围手术期处理流程

围手术期处理流程（共6篇）

篇1：围手术期处理流程

围手术期处理

一、名词解释

1．围手术期（perioperative period）：是指从确定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段。2．围手术期处理（management of perioperative period）：是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护，手术后并发症的预防与处理等，即术前准备、术中保障、术后处理三大部分。3．术前准备（preoperative preparation）：指针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便安全地耐受手术。

4．急症手术(emergency operation)：某些外科疾病，需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术。如急性阑尾炎并穿孔，外伤性肠破裂等。在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，为抢救病人生命，必须争分夺秒的进行紧急手术。5．限期手术(confine operation)：某些外科疾病，手术时间可以选择，但有一定的限度，不宜过久延迟手术时机，应在限定的时间内做好术前准备。如各种恶性肿瘤根治术、已用碘剂作术前准备的针对甲状腺功能亢进的甲状腺大部分切除术等。

6．择期手术（selective operation）：某些外科疾病，施行手术的迟早，不致影响手术效果，应做好充分的手术前准备，这类手术称为择期手术，如胃十二指肠溃疡的胃大部分切除术、一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。7．术后处理(postoperative management)：是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。

8．Goldman指数（Goldman’s index）：是综合评估心脏病病人手术风险时应用最广泛的方法，该指数提供了阳性发现与额外风险有关的评分标准，可在实际应用时参考。心源性死亡、致命性心脏并发症的发生随着评分的增加而升高。评分为0～5分，上述危险性小于1%；6～12分，危险性为7%；13～25分，危险性为13%（2%死亡率）；>26分，危险性为78%（56%死亡率）。9．乙级愈合：某些切口愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓，称为乙级愈合，用“乙”字代表。

10．切口感染：是指清洁切口和可能污染的切口并发感染。

11．术后并发症(postoperative complication)：术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总称为术后并发症。

二、问答题

1．术前需要预防性应用抗生素的情况：①涉及感染病灶或接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创面大的手术；④开放性创伤、创面已经感染或软组织有广泛损伤、创伤至实施清创的间隔时间长或清创所需的时间较长及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧器官移植术；⑨病人有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、粒细胞减少症等；或是接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗、免疫功能低下而需要手术治疗者。

2．胃肠道手术应作哪些手术前准备？

胃肠道术前准备：手术前1∽2日开始进流食；术前12小时禁食；术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前无需常规放臵胃管，但若是胃肠道的手术，或对胃肠道干扰较大的手术，或某些特殊疾病（如急性弥散性腹膜炎、急性胰腺炎等），应放臵胃管。幽门梗阻的病人，术前应洗胃并胃肠减压几天。对于一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。结肠或直肠手术，术前3天开始进流质，口服肠道制菌药物，术前一日服用泻药，术前晚进行清洁灌肠，使术中肠腔处于空虚状态并减少并发感染的机会。

3．营养不良：生化检查血清白蛋白在30～50g/L或以下、血清转铁蛋白低于1.5mg/L、体重下降大于10%时，表明存在营养不良，需采用肠内营养或肠外营养1周左右，以改善其营养状态。

术前病人营养状况的评价可以采用预后营养指数(prognosis nutritional index，PNI)。PNI计算可以通过测定血清白蛋白（ALBg/100ml）、三头肌皮褶厚度（TSF，单位mm）、转铁蛋白（TNF，mg/100ml）和皮肤延迟过敏反应（SDH，按无反应、反应区＜5mm、反应区＞5mm分别按0、1、2计算）这四个变量进行。[PNI（%）＝158－16.6（ALB）－0.78（TSF）－0.20（TFN）－5.8（SDH）]。PNI＜30%为低度危险，30%～50%为中度危险，PNI≥50%为高度危险。由于营养不良可使手术耐受力降低，因此术前应尽可能予以纠正。择期手术最好在术前1周左右，经口服或静脉提供充分热量、蛋白质和维生素，以利于术后组织处复和创口愈合，提高防御感染能力。

4．心脏病术前准备的注意事项有哪些？

心脏病术前准备的注意事项：①长期使用低盐饮食和利尿药物、已有水和电解质失调的病人，术前需纠正；②贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血以矫正；③有心律失常者，应依不同情况区别对待：偶发的室性期外收缩，一般不需特别处理；如有心房纤颤伴心室率增快达100次/分钟以上者，用毛花苷丙（西地兰）0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml，缓慢静脉推注，或口服普萘洛尔（心得安）10mg，3次/日，尽可能将心室率控控制在正常范围；如出现心动过缓，心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.5～1mg，必要时需放臵临时性心脏起搏器；④急性心肌梗死的病人发病后6个月内不作择期手术；6个月以上无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。

5．术后肺部并发症的易感因素：长期吸烟史、重度咳嗽病史、肥胖、年龄超过60岁、胸部或上腹部大手术史、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、麻醉时间超过3小时。

6．呼吸功能障碍术前准备包括：①停止吸烟2周，病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。②应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有良好作用，可增加肺活量。③经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。④痰液粘稠的病人，可采用蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰的病人，术前3∽5天就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促进脓性分泌物排出。⑤麻醉前给药要适量，以免抑制呼吸。使用减少呼吸道分泌物的药物（如阿托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困难。⑥重度肺功能不全及并发感染者，必须采用积极措施，改善肺功能、控制感染后才施行手术。⑦急性呼吸道感染者，择期手术应推迟至治愈后1∽2周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。7．预防手术后肺不张的措施有哪些？

