兰州市城乡居民医疗

2024-06-18

兰州市城乡居民医疗（共8篇）

篇1：兰州市城乡居民医疗

广州市城乡居民重特大疾病

医疗救助试行办法

（2012）

第一条为完善本市医疗救助体系，解决患重特大疾病城乡居民医疗救助问题，根据民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部•关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见‣(民发„2012‟21号)和广州市政府办公厅•印发†广州市城乡居民医疗救助试行办法‡的通知‣(穗府办„2012‟ 号)，结合本市实际，制定本办法。

第二条具有本市户籍、经•广州市城乡居民医疗救助试行办法‣有关规定救助，其医疗救助金额达到或超过最高限额，需继续住院或治疗特定门诊项目疾病的城乡居民，可申请重特大疾病医疗救助。

第三条重特大疾病医疗救助遵循以下原则：

(一)政府主导、社会(慈善)力量参与;

(二)公平公正、以人为本;

(三)救助水平与本市经济社会发展水平相适应;

(四)及时高效。

第四条广州市民政局主管本市重特大疾病医疗救助工作，负责制订相关政策和工作制度并组织实施。

广州市医疗救助服务中心负责重特大疾病医疗救助工作的审核、审批、医疗费用核算、处理群众医疗救助投诉等工作。

各区(县级市)民政局负责本辖区重特大疾病医疗救助的申请、调查、核实、上报等工作。

第五条市、区(县级市)社会保障、卫生、财政等有关部门，按照各自职责协同实施本办法。

第六条重特大疾病医疗救助的起止点与救助对象参加的城乡社会医疗保险保持一致。

第二章救助申请和审批

第七条重特大疾病医疗救助申请人应如实填写•广州市城乡居民重特大疾病医疗救助申请表‣，携带以下材料，向市医疗救助服务中心提出申请：

(一)由重特大疾病协议医疗机构(下称协议医疗机构)和户口所在区(县级市)民政局加具意见的•广州市城乡居民重特大疾病医疗救助申请表‣(一式三份);

(二)申请人身份证、户口簿原件及复印件;

(三)协议医疗机构出具的疾病诊断证明原件及复印件;

(四)其他需要提供的资料。

第八条市医疗救助服务中心在收到申请材料后，在3个工作日内完成对申请材料的审批，并通知申请人。

第九条申请人凭已批准的•广州市城乡居民重特大疾病医疗救助申请表‣到协议医疗机构就医。

第三章救助标准

第十条救助对象应在协议医疗机构治疗，其医疗费用按以下方式分担：

救助对象个人负担的基本医疗费用(包括起付标准及以

下的费用、基本医疗费用共付段中应由个人按比例支付的费用)按分段报销的方式，在5万元(含5万元)以下的，由医疗救助金负担50%;在5万-10万元(含10万元)的，由医疗救助金负担60%;在10万元以上的，由医疗救助金负担70%;未成年人(18周岁以下)、老年人(男60周岁、女55周岁或以上)医疗救助金负担比例相应增加10%;城镇“三无”人员、农村五保对象，由救助金负担100%。

第十一条救助对象在医疗救助每人累计的重特大疾病医疗救助最高限额为10万元。

篇2：兰州市城乡居民医疗

篇3：兰州市城乡居民医疗

一、新农合与城镇居民医保制度整合的必要性

忻州市于2003年在河曲县启动新农合试点, 2008年全面启动;2008年城镇居民医保全面开展。几年的运行表明, 两种医疗制度并存有利于多方筹措资金, 分步骤提高保障水平, 但也暴露出一些问题。

首先, 城乡医疗保险制度分设, 固化了二元社会结构。从参保人群看, 城镇居民医保参保范围是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民, 新农合的参保对象为农民, 使广大居民只能根据户籍身份被动加入相应的保障制度, 强化了城乡户籍观念, 有背于我国二元户籍管理制度向居民统一户籍登记管理制度过度的户籍制度改革方向。

其次, 分部门管理导致严重的重复参保现象。居民医保由人力资源与社会保障部门管理, 新农合由卫生部门管理, 分部门管理和经办, 造成各自设定医疗机构和药品目录, 各自设定计算机网络, 资源不能共享, 增加了体制成本, 造成了社会资源的浪费。同时, 由于管理方式和信息系统的不统一, 信息不共享, 实际工作中又存在互争参保资源的问题, 导致城乡居民重复参保的现象。据比对, 全市重复参保6718人, 按照2011年财政给予参保城乡居民人均200元补贴计算, 则财政为参保居民发放重复补贴134.46万元, 浪费公共财政。

第三, 筹资和补偿待遇的差异引起新的社会矛盾。目前新农合个人缴费标准为每人每年30 元, 城镇居民医保每人每年20元到100元不等, 标准不同造成待遇存在差距。相比城镇居民医保, 新农合交费少、报销比例高, 而且还更便捷。城镇居民医保缴费水平较高, 但能享受的待遇还不如新农合, 导致参保人群对居民医疗保险产生不满。城乡医疗保障的差异, 产生了新的社会矛盾。

二、新农合与城镇居民医保制度整合的可行性

首先, 城镇居民医保和新农合是性质完全相同的社会医疗保险制度。前者是政府直接经办的一项社会医疗保险制度, 采用城镇居民自愿参保、财政补助的方式。新农合虽然名称中没有出现“保险”二字, 但技术上采用了保险原理, 因而其本质是一项保险制度;虽然以“合作”冠名, 但实际上是政府推动、财政支付大部分保费并对基金承担最后责任, 是典型的社会医疗保险项目。

其次, 城镇居民医保和新农合在制度设计上也有很多相同之处, 比如两者基本原则都是自愿参保、以收定支、收支平衡、略有结余, 重点对大额医疗费用或住院费用进行补助等;保障对象都是灵活就业人员。

最后, 两者的财政补助基本相同, 2011年国家规定城镇居民医保和新农合的财政补助标准均为每人每年200元。城乡界限的逐渐模糊化也为两者合并提供了机遇, 城乡界限已越来越不明显, 同时户籍制度改革使得一些从事非农业生产的农民拥有了城镇户口, 人口流动也要求城乡医保实现一体化。

三、新农合与城镇居民医保制度整合的基本思路

从制度、管理与经办服务对于社会医疗保障体系优化的贡献度看, 统一经办服务有利于降低制度运行成本, 统一管理有利于制度和政策的衔接与协调, 而统一制度则有利于提高制度效率, 降低社会矛盾, 促进社会公平与社会和谐。因此, 新农合与城镇居民医保制度整合的长期目标是制度统一, 中期目标是管理统一, 近期目标是经办服务统一。

再从推进改革的条件看, 各地经济社会发展水平不同, 城市化进程不同, 社会医疗保障工作基础有差异, 因而要强调从各地实际出发, 朝着一个共同目标, 逐步推进。

还有一个重要的原则, 那就是新农合与城镇居民医保制度整合的过程及其未来的制度运行, 必须保持可持续性, 并保障

参保者的待遇水平不降低。

四、新农合与城镇居民医保制度整合的实施步骤

第一, 要统一管理部门。

即在第一步的基础上, 明确由一个政府部门主管这项医疗保障业务。从政府职能划分看, 一般以人力资源和社会保障部门为合适。这样做, 有利于社会医疗保障政策的协调和统一, 也可以为今后制度的统一奠定基础。

第二, 要统一经办机构。

在经办机构上, 要合并现有城镇居民医保和新农合经办机构, 与其他社会保障基金一样, 统一归人力资源和社会保障部门管理。两个医保项目的经办服务机构统一起来, 可以节约社会资源、降低运行成本, 又可以方便群众, 方便医疗卫生机构。同时赋予卫生部门监督职能。这样, “运动员”和“裁判员”分设, 有利于提高工作效率。

第三, 要统一待遇支付。

在待遇支付上, 要取消现行的住院医疗的统筹基金支付比例、门诊医疗的统筹基金支付比例、特殊病种的范围、重大疾病第二次补助的医疗待遇、纳入保障范围的医疗康复项目等方面的种种差别, 统一支付项目与标准, 促进公共服务均等化。

第四, 统一信息系统。

在信息系统上, 要改造现有城镇居民医保和新农合计算机信息系统使之为新制度服务, 同时, 与原新农合系统相连通, 便于卫生部门履行监督职能。完善的信息技术平台是新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险合并后高效运转的技术基础。应该建立统一的医疗保障信息系统, 将医疗保险的各级管理机构、经办机构、定点医疗机构进行联网, 使外出务工等城乡流动人员可按规定在当地医院直接报销。

摘要：新型农村合作医疗与城镇居民医疗基本保险由于制度分设、管理分离、资源分散, 不但提升了管理成本, 降低了管理效率, 给城乡居民带来诸多不便, 而且固化了城乡二元结构, 对实现公平正义、促进社会和谐造成了严重障碍和负面影响。为适应城乡一体化的需要, 方便参保对象, 提高医保工作水平, 有必要将居民医保与新农合二为一。

关键词：城乡医疗保险,并轨,探讨

参考文献

[1]孟艳玲, 于媛.我国城乡居民医疗保险制度并轨研究[J].北方经济, 2010, (9) .

