门诊医保规定

门诊医保规定（精选7篇）

篇1：门诊医保规定

上海市门诊大病医保有关规定

门诊大病医保仅限于门诊范围，不包括住院和急诊。

门诊大病医保仅使用于上海普通医保患者，不包括自费患者及离休干部。

门诊大病医保的病人须在我院明确诊断（不能实施手术者）或在我院实施手术者。

一、门诊大病医保范围：

尿毒症需要血透、腹透、肾移植抗排异治疗者；恶性肿瘤病人在门诊进行化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。

二、门诊大病医保期限

首次确诊或恶性肿瘤复发之日起的18个月。超过18个月后，确因疾病治疗需要继续进行恶性肿瘤相关的门诊大病医疗项目的（包括中医），可延长享受六个月门诊大病医疗待遇期限。

三、申请操作程序

1、先到相关科室就诊，须主治以上的经治医师根据上述条件开出门诊大病医保申请单（分为城镇大病医保申请单、小城镇大病医保申请单及个体大病医保申请单），申请单在科室区域护士台领取；

2、医师需在《就医记录册》上写明诊断和相应的治疗方案，叮嘱病人携带医保卡、《就医记录册》、出院小结（或诊断报告）、大病医保申请单等（小城镇病人还需携带当地医院的转院证明）相关资料到门诊接待办公室办理审核手续；

3、经服务总台总值班人员审核、登记后到方可到卢湾区医保办（重庆南路10号）办理大病医保登录手续（小城镇医保病人到户口所在地医保办办理）；

4、患者持医保办出示的大病医保回执单到挂号处登录大病项目及科室，如果登录成功，相关科室即可挂号享受大病医保待遇。

四、其他注意事项

1、恶性肿瘤病人门诊大病登记以2所为限。同一治疗项目限于在一所定点医疗机构登记。

2、每次登记的有效期为6个月。超过6个月，需重新上述按申请程序申请。

3、大病医保的病人仅限于在本病种的范围内使用，与大病不相关的科室就诊时，不能享受大病医保。

4、大病医保个人承担部分：退休 8%；在职 15%。

5、恶性肿瘤病人门诊大病医疗实行定点医疗制度，定点医疗机构为本市二、三级医疗机构。

篇2：门诊医保规定

居民医保参保人门诊就医管理规定

为进一步加强和完善医疗保险管理制度，规范医疗行为，更好的落实各项医疗保险政策，根据广州市城镇居民基本医疗保险有关规定，结合我院实际情况，对广州市城镇居民基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人”）门诊就医管理规定如下：

一、参保人首次门诊就医管理

参保人来我院首诊时，首先到新病人接待处办理中山大学附属肿瘤医院诊疗卡，然后持中山大学附属肿瘤医院诊疗卡、广州市城镇居民医疗保险卡（以下简称“医保卡”）、有效身份证明及《居民医保门诊病历》到挂号处挂号，无《居民医保门诊病历》者须在挂号时购买，医生需在《居民医保门诊病历》上认真如实填写各项就医信息，要求内容完整，书写工整，字迹清晰，该病历由参保人自行保管。参保人经临床诊断患“肿瘤”并同意在我院门诊治疗或住院治疗，则需更换《正式门诊病历》。

二、建有《正式门诊病历》的参保人门诊就医管理

（一）门诊特定项目申办及就医

对于拟在门诊化疗或放疗的参保人，接诊医生应填写《广州市基本医疗保险门诊特定项目申请单》（以下简称《门特申请单》），经副主任医师以上的人员签名后，参保人持医保卡、有

效身份证明、《正式门诊病历》、《门特申请单》到医务科办理申请审批手续。经广州市医保中心审批同意后，参保人凭《门特就医凭证》、医保卡、身份证明到门诊门特收费窗口按规定记账、交费。

（二）普通门诊就医

1、未成年人和在校学生参保人就医

对于既不符合门诊特定项目申请，也不符合住院条件的未成年人和在校学生参保人，在普通门诊就医时，医生开具的处方在门诊交费前须经医务科审核，参保人持医保卡、有效身份证明、《正式门诊病历》、处方到医务科办理审批手续，对于符合肿瘤单病种诊疗规范且属于基本医疗保险药品目录内的药费，可以按规定给予记账。未经审核或经审核不同意给予记账的处方一律自费。

2、老年居民和非从业居民参保人就医

对于既不符合办理化疗或放疗门诊特定项目申请，也不符合住院条件的老年居民和非从业居民参保人，在普通门诊就医时，一律自费。

篇3：门诊医保处方用药分析

关键词：处方,合理用药,医保

城镇职工基本医疗保险的门诊医保患者具有选择性和医保费用的局限性, 如何加强基本医疗保险用药管理, 合理应用医疗保险用药, 利用有限资源发挥最大效益是一个值得探索的范畴。为此抽查我院2009年度门诊药房医保处方共计3 351张, 对处方用药进行了调查统计分析, 对其中存在的问题进行初步探讨, 以使今后用药更加安全有效、经济合理。

