医学影像科医疗质量管理与持续改进材料目录

医学影像科医疗质量管理与持续改进材料目录（通用7篇）

篇1：医学影像科医疗质量管理与持续改进材料目录

医学影像科医疗质量管理与持续改进材料目录

1、医学影像科布局、组织结构；

医学影像科布局 医学影像科组织结构

科主任

质量控制小组

质量督查小组 档

登

透

ＤＲ 介

超

ＣＴ 诊

更

断

衣 案

记

视

拍

入

声

报

休

片

告

息 室

室

室

室

室

室

室

室

室

医学影像科基本设施配置情况表；

放射基本设备配置情况表

Ｂ超基本设备配置情况表 医学影像科医技人员配置情况表；（花名册）科主任、学历证书、专业证书、执业证书、培训证书、论文篇数 主任医（技）师

-技士

--医技人员总数； 名

其中；本院在编人员

名、外聘人员

名 45岁以下医师本科以上学历人数 三级医师结构比

本学科带头人、职称、论文、奖项、科研课题、市重点专科负责人

继续教育覆盖率

中级以上职称人员取得继续教育规定学分率 参加省市质控组织医疗控制活动情况记录 参加省市质控上报信息情况记录、信息上报率

参加省市质控上报信息及信息反馈及时找原因、纠正偏差情况记录

2、医学影像科技术标准；

设备要求；

大型×线机、ＣＲ／ＤＲ胃肠造影机

螺旋ＣＴ 影像诊断学要求；

全身各部位的×线摄影（ＣＲ、ＤＲ）床边摄影及相应诊断等

胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系统等影像学检查及诊断等

全身各部位的ＣＴ检查及诊断 超声波诊断学要求；

表浅器官（眼、甲状腺、乳腺）的检查及诊断

泌尿系统器官的检查及诊断

妇产科疾病的检查及诊断

周围血管（颈部血管、四肢血管）的检查及诊断（可选）

浆膜腔超声波引导穿刺治疗（心包、胰腺囊肿）（可选）

超声波穿刺细胞学和组织学检查

颅脑超声波检查（可选）

介入放射学要求；（有特殊医疗技术准入规定的项目除外）

全身各部位动脉及静脉造影术

各部位肿瘤动脉内灌注化疗栓塞术

消化道内支架放置 医学影像科医疗质量控制标准 医学影像科医疗质量控制措施 医学影像科环境与防护标准、医学影像科环境与防护措施 医学影像科专业技术操作规程 医学影像科各种医疗设备操作程序 医学影像科诊疗常规

医学影像科诊断、差错的识别、报告、调查、处理程序 放射介入诊疗技术操作规范、放射介入诊疗技术防护、应急措施

3、医学影像科医疗质量管理工作计划

月计划、月小结 季计划、季小结

4、医学影像科医疗质量管理实施方案

5、医学影像科目标管理措施

6、医学影像科医疗质量考评标准

7、医学影像科医疗质量管理考核与奖惩措施

8、医学影像科医疗质量管理工作总结

9、医学影像科工作人员值班排班表 10 医学影像科工作流程

11医学影像科质量控制小组构成；

组长

副组长；

组员；

专（兼）职质控员；

质控小组职责

质控小组工作计划

质控方案

目标控制措施

质量控制小组活动情况记录

质控小组每月学习、安全教育、三基训练培训计划、记录

业务学习；

业务学习情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

学习考核情况小结

奖惩与改进并报原质管会

三基训练；

三基训练情况记录、时间、地点、参加人员、教材

三基训练考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

三基训练情况小结

奖惩与改进并报院 质管会

医疗质量安全教育；

安全教育情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

质量安全教育情况小结

奖惩与改进并报院质管会

质控小组质控检查自查、月查、季查、年查情况记录

质控检查结果的记录

质控环节存在问题的分析

重要设备单击月成本效益的分析

质控措施及效果的评价

质控检查信息反馈情况记录

质控检查自查、月查、季查、年查工作小结

奖惩与改进并报院质管会

12医学影像科全员医疗质量管理与持续改进工作组织结构

科主任

过程小组 问题小组

问题分析组

质量文化组

科全员参与

全员医疗质量管理与持续改进工作计划、方法、步骤

全员医疗质量管理与持续改进工作实施方案

全员医疗质量管理与持续改进目标考评标准

全员医疗质量管理与持续改进考核与奖惩措施

全员医疗质量教育学习培训计划措施

法律法规规章制度教育

三基三严继续教育

环境防护个人防护

岗前岗位培训

考核奖惩小结

全员医疗质量管理与持续改进自查自纠情况记录

质量管理环节存在问题的分析

调查、收集质量改进的相关资料

质量改进活动过程的监测

质量改进效果的评价

质量改进成果的评估、确认

全员医疗质量管理与持续改进活动工作总结 13医学影像科医疗质量管理各项记录；

质评记录

整改纠正记录

法定检测记录

环境防护记录

体检记录

设备维护记录

检查检测记录

开关机记录

故障记录

检修记录

影像学检查登记记录

影像学诊断报告记录i 影像学诊断报告随访记录

耗材记录

介入病程记录

读片记录

检查工作记录

医疗投诉调查处理登记记录

学习培训考核记录 14医学影像科各项制度；

医学影像科管理制度

工作制度

工作是工作制度

×线摄影常规

透视检查常规

超声波诊疗常规

接入技术诊疗常规

仪器管理操作保养维修制度

放射性同位数定购领取保管使用制度

查对制度

资料管理制度

放射卫生保健制度

安全管理制度

消毒隔离制度

质量记录制度

值班交接班制度

培训考核制度

不良事件监测报告制度、程序、预案 15医学影像科工作人员职责；

科主任职责

主任医师（技师）职责

副主任医（技）师职责

主管医（技）师职责

技师职责

技士职责

病理科医疗质量管理与持续改进材料目录

1病理科结构布局、组织结构；

病理科布局图

病理科组织结构；

科主任

质量控制小组

质量督查小组

标本监察室

常规技术是

病理诊断室

细胞学制片室

病理档案室

2病理科设备配置情况表

3病理科人员配置情况表、花名册

科主任

学历证书 专业证书 执业证书 培训证书 论文篇数 主任医师、、、、、、、、、、付主任医师、、、、、、、、、、主管医技师、、、、、、、、、、医技师、、、、、、、、、、技士、、、、、、、、、、其中；本院在编

