慢性额窦炎出院小结

慢性额窦炎出院小结（通用8篇）

篇1：慢性额窦炎出院小结

陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840

出 院 小 结

患者姓名：胡兴旺

性别：男性

年龄：52岁

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；

2、高血压肾病？

出院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期

2、高血压肾病

入院情况：患者因“反复浮肿、少尿2年，再发2天”入院。既往发现高血压病史3年，血压最高达180/120mmHg，现服用硝苯地平片、美托洛尔片治疗，血压控制尚可。查体：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，双侧眼睑无水肿，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢轻度可凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。

诊疗情况：2014-07-18复查血常规示中性细胞比率76.0%，淋巴细胞比率13.5%，白细胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,红细胞压积25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳总量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。诊断如上。入院后给予定期血液透析，每周2次，控制血压，护肾，抗贫血及对症支持治疗。

出院情况：患者一般情况好，无头晕、头痛、呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无发热、咳嗽等不适，查体生命体征平稳，神清，心肺、腹部未见明显异常体征，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查阴性，病情稳定，症状好转，经请示庄乙君副主任医师同意，今给予办理出院。

出院医嘱：

1、低盐、低脂优质蛋白饮食；

2、继续口服：硝苯地平缓释片30mg，bid，美托洛尔片25mg，bid；

3、定期门诊或返院血液透析治疗，每周2次；

4、健康宣教：保持心态平衡、心胸开阔、心情乐观的精神状态，依自己的年龄、体质参加一些力所能及的体育锻炼及文化娱乐活动。慢性肾衰的营养治疗要注意：1）肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶，1个鸡蛋，1两瘦肉；保持大便通畅，每日2-3次为宜；高血钾患者忌食高钾食物如海产品，蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、茶叶、酱油味精等；血尿酸高 医生签名：

第页 9陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840 者尤其忌食动物内脏，虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血压者应服降血压药控制血压；已服用激素者应在医师指导下递减用量；有酸中毒者应及时服用小苏打纠正酸中毒。2）透析后的患者营养治疗应进稍高于正常人的蛋白质饮食，再补充必需氨基酸。此营养方法可缓解慢性肾衰的症状，纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，减轻继发性甲状旁腺机能亢进，改善营养状况，延缓肾衰进程。

5、每月复查血常规、血生化、心电图；

6、不适随诊。

医生：

医生签名：

第页

篇2：慢性额窦炎出院小结

出

院 小 结

病区

消化内科二病区

床号 26

地址和电话

姓名

****

性别

男

年龄

38岁

住院号2014076549 入院日期

2014-10-07 16:45

出院日期

2014-10-18 10:15 入院诊断

上消化道出血

消化性溃疡 出院诊断

上消化道出血

消化性溃疡

入院时主要

患者系“呕血伴黑便1天”入院。查体：神清，精神欠佳，贫血貌，症状及体征

自动体位，查体合作。头颅无畸形，双瞳等大等圆，光反应灵敏，颈

软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率

92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及，上腹部压痛（+），无反跳痛，Murphy-sign（-），腹水征（-），肠鸣音活

跃。双下肢无水肿，NS（-）。

主要检查

2014-10-07血常规：WBC 8.6*10`9/L RBC 3.05*10`12/L HGB 78g/L;急诊 结果

肝肾电糖：TP 50g/L ALB 29.6g/L TBIL12.6umol/L DBIL7.1umol/L

ALT 55u/L AST41u/L K4.8mmol/L GIU5.9mmol/L，肾功能未见明显

异常；凝血常规：未见明显异常；

2014-10-08：尿常规：未见明显异常；粪便常规+隐血：隐血（+）；免疫

十项：未见明显异常；

2014-10-17：血常规：WBC 7.3*10`9/L RBC 3.55*10`12/L HGB 92g/L;

肝肾功能电解质：未见明显异常；

特殊检查及

2014-10-08心电图：未见明显异常；腹部B超：未见明显异常； 重要会诊

2014-10-10 全胸片：双肺未见明显实质性病变；

注明日期及检查

2014-10-12 纤维胃镜:胃体部及十二指肠球部溃疡，HP（+）； 病程和治疗

入院后积极完善相关检查，明确诊断。予以心电监护、抑酸、止血、结果

、纠正贫血、预防感染及营养支持和对症治疗，同时分别于10月7日注明手术名称、目

和12日各输去白红2u，现患者病情较入院明显好转，无呕血及黑便，的、输血及抢救

予 以办理出院。

出院时情况

患者诉头晕乏力，无呕血及黑便，饮食及二便正常。查体：查体：神 症状及体征

清，精神可，轻度贫血貌，自动体位，查体合作。上腹部压痛轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，NS（-）。出院后用药

1.注意休息，加强营养，避免硬食及饮酒；

随访及建议

2.带药：埃索美拉唑 一次一片 一天两次、胶体果胶铋 一次两片 一天

两次、阿莫西林 一次两粒 一天两次、克拉霉素 一次两粒 一天两次；

3.建议休息半年，我科门诊随访，2月后复查胃镜及C-13呼气试验。治疗结果

好转

主治医生

住院医生

随访责任人

门诊预约挂号：4008032800

篇3：慢性额窦炎出院小结

生物技术是生命科学的前沿和尖端学科[1]，是20世纪70年代末80年代初发展起来的，以现代生物学研究成果为基础，以基因工程为核心的新兴学科[2]。生物技术概论作为将基础知识和前沿科学相结合的综合性课程，近年来，除了生命科学专业将其设置为必修课外，一些本科院校非生命科学专业为了促进复合型人才的培养，也将其设置为公共选修课程。珠海校区在2002年开设生物工程专业，并将生物技术概论设置为必修课程。由于该门课程知识面广，涉及理、工、农、医等多个方面，学习难度相对较大，同时也为了在医学院校培养具有创新能力和科研实践能力的高素质生物技术人才，笔者在多年的教学实践和教学改革中，在教材选用和内容选择、教学手段改进等方面不断探索，有如下几点体会。

