创建国家二级甲等中医医院资料目录

创建国家二级甲等中医医院资料目录（精选4篇）

篇1：创建国家二级甲等中医医院资料目录

国家二级甲等中医医院评审应备资料目录

——依据《二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》编制

第一部分 中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（40分）

1.1（4分）医院发展战略〃措施 1.1—1 医院发展战略 1.1—2 医院中长期发展规划 1.1—3 发挥中医药特色优势的措施 1.1—4 发挥中医药特色优势的措施落实记录（查阅相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2（12分）医院工作计划 1.2.1（3分）

1.2.1—1 医院工作计划（围绕医院中长期发展规划并有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施）

（查阅评审前3年相关资料）1.2.2（3分）

1.2.2—1 发展中医重点专科、学科具体措施 1.2.2—2 加强中医药人才培养的具体措施

1.2.2—3 发展中医重点专科、学科具体措施落实记录 1.2.2—4 加强中医药人才培养的具体措施落实记录

1.2.2—5 发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的资金投入凭证

（查阅评审前3年相关资料）1.2.3（3分）

1.2.3—1 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效关键问题的系统调研分析资料（每年至少一次调研报告）

1.2.3—2 根据（1.2.3—1）调研分析资料制订的针对性措施 1.2.3—3制订的（1.2.3—2）针对性措施落实记录

（查阅评审前3年相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2.4（3分）

1.2.4—1 医院中医药特色指标 1.2.4—2 医院中医药特色指标的定期考核与分析资料（每年均要有具体资料）

（查阅评审前3年相关资料）

1.3（10分）发挥中医药特色优势鼓励和考核制度 1.3.1（2分）

1.3.1—1 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度（单独、系统制定）

1.3.1—2（1.3.1—1）鼓励和考核制度落实记录 1.3.1—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.2（6分）

1.3.2—1 科室综合考核目标（有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标）

1.3.2—2 科室综合考核目标落实记录 1.3.2—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.3（2分）

1.3.3—1 医院实行绩效工资管理的方案（文件，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中）

1.3.3—2 医院实行绩效工资管理的方案落实（执行）资料（工资核算、发放资料）

1.3.3—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.4（14分）中医对口支援工作 1.4.1（3分）

1.4.1—1 院长目标责任制（分，将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）资料

1.4.1—2 院长目标责任制落实鼓励措施 1.4.1—3 确定对口支援单位资料 1.4.1—4 院长目标责任制落实记录

1.4.1—5 医院工作计划（将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）1.4.1—6 医院工作计划落实鼓励措施 1.4.1—7 医院工作计划落实记录（查阅上相关资料）1.4.2（3分）

1.4.2—1 基层指导科设臵文件（科长聘任文件）

1.4.2—2 乡（镇）卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务开展情况资料

1.4.2—3 基层中医药业务开展指导工作记录 1.4.2—4 基层指导科科长做接受访谈准备（查阅相关资料，访谈基层指导科负责人）1.4.3（4分）

1.4.3—1 《‚十二五‛期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）

1.4.3—2 《‚十二五‛期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）中的4项重要工作指标实施计划（方案）

1.4.3—3（1.4.3—2）中的4项重要工作指标实施计划（方案）落实情况记录

1.4.3—4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.4.4（2分）

1.4.4—1 开展中医对口支援工作方案（计划）1.4.4—2 开展中医对口支援工作方案（计划）落实记录 1.4.4—3 开展中医适宜技术推广工作计划 1.4.4—4 开展中医适宜技术推广工作计划落实记录 1.4.4—5 开展中医对口支援‚人员交流工作‛计划 1.4.4—6 开展中医对口支援‚人员交流工作‛计划落实记录 1.4.4—7 有关人员做接受访谈准备（查阅评审前3年相关资料并访谈有关人员）1.4.5（2分）

1.4.5—1 中医药视频平台建设、管理情况资料

1.4.5—2 利用视频平台参加中医药管理部门组织召开的视频会议资料 1.4.5—3 利用视频平台开展学术交流资料 1.4.5—4 利用视频平台开展中医适宜技术培训资料 1.4.5—5 利用视频平台开展会诊活动资料 1.4.5—6 做接受实地考查准备（实地考查）

第二章 队伍建设（100分）

2.1（50分）中医药人员配备 2.1.1（7分）

2.1.1—1 人事档案

2.1.1—2 中医类别执业医师（含执业助理医师）执业证明材料 2.1.1—3 中医类别执业医师（含执业助理医师）占医院执业医师比例计算资料

（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.2（4分）

2.1.2—1 非中医类别执业医师招聘情况资料（查阅前3人事档案及相关证明材料）2.1.3（5分）

2.1.3—1 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例资料（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.4（5分）

2.1.4—1 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训资料（计划、培训记录等）

2.1.4—2 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）比例≥70%统计资料

（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.5（7分）

2.1.5—1 国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南（文件）

2.1.5—2 每个临床科室（口腔科、麻醉科除外）中医类别执业医师占执业医师总人数比例资料

（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.6（3分）2.1.6—1 院级领导中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.7（6分）

2.1.7—1 医院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人接受省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训资料

2.1.7—2 科主任接受中医药政策和管理知识的系统培训资料（查阅上人事档案及相关证明材料）2.1.8（4分）

2.1.8—1 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料

（查阅上人事档案及相关证明材料）2.1.9（5分）

2.1.9—1 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例（≥60%）资料

（查阅上人事档案及相关证明材料）2.1.10（4分）

2.1.10—1 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中具备中级中医专业技术职务任职资格情况资料

2.1.10—2 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师情况资料

2.1.10—3 临床科室主任符合国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南相关要求的资料

（查阅上人事档案及相关证明材料）2.2（20分）中医药人员队伍建设 2.2.1（5分）

2.2.1—1 医院中长期规划

2.2.1—2 中医药人员队伍建设规划（或在医院中长期规划中体现中医药人员队伍建设规划内容）

2.2.1—3 中医药人员队伍建设规划落实资料（计划、措施及其落实情况记录等资料）

（查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况）2.2.2（5分）

2.2.2—1 医院工作计划（其中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施）

2.2.2—2 医院工作计划中有关优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施落实记录

（查阅上工作计划并抽查1项措施的落实情况）2.2.3（5分）

2.2.3—1 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 2.2.3—2 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制的组织实施情况记录

2.2.3—3 相关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈相关人员）2.2.4（5分）

2.2.4—1 医院师承教育计划和具体措施

2.2.4—2 医院师承教育计划和具体措施落实情况记录（查阅评审前3年相关资料并抽查1项具体措施的落实情况）2.3（30分）医师定期考核〃中医药继续教育 2.3.1（6分）

2.3.1—1 《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》（文件）

2.3.1—2 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》（医院文件）

2.3.1—3 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》落实施记录

（查阅相关资料）2.3.2（4分）

2.3.2—1 中医住院医师规范化培训方案 2.3.2—2 中医住院医师规范化培训方案实施记录 2.3.2—3 中医住院医师规范化培训档案 2.3.2—4 中医住院医师培训档案做接受抽查准备（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.3（5分）2.3.3—1 中医药专业技术人员‚三基‛培训方案 2.3.3—2 中医药专业技术人员‚三基‛培训方案实施记录 2.3.3—3 中医药专业技术人员‚三基‛培训档案 2.3.3—4 医师培训档案做接受抽查准备

（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.4（4分）

2.3.4—1 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法 2.3.4—2 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法落实记录

2.3.4—3 中医药专业技术人员参加中医药继续教育获得规定学分的比例（达到100%）资料

（查阅上相关资料）2.3.5（6分）

2.3.5—1 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法

2.3.5—2 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法执行情况资料（培训资料、考核资料）

2.3.5—3 临床科室非中医类别执业医师做接受现场考核准备（查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人）2.3.6（5分）

2.3.6—1 中医药专业技术人员技术考评档案（包括培训内容，考评记录完整）

（抽查2名中医药专业技术人员的技术考评档案）

第三章 临床科室建设（170分）

3.1（20分）临床科室设臵〃命名 3.1.1（7分）

3.1.1—1 医院临床科室（≥5个）、医技科室（≥3个）设臵文件 3.1.1—2 体现临床科室、医技科室设臵和命名的资料（工作量报表、工作简报等）

3.1.1—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.1.2（10分）3.1.2—1 医院和临床科室命名依据（文件）3.1.2—2 医院关于临床科室命名规范化管理文件 3.1.2—3 命名规范的医院临床科室名录（简报等）3.1.2—4 做接受实地考查准备（实地考查）3.1.3（3分）

3.1.3—1 医院获得的荣誉称号 3.1.3—2 张挂的医院荣誉称号符合规定 3.1.3—3 做接受实地考查准备（实地考查）

3.2（25分）科室建设与管理 3.2.1（5分）

3.2.1—1 门诊、病房、急诊的设臵标准和设施标准（国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南）

3.2.1—2 门诊、病房、急诊的设臵、设施情况资料 3.2.1—3 做接受实地考查准备（实地考查）3.2.2（3分）

3.2.2—1 科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备情况资料

（查阅本人事档案）3.2.3（4分）

3.2.3—1 上级关于中医医院开展中医特色服务项目要求的文件 3.2.3—2 本院开展中医特色服务项目的数量统计资料 3.2.3—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.2.4（5分）

3.2.4—1 医院关于上级医师指导下级医师进行中医药诊治工作的管理制度

3.2.4—2 记录有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解的归档病历

（抽查本5份归档病历）3.2.5（5分）

3.2.5—1 病例讨论制度

3.2.5—2 病例讨论记录资料（有中医内容）（抽查5份讨论病历）3.2.6（3分）

3.2.6—1 关于三级医师专科继续教育管理规定（文件、制度等）3.2.6—2 三级医师专科继续教育开展情况记录

3.2.6—3 住院医师、主治医师、副主任以上医师做接受现场访谈准备（查阅相关资料并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人）

3.3（20分）常见病及优势病种诊疗方案 3.3.1（4分）

3.3.1—1 国家中医药管理局印发的常见病及中医优势病种中医诊疗方案

3.3.1—2 本院（3个以上）常见病及中医优势病种中医诊疗方案（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等基本要素要求齐全）

3.3.1—3 本院常见病及中医优势病种中医诊疗方案（在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上）体现本院科室临床实际和特色的总结资料（分病种）

（查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料）3.3.2（4分）

3.3.2—1 医师学习、掌握本科优势病种诊疗方案记录

3.3.2—2 中医类别执业医师（含科室负责人）做接受访谈准备（关于本科优势病种诊疗方案掌握情况）

（现场访谈3名中医类别执业医师——含科室负责人1名，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种）

3.3.3（4分）

3.3.3—1 执行本专科优势病种诊疗方案的运行病历或归档病历做接受抽查准备

（抽查3份运行或归档病历——原则上每个病种1份）3.3.4（4分）

3.3.4—1 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行 分析、总结及评估资料

3.3.4—2 优化诊疗方案（查阅评审前3年相关资料）3.3.5（4分）

3.3.5—1 围手术期中医诊疗方案（至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案）

3.3.5—2 手术病例正确配合使用中医药治疗情况资料 3.3.5—3 手术病历做接受抽查准备（查阅相关资料，抽查5份手术病历）

3.4（18分）常见病及中医优势病种中医临床路径 3.4.1（4分）

3.4.1—1 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案

3.4.1－2 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案执行情况资料（至少2个以上科室执行，每个科室1个病种）

（查阅相关资料——每个科室1个病种）3.4.2（6分）

3.4.2－1 中医类别执业医师做接受现场访谈（掌握本科常见病及中医优势病种临床路径情况）准备

（现场访谈2名中医类别执业医师——每个科室1人）3.4.3（4分）

3.4.3－1 运行或归档病历有临床路径表单

3.4.3－2 临床路径和诊疗方案在临床中应用统计资料 3.4.3－3 运行或归档病历（每科）做接受抽查准备（每个科室抽查2份运行或归档病历）3.4.4（4分）

3.4.4－1 每年对临床路径实施情况的统计分析资料（定期检查分析）3.4.4－2 每年定期针对临床路径实施情况统计分析结果提出的改进措施

3.4.4－3 每年提出的针对性改进措施落实记录（查阅上相关资料）

3.5（25分）中医病历〃中药处方质量 3.5.1（5分）3.5.1－1近1年‚入院记录四诊资料完整‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）3.5.2（5分）

3.5.2－1近1年‚首次病程记录体现‘理法方药’一致性‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）3.5.3（5分）

3.5.3－1近1年‚病程记录体现‘理法方药’一致性‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）3.5.4（5分）

3.5.4－1近1年‚中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）

注：3.5.1－3.5.4各项评价方法均为‚抽查近1年10份归档病历‛，故需备符合3.5.1－3.5.4项要求的‚近1年归档病历‛。

3.5.5（5分）

3.5.5－1近1年门诊饮片处方（处方格式及书写符合要求）做接受抽查准备

（抽查近1年20张门诊饮片处方）3.6（12分）中成药临床应用 3.6.1（4分）

3.6.1－1近1年‚使用中成药（含中药注射剂）有记录、辨证正确‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）3.6.2（4分）