预防手术后肺不张的措施有：①术前练习深呼吸。腹部手术前需练习胸式呼吸，胸部手术前练习腹式呼吸，以增进吸气功能。②减少肺泡和支气管的分泌液。如有吸烟习惯，术前2周应停止吸烟，并注意口腔卫生。③术后避免限制呼吸的固定或捆绑。④协助排除支气管内分泌物。如鼓励咳嗽、体位引流等。⑤防止手术后呕吐物的吸入。8．哪些情况下必需进行术前会诊？

存在以下情况时必需进行术前会诊：①有医学法律的重要性时；②治疗意见有分歧；③手术危险性极大；④病人存在其它专科情况或异常，如有心脏病需请心脏病专科医生会诊；⑤术前常规麻醉科会诊；⑥病人及其家属的要求。

9．术前小结：是对术前诊断和准备工作的最后审查和综合归纳。书写术前小结应在手术前一天完成，包括下列项目：①术前诊断及诊断依据（包括鉴别诊断）；②手术指征（包括不存在手术反指征）；③拟行手术；④术前准备；⑤术中注意事项（主要手术步骤、解剖关系、手术难点等）；⑥术后可能出现的并发症及其预防处理和注意事项；⑦麻醉选择；⑧手术日期；⑨手术者。

10．缝线的拆除和切口愈合记录：

缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况及病人年龄、营养状况来决定。一般头面颈部术后4∽5天拆线，下腹部、会阴部6∽7天拆线，胸部、上腹部、背部、臀部7∽9天拆线，四肢10∽12天拆线（近关节部位适当延长），减张缝线14天。青少年病人拆线时间可以适当缩短，年老、营养不良病人拆线时间则可延迟，有时可先间隔拆线，1∽2天后再将剩余缝线拆除。

初期完全缝合的切口可分为三类：①清洁切口，用“Ⅰ”表示，指无菌切口，如甲状腺大部分切除、疝修补术等。②可能污染切口，用“Ⅱ”表示，指手术时有可能带有污染的切口，如胃大部分切除、胆囊切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创后缝合、新缝合的切口再度切开者。③污染切口，用“Ⅲ”表示，指邻近感染区域组织直接暴露于感染区的切口，如穿孔阑尾炎切除术、肠梗阻肠坏死的手术等。

切口的愈合分为三级：①甲级愈合，用“甲”表示，指愈合优良，无不良反应；②乙级愈合，用“乙”表示，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；③丙级愈合，用“丙”表示，指切口化脓，需作切口引流等处理。

11．各种不适的处理：

1）疼痛：切口疼痛在术后最初24小时内最剧烈，2∽3天后明显减轻。如切口持续疼痛，或在减轻后再度加重，可能存在切口血肿、炎症乃至脓肿形成，应仔细检查，及时处理。

处理原则：指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时用手按抚伤口部位，以减少切口张力增加所致的疼痛。口服镇静、止痛类药物，对皮肤和肌性疼痛都有较好效果。大手术后1∽2天内，常需用哌替啶作肌内或皮下注射。大中手术后早期也可采用镇痛泵。2）发热：中等以上的手术病人术后可有不同程度的发热，一般升高辐度在1.0℃左右。

处理原则：应用退热药物或物理降温法对症处理。3）恶心、呕吐：常见原因是麻醉反应。

处理原则：可先给阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇静、镇吐药物对症治疗。4）腹胀；术后早期腹胀是由于胃肠道蠕动受到抑制所致。

处理原则：可予以持续胃肠减压，放臵肛管，以及高渗液低压灌肠等。5）呃逆：可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。

处理原则：术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施。

6）尿潴留：较多见，尤其是老年病人。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反向受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛（尤其是骨盆及会阴部手术后），以及病人不习惯在床上排尿等，都是常见原因。估计超过3个小时的手术或术中有大量输液时，术前应放臵导尿管。凡术后6～8小时未排尿，或虽有排尿但尿量甚少、次数频繁，往往提示存在尿潴留。下腹部耻骨上区的叩诊检查，可发现有明显的浊音区，即表明有尿潴留，应及时处理。

处理原则：应安定病人情绪。如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部热敷，轻柔按摩，用止痛药解除切口疼痛，或用氨甲酰胆碱等刺激膀胱收缩药物，都能促使病人自行排尿。如无效，应行导尿。尿潴留时间过长、导尿时尿液量超过500ml者，应留臵导尿管1～2天，有利于膀胱壁肌恢复收缩力。12．术后并发症(postoperative complication)：术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总数为术后并发症。

1）出血：术后出血应以预防为主。手术时务必做到严密止血，结扎血管规范牢靠，切口关闭前应仔细检查，确保彻底止血。一旦确诊为术后出血，应紧急手术止血。2）切口感染：

典型临床表现：术后3∽4天，切口疼痛加重，并伴有体温升高、脉率加速和白细胞计数增高。切口局部有红、肿、热和压痛，或有波动感等典型体征。必要时作局部穿刺，或拆除部分缝线撑开伤口以明确诊断。分泌液应作细菌学检查，为选择有效抗生素提供依据。

切口感染的预防应着重于：①术中严格遵守无菌操作技术、手术操作轻柔精细、严密止血；②加强术前、术中、术后处理，增强病人抗感染能力。如切口已有早期炎症现象，应采取使用有效抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。已形成脓肿者，应予以切开引流，待创面清洁时，可考虑行二期缝合，以缩短愈合时间。

