安徽省太和中医药集团界首中医院2016年度医疗质量控制实施方案

安徽省太和中医药集团界首中医院2016年度医疗质量控制实施方案（通用1篇）

篇1：安徽省太和中医药集团界首中医院2016年度医疗质量控制实施方案

安徽省太和中医药集团界首中医院 2016年度医疗质量控制实施方案

为了进一步提高医疗质量，做好三甲创建及示范中医院创建等各项工作，真正贯彻执行医疗质量管理与持续改进实施方案，经院医务科会议研究决定，制定如下医疗质控实施方案。

一、控制目标

通过质量控制，使各项医疗行为规范化、流程化，全面提高医疗质量，突出中医特色，真正使国家级、省级重点专科做大做强，全面实施住院医师规范化培训及技术骨干培训计划，强化技能培训及应急、急救能力培训，力争全年不出现重大医疗纠纷与事故。

二、监测指标

1、门诊中医治疗率≥70%，病房中医治疗率≥60%，重点专科中医治疗率≥70%，急诊病人中医参与率≥40%，及危重症中医参与率≥35%，辨证论治优良率≥95%。

2、中药处方数占处方总数比例≥60%，中医饮片处方占处方总数的比例≥40%，中药收入占药品收入比例≥50%。

3、各科月运用中医诊疗技术≥3种，中医类别执业医师熟练掌握针灸、推拿等中医诊疗技术，熟练掌握中医基础知识、基本技能及临床中医诊疗常规。

4、每科至少制订并实施一个病种临床路径。

5、严格实施医疗技术准入及抗菌药物运用、手术分级管理。

6、八大本记录规整、完善。

7、各科不出现重大医疗纠纷与事故。

三、工作计划

1、负责拟定和修改医疗质量控制考核方案，并组织实施对全院的质量考核、评估、通报。

2、每月1次进行全院医疗质量控制检查，对科室存在的具体问题现场笔录，并提出可行性的改进意见，以便下次督查。

3、加强医疗安全教育，增强防范医疗纠纷及事故，实行医技科室危急值报告制度及医疗不良事件报告制度，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、分析和处理。

4、负责组织本专业队伍的继续教育，不断提高专业队伍素质；进一步拓宽教育形式和渠道，提高质量管理干部素质。（1）、强化专业技术人员业务培训有计划，有步骤的开展以学习新理论、新知识、新技术为主要内容的继续教育，掌握国内外医学科学技术进展和动态，跟上医学科学技术的发展。重点强调品德培养及敬业精神培养。每半年组织一次“三基三严”理论考核，定于上半年举办实践技能考核工作，考核不合格者，必须补考。（2）、2017年选派25名医师到上级医院进修，进行系统培训和学习，以引进新技术、开展新业务、新项目，提高医院医疗技术水平。（3）、有重点地培养业务技术骨干和学科带头人，学科带头人拟3-6个月短期培训，回院后必须开展或引进一项新项目。（4）、提高学历层次：鼓励职工通过函授，半脱产、脱产等形式参加本科、在职研究生等高一层次的学历升级教育，努力办好在职研究生班。（5）、引进先进的管理理念和技术，继续与北京、南京、合肥、上海等上级医院合作，重点开展心血管、肿瘤科、脑外科、肾病科、神经内科、糖尿病等科室院际合作与交流，聘请专家等高级专业人才来院开展业务指导。（6）、引进高学历人才，计划引进硕士研究生30人，专业研究方向为耳鼻喉科、外科、眼科、内科、肿瘤科等，力争引进妇产科、脑外科、消化内科等学科带头人3-4名。

5、组织本专业队伍的调研，总结新经验，指导全院的医疗质量管理及科研工作。

加强临床科学研究和新技术的开发和应用，以强化项目建设为龙头，积极开展新技术新项目，切实创建学科品牌优势，重点培养学科与学术带头人，增强核心竞争力，快速实现我院实力增长由资源依赖型向能力依赖型转变。每科在完成日常工作之余，采取自主创新或与其他医院联合开展科研，要有计划、有针对性的组织1-2项科研课题，规定内聘主治医师以上人员撰写发表论文不得少于两篇，规定内聘高级职称医师必须有一项以上科研课题或科研成果，医务科在协助科教科督促科室科研工作的同时，尽最大努力为科室创造有利条件，积极鼓励开展及引进新技术新项目。16年度获得市级以上科研立项或成果3项以上，今年发表学术论文不少于100篇，开展新技术、新项目每年不少于30项。

6、突出中医特色，发挥中医优势，重点强化各科特色疗法及院内制剂使用，做大做强各重点专科专病。（1）重点打造非药物治疗中心，完善设备投入，加强人员培训，强化服务意识，优化治疗流程，不断总结疗效，力争日治疗人次达400人。（2）强化全院临床医生非药物治疗意识，加强中医药适宜技术培训，要求每人熟练掌握针灸等中医药适宜技术3项以上，并运用于临床。（3）各科室切实开展3项以上非药物治疗手段，并认真总结临床疗效，优化治疗方案。（4）按照国家局有关科室建设指南要求，规范科室命名，完善人员及设备配备，定期督查诊疗常规及方剂、技能操作掌握情况。（5）加强中药制剂室建设，广泛挖掘临床经验方，制成院内制剂，做到病有专科，药有专方。

7、开始住院医师规范化培训及继续教育工作，完善中医队伍建设。

8、定期组织召开医疗质量管理委员会会议，听取医疗质量有关总结汇报，必要时调整下年度工作计划和修订有关管理制度。

四、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医疗质量管理委员会职责

医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量 管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的 执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因 及性质，并提出改进措施。

（二）科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基 本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）按专科收治病人。

2．病房住院医师（1）病人入院 10 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和 其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转 入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活 动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则； ④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（6）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟 订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，小时完成手术记录。（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 1-2 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据； ②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程 会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

4、质量监督考核医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科 室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责 相关事务和管理工作。

五、健全规章制度

（一）、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

（二）、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴首诊负责制度。⑵三级医师查房制度。⑶分级护理制度。⑷会诊制度。⑸查对制度。⑹疑难病例讨论制度。⑺危重病人抢救制度。⑻手术分级管理制度。⑼术前病例讨论制度。⑽死亡病例讨论制度。⑾医师值班与交接班制度。⑿病历书写基本规范与管理制度。⒀临床用血审核制度。⒁新技术、新项目准入制度等。（15）抗菌药物分级使用制度。

（三）、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

（四）、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离 制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识 加强全面质量管理、教育，增强法律意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理 规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考核内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作 规程及医院有关规定。

6、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核： ⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医 院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制 度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工 作。⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。

3、要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

4、建立质量管理控制反馈机制：（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重 点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医 疗安全的分析。医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室 质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论 存在的问题，制定整改计划及措施。

八、效果评价

每年度对质控方案评价一次，发扬优点、改进不足。

九、信息反馈

1、各科现场督查时，医疗业务现场督导意见书当时反馈。

2、各科月考评结果，在中层干部例会上反馈。

3、各科季度考评结果，以质控季度通报形式反馈。

十、奖惩办法

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“运行病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终末质量主要由病案室质控组负责考核。

2、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩及年终科室、个人评先、评优挂钩。

3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

安徽省太和中医药集团界首中医院

医疗质量管理委员会

医务科

二〇一六年一月十三日