皮肤科病例讨论记录(天疱疮)（通用7篇）
篇1：皮肤科病例讨论记录(天疱疮)
时间
2013.3.29
地点
皮肤科医生办公室
参加人员
岳海华主治医师蒋洪涛医师徐嫒医师杜小青住院医师 饶海凤护士长何长新护师实习医师1人实习护士1人
主持人
岳海华
患者姓名
向正能
性别
男
年龄
72岁
住院号
201301917 床号
诊断 天疱疮
讨论记录：
实习医师汇报病史：向正能，男，72岁，因“红斑、水疱、糜烂伴痒痛2月,加重1月“于2012年3月11日14时49分入院。2年前患者不明诱因全身出现泛发红斑、水疱，以头面部、躯干、双上肢为著，初起疱液清亮，继而变浑浊，局部皮肤红肿，片状糜烂，少量黄色分泌物渗出，伴瘙痒及疼痛不适，就诊于贵阳某医院予以输液治疗（具体药物不详）后，病情好转出院，1月前在家吃鱼腥饮食后，上诉症状再发加重，大片皮肤红斑、糜烂、渗出，感瘙痒及疼痛不适，未诉全身乏力、畏寒、发热，无恶心、呕吐、腹泻等不适。院外未做特殊处理，今为了系统诊治特就诊于我院，门诊以”寻常型天疱疮“收住我科，病来精神、饮食尚可,睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。1年前患者在当地卫生院诊断有”高血压“病史，最高血压170/95mmHg，自行就诊中药予以中草药口服治疗，至今未诉头昏不适。否认”肝炎、伤寒、结核“等传染病史；无”糖尿病、心脏病“等遗传病史。无外伤史、手术史、输血史；无食药物过敏史；家庭成员均体健，否认”高血压、糖尿病、肿瘤"等家族倾向疾病病史，T37.2℃
P 112次/分
R21次/分
BP：150/90mmHg，全身皮肤见专科情况；心、肺、腹(-)。神经系统检查：生理反射征存在,病理反射征未引出。专科情况：全身泛发性水肿性潮红斑、表面覆盖大量黄褐色油腻性片状厚痂，痂皮相互粘连，剥离后见红色糜烂面，有少量渗液，伴恶臭味，其间见少量水疱、大疱、脓疱，疱壁松驰极薄，触之易破裂，尼氏征阳性。以头面部、躯干、双上肢为著。
辅助检查：WBC12.3x10^9/L↑、L17.5％↓、N73.8%↑、RBC4.55x10^12/L、HGB125g/l;心电图回示：窦性心律，心率95次/分，血生化回示：葡萄糖8.2mmol/L(餐后血糖)，余未见明显异常。胸片回示：未见明显异常。
处理情况：积极完善血常规、大便常规、尿常规、电解质、血生化、胸片、心电图病理等相关检查；给予抗炎、止痒等对症及支持处理。
岳海华主治医师：患者根据病史，及临床症状，基本明确诊断为天疱疮，病理结果未回，病情基本控制，为加深对本病的认识，优化治疗措施，现进行本病讨论以下几点：
1、天疱疮会有哪些并发症？死亡的常见原因有哪些？
2、治疗天疮疮的方法有哪些？如何判断糖皮质激素用量是否足够？
杜小菁医师：天疱疮的并发症有继发细菌或真菌感染，若不及时治疗，水疱及糜烂面不断向周围扩大,大量体液丢失，体质日渐衰弱，发生低蛋白血症和水电解质紊乱，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗也可导致糖皮质激素或免疫抑制剂的一些不良反应发生。严重者可因肺部感染、败血症及恶病质而死亡。本病在治疗过程中应注意观察。蒋洪涛医师：治疗天疮疮的方法：
1、一般治疗:给予髙蛋白、高维生素饮食，少量多次输血或血浆。注意纠正水电解质平衡、抗感染治疗。
2、糖皮质激素:是治疗本病的首选药物，诊断一旦确立则应及早使用，开始的剂量要足够，以尽快控制病情。常用的有泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松等。口服可选用前两种，静脉给药可选用后两种,用量与给药方法应根据天疱疮类型、皮损的范围、黏膜有无损害、天疱疮抗体滴度的不同而异。一般来说，寻常型、增殖型用量要大, 落叶型与红斑型的用量相对较小。
岳海华主治医师：天疱疮的治疗，常常以泼尼松来计算，对轻症患者给予30〜40mg口服；对皮损面积占体表面积30%左右的中等患者给予60〜 80mg口服或静脉给药；对皮损面积占体表面积50%以上的重症患者给予80〜 100mg甚至更大剂量静脉给药。给药后密切观察病情变化,如3〜5天后仍有新疱出现，应酌情加量,直至无新的水疱出现。抗感染治疗:天疱疮并发细菌、真菌感染相当常见，尤其是细菌感染，常见且严重，是天疱疮患者死亡的主要原因之一，必须密切注意，及时选用足量有效的抗生素。局部治疗:给予积极有效的护理，对损害广泛者应给予暴露疗法。用1:8000 髙锰酸钾溶液清洗创面，合并感染者选用有效的抗生素软膏，疼痛明显，无明显感染者可外用糖皮质激素软膏。糖皮质激素治疗天疱疮给药后应密切观察病情变化。如3〜5天后，仍有新疱出现，应酌情加量，直至无新的水疱出现，如原有皮损开始消退，维持1〜2周，然后逐渐减量。对于糖皮质激素治疗天疱疮无效或疗效差的患者，可选用免疫抑制剂。免疫抑制剂常作为糖皮质激素的联合用药，能提高疗效，减少大剂量糖皮质激素的不良反应。亦可单独应用于病情较轻的患者及糖皮质激素治疗抵抗的患者。本患者皮损在30%左右，激素可用至甲强龙80mg/天，给予补液，加强营养，注意电解质紊乱，密切观察病情变化，随时调整用药。记录：杜小菁 2013-3-29
篇2：皮肤科病例讨论记录(天疱疮)
床号：3641 姓名：胡春仁 年龄：71岁 住院号：497319 时间：2012-01-30 地点：医生办公室
诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级 极高危组；3.糖尿病？ 主持人：沈青青 记录人：沈青青 病例介绍：
王洪胜，男性，42岁，因“左侧肢体乏力9小时”于2011-8-21日15：00收住入院。患者9小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，持续2小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送至我院门诊就诊，测血压210/145mmHg，遂转入抢救室治疗，复查血压231/141mmHg，予以头颅CT检查示：未见异常。快速血糖17.0mmol/L，给予“硝普钠针、长春西汀”治疗后未见好转，急诊科以“高血压病”收住院治疗。自起病以来，患者神志清楚，精神软，中午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活动耐量轻度下降，体重无明显变化。有“高血压”病史2年余，最高血压达到190/120mmHg，平时间断服用降压药物，具体不详，未监测血压变化；2-3个月前患者自行停用“降压”药物。
辅助检查：头颅CT示（C523587）：未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折 初步诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级 极高危组；3.糖尿病？ 治疗及护理经过：