3）切口裂开：常见于腹部及肢体邻近关节部位。

影响因素有：①全身因素：营养不良使组织愈合能力差。在糖尿病、尿毒病、免疫抑制剂、黄疸、脓毒症、低蛋白血症、癌症、肥胖、接受皮质类固醇激素治疗的病人以及老年病人中常见；②局部因素：切口缝合技术有缺点；腹腔内压力突然增高；严重腹胀；伤口感染、积血、积液及经伤口放臵引流管等使伤口愈合不良、预防措施包括：①对估计发生此并发症可能性很大的病人，在逐层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线；②应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；③及时处理腹胀；④病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降、骤然增加的腹内压力；⑤适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。

4）肺不张：

预防措施：①术前煅炼深呼吸，腹部手术者需练习胸式深呼吸，胸部手术者练习腹式深呼吸；②术后避免限制呼吸的固定或绑扎；③减少肺泡和支气管内的分泌液，术前2周停止吸烟；④鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；⑤防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。

5）尿路感染：尿潴留和经尿道的器械操作或检查是术后并发尿路感染的常见原因。

预防和及时处理尿潴留，是预防膀胱炎及其上行感染的主要措施。尿潴留的处理原则是在膀胱过度膨胀前设法排尿。如尿潴留量超过500ml时，应放臵导尿管作持续引流。安臵导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术。尿路感染的治疗，主要是应用有效的抗生素，维持充分的尿量，以及保持排尿通畅。

6）下肢深静脉血栓形成：术中用电流刺激腓肠肌收缩、用冲气袖带或气靴外部挤压腓肠肌；术后补充足够的水份以减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬高下肢、积极的下肢运动、弹性力袜促进下肢静脉回流等，可减少此症的发生率。必要时可对高危人群作预防性抗凝治疗。明确诊断后应卧床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脱落。治疗主要应用溶栓剂（首选尿激酶，仅限于病史不超过3天者）及抗凝剂（肝素、华法林）。也可采用中药治疗。7）肝功能异常：分为肝前性、肝细胞性和肝后性三类。

血细胞溶解、出血或血肿再吸收，营养不良、体外循环术后、先天性溶血病、使用可引起溶血的药物等致肝前性胆红素增高。

肝毒性药物、感染或脓毒症、术中失血及休克造成肝缺血缺氧、输血性肝炎以及特殊手术后等致肝细胞性肝功能异常。

肝、胆、胰等术后，因胆管水肿、胆管损伤、胆管残留结石、肿瘤压迫胆管和胰腺炎等致胆汁引流不畅，产生肝后性肝功能异常。

篇2：围手术期处理流程

一、授课对象：临床医学系

二、教学时数：1学时

三、教学目的：

1.掌握外科病人的术前一般准备和特殊准备。2.掌握外科病人术后的各种处理措施。

3.熟悉外科病人术后各种并发症的表现及防治原则。

四、教学内容：

1、围手术期处理的目的；外科手术的分类 5分钟

2、术前的一般准备和特殊准备 5分钟

3、术后的常规处理，术后各种不适的原因和处理，病人活动和饮食的要求 10分钟

4、手术切口的分类和愈合情况以及缝线拆除注意事项 5分钟

5、手术后常见并发症的防治 15分钟

五、教学重点：

1、术前的一般准备和特殊准备。

2、术后病人活动和饮食的要求。手术切口的分类和愈合情况以及缝线拆除注意事项。

3、手术后常见并发症的防治。

六、教学难点：

1、术前病人的特殊准备。

2、手术切口的分类和愈合情况以及缝线拆除注意事项。

3、手术后常见并发症的防治。

七、教学方法：

提倡启发式、研讨式、提问式、参与式教学格式，合理应用版书。

八、教具： 多媒体、课件

九、思考题：

1、术前准备及术后处理的内容及注意事项有哪些？

2、急性阑尾炎的切口一定是二类切口吗？

3、如何鉴别术后切口是感染还是裂开？

十、参考书： 1.第7版外科学 2.黄家驷外科学。

十一、授课内容：

围手术期处理的概念：为病人手术做准备和促进术后康复

一、术前准备

急症手术：需迅速实施的手术。

限期手术：手术时间可选择，但应有一定限度，不宜延迟过久。择期手术：在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。一般准备：心理准备、生理准备、生理准备、适应性锻炼、输血和补液、预防感染、热量、蛋白质和维生素、胃肠道准备、术前必要准备 特殊准备：

营养不良：血浆白蛋白低于30g/L，需支持治疗。脑血管病：老年、高血压、冠心病及糖尿病等。

心血管病:血压大于160/100mmHg应用降压药。心脏疾病的CRIS评分。

肺功能障碍：行肺功能测定。锻炼及药物应用。肾疾病：肾功能损害程度的判定。糖尿病：糖尿病慢性并发症和血糖的控制。凝血障碍：询问病史和体格检查尤为重要。

下肢深静脉血栓形成的预防：大手术后积极预防此病。

二、术后处理

常规处理：

1、术后医嘱

2、术后监测

3、静脉输液

4、管道及引流 术后不适处理：

1、疼痛

2、恶心、呕吐

3、腹胀

4、呃逆

5、尿潴留

拆线：

1、时间

2、切口分类

3、切口愈合

三、术后并发症的防治 术后出血 术后发热及低体温

术后感染

1、伤口感染

2、肺不张、肺炎

3、腹腔脓肿和腹膜炎

4、尿路感染

篇3：围手术期加速康复外科的应用流程

1 FTS的概念

FTS主要是通过术前患者体质和精神两方面的准备;减少治疗措施的应激性;阻断传入神经对应激信号的传递等多方面的努力[1],从而加速患者术后的康复。加速康复外科的概念最早由丹麦外科医生Kehlet[2,3]提出并予以实施,且在一系列研究中FTS被证明在缩短住院时间、降低住院费用、减少医源性操作引起的不适、降低手术后相关并发症的发生率等方面较传统方法有明显的优势[4],大大地加快了患者的康复,使许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。

