落实核心制度保证书

落实核心制度保证书（精选6篇）

篇1：落实核心制度保证书

护理核心制度是所有临床护理人员的工作总则，是持续提高护理服务质量的必经途径，是发展护理事业的护航者，也是本科室护理管理工作的首要任务，因此，在切实落实护理核心制度的工作中，我们将承诺完成以下的各项工作，保证核心制度的有力效力：

1.保证一切护理工作的开展以核心制度为中心。遵守护理核心制度的宗旨，保证病员的安全，维护全院护理队伍的声誉。

2.保证全体护理人员护理核心制度考核通过率为100%。针对护理核心制度进行全体护理人员培训，通过讲、学、考结合，达到人人心中有制度的目标。

3.保证健全监督护理核心制度的机制。建立责任负责制，专人负责各项核心制度的检查落实，并且记录，定期总结。

4.保证交接班制度做到细致、有序、重点明确，首尾衔接良好。落实护士长查房制度，交接班者责任明确、工作清晰、有序开展。

5.保证严格遵守分级护理制度内容。以分级护理制度内容为日常工作准则，进行工作的检查及评定。

6.保证各项查对制度全面开展。输液、输血、给药、肌注、治疗均有详细的查对制度，护士长及监督小组人员不定期地进行检查，做到细节的完善。

7.保证抢救工作制度及危重患者护理措施全落实。各项抢救设备及药品均应班班检查、交接，危重患者护理带有预见性，准备好各项抢救措施，有备无患。

8.保证护理文件书写规范、整洁、真实、有效。要求护理人员按照护理文件书写的要求，以实际情况为标准，使用专业医学术语记录。

9.保证医嘱执行及时、准确，特殊医嘱立刻执行。根据病人的病情及医嘱内容，准确传达及执行医嘱。

10.保证护理查房及会诊制度的全面开展。根据护理问题，准确判断是否需要护理会诊，充分利用院内资源，为病人寻找最佳方法。

11.保证消毒、灭菌制度的落实。消毒灭菌的工作人人有责，使大家认识到消毒灭菌是控制院感、减低医疗成本的有效途径。

12.保证病房安全及陪护人员的合理、合法性。检查、维修病房设备，方便病人使用。对陪护人员进行宣教，陌生及可疑人员严加防范。

保证人：×××

××××年××月××日

篇2：落实核心制度保证书

为进一步落实医疗护理核心制度，督促医护人员更好地履行职责，确保医疗护理核心制度落到实处，结合我院实际情况，特制定以下相关规定及考核办法。

核心制度简要解释：

卫生局下发《开封市医疗护理核心制度》的医疗制度主要组成是：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。根据我院实际情况对其中部分制度重点落实，制定考核办法如下：

首诊负责制度

我院主要以口腔科为主，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊医师经诊查判断患者病情属其它科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时报告医务科，请上级医院会诊。

急诊患者经挂号后到相关诊室就诊(危重或特殊患者,应先入抢救室救治后挂号)。护士应对患者基本情况和生命体征进行检查，对

于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等)，病人安全后再转入相关科室或上级医院。均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作，严禁在患者及家属面前争执、推诿。

三级查房制度

对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任(副主任)医师查看患者，协助处理。护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。

查房内容：

主任(副主任医师)要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱，病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。

主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示、汇报。主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字;听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；了解病员病情变化并征求对饮

食、服务的意见。

住院医师查房：重点在新入院、危重、疑难、待诊断、手术后病人；巡视一般病员；验收、分析并粘贴各种化验和检查单；提出进一步检查和治疗意见；检查并及时记录各种引流导管情况和手术切口情况；检查当天医嘱执行情况，检查病人饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见；查房后及时作各种病历记录。

会诊制度：

凡遇疑难病例，应及时申请会诊。因我院为专科医院需院外会诊的时间较多，需向被邀请医院医务部发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。医务部加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，外出会诊有登记、并将医师外出会诊情况与其考核相结合。

术前病例讨论制度

对重大、疑难、特殊及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主任医师主持，医务科、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。向医务科递交申请审核表审批，审批后经分管院长批准。讨论情况记入病历。

技术准入制度

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段称为新技术、新业务。对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚末开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

关于护理核心制度的落实及考核办法，制定如下：

建立护理质量控制小组

护理核心制度是护理管理的核心，是确保护理质量的前提。建立质量控制小组，结合医院实际制定并落实护理质量控制与评价标准和持续改进方案，定期进行质量检查评价、分析讲评、提出整改措施。加强对核心制度落实情况的监督。

随时监督检查：不定期晨间提问各级护理人员的核心制度掌握情况，观察其具体内容落实情况，尤其是对危重病人的护理措施是否到位，有无护理并发症等，发现不足及时帮助指导并督促执行。