3.6.2－1近1年‚有病名诊断、证候诊断，用药合理（合理配伍、符合联合用药原则）‛的门诊中成药处方做接受抽查准备

（抽查近1年20张中成药处方）3.6.3（4分）

3.6.3－1近1年‚使用剂量、用法正确‛的门诊中成药处方做接受抽 查准备

（抽查近1年20张中成药处方）

注：3.6.2－3.6.3项评价方法均为‚抽查近1年20张中成药处方‛，故需备符合3.6.2和3.6.3项要求的‚近1年中成药处方‛。

3.7（10分）中医类别执业医师‚三基‛掌握情况

3.7－1 科室负责人或学科带头人学习与掌握本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂的有关资料

3.7－2 科室其他医师学习与掌握本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂的有关资料

3.7－3 中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师）做接受现场考核准备

（现场考核中医类别执业医师3名——科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）

3.8（10分）中医诊疗设备配臵

3.8－1 中医诊疗设备（8类、20种）配臵清单 3.8－2 中医诊疗设备（8类、20种）使用情况资料 3.8－3 科室中医诊疗设备做接受抽查准备

（查阅设备清单并抽查分属于3个科室的3种设备使用情况）3.9（15分）中医诊疗技术项目和综合治疗 3.9.1（4分）

3.9.1－1 本中医医疗技术项目清单（开展中医医疗技术项目≥40种）

（查阅本中医医疗技术项目清单）3.9.2（5分）

3.9.2－1 上医院门诊总人次（报表）

3.9.2－2 上医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次（报表）

3.9.2－3 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例（≥10%）统计资料

（查阅上医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次）

3.9.3（6分）3.9.3－1 病区设立中医综合治疗室资料 3.9.3－2 门诊设立中医综合治疗区资料

3.9.3－3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%统计资料

3.9.3－4 病区和门诊做接受实地考查、抽查准备（实地考查并抽查2个病区）

3.10（15分）中药制剂、门诊中药处方 3.10.1（5分）

3.10.1－1 医疗机构中药制剂入、出库单 3.10.1－2 医疗机构制剂注册许可证

3.10.1－3 常年应用的医疗机构中药制剂≥10种（清单）

（查阅上医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证）3.10.2（7分）

3.10.2－1 门诊处方‚中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例（≥60%）‛统计资料

3.10.2－2 门诊处方‚中药饮片处方占门诊处方总数的比例（≥30%）‛统计资料

3.10.2－3 上门诊处方统计资料做接受查阅和抽查核实准备（查阅上统计资料并抽查核实）3.10.3（3分）

3.10.3－1 上中药饮片处方数统计资料 3.10.3－2 上医院门诊人次统计资料

3.10.3－3 上中药饮片处方数占门诊人次的比例（≥50%）统计资料

3.10.3－4 上门诊处方、门诊人次统计资料接受查阅和抽查核实准备

（查阅上统计资料并抽查核实）

第四章 重点专科建设（90分）

4.1（27分）专科床位、设备、人员、技术及业务 4.1.1（4分）

4.1.1－1 地市以上中医重点专科（专病）≥2个确认文件资料 4.1.1－2 本院关于地市以上中医重点专科（专病）建设与管理的文件 资料

4.1.1－3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）4.1.2（3分）

4.1.2－1 专科床位数（不含加床≥30张）设臵文件资料 4.1.2－2 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）4.1.3（3分）

4.1.3－1 《中医医院医疗设备配臵标准》（上级文件）

4.1.3－2 按照《中医医院医疗设备配臵标准》配臵的中医诊疗设备清单

4.1.3－3 配臵的中医诊疗设备能够满足临床工作需要的证明资料（专科临床工作需要的中医诊疗设备、配臵的中医诊疗设备用途等）

4.1.3－4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）4.1.4（4分）

4.1.4－1 执业医师档案资料 4.1.4－2 中医类别执业医师档案资料

4.1.4－3 中医类别执业医师数占执业医师数的比例（≥70%）统计资料

4.1.4－4 专科学术带头人在（正式）学术团体任职统计资料及相关证明资料

（查阅相关资料）4.1.5（5分）

4.1.5－1 辨证论治准确的病房运行病历和门诊病历做接受查阅准备 4.1.5－2 中医辨证论治准确率（达到100%）的统计资料（查阅10份病房运行病历或10份门诊病历）4.1.6（4分）

4.1.6－1 中医治疗率（≥60%）统计资料 4.1.6－2 优势病种中医治疗率（≥70%）统计资料（查阅上统计资料）4.1.7（3分）4.1.7－1 专科服务量（门诊量、出院人数）统计资料

4.1.7－2 与专科相应级别中医同专业科室服务量（门诊量、出院人数）统计资料

4.1.7－3 逐年专科服务量（门诊量、出院人数）增加比较资料（要求逐年增加）

4.1.7－4 专科服务量和与专科相应级别中医同专业科室服务量（门诊量、出院人数）对比资料（要求专科服务量领先）

（查阅评审前3年统计资料）

4.2（15分）专科建设发展规划、工作计划 4.2.1（4分）

4.2.1－1 专科建设发展规划（查阅相关资料）4.2.2（3分）

4.2.2－1 重点专科工作计划内容与专科建设发展规划相符 4.2.2－2 重点专科工作计划落实记录（查阅评审前3年相关资料）4.2.3（4分）

4.2.3－1 专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在重点专科工作计划中）

4.2.3－2 专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施落实记录

（查阅评审前3年相关资料并抽查2项措施的落实情况）4.2.4（4分）

4.2.4－1 确定优势病种的文件资料 4.2.4－2 优势病种病人收治例数统计资料 4.2.4－3 所有收治病种病人例数统计资料

4.2.4－4 优势病种病人收治例数与其他收治病种病人例数对比分析资料（要求确定的优势病种病人收治例数达到所有收治病种病人例数前列）

4.2.4－5 突显确定的优势病种中医药诊疗特色优势的资料（查阅相关资料）

4.3（27分）优势病种和常见病种中医诊疗方案 4.3.1（8分）4.3.1－1 专科优势病种中医诊疗方案 4.3.1－2 常见病种中医诊疗方案

4.3.1－3 专科优势病种中医诊疗方案实施情况资料 4.3.1－4 常见病种中医诊疗方案实施情况资料

4.3.1－5 病种诊疗方案（要求充分反映本专科特色，中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等基本要素齐全）及其它相关资料做接受查阅准备

（查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料）4.3.2（6分）

4.3.2－1 科室负责人掌握本科优势病种诊疗方案 4.3.2－2 其他医师掌握本科优势病种诊疗方案

4.3.2－3 中医类别执业医师（含科室负责人、主治医师、住院医师）做接受现场访谈准备

（现场访谈3名中医类别执业医师——含科室负责人1名，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种）

4.3.3（6分）

4.3.3－1 运行病历执行诊疗方案情况资料（每月运行病历执行诊疗方案情况统计、分析、评价资料等）

4.3.3－2 运行病历做接受抽查准备

（查阅3份运行病历——原则上每个病种1份）4.3.4（7分）

4.3.4－1（每年至少一次）对优势病种诊疗方案实施情况和中医临床疗效分析、总结、评价资料

4.3.4－2 评审前3年相关资料做接受查阅准备（要求分析、总结、评价到位，中医疗效评价客观、科学）

（查阅评审前3年相关资料）4.4（10分）专科学术经验继承 4.4.1（3分）

4.4.1－1（每年）专科学术经验继承工作计划和措施 4.4.1－2 明确学术继承人的文件资料

4.4.1－3 学术经验继承工作计划和措施落实情况资料 4.4.1－4 学术继承人跟师情况资料 4.4.1－4 学术继承人做接受现场考核准备（查阅评审前3年相关资料并现场考核学术继承人）4.4.2（3分）

4.4.2－1 学术继承人全面掌握本专科老中医学术经验情况资料（测试、考核记录等）

4.4.2－2 学术继承人跟师的原始记录

4.4.2－3 学术继承人跟师后发表的论文等证明资料

4.4.2－4 其他有关学术继承人跟师继承学术工作材料（个人工作总结、学术交流资料等）

4.4.2－5 学术继承人做接受现场考核准备（查阅评审前3年相关资料并现场考核学术继承人）4.4.3（2分）

4.4.3－1 本专业有代表性名老中医学术思想及实践经验应用的证据资料（典型病例统计资料、疗效分析与总结评价资料和典型病历展评资料、学术交流会或座谈会资料，等）

4.4.3－2 能体现本专业名老中医学术思想及实践经验应用的代表性病历做接受查阅准备

（查阅相关资料并抽查代表性病历2份）4.4.4（2分）

4.4.4－1 本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理工作资料 4.4.4－2 挖掘、整理出的本专科领域文献记载的中医诊疗方法临床应用工作资料

（查阅相关资料）

4.5（11分）专科诊疗技术及特色疗法 4.5.1（3分）

4.5.1－1 专科诊疗技术及特色疗法操作规范（要求具体，至少有3项）

4.5.1－2 专科诊疗技术及特色疗法操作规范在临床应用资料（应用例数统计资料、应用疗效分析与总结评价资料等）

4.5.1－3 医师做接受现场访谈与考核准备（查阅相关资料并现场访谈与考核2名医师）4.5.2（4分）4.5.2－1 医师能熟练掌握本专科技术及特色疗法的相关资料 4.5.2－2 医师做接受现场访谈与考核准备（查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师）4.5.3（3分）

4.5.3－1 临床应用的专科中药制剂有关资料（要求专科中药制剂品种≥2种）

（查阅相关资料）4.5.4（1分）

4.5.4－1 专科中药制剂研究计划

4.5.4－2 专科中药制剂研究计划实施情况资料（查阅相关资料）

第五章 中药药事管理（80分）

5.1（2分）临床使用中药监管

5.1－1 临床使用中药监管组织相关资料（成立组织文件、成员职责、监管工作制度等）

5.1－2 临床使用中药监管工作记录资料（监督、评价、指导工作记录资料，每年不得少于2次；合理遴选使用的中药清单；中药监管工作专题会议及有关会议记录等资料）

（查阅评审前3年相关资料）5.2（24分）中药房设臵 5.2.1（3分）

5.2.1－1 《医院中药房基本标准》（上级文件）

5.2.1－2 本院有关中药房及其部门设臵的文件资料（要求设臵有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室）

5.2.1－3 中药房及其部门做接受实地考查准备（实地考查）5.2.2（3分）

5.2.2－1 中药房远离各种污染源的相关资料（平面示意图或文字说明资料）

5.2.2－2 中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室配备的有效通风、除尘、防积水及消防等设施情况资料（文字或图表）5.2.2－3 做接受实地考查准备（实地考查）5.2.3（5分）

5.2.3－1 中药饮片调剂室面积（≥80平方米）、中成药调剂室面积（≥40平方米）有关资料（平面图、文字说明等）

5.2.3－2 中药饮片、中成药调剂室面积与医院的规模、业务需求相适应的相关资料（文字、图表等）

5.2.3－3 做接受实地考查准备（实地考查）5.2.4（2分）

5.2.4－1 中药房的设备（器具）配臵清单

5.2.4－2 医院的规模和业务开展对中药房的设备（器具）配备需求资料

5.2.4－3 做接受实地考查准备（实地考查）5.2.5（2分）

5.2.5－1 本人事档案及相关证明材料 5.2.5－2 中药房工作人员基本情况资料

5.2.5－3 中药房工作人员配备与医院的规模和业务开展需求相适应的相关材料（工作人员配备数、中药房工作量、工作人员人均工作量等分析资料）

5.2.5－4 做接受实地考查准备

（查阅本人事档案及相关证明材料并实地考查）5.2.6（2分）

5.2.6－1 本人事档案及相关证明材料

5.2.6－2 中药房主任或副主任具备主管中药师及其以上专业技术职务任职资格的证明资料

（查阅本人事档案及相关证明材料）5.2.7（5分）

5.2.7－1 本人事档案及相关证明材料

5.2.7－2 中药饮片质量验收负责人具备中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的证明资料（或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药 工证明资料）

5.2.7－3 中药饮片调剂复核人员具备主管中药师以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员应具备中药师以上专业技术职务任职资格）证明资料

5.2.7－4 煎药室负责人具备中药师以上专业技术职务任职资格证明资料

5.2.7－5 煎药人员具备中药学专业人员资格或经培训取得的相应资格证明资料

（查阅评审前2年相关资料）5.2.8（2分）

5.2.8-1 以中药内容为主的在职教育培训制度 5.2.8-2 以中药内容为主的在职教育培训计划 5.2.8-3 在职教育培训制度执行情况资料 5.2.8-4 在职教育培训计划落实情况资料（查阅评审前2年相关资料）