人。

外聘

人

45岁以上医师本科以上学历人数

三基医师结构比

本学科带头人职称、论文、奖项、科研课题、市重点学科负责人

继续教育覆盖率

中级以上职称取得继续教育规定学分率 4参加省、市质控组织医疗控制活动情况记录

参加省、市质控上报情况记录、信息上报率

参加省、市质控上报信息及信息反馈及时找原因、纠偏查情况记录 5病理科工作计划 月计划、月工作小结 季计划、季工作小结 工作总结、病理科工作计划实施方案

病理科目标管理措施

病理科技术标准

全身部位活检组织病理检查和诊断

全身部位活检组织冰冻切片或石蜡快速诊断、快速诊与常规诊断符合率达95﹪ 石蜡切片诊断的准确率 常用的特色染色方法

能开展与临床结合的科研工作

切片优良率

快速诊断报告审鉴率

病理科质量控制标准

病理科质量考核标准

病理科过程质量控制程序、标准

病理科室内质量控制程序、标准

病理科室内质量评价程序、标准

病理科标本管理路径

病理科技术操作规范

病理科仪器、设备操作规程

病理科质量考核与奖惩措施

病理科诊断、差错的识别、报告、调查处理程序

病理科工作流程

病理科值班表、排班表

6病理科业务学习、三基训练、质量安全教育、学习培训计划

业务学习；

业务学习情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

学习考核情况小结

奖惩与改进并报院质管会

三基训练；

三基训练情况记录、、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

三基训练情况小结

奖惩与改进并报院质管会

质量安全教育；

质量安全教育情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

质量安全教育情况小结

奖惩与改进并报院质管会 7 病理科质量控制小组构成组长、副组长

组员、专（兼）职质控员

病理科质量控制小组职责

病理科质量控制小组工作计划

病理科质控小组质控方案

病理科目标控制措施

病理科质控小组每月活动情况记录

病理科质控小组每月质量检查、季查、年查情况记录

质控检查结果的记录

质控环节存在问题的分析

质控措施及效果的评价

质控检查信息反馈情况的记录、病人投诉处理意见的处理情况记录

质控月查、季查、年查情况总结

奖惩与改进并报院质管会 8病理科感染质量监测小组构成 组长

副组长

组员

专（兼）职质监员

感染质监小组职责

质监小组工作计划

质监小组质控方案

感染质量考评标准

无菌技术操作规范

消毒药械正确使用和标准预防准则 病理科感染质量控制检查、监测情况记录

每月自查、月查、季查、年查、监测情况记录

定期检查、监测存在问题的分析

定期检查、监测效果的评价

信息反馈情况记录

月查、季查、年查、监测情况总结

奖惩与改进、并报院感会

9病理科全员医疗质量管理与持续改进工作组织结构

科主任

过程小组

材料调查组

问题分析组

科全员参与

病理科全员医疗质量管理与持续改进工作计划、方法步骤

全员医疗质量管理与持续改进实施方案 全员医疗质量管理与持续改进目标考评标准 全员医疗质量管理与持续改进考核与奖惩措施 全员质量安全教育、学习培训计划、措施 三基训练 技术操作 继续教育

危险品、生物安全 岗前、岗位

法律法规、核心制度 考核与奖惩

小结并报院质管会

全员质量管理与持续改进自查自纠情况记录 质量管理环节存在问题的分析 调查、收集质量改进的相关资料 质量改进的效果的评价 质量改进成果的评估、确认

全员质量管理与持续改进工作总结

10病理科的各项记录

标本接收记录 储存记录 处理记录 病理诊断记录 报告发放记录 试剂耗材记录 仪器使用记录

标准室内控制记录

室间质评结果记录

消毒灭菌效果监测记录 11病理科质控各项登记

交接班登记

综合质量管理登记

学习培训登记

活检标本登记

检查结果登记

查阅调用登记

肿瘤登记

差错事故登记

传染病报告登记

随访登记

科务会登记

投诉、来访登记 医德医风登记

其他应登记的事项

12病理科各项制度

科工作制度

管理制度

工作是工作制度

病理诊断制度

病理诊断与标本结果保存管理制度

病例报告签发与复核制度

核对制度

月会议制度

季临床联系会制度

存在问题及时整改备案制度

病理报告制度

值班交接班制度

消毒隔离制度

废物处理制度

培训考核制度

仪器管理制度

应急值报告制度

生物安全事故、危险品危险设施、意外事故预防措施、、、、、、、13病理科人员职责

科主任职责

主任医师职责

副主任医师职责

主治医（技）师职责

医师（技）师职责

技士职责、、、、应急处理预案

篇2：医学影像科医疗质量管理与持续改进材料目录

影像科质量管理相关目标及评价指标相关

（一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

（二）评价指标： 1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。2.CT检查阳性率≥70％。3.MRI检查阳性率≥70％。4.大型X光机检查阳性率≥70％。5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

（三）影像科质量考核标准

项目 质量考核内容及标准 评分方法 服务能力 医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20

MRI等）能满足医院临床日常诊疗需求； 分； 普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到行床边放射检查； 位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分； 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。下降1%扣5分。建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实； 1.查阅资料，看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度；检查疑难、误诊每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位； 病例讨论记录本，制度未落实每项扣10分； 工作制度 建立影像诊断追踪随访制度并落实。2.查会议记录本并询问临床科主任，看与临床科室的联席会议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到位一项扣10分；

3.查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分；

建立质量管理组织及工作制度，科室质量控制会议每季度至少召开一次；明1.查资料和会议记录，缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价标准扣5分；确各类检查质量评价标准；建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量； 质控会议每缺一次扣10分；

质量控制 普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%； 2.抽查各类片子各10份，错查、漏查项目及部位，每项扣20分； CT检查阳性率应≥70%，MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率≥3.查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；70％，CR阳性率≥50%。废片率超过要求各扣10分；阳性率每低于1%扣5分； 建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必须由中级以上（含中级）医师的审1.抽查各类报告单共30份，未按规定审签扣10分； 报告书写 签(非正常工作时间除外)； 2.1份报告单书写不规范扣5分； 报告单书写规范、准确、字迹清晰，符合专业格式,并提供打印报告。3.存在漏诊、误诊每例扣20分； 建立并严格执行介入室工作制度和介入器材登记制度，保证器材来源可追1.查阅相关资料，制度或规范每缺一项扣5分；制度、规范不落实扣5分； 溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材； 2.查相关证书，1人资质不符合扣10分；

从事介入操作的医师资质符合相关要求。建立并严格执行介入诊疗技术规3.查阅随访记录及质量评价记录登记，无记录扣10分。介入管理 范，严格掌握介入诊疗技术的适应症，实行科学的质量控制标准，开展临床4.抽查介入手术病历，并查设备科介入器材是否经过准入后使用，未经设备科准随访，定期进行质量评价； 入扣20分，介入操作违反技术规范（如无适应症、有禁忌症、违反操作流程等）有紧急意外情况的处理预案，抢救药品、物品齐全。能提供24小时诊疗服每次扣30分。务。机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求，放射设备定期接1.查阅检测报告和放射人员培训证明文件，机房、设备未检测或监测未达标以及受检测并达到相应技术要求； 人员未培训各扣5分； 放射工作人员必须接受放射防护培训；放射警示标识醒目； 2.现场检查，无射线警示标识扣5分；放射工作人员工作时未按规定佩戴个人剂放射防护 X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；

量剂扣10分； 3.受检者非受检敏感部位未采取防护措施扣5分；非受检人员无故接受照射扣10分； 4.防护用品未按规定使用和保管扣10分；

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣分； 医疗服务安全2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分； 和指令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 动。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小科室质量管理组的职责及经常性工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。小组职责 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 科室医院感染措施并指导实施；

管理小组职责 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理

二、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系； 1.科室未建立感染管理小组扣5分； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 未建立制度扣5分；