定期考试、检查：定期进行《核心制度》考试，考查医护人员对其掌握的牢固程度，将结果进行汇总并及时反馈，护士长对出现的问题进行分析、总结，并提出整改措施；

专项监督：根据科室特点，如病危病人的抢救、交接班、护理会诊、消毒隔离、护理安全管理等。进行专项质量检查，核查各项护理核心制度的落实情况。

加强医护人员的培训：组织专业技术操作培训，针对核心制度，组织相关护理专业的技术培训，通过培训提高护理技术操作水平，加强护理人员对核心制度的掌握程度。

篇3：落实核心制度保证书

一、充分提高培训者对参加岗前培训持证的必要性,是增加择业机会,扩大就业范围有利条件重要性的认识。

近年来,党和国家、各级党政高度重视职业教育发展,持证上岗同时受到社会各界的认可。多年来我校始终坚持职业教育为经济建设服务的指导思想,以“市场为导向、服务社会”为宗旨,扎实推进从业人员职业资格证书和就业准入制度。

职业资格证书和职业资格准入制度是目前社会主义市场经济条件下,规范劳动力市场的基本制度之一。随着经济改革不断发展,持证上岗越来越凸显出它的必要性和重要性,是用人单位对员工的基本要求。在培训中我校针对学员文化素质偏低,学员大多数来自偏远农村,择业观念较为陈旧的现状,坚持做到技能培训与大力宣传国家劳动就业职业资格证书制度和就业准入制度有关政策相结合,鼓励他们努力学习专业理论知识和实践操作能力,获取职业资格证书。

二、以市场为准绳,采取灵活多样的培训方式,为贯彻落实职业资格证书制度和就业准入制度打好基础。

随着用工机制的变革和国家就业准入制度、职业资格证书制度的推行,学校及时调整办学思路,充分利用自身优势,主动提供短期技能培训服务, 坚持从受训者个人及单位实际出发,采用灵活的培训形式。在培训对象、培训专业上不拘一格, 面向各行各业及社会各类人员积极开展各类工种的专业培训,坚持“实用、实际、实效”的原则,对培训学员突出专业技能、职业道德培训。在教师、教学设备配备上,坚持好人好马上一线的原则。在培训形式上,针对参训人员的不同情况,采取全日制、半脱产、业余等培训方式,除了在校内培训外,还在县、乡设点培训,这样既方便了群众,又拓宽了培训覆盖面,还为学员顺利就业打下了良好的基础。

三、有计划、有步骤地做好各项培训准备工作,确保职业资格培训顺利完成。

1.搞 好调 查 摸 底 ,开展 职 业 培训 。

为了把再就业培训工作顺利开展起来, 我们首先把重点放在培训供求情况的摸底调查上,了解我区经济发展和劳动力市场对劳动者技能的需求状况。在以往我校派招生就业指导科的人员,深入到喀什的一些企业,对企业人员的数量、结构、年龄情况和就业意向进行摸底抽样调查。并以此为依据开设与喀什经济发展相适应的专业,制订切实可行的教学计划。

2.制 订 计 划 ,落 实 措 施 ,搞 好 再 就 业 培训 。

在广泛深入调查的基础上,我们着手制订了培训计划,在培训内容上,针对下岗失业人员不同的文化程度及年龄结构进行专业理论培训和职业技能培训,同时进行职业指导。在培训期限上,本着突出培训的针对性和实用性,对下岗失业人员中文化程度较高、思想素质较好的人员参加初级和中级技能培训,时间安排在3个月左右;对年龄偏大、文化程度较低的人员则适当缩短培训时间,主要以掌握基本技能为主。

四、注重内涵发展,强化自身建设,培养合格的技能人才。

1.加强教师 队伍建设 ,提高教师 素质。

职业技能培训质量关键取决于教师的素质和各专业的实验实习设备。为此,学校始终把培养“双师型”教师队伍放在各项工作的首位考虑。两校合并后,教师队伍中的大多数来自原农机校,他们所学专业与职业技能培训所需的专业不太相符有一个转型和再培训的过程。为了让教师尽快适应新的教学要求,学校在师资建设上下了一番工夫。一是学校制订了《教师培训计划》,有计划地选派教师去乌市和内地职业院校参加新知识、新工艺、新技能的培训,提高他们的技能水平。同时我校与德国汉斯赛德尔基金会合作, 在学校建立了师资培训基地,学校的党政领导和多名专业教师先后赴德国培训学习,使领导的管理水平及教师的专业理论和实践技能大大提高。积极选派教师参加自治区和地区各种技能大赛,锻炼队伍,查找不足。二是要求教师苦练内功,提高学历层次和技能水平。教师必须具备教师职业资格证, 而专业教师必须具备中级工以上的职业资格证,才有资格从事教学工作。

2.加 强 教 学 管 理 ,提 高培训 质量 。

为提高培训质量,我们在加强师资培训的同时,不断加强教学管理,开展教学研究,围绕突出技工特色和素质教育的育人要求,改进教学方法,更新教学内容,加强实验实习教学,强化实践操作技能训练,以烹饪、汽驾专业为试点,积极推行“一体化”1教学模式,实行教考分离。

