病历质控活动检查

病历质控活动检查（共10篇）

篇1：病历质控活动检查

ICS B12

Q/45136573-8 业

标

准

企

Q/45136573—8.TGxxx—2015 兼职质控员运行病历检查服务规范

2015-03-01 发布 2015-03-01实内江市第二人民医院 发布 Q/45136573—8.TGxxx—2015

目

次

前言................................................................................II

范围...............................................................................1术语和定义.........................................................................1 到访服务管理机构和职责.............................................................1

到访人员要求.......................................................................1

到访程序...........................................................................1

到访服务内容.......................................................................2检查和考核.........................................................................3报告和记录.........................................................................3

I

Q/45136573—8.TGxxx—2015

前 言

为进一步推进我院的标准化管理，从而提高各项管理精细化程度，实现规范化管理，保证各项工作正常运行，提高工作效率和工作质。为此在2010年标准化工作开展的基础上，再结合医院实际情况，制订兼职质控员运行病历检查服务规范,请严格执行。

II

Q/45136573—8.TGxxx—2015

兼职质控员运行病历检查服务规范 范围

本标准规定了兼职质控员运行病历检查服务内容、程序、记录和考核等。本标准适用于(内江市第二人民医院)兼职质控员运行病历检查服务全过程。2 兼职质控员运行病历检查服务职责

2.1 在医务科、质控办的领导下，根据医院总体工作要求，协助医务科、质控办做医院全面质量管理工作。

2.2 参与医院医疗质量管理的具体事务，协助医务科、质控办进行质量控制，参与医院医疗质量管理指标的统计、分析、报告，为医院各科质量考核评价提供依据和资料。

2.3 适当时负责医院专题质控项目，协助医务科、质控办组织所在系统专题质控会，对发现的问题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果。

2.4 带头执行并检查督促各项医疗规章制度、诊疗常规和技术操作规范的落实。

2.5 参与医院的质控交叉检查工作。内容包括运行病历书写质量、临床路径、核心制度落实、合理用药情况、合理检查情况、并发症分析、上级医师查房质量、患者安全管理情况、院感控制情况等。

2.6 定期按时参加医院的质控会议及质控培训，每季度以书面形式向医务科汇报所负责专题质控整体工作情况。

2.7 及时向医务科、质控办反映医疗活动中出现的各种情况和问题，并提出合理的建议和整改措施。

2.8 定期参加医务科组织的兼职质控员培训及交流会。2.9 完成医务科、质控办交办的其他相关事项。兼职质控员要求 1.1 责任心强、积极上进；

1.2 有较强的专业技术水平和分析能力；

Q/45136573—8.TGxxx—2015

1.3 病历书写质量较高。2 兼职质控员运行病历检查程序

2.1 每月由医务科通知各兼职质控员进行运行病历检查的时间。

2.2 兼职质控员接到通知后需做好工作安排，准时参加运行病历质控检查。

2.3 各兼职质控员将运行病历检查中的所有缺陷如实记录在病历检查缺席反馈表上，并及时告知当班医师，缺陷所在科室应及时改正缺陷。

2.4 检查完毕后兼职质控员将运行病历质量缺陷反馈表结果上交医务科。3 检查和考核

3.1 医务科负责监督考核兼职质控员的工作情况及出勤率，其结果将纳入中青年骨干评选及先进个人评选的考核之一。

3.2 医务科对当月运行病历检查结果进行汇总及绩效考核，并在科主任绩效会上将检查结果反馈给相应科室。4 报告和记录：

运行病历检查缺席反馈表、绩效考核表、兼职质控员出勤登记表

_________________________________

篇2：病历质控活动检查

2018年6月13日医疗质控检查结果通报

内科：

检查者：王XX、杜XX、罗XX、范XX、邓XX 主要存在的问题：

1、会诊记录登记本非表格式，只把会诊记录复印件保存，不符合规定2、3、输血记录登记本有一项登记执行者、查对者都是一个人在签字； 医疗质量安全教育只有2017年7月和2017年11月；2018年无记录4、5、6、7、8、9、质控小组人员未更新，部分人员已离职；

差错事故登记本无记录，医疗不良事件上报表无记录； 离院责任书、楣栏填写不完整（16床）；

护理安全告知书、病员签字未按手印，护士段良琼； 疑难病例讨论记录本，2017年1次，2018年1次； 严敏患者、出入量总结、血压写上总结时间，评估单、安全告知书、离院书护士未签字，楣栏没填写完整；

