促排卵药品的管理制度

促排卵药品的管理制度（精选8篇）

篇1：促排卵药品的管理制度

促排卵药品管理制度

根据州计划生育领导小组《湘西自治州综合治理出生人口性别比偏高工作行动方案》和湘西州食品药品监督管理局《湘西州食品药品监督管理系统综合治理出生人口性别比偏高工作行动方案细则》要求，制定本制度。

一、药品批发企业管理促排卵药品可参照“两非”药品进行，实行专人专柜（加锁）专帐的“三专”管理方式，并对购货方的资质进行审核，有合法经营及使用资质的方可供应促排卵药品；

二、药品零售企业对促排卵药须按处方药管理，并凭处方销售；销售时需认真审方，核实购药人的姓名、性别、年龄及病情症状等，并在处方上留下住址及联系电话，以便跟踪检查核实。对促排卵药品贮存必须由驻店药师或质量负责人专门负责，同时实行专柜（加锁）和专帐登记。

附：促排卵药包括：

1、绒促性素；

2、克罗米芬。

篇2：促排卵的目的和指征

1闭经

闭经是一个很常见的症状, 需要作促排卵治疗。首先应诊断闭经的原因并给以治疗, 然后在治疗闭经的基础上促排卵, 或促排卵本身就对闭经进行治疗。

1.1 下丘脑性闭经

对下丘脑性闭经的治疗就是使其恢复排卵的过程。

引起下丘脑性闭经的原因有器质性和功能性两种, 患者中以功能性多见。器质性疾病的患者常见器质性原因有:Kallmann综合征 (下丘脑神经核先天发育不良, 表现有性腺发育不良、嗅觉缺如) 、Laurence-Moon Biedl综合征 (染色体畸变所致, 表现为卵巢不发育、智力低下、肥胖等, 还可伴有肢体畸形) 、Frohlich综合征 (颅咽管肿瘤压迫所致, 表现为视力障碍合并垂体功能低下, 有时伴有偏盲、头痛等颅内肿瘤压迫症状) 等, 常伴有全身性和 (或) 染色体异常, 这些患者恢复排卵的可能性小, 妊娠可能性更少, 并不都有促排卵的条件。因此促排卵治疗主要用于功能性下丘脑性闭经的患者。

功能性下丘脑性闭经现在日益增多, 常见于年轻女性, 原因有精神神经因素、消耗性疾病或精神性厌食症引起的严重营养不良、闭经溢乳综合征、剧烈运动 (如年轻专业舞蹈员、运动员) 和药物性 (如不恰当地服用减肥药、长期服用吩噻嗪类) 等。治疗目的有两种:①恢复月经, ②要求生育而促排卵。本文主要讨论后者。对要求生育, 需要促排卵治疗的患者:以模拟正常月经周期中卵泡期促性腺激素释放激素 (gonadotropin releasing hormone, GnRH) 的脉冲分泌方式, 以每90分钟1次的频率给予GnRH皮下或肌内注射, 是治疗下丘脑所致低促性腺激素性腺功能低下的首选治疗方式。原发性功能性的患者治疗效果最显著, 可达到83%～92%的排卵率和20%的妊娠率, 6周期治疗的累积妊娠率可达96%, 多胎妊娠率为4%～5%, 流产率与自然妊娠类似。促性腺激素 (gonadotropin, Gn) 是另一类治疗下丘脑性闭经更有效的药物, 与GnRH相比较, Gn的促排卵效果更为直接、有效, 可以用人绝经期促性腺激素 (human menopausal hormone, HMG) , 每支含有75U促卵泡素 (follicular stimulating hormone, FSH) 和75U促黄体素 (luteining hormone, LH) 。以2支/d作为起始剂量, 以5天为一个有效使用时间, 如果5天后血清雌二醇 (estradiol, E2) 没有明显升高, 则以每5天增加原剂量的33% 。为防止排卵后黄体功能不足, 黄体期建议给予黄体支持。HMG治疗6个治疗周期的累积妊娠率可高达89%, 多胎妊娠率相对较高, 有文献报道可高达30%, 重度卵巢过度刺激综合征 (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) 的发生率约为4%, 流产率高于自然妊娠和使用GnRH治疗后, 为10%～28%, 给予黄体支持能明显降低流产率。

1.2 垂体性闭经

垂体性闭经最常见的有三种原因:垂体损伤 (如Sheehan 综合征、垂体手术、放射引起的损伤) 、垂体肿瘤 (腺垂体肿瘤) 和空蝶鞍综合征。促排卵仅限于垂体损伤的患者, 如Sheehan 综合征和垂体手术后。使用Gn促排卵应是其首选的促排卵药物。可以单独使用FSH, 也可以使用HMG进行促排卵。药物使用方法和效果与下丘脑性闭经的患者类似。

1.3 卵巢性闭经

卵巢早衰 (premature ovarian failure, POF) 是指40岁以前卵泡已经耗竭, 是不能用促排卵治疗的。如果患者要求生育, 则必须“借卵”, 即“赠卵 (egg donation) 试管婴儿”[体外受精与胚胎移植 (in vitro fertilization and embryo transfer IVF-ET) ]。卫生部2002年颁布的《人类辅助生殖技术规范》和《人类辅助生殖技术管理办法》中, 已对捐赠卵子的来源和接受捐赠患者的条件, 都做了明文规定。

2卵巢功能紊乱

由于卵巢功能紊乱、内分泌失调所致的排卵障碍占25%～30%。因此, 应用促排卵药物促进卵泡发育、诱发排卵是治疗卵巢功能紊乱、内分泌失调的重要方法, 但不是所有患者都需促排卵, 必须根据不同情况而定。

2.1 无排卵性功能失调性子宫出血

在止血和调整月经周期治疗之后, 应用促排卵的方法使之建立排卵周期, 这样无排卵性功能性失调性子宫出血才算治愈。青春期和绝经过渡期的患者是否需促排卵方案要根据具体情况而定。这类患者多无生育要求, 可用周期后半期孕激素治疗3～6个月后, 恢复正常周期;或用口服避孕药 (oral contraceptive OC) 。OC可将周期调整, 部分患者在停避孕药后, 由于下丘脑-垂体-卵巢轴从避孕药的抑制下解脱出来, 卵巢功能反跳而恢复排卵。但需排除使用OC的禁忌证, 并告知注意事项。生育期有生育要求者, 首选氯米芬 (clomiphene citrate CC) 。如要达到怀孕目的, 仍需排除男女双方其他生殖器官和功能的障碍。

2.2 黄体功能不足

黄体功能不足 (luteal phase defect, LPD) 表现为黄体期缩短, 其原因是由于卵泡质量不好。生育期有生育要求的妇女, 常因不孕来求治。在排除夫妇双方其他不孕的原因后, 诱发排卵是治疗的首选。用氯米芬可促进卵泡发育 , 提高卵泡质量, 排卵后黄体功能得到改善。