5.3（18分）中药饮片管理规范执行情况 5.3.1（5分）

5.3.1-1 中药饮片采购制度

5.3.1-2 中药饮片进货渠道有关资料（如供应商资质证明、供应商通讯地址及联系方式、供货形式、供货发票提供情况等）

5.3.1-3 完整的对供应商定期评估记录 5.3.1-4 中药饮片入库清单

（查阅相关资料，如供应商资质档案、中药入库清单、评估记录等）5.3.2（3分）

5.3.2-1 中药饮片采购质量管理制度（要求制度完善）5.3.2-2 中药饮片采购质量管理制度执行记录 5.3.2-3 中药饮片进货质量验收办法

5.3.2-4 中药饮片进货质量验收记录（要求记录完整）（查阅上中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录）5.3.3（3分）

5.3.3-1 中药饮片储存质量管理制度

5.3.3-2 中药饮片储存设施条件的文字记录资料（要求设施条件完善）5.3.3-3 中药饮片储存设施定期养护记录资料（要求记录完整）5.3.3-4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.3.4（2分）

5.3.4-1 毒性中药饮片管理制度

5.3.4-2 按麻醉药品管理的中药饮片管理制度

5.3.4-3 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理账簿（要求帐物相符）

5.3.4-4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片实行‚双人双锁‛管理的文字资料（‚双人双锁‛管理办法、‚双人双锁‛管理办法实行记录等）

5.3.4-5 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方做接受抽查准备

5.3.4-6 做接受实地考查准备

（查阅相关资料，实地考查并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方）

5.3.5（5分）

5.3.5-1 中药饮片处方调剂制度 5.3.5-2 中药饮片调剂操作规范 5.3.5-3 中药饮片处方做接受抽查准备 5.3.5-4 调剂后的中药饮片处方做接受抽查准备 5.3.5-5 做接受实地考查准备

（查阅相关资料，实地考查并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂）

注：抽查的中药饮片处方要求100%按规定审核并有复核签字；抽查的调剂后中药饮片处方要求每剂重量误差应在±5%以内。

5.4（5分）小包装中药饮片管理

5.4-1 小包装中药饮片品种清单（不少于300种）及使用记录资料 5.4-2 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5（15分）中药煎药室管理 5.5.1（5分）

5.5.1-1 煎药室工作制度（要求与本单位实际情况相适应）5.5.1-2 煎药室设备的标准化操作程序（要求与本单位实际情况相适应）

5.5.1-3 煎药室工作质量控制、监测实施方案 5.5.1-4 煎药室工作质量控制、监测实施方案实施记录 5.5.1-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.2（2分）

5.5.2-1 煎药室布局平面图（布局要合理）5.5.2-2 煎药室煎药工作流程（要求合理）

5.5.2-3 煎药室设施、设备配臵清单（要求设施、设备配备完善）5.5.2-4 煎药室辅助用具配臵清单（要求辅助用具配备完善）5.5.2-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.3（3分）

5.5.3-1 煎药室消毒制度（要求定期消毒）5.5.3-2 煎药室消毒记录（要求完整）

5.5.3-3 煎药室清洁规程（含设施、设备、容器）5.5.3-4 煎药室每日清洁记录（要求完整）5.5.3-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.4（2分）

5.5.4-1 煎药室面积（示意图）5.5.4-2 煎药室煎药工作量统计资料

5.5.4-3 煎药室面积与煎药工作量相适应的分析、评判资料 5.5.4-4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.5（3分）

5.5.5-1 煎药操作记录（要求完整）5.5.5-2 煎药操作方法 5.5.5-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）

5.6（3分）中药饮片处方用名和调剂给付 5.6-1 中药饮片处方用名规定 5.6-2 中药饮片调剂给付规定

（注：上述两项规定，若上级下发有，按上级规定的版本执行；若上级未下发，以本院规定为执行依据）

5.6-3 中药饮片处方用名规定执行情况资料（中药饮片处方名录、中药饮片处方用名规定执行情况督查记录及督查情况分析、总结、通报等）

5.6-4 中药饮片调剂给付规定执行情况资料（规定执行责任及责任人明确、规定执行程序、规定执行过程中出现问题的处理、规定执行情况督查及督查情况分析、总结、通报等资料）

5.6-5 中药饮片的调剂给付做接受现场抽查准备 5.6-6 医师和药房人员做接受现场访谈准备

（现场抽查10种中药饮片的调剂给付，查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）

5.7（3分）中药制剂管理 5.7.1（2分）

5.7.1-1 中药制剂的配制管理制度 5.7.1-2 委托加工的制剂管理制度 5.7.1-3 制剂操作技术规范 5.7.1-4 制剂室消毒制度 5.7.1-5 制剂室消毒记录 5.7.1-6 制剂室清洁制度 5.7.1-7 制剂室清洁记录 5.7.1-8 制剂室工作人员职责 5.7.1-9 制剂室工作制度 5.7.1-10 制剂配制记录

5.7.1-11 制剂原材料质量管理制度 5.7.1-12 制剂原材料质量检测记录 5.7.1-13 制剂成品质量检测管理制度 5.7.1-14 制剂成品质量检测记录 5.7.1-15 制剂原材料入库单

5.7.1-16 制剂原材料领用记录（账本）5.7.1-17 制剂成品领发记录（账本）5.7.1-18 制剂室设备管理台账 5.7.1-19 制剂室设施、辅助用具清单 5.7.1-20 制剂室工作人员档案 5.7.1-21 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.7.2（1分）

5.7.2-1 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用规定（上级或本院规定的）

5.7.2-2 中药制剂在医疗机构的调剂使用记录（查阅相关资料）

5.8（10分）中药药物安全与合理使用 5.8.1（2分）

5.8.1-1 医院关于配备专职临床药师的文件资料 5.8.1-2 专职临床药师工作职责

5.8.1-3（专职临床药师）中药咨询窗口或工作台设臵资料 5.8.1-4 专职临床药师工作记录（含咨询记录）5.8.1-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.8.2（3分）

5.8.2-1 中药安全性监测管理制度

5.8.2-2 中药安全性监测管理制度执行情况资料（监测记录、监测人员职责等）

5.8.2-3 中药不良反应事件报告制度

5.8.2-4 中药不良反应事件报告制度执行情况资料（报告责任人、报告程序、报告形式、报告结果处理等）

5.8.2-5 中药不良反应事件报告记录 5.8.2-6 病历做接受抽查准备（查阅相关资料并抽查3份病历）5.8.3（3分）

5.8.3-1 中药处方评价工作制度

5.8.3-2 中药处方评价工作制度执行情况资料（评价人员组成、评价方法、评价结果公布与处理、评价工作总结、评价工作记录等）5.8.3-3 中药处方和用药医嘱规范（处方开具、审核、调配、核发、用药指导等）

（查看评审前3年相关资料）5.8.4（2分）

5.8.4-1 中药及中药合理使用知识宣传资料 5.8.4-2 中药及中药合理使用知识宣传记录资料（查看评审前3年相关资料）

第六章 中医护理（70分）

6.1（23分）中医护理管理工作 6.1.1（2分）

6.1.1-1 《中医医院中医护理工作指南（试行）》（上级文件）6.1.1-2 落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》计划与具体措施（可体现在医院工作计划中）

6.1.1-3 落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》计划与具体措施的落实情况资料

6.1.1-4 做具体措施落实情况接受抽查准备（查阅相关资料并抽查1项措施落实情况）6.1.2（3分）

6.1.2-1 护理管理部门的中医护理管理职能 6.1.2-2 护理管理部门的中医护理管理人员职责

注：护理管理部门的中医护理管理人员包括主管院长、护理部主任、科护士长

6.1.2-3 中医护理管理工作（记录）资料（查阅相关资料）6.1.3（4分）

6.1.3-1 病房护理人员基本情况（总数）6.1.3-2 病区实际开放床位数（报表）

6.1.3-3 上级关于病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例要求（《评审标准》要求0.4:1）

6.1.3-4 本院病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例符合上级要求的证明材料（数据计算资料）

6.1.3-5近3个月护理人员排班表 6.1.3-6 做接受实地考查准备

（实地考查并抽查近3个月护理人员排班表）6.1.4（4分）

6.1.4-1 护理人员中医药知识与技能培训计划 6.1.4-2 中级、初级护士技术档案

6.1.4-3 护理人员中医药知识与技能培训计划落实原始记录资料（培训时间、地点、应参培训人数、实参培训人数、签到表、培训授课人、授课内容、培训效果测试、测试成绩、培训情况总结与评价、培训激励措施及其落实情况等）

6.1.4-4 护理人员中医药知识与技能定期考核资料（考核制度、考核办法，考核时间、参加考核人员、考核内容、考核成绩等）

6.1.4-5 培训计划及中级、初级护士技术档案做接受查阅准备（查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份）6.1.5（4分）

6.1.5-1 中医护理技术操作规范

6.1.5-2 科室中医护理技术开展项目（不少于2项）

6.1.5-3 中医护理技术操作规范执行情况（执行记录、督查记录等）6.1.5-4 科室做接受抽查准备 6.1.5-5 做接受实地考查准备

（抽查 2个科室，查阅相关资料并实地考查）6.1.6（3分）

6.1.6-1 中医特色护理质量评价工作制度

6.1.6-2 中医特色护理质量评价工作制度执行情况（评价工作组织、评价工作方案、评价工作记录、评价工作总结、评价结果运用等）资料

（查阅上相关资料）6.1.7（3分）

6.1.7-1 护理与义务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制（文件资料及会议记录，会议每年至少召开1次）

6.1.7-2 协调机制落实情况资料（协调机制落实工作制度、协调机制落实科室职责、协调机制落实工作程序、协调机制落实工作记录等）

（查阅相关资料）

6.2（23分）中医护理常规、技术操作规程 6.2.1（7分）

6.2.1-1 中医护理常规

6.2.1-2 中医护理常规实施资料（每个病区中医护理常规不少于2个，实施资料包括中医护理常规学习记录、操作考核记录、操作记录、督查操作记录、实施工作计划与总结等）

6.2.1-3 病区做接受现场抽查准备（现场抽查2个病区的相关资料）6.2.2（9分）

6.2.2-1 专科中医特色护理标准（常规）

6.2.2-2 专科中医特色护理标准（常规）实施情况资料（护理记录、督查记录、考核记录等）

6.2.2-3 为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导资料（体现在护理记录中）

6.2.2-4 病区做接受实地考查、抽查准备 6.2.2-5 病区患者做接受访谈准备

（抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者）6.2.3（7分）

6.2.3-1 运行病历做接受抽查准备（要求病历在入院评估和护理记录中体现辨证施护内容，中医护理与辨证一致）

6.2.3-2 病区做接受实地考查准备（抽查2份运行病历并实地考查）6.3（24分）常见病中医护理技术 6.3.1（6分）

6.3.1-1 常见病的中医护理常规（包括各科常见病）

6.3.1-2 各科护士长掌握本科常见病的中医护理常规情况资料（学习、考核资料）

6.3.1-3 各科护士掌握本科常见病的中医护理常规情况资料（学习、考核资料）

6.3.1-4 护士长、护士做接受现场考核准备（现场考核护士长、护士各一名）6.3.2（12分）

6.3.2-1 中医护理技术操作规范 6.3.2-2 护理操作百分制打分表

6.3.2-3 护士长、护士做接受护理操作现场考核准备（现场考核护士长、护士各1名）6.3.3（6分）

6.3.3-1 具有中医药特色的康复和健康指导规范（要求内容完整）6.3.3-2 护士做接受（提供具有中医药特色的康复和健康指导服务）现场考核准备

（现场考核2名护士）

第七章 文化建设（60分）

7.1（6分）文化建设领导组织与实施方案 7.1.1（3分）

7.1.1-1 《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》（国家中管局文件）

7.1.1-2 《中医医院中医药文化建设指南》（国家中管局文件）7.1.1-3 医院贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》和《中医医院中医药文化建设指南》等文件要求的会议记录、文件

（查阅相关资料）7.1.2（3分）

7.1.2-1 中医药文化建设方案

7.1.2-2 中医药文化建设方案组织实施清况资料（实施组织、实施计划、实施措施、实施计划和措施落实记录等）

7.1.2-3 ‚中医药文化建设措施落实情况‛ 做接受抽查准备（查阅相关资料并抽查2项措施落实情况）7.2（12分）医院价值观念体系建设 7.2.1（4分）7.2.1-1医院宗旨

7.2.1-2 医院宗旨释义（充分体现中医药文化的价值观念）7.2.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）7.2.2（4分）

7.2.2.-1 医院发展战略

7.2.2.-2 医院发展战略释义（体现发展中医药事业、提供中医药服务 的总体定位）

7.2.2.-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）7.2.3（4分）7.2.3-1 医院院训

7.2.3-2 医院院训释义（体现医院宗旨）7.2.3-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）7.3（19分）医院行为规范体系建设 7.3.1（9分）

7.3.1-1 医师诊疗行为规范（体现中医理念和技术方法的运用）7.3.1-2 中医类别执业医师做接受现场考核准备（现场考核3名中医类别执业医师）7.3.2（3分）