3.加 大 教学 设 施 投 入 ,改 善 办 学 条件 。

职业教育质量的高低,一方面取决于师资水平的高低,另一方面取决于教学实习设备是否齐全和先进。为了给提高教学质量打下坚实的基础, 学校在改善教学条件和增加教学设备上的投入不断加大。多年来,学校通过自筹和上级拨付的形式先后投入上千万元资金,重点对烹饪、计算机、美容美发、缝纫、汽驾、机电等专业的实验实习设施设备进行了更新改造教学条件得到了进一步改善, 修建了实习厂房和集实验实训为一体的综合实训教学大楼。

目前从喀什地区的情况看,职业资格证书制度和就业准入制度的重要性和必要性已深入人心,并在社会上得到了广泛认可。我校将趁势而上,加快职业技术教育实训基地建设充分发挥职业技术学校在实施职业技术资格证书制度中的作用和职业技术资格认证工作。

摘要：职业资格证书和职业资格准入制度是当前社会主义市场经济条件下,规范劳动力市场的基本制度之一。随着经济改革不断发展,持证上岗越来越凸显出必要性和重要性,也是用人单位对员工的基本要求。

篇4：责任分层落实　保证学校安全

一、着力构建安全工作承包总体框架，从宏观上保证学校安全

（一）成立安全工作领导小组

校长担任组长，对上级总体承包学校的安全工作。分管安全工作的副校长，担任常务副组长，牵头负责安全工作，协助校长制定学校各项安全管理制度、计划、措施；负责安排学校安全宣传、教育、培训工作；负责指导、监督、检查各安全管理责任点（区域）各责任人的日常工作；负责学校日常安全工作记录、信息汇总、报告；负责学校安全创建工作。其他副校长担任副组长，根据学校党政分工情况，分管相应职责范围内的安全工作。

（二）实行“三条线”安全管理制度，构建立体化的安全管理网络，确保安全工作万无一失

1. 学校日常安全工作由值周组长承包负责，值周组长是值周期间安全工作的第一责任人。值周组长要全天在校，全面督查、全面负责，发现安全隐患立即通知有关部门整改，突发事件立即牵头处理，确保在值周期间不出现任何安全问题。

2. 学校常规安全工作由职能部门具体负责，各职能部门主任为本部门安全工作的第一责任人。例如：行政值班归口校务办公室，那么这一块安全工作就由校务办主任具体负责；保安、宿舍、常规值班、学生平时管理归口德育处，那么这几块安全工作就由德育处主任具体负责；微机室、语音室、多媒体室的管理归口继续教育处，那么这几块安全工作就由继教处主任具体负责；实习实训室、上课期间的管理归口教务处，那么这几块安全工作就由教务处主任具体负责；学生短期培训、工学交替、顶岗实习、劳务输出归口就业办公室，那么这几块安全工作就由就业办主任具体负责；学校基建、维修、商店、食堂等管理归口后勤处，那么这几项安全工作就由后勤处主任具体负责……各位主任要严抓安全管理，确保本部门不出安全问题。

3. 年级安全工作由年级部主任具体负责。我校是一个综合性学校，类别多，生数多。单单中职部学生就有3000多人，而中职部学生因为年级小，管理起来难度最大。为了能做到靠前管理，分解管理难度，我校设立了年级部，年级部主任承包负责本年级的各项工作。年级部主任是本年级安全工作的第一责任人，要对本年级的安全工作全面负责，确保本年级不出安全问题。

二、实行安全责任层层承包，确保人人关心安全，时时注意安全，处处做到安全

（一）为了全面落实安全责任，我校对安全工作实行层层承包制开学初，先由校长跟各职能部门主任签订安全工作责任状，然后各位主任跟本部门相关人员签订责任状。确保人人都成为安全管理员，人人都有安全管理责任。

（二）德育处牵头负责学生管理，德育处的安全责任比其它部门更重大，因而德育处的安全承包措施要做得更实在

1. 德育处主任将本部门安全工作承包给几位副主任。一位副主任专门承包保安人员的管理，要求建立严格的管理制度，包括进出人员证件查验制度、外来人员入校登记制度、会客制度、车辆准入放行制度、物品出入查验制度、值班巡逻制度，确保校园不出现安全问题。一位副主任专门承包学生宿舍的管理，要求严把宿舍进出关，加强值班巡逻，加强用电管理，注意防火防盗，确保学生在宿舍内不出现安全问题。一位副主任专门承包学生上下楼梯的安全管理，确保上下楼梯要缓上缓下，靠右慢行，坚决杜绝出现拥堵踩踏事件。一位副主任专门承包学生的考勤管理，确保对学生出勤情况了如指掌；如果发现学生迟到、旷课现象，一定要查明原因，杜绝学生无故外出等现象发生。

2. 德育处将特殊时间段值班工作承包到人。学校发生安全事故一般在特殊时间段，因为特殊时间段往往是管理的空档。我们将易发生安全问题的几个时间段，承包给责任心特别强的德育处领导和班主任负责。具体做法是：