7.是否按规定报告；

未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、未制定制度扣5分； 重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行每超过1%扣2分（总计10分）； 感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣5分；1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 19.是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣10分； 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％

每超过1%扣5分； ②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降1%扣2分； ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。每下降1%扣10分；

患者安全目标管理

三、质量考核内容及标准 评分方法 目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少 同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 段，以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10 人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）分，由此导致的差错扣每次扣30分； 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣10分； 目标

二、提高用药安全 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放臵扣10分；1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范

由此导致的差错扣每次扣30分； 未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分； 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分； 设施 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药

和程序，且有文字证明 品时未加强巡视和观察扣11分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良 导 反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣20分； 目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣 医嘱 30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；由 重述，在执行时实施双重检查 此导致的差错扣30分； 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每 记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分； 目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣每次 扣30分； 2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣10分； 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣5分。

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的每一环节不合要求扣5分；

手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性 未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；

4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分； 目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣5分； 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 每一环节不合要求扣5分； 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞包含项目不符合实际情况扣5分；

计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本每一环节不合要求扣5分；

采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分； 用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）护理人员配备不足扣5分； 目标

八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分；

2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣5分；

目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件 发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分； 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动

未进行“医院安全文化”建设活动扣5分； 3.进行“医院安全文化”建设活动 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分； 的持续改进 目标

十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；

篇3：医学影像科医疗质量管理与持续改进材料目录

一、持续质量改进的概念及内涵

持续质量改进 (Chartered Quality Institute CQI) (简称CQI) 的观点是由美国著名学者W Edward Deming倡导的全面质量管理演变而来, 20世纪末到21世纪初, 国内部分医院在医院管理中开始引入CQI, 通过CQI的实施与效果评价, 全面提高医疗质量, 并不断改进结果。持续质量改进是以系统论为理论基础, 强调持续的、全程的质量管理, 通过计划、执行、监督和评价的方法, 不断评价措施效果并及时提出新的方案, 使医院质量循环上升。

二、现代绩效管理理念的转变

所谓绩效管理, 是指医院管理者为实现医院战略目标, 不断提高和改善员工执业能力和工作业绩所做的一系列管理活动。它是对实现绩效过程各要素的管理, 是一个包括绩效计划制定、绩效辅导沟通、绩效考核评价、绩效结果应用、绩效目标提升的持续循环过程。

但由于传统的绩效管理仅停留在绩效考核阶段, 在具体的实施过程中, 忽视了对管理过程的控制和持续改进, 从而使绩效管理与预期的目标偏离, 使之流于形式, 失去了绩效管理的激励和指引作用。因此, 绩效管理除了要建立相应的考核指标和管理流程外, 还需要在执行过程中体现对过程的管理, 并将考核的结果转化为下一轮绩效管理的起点, 从而体现对绩效管理的持续改进。也就是说, 现代绩效管理体系不再是人力资源管理中的独立模块, 而是要形成一套绩效管理体系, 将过程管理纳入进来, 通过与其他管理的融合, 从而构建管理的整体框架。

三、绩效管理与持续质量改进在提升放射诊断科工作效率中的整合应用

(一) 整合的可行性

1.目标上趋于一致。持续质量改进强调建立有效的质量管理体系, 目的是使病人及其家属满意和获得良好的效果, 其结果是提高医疗质量、减少浪费、降低成本;绩效管理的目的是挖掘科室和员工的工作潜力, 强化质量管理, 提升技术力量, 为患者提供更优质的服务, 降低成本, 不断提高医院的经济效益和社会效益。二者在目标上趋于一致, 且均需要对目标进行量化和分解。

2.原则上不谋而合。持续质量改进强调对质量的持续改进, 绩效管理强调对业绩的持续改进, 持续改进是二者的一项共同原则;持续质量改进和绩效管理均强调最高管理者通过其领导作用和各种措施来推动管理体系的运行, 并要求全员参与, 以获得最大成效, 所以领导作用和全员参与也是它们的共同原则。

3.过程上具有相似之处。二者的管理过程具有相似之处, 即对绩效目标或质量体系进行策划、监督控制和改进, 其中监督控制是整个运作结构的核心, 两套体系建立的目标均需要进行定期的监督测量分析。

(二) 整合实例:绩效考核方案下门诊患者CT检查24小时完成率监测

1.策划阶段整合:寻找工作中需要解决的“关键”问题。通过与患者访谈, 我们得知95%以上的门诊患者需要实行影像学检查诊断, 但许多患者抱怨门诊CT检查等候时间过长。我们抽查了2013年12月份1 875名实行了CT检查的门诊患者, 发现门诊患者CT检查24小时完成率只有52.7%, 很多患者不堪等候之苦, 选择退费去其他医院就诊。显然, 如果这里成为一个瓶颈, 将会给医院的经济效益和社会效益造成不良影响。于是, 我们确定将提高门诊患者CT检查24小时完成率作为需要解决的“关键”问题。

2.实施阶段的整合:

(1) 成立持续质量改进小组, 明确改进目标。按照CQI的要求, 我们成立了持续质量改进小组, 主任担任组长, 其余三名员工全部参与。项目实施前, 小组成员进行了培训, 目的是制定行动方案、明确各自职责。我们还与放射诊断科的负责人和CT室工作人员进行了交流, 制定了持续改进计划, 监测的时间为三个月, 目标是门诊患者CT检查24小时完成率达到100%。

(2) 分析原因。我们采用鱼骨图分析法, 对影响门诊患者CT检查24小时完成率的原因进行了全面分析。

(3) 提出改进方案。以上改进措施中, 提高员工的工作积极性最为关键。在这里, 我们适时引入了绩效管理手段, 制定了以工作量为考核基础的加班奖励方案。以CT检查为例, 取2012年的人均月工作量为基期标准, 将本期人均工作量与基期标准对比, 分三个档次:工作量增长率在20%以内、超过20%小于30%、大于30%三档, 每档单位工作量给予不同的奖励金额, 增长率越高, 单位工作量奖励额越大。

3.测量与评价阶段的整合:经管办质量持续改进小组从2013年12月份开始, 历经3个月时间的持续监测、追踪改进, 在各部门的共同努力下, 效果十分显著。

(1) 门诊患者CT检查24小时完成率变化明显。

(2) 科室整体工作效率和服务水平大幅提升。利用医院的加班奖励作为基础, 放射诊断科主任在充分征求本科室员工和患者意见的基础上, 制定了《员工综合考核与评价办法》, 从医疗安全、工作量、工作质量、职业道德、教育科研等八个方面来强化科室绩效管理, 量化工作指标, 实行奖惩积分制, 将考评结果与员工的收入和评先评优挂钩。由于科学的绩效管理, 员工工作效率大幅提升:X线、CT和MRI检查, 门诊病人24小时内完成, 住院患者48小时之内完成;患者取影像诊断结果的时限从检查完成后24小时大幅提速到4~8小时以内, 4小时内CT、MR报告出具率由30%跃升为98%。工作量大幅增长的同时, 工作质量不降反升:几个月来, DR甲片率从30%飙升至60%以上, CT、MRI检查定位诊断符合率≥98%, 定性诊断符合率≥85%。