7.3.2-1 员工言语仪表规范

7.3.2-2 员工（窗口服务人员、医技人员、门诊服务人员）做接受现场考核准备

（现场考核窗口服务人员、医技人员、门诊服务台人员各1名）7.3.3（3分）

7.3.3-1 医院关于体现中医药文化的特定礼仪举行规定（文件）7.3.3-2 体现中医药文化的特定礼仪相关资料（拜师礼仪、集体宣读院训仪式和集体唱院歌、升院旗仪式等文字、图片、影像资料）

（查阅相关资料）7.3.4（4分）

7.3.4-1 医院管理规章制度（体现中医医院特点）7.3.4-2 《员工手册》（体现中医医院特点）7.3.4-3 医院管理规章制度培训资料 7.3.4-4 《员工手册》使用培训资料（查阅相关资料）

7.4（23分）医院环境形象体系建设

7.4.1-1 庭院建设规划（充分体现中医药文化）7.4.1-2 庭园建设规划落实情况资料 7.4.1-3 做接受实地考查准备（实地考查）7.4.2（20分）

7.4.2-1 门诊走廊、候诊区和住院部走廊的中医药知识宣传计划 7.4.2-2 门诊走廊、候诊区和住院部走廊的中医药知识宣传计划实施情况资料（文字、图片等资料，体现宣传内容与科室特色相结合，同时，中药候药区要宣传中医药相关知识；所有宣传内容中要使用中医病名或中医术语）

7.4.2-3 做接受实地考查准备（实地考查）

第八章 预防保健（40分）

8.1（6分）中医预防保健服务支撑 8.1.1（3分）

8.1.1-1 医院中长期发展规划（有发展中医预防保健服务内容并有明确的发展目标）

8.1.1-2 医院工作计划（有发展中医预防保健服务内容并有明确的发展目标）

8.1.1-3 医院长期发展规划（中医预防保健服务发展目标）落实情况资料

8.1.1-4 医院工作计划（中医预防保健服务发展目标）落实情况资料

（查阅相关资料）8.1.2（3分）

8.1.2-1 医院开展中医预防保健服务工作计划（明确具体措施）8.1.2-2 医院开展中医预防保健服务工作计划、措施落实情况资料

8.1.2-3 做‚开展中医预防保健服务工作措施‛落实情况接受抽查准备

（查阅评审前3年相关资料并抽查2项措施落实情况）8.2（17分）中医预防保健服务平台建设 8.2.1（4分）

8.2.1-1 中医预防保健服务平台设臵资料（设臵文件、房屋位臵、面 积、设施布局等图文资料）

8.2.1-2 中医预防保健服务平台功能介绍资料（健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等方面功能介绍）

8.2.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）8.2.2（5分）

8.2.2-1 中医预防保健服务平台工作人员配备资料（人员配备满足‚治未病‛服务功能需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有1名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师基本情况资料）

8.2.2-2 本人事档案及相关证明材料做接受查阅准备（查阅本人事档案及相关证明材料）8.2.3（4分）

8.2.3-1 中医预防保健服务平台科室设备清单

8.2.3-2 设备配臵能满足中医预防保健服务需要的证明资料（开展中医预防保健服务项目所需设备与所配臵相关设备对应资料）

8.2.3-3 做接受实地考查准备（查阅科室设备清单并实地考查）8.2.4（4分）

8.2.4-1 中医预防保健服务平台工作制度（要求健全）8.2.4-2 中医预防保健服务平台服务规范（要求健全）8.2.4-3 中医预防保健服务平台服务技术操作规范（要求健全）（查阅相关资料）

8.3（10分）中医预防保健服务工作情况 8.3.1（2分）

8.3.1-1 提供中医预防保健服务情况资料（文字、图片等原始材料）8.3.1-2 开展中医预防保健服务工作流程（要求流程合理且为原始材料）

8.3.1-3 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.3.2（3分）

8.3.2-1 健康管理数据库设立资料（位臵、面积、设备配臵清单、管

理人员情况、管理工作制度等资料）

8.3.2-2 健康管理数据库工作运行情况资料（资料采集、输入、查阅、使用、使用效果分析与评价等原始材料）

8.3.2-3 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.3.3（2分）

8.3.3-1 中医体检和评估工作制度 8.3.3-2 中医体检和评估工作方案 8.3.3-3 中医体检和评估工作记录 8.3.3-4 中医体检和评估工作总结 8.3.3-4 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.3.4（3分）

8.3.4-1 中医预防保健干预服务工作制度

8.3.4-2 中医预防保健干预服务工作规范（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）

8.3.4-3 中医预防保健干预服务技术操作规范（中医技术操作规范）8.3.4-4 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.4（7分）中医预防保健技术应用 8.4.1（4分）

8.4.1-1 中医预防保健技术应用项目资料（膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等技术项目中，应用的技术项目≥5项）

8.4.1-2 中医预防保健技术项目应用情况资料（中医预防保健技术项目应用情况登记本、工作量报表、应用情况分析总结资料等）

8.4.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）8.4.2（3分）

8.4.2-1 中医预防保健技术应用操作规范 8.4.2-2 中医预防保健技术应用操作记录 8.4.2-3 做接受实地考查准备

32（查阅相关资料并实地考查）

第二部分 综合服务能力（350分）第一章 基本要求和医院服务（40分）

一、医院设臵、功能和任务（7分）1.1.1（4分）坚持公立医院公益性 1.1.1.1（2分）

1.1.1.1-1 医院管理理念（体现医院公益性、以病人为中心、把维护人民群众健康权益放在第一位）

1.1.1.1-2 医院服务宗旨（体现内容同上）1.1.1.1-3 医院管理措施（体现内容同上）

注：医院管理措施应包括行政管理措施、医疗管理措施、药剂管理措施、护理管理措施、医技管理措施、后勤管理措施等等。

（查阅相关资料）1.1.1.2（1分）

1.1.1.2-1 各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目活动开展情况记录资料（文字、图片、影像等）

1.1.1.2-2 本院开展、举办的社会公益活动（义诊、健康咨询、募捐等）资料（文字、图片、影像等）

（查阅相关资料）1.1.1.3（1分）

1.1.1.3-1 政府分配的中医类别全科医师规范化培训工作制度 1.1.1.3-2 为社区、农村基层培养卫生人才工作制度

1.1.1.3-3 政府分配的中医类别全科医师接受规范化培训人员名单、培训授课课件、学时、考核和评价、完整培训方案、具体保障措施等资料（要求完整）

1.1.1.3-4 为社区、农村基层培养卫生人才名单、培养方案、考核和评价、具体保障措施等资料（要求完整）

（查阅相关资料）

1.1.2（3分）医院功能、任务和定位

1.1.2-1 二级中医医院基本（设臵）标准（上级文件）1.1.2-2 本院的功能和任务 1.1.2-3 本院现在定位和发展定位

1.1.2-4 本院（现在）规模相关资料（占地面积、建筑面积、编制及实有床位数、科室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等符合二级中医医院基本设臵标准的相关资料）。

（查阅相关资料）

二、医院服务（17分）

1.2.1（9分）医院诊疗环境改善措施 1.2.1.1（2分）

1.2.1.1-1 门诊、住院环境保洁、安全防范措施 1.2.1.1-2 方便患者接受诊疗的措施 1.2.1.1-3 方便残疾人就医的无障碍设施资料

1.2.1.1-4 门诊、急诊候诊区和医技部门、住院病区等均有的明显、易懂标识设臵资料（文字、图片）

1.2.1.1-5 保护患者的隐私设施和管理措施资料

1.2.1.1-6 做接受实地考查准备（门诊部、医技部门、住院病区）（查阅相关资料并实地考查）1.2.1.2（2分）

1.2.1.2-1 晚间门诊和节假日门诊工作制度

1.2.1.2-2 支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施 1.2.1.2-3 各临床科室从事晚间门诊和节假日门诊医务人员安排资料（排班表等）

1.2.1.2-4 晚间门诊和节假日门诊日志 1.2.1.2-5 患者入院服务管理工作制度 1.2.1.2-6 患者入院接受医疗服务标准 1.2.1.2-7 患者出院服务管理工作制度 1.2.1.2-8 患者出院服务工作标准 1.2.1.2-9 患者转科医疗服务工作制度 1.2.1.2-10 患者转科医疗服务工作标准 1.2.1.2-11 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.1.3（2分）

1.2.1.3-1 双向转诊医疗工作制度 1.2.1.3-2 双向转诊医疗工作流程

1.2.1.3-3 双向转诊医疗工作记录

1.2.1.2-4 双向转诊医疗工作制度执行情况资料（督查记录、总结、分析、评价等资料及工作量报表等原始材料）

1.2.1.2-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.1.4（2分）

1.2.1.4-1 医院挂号、缴费、取药、候诊秩序管理制度 1.2.1.4-2 医院挂号、缴费、取药、候诊秩序管理办法 1.2.1.4-3 医院挂号须知 1.2.1.4-4 医院缴费须知 1.2.1.4-5 医院取药须知 1.2.1.4-6 医院候诊须知 1.2.1.4-7 做接受实地考查准备（实地考查）1.2.1.5（1分）

1.2.1.5-1 评审前3年患者平均住院日统计资料（工作量报表）1.2.1.5-2 评审前3年患者平均住院日统计分析资料（图表，要求呈下降趋势）

（查阅相关资料）

1.2.2（3分）急诊绿色通道管理 1.2.2.1（1分）

1.2.2.1-1 首诊负责制度

1.2.2.1-2 首诊负责制度执行情况资料（急诊患者接诊日志、急诊患者诊疗处臵记录、急危重症患者救治记录、急诊患者医疗服务流程等）

1.2.2.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.2.2（1分）

1.2.2.2.-1 急危重症患者住院‚绿色通道‛设臵资料（‚绿色通道‛示意图、‚绿色通道‛管理办法、‚绿色通道‛保障措施、‚绿色通道‛故障责任追究办法等）

1.2.2.2-2 急危重症患者住院‚绿色通道‛运行情况资料（急危重症患者优先住院医疗规定、急危重症患者住院手续办理记录、急危重症患者住

院情况统计表、急危重症患者住院‚绿色通道‛运行情况督查记录等）

1.2.2.2-3 重点急、危、重病种医疗服务流程 1.2.2.2-4 重点急、危、重病种医疗服务规范

1.2.2.2-5 急危重症患者手术‚绿色通道‛设臵资料（‚绿色通道‛示意图、‚绿色通道‛管理办法、‚绿色通道‛保障措施、‚绿色通道‛故障责任追究办法等）

1.2.2.2-6 急危重症患者手术‚绿色通道‛运行情况资料（急危重症患者优先手术医疗规定、急危重症患者手术情况统计表、急危重症患者手术记录、急危重症患者手术‚绿色通道‛运行情况督查记录等）

1.2.2.2-7 重点急危重症患者手术服务流程 1.2.2.2-8 重点急危重症患者手术服务规范 1.2.2.2-9 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.2.3（1分）

1.2.2.3-1 急危重症患者医疗的多部门、多科室协调机制 1.2.2.3-2 多发伤、复合伤、疑难急危重症患者抢救治疗预案 1.2.2.3-3 特殊人群患者的急诊救治工作流程 1.2.2.3-4 特殊病种患者的急诊救治工作流程 1.2.2.3-5 群体性事件患者的急诊救治工作流程（查阅相关资料）

1.2.3（3分）患者合法权益保护 1.2.3.1（1分）

1.2.3.1-1 医疗价格、收费标准 1.2.3.1-2 医疗价格、收费标准公布栏 1.2.3.1-3 基本医疗保障支付项目 1.2.3.1-4 基本医疗保障支付项目公布栏 1.2.3.1-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.3.2（1分）

1.2.3.2-1 患者病情告知制度

1.2.3.2-2 患者及其亲属、授权委托人对患者病情和诊疗措施知情选择制度

1.2.3.2-3 参保患者医保支付项目告知制度 1.2.3.2-4 患者隐私保护制度

1.2.3.2-5 患者民族习惯及宗教信仰尊重与保护制度（查阅相关资料）1.2.3.3（1分）1.2.3.3-1 首诉负责制度

1.2.3.3-2 首诉负责制度执行情况资料（接受投诉的专门部门设臵文件资料、患者投诉途径及方式、患者投诉记录、患者投诉事项查处记录、患者投诉事项查处结果反馈记录、接受投诉工作情况督查记录等）

1.2.3.3-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）

1.2.4（1.5分）患者营养指导、配餐、煎药服务 1.2.4-1 患者营养指导、配餐服务工作制度 1.2.4-2 患者营养指导、配餐服务工作规范 1.2.4-3 患者营养指导、配餐服务工作记录 1.2.4-4 为患者提供煎药服务管理制度 1.2.4-5 为患者提供煎药服务工作流程 1.2.4-6 为患者提供煎药服务工作记录 1.2.4-7 做接受实地考查准备（实地考查）

