手术科室规章制度

手术科室规章制度（精选10篇）

篇1：手术科室规章制度

缩短择期手术患者术前平均住院日制度手术科室医疗质量

管理与持续改进制度

一、填空

1、科室主任和科室质控组要定期检查术前住院日情况，督导各医疗组和相关医师，确保择期手术患者术前平均住院日≤（）天。

二、大题

1、请简述手术科室医疗质量管理与持续改进制度？

2、如何缩短择期手术患者术前平均住院日？

篇2：手术科室规章制度

二、大题

1、（1）完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与医疗文书书写

规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。

（2）加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，并组织专家督查（3）完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制度麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察，术后护送病人返回病房并向病房主管医师进行交接。

（4）缩短术前等候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。

（5）严格执行手术室出入制度和程序，加强术后病人重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。

篇3：手术科室规章制度

1 研究内容

本项研究重点从考核指标的选取、指标分值的分配和主要考核内容三方面分析手术科室与非手术科室绩效考核体系的异同点。

2 研究方法

本项研究主要选用特尔斐法——专家咨询法[2]、权值因子判断法、KPI关键绩效指标法[3]等现代科学方法。

3 异同点分析

根据国家卫生行政部门对医院的管理要求和医院自我完善、自身发展的需要,依据特尔斐法——专家咨询法、权值因子判断法、KPI关键绩效指标法等现代科学方法,本研究确定七大项指标对临床科室进行考核,为医疗、护理、院感、科研、教育教学、经济效益、科室管理与文明服务,针对临床手术科室与非手术科室绩效考核的异同点做出如下分析:

3.1 医疗考核(非手术科室42分/手术科室45分)

3.2 护理考核(非手术科室18分/手术科室15分)

3.3 院感考核(非手术科室6分/手术科室8分)

3.4 科研考核(8分)

3.5 教育教学考核(非手术科室7分/手术科室5分)

3.6 经济效益考核(12分)

3.7 科室管理与文明服务考核(7分)

4 讨 论

4.1 临床手术科室与非手术科室绩效考核体系差异

4.1.1 考核指标的选取存在差异

除与临床非手术科室相同的考核指标外,手术科室绩效考核有自己的特异指标,包括:医疗考核部分的“手术例数”和“手术分级管理”指标;院感考核部分的“手术切口感染”和“手术相关感染”指标。这些指标的选取直接体现了手术科室的工作效率和工作质量。

4.1.2 相同指标所占的分值存在差异

影响相同指标不同分值的因素有两点:一是由于手术与非手术科室考核体系中指标数量不同,导致各指标所占分值有所差异;二是为体现同一指标在手术与非手术科室考核体系的影响力差异,我们赋予了相同指标不同的权重分值,例如在院感考核部分的“无菌操作技术”指标,考虑到手术科室手术过程中对无菌操作的突出要求,在分值赋予时可以赋予手术科室该项指标更多的分值,以体现其重要性。各医疗机构在制定自己的考核系统时,可以根据本单位实际情况赋予重点指标较大的权重分值,充分体现绩效考核指标的导向作用。

4.1.3 相同的指标考核内容存在差异

尽管是相同的考核指标,由于存在于不同的手术与非手术科室绩效考核体系中,考核内容是有所差异的。本研究所总结的差异有如下几点:一是对“门诊量”指标的考核,考虑到手术科室开展手术占用医生大量工作时间,而这部分工作量在门诊量、出院病人数、床位使用率等工作效率指标中无法体现,故将手术量按手术时间、参与人数两项因素结合起来折合成门诊量,使手术科室医生工作量与非手术科室具有可比性;二是对“病历书写质量”指标的考核,手术科室还要考核术前讨论记录、术前小结、手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录、手术同意书等书写情况;另外,在考核内容上的差异还包括平均住院日、病例讨论、报告制度和抗生素管理四项指标,其差异在异同点分析表格中已有明确表述,这里不再一一赘述。

