病案管理方案

病案管理方案（共9篇）

篇1：病案管理方案

医院病案质量管理方案

病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。

一、强化病案质量管理委员会职能

负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。

二、病案质量实行三级监控制度

1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。

2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。

3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。

三、病案书写坚持从严要求

1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写。

2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。

四、病案质量评定实行单项否决制

对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。

（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级

1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。

2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。

3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。

4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。

5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。

6、无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。

7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。

8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。

（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历

1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。

2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。

3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。

4、重要操作失误者。

5、按规范要求应有知情同意书而缺如。

6、重要病案内容缺如：缺入院记录、住院病历、首次病程记录、现病史、体格检查、手术记录单、麻醉记录单、护理文件等之一者。

7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿他人或替他人签名。

五、强化病案书写的培训与指导

1、凡新来院的住院医师（含聘用医师）、进修医师、实习医师（含研究生），均须进行病案书写规范的岗前培训，经考核合格后才予上岗。

2、住院医师（1年以下）和进修医师前半年每月必须书写大病历1份，由科室逐月登记，注明患者姓名、住院号和书写医师姓名。

3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记录，不得书写入院记录、首次病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临床病例讨论记录、抢救和死亡记录等重要内容，不得与患方签署任何知情同意书。

4、实习医师在临床科实习期间，每月至少写大病历4份；书写的大病历不作为存档的正式病案资料。

六、严格奖惩制度

1、加强医疗质量监控管理

（1）加强对住院病人诊疗全过程的质量监控。凡未按要求监控者，每份病历扣科室考评分5分。

（2）严格终末质量管理。所有出院病历上级医生必须严格把关，未符合要求者，按考评细则进行扣分。

（3）严格落实各项医疗规章制度和医疗技术操作规范，狠抓医疗缺陷控制。质控室抽查或机关检查，发现存在医疗缺陷，属一般医疗缺陷1例扣当事人50元，并扣科室考评分10分；属严重医疗缺陷扣当事人200元，并扣科室考评分20分。造成医疗纠纷，按纠纷处理细则处理。

（4）加强对急重症患者的质控管理。科室出现危急重症病人必须上报医务处，抢救时必须有主治医生（含）以上人员在场指导同时报医疗总值班，违者每例次扣科室考评分5分。

（5）加强对围手术期病人的环节质控。重大或新开展的手术必须进行术前讨论，报医务处审批同意后，方可进行；术后24小时内必须有主治医生（含）以上人员查房并审阅手术记录和查房记录。违者扣科室考评分5分。

（6）各科室每月组织一次医疗质量分析会，制定质量管理与改进措施，并有专门登记本进行记录。临床科室抽查当月8份以上病历（主要为一级护理、疑难危重症、大手术、死亡及出现医疗争议的病历），重点讨论分析病案质量及诊疗质量。医技科室应征询临床科室意见，并讨论分析质控措施、工作质量、服务态度、科间协作等。未落实或分析内涵欠缺，扣科室考评分10分。

2、对辅助检查诊断较疑难、结果不确定或与病情不符者，医技科值班人员应及时报告科室领导，必要时组织科内讨论，并将分析结果及时反馈临床科。违者，每例次扣当事人50-100元，并扣考评分5分。

3、确保麻醉质量和安全。麻醉科要严格落实术前病情熟悉和术后访视；重大、疑难危重症、多学科协作和新开展的手术，麻醉医护人员应安排业务骨干；更改术前已确定的麻醉方式应征得手术者同意。违者，每例次扣考评分5分。

4、医疗文书管理有关规定

（1）体检作弊或出具假证明者，扣当事人200元，情节严重者扣当事人当月奖金。

（2）不得在各种病历、诊断证明（或死亡证明）、申请单、检查报告单或处方上冒充上级医生签名。违者，住院医生、转科医生、聘用制医生扣50元；实习、进修医生停止实习或进修。

（3）处方、出具给患者的各种医疗文书（病情摘要、诊断证明、死亡证明等）书写合格率要求达到100%。每下降1%扣科室10分；不符合规范的每张扣当事人30元，并扣科室考评分5分；上级检查中，发现一张不合格扣当事人100元，并扣科室考评分各10分。

（4）辅助检查申请单或报告单不规范或过于简单，有缺漏项者，每份扣当事人30元，并扣科室考评分5分。

（5）未按要求及时出具危重症通知单、死亡通知单并于12小时内上报医务处的，每例次扣经治医生50元，扣考评分5分。

（6）医院组织抽查在院病历或归档病历，质量评分<85分，每份扣200元，并扣科室考评分10分；评分<75分，每份扣400元，并扣科室考评分20分；克隆病历每份扣考评分5分，并扣经治医生50元。

（7）上级抽查病历，出现一份乙级病历，扣科室考评分20分，扣经治医师 400元，上级医师 200元，科主任100元；出现一份丙级病历，扣科室考评分100分，经治医生扣除当月奖金，上级医师、科主任、医疗助理员、医务处主任、医疗副院长分别扣当月奖金的50%、30%、20%、10%、5%。

（8）医院或上级组织病案质量检查评比，排名前三名奖励200元。全年病历考评获优秀者，奖励300元。

七、本方案自下发之日开始实行，解释权归医院医务处。原医院实行的书写要求如有与本方案矛盾的，按新方案实行。本方案执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务处。