[2]郑功成.医疗保障城乡统筹是大势所趋[J].中国医疗保险, 2010, (3) .

[3]田捷.中国医疗保险制度探讨[J].医院管理论坛, 2007, (1) .

篇4：兰州市城乡居民医疗

一、柳州市城乡居民大病医疗保险试点工作情况

城乡居民大病医疗保险（以下简称“居民大病保险”）是指在基本医疗保险的基础上，国家为解决“因病致贫、因病返贫”问题，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。2013年以来，柳州市按照自治区开展居民大病保险试点工作部署，坚持以民生为本，深入探索居民大病保险试点工作。

（一）精确测算数据，确保政策落实与柳州市情的有机结合

1.统一思想认识。柳州市人民政府高度重视试点工作，成立了由常务副市长挂帅、多个部门参与的试点工作领导小组，主动克服医疗保险基金支付压力大等客观困难，把启动居民大病保险作为完善社会保障体系的一项政治任务来抓，认真开展调研、测算、制订方案、实施等工作，确保居民大病保险试点工作顺利推进。

2.开展数据分析。一是把握历史数据。市人力资源和社会保障部门（以下简称“市人社部门”）提取了2010—2012年门诊大病、住院两个项目的人数、总费用以及统筹支付、符合医保范围的个人自付、自费费用，考虑到数据的完整性，最终确定2012年各项数据为测算基准。二是把握参保人员结构。对参保人员的年龄段进行统计，在测算中重点把握未成年人特别是学生儿童以及老年人的医疗保险消费情况。三是把握本地医疗市场现状。柳州市居民医保处于参保人员不断增加、国家财政补助不断增长、医疗费用大幅上涨的阶段，市人社部门根据预测估算，力求居民大病保险试点方案符合柳州市医疗卫生市场发展变化的需要。四是把握消费刺激效果。大病保险政策实施后，除了解决低收入家庭治不起大病的难题外，还会极大地推动困难群体医疗消费，甚至会进一步刺激过度医疗行为。因此，市人社部门在制订试点方案时，也充分考虑了消费刺激可能导致的变量因素。

（二）创新管理模式，建成居民大病保险结算报销的“一站式”服务

1.开发信息系统。柳州市人社部门结合十余年来社会医疗保险管理实践经验，在现有城镇居民医保系统基础上，自主开发增设居民大病保险的相关管理模块，整合基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助的数据，对基本医疗保险和居民大病保险的收入、支出实行统一管理，实现参保人员在医院消费终端结算的“一站式”服务。

2.理顺资金流向。每年柳州市人社部门将筹集的居民大病保险资金划转给商业保险公司，商业保险公司按季度预付理赔备用金到相应指定账户，再由人社部门按月与定点医疗机构结算应由大病保险按比例支付的费用。

3.激发监管合力。经过协商，由商业保险公司派出医疗专业人员与市社会保险经办机构（以下简称“市社保经办机构”）联合成立医疗保险稽核队，加强对定点医疗机构医疗行为的监管，既保证社保经办机构在定点管理上的主导权，同时也充分发挥商业保险公司在专业人才上的优势和参与医疗监管的积极性。

4.实践效果明显。一是免除费用垫付。参保人员发生的符合居民大病保险规定的医疗费用由定点医疗机构直补，出院时只需直接支付扣除基本医保报销和大病保险补偿后的实际承担费用。二是就地实时报销。过去由于受客观条件的限制，参保人员出院后要拿着各种单据到商业保险公司办理繁琐的报销手续，现看病、付费、报销全部在医院进行，一次刷卡结清，为群众提供了更加便捷的服务。三是节省大量人力。一方面，市社保经办机构已处于工作超负荷状态，实行即时结算报销提高了经办效率，避免经办压力的进一步增加；另一方面，商業保险公司将合作重点从理赔中转移出来，有利于集中力量加强医疗保险监管。

二、柳州市2013—2014年居民大病保险运行分析

居民大病保险由居民医保和新农合两部分组成，以下主要分析城镇居民大病保险2013—2014年运行情况。

（一）保费收入情况

根据居民大病保险政策规定，城镇居民医保参保缴费人员均参保大病保险，2014年度全市共有47.64万人参保，筹集保费1429.06万元，其中实际划拨保险公司97.5%的费用，即1393.34万元（如表1）。

2013年为居民大病保险运行第一年，参保人员及医务人员对其了解不多。2014年，大病保险待遇支付人数出现大幅增长。在未来3-5年，大病保险待遇支付人数仍有大幅增加的可能。

符合居民大病保险支付范围的费用为4081.12万元，实际支付2492.82万元，大病保险支付比例达61.08%，符合自治区文件对居民大病保险支付比超过53%的要求。两年支出对比，增长率达30%（如表3）。

（三）居民大病保险实际保障效果

4083名参保人员总医疗费用为17468.65万元，其中统筹支出10365.21万元，占总费用的60%，大病保险支出2492.82万元，占总费用的14%，个人承担部分4357.89万元，占总费用的25%。柳州市为了进一步规范自费费用，将不在医保范围内的非治疗项目和用药标记为自费I，将不在医保范围内的治疗项目和用药标记为自费II。2014年，自费II项目属于居民大病保险支付范围，已统计在大病保险支付及个人支付中（如图1）。

居民大病保险有效降低患病参保人员的经济负担，使其个人负担从居民基本医疗保险支付后的40%下降为25%。人均医疗费用负担从1.74万元下降为1.13万元，下降6105元。

（四）居民大病保险收支平衡情况

2014年度，居民大病保险保费收入共计1429.06万元，实际支出2492.82万元，实际超支1063.76万元（如表5）。

篇5：城乡居民医疗保险住院须知

尊敬的病友及家属：

您好！

感谢您选择我院就医，为了保证您在本院顺利就医，维护您应有的利益，现将有关事项告知如下：

一、办理入院手续时，请您凭住院证、真实有效的身份证明（身份证、户口薄或其他公安机关出具的个人身份证明）、合作医疗证到收费室登记并交纳医疗费(如果没有代合作医疗证请你在24小时内交到收费室登记)。

二、合作医疗的住院病种、用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准均参照《重庆市城乡居民医疗保险实施细则》执行，不符合报销范围的一切费用需由个人全额支付，不予补助，您可提醒经治医生尽量使用补助规定范围内的药品和诊疗项目。

三、杜绝挂床住院，有关部门检查时发现住院病人不在医院住宿，离开医院（除向医生请假）视为挂床住院，其医疗费用全部自理，合作医疗基金不予支付。

四、一级定点医疗机构住院医疗费用补助起付线为100元补助比例为一档80%，二档85%，符合计划生育规定的参合人员住院顺产分娩补助标准为每例200元，符合剖宫产指征的按住院医疗费用补助标准执行，但不再享受200元的住院分娩补助。住院医疗费用补助实行“即生即补”的原则。外伤补助兑付最高限额不超过2000元，超过最高限额者须填写意外伤害病人补偿审批表并交街道合管办审核无误后方能兑付，五、每人每年累计医疗费用补助最高限额为一档70000元。二档110000元。