1 资料与方法

随机抽取我院2009年度医疗保险门诊处方3 351张, 根据处方管理办法, 药品使用说明书及相关文献资料, 对用药合理性进行评价。

2 结 果

抽查的医疗保险处方3 351张中不合理处方1 239张占37.0%, 不合理处方基本情况见表1。

3 不合理用药分析

3.1 选药不合理

无指征使用抗菌药物, 如诊断为偏头痛、腰痛、鼻出血、胃肠型感冒使用抗菌药物治疗。流感、咽喉炎、上呼吸道感染等多系病毒感染所致, 抗菌药对各种病毒感染并无疗效, 而若无合并细菌感染, 盲目使用抗菌药治疗, 不仅无明显疗效, 而且增加了患者的经济负担。在调查的3 351张门诊处方中, 诊断为上述疾病的共有276张, 有141张使用了抗菌药, 占该类处方的51.1%。

3.2 药物稀释液不合理

25%中药注射剂的处方选用稀释不规范。生脉注射液、红花注射液、参麦注射液选用生理盐水稀释, 其药液所含成分、提取工艺、所用溶媒较复杂, 与生理盐水中强电解质配伍后, 可能会因盐析作用产生大量不溶性颗粒。黄镜娟等[1]考察生脉注射液、红花注射液、参麦注射液与生理盐水配伍后的外观、pH值变化不大, 参麦注射液的配伍混合液微粒有少量变化, 生脉注射液、红花注射液的配伍混合液微粒变化显著。中药注射剂选用稀释液过少, 如红花注射液用5%葡萄糖注射液100ml稀释静脉滴注, 而正确的用法为5%或10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注。中药注射剂浓度与微粒成正比, 微粒数随药物浓度而变化, 所以在使用中药注射剂时应注意其在输液中的浓度[2]。用于稀释中药注射剂的稀释液应是说明书规定范围内的稀释液。利巴韦林静脉滴注浓度过高或快速静脉滴注有可能导致患者心脏及造血系统损害。在利巴韦林静脉滴注引起的不良反应中, 浓度>1mg/ml的占64.3%[3]。而在调查的处方中, 94.9%的利巴韦林处方静脉滴注浓度>1mg/ml。正确用法是用5%的葡萄糖注射液或生理盐水稀释成1mg/ml的溶液后静脉缓慢滴注。

3.3 超剂量使用

15.8%中药注射剂处方使用剂量超过药品说明书要求的剂量。较大剂量的中成药注射剂与溶媒配伍后, 浓度过高, 出现不溶性微粒的机会增加。有报道显示中药注射剂不良反应中, 超剂量用药占总数的21.38%[4], 1/4的死亡病例可能与用药剂量过大或药液浓度过高有关[5]。

3.4 药物不良的相互作用

支气管炎用氟罗沙星和氨茶碱或克林霉素和氨茶碱合用。氟罗沙星和克林霉素可抑制氨茶碱的体内代谢, 降低茶碱清除率, 增高其血药浓度, 易出现氨茶碱的不良反应。当茶碱与上述药物伍用时, 应适当减量或监测茶碱的血药浓度。

3.5 用药时间过长

这可能与医保患者以老年、慢性病居多有关。本次调查的处方中, 62.1%的患者>60岁。老年患者由于各脏器和生理功能均有不同程度的降低, 用药过长, 更易引起药物的不良反应。不合理用药可延误疾病的治疗、浪费医药资源、发生药物不良反应甚至导致药源性疾病, 酿成医疗事故。

总之, 开展临床药学工作, 加强临床药师与医师的沟通, 主动深入临床, 为临床医师正确选择药品, 提供必要的药物信息, 定期检查用药情况, 发现问题及时纠正。加大合理用药知识宣传和人员培训的力度, 定期举办合理用药学习班。向临床医师介绍合理用药知识、药学信息, 以提高医师用药水平。

参考文献

[1]黄镜娟, 龙起权, 韩一波.中药注射液5种在生理盐水中的稳定性[J].中华临床新医学, 2004, 4 (7) :625.

[2]曹建华.中药注射剂临床使用安全性的探讨[J].中华中医药学期刊, 2007, 25 (10) :2196-2197.

[3]李延鸿, 许启荣, 李祥.利巴韦林的药学监护[J].现代食品与药品杂志, 2006, 16 (6) :9-12.