4.1.4 手术科室特异指标可以赋予额外分值

考虑到手术科室是高风险科室,目前社会大环境不利于其发展的情况,为鼓励手术科室积极开展工作,医院可以考虑将“住院、门诊手术例数”两项考核指标设定为可加分项,如果手术例数超过标准值,且无医疗差错事故,可以给予加分奖励。另外,积极发挥手术科室医疗收入相对较高的优势,如果手术科室很好的控制药品收入,可以考虑在“药品占业务收入比重”一项上予以加分奖励。

4.2 临床手术科室与非手术科室绩效考核体系虽然存在很多差异,但相同点也颇多

通过本项研究,发现考核的差异之处主要在医疗考核和院感考核部分;在护理考核、科研考核、教育教学考核和科室管理与精神文明方面存在差异较小,可以选用同样的考核指标、采用相同的考核内容对手术与非手术科室进行绩效考核。

4.3 明确临床手术与非手术科室绩效考核体系异同点,加强对手术科室绩效考核的针对性,有效促进手术科室的全面发展

从医疗安全角度,手术科室是医院医疗隐患、医疗纠纷和医疗事故的多发科室[5],分析手术科室与非手术科室考核异同点,建立相应的绩效考核体系,在手术科室的考核体系中进一步突出医疗安全指标的选择与权重,可以更加有效的提高手术科室开展诊疗服务的安全性。

从满足行业管理要求角度,自2005年以来,全国范围内开展 “以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动和卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》[6]等各项检查和要求,各级行政管理部门都对手术分级制度、术前讨论制度、实行手术资格准入和重大手术报告、审批制度等手术科室的管理提出要求,分析手术科室与非手术科室考核异同点,建立相应的绩效考核体系,符合行业管理的需要。

从进一步提升医院管理水平角度,绩效考核是医院的核心管理内容之一,它可以将医院的各项管理工作纳入其中,起到全面的引导作用。分析手术科室与非手术科室考核异同点,建立两套考核体系,使医院对临床科室的管理更有针对性,管理的效率更高。

从发挥中医药特色优势角度,作为一所三级甲等中医医院,发挥中医药特色优势是医院的立足点与核心工作。通过梳理临床手术与非手术科室绩效考核异同点,对手术科室如何发挥中医药特色有了更明确的认识,让手术科室在重视手术工作的同时,也把围手术期中医药干预治疗、中医专科护理、保守治疗患者中医药诊疗技术应用等工作落到实处。

参考文献

[1]杨建南,杨柳桦,唐红,等.临床手术科室医疗工作绩效综合评价方法的探讨[J].中国病案,2008,9(6):22-25.

[2]赵阳,陈文,邬惊雷.医院绩效评价研究——复旦大学附属医院案例分析[J].中国医院管理,2008,28(8):18-20.

[3]李燕燕,文进.我国医院绩效评价方法文献的计量研究[J].中国卫生事业管理,2011,12:898-900.

[4]卫生部.病历书写基本规范.2010.

[5]阮国锋,于翠香,王莺,等.医疗纠纷39例原因分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(30):3047-3048.

篇4：手术科室规章制度

近10年来，我国医疗纠纷发生呈上升趋势。医疗纠纷严重干扰医疗机构正常秩序，造成医院社会效益和经济利益的巨大损失，降低公众对临床医务人员的信任度；同时也给患者的生理和心理造成一定程度的伤害。手术科室所采取的治疗手段以手术、穿刺、介入等侵入性操作为主，侵入性操作具有风险高、影响因素多、效果不确定等特点，如果评估不当、操作失误，往往会对病人造成较为严重的伤害。手术科室历来是发生医疗纠纷的首要科室[1]。现统计分析某医院手术科室近8年来106例医疗纠纷的基本规律，以期为手术科室医疗纠纷的防控提供参考。

【关键词】分析 手术科 医疗纠纷

【中图分类号】R726.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0722-01

1 资料与方法

收集2006年1月-2013年12月经医患双方协商、行政调解或司法诉讼途径，处理结案的手术科室医疗纠纷106例，医方无诊疗服务缺陷的纠纷已排除在外。

2 结果

2.1 纠纷患者的疾病转归 死亡25例（23.58%），加重（重要脏器或功能损伤）31例（29.24%），未愈（延长治疗时间）28例（26.41%），好转12例（11.32%），治愈7例（6.60%），其他3例（2.83%）。