六、参合患者出院带药量，急性病不得超过3日，慢性病不得超过7日，六、需要转院治疗，应由我院医生出具同意转院证明，并急时到医保办公室办理出院手续。

七、在县内定点医疗机构住院的参合患者，住院费用先全额垫付，出院时凭合作医疗证、有效身份证明、疾病诊断证明、出院证（产妇须另带准生证，外伤病人须代意外伤害病人审批表）到医保办公室办理出院并及时给予保销。凭出院发票和出院扑偿结算单到收费室兑付现金。

八、合作医疗证不能转让、转借，如遗失要及时向镇合管办报告，申请补发。咨询电话：赵家街道中心卫生院合作医疗结算审核处：02352609398

篇6：广州城乡居民医疗保险参保指南

关于广州市城乡居民社会医疗保险参保缴费工作的通告

度广州市城乡居民社会医疗保险(以下简称居民医保)参保缴费工作将于9月1日正式启动。为确保参保缴费工作正常开展，根据《广州市社会医疗保险条例》及医疗保险有关政策规定，现就有关事项通告如下：

一、适用对象

具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险(以下简称职工医保)的城乡居民，包括未成年人(未满18周岁的非在校学生)、大中专学生、中小学生、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。

二、缴费标准

全市(从化区除外)居民医保个人缴费标准为167元/人。从化区城乡居民医保个人缴费标准(大中专院校学生除外)为134元/人。

三、办理时间

209月1日至12月20日为20居民医保的参保登记及缴费时间。除符合中途参保条件的情况外，20度中途不受理任何参保登记及缴费申请。

四、办理渠道

(一)参保登记渠道

城乡居民由本人或代理人自主选择到本市任一街道(镇)劳动保障服务机构办理参保登记手续。

集体经济组织(村民委员会)的城乡居民，以户为单位由集体经济组织(村民委员会)统一到所属街道(镇)劳动保障服务机构办理参保登记手续。

符合民政或残联资助参保条件的困难人员，由本人或代理人到户籍所在街道(镇)民政或残联部门办理参保登记手续。

大中专学生及城镇户籍中小学生由所在学校统一办理参保登记及缴费手续。具体办理流程请咨询所在学校。

(二)缴费渠道

参保人需在办理参保登记的当月在扣费账户里备足款项，并确保在扣费前有足够余额。扣费银行将在扣费期内自动划扣费用。已参保但未申报扣费账户的参保人，可选择到农业银行、工商银行、广州农商银行进行现金缴费，同时应尽快到各街道(镇)劳动保障服务机构申报扣费账户，改为“委托银行划账”方式缴费。

集体经济组织(村民委员会)的城乡居民由所属集体经济组织(村民委员会)代征代缴居民医保费用。

五、注意事项

(一)续保人员无需重新办理参保登记手续，但需按照上述缴费方式在规定时间内完成缴费手续。

(二)已参加职工医保的人员如需参加居民医保，应先到所属区地税部门办理职工医保停保手续，再到街道(镇)劳动保障服务机构或集体经济组织办理居民医保参保登记手续。

(三)为保障新生儿享受医保待遇，请家长于新生儿出生后六个月内及时办理参保登记及缴费手续。如新生儿从出生到办理参保登记时跨及年度的，需足额缴纳20和2016年度的医保费后，方能按规定享受从出生开始的医保待遇。

(四)升读小学一年级的城镇户籍新生，如已参加年度居民医保的，应在8月31日前到街道办理停保手续，新年度由所在学校代征代缴。

(五)如参保人的联系地址、联系电话等个人基本资料发生变更，应及时到街道(镇)劳动保障服务机构办理变更手续。

相关政策及具体流程请咨询各区医保经办机构、街道(镇)劳动保障服务机构。

拓展知识

2016年广州城乡居民医保缴费方式一览

缴费方式有哪些?

●银行划扣：到各街道(镇)劳动保障服务机构申报扣费账户，选择“委托银行划账”方式缴费。目前有25家银行可划扣。

●现金缴费：目前有3家银行可办理，为工商银行、农业银行、广州农商银行。

篇7：兰州市城乡居民医疗

十二年来，该项制度已经深入人心，广大参合农民实实在在的从这项制度的实施中得到了好处，对这项制度是满意的。尤其是各级财政补助资金翻番后，统筹补偿政策和方案的设计更加惠民，农民参合的积极性和健康风险意识不断增强。全区新农合参合率在逐年稳步提升，已由2006年最初的83.93%提高到2017年的98.60%（附表1 **市**区新农合历年参合情况）。

表1 **市**区新农合历年参合情况(单位：人)年度农业人口数参合农民数参合率 2006年 374157 314019 83.93% 2007年 368590 322479 87.49% 2008年 365202 327002 89.54% 2009年 362262 326440 90.11% 2010年 354935 320185 90.21% 2011年 341417 324415 95.02% 2012年 332193 316167 95.18% 2013年 331790 316837 95.49% 2014年 325916 316350 97.06% 2015年 320043 314800 98.36% 2016年 322798 317296 98.30% 2017年 323531 318999 98.60%（二）筹资情况随着中央不断加大对各类民生问题的投入力度，新农合各级财政补助资金也在逐年提高,基金规模逐年扩大，2006年新农合人均筹资标准为45元，农民个人缴纳标准为10元/年，各级财政补助35元（其中：中央20元、省级10元、市县5元），当年共筹资1413.09万元；

2017年新农合人均筹资标准提高到600元，农民个人缴纳标准为150元/年，各级财政补助450元（其中：中央324元、省级116元、市县10元），当年共筹资19286.98万元，整整翻了13.65倍，随着筹资总额的大幅度提高，保证了农民医疗保障水平的逐年增强，也使得基金监管任务越来越艰巨。

表2 **市**区新农合历年人均筹资情况统计年份农民个人缴费（元）市县财政配套（元）省级财政配套（元）中央筹资配套（元）人均筹资总额（元）2006年 10 5 10 20 45 2007年 10 5 15 20 50 2008年 10 10 30 40 90 2009年 20 10 30 40 100 2010年 30 10 50 60 150 2011年 30 10 66 124 230 2012年 50 10 74 156 290 2013年 60 10 88 182 340 年份农民个人缴费（元）市县财政配套（元）省级财政配套（元）中央筹资配套（元）人均筹资总额（元）2014年 60 10 90 220 380 2015年 90 10 102 268 470 2016年 120 10 110 300 540 2017年 150 10 116 324 600（三）2017年度新农合资金使用及受益情况 1、住院补偿情况：2017年度，全区有53023人次（不含住院正常分娩人次）的参合农民因住院发生医药费用25309.46万元，新农合基金补偿15819.43万元,补偿比为62.50%。另外有2422名产妇因正常分娩得到375.19万元新农合住院统筹基金补偿。

两部分合计住院总共补偿金额为16194.62万元，2017年度住院预算金额为17324万元。

2、门诊补偿情况：全年共有61，9854人次（其中：乡镇级308918人次，占补偿人次的49.84%；

村级31，0936人次，占补偿人次的50.16%）的参合农民因在乡、村两级医疗机构门诊就诊（普通门诊）共发生医药费用2136.29万元，新农合基金补偿1697.89万元（其中：乡镇级补偿987.74万元，占补偿基金的58.17%；

村级补偿710.15万元，占补偿基金的41.83%），实际补偿比为79.48%（其中：乡镇级77.29%，村级82.74%）。

有28188人次的参合农民按照审批程序办理了门诊特殊病种补偿手续，门诊特殊病种总费用为855.68万元，新农合基金累计补偿590.4万元，实际补偿比为69.00%。

以上普通门诊和门诊特殊病种全年共计补偿金额为2288.29万元（其中：普通门诊占74.20%，门诊特殊病种占25.80%），2017年度新农合门诊预算金额为2525万元。

