重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施

重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施（共9篇）

篇1：重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施

重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施

重症医学科患者通常病情较重，很多患者处于昏迷状态，且在治疗中需要接受诸多侵入性置管操作，因此导管意外拔除发生率相对较高[1]。意外拔管是患者在未达拔管指征且未得到医护人员同意时即自行拔管，或是护理人员因不当操作造成的非计划性拔管。为探讨重症医学科患者意外拔管防范措施，该研究2012年8月―2013年8月间对86例插管患者中意外拔管发生情况进行分析，现报道如下。临床资料

选取该院重症医学科收治插管患者86例为研究对象，其中男52例，女34例，患者年龄为21～78岁，平均为（59.6±4.8）岁；其中清醒39例，昏迷47例；患者原发病：骨科手术15例，心肺复苏9例，腹部手术17例，重症肺炎8例，有机磷农药中毒9例，溺水7例，颅脑损伤14例，慢性阻塞性肺病7例。其中气管插管24例，胃管置管9例，尿管置管19例，深静脉置管24例，其他导管置管10例。结果

86例患者中共7例发生意外拔管，意外拔管发生率为8.14%。意外拔管发生原因：导管固定不当1例，舒适改变因素2例，时间因素1例，镇静效果不足2例，护理不到位1例。讨论

意外拔管可看作有创机械通气严重并发症，在重症医学科中其发病率达3%～16%[2]。意外拔管不仅会导致患者痛苦增加，提高感染发生几率，导致住院时间延长[3]，严重时可对患者生命造成巨大威胁。因此护理人员应对意外拔管发生原因予以准确把握，采取有效护理干预方法，促使意外拔管发生率尽可能降低。

3.1 意外拔管发生原因

在该次研究中，重症医学科患者发生意外拔管的原因如下：①导管固定不当：对于接受呼吸机辅助呼吸患者，若在固定导管时未对患者翻身时导管延展性予以充分考虑，患者翻身时易导致导管脱落；在对气管插管进行固定时，通常是利用胶布贴着患者脸颊对导管进行交叉固定，然而患者脸部常会有大量油脂分泌或出汗现象，胶布粘贴易导致导管滑脱。②舒适改变：患者在接受插管治疗时常会有异物感或疼痛感，耐受性较差，很可能会出现自行拔管现象；同时，重症监护室患者因缺少家人陪伴及病情严重等原因，容易因烦躁或悲观等不良情绪而自行拔管。③时间因素：相较于白天，患者夜间意外拔管率更高，这是因为夜间患者迷走神经处于兴奋状态，容易产生各种精神障碍如幻觉、头痛及烦躁症状，此时处于睡眠状态的患者意识不到身体中有管道，容易发生意外拔管。④镇静效果不足：患者接受插管治疗后体内常有不适感，很多时候会造成严重疼痛。若未给予患者充分镇痛，在难以忍受疼痛下，患者很可能会自行拔管。⑤护理不到位：护理人员防范意识与责任心不足，对患者未展开严密、连续监控；同时由于不同护理人员专业素质差异较大，在临床护理中因人手不足等原因无法顾及到全部患者，或护理人员处于超负荷运转或过度疲劳等，均导致意外拔管发生率增高。在护理操作中部分护理人员因对管道管理工作缺乏重视，也可能会引发意外拔管事件。

3.2 意外拔管防范措施

3.2.1 加强健康宣教，展开有效心理护理 在进行插管前，护理人员应主动为患者讲解插管治疗的必要性、意义及注意事项，详细告知患者自行拔管危害性。对于意识清醒的患者，应主动询问插管感受，若患者接受气管插管，则可利用点头、肢体语言、写字等非语言沟通方式了解患者感受及情绪。通过经常性沟通鼓励患者疏导不良情绪，协助其建立战胜疾病的勇气与信心，从而促使患者护理依从性大幅提高。

3.2.2 强化护理人员培训，促使其防范意识显著提高 对护理人员展开技能与专科理论培训与考核，提高其护理操作水平。由护士长严格展开质控与督查，督促所有护理人员对床边工作制度予以认真落实，尤其应加强对夜间值班人员的管理。如果条件允许，在夜间应安排有丰富工作经验的护理人员至重症医学科中进行巡视。

3.2.3 对导管进行合理固定，合理进行肢体约束 导管固定不当是意外拔管发生的重要原因之一，因此应对导管展开合理固定。对于气管插管患者，应利用专用固定贴或具有良好韧性与粘性的胶带对气管插管与牙垫进行交叉固定；利用棉系带将胃管固定在患者头枕部或耳部，并将末段置于床头；将头部引流管在床头进行适当固定，确保松紧度合适，避免患者翻身时牵拉到导管；在患者大腿上进行尿管与胸腹部引流管固定，之后经由小腿下在床尾固定，在固定时注意要将患者双手避开，避免患者在出现不适时自行拔管。在固定导管时，应对患者口腔与面部汗液及分泌物进行清洁，确保固定部位干净，使患者感到舒适。另外，护理期间护理人员应在对患者既往病历、意识情况及耐受程度进行准确把握基础上，判定是否对其上肢进行约束或确定约束程度。需约束时，应利用垫布衬托进行约束并对其松紧度进行适当调整，或可用乒乓手套加以约束，既要确保患者血液循环通畅，同时又要达到约束上肢目的。

3.2.4 给予有效镇静镇痛 对躁狂、疼痛难忍或焦躁不安患者可给予咪唑安定或安定等镇静剂，根据实际情况对用药剂量与用药时间进行适当调整，为患者提供最佳镇静方案，使之即可发挥理想镇静效果，又不会对病情观察造成影响。

篇2：重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施

摘要：心胸外科患者护理中的非计划性拔管问题是比较常见的，也可以说是意外拔管，是指未经医护人员同意将插管拔除或插管意外脱落，后果比较严重，影响患者病情的恢复，严重的危机其生命。本文旨在围绕心胸外科护理中的非计划性拔管现象，阐释心胸外科患者意外拔管的原因，进而探讨相关解决阐释。

关键词：心胸外科 非计划性拔管 原因分析 防范措施

非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未经医务人员同意患者自行将导管拔除或致导管意外脱落，也包括医务人员操作不当所致的意外拔管。包括深静脉置管、外周静脉置管、胃管、导尿管、胸腔引流管等。非计划性拔管的后果：重者会给患者带来生命危险，轻者会给患者带来再次置管的痛苦，还有可能延长患者的住院时间，增加住院费用。以下笔者将从几个方面阐述和探讨相关问题。

一、心胸外科患者非计划性拔管的原因分析

心胸外科患者意外拔管的原因是多方面的，有来自患者本身的原因，也有来自护理人员的原因。简单而言，分为以下几个方面的原因：

第一，来自患者本身的原因有以下几个方面：

1、患者极端疼痛和不适引起焦虑和躁动是导致意外拔管的重要原因。

2、患者自身绝望，对于病情没有信心，价之特殊医院环境、限制探视都有可能使患者产生烦躁情绪,其结果是不配合治疗和护理,造成意外拔管。

3、夜间意外拔管高于白天,夜间迷走神经兴奋,心率、呼吸频率降低、肺泡通气不足、二氧化碳潴留、血氧饱和度较清醒时

低,易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。大部分患者在睡眠状态拔管。

4、置胃肠减压管的患者咳嗽时有痰或异物感,鼻黏膜不适、咽喉部疼痛导致自行拔管。

5、年龄因素：老年人和年龄较小的患儿，由于对插管的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，同时对管道的适应性差，对不适的敏感性高，此类患者发生自行拔管的危险增加。

第二，来自护理人员的原因有：

1、护士工作中换班前后无人监管。意外拔管易出现在:护士夜间换班时;护士换班前后1 h不在患者床旁时。

2、护士工作超负荷:拔管、脱管易发生在护士工作忙时；护士的知识不足，巡视不及时，年轻护士缺乏工作经验，在操作中对管道的保护未引起足够的重视。

3、对烦躁不安或意识不清的患者未使用镇静剂或不能合理运用镇静剂；未采取适当有效的肢体约束，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管。