入院后测左上肢血压226/129㎜Hg,右上肢血压204/133㎜Hg，医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，心电血压监护，吸氧3升/分，降压、改善心脑血管循环、抗血小板聚集等治疗。5%GS50ml+硝普钠12.5㎎微泵5ml/h注射。20:32患者感右侧肢体麻木较前加重，情绪紧张，予神经内科会诊，建议加大阿司匹林剂量，加用奥扎格雷静滴，血压控制在160-170/90mmHg。测血压183/110，改硝普钠9ml/h。8-22日5：00血压132/82mmhg，改硝普钠3ml/h。7：00血压183/109改硝普钠4ml/h。9：00硝普钠针注射完毕予暂停。当时血压179/116。8-23日10：00医嘱予予停心电血压监护，改测血压q8h。心超报告示：左房增大，室间隔增厚，左室舒张功能减退。8-24患者呼吸平稳，无头痛头晕情况，右侧肢体麻木感较前好转，医嘱予改二级护理。8-26日医嘱予停吸氧，呼吸平稳。9-4日患者病情好转予出院。讨论内容：
1.高血压分类和定义 2.高血压的临床表现及并发症 3.高血压的治疗 4.降压药物种类及作用 讨论：1.高血压分类和定义
胡央清：高血压分原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5％。
胡利红：人群中血压水平呈连续性正态分布，正常血压和血压升高的划分并无明确界线。高血压的标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级。见下表
2、高血压的临床表现及并发症
胡雪旦：症状：大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。约l/5患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。一般常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。症状与血压水平有一定得关联。典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压患者还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。
陈科：体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏季较低；血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰。高血压时体征一般较少。常见的并应重视的部位是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音。血管杂音往往表示管腔内血流紊乱，提示存在血管狭窄、不完全性阻塞或者代偿性血流量增多。血管杂音，常向腹两侧传导，大多具有舒张期成分。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。陈蔚：恶性或急进型高血压
少数患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。
黄佳女：1．高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉累及相应的靶器官缺血症状。
张梦梦2．高血压脑病 发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。
3．脑血管病 包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作，4．心力衰竭，慢性肾功能衰竭，主动脉夹层
3、高血压的治疗
孙丹君： 1．改善生活行为 适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。①减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在＜25。②减少钠盐摄人，每人每日食盐量以不超过6g为宜。③补充钙和钾盐④减少脂肪摄人。⑤戒烟、限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。⑥增加运动，较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3 ~5次，每次20~60分钟。
王琼2．降压药治疗对象 ①高血压2 级或以上患者（＞160/100mmHg）；②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；③凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。
毛金芳：3．血压控制目标值 原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少＜140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜ 130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压＜ 90mmHg但不低于65～70mmHg。
4、降压药物种类与作用
姚圆圆：降压药物种类:目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB），裘晓琼：2．降压药物作用特点
（1）利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2～3周后作用达高峰。适用于轻、中度高血压。（2）β受体阻滞剂：有选择性（βl）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类。常用的有美托洛尔、比索洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力，持续时间各种β受体阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压。
（3）钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂，钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L 型钙通道进人血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂：根据化学结构分为巯基、羧竣基和磷酰基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达最大作用，限制钠盐摄人或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。