篇2：病案管理方案

根据有关病案质量管理及持续改进这方面出现的问题，我院对既往的病案质量管理方案进行了重新计划和补充，以利能适应我院新时期的发展，也为进一步规范病案管理，加强和提高病案书写质量，促进我院病案质量管理持续改进。

一、医院成立病案质量管理委员会，各科室指定两名兼职质控员（医、护各一名），负责对每一份病案质量进行检查，重点查运行病历书写质量，发现缺陷及时通知责任医师及时改正，对共性问题及时向主任汇报，确保环节质量。另外，对上交归档的病案进行认真审阅后再交科主任审查。科主任对每份出院病案进行审查签字后方可上交给病案室。

二、医院成立质控办公室，专门负责病案质量管理。安排两名专职病案质量控制人员，对各科每一份出院病案质量进行认真检查，每月根据检查的实际情况汇总，并书写一份病历书写质量报告交与病案质量管理委员会、医务科、分管院长和各科室。

三、质控办公室专职质控员应熟悉病案终末质量标准，对病历书写基本规范能熟记于心。定期对质控员进行考核，并将考核结果作为年终评优考核的参考内容。

四、医务科每年组织1－2次全院范围的《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等法律规范的培训学习，将培训纳入学分考核和三基考试内容。

五、病案质量管理委员会和质控办公室每季度主持召开医疗质量 报告会，并在会上将病历缺陷和整改意见反馈到各科室。对发现的乙级、丙级病历按《医院奖惩规定》进行通报处理。

六、医院每季度开展诊疗合理性评估一次，并将评估结果告知科室，监督科室进行整改,保证病案质量持续改进。

七、每年至少开展一次以“病历质量知识考试”的活动,并以此为契机活跃气氛，营造氛围，树立病案质量意识。

八、病案质量管理委员会要定期对病历归档、储存，保管、借阅、复印等情况进行检查，并提出整改意见。

篇3：病案管理方案

关键词：病案管理,存在问题,解决方案

近些年来,患者病案的应用越来越多,应用范围和应用数量都在逐年的上涨。但是,就目前来看,医院的病案管理中存在着一些不足之处,导致病案的质量不高、从而导致医疗纠纷和患者投诉[1,2,3,4,5]。因此,医院的病案管理已经成为了亟待改革优化的,需要每个医院将加强落实病案管理提上日程来。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析我院的病案管理工作现状,找出目前存在的不够重视病案管理工作、并按资料较低、可利用的信息资源较少以及病案管理人员的业务水平较低的不足。针对这些不足拟定实施方案,来达到重视病案管理、提高病案质量、积极利用病案信息和提高病案管理人员业务水平的目的。

1.2 病案管理存在的问题

1.2.1 不够重视病案管理工作

医院管理都是以医疗为管理中心进行管理的,这就难免会造成“重经济、轻病案”的思想,对病案的重要性没有深刻的认识,忽视了病案作为一种科技型档案对于医疗、科研、教育甚至是医疗纠纷的重要作用。会产生病案与医院的经济效益无关的思想,只是起到医疗管理的配角作用,不予重视。

1.2.2 病案质量不高、可提供利用的信息较少

一份完整的病例是对一个患者的诊断、治疗和护理的全面科学的记录,是能够作为一种科学依据的。目前病案存在着书写不规范、主次不分明、没有明确诊断结果以及字迹模糊、胡乱涂改的质量问题,为医疗纠纷埋下了隐患。

1.2.3 病案管理人员业务水平不高

病案管理人员由于自身对病案管理的认识不足以及院方没能给与相关的培训教育,导致其业务水平较低。

1.3 加强对病案管理的重视

随着《医疗事故处理条例》的颁布实施,并按已经成为了一种比较重要的法律依据了,病案管理对医院的经营也起着较大的作用,因此,医院要加强对病案管理的重视。

1.3.1 加强法规的宣传学习

组织医院的相关人员认真的学习《中华人民共和国档案法》、《病案书写规范》以及《医疗事故处理条例》等法律法规,强化病案管理人员的法律法制观念。可以采取每周学习和每月考核的方式进行学习相关法律法规,每周安排相关人员进行一次学习,每月对所学知识进行汇总考核,从根本上提高相关人员的法制观念。

1.3.2 把病案管理纳入到医院档案管理体系内

病案严格意义上来说是属于科技档案的一类,因此为了能够使病案的整体管理、利用与其他的档案相一致,要把病案纳入到医院档案管理的体系内。这样可以做到对病案进行统一管理、统一保管、统一利用。把综合档案室从办公室里独立出来,让其与医院病案室、计算机网络中心以及图书室形成医院的档案资料中心,更好地为患者服务。

1.3.3 依法管理病案

按照相关的规定进行医院的病案管理,要求病案管理人员要做到“七防”和“四无”。七防即防丢失、防被抢夺、防不及时归档、防涂改、防伪造、防隐匿、防销毁;四无即无污、无损、无缺、无乱。对负责病历复印和查阅的工作人员要进行严格的审核。对于经过整理、编号、登记以及分类的档案,严谨任何人对其进行涂改、伪造、抢夺、窃取。能够调阅病案的人员只能是为患者实施医疗活动行为以及监督医疗机构服务质量的人,如果一些教研机构需要调阅资料,必须经过有关部门的同意之后才可以调阅。