10、护士交班本使用了外科交班本；

11、医师交班本6月9日新入两人未写，涂改严重，上级医师未签字。

12、入院记录患者签字处未按手印。

13、16床诊断不规范（诊断为：冠心病），应写全名，上级医师查房记录未归纳总结，口水话，缺上级医师签字。外科：

检查者：赵XX、蒲XX、王XX、钟XX 主要存在的问题： 一：各种登记本：

1、无会诊、三基培训记录、转科转院、安全教育等登记本

2、不良事件、差错登记本无记录，疑难重症讨论记录登记本半年未记录。二：病历：

1、运行病历顺序混乱。

2、所抽查病历均发现有上级医师未签字情况(包括入院记录、上级医师查房记录、术后首次病程、手术记录、手术知情同意书)，个别病历无记录医生签字。一份病历缺患者签字。一份病历无任何医生签字也无患者签字，一份病历入院证为无执业资质医生签字 三：护理方面：1、2、3、4、5、临床护理记录单楣栏未写入院日期 护理记录单有刮涂现象 授权委托书未签字

个别病历未按运行病历顺序放

体温单：手术晨6:00体温未画；体温未连线、页数未写；47床刘星炳未填体重

6、护理文书欠规范7、8、入院记录：上级医生未签字

个别病历未按照运行病历顺序（以前要求每份病历牌要粘贴一张顺序表）

9、输血前评估表有涂改现象（50床林秋护理记录单有涂改）

10、无身份证复印件：50床林秋、59床王珍锐

篇3：发挥病案质控,加速病历归档

1 病历检查归档存在的问题

病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归等情况的一套客观、系统的文字记载, 不但反映了医院的医疗质量、业务水平、学术水平及管理水平, 而且是处理医疗纠纷、判定法律责任的重要依据。若不及时将病历归档, 无形中会造成病历丢失或者复印不全面。

(1) 病历打印工作, 患者出院后由所在科室医生打印患者住院期间书写的病历以及护士护理文书、医嘱、体温及各类化验单, 由护士排列次序整理后, 送往收费处结帐。

(2) 病历编目工作, 结帐后的病历有病案室工作人员比收费处取回进行编目, 同时打印病案首页。

(3) 病历检查工作, 在检查中发现错误后, 工作人员在病历的首页上进行备注, 返回到科室, 由医生护士做对应的修改再次打印病历, 送回病案室, 再次检查, 如有问题做以上返回科室的工作, 如果没有即可进行装订入档。整个病历归档时间长、操作复杂, 同时也加重了工作人员对病历多次检查的苦恼。

(4) 病历复印或邮寄工作, 患者出院或者转院时要求复印病历或者各类检查、化验单, 由于病历在住院期间无法进行检查, 只有出院后, 由工作人员按照患者要求迅速送至病案室后进行编目、检查、修改, 才能进行复印, 这样会耽误患者不少时间, 同时也增加了患者的怨言, 给工作人员也带来了不少麻烦。

(5) 病历的修改的时间, 病历检查出问题后返回科室进行修改, 由于医生护士工作繁忙, 或者相关人员因工作调休, 暂时不在岗, 不能及时修改并送回病历所造成的病历不能按时归档。

(6) 病历丢失补救的时间, 在病科往返科室, 或者因工作人员调休中无法按时完成病历归档, 或者遗失病历。都需要工作人员重复工作来完成病历归档, 给工作带来了及大的不方便。

综上所述, 看似一个简单的病历归档过程, 但完成归档需要一周甚至更长的时间, 这样来回往返、检查、翻阅装订病历也不方便, 而且进行修改重新打印装订无形中也增加了纸张耗材的支出, 所以启动病案质控系统已是迫在眉睫。

2 质控系统的应用

病案作为医生进行诊断的记录, 无论是对医院医疗、教学、科研, 还是在出现医疗纠纷时作为证据, 都有不可替代的作用。电子病案质控系统使病历质量保持在稳定的水平, 减少和避免医疗事故、差错、纠纷的发生, 还能真实反映各科室疾病诊治的状况。

(1) 工作效率高。由于电子病案质控模式的这种多元素组成结构形式和电子计算机强大快速便捷的综合功能, 决定了它具有病历质控节点广泛, 掌握标准统一, 质控效率高的特殊应用优势。又可起到辅助、简化和规范病历书写的作用, 还具有管理、查询和统计分析的功能, 因而它能显著提高病历书写完成效率和质量。并且通过系统、统计、维护、设置、帮助等五大功能模块能清楚的看的病历中存在的问题。其中在可以通过统计的按问题类型、科室、检查者、工作量、反馈信息、病历修改次数、病案评分统计可以避免一些反复出错的问题, 也解决了因错字病历多次打印, 而干扰工作人员正常工作, 通时也提高了病历的归档的及时性。

(2) 施行统一质控标准。病案信息是医、教、研的重要资源, 所以制定好统一的质控标准应用于临床, 能有效的提高工作效率。传统的质控标准参与了人工检查的因素, 出现了标准或标准不一致, 致使检查没有起到一定的作用、执行不力、质量监控不到位, 监控效力低下。而我院的浙江和仁数字医疗开发的病案质控系统, 该系统有效的解决了这些问题, 比传统的质控更精准、执行标准更统一, 执行力度更强, 更能有力促进临床电子病历标准化、规范化, 因而病案质控系统在提高临床病历质量和病历质控效率方面具有良好的应用价值。