1.2.5（0.5分）无烟医院创建

1.2.5-1 《无烟医疗机构标准（试行）》（上级文件）

1.2.5-2 《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》（上级文件）

1.2.5-3 创建无烟医院计划

1.2.5-4 创建无烟医院计划落实情况资料（实施方案及其实施情况、督查记录、总结等）

1.2.5-5 创建无烟医院具体措施

1.2.5-6 创建无烟医院具体措施落实情况资料（落实方法、落实情况督查记录等）

1.2.5-7 室内外‚禁止吸烟‛的醒目标识资料（图片、文字）1.2.5-8 做接受实地考查准备

37（查阅相关资料并实地考查）

三、应急管理（9分）

1.3.1（2分）传染病防治管理

1.3.1-1 《中华人民共和国传染病防治法》 1.3.1-2 《突发公共卫生事件应急条例》

1.3.1-3 传染病管理部门设臵文件（本院中层领导聘任文件等）1.3.1-4 传染病防治工作计划 1.3.1-5 传染病疫情防控预案

1.3.1-6 传染病防治工作定期督导检查情况记录 1.3.1-7 传染病防治工作总结、分析材料 1.3.1-8 传染病门诊、住院诊疗信息登记本 1.3.1-9 传染病报告（纸质、网络直报）存根资料 1.3.1-10 传染病报告率统计资料 1.3.1-11 传染病防治工作制度 1.3.1-12 传染病防治工作主管部门职责

1.3.1-13 传染病防治知识、技术培训资料（培训计划及其落实记录资料等）

（查阅相关资料）

1.3.2（2分）突发公共卫生事件防控 1.3.2.1（1分）

1.3.2.1-1 医院明确应对突发公共卫生事件功能与承担任务的文件资料

1.3.2.1-2 突发公共卫生事件医疗救援工作制度

1.3.2.1-3 突发公共卫生事件医疗救援工作制度执行情况资料（执行情况及执行情况督查记录）

1.3.2.1-4 突发公共卫生事件医疗救援预案 1.3.2.1-5 突发公共卫生事件医疗救援预案执行流程

1.3.2.1-6 突发公共卫生事件医疗救援工作情况记录资料（组织实施记录、医疗救援记录、医疗救援工作总结与分析资料等）

1.3.2.1-7 政府、卫生主管部门制定的突发公共卫生事件应急处臵预案

（查阅相关资料）

1.3.2.2（1分）

1.3.2.2-1 医院明确突发公共卫生事件应急处臵管理职能部门的文件 1.3.2.2-2 相关人员学习、熟悉医院突发公共卫生事件医疗救援预案及执行流程的相关资料（学习培训记录、考核测试记录、实战演习情况记录资料等）

1.3.2.2-3 医院总值班人员职责

1.3.2.2-4 医院总值班应急处臵突发公共卫生事件工作流程 1.3.2.2-5 医院各部门、各科室负责人在突发公共卫生事件应急处臵工作中的具体职责与任务

1.3.2.2-6 员工（主管职能部门负责人、科室负责人、总值班）做接受访谈准备（访谈内容：相关流程或职责）

（查阅相关资料并访谈3名员工——主管职能部门负责人、科室负责人、总值班各1人）

1.3.3（2分）应急工作领导、工作队伍 1.3.3.1（0.5分）

1.3.3.1-1 医院应急工作领导小组成立文件（院长是医院应急管理的第一责任人）

1.3.3.1-2 医院应急工作领导小组职责（成员工作分工）（查阅相关资料）1.3.3.2（0.5分）

1.3.3.2-1 应急工作的院内、外和院内各部门、各科室之间协调机制 1.3.3.2-2 应急工作协调机制执行情况资料（明确协调部门和协调人的文件、协调工作制度、协调工作记录等）

（查阅相关资料）1.3.3.3（1分）

1.3.3.3-1 医院建立突发公共卫生事件应急处臵工作队伍的文件（要求队伍人员构成合理并职责明确）

1.3.3.3-2 医院建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍文件（要求队伍人员构成合理并职责明确）

（查阅相关资料）

1.3.4（1分）应急指挥系统、应急预案 1.3.4-1 医院应对主要突发公共卫生事件策略

1.3.4-2 医院建立应急指挥系统的文件 1.3.4-3 医院应急工作预案 1.3.4-4 医院应急响应机制 1.3.4-5 医院各种专项应急预案

1.3.4-6 不同突发公共卫生事件应急处臵标准操作程序（查阅相关资料）

1.3.5（2分）应急培训和演练 1.3.5.1（1.5分）

1.3.5.1-1 安全知识及应急技能培训、考核计划

1.3.5.1-2 安全知识及应急技能培训、考核计划实施情况记录资料（培训签到表、培训授课人及授课内容、培训效果测试卷及成绩册、培训工作总结等）

1.3.5.1-3 医务人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈3名医务人员）1.3.5.2（0.5分）

1.3.5.2-1 各类突发事件预案应急演练开展情况资料

1.3.5.2-2 突发大规模传染病疫情爆发防控综合演练开展情况资料 1.3.5.2-3 医务人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈3名医务人员）

四、临床医学教育（7分）

1.4.1（2分）基层中医药人才培养

1.4.1-1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务资料（政府分配指令性任务文件、本院落实政府分配指令性任务的文件、指令性任务完成工作记录资料等）

1.4.1-2 培养基层中医药人才工作制度 1.4.1-3 培养基层中医药人才工作计划 1.4.1-4 基层中医药人才培养工作实施方案 1.4.1-5 接受培养的基层中医药人才管理制度 1.4.1-6 培养基层中医药人才师资队伍管理制度 1.4.1-7 基层中医药人才培养具体保障措施

1.4.1-8 基层中医药人才培养具体保障措施落实情况资料 1.4.1-9 做接受实地考查准备

40（查阅相关资料并实地考查）

1.4.2（2分）医学院（校）学生实习管理

1.4.2-1 承担医学院（校）学生临床实习任务相关资料（有关医学院校与本院签订的学生临床实习协议、实习学生分配计划、实习学生管理制度、实习学生实习情况记录、实习学生实习情况鉴定表存根等）

1.4.2-2 承担本地区中医全科医师培养任务相关资料（本地区政府卫生主管部门下达中医全科医师培养任务文件、培养工作计划、培养工作记录、培养人员管理制度、培养工作总结、培养人员名单等）

1.4.2-3 专（兼）职负责医学院（校）实习学生管理工作人员基本情况资料

1.4.2-4 专（兼）职负责医学院（校）实习学生管理工作人员职责 1.4.2-5 专（兼）职负责医学院（校）实习学生管理工作人员工作制度

（查阅相关资料）

1.4.3（1分）卫技人员继续医学教育

1.4.3-1 卫生技术人员继续医学教育工作制度 1.4.3-2 卫生技术人员继续医学教育学分管理制度 1.4.3-3 卫生技术人员继续医学教育保障措施

1.4.3-4 卫生技术人员继续医学教育保障措施落实记录 1.4.3-5 卫生技术人员继续医学教育工作计划 1.4.3-6 卫生技术人员继续医学教育工作记录 1.4.3-7 卫生技术人员继续医学教育工作总结（查阅相关资料）

1.4.4（1分）常见病多发病调研

1.4.4-1 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作的文件 1.4.4-2 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作的激励措施 1.4.4-3 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作经费、条件与设施提供的规定

1.4.4-4 开展常见病多发病相关调查研究工作的激励措施、经费、条件、设施落实记录

1.4.4-5 常见病多发病相关调查研究工作制度

1.4.4-6 常见病多发病相关调查研究工作开展情况资料（调研题目、调研进展等资料）

（查阅相关资料）

1.4.5（1分）中医药科研工作

1.4.5-1 鼓励医务人员参与中医药科研工作制度

1.4.5-2 鼓励医务人员参与中医药科研工作的措施及措施落实办法。1.4.5-3 医院提供中医药科研工作经费、条件与设施的规定及提供凭证资料

1.4.5-4 中医药科研工作开展情况资料（查阅相关资料）

第二章 患者安全（30分）

2.1（11分）患者身份查对制度 2.1.1（3分）

2.1.1-1 患者身份标识制度 2.1.1-2 患者身份标识管理办法

2.1.1-3 科室归档病历做接受随机抽查准备

（查阅相关资料并随机抽查评审前一年至少两个科室归档病历5份，要求病历信息准确）

2.1.2（4分）

2.1.2-1 患者身份查对制度

2.1.2-2 做接受实地考查或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）检查准备

（查阅相关资料并实地考查或模拟两种以上诊疗行为）2.1.3（3分）

2.1.3-1 患者转科医疗制度 2.1.3-2 患者转科医疗管理办法 2.1.3-3 患者转科交接登记制度

2.1.3-4 患者转科交接程序（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科室之间的患者交接流程）

2.1.3-5 患者转科交接记录（要求完整）2.1.3-6 转科交接的患者身份识别措施

（查阅相关资料并抽查两组转科交接登记制度落实情况）2.1.4（1分）

2.1.4-1 ‚腕带‛使用制度 2.1.4-2 ‚腕带‛使用办法 2.1.4-3 ‚腕带‛使用记录

2.1.4-4 ICU、新生儿科室、手术室、急诊室（及意识不清、语言交流障碍患者）使用‚腕带‛情况做接受抽查准备

42（抽查2名患者——ICU、新生儿科室、手术室、急诊室及意识不清、语言交流障碍的患者等）

2.2（6分）手术安全核查制度 2.2.1（3分）

2.2.1-1 手术安全、风险评估制度 2.2.1-2 手术安全、风险评估办法 2.2.1-3 手术安全、风险评估工作流程 2.2.1-4 手术安全核查制度

2.2.1-5 手术安全核查记录（要求完整）2.2.1-6 做接受现场考查准备

（查阅相关资料并抽查5份三步安全核查记录、现场考查）2.2.2（3分）

2.2.2-1 手术部位识别标识制度 2.2.2-2 手术部位识别标识办法 2.2.2-3 手术部位识别标识工作流程

2.2.2-4 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位（手术侧）标记制度

2.2.2-5 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位（手术侧）标记办法

2.2.2-6 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位（手术侧）标记工作流程

2.2.2-7 手术部位标识记录

2.2.2-8 手术医生做接受访谈准备

（查阅相关资料并访谈2名不同科室的手术医生）

（注：手术部位识别、标记制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与要有明确的规定）

2.3（8分）临床‚危急值‛报告制度 2.3.1（3分）

2.3.1-1 ‚危急值‛项目表 2.3.1-2 ‚危急值‛管理制度 2.3.1-3 ‚危急值‛管理办法

2.3.1-4 ‚危急值‛管理工作流程 2.3.1-5 ‚危急值‛管理工作记录

2.3.1-6 医师、护士、医技人员做接受访谈准备

（查阅相关资料并访谈医师、护士、医技人员各1名）

2.3.2（3分）

2.3.2-1 ‚危急值‛报告制度 2.3.2-2 ‚危急值‛报告办法 2.3.2-3 ‚危急值‛报告流程 2.3.2-4 ‚危急值‛报告记录 2.3.2-5 ‚危急值‛处理制度 2.3.2-6 ‚危急值‛处理办法

2.3.2-7 ‚危急值‛处理工作流程 2.3.2-8 ‚危急值‛处理工作记录

2.3.2-9 做‚危急值‛处理记录接受抽查和现场追踪考查准备（抽查5项‚危急值‛处理记录并现场追踪考查）2.3.3（2分）

2.3.3-1 主动报告医疗安全（不良）事件制度 2.3.3-2 医疗安全（不良）事件主动报告办法 2.3.3-3 主动报告医疗安全（不良）事件工作流程 2.3.3-4 主动报告医疗安全（不良）事件工作记录 2.3.3-5 医师做接受现场访谈准备

（查阅评审前3年相关资料并现场访谈2名医师）2.4（5分）患者跌倒等意外事件和压疮防范 2.4.1（3分）

2.4.1-1 患者跌倒等意外事件报告制度 2.4.1-2 患者跌倒等意外事件报告办法 2.4.1-3 患者跌倒等意外事件报告流程 2.4.1-4 患者跌倒等意外事件处理预案 2.4.1-5 患者跌倒等意外事件处理流程 2.4.1-6 患者跌倒等意外事件防范措施

2.4.1-7 患者跌倒等意外事件防范措施落实记录（查阅相关资料）2.4.2（2分）

2.4.2-1 压疮风险评估与报告制度 2.4.2-2 压疮风险评估与报告办法 2.4.2-3 压疮风险评估与报告流程 2.4.2-4 压疮诊疗及护理规范 2.4.2-5 压疮预防措施

2.4.2-6 压疮风险评估与报告记录

2.4.2-7 压疮预防措施落实记录 2.4.2-8 护士做接受现场访谈准备（查阅相关资料并现场访谈2名护士）

第三章 医疗质量（170分）

一、医疗质量管理组织与制度（10分）3.1.1（3分）医疗质量管理责任体系

3.1.1-1 建立医疗质量管理责任体系的医院文件（院长为医疗质量管理第一责任人）

3.1.1-2 建立科室医疗质量管理小组的文件资料（科主任为负责人）（查阅评审前3年相关资料）

3.1.2（3分）医疗质量管理工作机构

3.1.2-1 医疗质量与安全管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-2 药事管理与药物治疗学委员会成立及成员调整文件 3.1.2-3 医院感染管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-4 病案管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-5 输血管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-6 护理质量管理委员会成立及成员调整文件