二、选择适合的教材，优化教学内容

生物技术发展迅速，因此其内容的更新和扩展也相对较快，同时，相关教材的种类繁多，为增加生物工程专业学生的知识面，培养高素质的应用型人才，教研室教师经过多次集体讨论，将宋思扬、楼士林主编的《生物技术概论》作为授课教材，该书被列为“普通高等教育‘十一五’国家级规划教材”，其内容全面而新颖，概念准确，语言深入浅出、通俗易懂，能反映生物技术各领域的最新研究进展[2]，在此教材基础上，又以刘群红、李朝品主编的《现代生物技术概论》，（英）史密斯（Smith,J.E.）著、郑平等译的《生物技术概论（原书第四版）》等书作为教学参考书籍，丰富教学内容，课堂信息量得到大幅度增加。

生物技术作为一门新兴学科，在教材中除了介绍基因工程、酶工程、细胞工程、发酵工程的基本原理及基本方法外，还介绍了生物技术在各个领域中的应用，但本课程理论授课仅有28学时，因此在教学内容选择上，考虑到本专业学生的必修课蛋白质和酶工程、细胞工程和发酵工程这三门课程都有系统的专业课学习，为避免内容重复和学时浪费，将酶工程、细胞工程、发酵工程三章内容在该课程中不做讲解，基因工程虽然也有单独的专业课的学习，但考虑到基因工程技术是生物技术的核心内容，是后面各章节的基础，因此将其保留。教学学时的合理分配，增强了学生对专业学习的兴趣，提高了教学效率。

三、采用灵活多样的教学方法

教学是一门艺术，而且是一门永无止境的艺术。教学方法即组织教学是取得良好教学效果的重要保障[3]。

1. 以问题为导向，激发学生学习的积极性。

生物技术概论是一门综合性很强的学科，内容广泛。学生在学习过程中感到难点多、知识杂乱，缺乏兴趣。以往教学模式中，教师是主体，在课堂教学中始终遵循“教师讲授，学生听，课后复习，考试”这样常规的教学思路，学生在学习的过程中始终处于被灌输知识的状态，学生想象力缺乏，对任何知识没有探究欲望，缺乏创新意识，对今后的科研和工作都会产生不利影响。因此，教师在课堂教学过程中，可以针对下次内容提前布置一些问题让学生思考，如在讲授生物技术培育抗除草剂、抗病虫作物时，可预留问题：这些具备抗病、抗虫作物有这么多优势，难道没有危害吗？在生物技术与食品包装内容时，课前先提出问题：目前食品包装方式都有哪些？生物技术在食品包装方面的应用和优势在哪里？这些问题的提出，激发了学生对知识探究的兴趣。为了解决这些问题，学生在课外时间利用相关专业书籍，网络查阅文献，浏览相关网页，不但学生自主学习能力得到提高，而且拓宽了学生对问题的深度和广度的认识。学生在下次课前可积极发言，阐述自己的观点和见解，这样一来，不仅丰富了课堂教学气氛，而且培养了学生的自主学习的能力。

2. 多媒体辅助教学，提高学生学习兴趣。

兴趣是最好的老师，也是学习的动力。在教学活动中，以多媒体技术作为现代教学手段，可以将文字、图形、声音、动画等多种资源整合优化[4]。由于其丰富多彩的画面的切换使学生置身于教学中，激发了学生的好奇心，使教学表现的内容更充实，更形象生动，更具吸引力[5]。如，讲到PCR技术时，因为在其他科目中已经有介绍，考虑到学生可能有所遗忘，可以直接播放动画，让学生清楚PCR的基本原理和过程。在此基础上再讲解PCR的一些衍生技术，一方面节省课时避免重复，另一方面加深对新内容的理解和掌握。如，在讲解转基因食品优势和安全性问题时，先问学生：在一些油桶说明书上明确写有“本产品为非转基因产品”等字样，为什么？针对提出的问题，教师不给予解释和评论，而是让学生观看利用网络资源搜索到的视频。这种方式比教师单独用枯燥的PPT介绍目前转基因食品种类和相应潜在危害要生动和有趣，同时更能启发学生对问题进行思考。通过这些形象生动的图画和视频内容，学生对这门课程产生了浓厚的兴趣，不但容易掌握和巩固新内容，也激发了学生的求知欲望，让学生感受到生物技术与日常生活、实际应用是息息相关的一门学科。

3. 安排一定自学内容，让学生参与教学。

生物技术概论内容涵盖面广泛，但教学时数有限；在有限的教学学时内，将所有内容都进行精讲、详讲是不可能的，因此，根据教学大纲要求，教师可安排一些内容让学生课后自学。如，讲解生物技术与农业一章，其中核移植技术、胚胎干细胞技术及其在养殖业中的应用就可以和生物技术安全性及其应对措施一章中动物克隆联系起来，布置一些问题让学生查阅资料，如：克隆技术好不好？从社会伦理角度谈对克隆人的认识。可以分成小组形式进行讨论，或者以正反两方的形式组织辩论，或者以小组形式选派代表阐述自己的观点等，通过这种教学方式，学生的独立思考、创新能力得到培养，并且充分发挥了其团队协作能力，提高了学生的自学能力，为今后的学习和工作奠定了基础。