(3) 病案质控系统的优势。第一, 标准化电子病历的功能优势。电子病历以其信息采集传送速度快、共享性好、储存量大、方便快捷优势, 发挥它特殊的功能, 对规范病历书写、提高病历质量、提升医疗质量方面起着重要作用。第二, 电子病历质控的高效率、高质量优势。电子病历质控是利用其强大的电子计算机网络技术, 以结构化电子病历为依托, 以病历时间、医嘱、模板调用为质控节点, 综合应用, 实现病历质量监测控制自动化功能。

电子病案质控系统是新型的电子网络质控模式, 它具有突出的功能优势和高效率的质控运行能力, 在病历质控方面有着良好的应用价值和开发应用空间, 特别是在医院应用具有现实意义, 尤其是质控模式将会对提高医院病历质控效果和病历质量, 同时也加速了病历及时归档, 解决了因多次检查、往返病历带来的不便。发挥病案质控有利用提升医院医疗质量管理。

摘要：随着医疗水平的不断发展, 病案质量在医疗中也发挥着关键作用, 电子病历质控已成为医疗质量管理中的一项不可或缺的病案质量控制模式, 与传统的人工病案质控方法相比, 它有着特殊的功能优势和应用价值。本文通过对病历检查与电子病历质控在提高病案质量方面的应用功能特点进行总结, 藉以提高医疗质控管理工作者对电子病历质控工作的认识水平, 强化电子病历质控管理理念, 推动医院电子病历质控管理工作的深入开展。

关键词：电子病历,检查归档,质控应用

参考文献

[1]黄日琼.电子病案环境下对纸质病案的管理[J].中国病案, 2012, 13 (3) :12—13.

[2]姜平, 王筱慧, 俞磊.结构化电子病历与病历质量控制[J].中国病案, 2012, 13 (1) :27—28.

[3]邹小颜.探讨电子病案的管理[J].中国病案, 2012, 13 (3) :4—5.

篇4：病历质控活动检查

关键词：水利工程；平板闸门检查；质量控制

1平板闸门特点

平板闸门主要由三部分组成[1]，启闭设备、埋件和门叶，这几部分设备在运行的过程中有很大安全性和操作方面性的特点。由于其结构组成较为简单，维修也比较方便，非常适合应用于农田灌溉和泄洪。我国大部分灌区在不同季节中一般情况下采用平板闸门，特别是农耕浇灌时期，采用平板闸门对水采取分流和退水的方法，在很大程度上起到了节制作用。在平板闸门的安装和维修比较方面，设计者在进行该环节的设计时为了安装简便和日后维修方便使用了具有局限性的整体门，这种门的材质一般是钢材，还用了手轮式螺杆启闭机，这对平板闸门的整个运行环节有很好的辅助作用。

2 平板闸门的检查要点

在对平板闸门和埋件进行检查时主要通过现场检查，设备检查人员到现场首先对设备进行外观检查，观察外观是否有缺陷，再借助工具进行检查，对焊接部位和止水橡胶部位进行仔细的检查，这两个部位是检查环节的重点。

2.1 平板闸门安装前检查要点 一是，闸门标牌和图纸的相符。对闸门的名称、规格和出厂设置等进行检查，对各种闸门附件进行检查和验收，检查人员对不同附件的破损情况进行详细检查，比如，检查附件外观是否有凹陷和缺损等，如果有检查人员要做好标记指令维修，并做好检查记录。二是，对不同阀门进行图纸设计和检测。检查人员对全部阀门根据不同的出厂设计进行验收，对不同厂家验收内容进行详细记录[2-4]，验收的过程要规范，在此基础上对需要检测的部分进行检测，做好检测记录，比如，主要检查闸门不同方位是否扭曲，是否发生变形等。三是，止水橡皮合格证。检查止水橡皮的合格情况，合格的止水橡表面不粗糙，很少有破损，外形和尺寸均达到国家规定标准。止水橡皮中的螺孔和门叶之间必须是以钻孔的方式呈现，钻孔的直径必须小于螺栓的最大直径。止水橡皮的连接需要采用专门的模具进行加热和溶合。

2.2 埋件检查要点 对二期混凝土断面尺寸进行检查，并且检查一期和二期混凝土之间的凿毛稳定情况。再根据门槽埋件图对一期混凝土钢筋位置设置是否符合图纸要求进行检查，对外部形状进行观察，如果发现表面出现脏污和浮皮等影响设备质量的污染物，需要对其进行及时清理，与此同时对门槽内的杂物进行全部清理。检查埋件的直线度，避免埋件在运输过程中出现变形，对埋件的外观和尺寸进行检查，对焊接部位检查其是否符合焊接规定要求。对埋件安装用到的基准点进行检查。对底槛埋件高程控制点、主轨及反轨安装控制点和门楣安装控制点进行仔细的检查。最后对钢支撑断面和数量进行详细检查。连接门槽埋件和钢筋拉锚杆的数量要充足。埋件安装之前需要进行检测，如果有不规范之处，查明原因进行维修，并做好记录。