3多囊卵巢综合征

据世界卫生组织的研究资料显示, 世界上约有10%～15%的夫妇不育。多囊卵巢综合征 (polycystic ovarian syndrome, PCOS) 的发病率约占育龄妇女的5%～10%;在无排卵性不孕患者中有30%～60%是PCOS。PCOS患者是特殊人群, 除无排卵外, 常存在糖、脂代谢紊乱, 胰岛素抵抗, 高雄激素血症和肥胖等。PCOS无论是否有生育要求, 最基本的治疗是调整生活方式, 肥胖者可参加运动, 调节营养减肥。如果将体重减轻原来的5%或更多, 就能改变月经, 有利于排卵;体重减轻达到正常范围, 则可阻止PCOS向远期的代谢综合征发展, 如出现糖尿病、高血压和心血管疾病等不良后果。PCOS是否要促排卵治疗需视以下情况而定。

3.1 青春期或生育期无生育要求者

3.1.1 治疗的目的是使之转变成为有排卵的正常月经周期, 避免雌激素对子宫内膜单纯刺激的不良后果, 预防子宫内膜癌, 改善高雄激素所致的多毛、痤疮等。这类患者首选OC。用OC前要排除禁忌证, 青春期女孩用药前应对本人及家长作好知情同意选择。

3.1.2 对于没有高雄激素的临床表现, 无胰岛素抵抗的患者可采用周期后半期单纯孕激素治疗, 如醋酸甲羟孕酮等。

3.2 有生育要求者

PCOS伴不孕患者要求促排卵治疗非常迫切, 但治疗前应首先除外男女双方引起不孕的的其他原因, 如精子质量不好和男方有生育功能障碍, 女方可能引起不孕的疾病 (常见的有输卵管阻塞、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等) 。否则, 促排卵治疗会有盲目性, 或者很难奏效。在完成有关不孕症方面检查的基础上, 再作促排卵治疗, 以求排卵后能达到受孕的目的。促排卵治疗一线用药:氯米芬;二线用药:在CC有抵抗时, 用HMG、高纯度FSH (HP-FSH) 。治疗欺间要连续阴道B超检查、性激素检测。要在能够处理OHSS和多胎妊娠减胎技术的医院进行。近年来发现PCOS与女性的内分泌代谢紊乱有关, 特别是肥胖患者中发生胰岛素抵抗、糖耐量异常的比例较高, 胰岛素增敏剂, 如二甲双胍也常与其他促排卵方法合用或单用。

3.3 腹腔镜下卵巢打孔手术

1984年, Gj⌀nnaess首次将腹腔镜下卵巢打孔术 (laparoscopic ovarian drilling, LOD) 应用于PCOS患者。

3.3.1 适应证

氯米芬治疗有抵抗, 又无条件作促性腺激素治疗;血游离睾酮高, LH≥10 U/L;手术时可对盆腔其他病因作诊断。

3.3.2 治疗机制

LOD是在腹腔镜下在每个卵巢上打孔, 为CC抵抗的PCOS患者提供了另一种非药物治疗方法。其主要机制在于破坏产生雄激素的卵泡基质细胞, 并将卵泡局部较高的雄激素释放。

3.3.3 治疗效果

LOD可以获得大约92%的排卵率和69%的妊娠率。在一项9年的术后长期随访中, 有1/3的患者能恢复正常月经周期。与使用FSH相比, LOD后的6～12个月和使用FSH促排卵3～6个月的临床妊娠率相似, LOD可明显减少多胎的发生, 降低流产率, 无OHSS;与卵巢楔切相比, LOD的盆腔损伤小, 引起盆腔粘连可能较小, 特别是体型消瘦伴高LH血症的患者预后较好。LOD后再用CC、FSH或CC加FSH治疗后的多胎妊娠率明显高于单独用FSH的患者。手术后仍有43%的PCOS患者不能自行恢复排卵, 手术效果明显与不孕年限、身高、体重指数有关;高游离雄激素水平也有影响。手术副反应是仍有可能发生盆腔粘连和麻醉意外。手术操作中激光对卵巢皮质的热辐射作用, 在理论上还有可能引起卵巢早衰。因此, 虽有证据能确定LOD对PCOS患者的治疗作用, 但是不推荐将其作为有CC抵抗的PCOS患者的第一线治疗。

4多胎妊娠不是促排卵的目的

人类的生育主要是单胎, 促排卵是希望能够获得一个成熟卵泡, 使患者有正常妊娠机会。药物促排卵也可能导致多胎妊娠, 这不是促排卵的目的。因为多胎易引起许多并发症, 如流产、早产、妊娠期高血压疾病及胎儿发育异常等, 故应尽量避免多胎妊娠的发生。在辅助生殖技术 (assisted reproductive technologies , ART) 实施过程中, IVF-ET促排卵药物常以多种较固定的方案联合使用, 称为控制性超促排卵 (controlled ovarian hyperstimulation, COH) 。IVF中的胚胎移植数也要受限, 出现多胎时要进行减胎术。

篇3：惹不起的“促排卵”

徐阳

小菲结婚5年来与丈夫一起打拼，终于事业有成，积蓄了一份不薄的家业。眼看着年龄冒过30，两人开始商量“造人”大计。不过，身为独生子女的小菲觉得一个孩子太孤单，非常想生对双胞胎，故而到处向亲友、同学，甚至发帖到论坛上求“秘方”。一时间，“多仔丸”“促排卵”药物等字眼充盈着小菲的耳目，诱惑她跃跃欲试。但生殖专家的一番讲解让她惊醒，并暗自叫险!

促排卵治疗通常用于不孕患者，有两个作用：(1)诱导排卵，适用于自己不能产生或排出健康卵子的育龄期不孕女性；(2)控制性超促排卵，多见于试管婴儿的治疗中，医生在可控制的范围内以药物诱导多个卵泡的发育和成熟。常用的促排卵药物有多种类别，可以选择口服、肌肉注射或皮下注射，其机制各有不同，应该在专业医生的指导下应用。

临床常用的一线促排卵药物是克罗米酚。它在体内促使垂体分泌卵泡刺激素和黄体生成素。诱导卵泡发育成熟，排卵率可达60％-70％。其促排卵机制比较符合生理状态，但会出现宫颈黏液黏稠、子宫内膜变薄等副作用，影响受孕率。一般认为克罗米酚诱导排卵最好不超过12个周期，否则会增加卵巢癌的风险。由于克罗米酚价格便宜。容易得到，不少患者私自购用，以期达到受孕甚至获得双胎的目的。孰不知，对于排卵正常的女性，使用克罗米酚并不能改善卵细胞的质量，也不能提高受孕率，反而会出现副作用。

使用外源性促性腺激素，也是临床常用的促排卵方法之一，通常需要连续注射给药。主要风险是多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征。

促排卵的风险大

卵巢过度刺激综合征是促排卵治疗中特有的并发症，发生率约为23.3％。妊娠周期发生率为非妊娠周期的4倍。患者会感觉腹胀、恶心、呕吐，体重迅速增加，严重时出现胸闷、少尿，甚至无尿，危及患者生命。年龄小于35岁，身体瘦弱，多囊卵巢综合征或既往发生过卵巢过度刺激综合征的患者，促排卵治疗周期怀孕者，都是高危人群。

妊娠并发症很多人为了节约生育成本，少受罪，希望通过增加排卯个数来增加多胎生育的机会，为此私下遍寻秘方。殊不知，单胎妊娠是最符合生理的，双胎以上的妊娠都属于高危情况。孕母和胎儿都要承担更多的风险。双胎怀孕的早产率、胎死宫内的发生率、难产率，孕母妊娠期高血压、糖尿病、低置胎盘和产后出血的发生率。都会大大增加，给孕妇及其家庭带来身心和经济等一系列问题。近年随着促排卵药物及辅助生殖技术的广泛应用，多胎妊娠的发生率明显升高。目前生殖医学专家们已达成共识：在实施助孕技术过程中，需采取某些医学手段，严禁三胎出生，尽量减少双胎妊娠。