表3 近5年来**区新农合历年补偿受益情况统计表（单位：人次、万元）年度补偿情况合计住院补偿住院正常分娩普通门诊补偿门诊特殊病种体检及其他人次金额人次金额人次金额人次金额人次金额人次金额 2013年 455653 8817.74 34908 7416.44 1411 84.34 418961 1261.10 373 55.86 0 0 2014年 409315 10067.11 38091 8727.57 1410 96.68 368882 1086.79 932 156.07 0 0 2015年 582466 14374.37 43054 11506.95 1221 153.93 536630 1485.41 1561 279.03 0 949.05 2016年 636518 16950.63 50918 13763.91 2056 302.27 573567 1600.02 9977 344.68 0 939.75 2017年 703487 20228.04 53023 15819.43 2422 375.19 619854 1697.89 28188 590.40 0 1745.13 合计 2787439 70437.89 219994 57234.30 8520 1012.41 2517894 7131.21 41031 1426.04 0 3633.93 从表3及图4可以看出，随着新农合制度的建立和不断完善，随着筹资水平逐年提高和基金规模的不断扩大，新农合受益人群显著增加，近5年内增长率达到了54.39%；

参合农民受益面明显扩大，2017年度以参合农民个人为单位计算，住院受益率为16.62%（53023/318999），以参合户数为单位计算，受益率达到了63.94%（55445/86719）农民就医需求正在逐步释放，医疗服务利用不断改善，“小病拖、大病扛”的问题明显缓解。

从以上可以看出，我区自新农合工作开展以来，全区住院人次及住院率总体呈现逐年增加趋势（仅2013年度例外），十二年间住院率增长了4.64倍，住院人次增长4.72倍。

表4 **市**区新农合近5年来各级住院人次及所占比例年度总住院人次乡镇级及所占比例区级及所占比例区外及所占比例 2013年 34908 10472 30.00% 17168 49.18% 7268 20.82% 2014年 38091 11480 30.14% 19541 51.30% 7070 18.56% 2015年 43054 13721 31.87% 21841 50.73% 7492 17.40% 2016年 50918 18790 36.90% 24205 47.54% 7923 15.56% 2017年 53023 16825 31.73% 28395 53.55% 7803 14.72% 表5 **市**区新农合近5年来各级住院补偿支出及所占比例年度住院报销总金额（万元）乡镇级区级区外金额占比（%）金额占比（%）金额占比（%）2013年 7416.44 613.55 8.27% 3638.05 49.05% 3164.84 42.67% 2014年 8727.57 878.43 10.07% 4476.49 51.29% 3372.65 38.64% 2015年 11506.95 1220.37 10.61% 5687.57 49.43% 4599.01 39.97% 2016年 13763.91 1685.83 12.25% 7121.08 51.74% 4957 36.01% 2017年 15819.43 1506.52 9.52% 9483.16 59.95% 4829.75 30.53% 合计 57234.3 5904.7 10.32% 30406.35 53.13% 20923.25 36.56% 由以上图表可以看出，从住院人次分布来看，乡镇级医疗机构占到全部住院人次的31.73%，补偿基金约占到住院补偿金额的9.52%；

而区级医疗机构住院人次占到全部住院人次的53.55%，住院补偿金额占到全部住院补偿金额的59.95%；

区外医疗机构住院人次占到所有人次的14.72%，补偿金额占到全部住院金额的约30.53%，区外住院患者次均住院费用高补偿金额大，因重点加强对该部分患者的核实和审核。

同时我区自2014年开展分级诊疗试点工作以来，区乡两级医疗机构的住院人次及报销金额均较以前明显增加，而区外转诊率由2013年的20.82%下降到现在的14.72%，整整降低了6.1个百分点；

区外补偿金额占比也从42.67%下降到30.53%，降低了12.14个百分点，通过以上数据可以充分说明分级诊疗工作在我区效果显著。

（四）住院实际补偿比表6 **区近5年来各级住院实际补偿比变化年度全区平均乡级区级区级以上 2013年 55.19% 71.53% 64.10% 45.83% 2014年 54.85% 77.31% 62.72% 44.16% 2015年 59.79% 95.86% 66.33% 48.93% 2016年 61.52% 97.34% 67.48% 49.14% 2017年 62.50% 92.05% 68.23% 49.42% 住院实际补偿比是农民受益程度的具体体现。相比2014年之前，各级医疗机构住院实际补偿比都不同程度的在提高，一方面得益于补偿方案的优化，而主要是由于实行了分级诊疗新的补偿政策之后，提高了限额内的报销比例，取消了原来的起付线，使得区内尤以乡镇级实际补偿比提高最为明显。

（五）新农合近5年来平均住院费用变化情况表7 近5年来各级医疗机构平均住院费用（单位：元）年度全区平均乡级区级区级以上 2013年 3849.56 819.06 3305.83 9500.37 2014年 4177.30 989.82 3652.50 10803.51 2015年 4470.38 927.78 3925.83 12545.85 2016年 4394.04 921.69 4360.07 12732.77 2017年 4773.30 972.71 4894.93 12525.61 平均住院费用是农民就医负担的具体体现，平均住院费用越高，农民负担越重，看病就越贵、越难，医疗基金的支出也就会相应增加，基金风险就会加大。从上述图表可以看出，自2014年起乡镇级医疗机构的平均住院费用不增反降，区级医疗机构和区外医疗机构的平均住院费用都在增长，其中以区级医疗机构增长最快。区级医疗机构2017年平均住院费用较2013年增长48.07%，区外医疗机构2017年较2013年增长31.84%。

表8 区级三家医疗机构三年来住院报销统计单位名称时间住院人次（人）增长率（%）住院总费用（元）平均住院费用（元）增长率（%）补偿金额（元）实际补偿比（%）增长率（%）市二院 2015年 11425 0 53017362 4640.47 0 31876175 60.12% 0 2016年 12881 12.74% 63161834 4903.49 5.67% 39291571 62.21% 23.26% 2017年 14499 12.56% 77968697 5377.52 9.67% 48938990 62.77% 24.55% 合计 38805 194147893 5003.17 120106736 61.86% 中医院 2015年 3148 0 9399858 2985.98 0 7093817 75.47% 0 2016年 3986 26.62% 15875607 3982.84 33.38% 11804702 74.36% 66.41% 2017年 5733 43.83% 26069657 4547.30 14.17% 19251730 73.85% 63.09% 合计 12867 51345122 3990.45 38150249 74.30% 区二院 2015年 6813 0 21154381 3105.00 0 16884697 79.82% 0 2016年 6921 1.59% 23240420 3357.96 9.86% 18707832 80.50% 10.80% 2017年 6498-6.11% 26910032 4141.28 15.79% 22193397 82.47% 18.63% 合计 20232 71304833 3524.36 57785926 81.04% 由上表可以看出，在区级三家医疗机构中，以**市第二人民医院平均住院费用最高，2017年为5377.52元，而平均住院费用增长率最高的为**市中医院，2016年较2015年人均增长996.86元，增长率为33.38%，2017年较2016年增加564.46元，增长率为14.17%。受住院补偿人次与平均住院费用两方面均增长因素的影响，新农合补偿金额也在大幅度增加，其中尤以**市中医院增长最快。2016年较2015年增加471.09万元，增长率为66.41%，2017年较2016年增加744.70万元，增长率为63.09%。

2016年9月至2017年6月，在省卫计委的全省卫生计生重点工作通报中，**区区级医疗机构平均住院费用居全省第一。严格掌握住院指征，减少住院人次降低住院率；

采取各种切实有效措施，规范医疗机构诊疗服务行为，降低平均住院费用将成为下一步区级医疗机构费用监管的重点。如果不对过快增长的医药费用加以控制，将会给有限的新农合基金带来一定安全隐患。

