超声诊断报告书写

超声诊断报告书写（共11篇）

篇1：超声诊断报告书写

超声诊断报告书写的基本要求

一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神！

超声报告的基本形式： 1.文字化描述 2.规范化表格 文字化描述——

是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。规范化表格——

是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。

当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将二者有机结合。

超声诊断报告产生的基础：

任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础，但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥极致。

超声报告的独特之处：超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括2D成像、彩色多普勒血流成像、谐波成像、3D成像、声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。

完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉：

1.熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。2.熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。

3.熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。4.熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。作一名优秀的超声医师还应具有的习惯：在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。

超声诊断的基本要求： 1.针对性：

应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能也应实事求是加以说明。例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非病变。2.客观性：

应对检查结果进行客观描述，包括：

①病变部位；例如：肝左叶或者肝右叶的病变,腹腔内还是腹膜后的病变。②病变形态、大小、数目、邻近结构； 例如：所测量肿物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等；肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布；与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连。

③病变回声特点；例如：回声均不均匀，有无独特的表现——靶环征、假肾征、星花征等等。

④病变动态表现；例如：呼吸或者外力推压时移动情况（包括与邻近的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对移动），变换体位其内部的回声特点有无改变－－结石的移动。

⑤重要的阴性所见也应描述，以供鉴别诊断时参考；例如：患者急腹症来诊时，腹腔有无游离液体；胆总管扩张时肝内胆管有无扩张。3.独立性：

应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断，任何结论都不能离开声像图表现，切记随意附和或臆测。不要认为十分典型的图象就去定诊，多问几个为什么。有时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的误导！4.系统性：

①有的病变在其发展过程中有回声图像的动态变化，因此有必要进行系统的追查或复核最初诊断，检查者应提出复查的日期或要求内容。例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查；外伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句：病情变化随诊复查！

②超声诊断是全面临床检查的一个环节，并非是唯一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域，有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段；例如：怀疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时，切不可随意定诊！建议临床医生进一步检查除外占位！

③在检查中如发现有临床意义的线索，应根据其线索进行全面系统超声扫查，以补充临床方面不足。例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物，此时应考虑来源于胃肠道的转移肿瘤，应向上扩大扫查范围！5.科学性：

对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科学性。例如：图片上的规范的体标及清晰的测量径线，这样有利于患者下次复查时肿物的定位及大小的动态变化的观查。

超声诊断报告的基本内容：

一、文字描述部分：

1.超声解剖定位的描述。病变的与周边脏器的比邻关系；例如：肝右前叶胆囊旁实质内见大小约xxcm的肿物

2.超声测距的描述。乳腺内肿物位于哪个象限，相当于几点钟，距乳头及距皮下的距离等等。

3.声像图特征描述。包括：①边缘回声（包括外形）、边界回声特征（光滑、整齐或模糊、粗糙）；②内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均匀程度等；③后方回声：衰减、增强、声影等。

二、图像记录部分 ：

其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特别是重要的阳性结果，一定要有图像记录。例如脂肪肝时最好有肝肾对比的图片。

三、超声结论部分：

超声结论包括超声诊断和建议下一步检查等内容。其主要依据有三： 1.超声检查所获得的图像资料；

2.一般体检及其他生化、影像等临床资料； 3.介入超声资料。

超声结论中应包含：

定位（解剖部位），定性（物理性状），病理病因等内容。前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理病因则依据检查结果做方向性提示（多数情况下使用考虑„„，未排除„„，注意„„等字样）。在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。例如：肝右叶实性肿物，考虑肝Ca 或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不均匀性脂肪肝可能性大，建议复查。

许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、多变的，有典型与不典型，一般与特殊的区别，有单纯和复杂以及是否伴合并症的不同，这样，就决定了超声诊断的复杂性和多样性。由于事物的复杂性，有的结论很明确或比较明确；有的是不明确或很不明确；有的则是一部分明确而另一部分不够明确，因此，有必要认真加以区分。

（一）明确的超声结论

声像图具有高度特异性、准确性和可重复性，往往由此导致明确的超声诊断结论。如：肝囊肿、无脑畸形、胆囊结石、腹腔积液等等。(二)部分明确的超声结论

“同影异病”和“同病异影”是超声临床工作中经常遇到的现象，从而使超声诊断变得不完全肯定或难以充分肯定。这就是我们通常所讲的声像图表现的非特异性。例如：肝右叶实性占位性病变，即明确的解剖部位诊断和物理性质诊断。因而，当进一步判定这一占位性病变属于哪一种特定的疾病时，则面临诸多选择。比如：肝癌、肝增生结节、肝腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理学或病因学诊断，究竟超声结论应选择其中哪一个，此时并不是完全明确的。(三)不明确的超声结论