过敏反应由于尿源性促性腺激素是从尿中提取的，其中的蛋白质可能会引发过敏反应。轻者出现低热，注射局部红、肿、痛，重者会发生过敏性休克。

肿瘤(1)卵巢癌：目前尚无证据显示超促排卵治疗会使卵巢癌发生率上升，但有学者认为：高促性腺激素水平及排卵数目和次数的增加，均是卵巢癌发生的危险因素，因此强调加强监测。对于卵巢交界性或恶性肿瘤的不育妇女。应慎重接受超促排卵治疗。(2)乳腺癌：在超促排卵过程中，多卵泡发育及排卵将产生高水平的雌、孕激素，使妇女暴露于乳腺癌的危险环境中。特别是那些反复接受促排卵治疗的患者，应进行定期检查。

不得已时方选择

如何让促排卵药物实现其真正的价值，并将对卵巢的伤害降低到最小，是医生和患者要共同面对的问题。

对患者来说，应避免使用促排卵药物。这就要求人们从生殖观念、生活方式上规避不孕症的发生风险(编者注：请参考第6期“本期焦点”)，最大程度地回归自然的生殖方式。确实需要使用者，一定要在医生指导下用药!

篇4：促排卵药品的管理制度

1 临床资料

60例不孕症患者均为我院门诊妇科病例, 将其随机分为治疗组、对照组, 各30例。治疗组平均年龄26.2岁, 不孕时间3~5年, 原发不孕21例, 继发不孕9例。对照组平均年龄29岁, 不孕时间3~4.5年, 原发不孕14例, 继发不孕6例, 两组资料比较差异无显着性 (P>0.05) 。诊断标准根据卫生部制定的《中药新药临床指导原则》拟定:①基础体温呈单相;②从月经第8天开始, B超跟踪检查10天, 卵巢内无卵泡发育及排卵;③月经来潮前或来潮12小时内诊断性刮宫, 子宫内膜呈增殖期改变。

2 治疗方法

2.1治疗组于月经周期第5天开始服促排卵汤1号方8剂 (菟丝子10g、覆盆子12g、枸杞子15g、生熟地10g、山萸肉10g、黄芪18g、当归10g、巴戟天10g、山药15g、枳壳12g、鸡血藤20g、女贞子10g、罗勒20g。伴性欲低下加仙茅10g) ;继续服促排卵汤2号方10剂 (黄芪18g、当归10g、菟丝子10g、覆盆子10g、枸杞子15g、熟地10g、泽兰6g、紫河车15g、益母草10g、郁金6g、白芍10g、肉从蓉10g、罗勒20g、山萸肉10g) 。每日一副水煎服分3次服。3个月经周期为1个疗程。

2.2对照组于月经周期第5~9天, 服克罗米芬50mg/d。

3 疗效观察

3.1 疗效标准

痊愈:经治疗女方妊娠者;好转:经治疗月经周期恢复正常, 但未妊娠者;无效:经治疗月经周期仍无改善者。

3.2 治疗结果两组疗效比较结果见表1。

注:两组疗效比较, 经χ2表明治疗组疗效优于对照组 (P<0.01)

3.3 两组血清性激素含量变化见表2。

表2可见两组患者LH及FSH与正常育龄组比较均有显着性差异 (P<0.05) 。治疗组和对照组治疗前后LH、FSH、PRL比较均有非常显着性差异 (P<0.01) , 而P、E2比较均有显着性差异 (P<0.05) , T无显着性变化 (P>0.05) 。两组患者治疗后, 血清性激素6项指标比较均无明显差异 (P>0.05) , 中药对血清性素的影响同西医疗法相似。

3.4 病案举例

女, 26岁, 因婚后3年未孕于2007年3月就诊, 月经16天。量中等, 色淡夹有血块, 气怯神疲, 伴腹痛腰酸肢冷, 苔白, 脉沉细。曾在某院行门诊妇科检查, 子宫及附件正常, 输卵管通液术提示输卵管通畅, B超提示, 卵泡11.5mm;并以克罗米芬连续治疗3周期,

未受孕。该患者属肾阳虚型 (黄体功能不全) 不孕, 服中药促排卵汤1号方和2号方, 经治疗两个疗程, 于2008年9月顺产l女婴。

4 讨论

历代不孕症的治疗多从肾治, 立方用药以固精养血调经为主, 故有“调经种子”、“种子之法, 即在于调经之中”之说。女子肾气旺盛, 精血充盈, “两神相搏, 和而成形”, 方能种子。现代医学中的卵巢功能不全或子宫发育不良皆属于肾虚, 排卵障碍性不孕与黄体功能不全密切相关。1号方:菟丝子、覆盆子、枸杞子、生熟地、山萸肉、黄芪、当归、巴戟天、山药、枳壳、鸡血藤、女贞子、罗勒。诸药配伍具有补肝肾滋养阴血作用, 以使阴精恢复和滋长, 藏精气而不泄, 促使卵泡发育成熟, 子宫内膜生长。2号方:黄芪18g, 当归10g、菟丝子10g、覆盆子10g、枸杞子15g、熟地10g、泽兰6g、紫河车15g、益母草10g、郁金6g、白芍10g、肉从蓉10g、罗勒20g、山萸肉10g。伴性欲低下加仙茅10g。诸药配伍具有补肾活血、促进排卵之功效。全方共奏补肾活血、促进排卵。现代药理研究证明[3], 补肾中药具有内分泌激素样作用, 能够使下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能得以改善, 在补肾的基础上加用活血药又能改善循环, 增加卵巢血流量, 从而诱发排卵及促黄体发育。克罗米芬是促排卵的常用药, 它促排卵率高, 但妊娠率低, 它可使宫颈黏液变得少而黏稠, 不利于精子通过, 且它还影响子宫内膜的发育, 从而影响胚胎种植[4]。所以中药补肾化淤在于改善机体的内环境。使机体达到阴阳平衡, 气血充沛, 脏腑功能协调。从而促使排卵功能, 因此使用中药治疗比使用克罗米芬治疗排卵功能障碍有其明显优势。

摘要：目的 观察促排卵汤治疗排卵障碍性不孕症的疗效。方法 将60倒患者分成两组, 治疗组30倒, 对照组30例。治疗组以促排卵汤为主, 随证加减, 对照组用克罗米芬治疗。结果 治疗组治愈率为46.67%, 总有效率为86.67%, 对照组治愈率为26.67%, 有效率为80.00%。两组疗效对比有显着差异 (P<0.01) 。结论 促排卵汤与用克罗米芬治疗排卵障碍性不孕症对比疗效显着。

关键词：促排卵汤,排卵障碍,不孕症,比较性研究

参考文献

[1]程泾.妇科疑难病现代中医诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社, 2003:823-829.

[2]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京:人民卫生出版杜, 1993:276.

[3]杨丽云.补肾活血汤治疗卵巢功能失调性不孕症的临床观察[J].中西医结合学报, 2004, 2 (2) :139.