[4]张惠霞, 陈建玉, 宋成.3414例中药注射剂不良反应分析[J].药物警戒, 2006, 7 (4) :232-235.

篇4：门诊异地医保报销

京冀报销周期长达3-4个月

李忠在上述发布会上介绍，人社部已经确定了三步走策略，即先实现涉及60%以上异地就医问题的市级统筹;然后解决30%异地就医问题的省内异地就医;最后解决社会反映最强烈、解决难度最大的跨省异地医保报销。对于最后一项工作，此前我国已明确将在今年实现异地安置退休人员住院费用的直接结算，而李忠本次还透露，明年我国将在此基础上基本实现符合转诊规定的参保人员异地就医住院费用的直接结算。我国真正实现异地医保实时报销已不再遥远。

作为全国跨省异地医保推进的“样本”，北京自从几年前确定在燕郊燕达医院确定跨省异地医保报销试点后，相关工作似乎就停滞不前了，据河北省张家口市民政局相关负责人透露，目前河北多地都十分焦急地期待京冀两地能尽快确定下一批试点、实现实时报销。燕达医院医保物价部主管吝卫敏介绍，现在，燕达医院有六成以上患者都是非本地居民，其中，在北京参保的患者到燕达住院、急诊或生育都可以回北京报销。“不过至今，异地医保实时报销仍未实现，在京参保患者看病后仅报销流程普遍就得走3-4个月，最快也需要1个月左右，这还不算报销前复杂的异地安置手续办理时间。”吝卫敏称。

医保目录差异难逾越

门诊报销成为新的焦点。据吝卫敏透露，即使连跨省异地医保工作进度走在全国前列的京冀，也只有燕达医院能实现对异地安置退休老人门诊报销，且短时间内仍无法实时结算，需要垫付费用再走报销程序。“现在，对于跨省异地医保实时报销来说，技术层面难度已经不大，因为只要住院、急诊信息联网后，门诊信息只要在搭建好的平台上共享即可。实际上，最大的阻碍仍是异地互认问题，即国家没有统一各地医保目录库和收费标准，因此结算时按照参保还是就医地标准报销无法确定。”吝卫敏直言，目前，京冀就存在因手术名称不同，患者在燕达医院就医后回北京不予报销的情况，而在门诊领域更是普遍，真正能实现异地医保报销的比例就更低。

此外，各地报销制度不同也让门诊异地医保报销落地难度升级，比如河北省邯郸市就将参保人看门诊的费用打到个人账户上，患者看病就直接从卡里刷钱缴费，这与京津冀区域内不少城市门诊报销方式存在较大差异，对接困难。

不过，据吝卫敏透露，现在北京正逐步尝试突破现有政策无法对接的问题。目前，北京已有部分区开了口子，允许在燕达医院就医、需要长期服药的慢性病患者办理特殊病证明，实现门诊异地报销。

强化辅助政策势在必行

有专家告诉北京商报记者，京津冀区域尤其北京医疗资源十分集中，门诊跨省异地报销落地后，很可能会吸引更多全国各地患者前往就诊，北京的交通、环境等问题就将愈发严峻，因此，在推进异地医保报销全面铺开的同时强化分级诊疗等辅助政策势在必行。

本次李忠在新闻发布会上也提出，在推进异地就医结算的同时，人社部要会同相关部门研究进一步完善周转金、分级诊疗制度以及加强医疗服务监管等政策。根据原国家卫计委副主任陈啸宏此前在医药卫生界委员小组讨论时的发言来看，与异地医保制度相配合的分级诊疗对于就医、参保地来说同样重要。

业内表示，分级诊疗制度趋于完善之后，患者在参保当地可以更方便地就医，就不会受门诊异地医保结算的“吸引”，遇到有病就来北京等医疗资源较集中的城市问诊;而对于异地居住的人来说，在非参保居住地的社区医院能看好病且能走医保，就不用非得前往三甲医院或回参保地就医了，大大方便了人们的日常生活。北京商报记者 蒋梦惟

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京冀6月将实现新农合异地实时报销

北京商报讯(记者 蒋梦惟)北京、河北今年有望真正实现医疗报销实时结算。昨日，作为北京异地医保报销惟一试点的河北燕达医院医保物价部主管吝卫敏向北京商报记者独家透露，经过与北京市相关部门协商后，预计今年6-7月，北京新农合参保人在燕达医院就诊后将可以实现持卡结算互联互通，报销比例等初步确定将与北京保持一致。

篇5：平凡门诊试点入医保

方潮贵暗示，广东本年将在包罗广州市在内的几个都市中试点实验把平凡门(急)诊纳入城镇职工根基医疗保险。这意味着，除了住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病以外，城镇职工根基医疗保险的参保人在平凡门(急)诊的根基医疗用度也有望由医保基金付出。