4、缺乏有效的沟通和宣教。此外，对烦躁不安的患者未能有效镇静，护理人员难以监管，和护理人员的数量、工作经验及责任心等也有关系。

二、心胸外科患者非计划性拔管的防范阐释

1、加强护理人员的培训和监管。在具体的工作中切实执行交接班制度特别是夜间护士的管理，在朱胜春等的报道中，76.36%意外拔管事件在夜间发生，14.55%在白天发生。而夜班护士多为年轻护士，工作经验不足，单人当班，巡视不及时，防范意识欠缺，因而加强年轻护士的学习培训，尽可能地安排双人值夜班，提高护士防范意识和

预知能力尤为重要。每班接班必须巡视或测量并记录导管的长度，及时发现导管的外移并予及时处理，避免导管进一步外移引起的脱出。

2、加强沟通。给予有效的心理精神支持，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧、紧张的心理。做好清醒患者和陪护的知识宣教，提高其管道自护能力，在术前宣教和术后患者意识转清的第一时间告知各管道的重要性及注意事项。

3、做好健康宣教是很好的防范措施。心胸外科患者多为清醒患者，医护人员要尊重患者的感受，作好充分的解释工作，说明管道的重要性及脱落后的严重后果，从患者角度了解可能存在的意外拔管因素并及早预防意外拔管。彭励患者树立战胜疾病的勇气和信心，争取患者最大程度的配合。及时解决患者的疼痛感，增加患者的舒适度。对于婴幼儿患者，更应该向患儿家属做好充分的解释工作，取得患儿家属的配合，并跟患儿家属共同探讨出最合适的约束方法及导管固定方式。

4、正确固定导管。每日检查并及时更换固定胶布或固定带，根据需要选用3M公司的固定敷料贴固定胃肠减压管。

5、加强置管患者管道固定的检查和交接。将管道分类标志，对各类管道置管期间做好巡视、宣教、交接及记录工作；并对发生意外拔管高危险患者必须提高警惕，给予警示标示。

6、加强管道固定技术培训和管理。完善意外事故报告的流程,认真填写意外事故报告单,对意外拔管脱管事件进行分析讨论,提出改进措施。

7、适当约束患者。对不清醒患者一律采取肢体约束,每2 h解约束带并协助被动活动,约束带应松紧适度,过紧除可直接造成患者勒伤外,躯体肢体长时间固定在某一位置,也易引起不适。

8、合理用药。对于焦虑、躁动不安、术后疼痛不能耐受导管的患者, 在充分解释,尽量减少患者不适的基础上，在医嘱下有效地使用镇静剂,并关注镇静的效果。

9、合理安排护理人力，以预防为主。护士严格监控并合理地制定安全措施，重点做好交接班时段的预防工作。

三、结语

心胸外科患者意外拔管事常见现象之一，只要我们切实做好非计划性拔管的风险评估和防护，做到正确稳妥的固定、有效的健康宣教、适度的镇痛和肢体约束，加强护理人员的培训，提高护理人员的工作责任心，是可以有效预防心胸外科患者非计划性拔管的发生，提高护理质量的。参考资料：

1、朱豫 许贵华 杨文倩 向峦，心胸外科患者非计划性拔管的原因分析与对策

《西南国防医药》2013年 第7期

2、金廷会 黎源圆，心胸外科患者不合作行为产生的原因分析及对策 《中国保健营养》 2012年16期

3、罗巧林，心胸外科患者非计划性拔管的原因分析及防范措施，《中

篇3：重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施

1 临床资料

选取该院重症医学科收治插管患者86例为研究对象, 其中男52例, 女34例, 患者年龄为21~78岁, 平均为 (59.6±4.8) 岁;其中清醒39例, 昏迷47例;患者原发病:骨科手术15例, 心肺复苏9例, 腹部手术17例, 重症肺炎8例, 有机磷农药中毒9例, 溺水7例, 颅脑损伤14例, 慢性阻塞性肺病7例。其中气管插管24例, 胃管置管9例, 尿管置管19例, 深静脉置管24例, 其他导管置管10例。

2 结果

86例患者中共7例发生意外拔管, 意外拔管发生率为8.14%。意外拔管发生原因:导管固定不当1例, 舒适改变因素2例, 时间因素1例, 镇静效果不足2例, 护理不到位1例。

3 讨论

意外拔管可看作有创机械通气严重并发症, 在重症医学科中其发病率达3%~16%[2]。意外拔管不仅会导致患者痛苦增加, 提高感染发生几率, 导致住院时间延长[3], 严重时可对患者生命造成巨大威胁。因此护理人员应对意外拔管发生原因予以准确把握, 采取有效护理干预方法, 促使意外拔管发生率尽可能降低。

3.1 意外拔管发生原因

在该次研究中, 重症医学科患者发生意外拔管的原因如下: (1) 导管固定不当:对于接受呼吸机辅助呼吸患者, 若在固定导管时未对患者翻身时导管延展性予以充分考虑, 患者翻身时易导致导管脱落;在对气管插管进行固定时, 通常是利用胶布贴着患者脸颊对导管进行交叉固定, 然而患者脸部常会有大量油脂分泌或出汗现象, 胶布粘贴易导致导管滑脱。 (2) 舒适改变:患者在接受插管治疗时常会有异物感或疼痛感, 耐受性较差, 很可能会出现自行拔管现象;同时, 重症监护室患者因缺少家人陪伴及病情严重等原因, 容易因烦躁或悲观等不良情绪而自行拔管。 (3) 时间因素:相较于白天, 患者夜间意外拔管率更高, 这是因为夜间患者迷走神经处于兴奋状态, 容易产生各种精神障碍如幻觉、头痛及烦躁症状, 此时处于睡眠状态的患者意识不到身体中有管道, 容易发生意外拔管。 (4) 镇静效果不足:患者接受插管治疗后体内常有不适感, 很多时候会造成严重疼痛。若未给予患者充分镇痛, 在难以忍受疼痛下, 患者很可能会自行拔管。 (5) 护理不到位:护理人员防范意识与责任心不足, 对患者未展开严密、连续监控;同时由于不同护理人员专业素质差异较大, 在临床护理中因人手不足等原因无法顾及到全部患者, 或护理人员处于超负荷运转或过度疲劳等, 均导致意外拔管发生率增高。在护理操作中部分护理人员因对管道管理工作缺乏重视, 也可能会引发意外拔管事件。

3.2 意外拔管防范措施

3.2.1 加强健康宣教, 展开有效心理护理

在进行插管前, 护理人员应主动为患者讲解插管治疗的必要性、意义及注意事项, 详细告知患者自行拔管危害性。对于意识清醒的患者, 应主动询问插管感受, 若患者接受气管插管, 则可利用点头、肢体语言、写字等非语言沟通方式了解患者感受及情绪。通过经常性沟通鼓励患者疏导不良情绪, 协助其建立战胜疾病的勇气与信心, 从而促使患者护理依从性大幅提高。

3.2.2 强化护理人员培训, 促使其防范意识显著提高

对护理人员展开技能与专科理论培训与考核, 提高其护理操作水平。由护士长严格展开质控与督查, 督促所有护理人员对床边工作制度予以认真落实, 尤其应加强对夜间值班人员的管理。如果条件允许, 在夜间应安排有丰富工作经验的护理人员至重症医学科中进行巡视。

3.2.3 对导管进行合理固定, 合理进行肢体约束

导管固定不当是意外拔管发生的重要原因之一, 因此应对导管展开合理固定。对于气管插管患者, 应利用专用固定贴或具有良好韧性与粘性的胶带对气管插管与牙垫进行交叉固定;利用棉系带将胃管固定在患者头枕部或耳部, 并将末段置于床头;将头部引流管在床头进行适当固定, 确保松紧度合适, 避免患者翻身时牵拉到导管;在患者大腿上进行尿管与胸腹部引流管固定, 之后经由小腿下在床尾固定, 在固定时注意要将患者双手避开, 避免患者在出现不适时自行拔管。在固定导管时, 应对患者口腔与面部汗液及分泌物进行清洁, 确保固定部位干净, 使患者感到舒适。另外, 护理期间护理人员应在对患者既往病历、意识情况及耐受程度进行准确把握基础上, 判定是否对其上肢进行约束或确定约束程度。需约束时, 应利用垫布衬托进行约束并对其松紧度进行适当调整, 或可用乒乓手套加以约束, 既要确保患者血液循环通畅, 同时又要达到约束上肢目的。