2 FTS的措施及效果

2.1 术前宣教

即对患者的心理支持。很多患者术前都会对手术有所担心,有不同程度的心理障碍,不能很好地配合医生,增加手术过程中的危险性和术后并发症的发生率,故详细的术前宣教和辅导,是FTS过程中很重要的因素。术前宣教的对象不仅是患者而且还要与其家属进行积极的、有效的沟通。宣教的内容包括疾病的诊断、预后以及术后可能出现的问题及解决方法,并详细地说明治疗计划、促进康复的相关措施、康复的各个阶段可能的时间等,让患者了解FTS的意义及具体流程,可以消除患者对医院及治疗的陌生、减轻焦虑和恐惧的心情,缓解术后疼痛,使病人更好地配合治疗,加速术后恢复[5]。对于严重焦虑的患者,可适当予以镇静治疗。宣教的时机一般选择在手术前几天,宣教的形式可以是口头讲解,还可以通过书面进行术前解释。

2.2 术前禁食

传统的模式是手术前禁食12h甚至更长时间、禁水4h,其目的是确保胃排空以避免麻醉时呕吐、反流和误吸。然而长时间的术前禁食会对患者引起诸多不利的影响,如饥饿、脱水、血容量减少、低血糖、烦躁等[6]。最近研究显示,绝大部分手术患者,术前进食清流质饮食直至麻醉前2h为止都是安全的[7]。FTS主张术前午夜至术前2h内进食流质饮食,如高浓度(125mg/ml)的碳水化合物饮品(600～800)ml,可减少患者术前口渴、饥饿、烦躁等,还可显著减少胰岛素抵抗的发生率,并改善负氮平衡[8],需注意的是麻醉前6h以内,不能进食固体饮食。

2.3 术前肠道准备

传统的观念认为胃肠道手术前彻底的肠道准备是预防吻合口漏必不可少的方法,而这易导致术中术后血糖的过大波动、补液量增多从而加重应激。传统的肠道准备方法包括严格的流质饮食、机械性灌肠、口服肠道抗生素等。研究发现术前肠道准备不仅会给患者带来不适、增加手术中血压的波动幅度和静脉输液量[9],还能导致肠道细菌移位、加重术前脱水、电解质紊乱和酸碱失衡以及患者术后腹腔感染和吻合口漏的发生率显著增加[10,11,12]。FTS理念不主张常规行术前肠道准备[13],研究发现不做肠道准备可防止术前脱水[14]。肠道准备应有选择地运用于在结直肠手术中需使用结肠镜的患者,而不应作为常规的术前准备。

2.4 优化麻醉方法及术后无痛处理

在全麻时使用起效性、作用时间短的麻醉药,从而保证患者在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。研究认为多数术后并发症及器官功能障碍与术中刺激引起的应激状态有关联[3],而机体的应激反应主要由下丘脑-垂体-肾上腺轴完成,当刺激信息传达至下丘脑后,由该轴调节,体内儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌就会增加,从而引起各个系统的病理改变。为减轻应激反应时患者机体所造成的副作用,FTS强调运用胸段硬膜外麻醉。选用胸段硬膜外麻醉等局麻技术有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹[15];胸段硬膜外麻醉对交感神经的阻滞有利于减少术后应激反应、改善预后而缩短住院时间[16]。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时还可减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应,减少活动受限、恶心呕吐的发生率,而对乳腺癌患者,神经阻滞不仅可减轻术后的锐痛感,而且还可减轻术后的慢性疼痛及降低癌的复发率[17]。阿片类镇痛剂可引起恶心呕吐、且不利于胃肠道功能的恢复,术中术后均应尽量少使用。

2.5 手术方式

手术中的组织损伤被认为是术后应激反应的始动因素。手术创伤导致交感神经兴奋,儿茶酚胺增加并刺激胰高血糖素分泌,而直接抑制胰岛素受体和胰岛素的分泌,机体出现胰岛素抵抗,直接引起高血糖,而高血糖是公认的导致术后并发症的危险因素之一[18]。FTS要求最低程度地降低手术创伤以减轻机体的应激反应;要求采用小创伤或微创的方式,手术操作轻柔细致,避免粗暴操作,积极止血,尽量缩短手术时间等以减轻机体炎症反应和免疫抑制。对于无污染的手术切口用可吸收线行皮内缝合,既可改善皮外缝合所带来的负面观感,同时也可缩短患者的住院时间以减少费用。

2.6 术中维持正常体温

伤口暴露、凉水冲洗、大量输液、室温过低等致术中体温降低十分常见。低温虽然有一定程度上对心、脑等脏器有保护作用,但低温有抑制酶活性、抑制血小板功能、降低机体免疫力、损害凝血机制、增加心血意外的发生等一系列副作用[19]。低温还使切口感染率增加,影响术后恢复。术后复温过程中不仅会产生应激、损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用,还会导致儿茶酚胺和肾上腺素的释放,这些活性物质可放大机体对手术的应激反应。术中维持正常体温是FTS中需要考虑的另一个重要问题。术中及术后早期的保温,可减少术中出血、术后感染、心脏并发症及降低分解代谢。具体措施:提高手术室室温、使用保温毯或保温被、注意保暖、输入液体适当加温、需要冲洗腹腔时使用温盐水、麻醉气体加温等。