（1）早上“督”——由一名德育处主任负责，带领各班主任进行督查，承包负责早上5：50至6：50期间的安全工作；

（2）中午管、下午看（“看住”的“看”）、晚上检——由一名德育处主任负责，带领五位班主任对校园进行检查，对学生进行看管，承包负责三个时间段（中午12：00至下午2：00、下午第三节课下课至晚自习预备铃响、晚自习后至22：30）的安全工作；

（3）夜里巡——每晚由一名德育处主任牵头，带领一位班主任和四名宿舍管理员，夜住学生宿舍，对宿舍进行巡查，承包负责22：30至次日早5：50期间的宿舍安全工作。

3. 德育处将重点区域的安全工作承包给有关责任人。例如门口的管理承包给保安，宿舍的管理承包给宿舍科科长，微机室等地方的看管承包给一名责任心特别强的职工（要求夜里住在微机室，不睡觉，经常巡查），食堂的看管承包给膳食科长。这样，就能保证学校重要区域的安全工作，不出现重大财产的被盗或其它安全事情的发生。

篇5：护理核心制度落实措施

杞县人民医院

总体要求

1、医院每周1次下科室进行核心制度督导检查，负责部门：护理部、控感科及院护理质量管理委员会。

2、建立院科两级质量管理体系，院级有护理质量管理委员会及职能部门组成，科室成立护理质量管理领导小组，护士长为组长，主任任副组长。

3、成立科室抢救小组，科主任任组长，护士长任副组长，所有的人员为成员。严格落实急危重患者抢救及报告制度。

4、成立科护理质控小组，组长：护士长，成员为护师职称以上人员，定期活动，确保护理文书书写质量。

5、建立定期培训考核制度，每半年进行1次核心制度全员培训，每月进行1次抽查制度掌握情况，在查房过程中提问。考核结果纳入目标管理，并进行全院通报。

杞县人民医院护理部 2013年8月31日

交接班制度落实措施

为提高护士责任心，了觖上班病区环境情况及患者情况，更好地做好本班各方面工作，我院根据《开封市医疗机构医疗护理核心制度》的要求，特制定交接班制度落实措施具体如下：

1、接班者提前5—10分钟到病房、接病人总数、新入院及出院病人数、重危病人数、术前病人数、死亡病人数、高危因素病人数（压疮、走失、坠床/跌倒、自杀、管道滑脱、外出等）、手术病人数；接仪器的数量及完好情况、接物品是否充足、接急救车药品及物品是否齐全完好、接本班需要完成的治疗及护理、阅读病室报告、护理记录、交班记事本。

2、白班除做到第2条，还为中夜班做好物品准备：清点及检查抢救车药品及用物、各种仪器、各种物品、被服等，为中夜班做好一切准备工作。

3、值班者必须坚守岗位，不迟到、不串岗、不脱岗、不早退。

4、值班者完成本班的各项治疗、护理措施、健康宣教、写好病室报告、护理记录、各项记录、处理好用过的物品、做好护理站、治疗室及处置间清洁

5、交接人员一起巡视病房：

（1）检查病房清洁、整齐、安静、安全、关灯、关水等情况；（2）床头交接并查看危重、抢救、昏迷、大手术、截瘫患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各种专科护理情况；

（3）交接班中发现患者病情、治疗、护理 器械、物品等不符合时，应立即查问。交接班时发现问题，应由交班者负责，且做好记录。考核要点：

现场查看：1.查病区、环境卫生情况，病区是否清洁等，各种标示是否齐全；检查病人的治疗护理情况、问病人、当班护士相关情况。2.危重、抢救、昏迷、大手术，截瘫患者的输液、皮肤各种引流管、特殊治疗及各种专科护理情况。3.看护理记录及各种记录书写是否规范，内容是否完整；4.各种仪器是否处于备用状态，所需物品是否充足，急救车药品和物品是否齐全完好。

护理查对制度落实措施

为保证护士正确给药、输血手术患者的顺利进行，确保患者安全，我院根据《开封市医疗机构护理核心制度》的要求，特制定护理查对制度落实措施具体如下：

一、医嘱查对制度

1、处理长期医嘱及临时医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

2、每天做完医嘱后，上下午各查对医嘱一次，要求念医嘱和看医嘱执行单（治疗单）者分别签名。中夜班各查对一次。

3、一般情况下不执行口头医嘱，在紧急情况下需执行口头医嘱时，执行护士与医师复述一遍后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，抢救完毕及时补记。

二、服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液必须严格执行“三查七对一注意”制度。三查 ：操作前查、操作中查、操作后查；七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法；一注意：注意观察用药后的反应。

2、用药前要九查：检查质量：药物有无变质、瓶口有无松动、裂缝、有无标签、药名、剂量、浓度、失效日期、批号等，若不符合要求，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、给药前，询问过敏史；