四、完善考核方式

为避免期末考试一张考卷决定总分的弊端，实施综合考核方案，将平时成绩和期末成绩相结合。对于参与课堂讨论、辩论、回答问题等都作为平时成绩，同时根据平时章节安排，布置了一些论文、书面报告的形式作为作业，也将其归为平时成绩。这种考核方式的变革，使学习不再以单纯记忆型为主体，而是在增加学习兴趣的前提下加强学生自主学习、创新等能力的培养。

五、结语

多年的教学中，教师不断地探索、总结、实践，使学生对学习该门课程充满了兴趣，促进了学生潜能的充分发挥，调动了学生学习的积极性、主动性和创造性，为培养高素质的应用型生物技术人才打下了基础。

摘要：生物技术概论作为生物工程专业的必修课,其内容广泛、学习难度较大,为了提高教学质量,培养高素质应用型人才,在教学内容、教学方法、考核体系等方面谈在教学改革中的几点体会。

关键词：生物技术概论,教学改革,体会

参考文献

[1]王正加,斯金平,夏强强,等“.生物技术概论”通识课程教学方法改革探索与实践[J].中国林业教育,2012,30(2):61-63.

[2]宋思扬,楼士林.生物技术概论[M].北京:科学出版社,2007.

[3]朱甫祥.基于高素质应用型人才培养的生物化学教学[J].高校生物学教学研究,2012,2(1):24-28.

[4]崔妮,王晓娟,顾宜,等.高校多媒体教学发挥最大优势探讨[J].基础医学教育,2011,13(8):772-773.

篇4：慢性额窦炎出院小结

[关键词] 额窦炎；鼻内窥镜；筛泡前径路

[中图分类号] R765???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-210-02

鼻窦炎是耳鼻喉科的常见疾病，主要表现为鼻腔通气功能差、流脓涕多，可伴有头痛头昏，其中额窦炎的主观症状头痛比较明显，病因主要由于感染、变态反应与免疫学因素，以及鼻窦解剖结构异常导致。其中鼻腔鼻窦的解剖学变异十分常见，这对于鼻腔鼻窦正常的引流和通气造成了影响，也因此额窦炎的发生通常合并其他多鼻窦的病变。对于主要因解剖结构异常引起通道引流阻塞的患者，手术是主要治疗的方法。因为额隐窝区域气房气化不一，窦口周围解剖结构复杂，加上黏膜水肿息肉样变，使得解剖结构难辨，并且因为额窦靠近颅底，手术有高风险性[1]。所以到目前为止，尽管慢性额窦炎的手术方法和进路众多，鼻内镜手术亦日渐成熟，额窦炎手术仍然是鼻窦炎手术中最难处理最复杂的手术，其治疗效果仍值的进一步提高。

额窦炎传统的手术方式有鼻鼻外联合进路手术和鼻内镜 鼻外联合进路手术。传统手术创伤大，并发症多，并且术后可能存在难看的额部畸形。随着影像学和内窥镜技术的发展，功能性内镜手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）经鼻内进路，视野力求更佳，其基本要点是在彻底清除不可逆病变的基础上，尽可能的保留鼻腔和鼻窦结构，通过重建鼻腔鼻窦通气、引流来改善和恢复患者的鼻窦功能，较之传统术式无论在治疗效果或者生活质量上都有极大的改善[2]。

1?资料与方法

1.1?一般资料

选择2010~2011年收治的慢性额窦炎患者60例（92侧），男34例，女26例；平均年龄（36±12）岁；平均病程5年。伴有其它鼻窦炎症状者56例，鼻息肉40例，鼻中隔偏曲28例；首次手术48例，2次手术12例。

1.2?方法

1.2.1?术前CT检查?术前行鼻窦水冠状位和矢状位CT扫描。

1.2.2?手术方式?经鼻内镜下筛泡前径路额窦开放：（1）局部麻醉27例，33例采用全身麻醉，局部麻醉使用1%利多卡因（内含1‰肾上腺素）于钩突附着处上下点和中鼻甲后端附着缘外侧黏膜下局部注射浸润麻醉；（2）手术在0°鼻内镜指示下，切除钩突，使中道入口的上方视野宽敞，尽量保留筛泡，辨认钩突基板并在筛泡、中鼻甲、钩突顶端汇合处寻找并辨认星状裂的结构和气房开口，必要时可换30°或者70°内镜，寻找并开放额窦自然开口，清除额窦口周围的息肉及水肿粘膜，沿额窦自然口由内向外、由后向前去除阻碍额窦引流的钩突、过度气化的气房，注意保留额窦自然口后内侧的黏膜，以防止额窦口黏膜术后因瘢痕粘连导致的窦口狭窄和闭锁；如合并有鼻中隔高位偏曲阻碍引流，泡状中鼻甲或者中鼻甲反向弯曲导致的中鼻道阻塞应先去除中鼻道病变。若额窦口＜5 mm，则可用电钻向前上磨除额角的部分骨质，保证额窦开口在5 mm以上。目前微创手术大大降低了术后粘连，手术一般不放置额窦引流管。术毕窦腔用膨胀止血材料填塞。

1.2.3?术后处理?常规应用抗生素及止血等药物，一般术后48 h抽取填塞材料，每日进行术腔冲洗，定期在内镜下清理鼻腔息肉、囊泡、血痂块及分泌物，应用局部类固醇激素喷鼻，控制鼻腔黏膜的炎症以及水肿保持术腔引流通畅、分离粘连，直至术腔完全上皮化。

1.3?观察指标

术后评定标准可参照1997年海口标准[3]：以术后6个月鼻内镜检查结果分为：（1）治愈：术腔上皮化，窦口开放良好，无脓性分泌物。（2）好转：术腔上皮化，窦口开放良好，有脓性分泌物。（3）无效：术腔上皮化，窦口开放不良或闭锁，有脓性分泌物。