2.7 静脉补液

最近,围手术期液体管理引起了越来越多的关注。传统的方法中在手术当天一般输入(3.5～5)L液体,在随后的(3～4)d输入约2L,可能导致围手术期体重增加3-6kg。而资料显示,体重的增加与预后不良、液体负荷过重、并发症有关[20]。体重增加的原因就是围手术期液体的正平衡,体重比术前增加10%为标准视为正液体平衡。还有研究表明过量的输液可能加重心肺负担、增加肠麻痹和吻合口漏的发生率,还可加重毛细血管渗漏,造成组织肿胀,加重了术后脏器功能障碍;减少液体输入量可改善肺功能和低氧血症,有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间[21],使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压,合理的方法是使用血管收缩剂而不是大量输液。为避免围手术期血容量不足或过剩,还有学者将目标导向性液体治疗应用到结直肠癌的快速康复中,要求根据患者的血流动力学指标调整补液量和内容,以保证治疗的个体最优化,目标导向性液体治疗可明显减少手术后并发症[22]。所以,根据患者的具体情况进行个体化补液是FTS的重要内容。

2.8 术后早期肠内营养

传统观念认为,术后应禁饮食,让胃肠功能恢复,此期间机体所需营养由静脉营养给予。研究发现,小肠在术后早期[(12～24)h]就已经恢复蠕动,胃为(24～28)h,结肠则需(3～5)d。而在胃肠功能恢复前,患者已能耐受经口饮食而不会出现腹胀腹痛、恶心呕吐等[23],有研究表明,早期肠内营养可减少腹部手术的感染并发症,缩短住院时间,并不增加吻合口漏的发生率[24],早期肠内营养有助于能量和蛋白的吸收,降低分解代谢,还能促进肠蠕动,减少术后肠麻痹的时间,维护肠粘膜的功能[25],FTS强调术后早期肠内营养,适当使用缓泻剂,促肠蠕动剂,有利于消化道的恢复。

2.9 早期下床活动

术后长期卧床可使肌肉萎缩退化、肌肉丢失、降低肌肉强度,影响肺功能的恢复,以及诱发静脉血流滞留和血栓形成,下床活动可有效地改善以上因长期卧床所造成的不良后果。因此,在病情允许的情况下,鼓励患者早期下床活动,有利于患者早日康复。

2.1 0 早期拔管

研究证实,腹部择期手术无需常规放置鼻胃管引流减压[3,26];腹部引流管、导尿管等不仅增加患者心理负担,还影响患者术后早期下床活动,最重要的是长期保留还会增加感染的发生率。FTS主张仅在需要时放置、不必常规放置并应尽早拔除:鼻胃管在麻醉苏醒后即可拔除;导尿管最好在24h内拔除,但低位直肠手术则可能需放置(3～4)d。

2.11出院标准

FTS的重要结果是缩短住院时间而不增加再入院率。文献中推荐的出院标准如下:可进食固体饮食、规律排便、体温正常、口服止痛药物可有效止痛、可自由活动、家庭能提供满意的护理并且患者希望或愿意回家等[27]。值得注意的是患者出院后仍要与患者通过电话或其他方式保持联系,以便能尽早发现问题予以解决,故定期的随访是必要的。

3 展望

尽管FTS的效果已经得到了多个随机对照试验的验证,FTS理念已被国内外愈来愈多医院和外科医生所接受,目前已广泛应用于各种外科手术,特别在胃及结直肠等手术中得到认[28],但FTS的实施需要麻醉医师、外科医师和护士的多学科协作,在缺乏多学科协作的单位,患者的康复会受到一些医源性的影响。但我们相信,随着FTS的内容不断完善,其方法和原则最终会应用于外科个领域,相信在不远的将来FTS会有更广泛、更远大的发展前景。

篇4：老年肺癌75例围手术期处理

资料与方法

1992年6月～2006年12月老年肺癌病人75例，其中男65例，女10例，年龄70～77岁，平均73.5岁。全肺切除4 例，肺叶切除58例，剖胸探查3例，楔形切除10例；术前有心脏病史或心电图明显异常者32例(可控制的高血压、房颤、左室肥大、束支传导阻止、ST-T改变)，有肺部合并症者2例，肺功能降低者11例(FEV1%＜60%)，脑血管病史者4例，有吸烟史(吸烟指数＞400)45例，有陈旧性肺结核8例，有糖尿病者6例。

围手术期处理：①有心脏病史或心电图异常者短期应用心肌保护药物(如GIK液、辅酶A、ATP、FDP等)。术前1周停服阿司匹林及其他祛聚类药物，血凝指标在正常范围。②对于有慢性肺病如COPD者，行动脉血气分析以除外高碳酸血症，PaCO2＜45%；常规痰培养、药敏试验，使用敏感抗生素，术前1～2周即开始应用。③有吸烟史者禁烟需超过1周，并使用祛痰剂、支气管扩张剂及雾化吸入等帮助排痰，术后可积极使用支气管镜吸痰。④心脏多普勒彩超检查，必要者行双侧肺通气灌注扫描。⑤术中、术后严格限制液体入量，保持出入量平衡；术后监测血常规及生化指标，适当减少晶体入量，补充胶体，并配合使用利尿剂预防肺水肿。⑥常规持续低流量吸氧3～5天，监测血氧饱和度，预防低氧血症。⑦术后常规多功能心电监护仪48小时持续监测心电图、血压等，心肺功能差者术后酌情暂缓拔出气管插管，进入ICU重症监护病房使用呼吸机辅助通气直到病情稳定。⑧注意镇痛，保证患者的睡眠时间。