5、使用毒、麻、限、剧药品要经过反复核对。

6、静脉给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

三、输血查对制度

1、三查：查血液有效期、查血液质量：血液有无凝血块或溶血；查血袋有无破损。

2、八对：输血前需两人核对：对患者姓名、床号、住院号、血型、血袋号、交叉配血试验结果、血液种类、血量，无误后方可输入。输血时要密切注意观察，保证安全。

3、输血完毕将血袋存放输血科保留24小时，以备必要时送检。

四、手术患者查对制度

1、术前准备及接患者时应查对11对：患者姓名、性别、床号、诊断、手术名称、手术方式、手术部位、麻醉方式、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果。

2、无菌包两查：内灭菌指示卡是否符合要求及手术器械是否齐全。

3、手术器械三查：（术前、中、后）： 纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。

4、手术取下的标本，由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。考核要点：

1.检查各种查对记录是否为二人同时查对，记录是否及时准确。2.检查医嘱执行情况，处理医嘱是否及时，时间、签名是否规范； 3.抢救患者执行口头医嘱后，医嘱补记是否及时完整。

分级护理制度落实措施

为使护士正确掌握患者护理级别的标准，对不同护理级别的患者制定切实可行的护理措施，我院根据《开封市医疗机构医疗护理核心制度》的要求，特制定分级护理制度落实措施具体如下：

一、特级护理

（一）医师下达特级护理医嘱对象合理

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理措施

1、制定护理计划；

2、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据医嘱，准确测量出入量；

5、根据患者病情，正确实施基础护理（包括晨晚间护理）和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

6、保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。

二、一级护理

（一）医师下达一级护理医嘱对象

1、病情趋向稳定的重症患者；2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理措施

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者

病情，正确实施基础护理（包括晨晚间护理）和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理

（一）医师下达二级护理医嘱对象

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（二）护理措施

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理

（一）医师下达三级护理医嘱对象

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理措施

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。考核要点：

1、检查病历：查看患者病情与护理级别是否相符；

2、查5位病人：病情与护理措施是否相符。

3、查看危重患者的治疗，给药是否正确、及时、出入液量的测量是否准确，患者的基础护理和专科护理是否落实到位且安全有效。

4、护理记录单，各班护士是否根据患者病情及护理级别在规定时间内按时巡视病人病情及进行各种护理操作。护理记录单内容书写是完整、规范。

护理不良事件上报管理制度落实措施

为提高护理人员责任心，减少护理不良事件的发生，确保患者安全。我院根据《开封市医疗机构医疗护理核心制度》的要求，特制定护理不良事件上报管理制度落实措施，具体如下：

一、护理不良事件 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、不良事件分级 0级：事件在执行前被阻止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察和轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察和简单处理；Ⅳ：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。

三、上报范围

护理不良事件涵盖：(1)病人识别错误；(2)输血意外；(3)用药错误；（4)静脉输液意外；（5）病人自杀；（6）病人走失；(7)跌倒/坠床；（7）压疮；(7)烧、烫伤：（8）液体渗漏；（9）药敏差错；（10）标本差错 ；(11)管路滑脱 ；(12)病人约束事件；(13)可疑特殊感染导致的不良事件；(14)意外针刺伤；(15)分娩意外；（16）护理文书不良事件；（17）护理错误；（18）实习生单独操作错误；(19)其它意外事件：非上列之异常事件，除对以上已发生的不良事件的报告外；（20）迹近错失。

四、上报程序及时间 1、0级-Ⅱ不良事件 ：（1）当事人应立即口头报告上级分管护士、医师或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低；（2）护士长立即指导工作并了解实情；（3）当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，护士长签字后上报护理部。

2、Ⅲ-Ⅵ级不良事件：（1）当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任，将损害降至最低；（2）护士长及科主任或上级医师立即赶到科室了解实情，指导抢救工作同时立即口头汇报医疗部及护理部，报告时限不超过1小时；（3）医疗部及护理部接到报告后立即到现场，必要时组织全院多专业专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报；（4）当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部；（5）对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实。

3、发生严重不良事件的各种有关记录包括检查报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

4、建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，促进管理系统的持续改进；

五、结果分析及提出改进措施 1、0-Ⅱ级不良事件由科室组织进行安全例会讨论，分析原因并提出改进措施。

2、Ⅲ-Ⅵ级不良事件由护理部组织科护士长或多专业护理骨干每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。考核要点：

1、查不良事件登记本记录是否及时完整真实。并与相关护理文件及文件核对，看是否存在漏报、瞒报。

2、如果有不良事件发生，查看科室不良事件处理流程讨论是否认识到位。

3、科室是否每月召开1-2次落实核心制度的例会，杳看记录询问护士例会相关内容知晓情况。

4、查看科室有无预防护理不良事件的防范措施：如厕所有无扶手、地面有无标示，特别是打热水处等是否有安全标示，病床床档是否完好，床头摇把用后是否归位，病房外围窗户是否结实。空隙是否过大等。