2?结果

2.1?治疗效果

术中发现所有患者均有不同程度的中鼻道堵塞，包括鼻中隔的偏曲、中鼻甲的解剖变异、钩突异常肥大、鼻息肉的阻塞、筛气房鼻丘气房过度气化使得额窦口狭窄阻塞。对于60例患者术中发现做了统计，发现额窦口和额隐窝局部仅有肿胀黏膜息肉样变黏膜36侧（39.1%），鼻丘气房筛泡气房或终末气房过度气化挤压额隐窝导致额窦引流通道狭窄者32侧（34.8%），单纯额窦自然口狭窄者仅为8侧（7.6%），术中伴有鼻中隔偏曲者28例（46.7%），鼻息肉40例（66.7%）。术后随访观察半年，其中治愈67侧（72.8%），好转15侧（16.3%），复发10侧（10.9%），鼻内镜下检查额窦窦口开放良好，窦口大小在5 mm以上，窦口完全上皮化，患者头痛、鼻塞、流脓涕等症状完全消失。

2.2?并发症情况

60例患者经鼻内窥镜下筛泡前径路额窦开放手术治疗，术中出血＞500 mL 1例，100~500 mL 5例，50~100 mL 20例，鼻泪管口轻度损伤导致溢泪1例。随访半年，未见严重手术并发症，安全性好。

3?讨论

3.1?鼻内窥镜手术治疗慢性额窦炎的优越性

在临床对于额窦炎的手术治疗中，笔者发现额窦炎的主要基本病理因素并不在额窦本身，而在于解剖解剖结构的异常导致鼻道引流功能的改变，尤其是以鼻道窦口复合体的病变引起较为常见。这就决定了手术的目的主要以清除额隐窝和额窦口的阻塞，重建窦口复合体正常的通气引流功能，传统手术破坏大，额窦周围的解剖结构复杂，术中风险高，且由于手术破坏大，极大影响了鼻腔的正常解剖结构，造成對鼻腔生理环境的破坏，不利于术后功能的恢复，而内镜具有手术时亮度强，视野好，解剖清楚，在微创的理念下可以最大程度，清除病变组织和结构，特别是对于窦腔深部的病变，而术后功能的恢复以及并发症发生也比传统手术要优越的多。因此，鼻内镜手术已经成为治疗慢性额窦炎的主要治疗方式。

3.2?鼻内镜经筛泡前径路手术方式和解剖结构的研究

额隐窝是额窦向鼻腔开口逐渐变大形成的一个结构，是额窦引流通道沙漏状结构的下半部分[4]。额隐窝向上前通过沙漏的颈部即额窦窦口与额窦相通。在鼻内镜下经筛窦前径路开放额窦手术可充分暴露额隐窝范围，鼻丘，钩突和毗邻结构的解剖关系决定了具体的手术方式。筛泡的顶部是筛顶，外侧是纸样板，且筛泡基板在颅底附着处前后约1 mm处有筛前动脉越过，因此尽量保留筛泡可以减少手术误伤筛前动脉引起出血导致视野不清，并且避开了重要解剖结构提高了手术的安全性。手术常规切除钩突，钩突基板是识别和定位额窦的重要解剖标志[5]。一般可在钩突基板的内侧与中鼻甲之间向上方寻找额窦入口。如额窦口和额隐窝仅被息肉样变、水肿的黏膜和息肉阻塞，没有骨性阻塞，那么只要手术清除阻塞息肉及部分变性黏膜充分暴露窦口即可，部分病变黏膜在解除阻塞后是有可逆性的。如因为气房发育过度，导致额隐窝狭窄或者完全阻塞，这些气房包括鼻丘气房、筛泡气房、终末气房等，可沿着额隐窝顶部形成一层蛋壳状骨质，手术必须充分切除这些发育过度的气房，重新建立真正的引流通道。当气房过度发育侵入额窦内形成额窦内气房，则需要电钻向前扩大额窦口，并切除额窦内气房，保证额窦口直径＞5 mm。

3.3?鼻内镜经筛泡前径路手术缺点

虽然微创手术的普及和优越性，但是也要认识到鼻内镜手术的缺点，额隐窝区域的狭小，解剖结构的复杂多样性以及术中出血导致视野不清增加了手术的难度，并且紧邻重要结构容易发生并发症，这使得额窦炎手术在鼻外科中依然是个值得挑战问题。

4?小结

总之在本次临床研究中发现只有7.6%的患者存在真正的额窦口骨性狭窄，其他均存在不同程度窦口复合体的堵塞，而采用什么样的手术方式取决于额隐窝额窦口周围解剖结构的特點。目前，微创手术已经成为治疗额窦炎手术的主流，其特点是损失小，只要建立正常的引流通道，一般不需要做扩大窦口的处理。不主张术中过多清除黏膜组织，过多损伤及暴露骨质，容易产生囊泡，瘢痕组织粘连，新生组织缺乏正常形态和功能，容易导致额窦内引流紊乱。

笔者认为术前冠状位、矢状位CT，特别是矢状位的CT重建检查可以充分了解额窦周围结构，利用解剖标志找到额窦口，准确清除病变开放窦口起到重要作用。多数慢性额窦炎患者不需要扩大额窦自然口来解决额窦引流，只需清除引流通道上阻塞即可。经鼻内镜下筛泡前径路额窦开放手术是一种解剖标志易辨认、安全、疗效肯定的术式。

[参考文献]

[1] 赵东铭.慢性额窦炎行鼻内镜下额窦开放术临床研究[J].中国现代医生，2009，47（24）：111-112.