表9 新农合历年报销情况统计（单位：人次、元）年度住院人次总费用报销费用平均住院费用平均报销费用个人例均支付金额个人例均支付比例实际报销比例 2006 12884 17665803 6406348 1371.14 497.23 873.91 63.74% 36.26% 2007 14460 27008988 10005673 1867.84 691.96 1175.89 62.95% 37.05% 2008 23116 47290432 25022241 2045.79 1082.46 963.32 47.09% 52.91% 2009 32247 62270268 31808400 1931.04 986.40 944.64 48.92% 51.08% 2010 31788 70075399 34652803 2204.46 1090.12 1114.34 50.55% 49.45% 2011 35513 95892907 50513862 2700.22 1422.40 1277.82 47.32% 52.68% 2012 40185 117536167 70403983 2924.88 1752.00 1172.88 40.10% 59.90% 2013 36319 136823384 75007785 3767.27 2065.25 1702.02 45.18% 54.82% 2014 39501 162215382 88242512 4106.61 2233.93 1872.68 45.60% 54.40% 2015 44275 195204501 116608786 4408.91 2633.74 1775.17 40.26% 59.74% 2016 52974 228419337 140661869 4311.91 2655.30 1656.61 38.42% 61.58% 2017 55445 258661550 161946158 4665.19 2920.84 1744.35 37.39% 62.61%（六）新农合历年住院报销及个人负担情况表11 新农合历年平均住院费用、人均纯收入统计（单位：元）年度平均住院费用住院个人例均支付费用农民人均纯（可支配）收入 2006年 1371.14 873.91 1683 2007年 1867.84 1175.89 1763 2008年 2045.79 963.32 1860 2009年 986.40 944.64 2153 2010年 1090.12 1114.34 2391 2011年 1422.40 1277.82 2696 2012年 1752.00 1172.88 3100 2013年 2065.25 1702.02 3632 2014年 2233.93 1872.68 4107 2015年 2633.74 1775.17 6037 2016年 2655.30 1656.61 6529 2017年 2920.84 1744.35 7116 从从上述图表可以看出，我区自新农合工作开展以来，随着政府投入和新农合基金规模及支出的逐年增加，农民就医的实际报销比例在逐年的提高，已从最初的36.26%增加到62.61%，住院的个人自付比例也在逐年的下降，已由最初的63.74%下降到目前的37.39%，下降了26.35个百分点。自2014年开始试点2015年正式实施的分级诊疗政策，区乡两级医疗机构在政策的影响之下，由以前的“被动控费”变成了“主动控费”，住院患者的自付比例和自付金额都在明显降低，个人自付比例减低5.34个百分点，平均自付金额下降5.2%。

十二年来，虽然平均住院费用增长了113.02%，农民的人均纯收入（可支配收入）也增加了4.23倍，但是农民住院的人均支出比例占可支配收入的比例却从最初的51.93%降到了24.51%，农民的实际受益程度明显提高。“看病难、看病贵”的问题有效缓解，新农合在农民就医问题上已发挥出了举足轻重的作用，农民可以把更多的收入用来提高家庭生产生活质量。

二、2017年度各定点医疗机构新农合运行情况定点机构名称住院人次总费用（元）人均费用（元）报销金额（元）实际补偿比（%）**市第二人民医院 14499 77968697 5377.52 48938990 62.77% **区第二人民医院 6498 26910032 4141.28 22193397 82.47% **区妇幼保健院 35 69027 1972.20 45850 66.42% **市中医院 5733 26069657 4547.30 19251730 73.85% **舒正堂中医院 318 950482 2988.94 654430 68.85% **博爱康复医院 60 163570 2726.17 122702 75.01% **卫校附属医院 950 3832277 4033.98 2377948 62.05% **康宁医院 9 106980 11886.67 90912 84.98% **华山医院 1228 3654006 2975.57 2292856 62.75% **保和医院 442 1276406 2887.80 806679 63.20% **华医中西医结合医院 536 2131387 3976.47 1293411 60.68% **九洲医院 239 578187 2419.19 342168 59.18% 区级合计 30547 143710708 4704.58 98411073 68.48% 镇中心卫生院 1617 1795677 1110.50 1547455 86.18% 镇中心卫生院 828 921417 1112.82 854944 92.79% 1493 1298563 869.77 1302267 100.29% 343 396061 1154.70 299200 75.54% 1720 1719880 999.93 1520061 88.38% 961 1274211 1325.92 1057489 82.99% 453 465416 1027.41 402743 86.53% 926 1008753 1089.37 848352 84.10% 1447 1236671 854.64 1206275 97.54% 835 757471 907.15 768897 101.51% 1195 1006186 842.00 996589 99.05% 208 140496 675.46 160900 114.52% 689 623261 904.59 630046 101.09% 385 334427 868.64 304382 91.02% 398 333931 839.02 310256 92.91% 198 161384 815.07 148068 91.75% 159 138183 869.08 127390 92.19% 住院人次总费用平均费用报销费用实际报销比（%）504 447373 887.64 426690 95.38% 147 118585 806.70 118869 100.24% 217 172919 796.86 186650 107.94% 240 219216 913.40 222597 101.54% 388 383269 987.81 352442 91.96% 921 835303 906.95 755454 90.44% 562 584803 1040.57 519862 88.90% 乡镇合计 16834 16373456 972.64 15067878 92.03% 省级医院 1490 28935229 19419.62 12813182 44.28% 省级重大疾病 279 6411047.42 22978.66 3912675.01 61.03% 大学 2 22664 11332.00 15865.17 70.00% **市医院(非直报）98 972395 9922.40 474308 48.78% **市医院（直报）5095 52554033 10314.82 27605116 52.53% 区外其他 1100 7604276 6912.98 3646061 47.95% 区外合计 8064 96499644.42 11966.72 48467207.18 50.23% 住院总计 55445 256583808.4 4627.72 161946158.2 63.12% 普通门诊 619854 21362864 34.46 16978879 79.48% 门诊特殊病种 28188 8556811 303.56 5904057 69.00% 门诊合计 648042 29919675 46.17 22882936 76.48% 总计 703487 286503483.4 407.26 184829094.2 64.51% 三、存在的问题及建议 1、分级诊疗政策的制定及执行的问题。目前执行的县乡两级的150种分级诊疗病种是2015年在省卫计委确定病种和全省参考价格的基础上，由各县区结合各自实际情况确定的费用标准。2017年9月份全省统一执行新的药品目录、诊疗目录和收费标准后，大部分的服务类项目的收费标准都增加，当时区卫计局合管办写报告要求调整相关病种的限额和定额付费标准，因处于机构和业务的合并转交期间，省卫计委华东公司暂停相关政策的系统修改导致很大一部分的分级诊疗病种因原价格过低而无法执行。同时目前市卫计委根据各县区不同医疗机构的服务能力重新确定的分级诊疗病种，因同一县区不同医疗机构的服务能力不同而确定的分级诊疗病种也不一致，从而导致政策的不公平性，即同一患者因同一疾病在不同的区级医疗机构就诊时会出现“能转”和“不能转”两种截然不同的情况。

2、过度医疗的问题。主要表现在以下两个方面：一是参合农民住院率增高明显。一方面是由于农民住院需求的释放；

另一方面也反映出医疗机构不同程度的存在放宽入院指证、门诊转住院等现象。二是医疗机构诊疗行为不规范，医疗费用增长过快。医疗机构未建立起有效的医疗费用控制自律机制，存在过度检查、过度治疗和过度用药问题；

医疗机构的逐利性明显而公益性没有充分体现。医疗费用快速上涨，影响了基金使用效益，增加了农民群众的医药费用负担。

3、村级医疗机构服务行为和收费价格的监管问题。自2017年12月份起我区率先在全市实行金保专网的运行和报销工作，原新农合省级平台的报销业务终止。新系统运行之后，原村级医疗机构的管理系统“中科美仑”因不能与金保专网对接而也被停用，停后对于村级医疗机构价格和服务行为的监管理带来极大的不便。

4、重大疾病和异地就医跨省结报的问题。新系统运行之后省内50种重大疾病患者的现场直报（包括基本医保报销和大病保险报销）和异地就医跨省结报工作都被停止，这与解决广大参保患者“看病难、看病贵”的初衷不符。

5、区外患者报销费用的核查问题。目前大量的区外患者报销资料主要凭借审核人员肉眼鉴别，真伪无从判断，不仅给一部分不法分子以可乘之机，也给医保基金的监管带来隐患。目前仅有的办法就是给相关单位打电话或者发函协查，不但工作量大，而且大部分单位也不愿配合。建议建立全国性的网上费用核查系统，方便患者住院真实性和费用的及时核查。

6、区外各营利性医疗机构的监管问题。大部分的各营利性医疗机构都与当地的医保经办机构签订了服务合同（协议），对于当地参保患者都会严格的按照服务合同规定的条款提供服务，但是对于协议地之外的则完全无视服务合同的约定（束），乱检查、乱收费、乱治疗的现象普遍，不仅给广大的参保患者造成了沉重的经济负担，参保地以外医保经办机构对其监管缺失。同时非公立医疗机构多为专科医院，如耳鼻喉科、眼科、妇科、精神病科、脑瘫、皮肤病等，患者因医疗需求就医，但这些医院“患者真、费用假”的“造假一体化”难以鉴别，尤其是省外医院，调查难度更大。