3 质量控制

3.1 平板闸门安装的质量控制 第一，对顶止水中心到止水底缘的距离进行控制，误差控制在3mm，可以进行止水橡皮的安装。各种安装项目完成之后，将螺丝拧紧，螺栓端面要比封水橡皮表面低大约8mm。第二，对门叶结构进行质量校正，再安装行走支承部位，安装完之后进行必要的调试。对闸门的焊接方式是通过超声波来完成的，对焊缝进行检查。第三，连接闸门孔口和启闭设备，连接成功之后进行闸门的平衡调试，一般情况下各个方向的倾斜角度不能高于闸门高度，如果超过闸门高度应进行适当的调整。第四，闸门入槽，当闸门入槽之后需要进行密闭实验，在试验的过程中不能有水的参与，对滑道运行情况和闸门启动与关闭现象进行检测，保证止水橡皮的完整[5-6]。第五，对闸门涂装质量进行检查。对闸门表面和焊接处进行详细的检查，在闸门安装验收之前需要进行面漆的涂抹，面漆的涂抹也有一定的标准，要严格按照一定的标准进行涂抹，最后对整个环节进行质量控制检查。

3.2 埋件质量控制 埋件的调整需要由控制点来进行控制，螺栓和一期混凝土中的钢筋要焊牢，在保证外观不影响外界的前提下保证焊接质量，不能有变形和自动移位等不良情况发生。埋件工作面需要进行接头的焊接工作，还需要对表面进行详细的处理，这是埋件正常运行的前提条件，如果接头错位，需要使用打磨机进行打磨，包括接头焊接部位，降低缺陷。

我国复测埋件需要根据严格的国家有关规定进行标准化复测，复测埋件是一件必要的系统工程，主要表现在以下内容中：主轨、反轨和侧轨之间的一些检测标准和范围，与门槽和孔口的中心线距离，组合位置是否错位，表面扭曲度按照标准进行检测；对底槛的检测比较重要，检测的内容是门槽和孔口和中心线距离、对高程等最为基础的检测；对门楣的检测需要注意门槽中心线距离等一些定性的检测，该检测能够体现门楣在运行过程中的性质，直接反映设备工作稳定状态；整个复测完成之后需要对复测内容进行整理，并对混凝土中出现的废旧钢筋和垃圾进行必要的清理，这在很大程度上能够降低闸门安装时出现问题。

4 结束语

近年来随着经济的飞速发展和国家的繁荣，在越来越强调管理和技术进步的今天，水利水电工程中的施工对社会有着巨大的影响，水利工作人员在建设管理中肩负着重大责任。水利工作人员需要对工程中平板阀门中的各个环节进行认真的检查，对质量进行认真的监督，把控好每个环节，使工作有效的进行，提高我国水利工程建设，促进经济的不断发展，为我国水利工程的更快发展保驾护航。

参考文献：

[1]黄海艳.平板闸门小开度水流数值模拟及闸门槽水流特性研究[D].昆明理工大学，2011.

[2]袁向宇.滹沱河工程平板闸门检查要点和质量控制[J].山西水利，2015（03）：43-44.

[3]朱卫东.水利工程招标方式与评标方法研究[D].河海大学，2007.

[4]郭桂祯.平板闸门垂向流激振动特性与数值计算研究[D].天津大学，2011.

[5]涂从刚.基于ARM的嵌入式闸门智能测控仪表的设计[D].中国科学技术大学，2009.

篇5：病历质控活动检查

ISO质量管理和病历质控系统在电子病历质控中的应用

目的:遵循ISO质量管理要求,探索适合电子病历使用的病历质控系统和质控模式,保证电子病历质量,确保医院信息系统下的.医疗安全.方法:在全院实施电子病历的基础上开发可以本院信息系统为操作平台的病历质控系统.实施三级网络病历质控、环节质控、现场质控和内审相结合.结果:实施5年来系统运作良好,质控模式合理,有效确保了电子病历的质量.结论:该系统和质控模式是确保医院电子病历质量的较好方式.