结 果

75例中术后早期并发症23例(31.9%)，其中心脏并发症16例(占全部并发症69.56%)，包括心房纤颤6例，心室早搏2例，心房早搏3例，房颤合并室早2例，其他3例；其中1例房颤病人术后第6天并发急性心肌梗死，抢救无效死亡。1例术后胸腔内出血致失血性休克循环呼吸衰竭死亡。死亡占1.44%。肺部并发症5例，其中肺不张3例，经使用祛痰剂、支气管扩张剂及雾化吸入、纤维支气管镜吸痰等治疗全部治愈；急性肺水肿1例，于术后3小时出现低氧血症，双肺湿啰音，经补充胶体、利尿剂治疗治愈；术后肺内感染导致呼吸衰竭1例，气管切开呼吸机辅助呼吸治愈。近年通过计算术前右心室射血分数(RVEF)判断预后，全组病人参与评价的35例中21例术前RVEF≥0.45者术后发生并发症3例(并发症发生率14.29%，其中心律失常者1例，肺部并发症2例，无呼吸衰竭和死亡)；其余14例RVEF＜0.45者发生并发症11例(并发症发生率78.57%，心脏并发症5例，肺部并发症6例，其中呼吸衰竭1例)，差异有显著性，有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

高龄病人剖胸手术危险性大，依照“两个最大限度”的原则，即最大限度地切除肿瘤，最大限度地保留肺组织。避免单纯剖胸探察，这将使原已十分低下的免疫功能进一步削弱，对术后的综合治疗不利。老年人随增龄各器官先后发生退行性变化，多伴并发症，机体免疫力低下，代偿能力差，尤其是心肺功能的减退，对各种负荷所致心血管系统反应的恢复时间延长，对各种应激反应和耐受性均较差，术后并发症发生率明显高于中青年组，本组并发症31.9%。

本组资料显示：①老年人体质弱，心脏的生理储备较成人降低，术前有心脏病史和心电图检查有明显异常者，RVEF＜0.45者术后并发症发生率明显增高［1］，且治疗效果较差。显示右心功能减退与肺切除后危险性密切相关。②术前有冠心病史且使用药物能较好控制者，术后继续使用原有药物以保证心肌血供与氧耗之间的平衡；术中术后重视心电监测，控制血压接近正常水平，减轻右心负荷，必要时强心利尿治疗；本组1例术前有房颤病史，术后并发急性心肌梗死而死亡，提示预防深静脉血栓及重视术后高危患者早期抗凝治疗的必要性。③目前认为疼痛引起的精神紧张及术后睡眠时间过少(＜6小时/日)与术后并发症发生是密切相关的。静脉使用镇痛泵操作简单，方便护理，疗效肯定。④手术应激引起儿茶酚胺水平的突然升高易导致急性心梗或心律失常，预防性使用β受体阻滞剂有助于预防围手术期心肌缺血的发生，但需注意突然停药可能导致儿茶酚胺反跳［2］。⑤全肺切除组术后心律紊乱的发生率明显高于肺叶切除及剖胸探查组(P<0.05)。全肺切除对肺功能的损害更大，心脏负荷更重，血氧分压降低。術前应重视心功能评估，因为肿瘤的生长方式、与胸腔大血管的关系、合并的其他心肺疾病均可对心功能造成一定的影响［3］。因此对高龄病人应尽可能保护正常肺组织，尤其心脏有异常者应尽量避免全肺切除以降低术后并发症。⑥本组术后3例肺不张，均为咳痰不利继发感染所致。高龄病人对手术及失血的耐受力差，加之术后疼痛不能有效咳痰，一定要及时补充胶体，增强病人体力，减少组织间液渗出。纤维支气管镜吸痰术是治疗肺不张非常有效的方法，一旦确诊呼吸衰竭应尽早做气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。⑦肺功能明显降低者并非手术绝对禁忌证。

参考文献

1 王茂生，黄健，梁宇强.重症高龄高危肺癌病人的围术期处理.中华胸心血管外科杂志，2003，19(3)：154.

2 陈文虎，主编.胸外科特色治疗技术.第1版.北京：科学技术文献出版社，2004：371-372.

篇5：围手术期处理流程

【关键词】 腰椎间盘突出症；围手术期；老年患者

随着人类寿命的延长，老年腰椎间盘突出症的发病率也有明显上升的趋势。常见的老年腰腿痛的临床症状，主要是由于椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所致。由于长期慢性腰腿痛，严重影响老年人的生活质量，而且常常合并其它慢性疾病，使得手术治疗较为棘手［1］。现就近年来60岁以上老年腰椎间盘突出症围手术期的处理进展作一综述。临床特点

老年人腰椎间盘突出症与其它年龄段有所不同，其主要临床特点是：①大多数人以腰部疼痛或间歇性跛行为主要症状。有资料显示在224例腰椎间盘突出症中，腰痛伴腿痛212例，单纯腰痛5例，单纯腿痛7例，伴有间歇性跛行168例，除上述症状外，还有其他臀部放散痛、下肢放散痛、下肢酸胀麻木、感觉减退、直腿抬高实验阳性、膝腱、跟腱反射减退等［12］；②起病缓慢，呈渐进性发展，病程长，并有长期服药史，部分患者可能无明显诱因突然加重；③合并椎管狭窄发生率高，尤其是侧隐窝、神经根管狭窄等病理改变；④合并内科疾病多，尤以高血压、心脏病和糖尿病所占比例高［3］。影像学特点

