就医补偿乡村累计封顶（15元、10元）及个人累计补偿封顶（350元）不变。

2.住院补偿

（1）起付线设置：起付线进行了调整

市级医院一类调整为1200元（原1000元）； 市级医院二类调整为800元（原600元）；

市级医院三类（县级医院一类）调整为700元（原500元）； 县级医院二类调整为400元（原300元）；

乡镇卫生院（含荆州市惠民医院）调整为200元（原150元）；（2）补偿比例不变，但中间档有变化： 市级医院一类：

起付线

1200元＜医药费用≤12000元

55%

12000元＜医药费用≤24000元

60%

24000元以上

65% 市级医院二类：

起付线800元＜医药费用≤8000元

60%

8000元＜医药费用≤16000元

65%

16000元以上

70%

市级医院三类(县级医院一类):

起付线700元＜医药费用≤7000元

70%

7000元以上

75%

县级医院二类：

400元以上

75％

乡镇卫生院：

200元以上

90％

3、住院分娩实施定额补助

住院分娩实施定额补助。对参加新农合的农村孕产妇在财政专项补助住院分娩费用外新农合给予300元的定额补助（含新生儿筛查费60元，未做新生儿筛查的定额补助240元）。

如有合并症或发生并发症，剔除正常住院分娩费用（市级医院一类：顺产4500元，剖宫产7000元；市级医院二类：顺产3000元，剖宫产5000元；市级医院三类、县级医院一类：顺产2000元，剖宫产3500元；县级医院二类：顺产1500元，剖宫产2500元；乡镇卫生院：顺产800，剖宫产1500）后余额按照各定点医疗机构住院补偿比例进行补偿（设置住院起付线），不再享受定额补助。

4、参合农民在市内外非新农合定点医疗机构就诊的，除危、急、重症病人的抢救外，不予报销医疗费用。

三、转诊管理