2.2 科室分布情况 2006年1月-2013年12月，共有15个手术科室有医疗纠纷记录，按纠纷发生例数排序，依次为产科15例（14.15%），四肢骨关节外科15例（14.15%），肝胆外科13例（12.26%），妇科12例（11.32%），眼科11例（11.38%）；其余10个科室纠纷例数在1-9例之间，累计40例。

2.3 引发医疗纠纷的主要原因分析 资料统计分析显示，引发纠纷的原因共11类，其中最多见的因素依次为：①各种侵入性操作失误30例（28.30%）；②病情评估不当21例（19.81%）；③观察病情不细致，处置不及时11例（10.38%）。其他原因有人体植入物质量不合格、告知不详尽、医患沟通障碍等。

3 讨论

3.1 侵入性治疗具有高风险和不确定性，一旦发生意外，即可能在患者原有伤病的基础上造成新的损害，甚至危及生命，使得患方对诊疗效果不满，随之引发纠纷。本组106例患者中，死亡、加重和未愈合计84例，共占79.24%，提示手术科室的患者及其亲属非常看重患者的诊疗效果，患方对诊疗效果的不满是引发手术科室医疗纠纷的直接原因。提高医疗服务质量、确保诊疗效果、合理控制患方期望值，应该作为手术科室医疗纠纷防范的关键手段。

3.2 产科和骨关节外科应该作为医疗安全监管的重点科室。产科承担着迎接新生命降临的工作，需要同时关注胎儿、新生儿和产妇的安危，责任重大、风险极高。中华医学会统计发现，有关产科的医疗纠纷在所有的临床科室中处于第一位。四肢骨关节外科的治疗一般不直接触及重要脏器，患方容易在主观上低估医疗风险，并对诊疗结果报以较高期望。有人统计，某地申请骨科医疗事故鉴定占全部受理案件的30%[2]。本组涉及纠纷的15个手术科室中，产科与四肢骨关节外科构成比居前两位，合计30例，共占28.30%。表明产科与四肢骨关节外科是医疗纠纷的高发科室，应该进行重点防控。针对产科的工作特点，要特别注重临床医生相关专业知识和责任心的培养；对于骨关节外科的医务人员，有必要在强化技能培训的同时，增加医患沟通技巧的训练。

3.3 从源头防范医疗纠纷，必须抓好临床三基训练和医疗核心制度落实，提高手术科室人员的操作技能和正确评估病人病情变化的能力。在11项引发手术科室医疗纠纷的主要原因中，最多见的因素包括：①各种侵入性操作失误；②病情评估不当；③观察病情变化不细致，处置不及时。三项合计62例，共占58.49%。各种手术、穿刺、介入、置管等高风险操作贯穿于手术科室诊疗行为的始终，而熟练掌握这些技能需要长期的锻炼和积累，过于自信或技术生疏，都可能发生意外。围手术期的患者病情多变、发展迅速，患者术后又增加了发生各种并发症的风险，需要密切观察，及时处理。这就要求手术科室医生必须掌握扎实的基础理论，细致观察病情并做出正确的评估，采取及时有效的处置措施。很多缺乏三基训练或是处于职业成长期的医生，由于技能不熟，经验不足，临床思维面狭窄，容易出现操作不熟练，观察不仔细，评估不到位，措施不积极的失误，从而导致医疗意外的发生。

4 结论

医疗纠纷是诸多社会矛盾在医患关系中的特殊表现形式，发生发展的影响因素复杂。医疗机构应将高风险科室、重点环节等自身可控因素作为保障医疗安全的重点。注重手术科室临床医生的理论知识培养和操作技能训练；同时严格执行医疗核心制度，鼓励临床医生学习医患沟通技巧。提高医疗质量，改善医患关系，控制和减少医疗纠纷的发生。

参考文献

[1] 高晓飞，周维燕，孙忠河.我国医疗纠纷原因的Meta分析[J].中国医药导报，2012，9（6）：161-163.