3.2.4 给予有效镇静镇痛

对躁狂、疼痛难忍或焦躁不安患者可给予咪唑安定或安定等镇静剂, 根据实际情况对用药剂量与用药时间进行适当调整, 为患者提供最佳镇静方案, 使之即可发挥理想镇静效果, 又不会对病情观察造成影响。

摘要：目的 对重症医学科患者意外拔管原因与防范措施进行分析。方法 选取重症医学科插管患者86例, 对意外拔管发生情况及发生原因进行分析, 并提出有效防范措施。结果 86例患者中意外拔管发生率为8.14%, 发生原因:导管固定不当1例, 舒适改变因素2例, 时间因素1例, 镇静效果不足2例, 护理不到位1例。结论 在重症医学科患者中意外拔管具有一定发生率, 对临床治疗极为不利, 护理人员应在对意外拔管原因进行准确分析基础上采取有效防范措施, 减少意外拔管事件的发生。

关键词：重症医学科,意外拔管,原因,防范措施

参考文献

[1]钱曦明.ICU意外拔管的原因及护理对策[J].医学信息:医学与计算机应用, 2012, 14 (8) :154-155.

[2]李文楠, 张雪, 姚婷婷.对4例重症医学科清醒气管插管患者非计划性拔管的原因分析及护理对策[J].求医问药, 2011, 9 (10下半月) :49-50.

篇4：重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施

【关键词】危重症患者；腹泻；预防 护理

【中国分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0421-02

重症医学科患者发生腹泻，可引起肛周湿疹、营养不良、维生素缺乏、贫血、机体抵抗力降低；腹泻不但丢失大量水分和营养物质，还会丧失大量的电解质，出现电解质紊乱及酸碱平衡失调。据临床观察，入住重症医学科的危重患者发生腹泻的比例较高，即加重了患者原有的病情，延长病程，又增加了患者的经济负担，造成了医疗资源的浪费［1］。因此，控制或减轻重症患者腹泻的发生，有利于重症患者的康复，减少由于腹泻而导致的并发症。本文总结我院2009年7月至2011年7月收治的220例发生腹泻的重症医学科患者，争对不同的病因，采取有效的预防和护理措施，效果满意，现报告如下：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料:我院重症医学科2009年07月至2011年07月共收治重症患者 608 例，发生腹泻者共220例，占36.18%，其中男 145例，女 75 例，最大年龄89岁，最小15岁，平均年龄 52岁。

1.2 调查方法与结果:采用回顾性查阅病历的方法，通过详细记录220例发生腹泻患者的一般情况，包括该患者的诊断、应用肠内营养情况、肠道感染、抗生素使用情况、胃肠动力性药物的运用以及是否机械通气等。总结出 220 例患者发生腹泻的相关因素调查情况（见表）。

表 220例患者发生腹泻的相关因素调查表

重症患者腹泻诊断标准［2］：排便次数超过3次/d，粪便量>200g/d，其中水分超过粪便总量的85％，并且入住重症医学科前无腹泻，入住24h后发生腹泻。①肠内营养性腹泻：应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解。②肠道感染性腹泻：出现发热、腹胀、腹痛、肠鸣音亢进，稀便或黏液样便，粪常规检查，镜检有脓细胞或红细胞，粪培养阳性，应用抗菌药物治疗后腹泻停止。③抗生素相关性腹泻参考《医院感染诊断标准(试行)》。④机械通气性腹泻：使用呼吸机前无腹泻，既往无胃肠疾病史，应用机械通气超过48h，患者出现腹泻。⑤胃肠动力药物引起腹泻：应用胃肠动力药物后患者出现腹泻，粪常规示镜检(-)、粪培养(-)，停用药物后腹泻自行消失。

2 原因分析

2. 1 与肠内营养有关的因素

2. 1. 1 患者因素:①创伤或感染后蛋白分解代谢增加，因而常伴有血浆白蛋白减少，Hwang等研究表明［3］，在接受肠内营养的患者中，白蛋白<20g/L者腹泻发生率为27%，>20g/L者腹泻发生率为10.5%。两种数据相差显著，说明白蛋白减少是导致腹泻产生的原因之一。②危重患者常同时伴有胃肠道水肿，使绒毛吸收能力下降，易引起吸收障碍和腹泻。③许多危重患者在接受肠内营养之前都有一段时间的禁食；研究表明：禁食可导致黏膜层绒毛高度和细胞增殖下降，绒毛萎谢造成的吸收不良，在给予肠内营养时导致腹泻的发生。

2. 1. 2 营养液因素: ①肠内营养剂的渗透压和浓度过高可以造成肠腔内渗透负荷过重，从而引起腹泻。②膳食纤维能维持肠道结构，完善肠道功能，并能平衡菌群、调理胃肠道内微环境，而临床使用的肠内营养液，多不含膳食纤维，从而增加了腹泻发生的机率。③营养液的输注量和速度，过快或使用量过大均可引起腹泻。④营养液的温度应以接近体温为宜，过冷会刺激胃肠道引起腹泻。⑤营养液被细菌或真菌污染、变质，易引起腹泻。

2. 2 疾病引起的腹泻: 常见能引起腹泻的疾病有①低蛋白血症 ； ②糖尿病控制不良；③消化吸收不良（肠切除、炎性肠病、胰腺功能不全、胆汁缺乏）；④重型颅脑外伤；⑤胃肠道感染；⑥甲亢和甲状腺疾病。

2. 3 药物引起的腹泻

2. 3. 1 抗生素相关性腹泻: 重症医学科患者，常常需要联合应用多种广谱抗生素，长期大量抗生素的应用导致肠道正常微生物受到破坏，菌群失调，致病微生物增生，包括难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌、白色念珠菌感染引起的腹泻。另外抗生素可以直接引起肠黏膜损害，也是造成腹泻的原因之一［4］。

2. 3. 2 胃肠动力药物:危重患者多伴有胃肠功能紊乱，并且长期卧床，临床上经常使用胃肠动力药物，如吗叮啉、四摩汤等，这些药物治疗剂量就可导致腹泻。而广泛应用制酸剂，使胃内pH上升，胃液中G-杆菌数量增加，胃内变成了重要的病原菌储藏所；当组织缺血、缺氧时，易使肠道菌群失衡而引起肠道感染，导致腹泻。另外高渗性药物 、含镁、乳酸果糖的药物亦可导致腹泻的发生。

2. 4 机械通气有关的腹泻: 机械通气的患者，特别是上机时间大于48h内接受肠内营养的患者，腹泻是一种常见的症状。机械通气时为预防应激性溃疡，常使用制酸剂，可致胃液酸度降低，利于细菌繁殖，并可使细菌下移至肠道引起感染性腹泻。同时重症患者由于感染等因素，已有不同程度的纳差，上机后，机械通气本身的正压阻碍胃肠道血液回流和胆肝排泄，使消化吸收功能降低而引起腹泻［5］。其他如使用冰毯等物理降温措施，腹部受凉使肠蠕动加快；伴有低血压、休克、肠系膜动脉栓塞的患者，肠粘膜发生缺血、坏死、脱落也可发生腹泻。

3 护理

3. 1 病情观察:密切觀察体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化，注意水电解质及酸碱失衡的倾向；正确记录排便的次数、量、性状，观察肠鸣音的变化，及时评估，发现异常及时与医生沟通，必要时送验粪便标本观察；注意腹部的保暖，避免腹部按摩、压迫等机械刺激［6］，以减少肠蠕动。

3. 2 保持皮肤清洁: 反复腹泻容易刺激患者肛周皮肤，引起湿疹、红肿、溃烂。每次腹泻后应及时清洁，擦拭肛周时应动作轻柔，使用柔软的卫生纸擦拭后再用湿巾擦净，并在每次擦净皮肤后涂抹四环素眼膏或生茶油。局部尽量避免使用透气性能较差的尿垫，并定时翻身，暴露肛周皮肤，不可用卫生纸垫在肛周及臀部，以免加重肛周湿疹或引起压疮，同时保持床单整洁。