[2] 许庚，经鼻内镜鼻窦手术发展[J].中国耳鼻咽喉科头颈外科杂志，2004，39（1）：29-31.

[3] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻喉科杂志编辑委员会.内窥镜鼻窦手术疗效标准（1997海口）[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（1）：134.

[4] 孟国珍，侯东明，刘运章.鼻丘气房和额隐窝内侧壁的解剖观测与手术切除[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1998，9：387-388.

[5] 周兵，韩德民，刘华超，等.额窦病变的鼻内镜手术鼻内窥镜下额隐窝解剖特征与额窦开放手术[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38（5）：367-369.

篇5：出院小结

出 院 小 结

姓名：***性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：**住院号：** 入院日期2013-08-22 10:36

出院日期2013-09-15

门诊诊断慢性胃炎

入院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核

出院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核

入院时主要症状及体征

患者，男，39岁，因“纳差伴腹胀两月余”入院。体格检查：神志清醒，呼吸平稳，皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸音粗，未及啰音，心率90次/分，节律齐，无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛反跳痛，未及包块，肝，脾下未触及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

住院期间主要检查结果

2013-8-22 门诊化验检验报告：白细胞4.3×10-9/L,红细胞3.22×10-12/L ↓,血红蛋白91g/L ↓,血小板163×10-9/L.门诊化验检验报告：凝血酶原时间12.3秒，国际标准化比率1.11，部分凝血活酶时间36.1秒，纤维蛋白原3.550g/L,凝血酶时间18.3秒。

血沉检验报告：血沉59mm/h↑.生化检验报告：总蛋白68g/L,白蛋白34g/L↓,谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶17U/L，总胆红素8.2ųmol/L,直接胆红素3.5 ųmol/L↓，尿素3.6mmol/L,肝纤58 ųmol/L，血清钾3.7mmol/L,血清钠134mmol/L↓,血清氯101mmol/L.2013-8-23尿常规未见异常。生化检验报告：血糖4.24mmol/L.免疫检验报告：乙肝表面抗原（-）0.03IU/ml，乙肝表面抗体（-）0mIU/ml,乙肝抗原（-）0.254S/CO，乙肝e抗体（+）0.98S/CO，乙肝核心抗体（-）0.98S/CO；抗丙肝病毒抗体0.02.生化测定检验报告：甲胎蛋白（AFP）2.30ng/mL,癌胚抗原（CEA）1.39ng/mL,前列腺特异抗原0.620ng/mL,游离前列腺抗原0.084ng/mL,fPSA/PSA 0.136,鳞状上皮细胞癌抗原0.70ug/L,糖类抗原（CA125）9.79U/mL,糖类抗原（CA153）22.39U/ml,糖类抗原（CA199）5.63U/mL,神经元特异烯醇画眉16.17ug/L,糖类抗原（CA242）3.65IU/mL,糖类抗原（CA50）

姓名：***性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：**住院号：** 8.77IU/ML.免疫检验报告：血清高敏C反应蛋白5.58mg/L↑.2013-8-24免疫检验报告：冷凝集试验阴性。粪便常规及隐血未见异常。2013-8-27生化检验报告：总铁结合力31.90umol/l↓,学清铁7.10uml/l↓.生化测定检验报告：铁蛋白（FERRITIN）542.50ng/mL,叶酸3.72ug/L↓,维B12156.00ng/L↓.2013-8-28生化检验报告：总蛋白73g/L,白蛋白37g/L,谷丙转氨酶12U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.3 ųmol/L，直接胆红素3.4 ųmol/L.免疫检验报告：血清高敏C反应蛋白1.31mg/L.中心实验室检验报告：嗜肺军团菌血清1型-IgM阳性（+）P，肺炎支原体-IgM阴性，Q热立克次体-IgM阴性，肺炎支原体-IgM阴性，腺病毒-IgM阴性，呼吸道合胞病毒-IgM阴性，乙型流感病毒-IgM副流感1，2，3型-IgM阴性。中心实验室检验报告：抗柯萨奇病毒IgG阴性抗柯萨奇病毒IgM阴性。2013-8-29中心实验室检验报告：抗肺炎支原体IgM（定性）阳性P，抗肺炎支原体IgM滴度1:80(+)P,抗肺炎支原体IgG阳性P。中心实验室检验报告：抗EB病毒衣壳抗原IgG阳性（+）P，抗EB病毒衣壳抗原IgM阴性，抗EB病毒衣壳抗原IgA阳性P。2013-9-2血气检验报告：结明实验 阴性mmol/L。中心实验室检验报告：抗单细胞病毒1型IgG阳性P，抗单细胞病毒2型IgG阴性，抗单细胞病毒1型IgM阴性，抗单细胞2型IgM阴性。2013-9-3免疫检验报告：荧光PCR检测结核杆菌DNA阳性。生化检验报告：总蛋白68g/L，白蛋白36g/L,谷丙转氨酶13U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素6.0umol/L,直接胆红素3.4 umol/L，尿素3.8mmol/L,肝酉干60umol/L,尿酸148umol/L↓,血清钾3.7mmol/L,血清钠129mmol/L↓,血清氯97mmol/L.门诊化验检验报告：包细胞1.7*10-9/L↓，红细胞3.28×10-12/L↓，血红蛋白95g/L↓,血小板167×10-9/L。血沉检验报告：血沉56mm/L↑.2013-9-4免疫检验报告：梅毒螺旋特异抗体 阴性，梅毒血清反映素 阴性，HIV抗体 阴性。免疫检验报告：血清高敏C反映蛋白2.65mg/L.2013-09-07门诊化验检验报告：白细胞