1.4 加强病案管理质量、积极利用病案信息资源

病案管理是医院质量管理的重要组成部分,也是利用病案信息的基础。高质量的病案管理,才能有高质量的病案,高质量的病案才能发挥病案在医院管理、医疗保健、医疗纠纷以及教学科研中发挥最佳作用。

1.4.1 严格遵循病案书写规范

病案是一种具有法律效力的文本档案,因此,其内容一定要保证客观、真实、完整、准确、并且按规范的进行书写。保证病案的质量,是对病人的负责,也是对医院、对自己的负责,因此,相关人员一定要严格的按照病例的书写规范进行书写。

1.4.2 施行全程病案管理

要想切实的提高病案质量,就需要相关人员转变传统的管理模式为全面的管理模式,实施病案质量的全面控制。在医院建立全面的病案监控制度、建立一个专门的病案监控委员会,对病案质量进行专业的分级管理,并且委员会要负责对医院的病案管理人员进行病案书写质量的教育。在医院内部定期组织相关人员进行行政查房,同时进行病历抽查审阅,将各种抽查情况进行汇总,发现问题及时的额纠正,还要定期召开质量控制大会,针对病案中出现的问题提出切实可行的改进措施。以这样多重把控的手段,来控制病案质量,促进病案质量的提高。

1.4.3 开发利用病案信息资源

病案信息已经在越来越大的范围内被应用了。在这种情况下,医院的病案管理人员要改变以往被动式的服务方式,形成一种主动式的服务,积极主动地开展编辑工作,例如可以进行《医疗纠纷事例汇编》,通过对大量的案例以及数据的加工整理,为需要利用病案信息的人们提供准确及时而有针对性的病案资料。

1.5 提高病案管理人员的素质

病案管理人员素质的高低直接关系到病案管理的质量高低,因此,加强病案管理人员的专业素质是提高病案管理质量的前提。病案管理工作是集合了多种学科的具有较强的专业性、科学性以及技术性的一项综合性工作。因此,实现现代化的,高质量的病案管理,就需要病案管理人员具备一定的专业知识水平。对于病案管理人员来说,可以根据其不同的岗位,为其制定不同的教育培训计划,还要对其进行计算机能力的培训。让病案管理人员具备准确筛选有价值信息的能力,并且能够对这些信息进行加工分析,使其成为有益于医院管理的信息。

2 结果

在医院开展了病历管理的相关措施之后,在病案完善率、患者投诉率以及患者满意率等方面都有很大的改善,且其比较差异具有统计学意义。具体的数据对比见表1。

3 讨论

病案管理是医院管理的一个重要组成部分,并且近些年来,患者病案的应用越来越多,应用范围和应用数量在逐年的上涨的原因,使得病案管理工作而提高显得尤为重要。本次研究通过加强医院的相关人员对病案管理工作的重视程度、加强病案的管理质量、积极的利用病案信息以及加强医院病案管理人员的专业素质等措施,达到了有效的提高了医院病案管理的工作质量,证明积极的改进和完善病案管理,实施切实可行的质量控制措施,能够实现提高医院病案管理质量的目的。

参考文献

[1]李军,邢珺,周晓玲.病案管理规范化之思考[J].中国病案,2010,11(6):79-80.

[2]柳毓兰.病案管理在医院管理中的作用[J].中国病案,2004,5(9):356-357.

[3]赵银兰.试论病案管理在医院管理中的作用[J].中国病案,2006,7(6):783-784.

[4]彭艳,袁洪,黄志军.强化病案管理在大型综合医院信息管理中的作用[J].图书馆,2008(1):3-4.

篇4：病案管理方案

【关键词】医院病案管理；问题；措施

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0632-02

病案资料不仅用于临床、科研、教学，更是公、检、法办案的原始证据。病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案管理工作在提高医疗服务治疗、减少医疗纠纷、维护医院形象等方面起着重要作用。

1医院病案管理中存在的问题

1.1病案管理意识不强，病案信息利用率不高

医院病案管理水平和质量将直接影响医院医疗服务水平和质量，同时也是医院面对和处理医疗事故和纠纷案件的有效证据。医院病案管理不仅仅是医疗文书的整理、分类和归档，而且是医院循证医学研究和诊疗数据收集与分析的基础。笔者从事医院病案管理和研究工作多年，发现目前大多数医院病案管理意识不强，具体表现在：对医院病案的重要性认识不足，对医院病案建设需要投入不足，对病案管理人员的培训和继续教育工作不到位[1]。另外，医院病案的有效利用率不高，尤其是涉及到医院收治的疑难杂症和复杂病例缺乏有效的归档利用，对医疗病案的有效开发与病例挖掘明显不足，医院的诊疗仍然停留在医师个人医疗服务经验的积累模式上，缺乏对病案的讨论与深入分析总结，给医疗事故的发生和医疗纠纷的处理埋下了隐患。

1.2病案管理制度不健全，档案管理分散

目前，大多数医院病案管理主要集中在病案室或者医疗档案室，部分二级医院和大多数一级医院的病案管理主要由各个临床科室进行归档管理，医院各科室的病案资料和医疗信息资源难以有效整合[2]。设立病案管理科室的医院尽管配备了相应的管理人员，但是涉及医院病案管理的制度、职责、绩效考核及其标准却很少，缺乏统一规范的医院病案管理模式。因档案管理制度不健全、有价值的医疗信息和珍贵的医疗病案及其文件资料得不到有效利用，造成病案的收集效率低下，信息管理制度化形同虚设，不利用医院医疗信息的科学化、信息化和整体化管理。