篇5：促排卵无效女性的福音等

——未成熟卵体外培养技术

一些卵子成熟障碍的不孕患者，特别是顽固的多囊卵巢综合征的无排卵患者，常规的“试管婴儿” 技术对她们多收效甚微，因为她们的卵巢对促排卵药物治疗反应不良，不能生成成熟的卵子。而新型的辅助生殖技术——未成熟卵体外成熟（IVM）技术可以将未成熟的卵母细胞取出到体外来进行培养、受精，并将胚胎移植到母亲子宫腔内继续妊娠。

通过IVM技术获得卵巢上未成熟的卵母细胞，可以不需要促排卵药物的刺激，并可能得到接近常规“试管婴儿”治疗的妊娠率。此举既可能避免药物和治疗的负作用，降低促排卵的风险，又能省下昂贵的治疗费用。国际上估计已有约400例IVM“试管婴儿”诞生，我国先后也有一些生殖中心开展了该项技术并获得成功。

适应对象：

慢性无排卵、卵巢反应不良、卵巢过度刺激综合征以及男性不育夫妇

开展单位：

江苏省人民医院生殖医学中心

新法修补"小肠气"一天就放你回家

――腹腔镜下全腹膜外修补术（TEP）

疝气（俗称小肠气）是常见的外科疾病，是腹腔内脏器从腹壁薄弱缺损区突出形成的可复性肿块。除少数幼儿疝气外，疝气都需要手术治疗。最早的经典的疝修补术，是将缺损处两边组织强行缝合。由于张力高，病人术后感觉伤口处长时间牵拉不适，且复发率可达10％～30％，故逐渐被开放式人造网片填充的无张力疝修补术替代，大大降低了复发率。

近年来，腹腔镜疝修补术又异军突起。这种手术不必进入腹腔，对人的影响可减小很多，称为腹腔镜下全腹膜外修补术（简称TEP）。手术只需开三个小切口，完全在腹膜外进行，根据内窥镜电视影像，将疝袋拉回腹腔，再用人造网片覆盖疝气突出的缺口。

新方法的优点在于：不接触腹腔内脏器，不产生腹腔粘连；人造网片无需缝合，很快即可与腹壁组织融合成一抗张力极强的联合体，复发率低，有丰富经验的医生可使复发率降至0.1％；恢复快，术后第二天就可回家，术后1到2周可以恢复工作。

适应对象：腹股沟疝（斜疝、直疝、股疝）、切口疝、脐疝，尤其是双侧腹股沟疝及复发疝

费用：与开放式人造网片修补术相似

开展单位：复旦大学附属华山医院外科 姚琪远副教授

门诊时间：周二下午

篇6：传统医学的促排卵治疗

1 中医药在促排卵治疗中的应用

中医学认为, 肾藏精、主生殖。肾所藏之精为先天之精, 是肾主生殖的物质基础。中医学中肾-天癸-冲任-胞宫的调节与现代医学下丘脑-垂体-卵巢-子宫性腺轴的调节, 在对女性生殖内分泌调节机制方面是极为相似的。国内学者普遍认为排卵障碍导致的不孕在中医领域中多属肾虚, 其病位在卵巢, 其本在肾。肾阴可促进受精卵的发育, 子宫内膜的增殖;肾阳可促进卵子的受精和孕卵在子宫内种植, 还可提高黄体功能, 温肾药物加养血、活血药物可以促使排卵的发生。

1.1 中药复方在促排卵中的应用

现代研究表明, 补肾中药具有类似内分泌激素样作用, 能够调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能。女性的月经周期具有明显的生物钟节律, 以补肾为基础, 模仿女性月经生理周期, 根据其阴阳变化相应地采用调整阴阳的序贯疗法, 即在月经后期 (卵泡期) 、月经间期 (排卵期) 、月经前期 (黄体期) 和月经期, 分别以滋肾阴、补肾活血、温肾阳、理气活血为主的疗法, 以促进卵泡发育成熟和促发排卵, 在临床上收到了良好的效果。多项临床研究结果显示, 与枸橼酸氯米芬 (CC) 和HCG等传统西医促排卵药物相比, 中药复方在治疗排卵障碍性不孕方面存在显著疗效优势, 其临床排卵率等于或高于传统西药组, 其临床妊娠率则显著高于传统西药组。进一步研究发现, 中药复方的促排卵作用是通过多种途径发挥作用的, 对下丘脑调节可能是弱雌激素样作用, 争夺雌激素受体 (ER) , 调节GnRH的分泌;对垂体的作用可能是提高其对 GnRH 的反应性;对卵巢的作用可能是增强性激素受体的表达, 提高卵巢对垂体激素的反应性, 从而起到健全性腺轴各级腺体功能, 恢复其正常正负反馈的作用, 纠正排卵障碍。

1.2 针刺在促排卵中的应用

1.2.1 针刺促排卵作用的疗效机制

中医针刺治疗可以起到疏通经络, 行气活血, 调节阴阳的作用。针刺作为一种非药物疗法, 具有多层次、多水平、多靶点的综合治疗作用, 它能调节性腺轴, 改善卵巢功能, 提高卵子质量, 促进卵泡发育成熟和促排卵, 同时可以改善子宫内膜容受性, 进而提高妊娠率。目前临床上在治疗排卵障碍性不孕中应用频次最高的穴位依次为三阴交、关元、中极、子宫。三阴交主阴血;关元为任脉要穴、小肠募穴, 冲脉起于关元之下, 专治绝嗣不育;中极亦是任脉要穴, 是膀胱募穴, 任脉起于中极之下, 专治妇人断续。同时三阴交、关元、中极穴均与肝、脾、肾三经相交会, 取肝、脾、肾三经之血以为用;子宫穴是经外奇穴, 专治妇人无子嗣, 《针灸大成》载:“子宫治妇人久无子嗣”, 诸穴相配伍, 使血海按时满溢, 经调而种子, 其病可愈。在排卵期结合针刺治疗, 可有效疏通冲脉、任脉、三阴交经气, 促使成熟卵泡破裂, 提高排卵率。且关元、中极、子宫穴与女性生殖器官子宫、输卵管、卵巢处同一神经节段 T12, 因此针刺这些穴位, 可能通过神经-体液途径影响卵巢内分泌和旁分泌促发排卵前的LH峰。俞瑾等观察到无排卵月经失调患者经电针治疗后其排卵率显著增高, 可能与血β内啡肽样免疫活性物质 (β-EPIS) 变化有一定关系。