7、基层医疗机构服务能力低下的问题。目前乡、村两级定点医疗机构设备简陋、优秀人才缺乏、服务水平和服务能力低下等问题较为突出，难以满足百姓对医疗服务的需求，使得“分级诊疗”“基层首诊”“双向转诊”等政策和制度难以得到有效落实。随着乡镇卫生院补偿比例已达到了85%，乡镇医疗机构住院人数有所增长，但近几年来新农合住院病人流向比例呈现乡镇级定点医疗机构偏低现象。患者就医结构不合理，加之近几年经济发展迅速，农民相对比较富裕，为追求更好的医疗服务，有很大一部分的患者舍近求远到市级、省级医疗机构就诊。

8、建档立卡贫困人口兜底报销的问题。根据2017年度**省建档立卡贫困人员卫生惠民政策规定：1、农村贫困人口患50种重大疾病住院补偿时不设起付线，不计入患者当年补偿封顶线计算基数，定点医院在相应病种费用限额标准内，按照其合规费用的75%完成新农合基本医保结算直补。2、农村贫困人口50种大病患者，经过新农合、大病保险、大病保险二次报销后，个人自付合规医疗费用年累计超过3000元以上部分，由民政部门通过医疗救助兜底解决。这种以“重大疾病病种”制定贫困人员兜底报销政策不太公平和合理，比如部分因生产生活发生的无第三方责任的意外事故，或者一个普通慢病患者，一次费用不高，但累计费用较高。对于这部分患者虽然不是重大疾病但是同样也会由于高额的医疗费用导致整个家庭“致贫返贫”，建议在制定兜底报销政策时，以“自付费用”为标准更为合理。

9、关于进一步加大对各级定点医疗机构监管的问题。有些医疗机构和医务人员为了追求经济效益，降低收治标准，“小病大养”、“短病长治”等现象比较突出，导致参合农民小病过度消费，同时增加了参合农民的经济负担，也给住院基金带来了风险。目前区级医院病人成倍增长，一方面反映老百姓就医观点大大转变，另一方面折射出医院追求效益、滥收病人入院的现象。部分民营医疗机构以“免费体检”、“免费体验”的名义诱骗患者，采取编造住院病历、虚构住院治疗经过，或者变更疾病名称和治疗项目，将本不该报销的疾病或者项目进行报销；

部分医疗机构为了规避住院次均费用的限制采取“分解住院”的方式对一次住院的患者多次进行报销，或者将部分住院费用和药品转门诊收费；

部分医疗机构对于外伤原因调查不严，或者和患者串通随意编造外伤原因骗取、套取新农合基金。对于医疗机构以上各种违规行为必须严格监管、严肃查处，以切实维护参合群众的利益，确保合作医疗基金的安全和合理使用。

10、关于引入医保智能审核系统和平台的建设问题。以目前我区城乡居民基本医疗保险经办服务机构现有人员的数量、知识结构和能力来说，根本无法满足实际工作的需要，对于医疗机构的大量、复杂、专业的各种诊疗服务行为缺乏专业的审核和监管水平，对于各种不合理（规）的项目和费用难以进行准确的甄别和判断，大大增加了基金监管的难度。如果引入医保智能审核系统，建立人工智能的规则和标准，不仅可以大大减少人工审核的工作量，也会大大的加强审核的科学性和专业性，将审核由现在的事后变为了事前、事中实时的监督和控制。

11、关于建立基本医保基金超支时合理费用的分担机制的问题。随着人口老龄化、慢性病患者数量的增加、广大参保人员就医需求的释放及新的价格调整等诸多因素的影响，医保基金的使用和监管将面临前所未有的严峻形势和挑战，医改办应尽快的制定出台医疗机构预算基金超支时对于正常的合规费用的分担机制，建立风险共担和费用自我约束机制。

12、分级诊疗政策执行中不规范的问题。部分医疗机构为了获取利益的最大化，对于分级诊疗政策阴奉阳违、变相执行，一方面尽量的节约成本，不严格按照临床路径规范治疗，或者对于没有完成规范化治疗、急诊转诊转院的患者按照“分级诊疗”类型补偿以获取利益；

另一方面一旦住院费用超出限额标准时，就会串换补偿类型或者改变、更改疾病诊断名称、疾病诊断次序以应对分级诊疗政策。建议合理测算和制定出各级医疗机构分级诊疗政策报销后合理的结余比范围。

13、门诊补偿政策设计不合理的问题。因普通门诊补偿比例过高，政策设计家庭封顶，年度不结转等原因，受医患利益趋同，农民“怕吃亏”而年底“挤兑药品”，医疗浪费严重，门诊统筹基金效能低下，难以发挥互助共济作用，达不到预期目的，导致政府不满意，农民不认可，医疗机构变相执行，也使得新农合基金超支风险加大，经办机构工作难度加大。

四、下步工作打算一是积极探索和完善支付方式改革，有效控制医药费用的不合理增长。支付方式改革的根本目的是控制医疗费用不合理增长，而医疗费用不合理增长的根本是医疗机构要赚取利润，医疗机构赚取利润的根本是政府补助不足，支付方式改革必须在政府补助医院到位的情况才能顺利执行。

探索建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费、总额预付、按疾病诊断相关分组（DRGs）等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。按照“总额包干、超支自负、结余归己”的原则，落实医保基金部分预付、剩余部分根据考核结果进行分配的政策规定，促进医疗机构合理诊疗，遏制医药费用的不合理增长。

二是进一步加强定点医疗机构监管，规范诊疗服务行为。医疗费用增长是社会课题，单独依靠新农合支付方式改革来控制难度较大，只有在满足医院生存和发展需求的前提下，过度医疗才能得到有效管控。在此基础上经办机构要加大对定点医疗机构违规查处力度，加强定点医疗机构各项考核指标控制，确保各项指标达到协议规定标准，重点在监督管理机制上、方式上予以量化、细化，进入长效管理。

三是进一步加强经办机构能力建设，提高经办人员的业务素质。定期对基金的运行情况进行分析评估，及时发现运行中存在的问题并研究解决，防止出现更多的问题和基金的透支情况。

篇8：兰州市城乡居民医疗

1 材料与方法

1.1 调查对象

采用分层和单纯随机相结合的方法，(1)机构：共抽取不同级别医疗卫生机构10所，其中：三级医院3所，二级医院3所，一级中心卫生院4所;(2)病案：上述机构2008年60个病种(见表1)所有住院病案号和病种代码上报调研组，用SAS软件编程随机从每单位每病种抽取20～25份病案;(3)按照预设的调查表要求，对被抽取的病案登记相关信息。

1.2 调查内容

一般情况：年龄、性别、籍贯、职业和医保;入院诊断、出院诊断、手术名称和住院天数等;住院费用，其中：费用总数及内部结构;费用分布，其中：集中度、离散度和标准差。

1.3 调查方法

依据行政决策需要，研究制订调查方案，在人员培训和预调查基础上，充分利用现有卫生信息平台，进行正式调查。期间，派出质控人员，赴各调查点按5.00%的比例抽查，发现问题及时纠正。

1.4 统计分析

用Epi data 3.01建立数据库，双人双遍录入，第三人核查，确保录入准确。

1.4.1 住院费用分析：

计算平均值、中位数、下四分位数(P25)、上四分位数(P75)、标准差、最大值和最小值。考虑数据偏态分布因素，我们以中位数为平均水平计算指标，P25和P75为波动范围指标参考值。

1.4.2 费用结构分析：

分解为药费、检查费、床位费、治疗费、手术费、护理费及材料费等。其中药费包括：西药、中成药和中草药;检查费包括：化验、放射、ECT、CT和MRI和超声;床位费包括：床费和陪床;治疗费包括：诊疗、治疗、输氧和输血;手术费包括：手术、接生和麻醉;成本材料费包括：材料。通过分析，系统了解病种费用的内部结构。