3. 3 心理护理:清醒的患者，对于腹泻多会出现心理压力大、精神紧张、不好意思等问题。作为护士，应注意做好心理支持，积极的告知腹泻的原因，并且维护好患者的自尊，以减轻其心理压力。

3.4 病因护理:①对低蛋白血症或禁食时间较长患者，可先行肠外营养，待血浆蛋白升至35 g/L时，再行EN；如小肠吸收功能不全，可选用短肽或氨基酸为主的EN制剂。②营养液现配现用，并保证配制容器的清洁无菌，如果灌注时间超过12h，应及时更换营养液； 营养液的输注量和速度应从25ml/h开始，视机体情况逐渐增加每天递增25ml/h。营养液最好使用含有膳食纤维的营养素如瑞先、瑞代、瑞能等；营养液的温度应以接近体温为宜；应用营养液时浓度由低到高，速度由慢到快，量由少到多，循序渐进，有条件可选用低或生理渗透压配方如瑞素。③因使用抗生素而致腹泻者，尽量选择诱发相关性腹泻概率低的抗生素药，合理调整药物，恢复肠道正常菌群；大便培养阳性者，可根据细菌种类和药敏选择适宜有效的抗生素；大便培养阴性者，可用抗腹泻药物，或使用酸奶以助肠道正常菌群的恢复。④对机械通气患者，常规抬高床头30～40°，保持口腔清洁，注意及时倾倒冷凝水，无菌操作下吸痰，减少侵袭性操作，积极控制呼吸机相关性肺炎的发生。

4 讨论

由于危重患者的特殊性，顽固性的腹泻在重症医学科有着很高的发生率，不仅增加了患者的痛苦和护理工作量，同时由于频繁的搬动，极易造成危重患者循环的不稳定而使病情反复。所以患者一旦出现腹泻就成为一个严重的问题，护理人员应充分提高认识，及早进行评估，尽早寻找引起患者发生腹泻的原因，采取正确的干预和护理措施，防止因腹泻而引发更严重的并发症。

参考文献

［1］杨春玲，赵玉敏，张春燕．ICU 患者腹泻相关因素的调查分析［J］．中华护理杂志，2004，39（l1）：868．

［2］王红鲜．危重症病人腹泻原因分析及护理［J］． 护理研究，2008，22（2）：418．

［3］Hwang TL, LueMC,Nee YJ, et a.l The incidence of diar-rhea in patientswith hypoalbuminemia due to acute or chro-nicmalnutrition during enteral feedcng［J］.Am JGastroen-tero．l 1994， 89(3)：376．

［4］岳连兵，徐习．鼻饲病人腹泻的相关因素及护理进展［J］．护理研究，2008，22(1B)：104～105．

［5］吴铁军，刘志军，赵玉敏，等．综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析［J］．中国危重病急救医学，2004,16（12）：749．

［6］徐归燕．腹泻病人的观察与护理［ J ］ ．国外医学：护理学分册， 2 0 0 1，20(5 )：1 9 9-2 0 0 ．

篇5：重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施

关键词：重症医学科,意外拔管,原因,防范

给予重症医学科患者插管治疗在临床上较为必要, 意外拔管指的是患者病情不允许, 在未经医护人员确认可以给予拔管时插管拔出。常见的意外拔管原因有两种, 即导管由于意外而自动脱落或者医护人员操作不当而导致插管拔出。为探讨重症医学科患者意外拔管的原因及防范对策, 现就该院2011年1月—2012年1月收治的220例重症医学科插管患者意外拔管的临床资料进分析, 并就拔管原因采取相应措施, 观察其临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收治的220例重症医学科插管患者, 其中男180例, 女40例, 年龄18~75岁;平均年龄 (59.5±16.5) 岁;置胃管患者35例, 气管插管42例, 深静脉置管50例, 导尿管留置58例, 其他留置管35例。

1.2 意外拔管原因分析

1.2.1 患者因素

(1) 根据需要对患者置入胃肠管、气管进行辅助治疗, 患者易发生恶心、胃部胀痛等不适感觉, 患者因忍受不了不适与疼痛而自行拔出导管; (2) 患者因身体上承受着巨大的痛苦而呈现情绪躁动的状态, 由于疾病影响自主神经系统功能, 造成患者出现神情恍惚以及意识不清等症状, 这种状态下患者会对异物刺激尤其敏感, 极易造成思维混乱而自行拔管; (3) 重症患者在住院期间, 家人不可随时看护, 与外界的隔绝极易造成患者心理上的孤僻, 另外患者每天要进行各种治疗以及护理, 每天要承受治疗带来的痛苦, 心理上会对此产生恐惧与排斥而自行拔管[1]。

1.2.2 医护人员因素

(1) 经研究发现, 意外拔管发生的时间绝大多数处于夜间以及医护人员交接班时, 其中夜间意外拔管率高达75.9%, 这可能与夜间值班的医护人员不足、医护人员缺乏护理经验、巡查力度不够、交接班时未将任务交接清楚等因素有关; (2) 医护人员忽略或者忘记了对患者进行必要的适当肢体约束, 而导致重症患者由于出现躁动情绪以及意识不清的状况时产生自动拔管的行为; (3) 大部分重症会产生不同程度的烦躁情绪, 护理人员由于诸多原因未能及时对患者采取合理的镇静、镇痛药物治疗, 而导致患者有意识或无意识的自行拔管; (4) 医护人员未能对置管的时间准确把握, 对拔管时间无准确的认知, 据调查, 在对部分意外拔管患者进行全面检查后发现无需再为其重新置管, 也就是说, 医护人员要密切观察留置管的相关指征, 不需要时应及时给予患者拔管; (5) 医护人员对患者进行检查、治疗的转移搬运过程中以及在临床护理中, 常由于各种原因而未能妥善有效的将导管固定, 或者是操作不当, 均能导致导管松动脱出或被外力牵拉脱出; (6) 由于重症患者病情一般比较严重与危险, 在平时的抢救治疗以及护理中, 医护人员常常无空闲时间与患者及其家属进行沟通交流, 没能将留置导管的相关知识教授于患者及其家属, 使得患者及其家属缺乏对留置管的认知, 而不够重视留置管的作用, 在患者感觉不适时即随意将导管拔出或不注重平时对留置管的保护而在患者活动时导致导管自行脱出。

1.2.3 导管因素

(1) 经常采用的气管插管方法中, 经过口腔在明亮视野下进行气管内插管的方法操作较简单, 但插管后较难进行导管固定, 而且造成一定程度的口腔护理障碍, 患者会因为口腔长时间不能闭合引发不适而导致导管自行脱出[2];深静脉置管中的股静脉置管部位在患者腹股沟区, 患者双手容易靠近, 拔管概率相对较大;在留置空肠营养管时, 前期需导管跟随肠的自动蠕动缓慢进入空肠, 故前端在鼻部不能实行固定操作, 需留出一定长度后在面颊处固定, 较其他胃管发生意外拔管的几率更大些; (2) 固定后的导管发生松动而自动脱出。

1.3 预防措施

(1) 针对意外拔管事件不同的发生原因, 采取相应的处理措施, 记录好意外拔管事故案例, 及时向上报报告, 定期开展研讨会进行探讨分析与总结, 提出合理应对方案; (2) 加强护患之间的交流与合作护理人员与患者平时要及时沟通, 了解患者心理活动, 主动询问患者感受, 在护理操作实施前要对患者加以解释, 获取患者的理解, 做好患者的安抚工作, 给予患者讲解维护管道的重要意义以及意外拔管的危害, 帮患者树立战胜疾病的信心, 使患者积极配合护理治疗, 重症患者一般均存在躁动不安、痛苦的情绪以及意识障碍、神情恍惚的状态, 可对其肢体进行一定程度的合理约束, 以及给予患者合理剂量的镇静药物。 (3) 增加重症医学科床位以及护士人数, 确保护理人员合理分配、合理排班, 使之能有条不紊的进行护理工作, 并给予一定调整以加强对高危重症患者的临床监护; (4) 加强护理人员的护理技能培训以及管理, 尤其是对夜间巡房的护理人员的管理。夜间巡护重症医学科的护理人员应具备较为丰富的临床护理经验, 医院要对重症医学科的交接班制度加以完善, 加强对重症医学科护理人员的培训, 注重提高其预见能力以及防范意识[3]。