篇5：手术科室工作流程

为了保障有序合理的安排好手术科室手术病人得到及时手术治疗，同时 保麻醉手术室各项工作的正常运转，建立科室间和谐工作秩序，完善的业务管理制度是非常必要的。

1.常规择期手术应手术前日下午2：30前，手术科室发电脑通知单通知手术室安排。

2.手术室按电脑手术通知单，由麻醉科住院总，手术室护士长适时安排医生，护士参加 手术。并进行术前病人访视，详细了解病情及各项检查结果，以选择适当的麻醉方法和拟定适当的麻醉方案。并于围术期中可能发生的困难和意外作出估计，然后做好准备工作，特殊重大手术病人，手术室护士长也应参加访视术前病人。

3.住院急症病人术前30分钟送电脑通知单至手术室，手术室医生护士做好应急准备。

4.急诊科病人的急诊手术由急诊科将病人连同手术通知单一起送至手术室，事先急诊科通知手术科室，手术室协助督促手术者及时到位。

5.需紧急抢救的手术，可在电话通知手术室的同时，由急诊科医生做好相关检查，由实施手术的医生将病人直接送至手术室。

6.手术科室手术连台手术，麻醉手术室中午取消休息，安排医护人员连续工作，以满足手术病人及时治疗。中餐在手术室就餐，由手术室派专人定餐。另外，间断手术，医生频繁更换衣帽，无端增加很多手术室的耗材。

篇6：手术室科室工作计划

在新年开始之际，为保证把明年的工作做好，充分保证医疗护理质量、医疗安全，更好的运转科室，特别定计划如下：

1.在医院总支、行政及护理部的领导下，认真贯彻医院管理评价标准，遵循和落实“以人为本”的科学发展观，“以病人为中心”的优质服务理念，结合全国中医卫生系统创先争优活动和“三好一满意”活动，以创“二甲”医院为契机，2013年手术室护理工作在完成基本工作任务的基础上，将紧紧围绕护理部提出的工作重点，严抓护理质量，强化制度落实，加强学科建设，注重人才培养，为“二级医院”的创建成功打下夯实的基础。

2.科室各项工作按照“二级医院”标准，逐步改进，缩短与二级医院的距离。

3.制定护士教育培训考核制度，定周期、定培训计划，尤其是加大对新护士及低年资护士的规范化培训，组织岗位练兵，举行护理比赛，明确规范培训内容及要求，努力提高全科人员的理论知识与技术操作水平，提高为病人服务的本领，减少医疗纠纷的发生。

4.控制医疗费用，降低病人费用，严格按照标准收费，加强术前、术后访视，让病人感到放心，恐惧减少。

5.坚持领物制度，注意开源节流，减少开支，每月初制定领物计划，保证手术过程中物品的充足供应。

6.加强各类物品、器械、精密仪器的管理，保证工作正常运转，做到专人管理、定点放置、定期检查维修。

7.加强查对制度、消毒隔离制度的执行力度，加强督查，防止医疗事故发生。

8.注意人性化的服务，要求全科人员不厌其烦地解释病人提出的问题，减轻或消除病人疑虑，并通过发放征求意见表、阅读回访信等途径获取病人和医生对我们科室的护理服务的需求信息，找出存在的差错，制定出相应的整改措施，并在具体细节上进行规范。

9.遵照“二级医院”标准，查找差距，不断改进，使各项工作逐步达到标准要求。每月召开一次“创二级医院”工作会议，每周学习一次“等级医院评审标准”等有关内容，对工作进行部署，每周按时完成计划并做好记录。

篇7：手术科室质量管理与持续改进

1．住院患者均有适宜的诊疗计划；

（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。

（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

2．持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；

3．实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；

（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

4、急救类、生命支持类装备完好率100%。

4．严格执行大中型手术术前讨论制度；

5．围手术期管理措施到位；

6．采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；（1．通过病历进行综合评价

①各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣3分。

②发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分；

③大中型手术病例无术前讨论记录，扣3分；讨论分析不全面，1份扣1分；

④发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分； ⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分；