现代研究认为, 针刺能激活脑内多巴胺系统, 调整下丘脑-垂体-卵巢轴的自身功能, 引起黄体生成激素 (LH) 、卵泡刺激素 (FSH) 水平发生变化, 促使成熟的卵泡破裂而诱发排卵。临床上已实现针刺作为HCG的替代品诱导排卵。Stener等研究发现, 取下腹部和下肢与卵巢在同一神经节段的穴位电针, 可以直接影响卵巢激素分泌及排卵。针刺与口服CC相比, 可达相同的排卵效果, 但针刺治疗受孕率优于口服药物者, 流产率低于口服药物者。针刺对植物神经的影响已经被证实, 针刺后皮肤温度、血压、疼痛阈值等交感神经活动降低。针刺的作用机制可以从西医生理学的角度来理解。针刺区域的感觉神经分布与受影响的器官相一致, 如针刺卵巢和子宫, 可以起到调节植物神经和内分泌的作用。针刺治疗生殖内分泌和不孕的潜在机制可能是通过调节内源性的调节系统发挥作用, 包括交感神经系统、内分泌和神经内分泌系统。选择使子宫松弛的穴位针刺, 可以影响自主神经系统, 使子宫内膜感受性增强, 减少不孕症妇女子宫动脉的血流阻力。Bai等观察针刺三阴交、子宫穴对神经生长因子 (NGF) 蛋白表达的影响, 发现电针可以影响病理状态下卵巢NGF活性, 调节卵巢交感神经活动, 增加卵巢血流量 (OBF) , 减少子宫动脉血流阻力, 增加子宫内膜厚度, 从而提高排卵率和妊娠率。

1.2.2 针刺在PCOS促排卵过程中的应用

PCOS是生育期妇女常见的内分泌疾病, 由 PCOS 引起的不孕原因主要是不排卵, 占无排卵性不孕的30%~40%。针刺能够促进1/3以上PCOS稀发排卵女性规律排卵, 同时能够改善患者高雄激素状态及代谢异常。最近的一项针对PCOS临床治疗的循证医学分析发现, 与传统西医治疗PCOS的药物干预和手术治疗等方式相比, 中医针刺治疗PCOS有着价格低廉、副反应少、无多胎风险等显著优势, 与药物治疗的副反应相比, 针刺对于PCOS的治疗是更为安全和有效的,

CC被认为是PCOS患者促排卵的一线药物。有报道显示, 5268例患者服用CC后, 排卵率达73%, 妊娠率达36%, 活产率达29%。只有大约50%的患者使用CC后可以排卵并受孕。这可能是由于CC的外周抗雌激素作用或LH分泌过多对子宫内膜和宫颈黏液的影响所致。CC的副反应与其结合雌激素和抗雌激素的特点有关, 包括潮热、乳房不适、腹胀、恶心、呕吐、精神紧张、失眠、头痛、情绪波动、头晕、脱发和视力模糊。CC促排卵治疗可导致约7%的孕妇为双胎妊娠, 0.5%为三胎妊娠。针刺是祖国传统医学的重要部分, 其历史可追溯至3000多年前。近年来, 针刺在生殖内分泌和不孕领域的应用受到了全世界越来越多人的关注。根据中医基础理论, 气是维持人体生命活动的重要物质, 气滞导致脏腑功能失调被认为是无排卵不孕的原因。针刺可以通过刺激经络腧穴使气机通畅, 达到治愈特定疾病的目的。针对PCOS妇女或其他不明原因的排卵功能障碍, 一些非对照的临床试验表明, 针刺治疗可以降低总睾酮和其他性激素水平, 以及降低LH/FSH的比值, 并且可以改善月经周期而无副反应。如一项临床随机对照试验 (RCT) 研究发现, 16周内进行14次低频电针 (EA) 治疗 (电针和手法刺激相结合) 与16周的体育锻炼和无干预治疗相比, 针刺可改善PCOS妇女的月经周期, 降低性激素前体物质、雌激素、雄激素、雄激素代谢物的水平, 并且针刺疗效优于体育锻炼。此外, 一项半随机的研究发现, 为期6个月的每日腹针治疗在改善月经周期和降低游离睾酮方面, 比服用6个月的二甲双胍更有效[1]。现代西医学实验研究表明, 针刺的作用机制最有可能的是通过激活感觉传入神经, 依次调节来自卵巢和中枢神经系统的交感神经活动。针刺在某种程度上是通过自主神经系统起作用, 针刺使卵巢表达的交感标记物恢复正常, 并且作为卵巢交感神经的反射应答而起到调节卵巢血流的作用。

1.3 针药结合在促排卵中的应用

针药结合治疗较多的是运用中药人工周期调治的同时, 在整个月经周期或在排卵期前后配合针刺治疗, 两者具有协同治疗作用, 疗效优于单纯中药或单纯针刺治疗。以中药补肾调周法配合针刺诱导排卵40例, 发现总有效率为77.5%, 明显高于单用中药补肾调周治疗组的50.0%。以调整月经周期加针刺治疗25例持续不排卵性患者, 中药汤剂根据月经周期分别给予促卵泡汤、促排卵汤、促黄体汤, 针刺于月经第15天开始。对照组口服CC加肌内注射HCG, 观察6个周期, 结果提示两组在排卵率上差异无统计学意义;但观察组妊娠率 (44.0%) 明显高于对照组 (16.0%) , 且观察组黏液评分情况与子宫内膜厚度比较, 均明显优于对照组。

2 针刺在辅助生殖技术中的应用

体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 技术, 俗称“试管婴儿”实验技术是治疗不孕的一种人工辅助生殖技术。该实验技术的临床妊娠率, 在近三十年来一直维持在30%水平, 原因是胚胎在子宫的着床率低下。Paulus等首次报道开展了针刺与辅助生殖技术结合的临床随机对照研究, 发现在胚胎移植前后进行体针和耳针的针刺干预, 临床妊娠率由28%提高到42%, 引起广泛关注。随后, 2003年分别由德国、瑞典、丹麦和美国的四家生殖中心, 分别实施临床多中心随机对照试验, 其中3项研究结果表明, 针刺干预后患者的临床妊娠率提高10%以上[2,3,4], 具有显著统计学意义。澳大利亚的Caroline等[5]对接受体外受精 (IVF) 或卵胞浆内单精子注射技术 (ICSI) 患者在超促排卵 (COH) 期间给予3次针刺干预, 第1次是在 COH的第9天进行, 第2次是在 ET前进行, 第3次是在ET后立即进行。观察到针刺组的怀孕率是 31%, 控制组是23%。18周时, 两组的继续怀孕率差异更高 (28%和18%) , 其结果还表明针刺对于接受胚胎移植的妇女是安全的。总体来说, 针刺介入IVF过程中是比较安全的, 并可提高 IVF的成功率。针刺时间选择包括:在ET当日、ET后 30分钟、ET后第2天和3天后各针刺1次和HCG注射日。其发挥作用的可能机制有如下几方面:①调节神经内分泌功能;②改善子宫和卵巢局部的供血;③改善子宫内膜“着床围环境”, 提高子宫内膜容受性;④降低子宫收缩, 增强对胚胎着床的良性作用;⑤缓解焦虑、紧张、抑郁等不良中枢精神状态等。