3.1.2-7 各质量管理委员会定期研究医疗质量管理等相关问题的会议记录

3.1.2-8 各质量管理委员会职责、工作制度 3.1.2-9 各质量管理委员会工作记录（查阅评审前3年相关资料）

3.1.3（4分）医疗质量管理工作方案 3.1.3-1 医疗质量管理实施方案

3.1.3-2 医疗质量管理实施方案实施记录 3.1.3-3 医疗质量持续改进实施方案

3.1.3-4 医疗质量持续改进实施方案实施记录 3.1.3-5 医疗质量考核办法 3.1.3-6 医疗质量考核标准 3.1.3-7 医疗质量管理指标

3.1.3-8 医疗质量考核评价记录（要求祥实）3.1.3-9 医疗质量指导、检查记录（查阅评审前3年相关资料）

二、医疗技术管理（15分）

3.2.1（7分）医疗技术管理情况

3.2.1-1 指定部门负责医疗技术管理工作的医院文件 3.2.1-2 医疗技术管理法律法规

3.2.1-3 医疗技术管理规章制度（卫生行政管理部门颁发的、本院制定的）

3.2.1-4 医疗技术操作规范

3.2.1-5 医疗技术操作记录（操作登记本、报告单存根资料等）3.2.1-6 医疗技术设备档案资料

3.2.1-7 医疗技术设备使用、保养、维修工作记录 3.2.1-8 医疗技术开展的审批制度 3.2.1-9 医疗技术开展的审批流程 3.2.1-10 医疗技术管理工作流程 3.2.1-11 医疗技术管理工作档案 3.2.1-12 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）3.2.2（3分）医疗技术临床应用

3.2.2-1 《医疗技术临床应用管理办法》（上级文件）3.2.2-2 医疗技术分级分类管理制度 3.2.2-3 医疗技术分级分类管理办法 3.2.2-4 医疗技术监督评价制度 3.2.2-5 医疗技术监督评价办法 3.2.2-6 医疗技术档案管理制度 3.2.2-7 医疗技术档案管理办法 3.2.2-8 临床应用新技术报批制度

3.2.2-9 临床应用新技术报批办法及流程

3.2.2-10 二、三类医疗技术临床应用情况报告 3.2.2-11 二、三类医疗技术管理档案（查阅相关资料）

3.2.3（5分）医疗技术风险防范 3.2.3.1（2分）

3.2.3.1-1 医疗技术风险预警机制 3.2.3.1-2 医疗技术损害处臵预案 3.2.3.1-3 医疗技术损害处臵记录 3.2.3.1-4 新技术准入风险管理制度 3.2.3.1-5 新技术准入风险管理办法

3.2.3.1-6 新技术准入风险管理中的保障患者安全措施

3.2.3.1-7 新技术准入风险管理中的保障患者安全措施落实记录 3.2.3.1-8 新技术准入风险处臵预案 3.2.3.1-9 新技术准入风险处臵记录（查阅相关资料）3.2.3.2（3分）

3.2.3.2-1 新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等）3.2.3.2-2 新技术、新项目准入管理工作流程 3.2.3.2-3 新技术、新项目全程追踪管理制度 3.2.3.2-4 新技术、新项目全程随访评价制度 3.2.3.2-5 新技术、新项目开展工作记录

3.2.3.2-6 新技术、新项目全程追踪管理工作记录

3.2.3.2-7 新技术、新项目全程随访评价工作记录（评价内容：新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性等）

3.2.3.2-8 新技术、新项目档案资料（查阅相关资料）

三、医技科室质量管理（40分）

（一）临床检验质量管理（20分）3.3.1.1（5分）临床检验部门设臵 3.3.1.1.1（1分）

3.3.1.1.1-1 《医疗机构临床实验室管理办法》（上级文件）3.3.1.1.1-2 全院临床实验室集中设臵、统一管理办法 3.3.1.1.1-3 临床实验室设备配臵清单 3.3.1.1.1-4 临床实验业务开展项目清单 3.3.1.1.1-5 临床实验室工作制度

3.3.1.1.1-6 临床实验业务开展项目技术操作规范 3.3.1.1.1-7 临床实验室工作人员技术档案 3.3.1.1.1-8 临床实验室工作人员职责 3.3.1.1.1-9 临床实验室工作质量标准

3.3.1.1.1-10 临检、微生物、免疫、生化等项目做接受抽查准备 3.3.1.1.1-11 临床实验室做接受实地考查准备

（查阅相关资料并实地考查、抽查临检等专业项目）3.3.1.1.2（1分）

3.3.1.1.2-1 临床需要的检验项目与开展的临床检验项目相对应的资料（要求临床检验项目能满足临床需要）

3.3.1.1.2-2 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务管理制度

3.3.1.1.2-3 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务工作流程 3.3.1.1.2-4 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务协议书（须有质量保证条款）

3.3.1.1.2-5 微生物检验项目清单

3.3.1.1.2-6 院内感染控制及合理用药对微生物检验的需求资料 3.3.1.1.2-7 微生物检验项目对院感控制及合理用药能够提供充分支持的依据资料

3.3.1.1.2-8 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.3.1.1.3（2分）

3.3.1.1.3-1 24小时急诊检验服务工作制度（明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告）

3.3.1.1.3-2 急诊检验服务工作记录（值班安排表、检验登记本等）3.3.1.1.3-3 做接受实地考查准备

3.3.1.1.3-4 做检验项目（临检、生化、免疫）接受抽查准备（实地考查并抽查3个检验项目——临检、生化、免疫各1项）3.3.1.1.4（1分）

3.3.1.1.4-1 卫生行政部门关于检验项目、设备、试剂及校准品准入规定

3.3.1.1.4-2 卫生行政部门关于检验项目、设备、试剂及校准品执行标准

3.3.1.1.4-3 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的采供制度 3.3.1.1.4-4 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的管理、使用制度

3.3.1.1.4-5 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的采购、管理、使用流程

3.3.1.1.4-6 检验项目使用设备、试剂及校准品采购、管理、使用台账

3.3.1.1.4-7 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）

3.3.1.2（7分）实验室安全工作流程 3.3.1.2.1（1分）

3.3.1.2.1-1 实验室安全管理制度 3.3.1.2.1-2 实验室安全工作流程 3.3.1.2.1-3 实验室安全防范设施

3.3.1.2.1-4 实验室安全防范措施 3.3.1.2.1-5 实验室安全工作记录（查阅相关资料）3.3.1.2.2（2分）

3.3.1.2.2-1 实验室生物安全管理分区图 3.3.1.2.2-2 实验室生物安全管理等级标志 3.3.1.2.2-3 实验室工作流程（要求合理）3.3.1.2.2-4 实验室避免交叉污染措施

3.3.1.2.2-5 实验室避免交叉污染措施落实记录 3.3.1.2.2-6 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.3.1.2.3（2分）

3.3.1.2.3-1 卫生行政部门关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理规定

3.3.1.2.3-2 医院关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理制度 3.3.1.2.3-3 医院关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理办法 3.3.1.2.3-4 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵预案 3.3.1.2.3-5 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵登记本 3.3.1.2.3-6 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵随访记录 3.3.1.2.3-7 实验室设施、个人防护、警示标志设臵资料 3.3.1.2.3-8 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.3.1.2.4（1分）

3.3.1.2.4-1 实验室消毒制度

3.3.1.2.4-2 实验室消毒措施（针对不同情况制订）3.3.1.2.4-3 实验室消毒记录

3.3.1.2.4-4 实验室消毒用品有效性定期监控制度

3.3.1.2.4-5 实验室消毒用品有效性定期监控措施（方法）3.3.1.2.4-6 实验室消毒用品有效性定期监测记录（查阅相关资料）3.3.1.2.5（1分）

3.3.1.2.5-1 卫生行政部门关于实验室废弃物、废水处臵规定 3.3.1.2.5-2 实验室废弃物、废水处臵制度 3.3.1.2.5-3 实验室废弃物、废水处臵办法 3.3.1.2.5-4 实验室废弃物、废水处臵流程

3.3.1.2.5-5 实验室废弃物、废水处臵记录 3.3.1.2.5-6 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）

3.3.1.3（1分）检验质控人员资质

3.3.1.3-1 从事检验质量控制活动人员人事档案

3.3.1.3-2 由具备临床检验专业资质人员进行检验质量控制活动的有关证明资料（毕业证、任职资格证、执业证等或检验专业学习进修证明等）

（查阅相关资料）

3.3.1.4（5分）检验报告质量

3.3.1.4-1 卫生行政部门关于检验报告时间、报告单书写、报告结果审核等方面的规定（要求）

3.3.1.4-2 检验质量控制标准 3.3.1.4-3 检验结果报告制度

3.3.1.4-4 检验结果报告审核制度

3.3.1.4-5 检验室质控实施办法（采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评方法）

3.3.1.4-6 做接受实地考查准备

3.3.1.4-7 做检验报告单接受抽查准备

（查阅相关资料并实地考查、抽查10份检验报告单）3.3.1.5（2分）检验质量与安全管理

3.3.1.5-1 检验工作质量与安全管理小组成立文件 3.3.1.5-2 检验工作质量与安全管理计划

3.3.1.5-3 检验工作质量与安全管理计划落实记录 3.3.1.5-4 检验工作质量控制指标

3.3.1.5-5 POCT项目室内质控和院内比对实验、参加室间质评实施方案

3.3.1.5-6 POCT项目室内质控和室间质评记录 3.3.1.5-7 超出允许范围项目的校准和纠正措施 3.3.1.5-8 对超出允许范围项目的校准和纠正记录（查阅评审前3年相关资料）

（二）医学影像质量管理（20分）3.3.2.1（6分）医学影像部门设臵 3.3.2.1.1（3分）

3.3.2.1.1-1 《放射诊疗管理规定》（上级文件）3.3.2.1.1-2 《放射诊疗许可证》

篇2：创建国家二级甲等中医医院资料目录

为深化医药卫生体制改革，进一步提升医院科学化、规范化、制度化管理水平和综合竞争力，促进医院建设和XX区卫生事业向更高层次发展，为人民群众提供更加优质的医疗服务。根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）》（以下简称评审标准），结合医院实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，着眼创建现代化国家二级甲等级医院，以卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）》为依据，发动全院力量，坚持“以创促建、以创促改，创建并举”，大力加强以质量、管理、安全、服务等为重点的内涵建设，全面落实评审规定要求，确保顺利通过评审验收，为医院向更高层次发展奠定坚实基础。

二、组织领导

（一）成立创建工作领导小组。组长：XX； 副组长：XX；

成员：各临床科室主任、副主任；

主要负责：医疗质量、医疗安全、学科水平、应急管理、病历管理、处方规范等。

3.医技药事组。组长：XX； 副组长：XX； 成员： XX；

主要负责：医技、药事板块相关工作。4.护理院感预防保健组。组长：XX ； 副组长：XX；

成员：临床科室科主任、副主任、护士长；

主要负责：护理管理、护理安全、护理文书、学科水平、应急管理、院感管理、公共卫生、传染病管理等。

5.行政后勤保障组。组长：XX； 副组长：XX； 成员：XX；

主要负责：医院管理、组织机构和体制、依法执业、建章立制、人力资源、医保、财务、设备、总务后勤、信息化建设、基

（二）组织实施阶段（2014年12月15日-2015年4月30日）。

1.分解任务。一是由创建办按照评审标准要求，将任务分解至各创建工作组（2014年12月24日前完成）。二是各创建工作组根据创建办分解任务，将具体任务逐条分解落实到科室。（2015年1月5日前完成）。三是各科室创建工作小组按照创建工作组分解的任务，逐条分解落实到具体人员。（2015年1月12日前完成）

2.理解任务、分析梳理问题。创建工作组、科室创建工作小组、具体人员根据各自分解任务，结合评审标准要求进行分析，明确任务和标准要求，逐条预判等级，做到心中有数。对需要提升预判等级的项目，尤其对工作难度相对较大的项目，提出初步整改措施，明确整改任务，落实整改责任，提出整改时限要求。对科室预判可达到的等级与各创建工作组的预判相左的项目，以及个人、科室整改落实难度大、自身无力解决的问题，逐项列出问题项目清单并提出意见建议逐级上报，科室能解决的由科室解决，创建工作组能解决的由创建工作组解决，需要创建领导小组协调解决的，由创建领导小组解决。各具体责任人、各科室、各创建小组必须如实上报，不得因问题难解决擅自作主隐瞒或放弃达标项目。（2015年1月31日前完成）。