1.4.3 住院天数分析：

计算平均值、中位数、下四分位数(P25)、上四分位数(P75)、标准差、最大值和最小值，为按病种结算提供住院医疗质量控制参数。

2 调查结果

2.1 住院总费用比较

2.1.1 参数使用及不同医疗机构出院费用比较：

由于出院病人费用变化幅度较大，故以中位数作为平均参数值(下同)。三级医院为7 309元/人次，二级医院为5 473元/人次，中心卫生院为3 313元/人次。

2.1.1.1 三级医院各种疾病出院费用分析：

三级医院60个病种中贲门癌、食道癌、胃癌、直肠癌和脊柱骨折的人均出院费用位列前5位，幅度在2.6万～3.2万元左右，除脊柱骨折外，均为癌症，且前3位都发生在消化道。最常见的阑尾炎费用为4 190元左右/人次，费用最低的为细菌性痢疾和麻疹，分别约为1 740元/人次和1 440元/人次，各病种具体费用见表1。

2.1.1.2 二级医疗机构各种疾病出院费用分析：

二级医院涉及58个病种，食道癌、肺大泡破裂、贲门癌、胫腓骨骨折和脊柱骨折的人均出院费用分列前5位，幅度在1.7万～2.3万元。阑尾炎费用为3 380元/人次，最低的为细菌性痢疾，人均920元。

2.1.1.3 中心卫生院各种疾病出院费用分析：

中心卫生院有37个病种进入统计分析，股骨颈骨折、胃癌、胫腓骨骨折、贲门癌和尺桡骨骨折的人均出院费用分列前5位，幅度在1.2万～2.0万元。阑尾炎费用为2 690元/人次，费用最低的为麻疹，人均440元。

2.1.2 不同级别医疗卫生机构付款方式比较：

中心卫生院付款方式最多，有公费、社会基本医疗保险、大病统筹、商业保险、自费及其他等，但以社会基本医疗保险和公费为主，出院人次费用分别为3 000元和4 800元;二级医院自费占61.98%，其次为社会基本医疗保险，占37.82%，出院人次费用分别为6 500元和5 000元;而三级医疗机构则以社会基本医疗保险为主，占57.71%，其次为自费病人，占42.11%，出院人次费用分别为7 500元和7 000元。

2.1.3 患者出院科别及各科别出院费用比较：

三级医院出院病人科别为外科57.37%、内科24.72%、其他9.63%和妇科8.28%;二级医院为外科57.85%、内科23.46%、妇科14.91%和其他3.79%;中心卫生院为外科36.82%、内科31.09%、妇科30.27%和其他1.82%。不同级别医疗卫生机构出院病人科别比不同，最多的为外科与内科。

按照出院人次费用高低排序的科别：三级医院外科10 210元，妇科6 320元，内科5 490元，其他科室3 980元;二级医院外科7 250元，妇科7 250元，内科3 930元，其他科室3 010元;中心卫生院其他科室4 720元，外科4 630元，妇科3 620元，内科1 820元。

2.1.4 不同户籍、性别患者出院总费用比较：

三级医院本地户籍与外地户籍患者总费用比分别为84.96%和15.04%;二级医院为92.35%和7.65%;中心卫生院为81.09%和18.91%。本地户籍与外地户籍出院人均费用比，三级医院分别为7 460元和6 430元;二级医院为5 570元和4 430元;中心卫生院为3 500元和2 680元，本地户籍人均高出约1 000元左右。

2.1.5 病员性别及出院总费用分析：

调查出院人数性别比，发现女性普遍高于男性。三级医院男女占比为49.24%和50.76%，二级医院为46.35%和53.65%，中心卫生院39.87%和60.13%。男女病员出院的人次费用，三级医院为8 360元和6 770元;二级医院为6 080元和5 160元;中心卫生院为3 200元和3 350元。

2.1.6 病员的职业分布及出院费用：

按照职业分类前3位，三级医院为其他或不详占38.75%，待业、无业在家占19.91%，工人占16.34%;二级医院为农民占47.07%，其他或不详占23.65%，工人占13.13%;中心卫生院为农民占68.57%，其他或不详占17.35%，工人占11.08%。三级医院中农民、其他或不详、待业或无业在家者的出院人次费用列前3位，分别为10 730元、7 670元和7 660元;二级医院中农民、个体私营者和工人的出院人次费用列前3位，分别为6 270元、5 490元和5 280元左右;中心卫生院中医务人员、干部和机关职员及农民的出院人次费用列前3位，分别为7 210元、6 680元和3 530元左右。

2.1.7 病员入院时情况及出院费用：

按入院时“一般、急、危”3种病情分析，三级医院病人分别占87.65%、11.91%和0.45%，人均出院费用为7 200元、10 000元和8 800元;二级医院病人分别占90.83%、8.90%和0.27%，人均出院费用为5 500元、5 400元和5 500元;中心卫生院病人分别占83.65%、15.44%和0.91%，人均出院费用分别为3 100元、3 800元和2 000元。

2.1.8 病员平均住院天数分析：

三级、二级医院和一级中心卫生院病人平均住院日分别为10天、9天和7天,最长的分别为474天、202天和31天,各病种平均住院日见表2。

2.1.9 病员的手术情况及出院费用分析:

三级医院手术患者占69.97%,二级医院占65.85%,一级中心卫生院占57.86%。手术与非手术病人出院时的人次费用是:三级医院为8 550元和4 500元,二级医院为6 570元和3 280元;一级中心卫生院为4 400元和1 720元。

2.1.10 手术植入材料情况及费用分析：

各医疗卫生机构使用的手术植入材料均是进口多于国产。国产与进口植入材料价格比较，三级医院为2 980元和5 180元，二级医院为3 390元和3 700元，中心卫生院为5 100元和4 340元。

2.1.11 治疗转归与出院总费用分析：

所有机构治愈好转率均在90.00%以上。治愈及好转人次费用是：三级医院7 400元，二级医院6 000元，中心卫生院3 000元。

2.1.12 患者各种辅助检查费用情况:

各种检查包括放射、化验、ECT、CT、MRI和超声费用等，二级、三级医院较接近，约750元，中心卫生院为300元。

2.1.13 患者西药、中成药、中草药等药费情况：

三级、二级医院和中心卫生院出院病人的平均药费分别为2 910元、2 110元和1 300元。

2.1.14 患者手术费、接生费和麻醉费用情况：

三级、二级医院和中心卫生院人均分别为1 230元、920元和660元左右。

2.1.15 患者输氧、输血、诊疗和治疗等费用:

三级、二级医院和一级中心卫生院人均治疗费为770元、260元和120元。

2.1.16 患者婴儿费、护理费用情况:

三级、二级医院和中心卫生院的护理费用人均在70元、48元和45元。

2.1.17 患者床费、陪床等床位费情况:

出院病人的平均床位费用(包括床费、陪床费),三级、二级医院和中心卫生院分别为250元、280元和140元。

2.2 住院总费用分解比较

2.2.1 各医疗卫生机构、各病种出院费用结构比：

药费占总费用比：三级医院脑梗死、甲型肝炎和原发性血小板减少性紫癜占70.00%，肿瘤疾病如乳腺癌、胃癌、贲门癌、食道癌、直肠癌和肺癌占40.00%～50.00%;二级医院脑梗死、突发性耳聋和细菌性痢疾占75.00%～85.00%，肿瘤占30.00%～45.00%;中心卫生院支气管哮喘、2型糖尿病(胰岛素泵)、肺炎、脑出血、十二指肠球部溃疡伴出血和胃溃疡伴出血等病种药费比例最高，占60.00%～70.00%。

2.2.2 各医疗卫生机构、各科室平均住院日结构比：

三级医院肿瘤患者平均住院日为20天，其他骨科、内科和妇产科分别为10天、10天和7天;二级医院肿瘤患者平均住院日为15～20天，其他骨科、内科和妇产科分别为10天、7天和7天;中心卫生院肿瘤患者住院日为15天;其他骨科、内科和妇产科分别为10天、7天和7天。

元/人次

注：空格为没有此数据。

天/人次

注：空格为没有此数据。

2.2.3 各医疗机构按科别分类人均出院费用比较：

三级医院外科费用最高，人均12 500元，其次为妇产科，人均5 600元。外科中药费占36.00%，材料费费约占18.00%，检查费约占8.00%，治疗费占10.00%;妇产科药费占34.00%左右，手术费占22.00%，治疗费占17.00%;内科药费占53.00%，检查费占17.00%，治疗费占7.00%。