(3) 经济效益和社会效益显著。通过持续质量改进和绩效管理, CT检查由每日完成400个部位提高到600多个部位, 仅此一项每月便可为医院多贡献约150万元;由于患者预约检查时间大大缩短, 患者满意度也节节攀升。根据医院第三方满意度调查结果显示, 最近一次放射诊断科患者满意度达到了87%, 比之前提高了近4个点。

四、结论

实践证明: (1) 通过持续质量改进和绩效管理手段, 各个部门利用集体的智慧, 找出解决问题的最佳办法, 不但有效提升了医技科室的工作效率, 也大大增强了医院各部门、科室员工之间的团队协作精神。 (2) 持续质量改进形成了系统的管理过程, 为绩效考核提供了评价依据, 而绩效考核弥补了持续质量管理体系中激励功能的不足, 两者相互融合、相互促进, 可以从根本上提高医院绩效管理的质量和效率。二者同步推进、相互融合, 能保证医院的基础管理有规可依、有章可循。 (3) 加强持续质量改进和绩效管理的整合探索, 对于进一步深挖员工工作潜力, 提高医院各科室工作效率, 解决实际工作中的“瓶颈”问题, 促进医院管理水平的持续提升有着十分重要的意义。

摘要：如何有效整合多种管理手段, 避免管理内容和过程重叠, 造成管理效率低下和管理成本增加, 已成为当代医院管理者急需解决的问题。以“提升门诊患者CT检查24小时完成率”为例, 介绍持续质量改进和绩效管理两种管理手段在提高放射诊断科工作效率过程中的综合运用及所带来的显著成效。

关键词：绩效管理,持续质量改进,放射诊断科,工作效率,整合应用

参考文献

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[7]刘绍明, 罗书练, 安志萍, 成芳红, 郑萍.医技科室工作量动态变化分析和预测[J].中国美容医学杂志, 2010, (2) .

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[9]冯国琴, 杨书霞, 孙当凤, 王凤秀, 朱桂华.持续质量改进对缩短输液室患者等候时间的效果[J].中华现代护理杂志, 2013, (32) .

篇4：医学影像科医疗质量管理与持续改进材料目录

一、依法行医，严格技术操作规范

1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范。严格按照卫生行政部

门核定的诊疗科目执业。

2.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。不使用非卫生技术

人员从事诊疗活动。

3.定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全

员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

4.完善科内各种诊疗及管理制度，并严格执行制度。

二、超声检查质量管理目标

1.检查项目、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，提供24小时急诊检查服务。

2.严格执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

设立病房随访、差错事故登记本，每月针对临床对功能科的反馈意见进行总结分析，提高诊断水平。

3.保证超声诊断、治疗质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。做好登

记工作，尽量缩短候诊及出报告时间。超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

4.报告诊断符合率达到≥95%，事故差错率为零。

5.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，定期组织本科室人员进行业

务学习，包括了解国内外本专业的新技术、新进展，提高本科工作人员的基础理论及专业水平。

6.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查

房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。实行医疗质量责任追究制。

7.完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

8.建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和 1

漏报。

9.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。落

实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

10.对床旁检查项目按规定进行家属签字并严格质量控制。

11.严格掌握超声介入诊疗技术的适应症，严格按超声介入操作规程，术前认真

介绍解释患者知情书，并让患者及家属按规定签字。

12.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

13.承担下级医院超声专业进修任务。

14.加强科质控小组作用，明确质控人员职责，质量管理小组成员：XX

三、医疗技术管理目标

1.开展超声检查项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊检查取得审批许可。

2.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。

3.建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

4.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实

施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。

5.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研

过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

6.实行专人负责制，定期对仪器、设备、各种消毒诊断试剂进行检查，防止仪

器故障、试剂过期现象发生。

四、医疗服务管理目标

1.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。

2.尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务。

3.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

4.严禁推诿、拒诊患者。

5.提供多层次的医疗护理服务，满足不同层次人员的医疗需求。

6.规范服务行为，保障医疗质量，不断提高患者和社会对医疗服务的满意度。

7.在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

五、完善社会服务功能

1.认真完成政府指令性任务，积极参加社会公益性活动。完成卫生行政部门下

达指令性任务。

2.根据医疗卫生管理法律、法规、规章，提供全面、连续的医疗服务，为下级

医院转诊的疑难病患者提供诊疗任务。

3.履行公共卫生职能，开展健康教育、科普宣传，普及防病知识。承担突发公

共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务。

一、质量管理小组成员：赵真、徐诗聪、栗建辉、邸桂新

二、质量管理目标：

1.报告诊断符合率达到≥95%。

2.事故差错率为零。

3.保证仪器设备运转正常。

4.按规定完成教学、进修生、实习生培训工作。

5.按规定完成继续教育工作。

三、质量管理措施：

（一）基础质量管理

1.严格执行各项规章制度及操作规程。

2.实行专人负责制，定期对仪器、设备、各种消毒诊断试剂进行检查，防止仪器故

障、试剂过期现象发生。

3.设立病房随访、差错事故登记本，每月针对临床对功能科的反馈意见进行总结分

析，提高诊断水平。

4.当日出具诊断报告，报告书写规范化，字迹清晰，由本院医师签发。尽量缩短候

诊及出报告时间。

5.做好病历资料登记工作。

6.定期组织本科室人员进行业务学习，包括了解国内外本专业的新技术、新进展，提高本科工作人员的基础理论及专业水平。

（二）加强环节质量管理

1.接诊检查时注意核对申请单的姓名、性别、年龄，了解检查目的。

2.检查时仔细认真，注意询问病史，做必要的鉴别诊断分析。

3.出具报告时做到“三对”即对姓名性别，对检查目的，对诊断结果（尤其是左右

侧），严防错误报告；对检查所取的病理标本注明姓名、部位。

4.对复杂、疑难病例应由两个以上医师会诊，必要时科内会诊后出具诊断包括。

（三）终末质量管理

1.对临床诊断有异议的病例立即进行复诊，由两个以上医师会诊后出具诊断报告。

2.建立定期随访登记制度，每周四进行病房随访、漏诊漏报登记。

3.每个月质量管理小组针对随访情况进行分析发现问题及时召开科室质量管理会

议，研究改进方法。

（四）持续质量管理

1.建立医疗质量持续改进登记表，将每日发现的问题登记。

2.定期对工作中存在的问题分析汇总，制定整改措，施完善科室管理制度。

篇5：医疗质量安全管理与持续改进材料

溪

市 人 民 医 院

THE PEOPLES

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医疗质量安全管理与持续改进

（一）、质量与安全管理组织：

1、科室质量与安全管理小组组织名单

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质控员职责

4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）

5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上工作总结

6、科室质量与安全工作制度并落实

7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构

8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定）

9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）

10、医疗质量与安全管理考核标准

11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）

12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报（相关记录、资料）

13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析

（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2017年大部分数据已经能查出）（2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）（3）、重症医学等特殊科室的监测指标（4）、合理使用抗菌药的监测指标（5）、医院感染控制的监测指标