5、实习学生是否有高年资护士带领完成各项护理操作。病房患者与实际住院是否相符。

护理查房制度落实措施

护理业务查房是对护理业务的质量管理和指导，是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容的查房。目的是检查和指导具体病例的护理措施、改进方法，以提高护理人员的业务水平。从目前对临床护理业务的具体做法看，由于护理工作较为锁碎、繁忙及思想上的不重视，业务查房基本停留在台帐资料的收集整理中，而切实通过对个案病例的分析、评估、探讨而提高护理水平的目的基本难以达到，为确保护理业务查房能落到实处，我院根据《开封市医疗机构医疗护理核心制度》的要求，特制定护理查房落实措施。具体如下：

一、查房次数病区2次／月，护理部1次／月。

二、地点以床边为主，对需采取保护性措施的病人采取病房和示教室交替进行。

三、查房(1)以病人为中心的整体护理的个案护理查房；(2)以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房。

四、人员副主任护师、主管护师，护师、责任护士、进修、实习人员等，主查人由病区护士长或副主任护师职称以上人员担任。

五、程序

1．责任护士选择罕见、危重、疑难、新业务、新技术及护理问题较多的病例提出申请，护士长提前计划安排，通知参加查房人员，便于护理人员的提前准备。查房时间安排在不影响患者休息、安全、舒适及不加重心理负担的前提下进行，同时避开护理工作高峰时间。

2．查房前应向病人说明查房目的，征得病人同意，取得病人配合。

3．查房必须按流程完成护理体检，体检前应将必须品准备齐全。

4．查房时主查者位于病床右侧，全体护士位于病床左侧，责任护士位于排首，协助主查人对病人查体的床边配合。主管护师立于床尾，以便全面观察并补充发言。

5．由主查者先介绍查房主题，后由责任护士依次报告病例相关疾病、治疗、护理要点、护理措施、最后由护士长或副主任护师总结。

查房后列出重点学习内容以备考核。

6内容临床护理查房内容按“听”、“查”、“问”、“析”、“评”的内容进行，具体内容如下。

a听：听取责任护士报告病人的基本情况，简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点问题（心理、社会、生理)。

b查：查体、查病历。主查人对病人进行补充询问和护理查体，(1)看护理问题是否确切；(2)看护理措施是否正确及时；(3)看护理措施的有效性，即宣教是否到位、病人对护理的反应、满意度如何；(4)看护理病历记录是否及时、完整、准确，及时纠正病历书写中的差错。

c问：上下级相互提问，互动交流，上级了解下级对病人综合情况的掌握程度和护理措施依据的可靠程度，同时对不正确的护理问题重新评估，及时发现实际存在的疑难护理问题，并根据护理诊断修订护理计划使临床工作目标更明确。

d析：主查人对获取的综合信息进行系统、准确的分析后。针对疑难护理问题结合基本理论、基本知识、基本技能，深入浅出进行讲解、示教，并结合护理问题融入护理前沿信息，启发下级人员的科学思维，拓宽知识广度，增强解决危重疑难问题的能力，提高护理人员理论水平及综合分析能力。

e评对责任护士为病人所实施的护理作出概括性总结，在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并列出重点学习内容，提出护理意见。考核要点：

1、查看护理查房记录书写是否规范。提出的护理问题是与患者病情一致。制定的护理措施是滞切实可行。

2、根据护理问题所制定的护理措施，是否落实到位。

3、询问护理人员通过护理查房是否增加了对此类疾病的了解。是否掌握了此类疾病的常见护理问题及护理措施。

护理质量管理制度落实措施

为了抓好护理质量管理，提高护士的服务意识及各种理论，技术操作水平，我院根据《开封市医疗机构医疗护理核心制度》的要求。特制定护理质量管理制度，具体如下：

一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。考核要点：

1、护理部、科室是成立护理质量管理委员会及质控小组。

2、是否实行护理部、病区二级控制和管理。

3、查看每月科室质控组对本科室护理质量检查结果，发现问题后是否进行了缺陷分析，有无放进措施及反馈意见。

4、护理文书书写质检责任人是否对每月出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理刻录单等进行了检查评价。检查结果是否上报护理部。

病房管理制度落实措施

为加强病房管理，为患者提供温馨、舒适、良好的就医环境，制定相对应的措施。具体如下：

一、主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

二、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

三、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

四、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

五、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

六、全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

七、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

八、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

九、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。考核要点：

1.每周2次护理部组织护理质量控制小组深入科室检查病房管理质量落实情况。

2.对库房进行定期检查指导，查财物、设备是否完好，处于备用状态。

3.切实落实护士长夜查房制度，严格夜班护士劳动纪律及行为规范。并月底例会进行综合评价反馈。

抢救工作制度落实措施

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。考核要点：

1.护理质控小组定期检查科室抢救药品、物品是否完好，记录是否及时准确。

2.定期对科室的各种抢救记录本、班班交接及药品、物品查对进行检查指导。

3.对各种急救器械进行检查，是否处理备用状态，保养是否到位。4.实地查看重病患者基础护理情况。

给药制度落实措施

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。考核要点：

1.查输液卡使用情况，输液瓶贴使用书写内容是否规范。2.查医嘱单签字执行时间与医嘱时间是否对照有无时差。3.提问护士本科常用药品的常用量及副作用。4.深入科室了解患者药物知识情况。