作 者：冯妙坚 卢梅生 吴晓龙 作者单位：广东省中西医结合医院质量管理部,广东广州,528200刊 名：中医药管理杂志英文刊名：MANAGEMENT OF CHINESE MEDICINE年，卷(期)：17(3)分类号：G321.5关键词：ISO质量管理 病历质控系统 电子病历

篇6：病历质控[范文]

一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名

二、查出院病历排序

（一）查排序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历

（二）排序扣分标准

医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分

（三）排序时重点看的内容

1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全

三、入院告知书

重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话

四、入院评估单

1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征

10.右眼、右耳

五、护理记录单

1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、长期医嘱单

1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名

七、输液卡、执行卡

1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停止日期）

八、临时医嘱单

1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线

九.三测单

1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录

十、注意几个问题

1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）

2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历

篇7：病历质控制度

病历质控制度

一、病案室每日收回的病案必须于次日审修归档(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，通知科室去病案室修改。病案室将审修好的病历定时定期归档。

二、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

篇8：病历质控暂行指标

一、质控内容

1、医嘱修改

包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。

2、超期病历管理

对医生书写病历行文进行管理，规则暂订对以下项目质控：

⑴ 《入院记录》：应当于患者入院后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑵ 《死亡记录》：应当于患者死亡后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑶ 《首次病程记录》：应当于患者入院8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑷ 《日常病程记录》：对病情稳定患者至少三天一次；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑸ 《术后首次病程记录》：应当术后8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑹ 《手术记录》：应当在术后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

3、七天病历归档

系统会默认将出院五天后（护理站打出院标志后）的病历自动进行归档，授予科主任延后时限两天内完成的权限。

4、运行病历监控

医务处可以对所有运行病历进行环节的质控，并对不符合规定的病历发送整改意见。

5、病历中不能出现的内容

控制病历中不能出现不应该出现的表述内容。例如：男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。

6、病历中必须有的内容

控制病历中必须有的内容不能缺失。例如：入院记录中若有缺失这些项目时，病历不能保存，在书写病历时将给予提示，如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、诊断等信息。

7、矛盾词汇的质控

控制病历中不能出现前后表述矛盾的词汇。例如病历中描述了“意识昏迷”，后面又有“听力正常”、“应答切题”等描述；或者男性患者出现了“子宫”等描述，系统会自动提示医生。

二、质控解决方案

1、医嘱修改和医嘱修改记录

⑴ 所谓的医嘱修改是指对审核后的医嘱的修改；⑵ 审核过的长期医嘱如有需要修改可以进行停止操作；审核过的临时医嘱如有需要修改可以进行作废和取消操作；所有的操作打印时都会留下来痕迹。

⑶ 如出院时需要修改上述操作记录痕迹，科主任需提交申请报告到医务处，医务处审批后进行统一修改。

2、超期病历

⑴ 所有的病历记录都需要找到相对应的模版进行建立，如果不对应病历无法审核；

⑵ 病程记录需要每天都按照相应的模版每天建立，不可以连续书写，如果连续书写病程将无法审核；

⑶ 超出病历书写医师时间权限后，先向本科室主任申请，通过科主任的工作站进行操作。此项操作系统中均有记录。

⑷ 病历记录如果已超过科室主任的权限，需要发送申请，发送申请后会自动弹出打印申请单界面。医生打印出来申请单后科主任签字确认后，提交给医务处，医务处进行审核后发放权限。

3、五天病历归档

⑴ 系统默认会将出院五天后（护理站打出院标志后）的病人自动进行归档；授予科主任延后时间两天。在此时间段内，医师在自己工作站或可登陆科主任工作站，对病历进

行记录、整理，及时归档。

⑵ 如有七天归档后需要查看及修改病历的行为，需要科主任填写申请单提交到医务处后，医务处进行审核后发放权限。

4、其它内容的质控

其它的质控项目内容如果不符合规定，系统会有提示，需要按照提示进行相对应的修改，如果不修改病历不能保存。

三、监督考核：

医务处质控系统是为确保病历书写的规范、及时性，提高病历书写的质量，医务处将加强监督考核，超时限记录纳入医疗质量考核，对申请医务处修改权限的情况，视情节轻重给予处罚。

医务处

篇9：2011年病历质控报告

医院病历档案简称病案，是医护人员在对患者进行问诊、体检、诊断、治疗、护理等过程中形成的，是对疾病发生、发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录[1]。病案书写质量不仅是医务人员个人的业务素质、工作态度、责任感等的体现，更是整个医院医疗质量、管理水平和医疗技术水平的真实写照，同时也是解决医疗纠纷，医疗事故鉴定以及基本医疗保险费用支付的最有力证据。因此，病案质量管理是医院医疗质量管理的关键，也是科室和医务人员个人工作量、工作质量考核最核心的要素。对归档病案进行定期检查评审是促进医务人员和整个科室重视病案质量，提高整个医院医疗质量的重要途径和手段。

我院一向重视病案质量的管理工作，对病案形成的环节和终末质量进行定期和不定期的检查与考核。本文随机抽查该院2012~2013年出院归档病案470份，以检查评分结果为基础，分析说明该院病案书写方面存在的主要问题，并根据存在的问题提出改进病案质量的对策建议。抽查病案基本情况

抽查本院13个临床科室，每个科室随机抽取2012~2013年出院的20份病案记录，共计470份资料。组织临床专家依照《河北省病历书写规范》中的具体标准对抽查的470份病案进行检查评分。