2 结果

该组220例进行插管治疗的重症患者中, 共出现18例意外拔管现象, 占8.1%, 其中, 由于对患者的具体情况以及护理评估失误, 而未能及时发现问题并采取措施导致意外拔管的患者有17例, 占94.4%;1例患者由于护理人员操作失误而导致拔管, 占5.6%。

3 讨论

到医院就诊的重症患者通常病发危急且病情严重, 在治疗过程中进行插管治疗在大多时候是必不可少的, 而由于各种影响因素的存在, 常会导致重症患者意外拔管事件的发生, 而给临床治疗以及护理带来极大的困扰, 甚至会造成患者的死亡。对于这种事故, 医疗和护理人员应全面细致地分析重症患者发生意外拔管事件的影响因素, 对于不同的原因, 制定并对患者加以实施针对性的预防以及处理措施, 从而减少意外拔管事件的发生, 避免患者的二次插管操作, 减少患者痛苦的折磨, 且能有效减少医疗事故的发生, 促进患者的身体康复, 提高患者生活质量。

参考文献

[1]范春芳, 顾玲妹, 朱文亚.重症监护室患者非计划拔管的原因分析与护理[J].实用心脑肺血管病杂志.2013, 3 (51) :55-56.

[2]黄卓凡, 陈巧玲.ICU气管插管患者意外拔管原因分析及护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报.2011, 5 (10) :78-79.

篇6：重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施

【关键词】 危重病人治疗； 气管插管； 非计划性拔管； 护理

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0387-01

意外拔管是指未经医护人员同意及未符合拔管指征自行拔管，为重症监护室（ICU）常见问题之一，发生率为10.8%。针对ICU意外拔管发生率较高现象，现将我科自2013年2月至2013年10月共发生26例次意外拔管发生原因、发生时间及护理对策进行总结分析并提出护理对策。

1临床资料

2013年2月至2013年10月我科共收治患者408例，男248例，女160例；年龄2～96岁，平均年龄45.6岁；置管1 485例次，其中深静脉置管346例次，气管插管328例次，胃管357例次，尿管392例次，其他62例次。共发生意外拔管28例次，其中深静脉导管5例次，胃管8例次，尿管6例次，气管插管7例次，其他导管2例次。其中因护理评估不足、没有及时采取相应措施而拔管26例次，占92.8%，因护理人员操作不当而拔管2例次；占7.2%。

2非计划性拔管原因分析

2.1医护方面

2.1.1插管方式 许多资料显示 ICU 病房住院患者中经口气管插管患者非计划性拔管发生率比经鼻气

管插管多，原因是经口气管插管压迫舌根部易引起患者不适，镇静减浅后，易诱发患者烦躁而将气管导管拔除，经鼻气管插管气管压迫感较轻，但经口气管插管比经鼻气管插管容易操作。另外经口插管不易

固定，长时间放置牙垫使口腔疲劳不适，容易导致非计划性拔管，而经鼻插管则较易固定，不影响口腔护理，有的患者甚至在清醒状态下也可耐受，相对不易拔管。

2.1.2 缺乏科学的镇静 本组未使用静脉注射镇静剂而发生非计划性拔管 18 例（43.9%）。维持气管插管的基础是达到一定的镇静深度，使迷走神经、舌咽神经适当受到抑制，从而使患者能够耐受气管插管的刺激。 从本组资料来看，气管插管患者如烦躁不安未及时使用镇静剂，患者常因不能耐受导管对咽喉黏膜的刺激和局部压迫，加之缺乏约束时，患者难以耐受而自行拔管。

2.1.3未对患者采取适当有效的约束 对于清醒不能耐受插管者，如有拔管倾向，应用适当有效的约束可以阻止非计划性拔管的发生。本组 10 例（24.4%）均因四肢未有效约束而自行拔管。但如果患者在完全清醒状态下对其进行约束只能使其更加烦躁，因此应在镇静的基础上给予适当有效的约束。

2.1.4医疗护理操作不当 搬运患者、吸痰、整理导线等将导管牵拉拔除，在搬运时应该有专人管理气管导管，应该一手托患者枕部，另外一手扶持导管。更换体位宜应先摆正头部再转动躯体，动作不可过大。 本组有 4 例（1%）在口腔护理或吸痰时意外脱管。

2.1.5通气模式不合理 辅助呼吸时对患者的通气模式选择不合理，造成过度烦躁而自行拔管，如患者自主呼吸完全恢复后仍然进行正压控制呼吸，造成人机对抗。 另外还有带机时间或撤机时间过长、撤机步骤不合理。正确的撤机是逐步减少呼吸机对患者的支持，激发患者的自主呼吸能力。 如若调整不佳会造成患者烦躁，导致非计划性拔管。

2.2患者因素

2.2.1患者意识状态 lcu患者大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同程度的烦燥不安，特别是在夜间，由于迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，cO：潴留，易出现头痛、烦燥、幻觉等精神障碍，如果没有采取有效的措施，导管往往易随着患者烦燥挣扎而自行拔除或脱出。

2.2.2舒适的改变由于患者身上常有多根管道，造成患者活动受限，可能使患者产生紧张、烦燥、悲观、绝望的情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成意外拔管。

2.2.3年龄因素老年人和年龄较小的患儿，由予对管道的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，同时对管道的适应性差，对不适的敏感性高，故此类患者易发生自行拔管的危险。

3护理防范对策

3.1评估患者自行拔管的危险因素 评估患者的意识状况（ 注意谵妄状态及高龄患者） 、管道固定情况、耐受程度、肢体约束是否得当， 找出患者自行拔管的危险因素， 有针对性的给予预防措施并进行重点交接。

3. 2 提高置管患者的舒适度 针对不同的置管对患者的影响采取相應的护理措施。例如对于气管插管的患者， 妥善固定气管导管， 使头颈稍后仰加大弧度减少压迫， 积极与患者沟通，必要时及时使用有效的镇静剂， 减轻患者的不适感。对于留置胃管的患者， 做好口腔护理， 保持嘴唇湿润， 顺应胃管置入方向固定， 使胃管所致的不适程度降低。

3. 3改进导管的固定方法 我们采用 3M 高强度丝绸胶带进行各种导管的固定效果较好固定时采用先捏合导管再固定其他敷料部分， 并每日更换一次胶带。气管导管固定采用交叉固定法和“H”型固定法、胸腔及腹腔引流管采用螺旋固定法、胃管采用分叉交织法， PICC 导管蝶型固定法、导尿管采用氯化钠溶液充盈气囊和高举平台法固定于大腿内侧， 防止气囊塌瘪所致脱管。

3. 4合理使用镇静剂并配合有效的肢体约束 对需长期留置各种导管躁动患者， 遵医嘱使用镇静剂（ 如异丙酚、咪达唑仑）可以减轻患者的不适感， 减少拔管机会。我们认为在应用镇静剂停药 2 d 内继续约束肢体， 可减少由于谵妄状态发生自行拔管。

3. 5加强心理护理与宣教 对于意识清楚的患者， 应加强宣教， 讲解其所置导管的意义及脱管的危害及床上活动的注意事项。老年患者情绪变化无常， 置管不适使患者处于易激惹状态， 有效的触摸能安抚患者的情绪。气管插管或气管切开的患者有语言障碍， 应多与患者沟通， 采用文字或图案卡片方式提高交流效率满足患者需求。音乐疗法具有良好的心理治疗作用， 我们每天给病情稳定、清醒的置管患者听 2 h 曲调舒缓的音乐， 以减少其恐惧焦虑心理， 减轻由于置管所致的烦躁情绪，降低自行拔管的发生率。在患者易拔管的高危时段加强床边查看。

参考文献

[1]兰美娟 ， 沈富女. 对 ICU护士组织意外拔管知识培训及临床效果评价 [J]. 护士进修杂志 ， 2002， 22 （9） ： 659 - 660

[2]黄俊，刘莹莹.非计划性气管拔管的紧急处理及预防措施[J].齐鲁护理杂志，2008，14（15）：53—55.[3]Krrinsley JS， Barons JE. The drive to survive unplanned extubation inthe ICU[J]. Chest， 2005， 128 （2） ： 560 - 566.

[4]陈爱萍，蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志，2007，42（10）：934—937.