1.3病案管理人员素质参差不齐，人员结构不合理

目前，从事医院病案管理的人员在理论水平、专业素质、文化程度等方面存在较大差异，其专业学科背景参差不齐，人员结构也不尽合理。具体表现为人员配备较为随意，且流动性大，病案管理人员多是从行政、护理、医技等部门转岗过来，而病案专业出身的人员较少，且存在着专业知识老化，知识面较窄，知识结构不合理，学历偏低，思想观念和管理水平相对滞后等问题，与当前医院信息化管理的要求有较大的距离，难以适应新形势下的医院病案科学有效管理的发展目标。

1.4病案管理缺乏规范化与系统化

目前医院病案的收集、整理与病案归类归档管理水平差，缺乏规范化和系统化管理。病案管理涉及到归类的编码设定、病案存留的操作流程、病案数量的统计与整理分析等，病案管理要保证病案存档准确、查阅便利，需要对病案及相关医疗资料进行分类管理，要有标准，否则就失去病案管理意义。

2加强医院病案管理工作对策

2.1提高病案管理意识，保证病案资料完整性

随着社会发展，医疗服务的数量在不断增加，因为医疗活动产生的相关治疗在大量增加，增加了医院病案管理工作量和工作难度。虽然工作难度增加，但是病案管理意识不能松懈，因为病案是保留诊疗过程和结果的有效证据，是减少医疗纠纷的重要保证，是维护医患利益的法律文书。在病案管理中，要重视医疗文书的书写质量，自觉遵守医疗文书的书写规定，自觉认识医疗文书的重要性，维护病案的完整性和连续性。

2.2健全病案管理制度，使管理规范化

首先要建立和健全病案管理制度，使病案管理规范化，标准化，减少病案管理随意性和无序性，保证病案管理工作质量。在制定病案管理制度时，要结合中国相关档案管理法规和办法制定出适合本院的病案管理法规，使管理制度建立和完善。保证病案管理中归档、保管、借阅、移交、保密等环节程序化、标准化、手续化，能够避免档案流失、缺损、泄密等，使病案管理规范化、科学化、法制化。

2.3加强病案管理人员培养，提高管理素质

病案管理人员的素质和管理水平对病案管理质量至关重要。提高和加强病案管理人员素质要加强病案管理人员专业素质培训，提高病案管理业务水平。通过外派学习兄弟医院病案管理经验提高病案管理水平；定期对在岗人员进行继续教育；聘请病案管理专家对病案管理人员进行专业培训；将档案管理人员纳入医院人才培养计划，提高档案管理人员对病案管理新技术、新方法的学习和培训；提高管理人员的信息化设备应用水平。

2.4加强医院病案室的硬件建设，推进医院病案管理的现代化水平

医院信息化管理的平台必须设计或者兼容医院病案管理模块，在逐步完全医院病案室硬件设施建设的同时，实现医院信息服务平台共享，医疗文书书写、诊疗资料和病案收集归类一体化管理。逐步建立医院病案管理信息收集和分析平台，参照文献收集与处理的软件开发管理模式，使病案信息实现系统化和科学化管理，便于检索、查阅与利用，提高医院信息化管理效率，进而实行信息系统化，为实现信息资源共享打下良好的基础。

2.5引入ISO管理体系与理念，促进病案管理规范化

ISO管理体系是一项综合的管理评价方法，对促进医院病案管理规范化和科学化有着极其重要的作用。病案管理不仅仅是医疗文书书写和诊疗资料的后续管理和末端管理，更是一种流程管理，贯穿于整个医院服务质量管理链条中，是医院系统管理中重要的一个环节。医院病案管理不能简单的停留在对医疗资料的收集整理与保管阶段，要确立以利用、服务为中心的业务指导思想，重视研究如何提高病案为医院建设与发展服务的效益，要从被动坐等上门的服务方式，逐步走向主动开发病案信息资源，努力开拓档案利用的新途径，如利用病案信息通过统计、分析、總结等方法编写资料捉供给医院领导和有关部门及人员，为医院整体发展提供借鉴和参考。