⑥手术待床日应<3天，每超过一天扣0.5分； 2．现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）

（1）对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（2）有缩短平均住院日的具体措施。（3）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（4）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。（5）应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

7、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）

（1）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。（2）科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。（3）有主管部门监管。8．加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容； 9．加强“二次手术”管理。有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

（1）建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、管理和控制制度，无相应制度扣0.5分。）

（2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

（3）把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

（4）对临床手术科室医师与护理人员培训。

（5）主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（（6）抽查外科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历、3名医务人员

10、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

11、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（★）

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

12、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

4、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）（1）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

A有临床危急值报告制度制度与工作流程。B医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。C 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。C职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。E医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。F接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。G医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。H信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。I有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

13、、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

14、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

15、有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。

16、根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

17、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）

18、建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）

19、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）： 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

（6）定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

（7）根据数据分析，采取有针对性的改进措施 20、麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后复苏室床位与手术台比＞1∶3。

（2）麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

（3）复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。（4）对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

（5）对设施设备进行定期维护。

21、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）：：：

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

（1）有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

（2）患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

（3）转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。（4）有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。（5）准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

22、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）（1）医院有急诊抢救和会诊的相关制度。（2）有明确的会诊时限规定。（3）相关科室与人员均能知晓与遵循。

23、单病种过程（核心）质量管理的病种。

24、临床路径质量管理的病种

25、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

26、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

27、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

28、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

29、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。30、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

31、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

篇8：手术科室规章制度

1.1 资料来源

对上海长海医院24间手术室的全麻手术运行情况进行跟踪调查,所有的手术清单按计划应从早上8点开始,但清单结束的时间没有计划限制。对于此次研究的目的来说,手术巾铺好的时候,视为一次手术开始;手术巾撤走时,视为该次手术的结束。手术周转时间,即一次手术结束到下一次手术开始之间的间隔时间。将此段时间内的各项活动记录下来,无论是手术清单还是任何一次手术开始的延迟,包括造成延迟的原因,都要记录。取消的名单从研究中除去,在一天结束时发现记录不准确的名单也要除外。共收集到全麻手术例数110例,涉及医院的23个手术科室,并对每台手术的运行及手术接台各个环节及时间进行了记录。

注:手术室B为洁净手术室,接台的手术室消毒时间至少为15分钟

1.2 方法

通过对110例全麻手术运行数据的回顾性研究分析,依据六西格玛的五步作业程序(DMAIC,其中D为定义,M为测量,A为分析,I为改善,C为监控)[1]对手术的接台流程进行改造。

手术室全麻手术接台时间[2]是指从前一台全麻手术包扎结束到后一台手术开始切皮的时间间距。(图1)通过对110例全麻手术的调查发现,手术室A(普通手术室)的平均接台时间为43分钟,而手术室B(洁净手术室)的平均接台时间为51.5分钟(表1)。随着全麻手术和接台手术的大量增多,如此漫长的接台时间不仅给麻醉科和手术护理人员的工作带来巨大的压力,同时也容易产生不必要的安全隐患,导致医患之间矛盾的激化,为医院带来了沉重的经济负担和社会压力。

2 分析

在调查的110例全麻手术中,从预定开始到结束共耗费371.2小时。手术持续的平均时间为8.9小时。实际花在手术过程上的时间是185.2小时,即全部时间的49.9%。每个手术案例平均为65分钟。用于手术周转的时间达到89小时(23.9%)。这意味着花在手术和手术周转的时间总共是274.2小时(73.8%)。所有被调查的手术都从预定时间之后才开始。开始的延误时间总计90.2小时,占总时间的24.3%。手术延时开始最常见的原因出在手术医生身上。因为手术医生迟到而造成耽误的时间总计33.4小时,占到了全部耽误时间的56.0%。