满分病案为100分，470份病案中，甲级病案(得分大于或等于85分)、乙级病案(得分小于85分，大于或等于70分)和丙级病案(得分小于70分)中的份数分别为445份、25份和0份，所占全部病案百分数分别为94.68%、5.32%和0。

抽查病案中存在的问题

通过对整个医院的检查评分，病案质量整体水平较高，甲级病案率达到94.68%，无丙级病案。其中新生儿科、儿科、外科二病区等科室整体病案质量较高，每个评分项目填写较为规范，得分较高。病案质量缺陷最多的科室分别是外科一病区、外科三病区和急诊科等。对于单个评分项目而言，这些病案中存在的问题主要在以下几方面：

3.1首页缺项或错误较为严重 ①一般项目：绝大部分的病案中首页患者身份证号、家庭住址、职业等项目空白未填写。其余病案即使这些项目填写了，也存在程度不同的问题，如：年龄填写错误，与身份证号码中的出生年月不符合;职业一栏填写过于笼统，基本上填写的都是“干部”“农民”;家庭住址不详细，只写到某市或者某乡;联系人的电话号码填写不正确，这样患者出现危重情况或者其他需要家属知情同意的情况时难以及时与其取得联系。②入院时分：这些病案中有三分之一入院时分错误或者入院时分空缺。

3.2 入院记录 ①现病史：现病史是病史中的主体部分,它记述疾病的全过程,包括起病时间及发病诱因,主要症状特点的描述,伴随症状,病情的发展与演变,诊治经过,有鉴别诊断意义的阴性症状及一般情况等[2]。本次检查中的现病史部分不规范，主要表现在描述的内容过于简单、空洞，缺乏系统性和完整性，不能够正确反映出患者发病过程、症状及在医院的诊治过程等情况。②体格检查：体格检查其他一栏中多数缺项。部分病案体检部分过于简单，缺乏科学性和系统性，与主诉有关的重点部位检查未能详细记录下来，甚至多数有鉴别诊断意义的阴性体征都没有记录。③诊断：部分初诊没有责任医师签名;诊断名称不规范，没有使用国际通用的疾病代码，或者以英文简写代替中文全称;诊断中有主诉成分，或者把基本疾病和并发症倒置，主要诊断选择不正确。

3.3 病程记录 ①首次病程记录：内容方面，病例特点不简洁，病程记录内容重点不突出，千篇一律地套用模板。另外还有很多病案中缺少生命体征、诊断依据等重要内容和信息，诊疗计划无针对性。时限方面，病案书写规范中明确规定，住院患者的首次病程录应在患者入院后8 h内完成，但是少数病案中，首程记录超过了入院8 h。②签名：少数科室的病案中首程记录缺少上级医师审签，主治医师查房记录多次未注明姓名;大手术报告、麻醉知情同意书非患者签名，缺少患者委托书，这为以后的医疗纠纷埋下了隐患。③病程录：整体上病程录较为规范，有较大缺陷的科室及病案较少。但是这部分是患者在住院期间主管医师对其病情变化和诊治过程的全面记录，是主管医师业务素质和逻辑思维的综合体现，也是病案最为重要的主体部分，在评分中占有1/4的权重，所以对于存在的问题也不容忽视。其中突出的问题是：记录不及时，有时缺少医嘱记录时分;缺项问题同样较为严重，例如多份病案中输血、特殊治疗等无病程记录;对患者新出现的症状、体征、异常检查结果等缺乏分析，对治疗措施、用药后的效果等缺乏客观评价[3]。

3.4 其他问题 ①辅助检查：医嘱上表示实行了相关的辅助检查，但是没有对应的报告单。例如心电图、血淀粉酶等。有的报告单粘贴不符合要求，没有按照规范整齐地粘贴在病案上，对于异常结果未作出标示。②出院(死亡)记录：出院情况填写较为混乱，对于治愈、好转、其他等界限划分不清;术后无病案报告内容记录;上级医师应该用红笔签名的地方没有签名;出院医嘱交代不够详细，出院带药未记下药名。改进病案质量的对策建议

3.1 提高医务人员对病案重要性的认识 总结整个检查考评结果，出现问题的根本原因就是主管医师及护士缺乏病案的法律意识,没有意识到记录自己医疗行为的病案,日后很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据及自己所肩负的法律责任。医务机构应定期不定期地对医护人员进行教育，让他们意识到病案在道德、法律上的重要性，增强自我保护意识，本着对患者，对自己负责的态度去书写病案。