结语

总之，病案管理工作上存在诸多不足，但通过不断改善病案管理工作的相关环节，有助于提高病案管理质量，促进病案管理工作向前发展。

参考文献

[1]罗冰。如何做好医院档案管理及其开发利用[J].中国健康月刊，2010，5（5）

篇5：病案信息管理与病案信息的利用

摘要：目的 评价本院病案信息管理与病案信息利用现状与水平，发现问题、分析问题，并提出解决对策。方法 调取100份病案重新进行质量测评，对比前后测评结果;选取医护人员50人，行关于病案质控认知测评;回顾性分析～病案利用方向。结果 原评价均分(92.3±2.3)分高于重新测评(89.4±3.1)分，原评价甲等率92.00%高于重新测评78.00%，乙等率8.00%低于重新测评22.00%，原评价共失分770分，重新测评共失分1060分，原评价书写问题失分比重57.82%高于重新测评41.84%，原评价书写问题失分比重53.64%低于重新测评59.62%，差异有统计学意义(P<0.05)，重新测评后，书写问题缺失失分增幅最高达53.03%、其次为项目内容失分33.33%;护士关于病案质控认知测评，内容维度评分(34.2±4.0)分、总分(83.4±2.5)分高于医师(29.9±3.1)分、(75.5±2.1)分，差异具有统计学意义(P<0.05);～，科研、医疗、公检法、医保、保险医疗，利用率年增长分别为-6.92%、0.31%、-15.67%、8.62%、5.00%。结论 本院病案质控管理水平有待提高，医师对于病案质控认知不足，本院病案信息资源利用水平有待提高，科研、医疗利用率低;医院应注重科学管理，落实病案收集、整理、保管等各个关键环节质控工作，培养医护病案质控意识与自我质控能力，在增加病案基数的基础上，全面、有针对性、及时、有效的利用病案信息资源，扩展利用渠道，注重关键信息的收集，以提升病案信息管理效用。

篇6：病案管理方案

中国期刊群2009-12-16 15:55:12 作者:彭经理 来源: 文字大

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浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策

353000南平市 福建省南平市第一医院病案室 王文英

[摘要] 电子病案的实施提高了工作效率、提高医疗质量、避免在病案借阅中丢失、达到病案信息资源共享,对电子病案管理中存在问题进行分析,并通过提高认识、增强法律意识、完善制度来提高病案管理水平,从而实现新一代的医院管理模式.[关键词] 电子病案 问题 病案管理

随着信息科学的飞速发展,医院信息管理系统也随之很快的发展起来,医疗保健,体制对医院信息需求的不断深化,现有医院信息系统已难以满足更高层次的应用需求,以事务处理为核心的医院信息管理系统构架已不能适应以病人为中心的应用模式,为适应医疗保险体制对病人信息的需求,让医院信息系统为医教、研、提供更全面、有效的服务,我院使用了电子病历,使医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式.电子病案（Electronic medical record EMR）（以下简称ＥＭＲ）是记录有关患者健康和医护状况的终身电子信息的载体,它由医务人员记录、客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,并不是目前的纸质病历向电子媒体的移植,它采用信息技术,将文本图象和声音结合起来.因而含有病史记录、当前的药物治疗、化验单检查、Ｘ线图像、Ｂ超图像等各种媒体形式的健康信息,除信息共享,更充分、使用更方便外,它还具有多媒体、网络通信、决策、支持等优于纸质病历的功能.我院自试行ＥＭＲ以来,经过不断实践,完善现在的电子病历系统不仅具备书写病历,下达医嘱等基本功能,同时也可通过网络查询到各种药品及各项治疗的详细费用,方便医生根据患者的实际情况,选择治疗方案,避免给患者增加不必要的负担,减少医疗纠纷,通过网络还可以随时随地（网内）查阅任何住院患者的病历及治疗情况,对长期患者可以系统详细地了解其多次住院情况,另外.电子病历系统还提供了一些常规治疗及处理＂套餐＂，在方便医生下达医嘱的同时,还能起到规范医疗操作的目的,充分体会到ＥＭＲ带来的快速方便和时效.1电子病历的优点：

1.1提高工作效率：电子病历的应用为医生、护士的正常工作提供了有力的支持,它通过方便的编辑工具,病历模版,可以极大地提高病历书写效率,将医生从繁重的医疗文件书写中解放出来,把时间交给了病人,真正做到以人为本,以病人为中心；计算机自动处理医嘱也相应减少了护士的转抄工作.1.2提高医疗工作质量；书写病历时.一些典型的症状、检查、和治疗等可通过复制减少转抄的繁锁；如果出现笔误,修改后重新打印即可；运用套餐医嘱可以一次性下达几条甚至几十条医嘱,减少了差错；同类疾病的病历查阅,可以帮医生选择最佳医疗方案,计算机处理医嘱减少了转抄带来的差错.1.3方便快捷 可以方便医生随时调出即往住院的资料,动态了解病人的病情变

化,改变以前到病案室借阅病历的繁锁工作,减少了因工作忙时常未及时归还病历或丢失现象.1.4提高了病案质量管理；电子病历的应用,可以使管理者随时全面地了解全院各科室患者的病案,充分发挥其检查、指导和监督功能.2电子病历应用中存在的问题：

2.1医务人员对电子病历认识不清,绝大部分医务人员只是把电子病历作为一种简单的文字处理方式,建份样本病历后反复复制、修改,以减少手工书写病历的重复劳动,节约时间.这样部分医生忽视了病历质量,使得病历看起来几乎一模一样,甚至出现张冠李戴的现象,在病历中没有表达自已对该疾病的认识及诊治思想,这显然有违设计电子病历的初衷.2.2电子病历的安全性、隐私性和保密性：由于电子病案可以在任何连网的电脑上被查阅,如未采取严格措施可能会给病案信息安全带来人为或技术上的隐患；如恶意防问、有关人员泄密、计算机病毒破坏、网络系统瘫痪或其它意外引起的数据丢失等.2.3电子病历没有充分发挥作用：作为现代信息发展的产物,电子病历的优点并不仅在于病历的书写及医嘱处理上,电子病历如同其它信息时代的产品一样,都是为达到＂信息的全人类共享＂这一目的而设计的基本组件,通过网络技术实现远程会诊等信息服务将是今后发展方向,它不仅有利于病人共享医疗资源,也有利于提高医务人员的医疗水平.3电子病历的管理措施