全麻手术的接台时间主要就是由患者苏醒时间、转运病人的时间、手术室消毒时间、术前准备时间、麻醉诱导时间和手术准备时间的总和组成。通过对110例全麻手术接台情况进行统计,发现患者苏醒时间(包括拔管撤除心电监护)、搬送病人进入PACU、手术室消毒、接病人入室开放静脉的术前准备、麻醉诱导、手术准备等6个环节的流程时间依次为10分钟、10分钟、6.5分钟、2.5分钟、7.5分钟、7.5分钟,合计时间为43分钟,而洁净的手术时间则更长。

统计后的数据表明,患者苏醒时间、麻醉实施时间和搬运病人进入PACU的时间为主要占用时间,由六西格玛的测量数据分析发现,此时的流程能力指数(Cp)[3]为0.92,这更加证实了流程的可改进空间。

通过以上的分析发现许多接台手术时间的缺陷,归纳起来有以下几个方面:接送病人时间明显延长;手术室推车数量不够;特殊感染病人的手术安排次序不当,占用消毒时间;病房准备病人不到位,电话通知后没能及时送到手术室;医生术前谈话占用接台时间;麻醉师积极性不足,不能及时到位;主导医生上台时间耽搁;器械准备不充分,特别是腔镜手术表现得更为典型。

针对这些缺陷和外科医生、护士、手术室护士、麻醉医生及医院管理层之间的讨论,我们从以下几个方面着手对手术室接台管理上进行流程改造[4]:(1)与病房护理部沟通协商,及时运送病人,实行责任制,同时进行明确分工,在手术高峰期间适当增加人员数量;(2)增加手术室推车数量2~3台;(3)安排日常手术次序应尽可能合理,做到特殊感染病人的合理接台;(4)预先告知外科医生到达手术室的时间,并与绩效评价结合;(5)手术室护理人员加强对器械的管理,预先准备好下一台的手术器械,缩短器械准备时间;(6)合理安排麻醉医生工作休息时间,提高工作效率;(7)添加呼吸机台数,扩大苏醒室全麻病人容纳量。

3 讨论

遵照以上的数据和建议,手术室在运行3个月后初显成效:平均手术接台时间由改进前的43分钟缩减到37分钟,Cp也由改进前的0.92跃升为1.38。

在经济效益方面,可以算这样一笔账:手术接台时间从43分钟缩减到37分钟,如果按照每天平均手术接台病人25人计算,每天手术接台可节约时间2.5小时;每年手术接台节约81.3个工作日;每年节约人力支出0.3万元。

在社会效益方面,病人由于减少了术前等待时间,对医院的满意度有所提高;临床人员减小了工作压力,进一步提高了工作效率;医院也借此树立了良好的服务形象,赢得了更高的社会影响力。

摘要：手术室是为病人提供手术及抢救的场所,是医院的重要核心技术部门。手术室的正常、高效、科学运行关系到了所有外科科室及与手术相关科室的整体效率。因此,针对目前手术科室术前等待时间过长,手术台次安排低效的情况,通过专家咨询、调查问卷、头脑风暴、六西格玛等方法就关系手术整体运转的关键环节--手术接台管理进行探讨和改革,破除制约手术科室的瓶颈,提高手术科室的效率。

关键词：手术接台,术前等待日,六西格玛

参考文献

[1](美)托马斯.伯特尔斯编著.六西格玛领导手册[M].张彦玲,胡楠译.北京:电子工业出版社,2004.

[2]汪兆平.精益化管理:全麻手术接台时间之缩短攻略[J].中国医院院长,2007.8(10):1.

[3]Paul Sheehy.The Black Belt Memory Jogger,Goal/QPC and Six Sigma Academy[M].USA.2002.