2.4*10-9/L↓,红细胞3.25×10-12/L↓，血红蛋白92g/L↓,血小板170×10-9/L。

生化检验报告：血清钾3.9mol/L,血清钠133mmol/L↓,血清氯103mmol/L.2013-09-11门诊化验检验报告：粪隐血血红蛋白 弱阳性。

住院期间特殊检查结果（注明日期与检查号）

2013-8-23 心电图：正常心电图。CT报告检查报告：肠管积粪，请结合临床。2-13-8-23CT报告检查报告：上腹部增强CT未见明显异常。彩超：甲状腺未见明显异常：双侧锁骨下淋巴结肿大，左侧明显，注意随访；双侧腋窝淋巴结肿大，密切随访；双侧腹股沟淋巴结肿大，密切随访。普放报告检查报告：胸部X线未见明显异常。2013-8-26CT报告检查报告：1.左肺舌段轻度支扩伴少许炎症。2.慢

姓名：***性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：**住院号：** 性支气管、肺气肿，少量肺大孢。2013-8-30彩超：双侧颈部、锁骨下、腋窝及腹沟淋巴结肿大。2013-9-5病理：（左腹股沟淋巴结）：淋巴结皮质区及萎缩，包膜下残留部分淋巴滤泡，滤泡生发中心缩小萎缩，副皮质区小血管增生，淋巴细胞数量减少，淋巴窦扩张，组织细胞增生，部分区纤维组织增生，胶原化。请结合临床。淋巴结免疫酶标记结果：CK（-）、CD3（T细胞+）、CD20（B细胞+）、CD79a(),CD5(T细胞+)、BCL6（灶+）、CD10（-）、CD21（灶+）、PGM-1（部分+）、KP-1（部分+）、CD30（灶+）、CD43（T细胞+）、Ki67（15%+）。2013-9-5骨髓活组织象提示：

1、增生活跃，细胞形态未见明显异常改变。

2.GO：（+-++）。3.请结合临床。

住院期间病程与治疗结果（注明手术日期、手术名称、输血量及抢救情况）

患者入院后积极完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、HIV抗体、上腹部CT增强、下腹部CT增强等），予以抗感染、补液等对症支持治疗。

出院时情况（症状与特征）

患者纳差、腹胀症状明显好转，体格检查：神清、气平。皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无贫血貌，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动。双肺呼吸音粗，未及啰音，心率68次/分，率齐、无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩痛，肠鸣音正常。

出院后用药及建议

1、注意休息；

2、消化内科门诊随访。

治疗结果：痊愈

篇6：儿科病例出院小结

X线片号： MRI/CT号：

~~，女，24/30月 出生于2013年 第1胎第1产，胎龄39周在某医

院剖宫产，出生体重3.7kg，出生时无宫内窘迫，羊水较多，无胎膜早破,脐带正常，胎盘正，Apgar评分：1min9分，5min10分、10min 10分。母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情

：无动物接触史、糖尿病、高血压、胆汁淤积、先心病，母亲有妊高症病史，有“乙肝小 三阳”病史，其母孕期检查情况Torch弓形体、疱疹病毒、风疹病毒不详,输血前常规不详。

入院日期：

出院日期： 住院天数：48天

入院时情况：患者 日龄24/30月 因“咳嗽2天，气促1天”入院。查体: ：37.2℃，P：142次/分，R：65次/分，WT：3.4kg，SPO2：80%）（未上氧下）, 头围34厘米。足月儿貌、发育良好，反应欠佳，哭声响亮，无呻吟，面色、口唇有发绀。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，前囟1.5×1.5cm2、稍饱满，可触及骨缝，后囟未闭。巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，口周发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管居中。三凹征(+)，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多细湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左缘第四肋间，乳线外0.5cm，心浊音界正常，未闻及震颤，心音有力，心率142次/分，律齐。腹隆软，未见胃肠型及蠕动波，无脐疝，脐带系新结扎，脐窝无渗血及分泌物，脐轮 无红肿，未触及包块，无肌紧张，肝肋下3.0cm可及，质软、边清，未触及包块，脾肋下未 及，肠鸣音正常。四肢肌张力可。神经系统：觅食反射存在、吸吮反射存在、拥抱反射存 在、握持反射存在。

入院诊断：1.新生儿肺炎2.呼吸功能不全？3.先天性心脏病？

住院经过：入院后予头孢哌酮舒巴坦钠（4月18日-4月25日）抗感染治疗，胸部CT提示 脓胸可能，予替考拉宁（4月21日-4月25日）抗感染治疗，予头孢曲松钠（4月28日-5月11 ；5月29日-6月3日）抗感染治疗。胸穿提示乳糜状胸水，予以禁食19天，奥曲肽（5月7日-5月9日）促进愈合治疗3天，4月25日行第1次胸穿抽出20ml乳糜状胸水。4月27日行第2次胸穿抽出40ml乳糜状黄色胸水。5月2日行第3次胸穿抽出45ml深黄色胸水。5月4日行第1次胸腔闭式引流，引流出60ml黄色胸水，从5月4日-5月8日均可引流出约60ml左右的液体，5月9日未见引流液流出并胸片未见积液，予以拔出引流管后；于5月11日予蔼尔舒 20ml Q3h开奶于5月13日逐渐加奶至50ml Q3h，5月13日患儿再次出现气促和呼吸困难情况，再次予第2次胸腔引流，可引流出100ml乳糜状液体，继续禁食（5月13日-6月6日）24天，患儿禁食1月时保守治疗疗效欠佳，建议患儿家属外科手术治疗，患儿家属暂不同意，仍要求继续保守治疗。5月14日-6月4日均可引流出约100ml左右的液体，期间5月9日根据血常规提示Hb 80g/L，予以悬浮红细胞75ml输注，纠正贫血。予复合辅酶、联苯双脂、葡醛内酯（5月16日-6月4日）口服护肝治疗20天，予熊去氧胆酸（5月21日-6月5日）口服改善胆汁淤积情况14天。予肝素钠（5月21日-6月5日）抗凝治疗15天。予生长抑素（12ug/Kg/h）（5月16日-6月4日）促进胸导管愈合治疗20天，监测生命体征等其他对症支持治疗。