3.1更新知识尽快适应病案现代化管理的要求,ＥＭＲ比纸质病案有着无法比拟的优势,它不仅有着更深刻的病案质量内涵,同时对病案管理者的素质和知识结构提出了更高和更深的要求,由于目前从事病案管理人员的知识水平参差不齐,与现代化病案管理的要求不相适应,部分人员的观念仍徘徊于为干而干,不会解决工作中的实际问题,工作中不知如何开动脑筋,以满足临床科研和医院管理的要求,结合现状,我们首先引导大家在工作中学习,在学习中思考,参加全国举办的疾病分类知识（ＩＣＤ-１０）、手术分类等学习班的学习,请临床医生讲最新医学技术,采取多种方式鼓励大家自学成才,或创造条件参加各类学习班,使大家感受到学习是一种责任,是大势所趋,要适应ＥＭＲ的管理要求,就必须全方位地积累多方面的经验和技能,要重新定义自已在信息时代的位置,即要懂得国际分类法知识,又要懂得外语,即要懂得计算机,又要有一定的医学知识,使自已成为高素质的复合型人才.3.2认真学习，《条例》增强法律意识 我院组织各科室认真学习《医疗事故处理条例》人人参与,结合实际情况,写出学习总结,制定预防医疗事故的措施,医教科组织检查验收,请熟悉医疗官司的律师进行法律知识培训和法律援助,使医务人员在思想上对《医疗事故处理条例》的实施有充分的准备,从压力中找动力,在加强职业道德修养的同时,认识到医疗卫生人员是高强度脑力劳动和高风险的职业,只有充分尊守和保护自已的创造性劳动,最大限度地发挥聪明才智和潜力,才能有效地促进医学水平的提高,是最大限度地保护患者利益的基础和前提.３.３完善管理制度：由于ＥＭＲ载体的多样化（目前是计算机打印病案以纸张形式保存）和形成过程的无原件的特征,即信息和载体相分离,为此我院明确规定：

3.3.1落实责任制：明确各级医务人员职责,主治医生对病案形成过程实施全方位监控,要求每份病历都要符合《中华人民共和国执业医师法》《档案法》《福

建省病历书写规范》和《医护常规》的要求,当出现纠纷时,使每纷病案都能实事求是地作为公正处理、纠纷的重要法律依据。

3.3.2及时准确整理 电子病案在形成过程中需及时准确地进行整理,各级医生应各尽其责、层层把关、严格要求,住院医生每天要对病案内容进行准确的收集、输入、排序、整理、存储,主治医生应及时修改、补充,以确保病案准确完整病案质量检查，专家组将电子病案环节控制和事后控制相结合.病案入库后如需再修改,必须经过严格的批准手续,应对何人何时修改的病案内容全部记录在案,这对于维护病案的及时性、完整性、准确性、法律的严肃性,防范医疗事故纠纷是非常重要的.3.3.3严格归档制度 建立严格的归档制度,归档的病案应完整、真实可靠.除特殊情况,归档的电子病案应是最终稿本；电子病案与相关的纸质病案内容应一致.但对某些疑难杂症短期内不能定性的检查应作出特规定.3.3.4严格保管存档 对归档电子病案应采取严格保护措施,原版电子病案与复制版本电子病案要分开保管,复制版电子病案使之置于只读状态,并有专人负责.电子病案应设专用保存柜,保存在特定温度、湿度、防水、防火、无污染和无放射性的环境下,并定期进行安全检查,发现载体或信息损坏时,应及时采取补救措施.3.3.5严格使用管理 加强对电子病案的管理,电子病案档后.原版电子病案任何人无权外借,如需要须经医教和同意后以复制的形式部分提供使用,对需用院内在网的电子病案,应建立严格的授权使用制度,无关人员不得使用病案,电子病案应专人负责,所有借阅之人必须登记备案,以确保病案信息资源的安全,以维护医患双方的合法权益,避免引起法律纠纷.参考文献

[１]中华人民共和国国务院.《医疗事故处理条例》[Ｍ]北京：中国法制出版社.2002.4

[２]中华人民共和国国务院.《中华人民共和国执业医师法》[Ｍ]北京：中国法律出版社.1998.6

[３]刘爱民 无纸病案 中华医院管理 1996.12（2）：119

[３]《福建省医历书写规范》《福建省医疗护理常规》

[４]岳树强 沈敏 电子病历 中国康复理论与实践2003.9.5.320

南平市第一医院病案室王文英

２００９.８.２０

浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策

【摘要】电子病案的实施提高了工作效率、提高医疗质量、避免在病案借阅中丢失、达到病案信息资源共享,对电子病案管理中存在问题进行分析,并通过提高认识、增强法律意识、完善制度来提高病案管理水平,从而实现新一代的医院管理模式。

【关键词】电子病案;问题;病案管理

随着信息科学的飞速发展,医院信息管理系统也随之很快的发展起来,医疗保健,体制对医院信息需求的不断深化,现有医院信息系统已难以满足更高层次的应用需求,以事务处理为核心的医院信息管理系统构架已不能适应以病人为中心的应用模式,为适应医疗保险体制对病人信息的需求,让医院信息系统为医教、研、提供更全面、有效的服务,我院使用了电子病历,使医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式。