（5）血管紧张素II 受体阻滞剂：常用的有氯沙坦、撷沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素II受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与重构作用。
篇3：病例讨论记录格式
病例讨论记录
（一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。
（二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。
（三脑例讨论记录内容：
1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。
2.经治医师对病清的介绍。
3.参加讨论医师发表的意见。
4主持人所作的总结
（四）病例讨论示
病例讨论
时间：20**年n月25日，上午9时。
地点：保健科办公室。
参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。
主持人：张某某主任。
王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。
张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。
马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。
林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCp检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。
刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽，各种检查未能明确诊断，是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的：①深查，主要是明确诊断，能否达到治疗目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的生理功能；如]泛转移扩散则无法手术治疗；②行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治；③如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。
张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术，应积极采取措施，力争早日手术，尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。
篇4：疑难病例讨论记录
讨论时间：2013.02.16 地点：儿科医办室
参加人员：副主任医师张XX；主治医师：姚XX；住院医师：XXX 讨论内容；儿科*床苟亚琼1.急性喘息性支气管肺炎 重症，2.营养不良Ⅲ度病案。汇报病历：住院医师王彩弟。
1.患者苟XXX，女，月，因间断痉挛性咳嗽、痰鸣3天，喘息、气促、精神反应差加重1天于*年*月*日*时入院。住院治疗*天。
2.现病史：患儿于入院前3天因感冒后出现阵发性痉挛性咳嗽、痰鸣，精神及食欲差，病后口服“头孢氨苄，小儿止咳化痰颗粒”（具体药物剂量不详）等治疗2天，效果不佳，今日患儿咳嗽、痰鸣、喘息、气促加重，嗜睡、精神反应差，哺乳减少来诊，发病过程中无呕吐、腹泻、发绀、呼吸困难及抽风、昏迷症状，以“急性喘息性支气管肺炎”收住本科。
3.既往史：无传染病接触史，无外伤手术史，无输血史，无过敏史。曾因早产儿32周，极低出生体重儿（其母患妊高症）在宝鸡市妇幼保健院住院治疗1月出院。生后50余天患肺炎再次在宝鸡市妇幼保健院住院10天，本次住院前10天曾因痉挛性咳嗽以支气管肺炎在宝鸡市妇幼保健院住院治疗5天好转出院。
4.体格检查：体温:37℃，呼吸:38次/分，心率:140次/分，体重:.5kg。发育差，营养极差，神志清楚，精神反应极差，面色苍白，表情自然，反应迟钝，哭声弱小，无脱水貌，无呼吸困难，无三凹征。皮肤颜色苍白，弹性差，无皮疹、紫斑及黄染。浅表淋巴结未扪及。头颅外观无畸形，前囟未闭，大小:2cm×cm，张力不高，头发稀疏、黄，双上眼睑无下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物；无乳突红肿。唇无发绀，唇周无紫绀，咽部充血，颈软，气管居中，双侧呼吸动度一致，节律规则，无吸气性三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及中小水泡音。心率次/分，心音低钝，节律整齐，未闻及病理性杂音，腹部外观平坦，脐无渗液，未见肠型及蠕动波。腹部柔软，腹壁下脂肪厚.3cm，无压痛、反跳痛，未扪及包块。肝脏肋下cm，剑突下cm，脾脏肋下未扪及。肠鸣音正常，无气过水声、金属声。脊柱无畸形，活动度正常，四肢关节无红肿，无双下肢水肿。肢端暖，甲床红润。肛门无畸形，泌尿外生殖器无畸形。神经系统:腹壁反射正常，膝反射正常，双侧巴氏征阴性。布氏征阴性，双侧克氏征阴性。
5.辅助检查：血常规示：WBC：11.29×109/L，HGB：126g/L，NEUT#：3.16×109/L，NEUT%：27.29%，LYMPH%：66.74%，MONO%：4.94%。心肌酶示：AST：70U/L，CK：200U/L，LDH：309U/L，CK-MB：34U/L，HBDH：278U/L。肺炎支原体（-）。尿粪常规未见明显异常。胸部X线拍片示：支气管肺炎。
初步诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症2.营养不良Ⅲ度。入院后治疗原则***效果及存在治疗疑难重点问题。
讨论目的；1；明确诊断；2；治疗原则、主要药物及注意事项。XXX住院医师；根据患儿病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查。喘息性支气管肺炎多见于1-6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为临床特点。诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症 2.营养不良Ⅲ度诊断成立。治疗维持原方案，同意目前的治疗。
XXX住院医师：根据患儿出生史及病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查，诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症 2.营养不良Ⅲ度诊断成立。XX住院医师：根据患儿间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促。诊断成立。治疗维持原方案，同意上述治疗。喘息性支气管肺炎应与支气管哮喘鉴别。支气管哮喘：多见于年长儿，呈反复发作，突然出现喘息、呼吸困难，喘息发作可 与感染无关，也可由感染诱发，双肺可闻及喘鸣音，多无湿性啰音，应用支气管扩张剂可使喘息迅速缓解。