3.2 加强病案书写规范的培训，督促上级医师做好带教工作 目前存在的一个普遍现象就是病案多由低年资住院医师、培训基地轮转医师、研究生、进修医师和实习生书写,而这部分医师在岗前或许就没有进行病案书写相关知识培训。所以要提高整体病案质量，对广大的医务人员进行病案书写规范的培训是主要的途径。高质量的病案离不开上级医师的指导，要求主治医师对低年资医师书写的病案认真指导和修改。加强上级医师对病案内涵质量的责任感，强调病史内涵质量不能仅体现低年资医师的水平，只有主治医师真正把好病案书写质量关，不断提高病案的内涵质量，才能真正体现专科的水平。

3.3 加强病案书写的环节质控，目前对病案质量的管理还基本上局限于终末质量的检查与考核，很少在病案产生过程中实行检查评审，及时纠正错误，使得质控工作滞后于病案质量形成的环节。这也是病案书写存在诸多问题而难以纠正的原因。所以病案质量应从病案产生开始就进行有目的的干预，把病案质量与医疗质量紧密结合，在患者住院期间对存在的问题就进行及时的纠正。

3.4 强调层级管理、明确科主任在病案质量控制中的责任 对病案质量实施三级控制。一级：自我控制，落实各级人员职责、工作程序,抓扎扎实实的日常工作作风。二级：科室控制，由科主任、护士长、质控医师、质控护士、总住院医师组成的科室质控小组控制, 科主任负责病案质量的总体评估，强调科主任的每周大查房中必须有教学查房的内容，除了关注患者的治疗方案，还应关注病案的内涵质量，发现问题及时讲评，把好病案出科关，不允许有不合格的病案出科。三级：医院控制，医院病案质量管理委员会对全院病案的管理活动。

4.5 完善制度建设 病案质量的形成，仅仅靠对医务人员进行相关教育还是无法保证的，必须要有一个强有力的外部环境监督机制。一方面，医院及科室领导要充分重视病案质量，完善院级、科级和个人三级病案质量控制体系建设;另一方面，要有一个有效的外部约束环境，以督促医务人员的病案质量意识。定期不定期进行病案质量检查考核，并且完善奖惩机制，使医务人员有提高病历质量的动力与意愿。

篇10：9月份病历质量质控

经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：

一、内 科

1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。三级查房中：尿酸457umol/l、血钾3.37umol/l、血常规：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。

得分96分

2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。发育正常，推入病房（平车、轮椅未注明）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。首次病程记录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2分）。入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。病重通知书中无抢救措施的具体选项。26日至29日无病程记录及三级医师查房记录（扣2分）。得分94分 3.马晓元：85878三测单中标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。鉴别诊断：未围绕第一诊断进行鉴别。诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。“二便”描述不准确（扣2分）。上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任医师确认签名（扣2分）。入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2分）。得分92分

4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级查房（扣2分）。授权委托书填写不完整（扣2分）。诊疗计划过于简单，无具体用药（扣2分）。得分94分 5.宁晨：85944现病史记录不详细，太简单（扣1分）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单（扣2分）。9.27入院无三级查房记录（扣2分）。未实施临床路径管理（扣1分）。得分93分

6.林芬芳：85862医患沟通记录中，诊疗效果太简单（疗效满意）（扣1分）。既往史中错别字：预防接种“时”不详（扣1分）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。大病历中无医师签名（扣2分）。得分95分

二、外 科

1.马恩波/张钰敏：84594病历首页中出生年月日与身份证号不符。住院证填写不全，病历质量评价表上有无证医师签名（扣2分）。出院证无带教老师签名（扣2分）。查体中体征描述不规范，病历中无医师确认签名。鉴别诊断过少（扣2分）。入院后第1天，无小便情况记录；入院时处置中诊疗计划及医嘱均无留置导尿。病程记录中未提及尿管及尿量情况（扣2分）。病程中，辅助检查结果无全面记录，病程中有错别字，出院病程记录中未记录是否带尿管出院（扣1分）。高血压病人病程中无血压情况记录（扣1分）。没有复查B超结果（扣1分）。医嘱没有医师确认签名（扣2分）。未实施临床路径管理，首页中有空项未填写（扣1分）。得分86分 2.马向阳：84596首页中出生年月日与身份证号不符，死亡患者尸检栏应空格，非死亡患者不应填写（扣2分）。病历质量评价无扣分项（扣1分）。首页中无病无病理诊断（扣1分）。大病历中，女性患者病史中有病史中有“冶游史”。病程记录中无医师确认签字（扣2分）。入院后连续3天无病程记录，手术记录中有错别字。病程记录中错别字“于-与”，“站-粘”。（扣2分）。病历中有临床路径表，首页中临床路径为“否”。术后第3天出院，临床路径表中，术后4-7天均有记录（扣1分）。术后记录应由术者书写，若由助手书写得需术者确认签字（扣2分）。首页中有空格未填写（扣1分）。得分88分