篇7：病案管理制度

一、病案室负责全院病案（门诊、住院）收集，保管工作。

二、住院病历应有完整的格式、顺序、时间整理好到月末由护理部送交病案室，进行登记编号、装订存档。不合格病历，病案室有权退回原科室，重新整理后交回。

三、本院医生借阅病案，要办理借阅手续，按期归还，任何个人不得将住院病人病案外借。

四、凡对借用的病案，应妥善保管和爱护、不得涂改、转借、拆散或丢失。

五、住院病案原则上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及医疗纠纷的病案一定要注意保密性，没有司法部门的介绍信不得借阅或外传。

七、病案室不得私自外借病案，必要时须经医务科批准方可借阅。

长安区细柳中心卫生院

2011年

会诊委托协议书(表样)

甲方：西安市长安区细柳中心卫生院 乙方：

为解决甲方长期聘请医疗会诊的问题，本着互惠互利双向转诊的原则，根据卫生行政部门的相关管理规定，并结合甲、乙双方医疗水平的实际情况，甲方委托乙方协助完成甲方内科、外科、妇产科、麻醉科的临床会诊工作，经双方友好协商，制定本协议。甲方的权利和义务

第一条：甲方提供乙方医务人员开展工作所需的药品、相关的设备以及与患者有关的病案材料。

第二条：如有意外发生，甲方全力协助乙方做好意外的抢救工作，并承担相应法律责任。

第三条：会诊结束后，甲方向乙方支付会诊费。乙方的权力和义务

第四条：乙方须向甲方提供具有合法医疗资质的专业技术人员及表明其医疗资质的相关证件。

第五条：在不影响乙方正常工作的前提下，乙方尽可能地给甲方提供临床会诊工作。第六条：如发生意外，乙方应积极协助甲方进行处理。补充说明

第七条：如果双方因履行本协议产生争议，由双方协商解决。

第八条：该协议自双方签订之日起生效，长期有效。第九条：该协议一式两份，双方各执一份。第十条：未尽事宜由双方协商解决。

甲方签字（印章）： 时间：

篇8：病案管理方案

一、不断提高病案质量管理

病案质量管理是医疗质量管理的基础, 院领导和各级医务人员的重视是提高病案质量的关键。

(一) 强化病案质量意识。

病案不仅为医疗、教学、科研提供丰富的资料, 也是评价衡量医疗工作, 反映医疗业务水平和管理能力的综合依据。要认识到病案书写质量的重要性, 使医务人员明确, 重视病案质量不但对病人和医院负责, 更是对自己负责, 树立自我保护意识。病案书写质量的好坏直接影响科室各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报的数据质量, 也影响医务人员撰写论文的论据真实性、完整性, 还关系到整个医院的建设和发展。

(二) 抓好病案书写培训, 提高病案基础质量。

由于各种医疗文件主要由住院医师、进修医生、实习医生书写, 因此对他们进行严格的病案书写规范培训, 对提高病案基础质量十分重要。新分配的医生、进修医生、实习医生到临床科室上班前由医务科进行病案书写规范培训。对病案质量存在问题较多的科室, 医务科质控人员要深入到临床科室讲解病案书写存在的主要问题, 规范及病案书写方法, 减少不必要的医疗纠纷。

(三) 环节质量方面。

严格制定病案三级质控制度, 使医务人员充分认识到及时完成病案的重要性。医务人员对病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整, 尊重客观、实事求是, 高质量写好病案;各病区专设病案质控员, 负责检查在院病案和出院病案质量;医务科进行终极质控, 并定期到临床各科室抽查病案质量。医院应把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升挂钩起来, 从而使病案质量得到提高。

(四) 病案信息管理方面。

病案管理人员不能停留在过去“保管型”的工作方式上, 提高开发病案中有价值信息的能力, 为医、教、研服务, 为领导决策服务。随着医学的不断发展, 病案管理将向着专业化、技术化、标准化、现代化方向发展。因此, 病案管理人员应具备现代化管理的能力和操作技能。编码人员要努力钻研编码技术, 精通编码技术并熟练运用到工作中, 减少并逐步杜绝编码错误, 努力学习掌握ICD-10, ICD-9-CM3的编码技术和医学知识。认真核对和阅读病案的疾病诊断, 手术名称、方式、部位等, 对不够清楚的诊断和手术操作名称及时与临床经管医师沟通, 防止错编或有用资料的遗漏。

(五) 提高对病案资料的整理、利用的技能。

改变以“重管轻用”和消极等待利用的思想, 做好病案信息的完善检索系统, 提供多元化的检索方法, 提供多个检索窗口, 做到管理和利用相结合。实行跟踪服务, 主动为临床医务人员推荐和提供有价值的病案信息。将病案信息利用的意义和利用效果作为医务工作者岗位培训内容, 公开宣传病案信息的利用价值。病案管理人员必须保持良好的工作态度和提供优良的服务。

(六) 病案信息利用情况统计。

对病案信息利用情况进行统计, 同时对病案信息的利用效果进行调查, 分析利用者提供的利用成果。利用工作获取反馈信息, 有助于了解和掌握病案工作的客观情况, 不断改进病案质量及病案信息的利用工作。