14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进（质量管理小组人员）

贵溪市人民医院·质控科制

贵

溪

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6、科室应建立患者安全目标及实施措施（同上第24点）

（三）、医疗技术管理

1、医疗技术管理制度

2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告

3、医疗技术风险处置与损害处置预案

4、新技术、新项目准入制度

5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录

6、新技术、新项目事件登记、报告材料

7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）

8、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存）

（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进

1、科室临床路径实施小组名单、工作职责及活动记录

2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进

3、专人负责上报单病种质量信息

4、院临床路径工作实施方案（院文）

5、临床路径管理制度

6、临床路径知情同意制度

7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。

8、临床路径患者满意度调查表及汇总表

10、临床路径变异表

11、科室开展临床路径表单及修订表单

12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录

13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。

14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况

贵溪市人民医院·质控科制

贵

溪

市 人 民 医 院

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8、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程

9、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程

10、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录

11、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）

12、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价再评价，授权再授权的重要依据

（七）、抗菌药物管理：

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、江西省抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录

5、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

6、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

7、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

8、医院抗菌药物分级管理制度

9、抗菌药物使用管理小组活动记录

10、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价

11、抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书 12院文及责任状及科内控制措施

13、抗菌药物合理使用培训和考试试卷

14、药物不良反应登记表

篇6：医学影像科医疗质量管理与持续改进材料目录

半年工作总结

ICU自五月开诊以后，科室运转顺利，逐步走向正规，现将前五个月ICU科室工作量进行分析，以期总结分析出ICU科室工作特点，为下一步更好发展提供数据依据。

入出科总人数统计分析：

ICU出入科患者数统计表***5月6月7月8月9月入科人数出科人数

ICU科5月开诊后，医院各科室支持力度大，5月份病人数较多，但由于ICU刚成立，危重症处置经验需要逐步积累，为提高危重症病人管理质量，ICU严格掌握入出ICU标准，入出ICU病人数逐步在可控范围内呈下降趋势。

9月份ICU入出科患者人数均明显上升，9月份实现入出ICU病人数量均达开诊以来最高水平。入科16人，出科15人。

原因分析：

9月份引进、培养人员逐步到位，ICU整体人才梯队合理，科室医护人员危重症处置能力较前有明显提高。科室克服各种困难，开通急诊绿色通道，加强科内应急能力，使科室随时保持应急收治能力，大大方便危重症患者就诊治疗。

ICU科入科患者类型统计分析：

ICU科入科患者来源分析表9月8月外科内科门急诊7月6月5月0123456789

ICU入科病人来源分析显示ICU目前入科指征把握严格，入科病人均为危重症患者，均符合ICU入科标准。且根据前五个月数据分析显示，开诊伊始科室入科患者以内外科转入为主，此后逐步转为门急诊患者为主，内外科危重症患者符合入科标准经会诊后方转入ICU，9月份入科16人，其中门急诊收入患者为8人，外科转入4人，内科转入4人。

原因分析：

1.目前科室与急诊科协商后，使得急诊危重症患者收入ICU绿色通道更为畅通，从而大大提高了我院抢救危重症患者水平。

2.科室内部加强各种应急训练，应急能力大大提高，科室随时有床位保持待用状态，24小时内随机时间均可立即收治患者。

ICU科出科患者类型统计分析：

ICU患者出科去向统计表9月8月转内科转外科正常出院自动出院死亡7月6月5月012345678

ICU科开诊伊始选择患者多为病情较轻患者，随着ICU对危重症患者处治水平提高，收治患者危重程度逐渐提高，因此死亡或自动出院放弃治疗的患者人数逐渐增多，经过救治符合转出指征后立即转出。

目前，ICU出科患者分布合理，目前死亡、自动出院、好转转入内外科、好转直接出院患者总体均衡，可看出ICU目前随治疗危重症水平提高，各方面工作逐步走向正轨。

ICU科平均住院日统计分析：

ICU科随收治患者危重程度增加，5-8月份平均住院日逐步升高。但9月由于科室注意加快患者周转，平均住院日下降趋势明显。

平均住院日1412108平均住院日64205月6月7月8月9月原因分析：

9月由于开通急诊绿色通路，急诊危重症患者收入院比例有明显提高，急诊收入患者预后转归科大致分为几类，例如：部分患者收治后病情进一步加重发生死亡，或患者家属放弃治疗，部分患者收治后病情缓解后立即转入内外科普通病房，上述因素均使得ICU患者平均住院日出现明显下降。

超30天住院患者情况分析：

目前ICU科开诊以来，共出现2例超三十天住院病例，两例患者均为昏迷病人，不能拔管，为呼吸机脱机困难患者。均已上报《XX总医院住院时间超过30天的患者上报表》，分别分析原因，加以整改。9月份无超30天住院患者。

床位使用率统计分析：

5月份开诊后，病人逐步增多，至六月份床位使用率增高到顶点，收入也明显增加，七八月份逐步稳定，床位使用率及收入有趋稳态势。

9月份ICU科患者入出科人数均达到开诊后最高水平，虽周转较快，但床位使用率仍有轻度上升。

床位使用率0.60.50.40.30.20.105月6月7月8月9月床位使用率

ICU抗菌药物使用率统计分析：

ICU科收治患者多为危重症患者，单一疾病较为少见，多为多发危重症患者，绝大多数均合并有感染因素，因此抗菌药物使用率目标为控制在90%以下，目前5月、7月、9月抗菌药物使用率达标。

原因分析：

开诊伊始部分患者病情较轻，未合并感染。

9月科室加大抗生素使用培训与督导，使得科室抗菌药物使用更加合理，抗菌药物使用率有了一定的控制。

抗菌药物使用率1.110.90.80.70.60.55月6月7月8月9月抗菌药物使用率

特殊级抗菌药物使用率：

特殊药物使用率0.60.50.40.30.20.105月6月7月8月9月特殊药物使用率

特殊级抗菌药物使用率与患者危重程度直接相关，我科收治病人多为重症，合并症多，基本都存在感染性因素。但我科根据患者病情经验选取抗生素，随重症患者比例增加，八月份特殊级抗菌药物使用最高，九月份经加强培训与管理，已有所下降。

特殊抗菌药物应用患者细菌培养送检率：

送检率0.70.60.50.4送检率0.30.20.105月6月7月8月9月

分析我院ICU使用抗菌药物患者送检率与使用特殊级抗菌药物送检率，呈稳步上升趋势，但我科送检率目前仍存在一定问题，部分患者留取标本不及时。

ICU科医院感染发生情况分析：

ICU科开诊以来发生院感2例，一例为尿路感染，一例为转入的肺部感染（转入时已发生院感）。目前院感发生率较低，说明我科对院感控制方面较为重视，各环节感控控制理想。

ICU仍反复强调医院感染控制的重要性，特别强调手卫生依从性培养，目前通过医院感染控制管理员监控、随机调取录像监控等方式调查手卫生依从性，下一季度院感工作重点初步设定为加强手卫生季。