3.陶万军：85698鉴别诊断不符合，两个诊断（化脓性关节炎、滑膜皱襞综合征），应与软组织感染性其它疾病相鉴别（扣2分）。患者入院时血压：136/93mmHg，无高血压的诊断（扣2分）。得分96分 4.何成元：85905患者入院后查血常规示：血色素77g/L，术前已输血，术前无贫血诊断，术前也未向患者交代（扣3分）。门诊查血常规，血色素77g/L，入院时也无中度贫血的诊断（扣2分）。手术前、术中也无诊断（手术记录）（扣2分）。未实施临床路径管理（扣1分）。得分92分 5.马向阳：85818患者入院病历：8年前查出有乙型病毒性肝炎，但既往史无记载（扣2分）。入院后查乙肝大三阳，手术前无诊断（扣3分）。得分95分

6.马福云：85922现病史记录过于简单（扣2分）。医患沟通中记录明日行细菌培养的记录，但病程记录中无细菌培养记录，也无细菌培养医嘱（扣1分）。心电图心率54次/分，无窦性心动过缓诊断（扣2分）。得分95分

三、妇产科

1.蔡占桂：85936无病历书写医师确认签名（扣2分）。首次病程记录记录时间2017.09.27 03:22，而医患沟通记录时间2017.09.27.03.22（同一时间书写？）（扣2分）。缺自然分娩第二天病程记录（扣2分）。未实施临床路径（扣1分）。遗嘱中青霉素皮试（），未确认签名，未填写结果（扣3分）。得分90分

2.吴金花：85951体格检查中记录有缺陷（扣1分）。医患沟通记录无确认签名（扣2分）。手术风险记录表中，手术切口清洁程度未做判定；手术结束时间、手术记录与手术患者交接记录单不符（扣3分）。临床路径表格中未按时间选项和签名（扣1分）。剖宫产手术同意书未确认医师签名（扣2分）。输血同意书未确认签名医师，手术知情同意书中无医师签名。

3.王秀清：85937既往史中右足及右手内翻残疾--书写不当；特护单中的血压记录时间与书写病历时间不符；既往史记录过于简单；无入院第一天病程记录；会诊单中无确认医师签名。

4.林梅香：85926无病历书写医师确认签名；患者未出院，而在临床路径单中已填写出院日期。

5.张福蓉：85964产时记录无医师确认签名；医嘱无确认签名。6.84104：（省血液中心督查）无输血前的评估和输血后疗效评价。7.83255：（省血液中心督查）无输血前的评估和输血后疗效评价。8.不合格处方3张：王秀清1张（用法错误）,聂桂萍2张（用法错误）。

四、儿传科

1.乜云：85893医患沟通描述过于简单；左下腹疼痛，查体无描述压痛体征性记录，入院示描述呼吸音清，出院时呼吸音粗。

2.妥玉霞：85929粟米样疱疹描述，不知是粟米样色的疱疹，还是粟米样大小的疱疹，缺血常规检查，使用两种抗病毒药物（利巴韦林、喜炎平）。

3.李正海：85954心肌酶升高，缺分析原因，心肌炎，建议心脏彩超检查。4.不合格处方3张：贾贵平3张（用法错误）。

五、急诊科

1.周加/徐海东：85839临时医嘱未及时签字1处，住院志中既往史描述欠规范，辅助检查中三项检查结果均未备注检查部位，只记录为“CT、DR、B超”，具体部位不详。鉴别诊断中描述过于简单；医患沟通记录中诊疗计划描述有误，描写为补液（Vc、B6）等对症治疗。病程记录中的检查项目均未备注具体检查部位；病程记录中三处无医师确认签名。

2.司锐：85990主诉“致伤左足肿痛，活动受限2小时”--描述欠缺；既往史描述有缺陷，鉴别诊断欠缺鉴别的结果。

3.杨杰：85776临床路径表中护士签名及执行情况空缺。既往史描述欠规范，病程记录、谈话及主任查房描述为“大未解”--描述欠缺；谈话记录中检查结果记录不正确（未打上标）。

4.王延呈：85859未完善相关化验检查，病程中无检验结果记录，带状疱疹病人应由皮肤科就诊或要有皮肤科会诊记录。

5.秦岐峰：85802首次病程记录中DR、B超检查未标明检查部位，住院证填写不完整。6.不合格处方1张：秦岐峰1张（诊断错误）。共 性 问 题

1.各科病历中仍然存在各种谈话记录、授权委托书填写不全（尤其是患者住址、身份证号码不相符、联系电话号码等必填写项）；病历记录中语句不通顺、描述不规范，错别字较多，多字、漏字等；

2.各科医患沟通记录内容不完善；

3、部分科室用药均存在不规范。

整 改 意 见

1.各科室质控人员一定要加强质控。各种谈话记录、授权委托书一定要填写完整； 2.各科室严格按照《病历书写规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》要求认真、规范书写（填写）病历；

3.各医护人员要规范书写病历，签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认； 4.各临床科室要规范使用抗菌素及其他类药物，不允许超说明书范围用药； 5.严格执行无菌技术操作规范。

医务科