患者健康教育制度落实措施

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。考核要点：

1.深入病房了解患者疾病知识知晓情况。

2.查看有无健康宣教栏，工休座谈记录有无健康宣教方面内容。3.查看病历健康宣教登记表内容填写是否齐全，责任护士及家属是否签名。

护理会诊制度落实措施

为提高全院整体护理水平，提高各级护理人员综合素质。根据《开封市医疗护理核心制度》的要求，制定护理会诊制度措施，具体如下：

一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

二、科间会诊时：由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

三、科内会诊：1.由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。2.责任护士负责汇总会诊意见。3.疑难或危重病人，需立即处理的急症。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。考核要点：

1.任何个人不得以任何理由或借口拒绝正常途经邀请的各种护理会诊要求。

2.责任护士作好登记和记录。

3.科间护理会诊填写会诊申请单，内容符合要求。4.通过查看病历，会诊记录进行督导检查。

患者身份识别制度落实措施

一、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理中。

二、至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。

三、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

四、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行面诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。

五、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重核对。

六、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

七、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。考核要点：

1.护理持控组每月对“患者身份识别制度”检查督导并刻录。2.检查患者床头卡，一览表、腕带信息内容是否完整一致。3.加强对患者使用腕带情况检查，对危重、ICU、手术、产房、婴儿室、新生儿等患者应使用腕点。

4.检查患者皮肤安全情况。

护理安全管理制度的落实措施

为防止护理差错事故发生，确保患者就医安全，我院根据《开封市医疗机构医疗护理和性制度》的要求，特制定护理安全管理制度落实措施。具体如下：

1、患者住院一律自觉遵守医院规章制度，不得带易燃、易爆物品，不得外宿。

2、严格交接班及查对制度，各班都要清点人数，危重病人做到床前交接，坚持三查七对，处方班班有核对，杜绝护理差错事故发生。

3、使用青霉素时一定要用青霉素专用盘及携带抢救盒。

4、严格执行无菌技术和各项操作规程，严格落实各项消毒隔离制度，预防院内感染。

5、在静脉输液过程中，防治药物外溢（如正肾上腺素、苏打液、20%甘露醇、抗癌药等）。

6、毒、麻、剧、限药品严格做到四定：定量、定位、定柜上锁（麻醉药以双锁保管）、定专人。班班交接，数目相符。外用、内服、注射、消毒药分开放置，排列有序，标签醒目。

7、用氧做到四防：防火、防油、防热、防震。

8、注意用电安全。防火设施、易燃、易爆物品定点妥善保管。

9、做好儿童、昏迷躁动及老弱病残患者的护理，备床栏，防坠床，防烫伤。

10、精神病人做好四防：防自杀、防毁物、防伤人、防逃跑。考核要点：

1、查看科室护理人员交接班制度及查对制度执行情况，各种记录内容是否记录齐全、详实。

2、访问患者护理人员安全教育是否到位，患者是否知道住院期间不得带易燃、易爆物品，不得外宿等医院的相关规定。

3、查看各种标识：看毒、麻、剧、限药品是否严格做到了四定，用氧是否做到了四防，病床是否备有床档，有无防烫伤、防跌倒标识。

4、查看可室是否制定有发生意外后的应急预案。

病房一般消毒隔离管理制度落实措施

为加强医院感染管理，做好医务人员脏器是的健康保护，减少院内感染的发生率制定本措施。具体如下：

一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病芬别收治，感染性疾病的患者在一览表卡片上做标记，多重耐药菌感染患者应有标识。

二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单用品。

五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执

行相应部门的消毒隔离要求。

十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。考核要点：

1.查看病区住院情况，是否将感染与非感染性疾病患者分别收治。感染性疾病患者各种标示是齐全。

2.查看医务人员进入感染性患者房间时是滞按要求进行自我防护。

3.病房空气是否清新，地面、床单元卫生清洁是滞及时、规范。是否做到地面、病房湿式清洁，洁具是否清洁，是滞分区使用，用后保存是否规范。

4.查看医务人员在诊治护理患者时，洗手或手消毒液使用频次是否符合要求。

篇6：医疗核心制度落实存在问题及对策

医疗核心制度是医院生存和发展的基础，是医院管理工作的重点。首诊负责、查房、病例书写与讨论、会诊、值班和查对等核心制度是每一个医务人员应该认真履行的行为规范，是保障医疗质量安全的重要工具。现就目前我院医疗核心制度落实存在问题、原因分析、整改思路总结如下。

一、存在问题

1、首诊负责落实不到位：表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治，对患者所提问题解答简单，耐心不够；不能处理的问题有时候不能及时请上级医师诊治；不是本科的疾病不能认真、及时的向患者及家属解释；本科不能处理的问题不能及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗，尚存在施行非本科手术现象。