据相识，今朝，城镇职工根基医疗保险基金只付出住院、门特、门慢等医疗处事的根基医疗用度，平凡门(急)诊不在付出范畴之中。本年1月10日开始征求意见的广州市城镇住民根基医疗保险，拟实行让参保的未成年人最先享受平凡门(急)诊医疗报酬。

医疗机构“以药养医”的做法恒久以来受到市民和专家的诟病。在昨日的消息宣布会上，黄小玲暗示，医药分隔，让门诊部和药房剥离，是医疗改良的偏向，今朝广东有些地市已经做出了改良，改良的按照首要是医和药“好处链”的题目，深圳已经全面推开，江门也开展了试点，对付由于实施医药剥离而导致收入镌汰的医院，当局会给以赔偿。广东省此后将在全省范畴一步步推进。

篇6：医保门诊部就诊须知

同学们：

学校门诊部自2014年12月1日起，正式成为杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构。即日起，门诊部将为同学们提供温馨、便捷的医保就医服务，原来的《浙医高专学生统筹医疗管理办法》同时废止。请同学们就诊时注意以下几点：

一、必须持本人的《杭州市城镇基本医疗保险证历本》（不是滨江高教园区门诊部病历）、市民卡就医，大一在市民卡办好并激活前，要用身份证代替。

二、请大家自觉遵守杭州市基本医疗保险的各项规定，文明就医，遵守“因病施治，合理用药，杜绝浪费”的医疗原则，不可点名开药、点名治疗，不可强行要求转诊等。

同学们在本门诊部及社区卫生服务机构（如浦沿社区卫生服务中心）就诊，个人只需承担30%的医疗费；

转诊：进入二级以上医院就诊需要在学校门诊部进行审核方能进入上级医保定点医院就诊。未转诊直接进入以下等级医院就诊：在二级及相应医疗机构就诊的个人需承担50%的医疗费；在三级及相应医疗机构（如浙

一、浙

二、滨江医院、武警医院等）就诊，个人需承担60%。

门诊部审核并同意转诊后，个人进入上级医保定点医院就诊只需要承担30%的医疗费。（我校门诊转诊时间:8:30-20:30,转诊须由门诊部医生进行审核方能转诊，过后不能补办，如遇急诊请及时就医，请勿为了办理转诊而拖延，以至延误病情）

就医期间个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分 自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、自费药品费等。

自理：是指参保人员使用基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录中的乙类药品和乙类医疗服务项目，以及其他需先由个人支付一定比例的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、药品目录中人工泪液3%等。

自负：是指门诊、住院起付标准和起付标准以上应由个人按比例承担的费用。

因病情危重、疑难或比较复杂，经门诊部医生同意，可网上办理转诊手续，转往上级医院就诊。网上转诊审批成功后，同学们到备过案的大医院就诊，个人只需承担30%的医疗费。门诊部晚上20：30之后，无法办理门诊转诊手续。

同学们到本校门诊部就诊，只需承担30%的医疗费。这部分费用本应现金支付，但为了方便同学们就诊，同时也为了规范财务管理，三、四、五、六、七、本学年大一大二学生从书费中扣除医保自负款每人100元，到学年

八、末统一结算，多退少补。

如果因病需要住院治疗的，可凭市民卡和《杭州市基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》），在市社会保险行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。定点医疗机构名单可登陆杭州市人力资源和社会保障网（）查询。

如果学生省内医院实习或者寒暑假，学生带证历本和市民卡也可以在当地“省市一卡通定点医院”门诊和住院就医，并可直接报销结算。如果还没有市民卡，请在当地医保定点医院先自费垫付门诊和住院费用，回杭州经学校学生处开具证明后，到医保局审核报销住院费用；门诊费用也可在校门诊部报销。

篇7：宁夏:调整医保门诊大病统筹政策

为减轻保参保患者门诊就医购药费用负担,宁夏人社厅调整了自治区医保门诊大病政策。一是调高了高血压及高血压并发症、糖尿病及糖尿病并发症、慢性病毒性肝炎等8种门诊大病病种的最高支付限额。其中恶性肿瘤放化疗治疗及器官移植术后抗排斥治疗由原来的限额调整为不设限额。参保人员因治疗门诊大病需要申请追加额度的,在自付所申请门诊大病病种最高支付限额的5%后可按规定报销。二是调高了患2种以上门诊大病人员的医保报销比例,提高幅度为30%。三是参保人员确因治疗需要,经所在地医保经办机构批准,可再选择一家二级及以上专科医疗机构作为签约医疗机构。