4.集中攻关（2015年7月1日-2015年9月30日）。针对医院自评中查找出的问题和不足，拿出整改措施，进行集中攻关，解决重点难点问题。

（四）迎检验收阶段（2015年10月1日起）。

擦写自评报告，进一步做好迎检前的补充完善工作，上报评审申报材料，迎检检查验收。

五、工作要求

（一）统一思想，统一行动。

开展“二甲”创建工作，是医院审时度势作出的重大部署，是贯彻落实医院（2013－2017五年规划）的实际行动，是推进医疗卫生体制改革，促进医院建设上层次上台阶，提升医院综合竞争力的重大举措，事关XX区卫生事业和医院长远发展，事关全院干部职工和群众的切实利益，意义重大而深远。全院干部职工一定要把思想认识统一到医院决策部署上来，自觉克服畏难、观望、无关等不良情绪，牢固树立“一盘棋”的思想，在创建领导小组的统一指挥下，统筹安排，各司其职，各尽其责，群策群力，以高度的主人翁责任感抓好创建工作落实。

（二）严格标准，狠抓落实。

等级医院创建是一项系统工程，涉及医院工作的各个层次、各个角度、各个方面，时间紧、要求高、难度大，要求全院干部

篇3：二级甲等医院评审资料

二级甲等医院评审资料

第二章 医院服务

八、就诊环境管理

评审标准编号：2.8.4.1

评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。附：诊室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。附：相应图片。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。

附：我院医生与患者正在沟通的照片。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

保护患者隐私管理措施

1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。

2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。

3、需要对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。

4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不要谈笑，不要谈论病情，对诊疗中出现的问题不要抱怨，应冷静处理。

5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。

6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。

7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其它医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见

产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。

8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作（包括患者还应该做哪些检查等），如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。

9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件（包括本院工作人员），需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。

10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。

昌江县人民医院 保护病人隐私制度与措施

为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：

一、制度

医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：

1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。

2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。

4、严格执行《执业医师法》第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；《护士管

理办法》第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。

二、措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：

⑴了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。

⑵医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

⑶工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

⑷对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

⑸对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。

⑹危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

⑺为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂“处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。

⑻住院病室要男、女患者分开，各病室床间安装拉帘。⑼医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

⑽对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

⑾除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

2012年5月20日

昌江县人民医院

维护患者合法权益的管理规定

为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。

1.制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、平阳县人民医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。

2.患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院伦理委员会审定。

3.履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。

4.在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

5.特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。根据2010年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

6.明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。

7.为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。

8.定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

昌江县人民医院

采取多种措施充分保障患者的隐私权

针对目前我国对医患关系中患者隐私权的保护不力的现状，昌江县人民医院从多方面采取措施以充分保障患者隐私权不受非法的侵害。

隐私权是一项重要的人格权，是法律对个人隐私的保护，是自然人绝对的、排他的、终生的权利，是人类尊严的最后一道防线，隐私权是在市场经济条件下产生和发展起来的，并且逐渐的量化、细化。善待隐私，是市场经济发展的客观方面的要求，也就意味着一种真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于医患关系中医生职业的特殊性及目前我国医患关系的现状决定了切实保护患者的医疗隐私权显得更加迫切和重要。这就需要我们从多方面来对患者的医疗隐私进行保护：

1、首先，我院对现有的医疗设施加以改进，在现有条

件下在多张病床的病室设有移动性屏风，不方便上厕所的患者可以借助屏风在床边方便，医生在办公室与患者家属或患者进行沟通等，总之，医院应当在硬件设施上最大限度的保障患者的隐私权，在现有条件下努力为患者争取到一定的私密空间。

2、医院就对患者诊疗的主体、程序和方式制定详尽的内部工作规则，由医院对工作人员进行内部的管理和约束；同时我院加强对医生的职业道德教育，使其在医疗的过程中自觉的维护患者的隐私权，对自已在工作中所知晓的患者的隐私自觉的加以保密。

3、对医院的现有的行政管理体制进行改革，加强国家卫生行政部门对医院诊疗行为的管理和监督，特别是对医院侵犯患者医疗隐私的行为加大行政处罚的力度，从而在行政上保障患者隐私权得到有效的保护。

4、我国立法机关应对患者的隐私权在法律上进行明确的规定，明确规定医患关系中隐私权的内涵、外延及侵权的责任形式，这样保护隐私权才在法律上有了明确的依据。将目前我国司法实践中普遍的把侵害隐私权的侵权行为归入侵害名誉权行为范畴的间接保护变为将隐私权规定为一项独立的民事权利的直接保护。针对医患关系的特殊性尽快的制定与医患关系中患者隐私权相关的法律法规，如在我国现行的执业医师法中增加一项内容，将不得泄露病人的隐私作

为医护人员的一项法定的义务。如制定《患者权益保护法》或在现有的《消费者权益保护法》中作出补充性规定，使患者的隐私权通过单行法的形式再次得以确认。

5、保护医患关系中患者的隐私权不应仅仅是某个人的权利请求，而应是整个社会和全民族共同的意识和责任，在中国特殊的文化背景下，我们每个公民都应有意识的通过法律的途径及其他的合法手段来保护自已的医疗隐私不受非法侵害，对于在诊疗过程中隐私权被侵犯的行为，都要勇敢的站起来用法律的武器来维护自已的权利，追究侵权人的法律责任，从而做到患者隐私权的保护问题有法可依、有法必依，通过全社会的共同努力，进而实现保护和尊重患者医疗隐私权从道德的法律化向法律的道德化的转变。

各科室均有移动性屏风，在患者需要的时候可将病床隔开（缺屏风图）2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

（缺）医生办公室

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

保护患者隐私权持续改进有成效

通过组织学习保护患者隐私的规章制度，加大了对我院职工的督导、检查的力度，我院医护人员在工作中对保护患者隐私十分重视，较过去有了明显的改进，得到了患者好评。

1、医护人员在诊疗过程中以病人为中心富有同情心，掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。

2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。

3、对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。

4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不谈笑，不谈论病情，对诊疗中出现的问题不抱怨，应冷静处理。

5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。

6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。

7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其他医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。

8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作（包括患者还应该做哪些检查等），如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。

9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件（包括本院工作人员），需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。

10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。

11、医护人员在工作中应尊重少数民族及宗教人士的民族习惯及宗教信仰。

昌江县人民医院医务科 2012年10月20日

病区环境管理检查反馈

昌江县人民医院护理部

检查存在问题：

2011年11月在进行护理质控检查时，经常遇到的问题和病人提出的问题就是隐私的保护及防跌倒的设施没有得到解决。

经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个病区只有一到三个屏风，卫生间没有扶手，病人隐私和防跌倒得不到保证，也给病人带来不便，延误 了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。

整改措施：

针对1月护理检查中存在的问题（保护病人隐私，防跌倒）以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：

1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，对多病人病室，各病床之间设隔离设施，如床与床之间用布帘隔开：门诊注射区，各诊室应有屏风;病房的各个卫生间设扶手等安全设施。

2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。

2012年1月5日

追踪检查：

在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科 诊室，注射区已有足够的屏风；病房床与床之间有布拉帘；每个病房卫生间有扶手，病人隐私得到了保证，病人跌倒风险也大大减少。

2012年3月25日

检查存在问题：

2012年8月在进行护理质控检查时，患者家属提出的问题就是医生问病史的时候其他患者及其他患者的家属都可以听到隐私的保护还是有待解决。

经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个新入院的患者都是在床边被问病史的，也给病人带来不便，有些病人因为关于隐私的问题而不说实话，有的说成没的，延误了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。

整改措施：

针对8月护理检查中存在的问题（保护病人隐私）以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：

1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，医生在对多病人病室问病史的时候尽量不问一些关于患者较隐私的问题，问道隐私问题应该在独立的空间或医生办公室进行。

2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。

2013年1月4日

追踪检查：

在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科医生在问病人一些关于较隐私的问题时都会考虑到保护患者隐私的情况，会在没有其他患者在场的情况下问，或者把患者叫到医生办公室后才问，病人隐私得到了保证。

篇4：创建二级甲等中医院自查总结

创建二级甲等中医院自查总结

四川省中医医疗机构评审委员会：

我院于1999年5月通过评审达国家二级乙等中医院标准，此后医院以“二乙”为起点，以“二甲”为目标，狠抓软、硬件建设，通过持续不断的努力，医院获得长足进展，综合实力明显提升。并于2005年3月完成“二甲”评审申报材料工作，经州督导组初步评审，认为我院已达“二甲”标准并书面上报到省中医医疗机构医院评审委员会，由于2004年正值全国医疗卫生系统开展“以病人为中心，以提高医疗质量”为主题的“管理年”活动，致使评审工作暂时冻结，虽然如此，我院创“二甲”工作并未停步，而是将创“二甲”与 “管理年”活动和打造“精品中医院”活动有机结合起来，紧紧抓住“以病人为中心”这条主线并贯穿于各项活动中。2009年《四川省中医医院评审标准》出台，医院积极组织各专业组自查评分，结果显示中医特色优势准入得分91分，医院管理运行887分，符合“二甲”分数段。现按评审程序，将我院创建“二甲”情况向评委作如下汇报。

一、发展梗概

德昌县位于西昌以南，全境2288.35平方公里，辖三镇二十乡，137村，总人口20万。属多民族杂居县。自元设制，相沿七百余年，医药业以中医为主。1942年方有西医人员来邑办诊所，逐步形成中西并存局面。

解放初，县人民政府组织中医药界人士投身新中国建设。1953年5月组建县联合诊所，并以此为母体，相继在汉区八个乡设置分诊所。1958年人民公社化，各分诊所脱离母体分置于所属公社，县联合诊所也划归五一公社管辖，更名为“五一公社卫生院”，医疗业务仍以中医为主。

1984年，县中医院正是在“五一公社卫生院”的基础上组建而成。建院之初，医院无基地，缺资金，房屋破旧，人才匮乏，创业的艰辛可想而知。但中医院的诞生毕竟欣逢政通人和的盛世，老一辈领导班子以强烈的振兴中医使命感和责任心，在县委、政府各级主管部门的领导、扶持、关爱下，带领全院职工自力更生、艰苦奋斗、勤俭创业，经过十五年的不懈努力，终使医院规模初成，在全县范围内树立起良好的中医院形象，于1999年通过评审，获二级乙等中医院。

中医院达“二乙”后，领导班子不辱使命，与时俱进，开拓创新，聚精会神搞建设，一心一意谋发展，坚持“外塑形象、内强管理、狠抓质量、拓展市场”的理念，针对医院的瓶颈与不足，不断出台新的举措，做到全面推进，重点突出，谋略得体，措施得力，使医院建设呈现了蓬勃发展的生动局面。

二、医院规模

1、建设

全院拥有占地面积11815.34平方米，建筑面积12854.19平方米。其中业务用房面积5311.33平方米。实际开放床位每床占业务用房42.15平方米。每床病室净使用面积7.6平方米。医院虽地盘有限，但房屋布局合理，环境洁净舒适，病区宽敞明亮，设施一应俱全，良好的就医环境，给病人与温馨、安全感。

2、人员结构

全院职工230人，其中在岗职工206人。

在岗职工中：在编108人、聘用合同98人、退休返聘6人。病床与职工数之比为1:1.33；卫技人员178人，占在岗职工86.41%；中医药人员占医药人员63.69%；以职称分，副主任医师11人，中级19人，余为初级。卫技人员岗位比例分别是：医生77人，占43.26%，护理66人，占37.08%，药剂11人，占6.18%，检验、放射及其他各24人，分别占13.48%。

3、科室设置

（1）门诊部3个，住院部1个，分设内科、外一（骨）、外二（普外）、妇产科、儿科、针灸理疗康复科六病区。各病区均有二级分科，门诊与住院部开设有中医内、外、妇、儿、针灸、肛肠、骨伤、推拿及中医结石、咳喘等特色专科。

（2）医技科室有：放射科、功能科（彩超、胃镜、心电图、B超等）检验科、输血科、病理科、CT室、手术室。

（3）职能科室有：院办、人事科、医务科、护理部、财务科、药剂科、宣教科、预防保健科、总务科、设备科、医保办，院感科、中医基层指导科。职能科室下辖档案室、病案室、统计室、收费室、电脑复印室。

（4）后勤科室：中西药库、消毒供应室、煎药室、物资保管室、食堂、收发室。

4、医疗设备 全院设备总值1031.24万元。万元以上设备97台（件），主要有：CT、彩超、电子胃镜、呼吸机、碎石机、动态心电分析系统，腹腔镜、500毫安X光机、C臂X光机、全自动血球仪，动态血压分析仪、全自动生化分析议、计算机放射影像系统CR、B超诊断机、麻醉机、病理设备、合成液机制片机、金标斑点法定量读数仪，偏振光治疗仪、臭氧治疗仪、脑部微创手术治疗仪、眼AB超等。

三、医院管理

1、建立健全了以医疗质量为核心的各项规章制度和人员岗位责任制，根据医院管理发展需要2009年重新审查修订了《德昌县中医院工作制度及医院工作人员职责》，使医院管理做到了有章可循、有法可依；充分体现院长负责制，完善了院长查房、三级查房、院科两级医疗质量管理组织、质量综合评价方案、医疗缺陷问责制度等在内的监督体系与制度，定期检查各项制度、操作规程的落实情况；建立并实施了千分制考核制度，将管理、质量、服务、效益、安全、科研、教学、新技术应用等大项分解为几十个小项，用分值进行全方位考核，各项工作落到细节，责任到人；建立院总值班制度，由各位院长和职能科室主任按周轮流值班，加强了职能科室建设，有利于职能科室主任了解医院各项工作。