篇9：手术科室规章制度

【关键词】精细绩效管理；医院科室；分配制度；工作量

随着人们越来越重视、越来越需要医疗卫生事业，医院中的各种缺点也都逐渐显露了出来，原本的工作管理制度很难对医院管理需要进行满足，难以兼顾效率和公平，并且难以对部门科室的价值进行体现。因此，也很难将其积极性调动起来。在这种情况下，医院就需要深化改革其精细绩效管理与医院科室分配制度。

一、早期传统医院绩效体系的弊端

岗位工资、薪级工资、绩效工资、津贴4个部分是现有的医院薪酬体系的主要内容。医院可以以职权和工作需要为依据设置岗位，其相关部门科室有聘任的相关人员组成。一般薪酬分配的主要内容就是岗位工资，可以以工作和出勤内容为依据进行绩效工作的分配，以临时性或特殊岗位需要为依据对各种津贴进行分配，并对一些必要的生活福利进行发放。

早期传统所使用的医院分配制度过于陈旧，在这一制度中是以岗位工资和奖金分配组成各科室人员的工资收入，其中由提成比例和收支差额相乘对奖金进行确认。这种分配模式是早期医院的产物，其过去在对劳动报酬进行调节，对成本进管控的过程中具有积极的促进作用。

随着医疗事业以及社会的发展，在医院管理的过程中新的要求逐渐出现，早期传统的分配体系难以对新形势的需要进行满足，因此逐渐可以看出其弊端。首先，在大环境下，早期传统的分配体系没有足够的社会效益；其次，分配体系将工作价值和经济价值混为一谈，很难将工作业绩在分配中进行体现，更加无法将多劳多得的原则体现出来。并且由于医院的性质较为特殊，因此必须存在政策性亏损科室，这些科室没有很高的经济效益，但却具有较大的劳动量，因此会造成不公平的收入分配。

早期传统的绩效管理制度的主要内容就是分配，其中的价值偏差十分明显，其对经济利益过于追求，却淡化了“以人为本”的理念，与此同时医院内部也存在不平衡。所以，需要进行绩效管理体系的深化改革和创新，保证其有效、操作性强且与医院特点相符合。

二、医院科室精细绩效改革措施

精细化管理体系需要以工作量、实现贡献为主，质量、效益和效率等为依据，将考评的标准和规则建立起来，并促使其动态化和体系化，将分配的标准设置为上述三元分配机构涉及的评价指标量精细化，以工作量为重点对各项指标所占的比例进行调整，其中占据比例最大的应该是工作量，从而对各部门科室工作人员起到激励作用，对其工作绩效进行提升。

1.对医院发展目标进行确认

建立绩效管理体系的基础和前提就是绩效管理体系，在一定区域社会中医院承担的功能就决定了其发展目标，但其自身的各种条件会对其发展产生限制。作为一个动态的体系，医院的发展目标并不是一尘不变的，而是时刻处于变化之中，这种变化会对绩效管理体系具体数值的变化产生直接的影响。

2.构建以工作量为中心的医院科室精细绩效模式

围绕着发展目标，对绩效管理模型进行建设，需要保证其可行且实际。具象化的绩效管理实现路径、明确目标、总体思路和整体概念的体现和结果就是绩效管理模型。工作量为主的重要指标和关键要素如服务数量、服务质量、服务成本、医疗安全管理、质量控制、科教管理、医保物价、院感防控、岗位管理、服务对象满意度是绩效管理模型的主要内容，需要分析其相关性，并以不同科室和部门的特点和实际情况为依据，进行其考核表的制定。

在评分标准进行确认后，需要对其进行精细化和量化处理，将具体的科室考核方案制定出来。以不同科室的实际情况为依据，对其进行分组，以其参与活动情况、科研成果、值班时段、职务设置、出勤情况、工作态度、出勤情况、工作时间为依据，对其进行评分，将科室内部二次分配建立起来。除此之外，还需要以医院工作具体情况和需要为依据，灵活的调整评分因素，从而转移工作人员的工作重点，进而充分发挥绩效管理的导向性作用，激发其工作的热情。

3.进行良好的沟通，应用考评结果

在对考核实施之后需要应用好考评结果，并将沟通工作做好。在进行绩效管理的过程中，反馈和沟通是其开展的前提，也是主要的绩效管理动态过程的手段，其与静态管理之间存在很大的区别，能够将以人为本的管理方式实现。