此外重点培训了《呼吸机相关肺炎的防控》《血管内导管所致血行感染的防控》《留置导尿管所致尿路感染的防控》《血液净化相关感染的防控》。对重点部位医院感染进行重点学习，全员掌握防控要点知识。特别是利用鱼骨图管理方法集体探讨了呼吸机相关肺炎易感因素及防治策略，制定了呼吸机相关肺炎集束化预防策略。

ICU不良事件上报情况：

ICU科开诊以来上报不良事件两例，一例为患者对医用胶布过敏，一例为气管拔管失败。均已进行了整改，并已填写了《医疗安全（不良）事件报告表》。

ICU科全员集中学习了《医疗不良事件报告制度》《落实患者安全目标实施方案》《医疗风险差错、事故防范及应急预案》《医疗安全（不良）事件报告流程》，做到全员知晓。

ICU输血情况分析：

ICU部分患者为外科来源，部分为内科危重症，有输血指征患者均按照我院输血申请流程申请输血，ICU输血患者均已经记录登记。输血前有讨论分析，符合指征患者进行输血时均认真观察有无输血反应，并认真记录，输血后认真观察输血疗效并记录。全员组织学习了输血相关的法律法规及医院规定。

ICU特殊药品管理：

ICU建科以来严格激素类药物、血制品、抗生素管理，对上述药物使用均有记录留档，并按月分析使用合理性问题，发现问题及时整改。目前发现个别不规范使用现象，已分别与责任医师谈话并整改。

ICU核心制度学习与落实情况分析：

五月初卫生局检查后认定我科管理制度齐全完备，符合重症医学科开诊要求，我科于五月初开诊。ICU一直以来严格按照核心制度要求运作，建立了完整的科室管理制度，组织全员认真学习各项核心制度，使得全员知晓自己的岗位职责，知晓与自己岗位相关的核心制度，并能严格落实。特别是我科强调了与重症医学科相关的各项制度与流程的学习，组织制定了《重症医学科工作手册》，并组织全员认真学习。

严格按照卫生局关于资质审核的要求，我科工作人员均经过岗前培训，并经过考核合格后报我院医务部审核授权后方能开始工作。科室人员严格按照医院授权开展高风险诊疗操作、新技术操作。

危急值管理分析：

科室能够严格落实危急值管理的各项要求，及时记录接到的危急值数值、报告人、报告时间，能够根据危急值及时处理患者病情，并记录在病程记录中，能够及时复查危急值情况，及时评估处理效果。

ICU科医疗质量与安全管理持续改进措施：

1.进一步培训科室人员ICU科入出科标准，使ICU科全员知晓，争取做到每个入科患者均符合入科标准，每个达到出科标准的患者均能转出或正常出院。

2.加强科室业务培训，按计划推进完成ICU科第二轮业务培训内容，使得ICU科对危重症患者救治水平进一步提升，使得ICU科敢于收治各种严重程度的急危重症，使得各种急危重症患者均能在ICU得到正规高水平救治，尽快康复转出。

3.进一步强化急诊绿色通道畅通，使得ICU科24小时均能立即收治急诊急危重症患者。

4.进一步加强科室合作，使得内外科能够收治更多疑难危重症患者，ICU科为内外科各专业做好急危重症患者救治服务工作，从而从整体水平提高医院收治急危重症、疑难患者病例能力。

5.严格按照诊疗常规合理治疗，快收快治，在确保医疗安全的情况下，尽量合理加快周转，降低患者平均住院日，降低患者住院费用。

6.严格评估患者病情，加强抗生素使用前、使用后的微生物培养送检，做到尽快将抗生素经验用药改为目标治疗，在培养检验结果指导下合理选用抗菌药物。争取在十月份做到特殊级抗菌药物使用送检率达到80%，此后每月均能保持80%以上的抗菌药物使用送检率。

7.严格按照医院抗菌药物分级管理的规定，严把抗菌药物使用指征，及时请相关科室会诊指导治疗，使抗生素的使用做到合理、有效、不滥用。8.进一步加强医院感染管理的控制力度，进一步在各个环节落实手卫生，进一步强化呼吸机相关肺炎集束化预防策略的推进工作。

9.入院患者填写《医院感染风险评估表》（见附件2），出院患者填写《出ICU病人登记表》（见附件3），加强与院感相关因素的统计分析，注意找出避免ICU相关院感因素的管理办法。

10.强调病历及时打印，及时完成，检验及时详细分析，查体应更系统仔细。11.加强核心制度学习，进一步强化各项核心制度落实，强化医疗安全，及时上报不良事件，件件有分析，有整改。

12.进一步加强输血、特殊用药的管理工作，保持前一阶段的管理水平，确保患者输血、用药安全。

13.加强患者教育，加强回访制度落实，加强危急值制度的落实与监督，落实患者十大安全目标。

篇7：医学影像科医疗质量管理与持续改进材料目录

1 大型综合性医院医疗质量管理的特殊性

1.1 医疗工作量过饱和且长期超负荷运作

由于长期的医疗资源相对缺乏和分布不均, 加上医疗保障的广度和深度不断增加, 大型综合性医院普遍存在医疗服务供不应求、医务人员超负荷工作的现状。

1.2 医学专业高度细分而患者疾病复杂程度高

医疗技术以及专科的大力发展使得各临床医技专科的亚专业不断细化, 分工协作需求不断加强, 而过度专业化必然导致部分的全科医疗能力缺陷。此外, 大型综合性医院收治的患者病情复杂程度高, 疑难危重症多, 诊治难度大, 因而, 在大型综合性医院其医学专业的高度细分与患者疾病复杂程度高之间存在着矛盾。

1.3 社会影响力和社会责任较大

大型综合性医院通常影响力大, 受到更多的公众和社会关注, 因而承担的社会责任也大。患者、社会以及政府都对大型综合性医院的技术水平和医疗质量存在较高的期望值。

2 医院全面医疗质量管理与持续改进的实践

2.1 建立健全医疗质量与安全管理体系及多层级管理网络

近年来, 医院不断强化医疗质量与安全管理委员会职能, 加强医疗质量管理部门执行力与创新力建设, 积极搭建质量管理的信息化和智能化平台, 注重调动和发挥临床一线医务人员的积极性和能动性, 并通过抓源头管理、过程控制和终末质量, 完善机制, 创新举措, 逐步形成了覆盖医疗运行全过程、高效、常态的智能信息化全面医疗质量管理体系[2], 为医疗工作安全、高效开展奠定了坚实的基础。

2.1.1 完善医疗质量管理层级

强化医院医疗质量与安全管理委员会、质量控制部门、临床科室质量管理小组以及质控员的多层级质量管理工作, 在原有临床医疗工作质量控制基础上, 不断扩大范围, 对各医技科室进行质量控制考核, 逐步加强医技科室质量控制, 以关键及重点环节为抓手, 做好医疗流程质量管理。医疗质量与安全管理委员会采取例会及按需临时召集制, 对医疗质量与安全管理过程中发生、发现的问题及时进行调查、处置。职能部门再次明确分工, 进行环节质量与终末质量匝口管理, 以保证质量控制效果。