影像学检查可以进一步明确诊断，主要以X线平片、CT、MRI三项检查为主。综合国内近年临床资料显示，老年人腰椎间盘突出症的影像学特点是：①95%的患者有腰椎生理曲线变直，并有增生骨赘形成；②近50%患者合并椎管狭窄者，也有学者报告可高达75%；③50%发生于L5、S1；④25%为2个节段椎间盘突出者；⑤70%合并侧隐窝狭窄；⑥13%合并脊柱侧弯；⑦78%并存小关节增生肥大内聚；⑧92%出现椎间隙狭窄；⑨13%合并椎管梗阻；⑩侧方型突出者占65%［45］。手术方式的选择

手术均采用连续硬膜外麻醉，取侧卧位或俯卧位。手术原则：应同时解决椎间盘的压迫及神经根管狭窄两个问题，把握好手术彻底减压和维护脊柱稳定两个原则。手术方式的选择应强调“个体化”的原则，根据每位患者的病情、全身情况以及对手术耐受力的不同，选择不同的术式。目前多采用开窗术（包括潜行扩大开窗、双侧开窗或多间隙开窗）、半椎板切除、全椎板切除，术中充分摘除突出髓核或游离髓核，合并椎管狭窄予切除增厚椎板、黄韧带及增生内聚关节突，作椎管中央、侧隐窝及神经根管减压等［6］。手术效果评价

4.1 Macnab疗效评定标准

优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作；良：偶有疼痛，能正常工作和生活；可：疼痛有改善，能做轻工作；差：神经根受压表现，需进一步手术治疗［7］。有学者报告手术治疗224例，随访191例，平均随访时间为5.5年，按照此标准评定：优101例，良83例，可7例，无差例，优良率为96.3%［1］。近期并发症主要有：①硬脊膜撕裂；②切口延期愈合。另有学者报告33例获得随访，随访时间4～36个月，平均随访9个月，其中优17例，疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良11例，偶有疼痛，能做轻微工作；可4例，症状有改善，仍有疼痛不能工作；差1例，有神经根受压表现，需进一步手术治疗，优良率为84.8%［8］。

4.2 陆裕朴疗效评定标准

优：腰腿痛症状完全缓解，能参加日常活动；良：症状解除，参加日常活动，但有轻微的残余症状；可：主要症状解除，有轻度残余腰腿痛麻。劳动时加重，能参加日常生活；差：症状如旧，日常生活困难［9］。有资料显示：手术后随访78例，时间7个月～3年，优65例，占83.3%；良11例，占14.1%；可2例，占2.6%；优良率97.4%［9］。

4.3 中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准

优为分值大于或等于16，良为15～11分，可为1０～６分，差为5～０分。有资料显示122例得到随访，随访时间6个月～8年，平均2.5年，按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准：优67例，良53例，差2例，优良率98.4%［10］。

4.4 日本矫形外科学会（JOA）下腰痛疗效评定标准

采用日本矫形外科学会（JOA）下腰痛疗效评定标准（15分法），评分后计算改善率。改善率=（术后得分-术前得分）÷（正常15-术前得分）×100%。计算改善率时，不计入第3项分值。改善率大于75%为优，改善率小于或等于75%为良，改善率小于或等于50%为可，改善率小于或等于25%为差［11］。经手术治疗按上述标准评定41例，结果优30例，良9例，可2例，优良率为95%［12］。

综合采用上述四种疗效评定标准进行评定的结果证明，老年腰椎间盘突出症，只要符合手术适应症，无手术禁忌，选择适当的手术方式，积极进行围手术期处理，绝大多数（94.3%）患者能获得良好的手术效果。围手术期处理

5.1 术前准备

对老年人腰椎间盘突出症是否进行手术治疗，关键是看患者的病情及并存疾病的情况。对于病程短、症状轻、单节腰椎间盘膨出或合并严重其他系统疾患不宜手术者，可采用保守治疗的方法；而病程长、症状重、合并椎管中央或侧隐窝狭窄，且无手术禁忌者，应积极采用手术治疗。对于年龄问题，现已不作为重点考虑因素。国内报告最大年龄为82岁，平均64.2～67.5岁。有学者建议用ASA评分标准评估手术的风险及术后并发症发生的预示，认为该评分具有较高的预示价值，ASA级别越高，考虑手术越应慎重［4］。术前应对患者进行全面检查，对主要脏器的功能进行正确评估，调整并改善机体耐受手术的能力。对合并高血压患者，术前尽早给予降压治疗，使收缩压保持在120～150 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，舒张压60～90 mmHg为妥。冠心病患者应用扩张冠状动脉血管、营养心肌的药物，减轻心肌缺血。对于合并糖尿病患者，血糖应控制在8.0 mmol/L以下，餐后血糖在10.0 mmol/L。对于全身情况较差者，应积极纠正贫血。对合并水电解质及酸碱平衡紊乱者，应给予纠正［56］；术前常规检查心、肺、肝、肾功能、血常规、出凝血时间、血小板等。术前2周戒烟，预防性应用抗生素，术前12 h禁食，6 h禁水，术前1 d晚酌情给予镇静剂。术晨灌肠，必要时留置导尿管，术前30 min肌注安定［9］。

5.2 术中处理

对于年龄较大或合并有心肺疾患的患者，最好选用对心肺功能影响小、镇痛效果好、操作简单的持续硬膜外麻醉。鉴于老年人腰椎间盘突出症的发生多与腰椎管退行性狭窄伴行，因此，手术摘除髓核应同时扩大椎管，尤其是神经根管，并遵循“有限手术”的原则，避免手术引起的腰椎不稳和并发医源性椎管狭窄，具体手术方式可根据不同情况进行选择［6］。也有学者指出，彻底减压清除一切致压因素是保证手术获得优良效果的关键，提出了“扩大减压”的概念［1］。即常规探查侧隐窝及神经根管，清除所有局部的骨性及软组织性压迫因素。心电监护，严密监测心电图、心率、血氧饱和度，必要时请内科医师协助，以便能及时处理心肺功能不全所引起的各种并发症。术中操作要有针对性，减少不必要的探查，尽可能缩短手术时间，彻底止血。