二级医院外科费用最高，人均7 600元，其次为妇产科，人均4 800元。各科均以药费所占比例最大，其中：内科占60.00%，检查费占20.00%，治疗费占3.00%;外科药费占35.00%，检查费占10.00%，材料费费占8.50%，治疗费占5.00%。

中心卫生院外科费用最高，人均5 200元，其次为眼耳鼻喉科，人均4 700元。外科药费占30.00%，手术费占19.00%，材料费占7.00%，治疗费占4.00%;眼耳鼻喉科材料费占70.00%，手术费占14.00%。

2.3 相关病种出院平均费用与2005年动态比较

三级医院总体费用平均增长22.65%，其中：内科疾病增长率为8.00%，外科为28.00%，妇产科为16.80%，耳鼻喉科为48.30%;单个疾病来看，原发性血小板减少性紫癜住院费用降低最多，为48.00%;下肢静脉曲张住院费用增长最多，为82.00%。

二级医院总体平均增长0.38%，其中：内科下降6.00%，外科增长0.63%，妇产科增长5.66%，耳鼻喉科增长8.00%;单个病种来看，急性肾小球肾炎住院费用降低最多，下降57.00%;膀胱结石增长最多，高达59.00%。

中心卫生院增长明显，平均高达28.76%，其中：内科增长17.00%，外科增长43.92%，妇产科增长14.67%，耳鼻喉科增长2.00%;单个病种以乳腺癌下降最多，高达81.00%;股骨颈骨折出院费用增长高达250.00%。

2.4 单病种实施后的效果比较分析

2.4.1 二级医院按病种付费情况及比较：

2008年在二级医院中统计到按病种付费的疾病共9种，患者47名。其中以阑尾炎、胆囊结石伴胆囊炎最多。阑尾炎平均花费约3 100元，胆囊结石伴胆囊炎住院费用约5 800元。与2005年相比，实施住院按病种付费后，除腹股沟疝、剖腹产分娩外，2008年其余7种疾病的出院总费用均下降，下降幅度最大的为脑梗死，降低42.68%，其次为腰椎间盘突出，降低29.51%。

2.4.2 中心卫生院按病种付费情况及比较：

2008年中心卫生院实施住院按病种付费的疾病4种，病人17名。人均住院费用子宫肌瘤4 700元，胆囊结石伴胆囊炎4 200元，腹股沟疝4 600元。与2005年相比，除胆囊结石伴胆囊炎费用下降外，其余病种费用均有所增加。

3 讨论和建议

第三次全国卫生服务调查显示，我国48.90%的居民有病不就医，29.60%应住院而未住院。解决“看病难、看病贵”问题，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是新医改的重点与核心。解决问题的核心是费用问题。如何在加大投入的基础上更有效地控制宏观医疗费用过快上升，同时，发挥有限卫生资源的最大效益。20世纪70年代，美国开始对疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group System,DRGs)进行研究[1,2,3]，并建立了按疾病诊断相关分组—预付款制度(DRGsPPS)，得到WHO的肯定，同时被西方和世界发达国家效仿和应用。我国许多学者也进行了适应我国国情的DRGs研究[4,5,6,7]，并在医院改革方面尝试引入DRGs机制。黑龙江省牡丹江市、陕西省镇安县已实践多年，并取得了良好的效果[8,9,10]。

按病种付费与DRGs虽都是付费形式改革，但从概念和内容上讲，并不完全一样。DRGs以具有同一主诊断且耗用资源等相似的一个病例的组合，是具有相似病情的一组患者的集合，其组内的同质性和组间的差异性明显;按病种付费仅考虑到疾病诊断，病种间费用的统计学特征表现并不突出[11]。苏州市在原来试点的基础上，调整扩大试行范围，对此，讨论并建议如下：

3.1 逐步扩大住院按病种结算覆盖率

调查发现，在原来试点的病种中，三级医院没有开展、二级医院和中心卫生院所涉及到的病种数和病例很少，中心卫生院部分病例费用下降不明显。建议在实施的过程中，进一步加大行政推进力度，由下而上，由点到面，逐步推开。同时加强调研，使病种费用价格政策医院能够接受，确保工作稳步、有序和快速推进。

3.2 控制城乡居民住院医疗费用过快增长

本次调查显示，出院病人平均费用三级医院分别是二级和一级医疗机构的1.3倍和2.2倍;二级医院是中心卫生院的1.65倍。城乡居民，尤其是农民是二、三级医院住院病人中费用最高的群体，比其他职业群体人均高出3 500元左右;同样的疾病本地户籍比外地户籍出院病人平均高出1 100元左右。一级中心卫生院部分病种，如五官科等比二级医院还高。以上说明对大医院及中心卫生院小的科室缺乏强有力控制措施，费用还有较大弹性空间，建议科学制定病种价格标准，加快推进住院按病种结算工作。

3.3 加强疾病控制，降低社会医疗总费用

所有医疗卫生机构中外科病例最高，尤其是恶性肿瘤(主要是消化道)、骨折病人等，发病率高、费用大。三级、二级医院出院病人平均费用在1万～3万元左右，社会因素非常明显。建议加强对肿瘤、骨折等疾病的社会性防治知识的宣传与研究，提高环境质量，注意交通安全，养成健康的生活习惯，遏制疾病的发生与发展，同时，做到早发现、早治疗和降低治疗费用，提高患者的生活质量。

3.4 控制医疗卫生价格及药品、材料费的过快增长

药费、材料费是住院费用中比例最大的部分。三级、二级医院、中心卫生院的药费占住院总费用比例分别为39.79%、38.50%和39.21%，特别是肿瘤病人比例更高;而骨科、肿瘤和五官科(尤其是一级中心卫生院)等手术病人的材料费高达30.00%～70.00%左右，主要原因是大量使用进口药品、置换材料等造成费用居高不下，另外，肿瘤病人的放疗、化疗费用也很高。为此，在推广住院按病种结算政策制定上除要突出“三合理”(检查、用药及治疗)规定外，对相关材料、血制品等要采取严格的限制措施，加强监督以控制费用过快增长。

3.5 提高医务人员劳动技术成本费用

由于物价政策的限制，客观上医疗收费价格没有真正反映医务人员劳动技术成本，如：治疗费内科占5.00%，外科占10.00%。医疗是一个高技术、高风险职业，除医务人员要尽心尽责、严格医疗规范和职业道德外，全社会应尊重医务人员的劳动，确保他们的合理收入，建议在制定住院按病种结算标准时，按照新医改决定要求，提高医疗性收费标准，使住院按病种结算价格确定在一个合理标准范围内。

3.6 形成新的住院按病种结算价格体系

由于住院医药费用是一个正偏态分布。因此，本次研究采用中位数代替均数，下四分位数(P25)、上四分位数(P75)是一个重要的参考。建议：苏州市卫生局在此基础上，再向各级医疗机构临床医生及物价、医保等管理部门专家进行咨询，在多次价格论证的基础上，形成一个科学的“苏州市农村合作(居民基本)医疗保险住院按病种结算价格指导标准”，供各地参照执行。

参考文献

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[2]韦启明.疾病诊断相关分组(DRGs)的发展与应用[J].医学文选,2002,21(6):884-887.

[3]韦健,张菊英.适合我国国情的DRGs及其统计方法的探讨[J].现代预防医学,2002,29(2):146-147.

[4]马莉.医院单病种住院费用的调研及DRGs方案的探讨[J].中国医院统计,1994,1(1):21-25.

[5]陈华,张晓.中国版疾病诊断相关分组的制定及在医疗保险中的应用探析[J].南京医科大学学报(社会科学版),2007(4):301-303.

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[7]朱滨海.研究和实施DRGs时应考虑的若干问题[J].医院管理杂志,2006,22(7):456-459.

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[9]刘世彬,郑美君,杨淑芳,等.哈尔滨三家医院实行单病种收费浅析[J].卫生经济研究,1999(5):39-40.

[10]李鸿光,刘华林,石崇孝.合作医疗住院单病种定额付费效果分析[N].健康报,2004(6):13-16.

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