实验室检查：

血气分析：

4月18日pH7.307，Corrected pCO2 53.2mmHg，Corrected pO2 51.2mmHg，HCO3act25.8 mmol/L，BE(B)-1.1mmol/L，O2SAT80.7%，4月19日pH7.310，Corrected pCO247.9mmHg，Corrected pO286.1mmHg，HCO3act23.4mm ol/L，BE(B)-3.0mmol/L，O2SAT95.3%。血常规：

4月18日 白细胞计数5.54×10^9/L，血红蛋白131g/L，血小板计数395×10^9/L，中性 粒细胞百分率32.5%，5月7日：血红蛋白81g/L，血小板计数369×10^9/L，白细胞计数5.04×10^9/L，中性粒

细胞百分率46.5%，5月21日血常规示白细胞计数6.84×10^9/L，血红蛋白107g/L，血小板计数575×10^9/，中性粒细胞百分率60.3%，淋巴细胞百分率20.4%，6月1日：血红蛋白82g/L，淋巴细胞百分率23.8%，中性粒细胞百分率35.6%，血小板计 469×10^9/L，白细胞计数6.34×10^9/L，大小便常规正常。胸水检查：

4月25日颜色乳白色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数78.00×10^6/L，白细胞计数21300.00×10^6/L，中性粒细胞0.09，淋巴细胞0.91；血培养+ 药敏无菌生长；胸水的脂蛋白(a)1962.4mg/L和甘油三酯29.4mmol/L；胸水培养正常。4月27日：中性粒细胞0.13，淋巴细胞0.87，颜色黄色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数2500.00×10^6/L，白细胞计数22300.00×10^6/L，并查血 脂示：总胆固醇2.53mmol/L，甘油三脂0.34mmol/L，载脂蛋白B0.33g/L，甘油三脂12.14mmo /L，胸水中脂蛋白-a1724.1mg/L，甘油三脂/总胆固醇7.68，胸水培养正常。

5月2日：颜色黄色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数120.00×10^6/L，白细胞计数6000.00×10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细胞 学检查示：可见较多淋巴细胞，未见肿瘤细胞。5月4日胸水常规示：颜色黄色，透明度混，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数1000.00×10^6/L，白细胞计数7000.00 10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细菌培养无菌生长。

5月5日：颜色黄色，透明度混浊，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数100.00×10^6/L，白细胞计数7000.00×10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细菌 培养无菌生长。胸水细胞学检查：大量淋巴细胞及少量轻度异型上皮样细胞团。

5月13日：颜色乳白色，透明度混浊，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数200.00×10^6/L，白细胞计数6400.00×10^6/L，中性粒细胞0.05，淋巴细胞0.92，嗜酸性粒细胞0.03，胸水生化示：腺苷脱氨酶7.2U/L，葡萄糖5.0mmol/L，总蛋白40.4g/L，L-乳酸脱氢酶132.3U/L。

5月23日胸水常规：颜色淡黄色，透明度雾状，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验1+，红 细胞计数190.00×10^6/L，白细胞计数11200.00×10^6/L，中性粒细胞0.20，淋巴细胞0.8，胸水生化示：葡萄糖5.45mmol/L，总蛋白25.1g/L，L-乳酸脱氢酶606.08U/L，腺苷脱氨 11.2U/L；胸水总胆固醇1.12mmol/L，甘油三脂0.27mmol/L，载脂蛋白A0.56g/L，载脂蛋 B0.16g/L；胸水细胞学检查：大量淋巴细胞及中性粒细胞。

5月28日胸水常规示：颜色淡黄色，透明度雾状，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数210.00×10^6/L，白细胞计数6820.00×10^6/L，中性粒细胞0.13，淋巴细胞0.8，嗜酸性粒细胞0.02。

生化示：

4月18日：葡萄糖3.87mmol/L，β-羟丁酸676.796umol/L，肝肾功能基本尚可。心肌酶

：L-乳酸脱氢酶353.62U/L，余可。电解质正常。

5月7日：肝功能示：总蛋白46.9g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白12.40g/L，电解质正常。5月13日：肝功能示：球蛋白9.90g/L，谷丙转氨酶117.9u/L，谷草转氨酶114.23u/L，总胆汁酸308.4umol/L，心肌酶示：L-乳酸脱氢酶331.89U/L，余可。电解质和肾功能基本正 常。

5月21日 肝功能示：总蛋白36.7g/L，白蛋白29.3g/L，球蛋白7.40g/L，谷丙转氨酶5.0U/I，谷草转氨酶49.1U/I，总胆汁酸78.5umol/L，6月1日肝功能示：总胆红素2.1umol/，间接胆红素1.30umol/L，球蛋白11.50g/L，谷丙转氨酶17.9u/L，谷草转氨酶29.73u/L，总胆汁酸13.3umol/L。