二、以严谨的态度确保病案管理的科学性

(一) 强化病案书写质量考核, 强化病案质量全过程管理。

根据《关于民事诉讼证据的若干规定》《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定 (第八章医疗损害责任) , 因此, 病案的合理书写尤显重要。针对病案书写存在的问题, 病案管理工作者不能姑息迁就, 而是实事求是的汇总和上报, 落实相关的奖惩制度。同时要加强对科室病案书写的引导, 严把病案书写的内在质量, 确保合格病案归档上架。

(二) 加强档案归档管理。

病案的归档是确保病案有序的重要步骤, 病案管理部门一定要制定严格制度, 按时归档, 及时了解出院病人情况, 定时把病案收回病案室, 特殊的病案要在规定时间内送交病案室。

(三) 重视病案的保护工作。

应严格借阅制度, 防止病案丢失;及时修补病案, 防止损坏;改善病案的安保系统;改善病案存放条件, 注意防水、防虫, 保持库房通风、干燥、防潮和防霉。

篇9：加强病案管理，提高病案质量

【摘要】病案是医院诊疗信息的主要载体和卫生管理的主要采集源，是医院最大的信息资源，病案管理则指卫生信息管理，它不仅服务于病案信息的收集、整理、排列、贮存、检索、供应、分类和统计等。还服务于医院管理质量与医疗质量的评定，医务人员的考核，医学经济效益评估和司法工作。

【关键词】病案；管理

【中图分类号】 R19【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0072-01

1加强病案管理,健全全方位病案管理体系

1.1首先要建立正确的病案管理意识病案管理是一门多科性边缘学科。所涉及的学科范围广、系统性强，病案质量与病案管理质量直接作用于医疗质量，只有让更多的医护人员懂得病案作为科学技术是医、教、研各项活动中的信息资源，才能有助于医学科学的发展。另外领导对病案管理的重视和积极投资也是健进病索管理发生质的飞跃的重要前提。

1．2必备的硬件建设和科学管理随着住院病人人数的不断增加，病案收集量也快速增加，从而要求病案库存方式要进行政革，包括改用密集柜式病案架节省空间，利用信息网络系统提高工作效率，另外利用计算机的现代化管理还可以对科室进行全面考核，建立医院信息管理化系统。

1．3贯彻落实病案管理制度①实行管理责任制，明确各自的职责。加强刘岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责，并与奖罚制度挂钩。②坚持每天回收前一天的病历，做到病案无泄密、无丢失，及时进行整理装订、编码分类，电脑输入等。③健全各种记录。即出入院、死亡、分科、借阅、复印等登记本，严把病案流通的各个环节。各环节交接病察时，严格签名和登记手续，责任到人，防治病案丢失，及时向临床科室提供所需资料，为临床服务。

2提高病案质量,增强医务工作者的法律意识

医务工作者必须转变观念，充分认识到病案在医疗及社会发展中的重要地位，认真学习相关的法律、法规和条例，增强法律意识。树立自我保护意识，明确病案对维护患者、医务人员、医院三者利益的重要性和在医疗纠纷中的重要作用。

2.1住院医师要依法书写病历医疗纠纷案件的增多，要求住院医师必须及时、准确、严谨、完整地记录患者的基本信息、病史和诊疗过程。若住院医师法律医师淡薄，未能按时限完成病历书写、当发生医疗纠纷患者家属要求复印和封存病历时，就会使家属对病历的真实性产生怀疑，导致在司法判定为存在过错方，从而使医院的社会效益和经济效益均受到损失。因此医护人员必须加强法律修养，注重养成病历书写的证据意识。防患于未然。

2．2主治医师要依法修改病历主治医师要严格按法规要求，对住院医师书写的病历进行核实。将住院医师的拟诊断再一次确定，对医嘱和诊疗计划再做补充，并再病历上签名。在医疗纠纷案件中，家属可能会对病历的修改部分提出质疑。因此．为进一步适应法庭的证据认定程序，医师在修改病历时，不能用涂改，要保持原记录清晰和可辨认，注明修改日期并签名。

2.3加强科学管理方式挺高病案质量成立病案质量管理小组，科室配备质控点，完善院科多级质量检查，明确任务，层层把关，对每份病所逐一进行检查，及时给予修改和纠正。医务科按省卫生厅制定的病历规范、住院病案质量评定标准进行评价、从主诉、体检病史、病程记录、诊断、治疗、护理记录等方面进行。杜绝不符合要求病案的发生，提高甲级病案率。促进病历质量的提高，消灭丙级病历。

3提高病案管理的服务性

现代病案管理工作的价值是以“服务”为核心，医学规念已经转向生物-社会-心理医学模式；为满足于这一要求，无疑需要病案管理服务建立一整套服务体系，使其服务于仝方位，即病案工作的服务方式要变封闭为开放，变被动服务为主动服务，最大限度、最大范围地提供病案信息服务。加强病案资源的管理和开发利用，最大跟度地满足社会对病案信息资源的需求，是病案工柞现代化的重要内容。

总之，病案管理是医疗质量管理的基础，加强病案质量管理，充分发挥病案作用，既提高医护人员的专业水平，也提高了医院的科学管理水平。同时也是保护患者双方共同的利益，减少医疗纠纷的重要措施之一。