三、结语

本文就精细绩效管理与医院科室分配制度改革进行了探讨，首先介绍了早期传统医院绩效体系的弊端，随后提出了医院科室精细绩效改革措施。通过措施的实行，确保医院科室精细绩效改革能够成功，将精细绩效改革的中心设定为工作量，从而在医院的工资绩效等分配的过程中做到科学合理，进而将各部门和科室人员的工作积极性和主动性激发出来，使其在工作过程中更加努力认真，能够对医院的发展起到促进作用。

参考文献：

[1]彭宇明，董琳，叶舟，谭忠，罗红斌，郑豫珍，林智杰，付海澄，洪素华，岳江涛.基于医院战略导向的绩效管理系统设计与实现[J].中国数字医学，2014，05：24-28.

[2]汪丹梅，刘立善，奚晓鸣，高一红，徐磊.基于绩效管理的医院成本核算方法研究[J].南京医科大学学报（社会科学版），2015，02：126-129.

[3]谢世堂，尹金淑，张梦平，柴冬丽，张桂芬，赵亮，孙凯洁，杨方其，谢朋呈，申悦，周海迎.北京市公立医院内部绩效考核分配现状与思考[J].中国医院管理，2015，04：12-15.

[4]赵明，罗莉，邓然，王晖，许岩，岑珏，郭永瑾，陈建平，曹建文.上海市级公立医院内部绩效考核和分配制度改革参与者评价[J].中国医院，2015，09：8-10.

篇10：手术科室规章制度

护理质量控制及安全小组工作方案

一、成立护理质量控制及安全小组： 组长：高春梅

副组长：钟海燕(质控护士）

组员：陈玲 何怡月

二、护理质量控制及安全小组成员职责

1、护士长和质控护士要依法加强对手术医生及手术供应室护理人员执业活动的监督管理，对科室质量督查。

2、督查内容以护理部质量管理标准、护理质量控制指标、二乙标准为主。

3、督查形式：采用不定期和定期检查方法，每月不定期检查若干次，坚持查房制度。

4、每月召开护理质量及安全反馈会议，对存在问题进行分析改进。

5、每月综合质量及安全检查结果与绩效工资挂钩及奖惩情况，并进行质量教育。

6、质量及安全检查过程中，尊重客观事实，不得随意更改检查结果。

三、质量控制指标 1.护理措施落实率≥90%（合格分90分）2.患者对护理服务满意率≥90%（合格分90分）3.病区管理合格率≥90％（合格分90分）

4.急救药品、物品管理合格率100%（合格分100分）5.护理文书书写合格率≥90％（合格分90分）6.手术术前术后访视率≥90%（合格分90分）7.手术无菌技术落实率100%（合格分100分）8.消毒隔离合格率100% 9.手术安全核查合格率100% 10.一次性物品用后毁形无害化处理率达100% 11.护理不良事件主动报告率100% 12.护理差错事故 压疮（难免压疮除外）零发生率 13.护理人员“三基考核合格率”100%（合格分为≥80分）

四、科内质量控制项目及责任人：

每周：1.护理知识提问1-2次（高春梅 钟海燕）

2.第一周星期二重点检查 消毒隔离（高春梅）3.第二周星期二重点检查 急救药械（钟海燕）4.第三周星期二重点检查 安全核查制度（高春梅钟海燕）

5.第四周对护理质量及院感作检查评价，并找出问题，讨论制定整改措施并记录。（高春梅 钟海燕）

每月：1.第一周星期三进行应急预案演练培训（高春梅 钟海燕）2.第一周星期五进行规章制度培训（高春梅 钟海燕）3.第二周星期三进行三基三严操作培训（高春梅 钟海燕）4.第二周星期五进行专科操作培训（高春梅 钟海燕）5.第三周星期三进行三基三严理论培训（高春梅 钟海燕）6.第三周星期五进行院感知识培训（高春梅 钟海燕）7.第四周进行三基操作及理论考试一次≥80分为合格（高春梅 钟海燕）

每季：1.检查规章制度完成情况 2.检查三基三严操作完成情况 3.检查院感知识完成情况 4.满意度调查

5.安全隐患排查和风险评估 6.感染管理手册及报表