[5] 范河谷，关月嫦，许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J].南方护理学报，2002，9（6）：34—36.

篇7：重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施

关键词：非计划拔管因素,防范措施

重症加强护理病房 (ICU) 患者的病情比较危重, 往往需要进行气管插管的留置, 从而帮助患者维持生命。气管插管的非计划拔管 (UEX) 指的是没有通过医护人员的允许而拔除气管插管, 或者不小心脱落, 这些情况可以称之为意外拔管[1]。非计划拔管可能是患者将插管拔除, 也可能是医疗护理过程中不小心拔除[2]。

1 气管插管患者非计划拔管因素分析

1. 1 医源性因素插管方式可以分成两种, 分别是通过口气管插管和鼻气管插管两种。和口气管插管相比, 鼻气管意外拔管出现的几率比较低, 因为鼻气管固定较为容易, 并且患者的舒适度比较高, 不会影响口腔护理的进行。而口气管插管对气管的压迫感比较明显, 而且置牙垫时间久了会引起口腔疲劳, 但是后者较易操作, 成功率高, 是临床上常用的插管方式。

1. 2 护理因素 ①插管固定不牢。气管插管固定不牢而导致脱管占非计划拔管的9.7%~47.3%[3]。临床上对气管插管固定的方式很多, 如采用胶布交叉固定在两侧脸颊部以及用扁布带打结等固定方式。由于患者烦躁不停的咬合, 摆头动作, 胶带易被口腔分泌物污染而失去粘性, 引起固定不牢。②医疗护理操作的疏忽。医疗护理操作时未妥善调节固定好的导管导致非计划拔管的发生, 如医生为患者进行腰椎穿刺术时, 在搬运、翻身、口腔护理时, 由于呼吸机管道无一定的活动度、用力过猛, 或者在搬运患者时动作不一致, 患者经口气管插管被牵拉而脱出。③评估患者病情及意识状态不准确, 对四肢未进行有效的约束, 当单人进行口腔护理时极易发生意外拔管。④护理人员巡视不及时, 年轻护士缺乏工作经验, 未很好的与患者沟通, 进行气管插管往往是因为患者的病情比较严重, 而未有针对性的对患者进行健康宣传和教育, 未能让其充分认识到气管插管的重要作用。⑤通气模式选择不合理, 如患者自主呼吸完全恢复后仍采用正压控制通气模式, 引起人机对抗, 使患者过度烦躁而自行拔管。

1. 3 导管因素气囊充气不足、气囊破裂、气囊漏气。

1. 4 人员因素本组4 例非计划拔管患者中, 3 例在夜间, 1 例在中午, 与护理人员不足有关, 非计划拔管一般发生在护理人员夜间换班时、护理人员换班前后1 h ;缺乏经验的护士当班时;重症科室的护理人员工作量比较大, 很容易因为负荷比较重而导致护理出现问题, 从而出现非计划拔管。

2 非医源性因素分析

2. 1 患者躁动不安与神志不清很多气管插管患者都存在一定的烦躁情绪, 特别在夜间时更容易出现烦躁、谵妄等状态, 如果约束不当或者镇静不够极易发生非计划拔管。

2. 2 患者心理原因重症医学科环境比较特殊, 探视要求比较严格, 这样也会使患者更易出现烦躁、焦虑、恐惧不安的情绪。

2. 3 其他相关因素如患者的年龄、精神状态及舒适的改变, 年老的患者基础疾病多, 病情反复, 非计划拔管的发生率相对较高。此外患者舒适的改变, ICU患者多伴随疼痛症状。

3 气管插管患者非计划拔管护理对策

3. 1 加强对护理人员的培训ICU护理人员应该进行专科的培训, 更应该注意低年资护理人员的培养。定期培训预防意外拔管及约束的相关知识。ICU是高技术、高风险的特殊部门。随着科学技术的发展, 治疗手段越来越多, 护理活动也越来越复杂, 因此面临的风险也越来越多, 不管何种原因发生的非计划拔管都是属于护理缺陷的一种, 每次都要认真的分析原因, 提出护理对策, 要求每位护理人员都参加并提出自己的建议和意见, 以提高护理人员责任心。

3. 2 规范医疗护理操作程序在各项医疗及护理操作中严格遵守操作规程, 制订有关导管护理操作的流程、注意事项及非计划拔管预案, 加强气道管理。实际运用ICU风险评估体系如格拉斯评分、疼痛评分、拉姆斯镇静评分及生活自理能力评分。

3. 3 交接班必须严格根据规定进行做好管道护理工作, 每班监测气囊压力各班护理人员交接班时均要评估插管的位置、深度及固定情况并记录在护理记录单上;对于躁动不安的患者进行口腔护理时应该双人操作, 及时吸净痰液及口腔分泌物, 减轻患者不适感, 对气管插管患者进行翻身、擦浴、外出检查时, 保持头颈部与气管导管活动性一致, 动作不可过猛。

3. 4 加强夜间监护及巡视夜间护理人员相对减少且心理上易放松警惕, 因此当危重患者较多时应适当增加值班护理人员, 值班护理人员要全面了解每例患者的病情, 及时发现并阻止患者的拔管行为。妥善固定导管, 选择黏性和韧性较好的胶布 ( 长15 cm, 宽5 cm两条) , 然后将胶布对折两边各从中间剪开1/3 制作成“工”型为“工”型胶布固定法, 将一侧沿着上嘴唇的边缘贴好, 将牙垫和气管插管固定好用胶布的另一侧缠绕粘贴住。另一条沿着下嘴唇边缘同理粘好。“工”型胶布固定法加宽了粘贴在皮肤上胶布的宽度, 增加的粘附力又可以较少出汗及口腔分泌物的影响, 并且胶布与插管呈垂直固定, 增加了插管移位的阻力, 合理使用镇静剂对需长时间留置气管插管的患者, 如果清醒时不能耐受气管插管出现烦躁时, 遵医嘱持续使用药物镇静 ( 如右美托咪定、咪唑、丙泊酚) , 可以减轻患者的不适感, 减少呼吸肌做功而有利于治疗。对清醒的患者准确适当的肢体保护性约束, 因此一定要向家属说明原因、目的, 取得家属理解及同意, 约束时要注意长度及末梢血运, 定期检查局部皮肤有无发红或者发紫的情况。达到有效约束的目的, 对于躁动厉害的患者有必要约束躯干。

3. 5 加强健康宣教意识清醒的患者加强气管插管知识的健康宣教, 使患者理解并真正意识到此插管的重要性和危险性。做好医护沟通, 护理人员应对撤机拔管全面掌握, 及时与医生进行沟通, 提供拔管动态信息, 对有拔管指征患者及时撤机拔管。若是出现意外拔管, 护理人员必须及时的告知医生, 并采取措施应对, 尽量降低危害。若是气管插管脱出, 护理人员应该及时对患者吸氧, 必要时予简易呼吸器辅助呼吸, 严密观察患者的生命体征, 如生命体征稳定、指脉氧≥ 95%、患者无明显的呼吸急促、呼吸困难、血气分析结果无明显异常等情况, 可遵医嘱暂停气管插管, 予以改换吸氧方式, 如指脉氧进行性下降或者患者呼吸困难, 立即协助医生重置气管插管。认真书写护理记录, 进行护理讨论, 总结经验教训。

4 小结

非计划拔管是ICU患者常见的最严重的并发症之一, 非计划拔管的出现很容易给患者造成较严重损伤, 甚至可能会给患者生命造成威胁, 导致患者死亡, 还会增加重新插管的几率, 院内感染的概率也会有一定增加。非计划拔管相关因素分析其发生有医、护、患等多方面的因素, 因此, 应充分认识到非计划拔管出现的原因和造成的危害, 积极采取措施进行有效的护理, 尽量的降低意外出现的几率, 确保患者生命安全, 提高ICU患者的护理质量。

参考文献

[1]陆素平, 梁桂霞.ICU患者意外拔管因素分析与护理.河北医药, 2010 (8) :12.

[2]宋家玉, 张欣, 陶兰.ICU意外拔管的原因及护理对策.淮海医药, 2010 (3) :5.