3 中西医结合治疗在促排卵中的应用

目前中西医结合在促排卵治疗方面均取得了一定的成效。但由于患者病情的复杂性、多变性, 单用一种药物治疗的疗效受限, 因而根据不同的病因联合用药, 才能取得更好的临床效果。中医认为排卵障碍主要以肾虚为主, 中药可以改善机体内环境, 调节神经、内分泌功能, 增强西药促排卵药物的临床疗效。中药促排卵药物多以敛精固肾为主, 能补肾之虚损, 调整下丘脑-垂体-卵巢轴功能, 维持性激素的正常分泌, 促使卵泡发育成熟达到正常排卵。在治疗中运用中医辨证随证加减, 在常规运用 HCG 诱发排卵的同时, 根据月经周期中阴阳消长、气血变化的规律, 给予益肾助阳、理气活血之中药复方口服, 并配合活血通络中药脐部外敷或同时给予针刺等中医药干预措施, 可以增强盆腔局部血流、促进输卵管蠕动、改善盆腔内环境, 提高排卵率和妊娠率。有学者以归肾丸为基本方以补肾、和血、分期分型地进行加减化裁, 联合CC治疗无排卵型不孕, 效果明显优于单用CC。在月经周期的第12~16天分别用HCG 2000 U、4000 U、6000 U、8000 U和10000 U穴位注射, 比常用剂量和肌内注射的促卵泡成熟和排卵效果显著, 治愈率高。此外, 将针刺与药物结合, 两者有协同作用, 可以进一步提高排卵率及妊娠率。临床随机对照研究发现, 采用针刺关元穴得气后搓柄提插法加强刺激, 并配合口服CC促排卵患者的排卵率、妊娠率明显优于单用CC者。

4 展 望

中医针刺和中药复方在临床治疗排卵障碍性不孕症和辅助生殖技术中的促排卵应用中具有独特的疗效和优势, 治疗方法多样, 安全可靠, 且可反复应用, 能从整体上调节机体内分泌环境, 具有较高的临床排卵率和妊娠率。但从目前临床研究来看, 仍然存在一些问题, 如研究样本量小、科研设计不够严密, 大多数未采用盲法对照, 难免造成偏倚, 需通过多中心、大样本随机对照研究进行循证医学验证。我们惟有兼顾到中医治疗的个体化与临床研究的标准化、国际化, 才能将中医针药治疗更加完善, 从而步入更广阔的发展空间, 实现中医药发展的国际化。

参考文献

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[2]Westergaard LG, Mao Q, Krogslund M, et al.Acupuncture on the day of embryo transfer significantly improves the reproductive outcome in infertile women:a prospective, randomized trial[J].Fertil Steril, 2006, 85 (5) :1341-1346.

[3]Dieterls S, Ying G, Hatzmann W, et al.Effect of acupuncture on the outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injedtion:a randomized, prospective, controlled clinical study[J].Fertil Steril, 2006, 85 (5) :1347-1351.

[4]Magrelli PC, Cridennda DK, Cohen M.Changes in serum cortisol and prolactin associated with acupuncture during controlled ovarian hyper-stimulation in women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer treatment[J].Fertil Steril, 2009, 92 (6) :1870-1879.

篇7：促排卵药的是是非非

随着社会的飞速发展及人们生活环境、生活习惯的改变，不孕症的发生率在逐年增高，目前不孕症的发生率已高达10～15%。且随着女性社会角色的日趋重要，排卵障碍性不孕日益增多。

排卵时间可自测

首先让大家了解一下正常的排卵过程，人类每28天左右卵巢排卵一次，且左右卵巢交替进行。小卵泡自月经期开始孕育生长，历经12～14天发育为成熟卵泡，随即排出卵子，排卵后24小时内若不受精，卵子即退化消失。

那要如何才能知道自己的排卵时间呢？有以下几种方法：

日历表法：月经周期规律的女性，排卵通常发生在下次月经前14天左右。

基础体温法：正常有排卵月经周期中基础体温呈双相型，即排卵后基础体温较排卵前升高0.3～0.5℃。一般认为基础体温的最低值或上升的前一天为排卵期，在此前后4～5天称为易受孕期。但睡眠不足、身体不适及情绪变化等会干扰体温的测量结果。还有B型超声监测卵泡发育及排卵、生殖内分泌激素测定等，但这些方法需在医师的指导下进行。

对于月经不规律、排卵障碍的患者来说，以上方法可能未奏效，此时需要到正规的辅助生殖中心就诊。

排卵障碍查原因

是什么原因导致的排卵障碍呢？有如下几点：

下丘脑功能失调导致排卵障碍：如精神创伤、运动过度、体重过轻和全身严重消耗性疾病等；

垂体性排卵障碍：垂体肿瘤、垂体破坏、席汉氏综合征（由产后大出血、休克时间过长引起）、高泌乳素血症等；

卵巢性排卵障碍：先天性卵巢发育不全、各种原因引起的卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤。卵巢子宫内膜异位症不但破坏卵巢组织，且可造成严重粘连而致不孕；

多囊卵巢综合征；

黄素化未破裂卵泡综合征；

其他：内分泌代谢方面的疾病，如甲状腺、肾上腺功能失调、重症糖尿病和重度营养不良等也能影响卵巢功能导致不孕。

促排卵药有利也有弊

排卵障碍性不孕的患者，在经医生诊断，排除相关疾病以及输卵管、男方等不孕因素，且生殖内分泌激素水平正常后，可行促排卵治疗。促排卵药物在圆了妈妈梦的同时，也有其副作用，主要是促排卵治疗的并发症，如：卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠、卵巢扭转等等。

卵巢过度刺激综合征：

是一种人体对促排卵药物产生过度反应，以双侧卵巢多卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性异常，急性体液和蛋白丢失（外渗进入第三间隙，如腹腔）为特征而引起一系列临床症状的并发症。自然妊娠中也偶有发生。它的典型症状为不同程度的腹胀、恶心、呕吐、腹泻，进一步发展为嗜睡、畏食、呼吸困难及尿量减少。常见体征为体重快速增加、腹水、少尿或无尿。血液浓缩、血容量不足、白细胞增加、电解质紊乱、胸腔积液、呼吸窘迫综合征、伴有血栓形成倾向或血管栓塞。对于年轻、体重低、卵巢呈多囊样改变或有过敏史的患者较易发生。重度卵巢过度刺激综合征的患者需住院治疗。

多胎妊娠：

一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿称多胎妊娠。人类自然妊娠时多胎妊娠的发生率约为1：89n-1（n代表一次妊娠中的胎儿数，如双胎为1：89）。随着促排卵药物的应用，多胎妊娠的发生率也随之增加。多胎妊娠的孕产妇其并发症及流产率、围产儿发病率、死亡率均增加。常见的母、儿并发症有子痫前期、产前贫血、羊水过多、流产、早产、产后出血、胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿畸形、剖宫产率增加等。多胎妊娠也增加了家庭和社会的经济负担。规范的促排卵治疗某种程度上可以降低多胎妊娠的发生率。一旦发生多胎妊娠，可通过减胎术来减少多胎妊娠，降低多胎妊娠的并发症，改善母、儿结局。但减胎术亦有其风险。

卵巢扭转：

一种卵巢增大后产生的并发症。多发生于直径为5～6cm的卵巢囊肿、卵巢刺激排卵后、卵巢过度刺激综合征时。表现为急性腹痛。如卵巢发生扭转，可能最后要损失一侧卵巢和妊娠。

擅用促排卵药万不可取

对于促排卵药物，有口服和针剂两种类型，无论哪种药物均需由医生根据患者的具体情况开立，指导用药。用药过程中需超声监测卵泡发育情况及子宫内膜厚度。医生会适时调整用药剂量。

现实生活中，正是由于促排卵药可以造成多胎妊娠的病并发症而被很多不法商贩利用。很多家庭因为心急生小孩或是为了生出双胞胎，擅自经非正常渠道应用促排卵药物。

其实，对于月经规律、排卵正常的人群来说，用与不用促排卵药物妊娠几率是没有区别的，应用促排卵药物的确会增加多胎妊娠的几率。虽然促排卵药物本身不会增加流产、胎儿畸形、新生儿发病等几率，但发生上述并发症的风险仍然是存在的。