5.3 术后处理

目前比较统一的看法是术后早期有序的进行功能锻炼。所谓早期，主要是卧床时间问题，目前国内尚无统一的标准，有学者主张不论手术方式如何一律卧床3～4周［13］。也有学者提出，术后急性反应期过后既可在腰围保护下起床活动，椎板开窗显露的卧床3 d即可，半椎板不超过5 d，全椎板不超过1周［1］。但下床活动的前提应在腰围保护下使腰部制动，制动时间不少于6周。也有学者主张半椎板切除1周后下床活动［6］。所谓有序，就是有计划地协助并指导患者进行下肢肌、腹肌、腰背肌的功能锻炼。循序渐进，坚持不懈，并遵守“个性化”的原则。严密监测重要脏器的功能情况，定时监测病人的生命体征，注意血压变化，尿量情况。由于手术可能导致老年患者并存疾患的反复或加重，并容易发生并发症，应积极地进行预防和处理。如多数老年人存在不同程度的骨质疏松，不宜过久卧床或制动；老年人的凝血功能较差，术后椎管内出血相对较多，血肿机化形成，椎管内纤维粘连；应保持大便通畅，减少腹压增高，预防血栓形成。

总之，对老年腰椎间盘突出症应全面考虑，充分考虑到老年患者生理特点及脊柱退行性变的解剖特点，对于诊断明确、短时期保守治疗无效的患者，在对每一个患者进行诊治时，充分考虑其个体化、多样化的特点，有针对性的采取预防和治疗措施，注意手术方式的选择，重视围手术期处理，尽可能减少手术创伤，减少腰椎不稳定的因素，是获得良好的手术疗效、减少术后并发症的重要保证［10］。

【参考文献】

篇6：围手术期护理

手术是临床外科系统治疗疾病的一种重要手段,手术室围手术期护理工作包括从病人决定手术入院、接受手术以及麻醉苏醒后直至病人出院的全过程。手术室的护理工作不仅仅局限在手术室内,它延伸到手术前后的护理。

一、术前访视

一）、术前病人的评估

巡回护士术前访视手术病人十分重要。手术前一天,手术室护士到病房访视病人,阅读病历,通过与病人和家属的沟通交流和对病人的观察,了解病人的一般情况、精神情感、感觉状况、运动神经状况、排泄情况、呼吸、循环、体温、皮肤、水电解平衡状况等。

1、病人身体的准备

1）、皮肤准备 择期手术前,手术前一天晚上,要求病人沐浴或擦洗, 并更换病人衣裤。术前不要去除毛发,除非毛发在切口上或周围干扰手术。

2）、其它术前准备 指导病人手术前戒烟,结肠直肠手术前的肠道准备,充分控制所有糖尿病病人的血糖水平,尤其避免术前高血糖症。

2、病人及家属心理方面的准备手术对病人来讲都是较强的一种刺激,这种紧张刺激会通过交感神经纟统的作用,使肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加,引起血压升高、心率加快,有的病人临上手术台时还可出现四肢发冷、发抖，对手术环境和器械等异常敏感,甚至出现病理心理活动。术前指导和心理护理的目的是减轻病人对手术的焦虑情绪,使病人在身心俱佳的状态下接受手术。建立良好的护患关系,了解患者心理活动及心理障碍,提供正确的心理疏导,有助于缓解病人及其家属因疾病、手术引起的焦虑不安和担心恐惧,增强战胜疾病的信心,也有助于减少各种手术后的心理并发症,以及因手术前心理准备不充分或不妥当而引起的各种不必要的医疗纠纷。因此,妥善的围手术期心理准备和心理治疗已成为外科治疗的一个重要环节。

二、术前宣教

一）、术前健康教育 术前健康教育的内容包括：向病人介绍手术配合护士及手术室的环境设备；介绍进入手术室的时间、麻醉配合的注意事项、手术开始的大约时间；讲解静痛与麻醉、与术后肠蠕动恢复的相互关系；向病人介绍入手术室前要求（如术前禁食、禁水时间、去掉手饰、假牙,勿将现金、手表等贵重物品带入手术室；着医院配备的病人衣裤）；介绍手术及麻醉的体位及术中束缚要求；术中输液的部位；讲解术中留置的各种引流管道,如引流管、胃管、尿管、气管插管等对康复的影响；训练胸、腹式呼吸、咳嗽、翻身,以及卧床大小便等；指导病人术中出现特殊情况的自我护理（如恶心、呕吐时做深呼吸等）。

二）、宣教方法 宣传方式多种多样,可以采用录像数据、幻灯等易懂明了的方式为病人及家属进行讲授；或在病房走廊两侧设置卫生宣传墙、科普宣传栏进行手术前、术中、术后等各种各类手术的知识讲座。

二、手术护理

手术病人进入手术室期间,手术室护士应热情接待病人,按手术安排仔细核实病人,确保病人手术部位准确无误。注意病人的保温护理,防止病人在手术过程受凉感冒,影响术后康复,在手术中输液、输血是手术室常用的治疗手段,掌握有关输液、输血的理论知识和操作技能,是配合手术的保证。

约二）、病人的保温护理研究显示大约50 的病人术中中心体温低于36 C,33.3 病人中心体温低于35 ,全麻手术超过３小时、一般手术超过２小时,容易出现术 约