篇8：重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施

关键词： 老年患者； 意外跌倒； 相关因素； 防范措施

【中图分类号】R592 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0496-01

随着我国已进入老龄化社会，所患慢性疾病的老年患者也越来越多，需接受住院观察治疗和护理的时间也越来越多。住院期间由于环境和生活习惯的改变、疾病的影响，易发生跌倒。跌倒不仅会造成机体损伤，且常导致老年人自理能力、信心下降及功能状态的进一步衰退，给个人、家庭造成沉重负担，也易产生医疗纠纷。因此，分析老年住院患者意外跌倒的相关因素及防范措施，对避免纠纷，提高老年患者生活质量，具有十分重要意义。

1 跌倒的危险因素

1.1 生理因素：随着年龄增长，脑组织质量和脑细胞数减少，萎缩，表现为记忆力减退，反应迟钝，对危险情况不能及时发现，动态平衡功能低下，容易发生跌倒。另外，老年人视力明显减退，出现所谓的“老花眼”，走路步态不稳，听力、理解能力障碍，都是直接影响病人安全的因素。

1.2 药物因素：老年人对药物的耐受性降低，易发生不良反应，如：降压药、降糖药、利尿药、镇静安眠等药，可能影响病人的血压、血糖、意识、步态平衡功能，增加跌倒的危险性。

1.3 疾病因素：常因各种慢性疾病，如：高血压、脑卒中等可使大脑供血不足，致使脑缺血、缺氧而发生跌倒；老年人下肢髋、膝、踝关节的退行性改变，致关节稳定性降低，易引起跌倒。有研究显示，老年人患慢性疾病越多，发生跌倒的危险性越大。

1.4 患者及家属因素：对相关宣教知识认识不足，看护者过度疲劳， 衣裤过长过大，患者及家属安全意识不强。

1.5 环境因素：患者对医院环境不熟悉 ，病房床位拥挤， 人员密集，病床高度不合适，无床档，无床旁呼叫器，陪伴椅散乱放置，走道内有障碍物，厕所及开水房地面湿滑，卫生间缺少辅助设施，照明光线不足，均是引起老年人跌倒的危险因素。

1.6护理因素：护理人员配备不够，安全意识不强，巡视不及时，对高危风险病人的安全评估意识不够，对患者或陪护人员的健康教育不到位，指导方法不到位，防护措施不到位等。

2 防范措施

2.1 加强安全管理：老年患者入院，尤其是初次入住本科室的患者，应仔细介绍医院环境，包括检查室、开水房、卫生间等的位置，床旁呼叫器、床档的使用方法等，向病员及家属进行防跌倒相关知识宣传，提高患者和陪护人员的安全意识，使其思想高度重视，并嘱其留年轻、身体好的陪护人员。入院时责任护士应根据患者具体情况进行针对性的强化指导，对于需长时间住院并需要陪护者，应提醒陪护人员适当休息及换班。

2.2 用药护理：加强药物疗效及副作用的观察并及时记录，做到合理用药。如：服用降压药时易发生体位性的低血压，因此上下床、久蹲等改变体位时速度易缓慢；服用降糖类药物，应严格按照医嘱服药，并按时进食，同时监测血糖变化；服用镇静安眠药时，告知患者未完全清醒时不要下床活动。

2.3营造安全就医环境：在病人住院的高峰期，加床不宜过多，每个床增设床档，保持合理床位间距，病人的生活用品尽量放置在其触手可及的地方，对高龄体虚能活动、视力障碍、自主活动受限、排尿频繁等病人应安排在有卫生间、距离护士站、治疗室近的病室。保持地面、开水房、厕所整洁、干净、不潮湿，厕所增设把手，夜间在床旁放置便器，危险环境有警示标志。

2.4 加强个人防护：病人的衣裤大小要合适，鞋子轻便、合脚、防滑，病床、轮椅的制动闸要保持性能良好并及时制动；用轮椅护送病人时扣上安全带；对意识不清病人适当使用约束带，并做好观察和记录。

2.5 提高护士安全意识：护士长要加强对本科室护理人员的安全知识和防护意识培训，对70岁以上的高龄患者进行防跌倒风险评估，制定书面的预防跌倒宣传资料，增派护理人员，勤巡视、勤观察、勤记录，发现安全隐患，及时采取预防措施，张贴警示标语。

3 小结

我国已进入老龄化社会，老年住院患者日益增多，通过分析老年住院患者易发生跌倒的危险因素，制定相应的防范措施，旨在降低老年患者跌倒的发生率，对避免纠纷，提高老年患者生活质量，具有十分重要意义。

参考文献

[1] 王志红，詹林.老年护理学[M] .上海：上海科学技术出版社. 2004：195 .

[2] 张丽红，卓娜，张红菊，等.住院病人跌倒相关因素分析与护理对策[J] .护理研究，2010，24（增刊1）：61 .

篇9：重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施

1 临床资料

2010年1月—2011年12月我科共收治气管插管患者83例, 发生意外拔管9例 (占10.8%) 。9例患者, 男5例, 女4例, 年龄最大79岁, 最小8岁, 平均年龄43.5岁;60岁以上6例, 60岁以下3例;夜间发生拔管7例, 日间发生拔管2例, 均为经口气管插管患者。其中6例拔管后给以再次迅速经口插入气管插管, 未发生不良后果;2例拔管后, 给予鼻导管吸氧病情平稳, 无需再插管;1例清醒患者意外拔管后病情迅速加重, 出现呼吸困难、昏迷, 立即进行抢救, 经口气管插管难以再插入, 给予施行气管切开术, 并接呼吸机控制呼吸, 2 d后患者清醒, 1周后病情平稳。

2 意外拔管的原因分析及护理措施

2.1 原因分析

2.1.1 插管本身的原因

经口气管插管后, 会给患者带来种种不适, 比如口咽喉部肿痛、恶心、吞咽困难, 吸痰时的刺激, 暂时性语言交流障碍, 无法与家属和医护人员进行沟通等。同时因插管导致的恐惧、悲观、绝望的心理, 患者往往不配合治疗, 会自行拔管。

2.1.2 未合理固定插管

以往临床常规采用的固定方法为蝶形胶布缠绕插管和牙垫固定于两侧脸颊, 只起到简单的固定作用, 胶布常易被患者的汗液、分泌物、呕吐物等污染而失去黏性, 再加上患者躁动不安引起导管固定松脱而发生意外拔管。

2.1.3 未有效约束肢体

重症医学科收治的患者均为危重患者, 常因各种病因导致患者躁动不安, 医护人员未采取适当措施有效地约束肢体, 从而发生意外拔管。

2.1.4 发生拔管的时间特点

据资料显示夜间意外拔管的频率高于白天, 因夜间工作人员相对减少, 休息时间少导致身体疲劳, 精力不及白天旺盛;加之有些工作人员责任心不强, 没有慎独精神, 往往忽视了患者, 造成意外拔管。据报道, 谵妄是引起患者自行拔管的重要因素[2], 原因在于谵妄状态的患者清醒时期与谵妄期交替出现, 昼轻夜重[3];而夜班护士容易忽视, 导致患者自行拔管。

2.1.5 护理操作不规范

护士不按正规操作, 比如在进行口腔护理, 吸痰、翻身或移动患者时, 未妥善固定好插管导致插管意外脱出。

2.1.6 未及时使用镇静剂

经口气管插管的患者因导管对咽喉部黏膜的刺激和局部压迫造成不适, 大手术患者术后早期因麻醉未完全清醒, 伤口疼痛, 极不耐管导致剧烈躁动者, 以及使用呼吸机治疗、自主呼吸与呼吸机拮抗者, 未及时使用镇静剂导致意外拔管。

2.1.7 健康宣教不到位

经口气管插管清醒患者, 因无法与人沟通, 对自身疾病了解不够, 意识不到插管的重要性;加之医护人员未及时对患者进行健康宣教, 患者常因不适或要求无法得到满足时而自行拔管。

2.1.8 发生拔管与年龄的特点

从统计的资料来看, 意外拔管多发生于60岁以上的老年患者, 由于老年人缺乏适应性, 对异物刺激敏感性高, 易发生意外拔管[4]。同时, 老年患者循环功能差, 呼吸频率在药物作用下降低, 大脑缺氧, 在醒-睡的交替期出现恍惚状态, 对异物刺激敏感性高, 产生一过性意识混乱而发生不稳定行为[5]。