我们曾遇到过一位多囊卵巢综合征的患者，这类患者的主要不孕原因是稀发排卵或不排卵，她自行服用促排卵药物，自认为可以有排卵、可以正常来月经，事实上她仍然没有卵泡发育、许久不来月经，这使她变得焦虑、恐慌，认为自己无法怀孕。我向她解释了她目前的病情，给予系统的检查及规范的促排卵治疗，帮助她成功妊娠，使她重拾开心的笑容。我举此例是想告诉大家，促排卵药物不可擅自滥用，排卵障碍性不孕的患者需到正规的辅助生殖中心接受医生的规范的诊治。对于抱孩心切及渴望生出双胞胎的家庭，不要再妄想通过促排卵药物达成梦想，套用一句略带迷信色彩的语句“命里有时终须有，命里无时莫强求”。

篇8：卵巢高反应患者的促排卵策略

1 卵巢高反应与卵巢过度刺激综合征

卵巢高反应与中、重度OHSS直接相关。在体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 治疗中应用COS方案时, 由于患者临床情况复杂多变, 患者的周期变异和个体差异较大, 尚不能完全预测卵巢高反应和OHSS的发生。文献报道在IVF治疗中, 中度OHSS的发病率为3%~6%, 重度OHSS为0.1%~2%, 多囊卵巢综合征 (PCOS) 及多囊卵巢 (PCO) 妇女应用COS的中、重度OHSS发生率可达10%~16%。

卵巢高反应是指在COS中, 对促性腺激素 (Gn) 异常敏感, 发生过多卵泡发育、过高血清雌二醇 (E2) 水平的情况。卵巢高反应的定义尚存争议, 一般以卵泡数、血清E2峰值和获卵数来衡量, 但是缺乏统一的诊断标准。Papanikolaou等研究表明, 在促性腺激素释放激素拮抗剂 (GnRH-A) 方案中, 发育卵泡 (≥11 mm) >18个和 (或) 血清E2>18300 pmol/L, 预测重度OHSS的敏感性为83%, 特异性为84%。另有学者认为, 若发育卵泡数>18个和 (或) 血清E2水平>10980 pmol/L 诊断为卵巢高反应周期。卵巢高反应与年龄轻、PCOS、PCO、低体重或低体重指数 (BMI) 、免疫敏感性如高敏感或过敏等有关, 既往卵巢高反应史、OHSS病史等是再次发生卵巢高反应、OHSS的高危因素。预防卵巢高反应、OHSS的策略和方案应该包括在COS前后及过程中的各个阶段实施。血清抗苗勒管激素 (AMH) 和基础窦卵泡计数 (AFC) 是预测卵巢高反应、高危OHSS的敏感性、特异性的最佳指标, 在COS前识别卵巢高反应的患者、在COS中识别卵巢高反应的周期至关重要;对卵巢高反应, 预防OHSS的方法有多种, 各有利弊, 需要根据情况制订和采用个性化的方案。

2 卵巢高反应患者的促排卵策略

2.1 应用GnRH-A方案 在IVF临床普遍应用的是促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) 长方案 (约占COS的70%~90%) , 尤其在国内的IVF中心仍然以GnRH-a长方案为主, 其优点在于能够获得良好的临床妊娠率、胚胎着床率和活产率, 易于控制进入周期的人数, 缺点则是中、重度OHSS的发生率偏高, 难以避免。即使采用个性化Gn剂量启动和调整, 仍然会出现预期和未预期的卵巢高反应, 许多IVF中心获卵数≥20个者达周期数的10%以上。与GnRH-a长方案比较, GnRH-A方案的OHSS发生率明显降低, 且未影响临床妊娠结局。近年来欧洲和美国多家IVF中心对卵巢高反应者推荐使用GnRH-A方案。

2.1.1 在GnRH-A方案中应用GnRH-a促进卵子最终成熟 应用绒促性素 (HCG) 促进卵子最终成熟仍然是临床上的标准用药, 但是在GnRH-A方案中应用HCG促进卵子成熟仍然有1%~3%的周期发生了中、重度OHSS。HCG的半衰期长, 持续约7天, 刺激卵巢释放血管内皮生长因子 (VEGF) 等多种血管活性物质, 在OHSS的发生中发挥了关键性作用。GnRH-A与GnRH-a的差异在于, 它可以通过竞争性抑制垂体的GnRH受体而发挥作用, 不会耗竭受体, 因此, 可用GnRH-a代替HCG诱导卵子的最后成熟, 避免外源性HCG诱发的OHSS, 主要是避免了早发型OHSS。与HCG相比, GnRH-a促进垂体快速释放黄体生成激素 (LH) 和卵泡刺激素 (FSH) , 用药后4~12小时内迅速增加, 持续24~36小时, 与自然周期的生理模式极其相似。GnRH-a诱导的快速LH分泌, 促进了卵子成熟, 且与不可逆转的黄体溶解作用直接相关, 发挥了预防OHSS发生的作用。

无论是观察性非对照性研究或前瞻性随机对照性研究均表明, 在GnRH-A方案中应用GnRH-a促进卵子成熟, 在卵巢高反应周期明显降低了中度OHSS的发生, 消除了重度OHSS, 目前, 尚无其他预防措施可以达到如此效果。有4种GnRH-a制剂应用于促进卵子最后成熟, 常用剂量为曲普瑞林 (triptorelin) 0.2 mg, 布舍瑞林 (buserelin) 0.5 mg, 亮丙瑞林 (leuprorelin, leuprolide acetate) 大多用 0.5~1.0 mg。与应用HCG促进卵子最后成熟相比, 其成熟卵率、受精率、冻存胚胎数等在两组间比较, 差异均无统计学意义。文献报道临床妊娠率为25%~50%, 流产率为10%左右, 空卵泡发生率与HCG相似, 约在1%~3%, 后续冻融胚胎移植周期临床妊娠率为35%~60%。由于GnRH-a影响了黄体功能, 强化的黄体支持包括雌激素和孕激素等的支持, 可以维持良好的临床妊娠率。我们根据卵巢的反应性决定应用HCG或GnRH-a诱导卵子成熟, 仅有1例中度晚发型OHSS, 无重度OHSS发生, HCG组的临床妊娠率约40%, 两组的后续冻融胚胎移植临床妊娠率50%以上。根据卵巢反应性来选择促卵子成熟制剂是应对卵巢高反应和预防OHSS的重要策略, 且可获得良好的临床妊娠结局。

2.1.2 在GnRH-A方案中应用GnRH-a和低剂量HCG促进卵子最终成熟 在GnRH-A/GnRH-a方案中, 添加小剂量HCG促进卵子成熟能够在预防OHSS的同时改善临床妊娠结局。对于应用拮抗剂的卵巢高反应者, 给予GnRH-a与1000~2500 U的HCG进行双促卵子最终成熟, 尽管获卵数平均达到20个左右, 中、重度OHSS明显降低, 且获得了临床妊娠率53.3%和着床率47.5%的良好结局, 优于单用GnRH-a者。需要注意的是, 由于双促卵子最终成熟方案给予了小剂量HCG, 不能完全消除重度OHSS的发生, 适用于血清E2<14640 pmol/L的卵巢高反应患者, 而对于卵巢高反应、OHSS高风险的周期, 仅给予GnRH-a 促卵子最终成熟是安全可靠的措施。