2.1.2 构建多级管理网络

建立“纵到底、横到边、全覆盖”的全院全员参与的基础医疗管理网络, 有针对性的进行管理和培训, 把医疗工作重点从规范管理和监督执行向深化内涵质量建设和提高核心竞争力方面转变。医疗管理网络的建设对医院医疗质量控制具有举足轻重的作用, 严格落实规章制度是保证医疗安全与医疗质量的前提, 只有依靠这个网络的作用, 医院管理才可以对接延伸到各临床医技科室第一线, 制度的执行才能真正落到实处[3]。

2.2 实施医疗质量全程动态管理

2.2.1 结构质量管理

2.2.1.1 强化三基三严培训与考核机制

医院始终把加强临床医技人员的基础理论、基本知识和基本技能的培训和考核工作放在重要位置, 采取考核、竞赛及奖惩结合等多种激励措施, 以提高临床医师参与三基三严培训的主动性和积极性, 使临床医师尤其是青年医师不断提高理论知识和业务水平。同时加强新入院医师的培训与教育, 并将理论培训与真实场景模拟考核相结合, 注重临床医师实践能力的提高, 为其进入临床工作后能更好地适应岗位要求、胜任医疗工作做好准备。

2.2.1.2 加强临床技术准入管理

医院严格执行和落实医疗技术准入制度, 狠抓人员资质、设备、场地、应急预案等准入。对器官移植、心脏介入等国家技术准入项目严格把关, 认真落实手术分级分类管理制度, 对内镜技术、有创检查和治疗等微创操作技术、专家门诊、手术权限、二三类技术等也纳入准入管理, 并根据国家规范的变化逐步调整管理模式。医院大力支持创新技术的研发与开展, 但均按规范及技术准入流程进行严格审查, 并实施动态监测管理, 在规范管理的前提下做好创新技术的孵化工作。

2.2.1.3 实施医疗不良事件报告制度

进一步完善、实施医疗不良事件报告制度, 及早发现和消除医疗隐患。医院自2007 年起开始实施医疗不良事件内部报告制度并不断完善, 通过奖励、免责或减轻处罚的方式鼓励医务人员主动查找和报告医疗安全隐患和不良事件, 及早干预, 避免或减少不良事件的发生, 更好地保障医患双方的权益。对医疗纠纷进行客观全面的院内评估、责任认定及处罚等, 使医疗不良事件真正作为一项信息警示资源, 通过规范的渠道让各部门和科室共享、借鉴, 为临床工作设置“防火墙”, 避免同类事件再次发生, 减少医疗差错和纠纷。

2.2.1.4 建立医疗安全风险金

医院于2010 年设立了医疗安全风险金, 由医院、临床医技科室、医务人员共同筹集, 用于支付医疗责任保险保费、医疗争议赔偿金。医疗安全风险金的设立、筹集和使用坚持风险共担、奖惩结合、科学与公正的原则, 化解了医疗风险, 促进了医疗技术发展, 激励了全员共同参与医疗风险安全管理。

2.2.1.5 强化人员培训及建立全面质量管理意识

医院定期举办各级各类人员培训班, 进一步明确各级医师的工作职责, 以使科室行政主任、副主任、医疗组长、住院总医师、质量控制协调员以及其他科室管理小组、科室质量与安全管理小组成员等对质量管理工作有明确的认识和分工, 同时不断强化员工质量管理意识, 发挥临床一线医务人员的积极性, 使其主动协助科主任做好科内日常管理, 做好与其他科室间的协调与联系, 并作为医疗管理部门的有力助手, 配合医务处完成医疗规章制度和诊疗技术规范的执行与落实, 并做好病案质量控制、院内感染控制等基础医疗管理工作, 让临床医师成为基础医疗质量管理的执行者[4]。

2.2.2 环节质量控制

2.2.2.1 利用电子病历系统实行病程质量无缝监控

医院自2008 年起, 全面推行个性化、信息化、智能化的电子病历管理系统建设。该系统从事前提醒、事中监督、事后完善等方面规范了临床医师的执业行为。按照病历质量管理的时限要求, 自动提醒临床医师未完成的病历项目和内容, 保障病历内容齐全、书写规范。在电子病历系统中设置病历质量监控工作站, 利用质控平台随时对全院所有在院病历的书写内容进行检查, 包括各项医疗文书的完成时限, 各种记录书写的正确性、规范性、逻辑性以及医学用语等;对发现的问题, 即时通过系统对话框向相关医生发送反馈信息, 督促其及时修改纠正, 并在患者住院病历完成后进行自检和评价, 提醒医师完善相关项目[5]。

2.2.2.2 实施临床路径信息化管理

作为首批国家卫生计生委临床路径管理试点单位, 医院自主研发了临床路径管理信息系统, 高起点、严要求, 以信息化、智能化的方式来实施临床路径管理。该系统整合了院内电子病历系统 (Electronic Medical Record, EMR) 、医院信息系统 (Hospital Information Systems, HIS) 、实验室信息系统 (Laboratory Information Systems, LIS) 、影像归档和通信系统 (Picture Archiving and Communiation Systems PACS) 等各种临床信息资源, 根据宽进严出的管理原则, 将后台自动处理与前台定时提醒相结合, 进行智能化的提醒与限制性管理, 在不增加临床医师工作量的前提下, 更有利于临床工作的开展以及环节和终末质量控制的实施。

2.2.2.3 实施合理用药综合治理

医院长期以来充分发挥合理用药管理委员会作用, 并于2009 年制订了《药品异动管理办法》, 实施药品合理应用的长期综合治理。委员会采取月例会制度, 定期讨论、分析全院药品使用情况, 监控药品异动, 对有异动迹象或不合理使用情况的药品立即进行调查分析, 并及时将调查结果反馈至委员会, 必要时提交院部审议。对有异动情况的科室、个人或药品供应商, 由医务处、纪委监察室对其进行警示教育谈话;对违规使用药品的科室, 按规定给予行政处理和经济处罚;对异动情况严重的药品给予限制使用或暂停使用。2012 年将《药品异动管理办法》修订为《合理用药管理办法》, 在抗菌药物临床应用日趋合理的基础上, 逐步加大对神经系统辅助用药以及抗肿瘤中成药和免疫调节剂的管理力度。

2.2.2.4 加强危急值报告管理

重视和做好危急值报告工作, 采取多种举措保证重大阳性结果 (危急值) 能第一时间反馈至临床一线, 在电话反馈、复述、登记的基础上, 将重大阳性检验检查结果同时通过HIS工作台及手机短信的方式及时提醒相关临床医师, 确保临床医务人员能及时进行处理并做好相应的登记与处置记录, 以保证患者得到及时有效的治疗。

2.2.2.5 强化疑难病例全院会诊与讨论

在改进原有临床病例讨论的基础上实施全院临床病例讨论制度, 定期选择合适病例在全院范围内开展讨论和分析, 帮助临床医师尤其是年轻医师不断改进和完善诊断思路, 提高基本理论和知识水平。 病例讨论会选择的经典病例、丰富的讨论内容、大量的医学知识使得参加讨论会的各级各类人员都能够获得锻炼和提高, 每次病例讨论会通常会有许多相关科室作重点发言, 从各个学科的角度发表自己的观点和看法, 其病例讨论会的内容往往涉及许多领域的知识和理论, 比以往单一性的“三基”培训更丰富、更有内涵, 参加过病例讨论会的人员都觉得获益匪浅, 认为其对锻炼和提高自己的临床诊断思维能力、丰富自身的基础理论知识、提高业务素质和水平有很大帮助。