2、医院坚持依法办院、依法执业，严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规，近三年无行政处罚。

四、经营管理（以2009年统计）

1、经济运营：

（1）总收入2694.77万元，其中：业务收入2472.31万元；其他收入222.46万元；财政拨款220.32万元。收支节余 107.15元。每位职工平均业务收入12万元。

（2）全年门诊人次148372，出院7036人次。（3）每百门诊人次收治住院数为3.36人次。（4）全院固定资产总值2131.88万元。

2、医疗费用

医院严格按照凉山州物价局、凉山州卫生局颁布的《凉山州医疗服务价格》标准收费，严格执行医保、社保、新农合、城镇居民医疗保险、社会保险的各项政策，对特殊人群能减则减、能免则免，无乱收费、分解项目收费行为，并将部分药品及医疗项目费用在大屏幕上公示，2009年门诊患者人均费用55.48元，住院患者人均费用2042.66元，住院床日平均费用 246.10元。

五、技术水平

医院有一支与等级医院要求相符合，与本区域需求相适应的专业技术队伍。急救指挥系统和抢救班子健全，能运用中西综合手段抢救急、危重症，抢救药品、器械、监护及通讯联络、运输工具齐备。2001年开通“999”急救呼叫号码以来，急救经验得以积累，抢救能力明显提高，幅射影响逐步扩大，急诊病人逐年增多。2004年停“999”入“凉山州‘120’急救网络”为全州县级中医院第一家。

中医在域内占绝对优势。中医骨科的手法复位、中西医综合手段治疗颅脑损伤、各类骨折及独特的专科用药使该科牢把鳌头；内科除诊治大量常见病、多发病外，对部份急、重、疑难症如中风及后遗症、肝病、厥脱、血证、结石、咳喘等的诊治，正形成本院的特色和优势显现于社会；针灸理疗康复科对部分疑难、绵缠之症如顽固性头痛、腰腿病、瘫痪等疾患的处理疗效确切；外科能以娴熟的技术开展二级甲等医院要求的各种手术；妇产科、儿科虽为新建，却以先进的技术及设备吸引广大妇女就诊，令社会注目。此外，先进的CT、电子胃镜、多普勒彩超、C臂X光机、全自动血球仪的诊断技术、先进的动态心电分析仪系统、动态血压分析系统、多功能心电监护仪的监测手段，在全县范围内首屈一指。

六、中医特色优势

经过探索和实践医院走出了一条富有中医和中西医结合特色的路子，以“院有专科、科有专病、人有专长”为目标，坚持“能中不西、先中后西、中西医结合优势互补，相互融合”的原则，充分发挥我院中医骨科、针炙科理疗康复专科的优势走可持续发展之路，加强了中医药科室的基础设施建设，加大了资金投入力度。改造了中药房，并将传统中医药与现代诊疗技术相结合，进一步充分发挥了中医专科优势，带动了医院的全面发展。

1、中医专科名科建设：

目前医院将中医骨科、针灸理疗康复科、咳喘病专科，作为中医专科名科建设科室，建立了体现中医药文化的中医馆及名老中医诊断室。开展了老中医查房，名老中医经验和技术专长师承制度。

（1）中医骨伤科为省重点专科，骨科在省级重点中医专科的基础上，通过扩大规模、集中人才、提升层次正在努力打造为中医药优势特色突出，临床疗效显著，在群众中享有盛誉的国家级中医名科。中医手法正骨小夹板固定治疗四肢骨折优势独占；接骨固定膏治疗骨折迟缓愈合，加味双柏散治疗软组织损伤，加味三妙散治疗痛风性关节炎，红外线加软坚药水配合手法治疗腰肌劳损，以及如消炎散、三色敷药、新伤药、陈伤熏洗方、接骨丸1号、2号，均疗效肯定，为该科看家专方及制剂品种。头部、胸部、腹部内伤及严重骨折的中医辨证论治疗效显著。中西医综合手段治疗颅脑损伤、脑部微创手术治疗、骨科经皮椎间盘臭氧消融术、其手法复位小夹板固定及各类微创手术开展好，如肱骨骨折经皮置入、股骨近端骨折经大粗隆置入伽马钉、胫骨平台骨折、股骨干骨折、胫骨远端骨折有限切开经皮置入锁定钢板等多项微创手术居州内领先水平，胸腰椎骨折、前后路钢板内固定术、腰椎间盘摘除术、腰椎滑脱开放复位内固定植骨术，为我院脊柱外科的开展揭开了历史新篇章。2009年收治病人1790人次。手术台数622台。医疗收入756.75万元，中医治疗率达到68.9%，中医药综合技术应用率达100%，病床使用率达到192%。

（2）针灸理疗康复科：

我院自2006年把针灸理疗康复列为重点专科，通过调整布局，更新设备，引进人才，现已具备一定规模，通过应用中药、针灸、推拿按摩、药物熏洗、穴位注射、拔罐、括痧、埋线等技术，对肩周炎、颈椎病、坐骨神经炎、中风后遗症、膝关节退化病、面瘫、痹症等疑难杂症独树一帜。中医治疗率达100%，中医诊断准确率达95%，辩证诊治优良率达90%。2009年门诊就诊人数4万余人次，业务收入150万元。2007年3月被凉山州中医医疗机构评审委员会评审为州级重点专科。2009年向省中医医疗机构评审委员会提交了省级重点专科验收申请。

（3）咳喘病专科

我院咳喘病专科始建于2001年。从建科至今，由咳喘病专科门诊逐渐发展成为具有一定规模的集门诊病房为一体的综合性科室，该科中医门诊专科特色突出，日门诊量达60余人，住院中西医结合治疗咳喘病辩证论治理法方药一线贯通。2009年初医院把咳喘病专科列为重点中医专科建设科室，通过大力宣传、科研教学、人才培养、资金投入，达到了专科要求，于2010年1月通过州级重点专科评审验收。

三个重点专科均具有副高以上职称的学科带头人，人才梯队建立，基本能达到要求，能较熟练应用中医单病种诊疗规范，对主要病种的主病主证能使用中医药治疗。

2、特色病区建设

医院把骨科、内科、针炙理疗康复科列为中医特色病区，旨在充分应用中医医、药、护等突出中医特色的措施和手段为病员服务，为提高特色病区中医辨证论治的准确率和中医药技术应用的效率，坚持由具备副主任医师职称的名老中医查房制度，指导临床医师应用中医药技术。骨科的中医治疗率68.9%，中医药技术应用率达到100%；内科中医药治疗率、中医药技术的应用率逐步得到提高；针灸理疗康复科的中医治疗率及中医药技术应用率均达到100%。

七、人才培养工作

医院持续发展，又快又好的发展，靠人才培养和技术的不断更新。多年来，我院始终以提高人的素质，释放人的潜能，促进人的全面发展为目的，坚持以人为本的科学发展观，把加强人才培养，造就一支高素质、高水平的专业技术队伍，促进医院跨越式发展的重要工程来抓。在具体工作中，我们既注重整体队伍素质的提高，又注重学科带头人及后备人选的选拔任用；既注重现有人才的培养，又注重筑巢引凤，吸引各地人才加盟。现在的年轻人，多数注重的是成长空间、发展空间、薪金报酬和自我价值的体现，针对这些现实问题，我们努力做到为人才的安居乐业构建一个良好的政策环境、心理环境、工作环境和生活环境，尽其所能稳定和壮大这支队伍。三年来，医院人才培养投入资金50余万元，选派到三级医院进修28人次，参加省州医学会组织的学术活动79人次，通过自考及函授取得大专以上文凭4人。医院组织继续教育每年12期，其中包含中医人员培训四部经典、西医人员学习中医基础知识，每周各科室定期组织业务学习。“人才资本投资是回报最高的投资”，通过人才培养，得到了可喜的回报：专业科室逐步健全，成龙配套，中青年骨干在各学科领域挑起了大梁，专业技术人员爱岗敬业，活跃在各自岗位上，医疗质量、服务质量明显提高。最主要的是人才梯队的形成，为医院的持续发展储备了后劲。

八、医院服务

1、改善就医环境

良好的就医环境，可以体现人文关怀，也是塑造良好医院形象的必要条件。近年来，我院在改造就医条件上作了许多工作，院内房屋布局合理、环境优美、生机盎然，导医标志清晰醒目，病房楼道宽敝明亮，各宣传栏语言简洁，宣传我们的办院宗旨，宣传我们的良好形象，宣传我们的真情承诺，宣传我们的未来展望。和谐、庄重的氛围，配合着我们医护人员稳重大方、彬彬有礼的服务态度，巧妙地为病员营造了一个“安全、舒适、信赖”的良好心理环境。

2、抓好满意工程，树医院形象

患者对医院的满意度，不仅决定医院的生存质量，决定医院被选择机会的大小和市场占有份额的多少，也是评价医院全面工作的客观标准。多年来，我们围绕“满意工程”，狠抓医德医风教育，法律法规教育，以人为本，依法治院，努力培育医院文化，从我做起，从细微处做起，千方百计把方便让给病人，把实惠留给病人，把温馨送给病人。医院尤其注重行风建设，加大纠风力度，推出纠风措施，包括公开廉洁行医措施；公开收费项目标准，实行一日清单制；公布院、科两级负责人电话号码，设置举报箱；聘请社会义务监督员，定期征求群众意见，接受社会监督，发现问题及时整改。基本上做到了社会满意、病人满意、政府满意。

九、基层指导

医院设立基层指导科，并制定了中医药基层指导工作计划，按照计划对全县16个乡镇卫生院进行了业务指导和技术培训。2007年下基层指导4次，2008 年下基层进行指导培训6次，2009年下基层指导7次，我院对口支援永郎镇、巴洞乡2个乡镇卫生院并签定了对口支援协议书，会同卫生局对全县乡镇卫生院进行了临床查房、讲课、会诊以及“三房”建设，规范了乡镇卫生院的中药房、中药库房建设，提高了基层医院中西医结合诊治水平，促进了乡镇卫生院业务发展，发挥了中医药简、便、廉、验的特点，在为农民健康服务方面切实发挥了龙头和带动作用。

十、医疗救援

医院积极完成政府各项指令性任务和突发公共卫生事件，重大灾害的紧急救治任务如泥石流，食物中毒，医院救援都是第一时间到达灾害现场，开展有效救援工作。2008年5.12汶川大地震，我院派出1名医师参加县应急分队，前往什邡市湔氐镇负责5000人板房小学师生的基本医疗保障，确保营区和校舍几千平方米的消毒防疫工作，参加拆危房，平整道路，运建材等，历时35天；2008年8.30会理地震，医院派出医护人员6人前往会理黎溪镇，救治历时2天，接诊6人，手术2人，从黎溪镇转诊颈椎骨折病人一人；2008年9月又派出一名医师前往会理黎溪镇参与灾后重建，历时20多天，主要是帮助灾区学校危房拆除及抢险人员、当地群众的基本医疗保障；2009年8月德昌县巴洞乡矿难，医院派出医护人员3人，救护伤员4人。

十一、医疗救助

1、自2003年与残联合作开展“光明工程”以来，医院每年在全县范围内进行白内障免费普查工作，对查出的病人进行项目补助免费手术，7年间手术治疗白内障病人1286例，为我县无障碍县创建做出较大贡献，2007年成为首家白内障“县级定点治疗医院”。

2、医院长期与民政部门协作，对全县五保户、孤残人员、三无人员进行医疗救助，实行减免政策，每年减免医疗费用10余万元，同时对福利院、敬老院、麻风院等人群进行免费体检和办理残疾证等工作，2009年成为医疗救助一站式服务定点医院。

十二、医疗事故

依法执业是医院的首要任务，医疗安全是医院的生命线，医疗质量是医院管理的核心，只有始终贯彻执行各项法律、法规、规章、制度才能使医院得到快速、持续、健康发展，在医疗行为过程中，医院始终强调减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，近两年，医院共发生医疗争议11起，经凉山州医学会鉴定的医疗纠纷四起，其中两起为三级丙等医疗事故，两起不属于医疗事故，现在走入鉴定程序的医疗纠纷两起，其余均协商妥善解决，医疗纠纷(含医疗事故)赔偿共40余万元。

在创建“二甲”工作中，我院一直得到县委、政府和省、州、县主管部门的重视和支持。2005年县委、政府将我院达“二甲”工作列为政府向全县人民承诺的十件实事之一。各级领导多次来我院进行检查督导，出点子，想办法，并从政策上给予倾斜，精神上给予鼓励，资金给予扶持，为医院的建设悉心指导，为医院的发展加油鼓劲。中医院每前进一步，都倾注了各级政府和主管部门的关怀之情，得到了社会各界和广大群众的首肯和厚爱，借此机会一并致谢。

德昌县中医院