2、查房制度落实不到位：走马观花式的查房现象依然存在，只听下级医生的口头报告和病人的诉说，而不仔细地对病人进行检诊，不认真检查病历记录；手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面、系统的体检和分析，从而造成本专业疾病以外的漏诊现象；非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人实际情况的判断，有时候导致治疗效果不佳。

3、医疗文书书写不严谨：有的科室处方书写太随意，对反复多次强调纠正的问题（如：药物不书写剂型），一直不能认真对待加以改正。病历内涵质量不高，表现在记录描述不详实，要素不全，甚至诊断当主诉；现病史中主要症状描述不准确，层次不清晰，缺乏疾病发生发展的连续性；诊断名称不准确，有的把疾病的症状、体征、检查结果当诊断，有的排列无序、主次颠倒；病程记录不按规定时限完成，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处理方案记录不及时；小结记录不完整，转科记录、阶段小结和危重病人讨论记录等内容太过简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施；医患沟通记录和知情同意书写不全面，一些特殊检查、治疗和术后重要并发症告知不详细，存在发生医疗纠纷的隐患；必要的检查项目不全面，对检查结果有异常的病人，缺少必要的进一步检查或治疗后的及时复查。

4、病例讨论制度落实欠缺：表现在术前病例讨论对于合并其它疾病，或涉及其它专科时，往往协作和配合不够，甚至不进行术前讨论;疑难或危重病例讨论走过场，只有科主任和管床医师或见习医师参加，其余相关人员不参加，有的即使参加也不发言，有的甚至没有病例讨论记录。

5、查对制度落实不细致：医疗、护理、医技、药房都有各自的查对制度，查对的项目、内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却常常被忽视，以至于出现非常低级但影响很大的问题。如：某些辅助检查报告单打错患者姓名；药房对不合格处方把关不严，继续调剂；护士在输液配药时没有严格把握药物的配伍禁忌等。

6、巡视制度落实不到位：有的值班护士没有按照患者的护理级别进行认真巡视，有的患者上一瓶液体输完静脉回血了，值班护士却由于巡视不够而导致没有及时换接下一瓶液体。

【1】

7、无菌操作观念不强：部分护士站操作台不整洁，有灰尘；个别护士治疗操作时，竟然忘记戴口罩。

二、原因分析

1、客观上，有效工作时间不足，各项医疗工作的完成，制度的落实都需要一定的时间，而床医比例不达标准，人员紧张，单位时间内服务病人总量增加，导致单个患者有效医疗时间不够，致使核心制度落实不到位；医师结构不合理，没有形成三级医师梯队，各级医师不能按时检诊是造成核心制度，尤其是三级检诊制度不能落实的主要原因。

2、部分医护人员本身业务水平不高，又不善于学习更新，加之责任心不强，法律观念淡薄，对自己的医疗行为所应承担的法律责任不清楚、不重视，这是核心制度落实存在问题的根源。

3、科室负责人责任意识不强，科主任是专业的学科带头人，也是核心制度落实的第一责任人，部分科主任借口事务繁忙，对应履行职责不履行，在制度落实上过于信任下级医生。在工作中，充分信任和授权是必不可少的，但是，授权不是放任自流。所以，科主任在任何时间、任何地点和任何情况下，都不能淡化第一责任人意识。

4、检查考评的手段、方法和制度落实的管理力度不够。表现在查找问题多，分析原因少；被动应付多，主动思考少；面上强调多，常抓不懈少。这些都不同程度的制约和影响着医疗核心制度的落实。

三、整改思路

核心医疗制度落实不力，最容易造成医疗安全隐患，从而影响医院在患者心中的声誉。如何落实制度，保障医疗质量安全，应该成为医院工作的重中之重。结合我院医疗层面，建议采取如下整改措施：

1、坚持不懈抓意识教育。不断加强医护人员业务学习，提高业务水平和综合素质，加强医护人员医疗道德教育，不断改善医护人员的服务态度，提升患者满意度。医疗工作关系到患者的生命，不能有丝毫马虎与懈怠。医院应持续加强教育，强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度落实摆在医疗工作的首要位置。以全员、全过程、全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每一患者做起，遵章守纪。确定科主任为第一责任人，带头遵守规定和制度，工作遇到新问题，要积极向职能部门反映，不搞变通执行。

2、健全管理制度。制度管理是建立长效机制的关键因素，制度的执行力，是医疗质量管理水平差异的重要原因。因此，医院应定期反复组织学习医疗核心制度，开展专题讲座，做到讲后必考核，不停地强化落实意识，以确保每一个医疗活动都能按制度实施。医院定期组织检查，发现问题及时通知有关科室进行整改，提高全院医务人员对按制度办事的重视程度。

3、加强考评。责任落实到人，对科室落实核心制度的情况，严格做到“周检查、月考评、季讲评”，定期通报、严格奖罚，形成人人尽责、事事尽心、时时尽力的良好局面。

临海华山医院 2014年9月19日