2.2.2.6 推行多学科专家组 (multidisciplinary team, MDT) 协作诊疗模式

为发挥我院专科齐全、技术全面、人才突出、设备精良的综合优势, 加快推进以器官、系统或疾病诊治为主线的专科建设, 以患者为中心, 整合多学科资源, 开展临床MDT诊疗项目并开设多个联合门诊, 让患者享受到全方位、高水平、高效率的医疗技术服务, 同时提高了我院的诊疗水平与质量。

2.2.2.7 实行医、护、行政联合总值班制度

非正常工作时间段的医疗质量与安全是医疗管理工作的薄弱环节, 我院自2006 年起实施了晚 (夜) 间行政、医疗、护理“三位一体”的联合总值班制度, 由临床科室主任、护士长共同参与, 负责协调处理晚 (夜) 间和节假日急诊医疗工作以及突发重大医疗事件, 确保患者能得到及时有效的治疗, 保障了晚 (夜) 间医疗工作的正常运行, 并对全院各临床科室的医疗秩序和运行质量进行监督和检查, 确保了医疗安全。

2.2.2.8 完善床旁检验 (point-of-care testing, POCT) 的质量控制

POCT在临床得到了广泛的应用, 然而, POCT较易受外界因素的干扰, 如技术、仪器性能、环境等都可能影响检测结果的准确性, 如果检测结果出现较大偏差, 将会导致临床医师的错误判断, 进而影响到诊疗质量。对此, 医院成立了由质量管理办公室、医务处、护理部、采购供应中心等部门组成的POCT检测质量管理小组, 负责对全院的POCT检测进行统一管理和指导;同时建立各职能部门间的分工协调机制, 定期主持召开质量管理工作协调会。成立POCT检测技术小组, 协助管理小组开展工作, 制定便携式检测仪器的相关准入管理规定, 明确人员、设备及质控要求。制定POCT测定管理规范、室内质量控制程序、作业指导书、操作规程等管理文件, 明确质控方法, 及时处理失控, 做好质控记录, 确保检测结果的准确和可靠, 并进行追踪和考核。

2.2.3 终末质量管理

2.2.3.1 完善严重医疗不良事件调查处置办法

修订、完善医疗不良事件处理、听证管理办法, 明确处置流程以及对医疗不良事件责任科室及责任人的处理规定。一旦发生严重医疗不良事件, 由医疗质量与安全管理委员会及时组织有关委员及其他医学专家或委托医务处组织有关医学专家进行调查。调查期间, 当事医务人员暂停业务活动。经调查、听证、评议, 认定有关诊疗活动不存在违规情形的及时依据调查结论作出恢复业务活动决定, 认定有关诊疗活动存在过失的, 依照相关规定认真予以处理。

2.2.3.2 完善综合目标考核指标体系

搭建长效管理平台, 确保持续改进实效。医院对临床医技科室每月综合目标考核体系进行了全面修订和完善, 科学、合理评价临床工作量和工作质量, 同时加大对科室医疗质量与安全工作的考核和奖惩力度, 以考核促进专科建设, 以考核促进医疗质量与安全。

2.2.3.3 执行个性化医师定期考核

成立医师定期考核委员会, 拟定定期考核积分管理办法, 科学、客观评价临床医师工作。积分管理采取了定性与定量相结合、数量与质量相结合的方式, 以医疗工作量和工作质量为主线, 合理评价临床医务人员, 并在考核中推出医院及分片对比参考模式, 重视指标增减率的比较, 尽可能减少科室、专业、职称差异等对考核结果的影响, 为医院、科室和病区的管理与考核提供客观依据。

2.3 成效

通过以上各个方面工作的落实, 并紧密结合医院品牌化发展战略, 坚持“规范、优化、效益、创新、和谐、发展”12 字工作方针, 推行精益化管理方法及发展思路, 促进医疗质量的持续改进。医院近年来各项工作都取得了长足进步, 在业务量持续增长的情况下, 3 日确诊率、治愈好转率、危重患者抢救成功率逐年提高, 平均住院日、病死率、医疗纠纷发生率逐年下降;病历质量获得全国综合医院检查评比一等奖;在国家、省、市卫生计生委开展的等级医院复核评审、大型医院巡查、电子病历、临床路径、抗菌药物合理应用、合理用血等各项检查活动中均获得好评;医院还连续多年获得省卫生厅综合目标考核一等奖。

3 讨论

随着医药卫生体制改革的不断推进, 医疗保障体系进一步完善, 人民群众日益增长的医疗需求、医保控费要求以及医院医疗服务能力间关系不断调整, 医院的社会和经济效益最终要通过医疗质量来体现, 所以, 加强医疗质量管理, 提高医疗服务水平, 是医院的首要任务。

专业化的医疗质量管理人员参与和全院全员参与同样重要。质量管理也是一门学科, 由高度专业化的临床医务人员参与、执行或一定范围内的组织协调为主, 全院范围内的全面医疗质量管理与持续改进工作应由专设部门和专业人员进行统筹规划并组织实施[6]。

在大型综合性医院, 信息化是医疗质量管理工作实施的基础保障, 基于信息化才能做到全面、实时监控、反馈和不断优化完善, 因此, 开展全面医疗质量管理工作不应忽视信息化建设。

目前, 质量管理中的制度化建设已经不是主要问题, 各级卫生主管部门、医院、职能部门以及科室的各项规范、规章、流程已基本健全, 今后的医院管理关键在于这些制度、规范的执行、落实、监督和考核。

摘要：医疗质量管理是医院管理的核心内容, 也是医院赖以生存的根本。文章以江苏省人民医院为例, 梳理并分析了大型综合性医院近年来医疗质量管理特殊性, 介绍了该院通过采取建立健全质量管理体系与层级网络, 实施结构、环节、终末等医疗质量全程动态管理等措施, 使得医院各项工作都取得了长足进步和发展。认为上述相关举措具有一定的现实参考价值, 但在质量管理的学科建设、专业化、信息化等方面尚需重视和加强。

关键词：全面医疗质量管理,安全管理,质量持续改进

参考文献

[1]王昕, 李乃奚, 李冬梅, 等.全面医疗质量管理理念概述[J].中国临床研究, 2010, 23 (6) :543-544.

[2]侯志宏, 封小林.医疗质量管理体系的完善与思考[J].中国医院管理, 2010, 30 (10) :77-78.

[3]易利华, 黄培, 胡敏敏, 等.以精细化管理为抓手全面提升医疗质量内涵[J].中国医院, 2012 (9) :32-34.

[4]刘东国, 王莉, 薛文英, 等.施行精细化管理全面推进医疗质量管理体系建设[J].首都医科大学学报:社会科学版, 2012 (4) :28-31.

[5]卜晓英, 赵广宇, 李爱玲.以信息系统平台提升医疗质量管理水平[J].中国卫生质量管理, 2013, 20 (6) :92-94.