2.1.3 在GnRH-A方案中应用GnRH-a促进卵子最终成熟并冻存全部胚胎或卵子 所有的晚发型OHSS均与妊娠有关, 而预测晚发型OHSS的发生仍是临床上的棘手问题。文献报道与IVF治疗相关的OHSS导致的死亡率为3/10万, 即使冻存所有胚胎也不能避免重度OHSS的发生, 但是这些患者无一例外地使用了HCG促进卵子最后成熟。用GnRH-a代替HCG, 可避免HCG诱发的早发型OHSS, 但是不能完全避免妊娠以后内源性HCG导致的晚发型OHSS。新的策略是应用GnRH-A/GnRH-a方案, 同时冻存全部胚胎或卵子, 既消除了早发型OHSS, 又避免了晚发型OHSS, 尤其适用于既往有重度OHSS病史的患者、高危OHSS的卵巢高反应周期以及赠卵IVF中的供者。

2.2 应用Coasting治疗 Coasting疗法是指在促排卵治疗过程中出现过多卵泡发育或过高雌激素 (E2) 水平时, 停止注射促性腺激素 (Gn) , 在GnRH-a长方案中同时继续给予GnRH-a, 在GnRH-A方案中继续给予GnRH-A, 待血清E2降低到一定水平以下 (大多认为E2降至10980 pmol/L以下较为安全) , 再给予HCG, 是预防中、重度OHSS的一种有效治疗方式。近二十年来在国外应用较广, 但迄今为止, 国内关于Coasting的研究较少, 鲜有相关的研究报道。

Coasting治疗过程中, 临床表现复杂, 结局多变, 至今仍未有统一的治疗标准。根据系统回顾和文献报道的累积超过3000个周期的临床研究, Coasting启动日血清E2水平10980 ~23453 pmol/L, Coasting时间2~8天, 大多为2~3天, 中度和重度OHSS发生率分别约为2%~3%和1%~2%, 正常受精率为30%~70%, 临床妊娠率为30%~57%, 继续妊娠率25%~50%, 胚胎着床率15%~30%;其最长Coasting时间达8天, 但其活产率亦达28.9%。一般认为, Coasting 1~3天不会影响卵子和胚胎的质量, 对临床结局无不良影响, 但是需要根据如血清E2水平、发育卵泡数的变化进行个性化处理, 方能够取得良好的临床效果。Coasting未影响活产率, E2水平下降亦未对临床结局产生负面影响。Coasting疗法的难点在于, 可能因患者个体差异, 不能完全把握, 部分患者在启动Coasting后出现卵泡萎缩, 部分患者获卵率较低。血清E2水平的下降与妊娠率、正常受精率有相关性, 而Coasting时间长度与妊娠结局更为密切。

2.3 降低HCG剂量 早发型OHSS主要与外源性HCG的应用有关。HCG常规剂量为5000~10000 U。有关促进卵子最后成熟的最佳HCG剂量尚存争议, 在GnRH-a长方案周期发生卵巢高反应的情况下, 降低HCG的剂量可以降低OHSS的发生率和病情的严重程度。

HCG用量与Gn用量一样, 应该强调个性化方案, 对于卵巢高反应者, 给予2500~5000 U 的HCG是安全有效的剂量。大多数研究表明, HCG 5000 U与10000 U相比, 能促进卵泡的最后成熟, 对卵子和胚胎质量无不良影响, 不影响获卵率、受精率、妊娠率和分娩率, 明显减低了周期取消率, 降低了重度和中度OHSS的发生率。在高水平血清E2的患者, 即使给予低剂量的HCG也获得了高数目的卵子数, 提示这些患者对Gn和HCG的高敏感性。对于HCG促进卵子成熟的最低有效剂量, 因研究例数和报道较少, 尚无定论。目前文献报道的最低HCG剂量是2000 U。我们对6例进行GnRH-a长方案的卵巢高反应患者, 经过Coasting 1~4天, 应用HCG 2000 U, 获得良好临床妊娠结局, 均未发生重度OHSS。

2.4 枸橼酸氯米芬 (CC) 及Gn方案 近期Cochrane系统综述表明, 应用CC+Gn方案 (添加或不添加GnRH-A) 与GnRH-a长方案比较, 活产率无显著差异, 获卵数、OHSS发生率明显降低, 但是取消周期率明显增加。

2.5 GnRH-a长方案转变为GnRH-A方案 GnRH-A可与颗粒细胞的GnRH受体结合, 诱发颗粒细胞凋亡、导致黄体溶解, 可在卵巢高反应的卵泡晚期和黄体期应用。在GnRH-a短效制剂长方案中, 若发生卵巢高反应, 停用GnRH-a短效制剂, 改用GnRH-A, 同时给予低剂量Gn, 当E2水平降至安全阈值时, 给予HCG 2500 U及低剂量HCG, 可明显降低中、重度OHSS, 且获得了良好的临床妊娠率。由于例数较少, 需要进一步研究。

2.6 取卵后给予GnRH-A GnRH-A的直接溶解黄体的作用, 减少了E2和VEGF等多种生长因子的释放, 对于卵巢高反应患者在取卵后开始应用GnRH-A能够预防和明显降低中、重度OHSS的发生。

2.7 采用不成熟卵子体外成熟培养 (IVM) 或提前取卵进行IVM或取消周期 对卵巢高反应的PCOS患者采用不给予Gn或少量Gn的IVM方案, 或在COS中对于出现过多卵泡发育的高反应周期进行提前取卵, 即在卵泡达12~14 mm取卵, 此时大部分卵不成熟, 需行IVM。PCOS患者进行IVM治疗周期的临床妊娠率和胚胎着床率低于成熟卵的IVF周期。若估计过多卵泡发育可能导致严重的OHSS, 则可取消治疗周期。

2.8 静滴羟乙基淀粉和白蛋白 对于卵巢高反应患者, 在取卵日开始给予静滴羟乙基淀粉 (hydroxyethyl, HES) 500 ml/d, 使用时间取决于患者的病情, 取卵日静脉滴注白蛋白, 能够预防和降低OHSS的发生, 但是治疗效果尚存争议。HES是胶体扩容剂, 可以作为白蛋白的替代物, 近期对3项RCTs研究进行的分析表明, HES明显降低了OHSS的发生率, 且不影响临床妊娠率。

2.9 应用多巴胺受体激动剂预防OHSS HCG诱导的VEGF明显增加与早发型OHSS有关。多巴胺受体激动剂阻止VEGF受体2的磷酸化, 抑制了VEGF的作用, 减少了OHSS的发生、减轻了OHSS的程度。卡麦角林 (cabergoline) 和喹高利特 (quinagolide) 是目前临床应用的多巴胺受体激动剂, 它能够有效降低早发型中、重度OHSS的发生, 且不影响妊娠结局。目前, 有关临床研究报道很少, 需要扩大样本进一步研究。

2.10 COS前给予二甲双胍 对于PCOS患者, 在COS前给予二甲双胍治疗3个月可以明显降低COS周期卵巢高反应和OHSS的发生。

3 结 论