4月26日血脂示：低密度胆固醇0.97mmol/L，载脂蛋白B0.4g/L，甘油三酯0.4mmol/L，血清总胆固醇2.7mmol/L；总胆固醇2.62mmol/L，5月13日血脂示：高密度脂蛋白胆固醇0.67 mmol/L，载脂蛋白A0.81g/L，5月23日血脂示：血清总胆固醇2.7mmol/L，载脂蛋白B0.4g/。

高敏C反应蛋白：4月19日0.17mg/L，5月8日高敏C反应蛋白5.97mg/L，5月15日高敏C反应蛋白0.62mg/L，5月21日高敏C反应蛋白0.45mg/L，6月3日高敏C反应蛋白7.27mg/L，4月19日免疫全套示：免疫球蛋白G10.40g/L，免疫球蛋白A0.26g/L，免疫球蛋白M0.42g/L，补体C30.41g/L，补体C40.12g/L。

4月19日肺炎支原体抗体阴性，肺炎衣原体抗体阴性，呼吸道病毒7项均阴性。4月20日 痰培养+药敏大肠埃希菌80%，痰培养正常菌群；4月26日血培养+药敏无菌生长；5月9日凝血 全套示：活化部份凝血活酶时间50.2S，抗凝血酶Ⅲ活性测定56.7%，D二聚体定量2.21ug/m。5月13日凝血功能示：定量纤维蛋白原1.864g/L，活化部份凝血活酶时间52.4S，抗凝血

Ⅲ活性测定56.5%，纤维蛋白(原)降解产物9.6ug/ml，D二聚体定量3.04ug/ml；输血前常 规阴性。4月26日Torch全套示：CMV-IgG2.2IU/mL，HSV1+2型-IgG17.9S/CO，Rubella-IgG4.3IU/mL，余阴性。影像学检查：

胸部CT示： 月20日右上叶支气管闭塞并肺不张，原因待查双肺炎症、发育不良左侧胸 膜腔积液（脓胸？）5月3日胸片示：左侧胸腔积液穿刺术后 左侧胸腔积液、积气双肺炎

。5月7日胸片示：“左侧胸腔积液穿刺术后 左侧胸腔积液、积气；双肺炎症”复查，与 老片对比，现床旁片示：左侧胸腔积液消失，左侧气体消失，左肺完全复张。

双肺炎症吸收消散。左侧见引流管。余况大致同前。5月8日胸片示：“左侧胸腔积液穿刺术 后 左侧胸腔积液、积气；双肺炎症”复查，与老片对比，现床旁片示：左侧

胸腔积液消失，左侧气体消失，左肺完全复张。双肺炎症完全吸收消散。左肺血管纹理走行 正常，左侧见引流管。余况大致同前。5月13日胸片示：左侧胸腔积液（大量积液）。5月18 日胸片示：“左侧胸腔积液（大量积液）；纵膈疝？”复查，与老片对比，现床旁片示：左侧大量胸腔积液消失。双肺未见实质性病变。心膈影正常。左侧见引流管。

胸部B超示：4月24日双侧胸腔积液；心脏彩超示：房间隔声像 考虑 卵圆孔未闭；腹部

超示：肝上界 6 肋间、肋下35mm；未见明显脏器畸形。

出院时情况：患儿稍气促，口唇无发绀，无咳嗽，无发热、呕吐、腹泻。大小便正常。仍在禁食中。引流出胸腔积液约100ml/天。引流管通畅，无感染情况。体查：R50次/分，Wt.88Kg，神清，精神反应尚可，无呻吟，面色、口唇无发绀。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮 下出血，前囟1.5×1.5cm2，平软，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇，口周无发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管居中。三凹征(-)，双肺呼吸音粗，双侧肺未 闻及啰音，心前区无隆起，心音有力，心率140次/分，律齐。腹隆软，肝肋下3.0cm可及，质软、边清，未触及包块，脾肋下1cm可及，质软，边清，肠鸣音正常。四肢肌张力可。原 始反射存在。

出院诊断：1.新生儿乳糜胸2.新生儿肺炎3.呼吸功能衰竭（Ⅱ）4.贫血5.肝功能损害

出院医嘱：

1、建议外院手术治疗。

篇7：出院小结

患者于

****年**月**日在全麻下行胃癌根治术，于

篇8：额鼻管冲洗治疗急性额窦炎

额鼻管狭长而弯曲，受凉感冒后局部黏膜充血、肿胀，发生阻塞，妨碍额窦通气引流，窦内分泌物存留，导致额窦急性炎症。急性额窦炎引起患侧眼眶内上角疼痛，常伴有眼部不适，甚至视力下降。早期疼痛呈搏动性，具有一定规律，即患侧额窦疼痛始于上午8～9点钟，逐渐加重，10点以后最剧烈，午后减轻，下午消失，次日又复发生，可持续5～7天。局部有明显叩击痛，可向四周放射。根据病史和临床表现，诊断不困难，作x线、CR拍片或CT扫描即可确诊。

急性额窦炎的治疗，一般全身应用抗生素、鼻腔滴用黏膜收缩剂及交替疗法，但时间长，效果差，大多在1周后方逐渐治愈。额鼻管冲洗治疗急性额窦炎，时间短，效果好，一般在3天内可治愈。患者取坐位，头稍后仰，用1％麻黄素液喷入鼻腔，以消毒棉签2支浸入1％卡可因溶液，分别插入中鼻道之前、中段，10分钟后以专用额窦金属导管置入中鼻道中段。抬起导管远端，将导管向上、前轻轻伸入额鼻管而达额窦腔内，其远端落在上唇处；接上长20厘米之橡皮管，用0.9％氯化钠注射液缓慢>中洗，使黏液或脓液随>中洗液流出。冲洗完后每个窦腔内注入庆大霉素4-8万单位，每日1次。