2.1.9 监护患者不周到

从资料来看, 意外拔管多发生于工作繁忙、护理人员较少的夜班或午班。主要因值班护士忙于治疗、护理、抢救工作时, 疏忽了对患者的观察、巡视, 以及患者在睡眠状态时对其放松监护而导致意外拔管。还有年资低的护士因经验不足、责任心不强而放松对患者的监护导, 致患者自行拔管。

2.2 护理措施

2.2.1 重视患者的风险评估

患者插管后应仔细评估, 包括病情、年龄、性别等, 了解其既往病史及对强刺激的耐受能力, 并应填写《住院患者危险因素评估表》, 上报护理部。对于高风险患者应在床头卡、医嘱单、护理记录单及科内公示板上, 做好醒目标识, 以提醒全科医护人员注意, 并严格做好床头交接班, 防止导管意外拔出。

2.2.2 选择有效的固定方法

对于经口气管插管, 比较牢固的固定方法是在蝶形胶布固定的基础上另加一条系带, 长度应依据患者头颅大小, 绕过枕后沿乳突或耳廓在插管上系紧, 再环绕1~2圈打结, 松紧适宜, 以可容纳一手指, 左右推动插管不滑动为宜, 此方法可明显降低意外拔管率。应用此方法应经常观察系带固定是否牢固, 系带与皮肤接触的部位有无红肿、勒痕及分泌物等, 如有应给予适当调整、处理, 并随时给予擦洗, 保持局部清洁、干燥。此外, 每2 h~3 h检查气囊充气是否适宜, 有无漏气, 如有立即报告医生给予及时处理。

2.2.3 进行有效的肢体约束

对于经口气管插管的患者, 护理人员应充分评估患者对置管的耐受程度。对于极不耐管者, 有拔管倾向, 缺乏监管 (比如工作繁忙、人员紧) 的情况下, 给予肢体约束以预防意外拔管事件的发生。约束前应充分做好告知工作, 并取得家属的理解和同意。约束后随时检查约束带的可靠性, 约束带松紧要适宜, 定时观察约束部位的血液循环状况, 并定时按摩约束部位。对于翻身、变换体位及特殊检查需放松约束时, 一定要格外小心, 专门派1名护士把持住患者双手, 以防意外拔管。

2.2.4 薄弱时段增加护理人员

重症医学科患者的特点是急、危、重, 周转率高, 故应实行弹性排班制, 对于夜班或午班患者多, 尤其气管插管患者多的情况下, 可临时增加护理人员上班。同时夜班必须保证1~2名高年资护士或业务骨干在岗, 以确保患者安全。

2.2.5 规范护理操作

护士在护理操作中, 应严格遵守操作规程, 比如吸痰时动作要轻柔, 吸痰前先吸入纯氧2 min~3 mim, 对于痰液黏稠不易吸出者可先叩击胸背部或充分湿化气道后再吸痰, 这样可减少对患者的刺激, 减轻其痛苦。经口气管插管患者需每日进行口腔护理, 口腔护理时要2名护士合作进行, 即1名固定插管并将口腔冲洗液注入口内, 注入冲洗液必须保证气囊充气充足, 另1名用吸痰管从口腔吸净冲洗液, 此法可不用拆除固定插管的胶布, 从而减少插管脱出的危险[6]。翻身、搬动患者时, 动作要轻柔, 应注意技巧, 并专门派1名护士保护导管, 以防止导管被牵拉而脱出。

2.2.6 合理使用镇静剂

对于经口气管插管留置时间较长, 以及术后早期因麻醉未完全清醒、剧烈躁动者, 伤口疼痛患者, 使用呼吸机治疗自主呼吸与呼吸机拮抗者, 可遵医嘱合理使用镇静剂, 比如依据患者躁动程度给予静脉泵入咪达唑仑、丙泊酚等。这样可减轻患者的不适感, 同时减少呼吸肌做功, 有利于治疗, 降低意外拔管率。

2.2.7 心理护理与健康教育

对于清醒的患者应做好健康宣教, 讲解其所插导管的重要性以及拔管后的危害, 多关心安慰患者, 增强其战胜疾病的信心。因置管后有语言交流障碍, 对于清醒患者进行每一项操作时都要给予讲解、告知。为了解患者的护理需求, 应多注意患者的肢体语言, 会写字的患者可将自己的需求或不适写下来, 还可以将常见的护理问题, 比如:冷、热、疼痛、胸闷、呼吸费力、有痰、大小便、卧位不适等写在硬纸卡上, 对患者进行询问, 以点头或摇头表示是与不是, 以达到有效护理的目的。经口气管插管的患者, 多感到悲观绝望, 情绪低落, 音乐对机械通气患者有明显的安抚作用, 对清醒、病情稳定的患者, 选择其喜欢的音乐, 可明显改善机械通气患者的生理状态, 减轻焦虑反应及烦躁情绪, 增加舒适度、降低拔管概率[7]。

2.2.8 加强护理人员培训

护士长应定期组织护士学习业务知识, 比如机械通气的有关知识, 导管意外滑脱的预防和应急处理, 健康宣教等, 提高护理人员的专科业务能力和安全防范意识, 增强护士的责任心。对于发生的意外拔管事件, 科里不得隐瞒, 及时按护理不良事件上报, 科里就此召开专项会议, 讨论其拔管的原因及改进措施, 从而促进护理质量的提高。

2.2.9 严密监护

重症医学科均为危重患者, 需24 h严密监护, 一刻都不能松懈, 时刻提高警惕, 尤其在工作繁忙、人员较少的夜班应多巡视患者。对于60岁以上的老年人因其情绪多不稳定, 对异物刺激敏感性高, 更应多解释、多沟通, 多观察病情变化, 防止意外发生。

2.2.1 0 经口气管插管患者导管一旦意外拔出, 护理人员切记不要慌张, 应保持镇静, 立即呼叫值班医生, 同时迅速采取仰头抬颌法打开气道, 给予简易呼吸器辅助呼吸。

对于呼吸道分泌物较多者立即经口或鼻吸痰, 同时配合医生做好积极的抢救工作, 比如, 再次经口气管插管或施行气管切开术, 胸外心脏按压, 电除颤、静脉给药等。与此同时密切观察患者的病情变化, 严密监测患者的意识、呼吸、心率、脉搏、血压、血氧饱和度等, 认真做好护理抢救记录, 做好交接班, 做好患者 (清醒) 、家属的沟通和安抚工作。

3 结果

通过对9例经口气管插管患者意外拔管的原因进行分析、总结, 并采取积极的预防和应对措施, 2012年1月—9月, 我科共收治气管插管患者55例, 发生意外拔管的2例, 占3.6%。意外拔管率由原来的10.8%下降至3.6%。

4 总结

导管意外脱出对患者可造成严重损害甚至致命打击。因此, 护理人员应加强责任心, 充分认识到意外拔管的危险性, 高度重视患者安全, 全面提升自身素质, 尽心尽职。通过对我科气管插管患者意外拔管事件进行回顾性调查和分析, 找出原因并采取积极有效的预防和应对措施, 明显降低了意外拔管率, 从而提高了危重患者的医疗安全和护理质量。

摘要：目的 分析经口气管插管患者发生意外拔管的原因并制订相关护理措施。方法 对我科2010年1月—2011年12月发生的9例意外拔管事件原因进行回顾性分析。结果通过对意外拔管事件原因进行分析并采取相应的预防和应对措施, 意外拔管率由原来的10.8%下降至3.6%。结论 加强对经口气管插管患者的评估、健康宣教、规范护理操作、严密监护、合理固定插管、合理使用镇静剂、有效约束肢体、加强护理人员业务学习等有效措施, 可以明显降低意外拔管率。

关键词：重症医学科,经口气管插管,意外拔管,原因,护理

参考文献

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[4]黄明春.两种固定方法对计划外拔管的影响[J].护理研究, 2007, 21 (1B) :158.

[5]陈爱萍, 蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志, 2007, 42 (10) :934.

[6]黄红月.口腔冲洗在口服有机磷农药中毒患者气管插管中的应用[J].护理研究, 2008, 22 (9B) :2383.