XXX主治医师：根据病史及体查、结合辅助检查诊断无异议。观察病情变化。喘息性支气管肺炎应与原发性肺结核鉴别。原发性肺结核：常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素实验和胸部X线改变予以鉴别。治疗维持原方案，同意上述治疗。
XXX副主任医师：以上诸位医师均已阐明，根据患儿病史及表现，诊断成立，治疗全面，氨茶碱、酚妥拉明、硫酸镁平喘，低流量吸氧。对喘息性支气管肺炎，早产儿，低出生体重儿的诊断及治疗以后还需要进一步学习，积极完善低出生体重儿营养护理，治疗做到全面准确到位。
篇5：病例讨论记录格式
(二)骗例讨论应另开专页书写，标题居中。
(三)脑例讨论记录内容：
1、病例讨论的时间、地点、参加人员(姓名及职务)及主持人。
2、经治医师对病清的介绍。
3、参加讨论医师发表的.意见。
4主持人所作的总结
篇6：疑难病例讨论记录专题
姓名：张XX 性别：男
年龄：66岁
科别：心内科
床号：12 住院号：123456
疑难病例讨论记录
姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 讨论日期： 讨论地点： 主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论内容：
住院医师：汇报病例资料：
1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期
2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史
3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。
4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。
5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题
6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ 上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）
与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。）记录人应详细地记录每位医师的发言。主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估 XX人民医院病历记录
姓名：张XX 性别：男
年龄：66岁
科别：心内科
床号：12 住院号：123456
计病程及预后。主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
记录者签名： 主持人签名：
篇7：皮肤科病例讨论记录(天疱疮)
（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。
（三）护理病例讨论要求：
1、讨论前明确目的，护士长或责任护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。
2、讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。
（四）护理病例讨论重点：
1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。
2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。
3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
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病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
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患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：
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四、讨论记录：
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患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
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病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
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患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：
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患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：
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病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
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患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：
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患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
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患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
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