如果声像图表现异常但又不典型，很难做出肯定结论，此时，在超声结论中可对声像图所见作客观描述并结合临床作恰当的推断。例如：肝右叶低回声，性质待定（局限性脂肪肝？）。

总之，在超声检查报告中，超声诊断的结论是临床医生最关注的部分，也是涉及被检查进一步临床处理的重要依据。进行超声诊断时，即要突出表现超声技术的优势，又要尽量避免其不足。作出一个适当的、客观的、科学而准确的超声结论。

篇2：超声诊断报告书写

超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：

1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

2、脏器径线和病灶大小的测量值。

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。

5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。⑵超声检查异常影像结论应包括：

①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。

②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。

6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； ④其他一些原因。

7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。

8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。

9、在任何情况下不得出具虚假报告。

一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。

超声报告单复核、报告签发制度

目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。

1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。

2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。

3．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号……等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师……等）一一核对，不留缺项。

4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。

5．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。

6．复核医师应在报告单上签名。

超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素（肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等）、设备因素（仪器型号及性能不同，其图像质量和分辨率有差异）、检查者因素（超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异）等。超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者

附：

一、常用医学超声图像术语

一、回声强度定名

1、无回声：无点状及其他形状的回声，呈一片黑色暗区。

2、低回声：病变回声辉度低于周围正常组织。

3、等回声：病变回声辉度与周围正常组织几乎相等。

4、高回声：病变回声辉度高于周围正常组织。

二、回声形态定名

1、光点：细小的亮点回声，直径通常小于0.2cm。

2、斑状强回声：为片状明亮回声，直径0.3～0.5cm。

3、团状强回声：为大于0.5cm的团样明亮回声。

4、带状强回声：为线条样明亮回声。

5、环状强回声：为圆环状明亮回声。

6、透声：声波能良好地透过组织或病变，致后方回声增强。

7、声影：声波传播途径中，因反射吸收等因素，使声能大量衰减，阻碍声的传播，引起回声明显减弱。

三、特征性超声图像描述

1、靶环征：病灶中央呈等回声小团块，四周有较宽的弱回声环。

2、牛眼征：为强或等回声团块，周围有环状暗带，团块中央液化，酷似牛眼。

3、平行管征：胆管增粗与门静脉内径相似，形成平行管征。

4、慧星征：团块强回声后方有数条平行的条状回声。

5、假肾征：声像的形状像肾脏，但并非为肾脏。

6、声晕：实性肿块周围出现圆环状暗带。

7、卫星征：病灶周围出现小病灶，犹如卫星环绕。

8、镶嵌征：瘤体内包含小肿瘤，瘤体之间互相有隔带。

篇3：超声诊断报告书写

1 资料与方法

1.1 资料

本组58例病儿中, 男37例、女21例, 年龄8个月～13岁, 平均6岁。

1.2 检查方法

患儿取仰卧位, 使用仪器为ALOKA 3500型彩色多普勒超声仪, 探头频率3～5MHz、3.5～7.5MHz交替使用, 首先使用3～5MHz和3.5MHz探头扫查, 然后改用7.5MHz 探头用局部加压检查法, 探头平放于阑尾区, 探头两端缓缓加压, 将周围组织推开, 在前腹壁与腹膜后的腰大肌、髂内动静脉之间寻找阑尾影像, 并记录所见的直接征象及间接征象。

2 结果

在58例急性阑尾炎患儿中, 53例超声有明确的阑尾炎征象, 表现为阑尾肿胀粗大, 长轴似蚯蚓状或手指状, 末端钝圆, 肠壁增厚, 层次不清晰、厚薄不一, 浆膜回声稍强, 表面高低不一, 内部呈不均匀低回声, 腔内为强回声, 横切面呈强弱相间的环形回声或靶环样。10例提示有下腹低回声包块, 12例提示右下腹肠气增多、肠壁增厚, 3例超声检查未见明显异常。

3 讨论

急性阑尾炎早期因受肠道内气体的干扰, 超声不易探查到;小儿阑尾炎位置变异大, 特别是盲肠后位阑尾, 超声不易探及。多数坏疽化脓性阑尾炎具有典型的声像图表现, 可见阑尾肿胀粗大, 长轴似蚯蚓状或手指状, 肠壁增厚, 内部回声呈不均匀的低回声, 腔内为强回声, 横切面呈强弱相间的环状回声或靶环样。对于直接征象声像图的小儿急性阑尾炎超声诊断较容易, 但是一部分化脓、坏疽性阑尾炎超声检查不表现为直接征象, 而表现为各种各样的间接征象。所以在诊断小儿急性阑尾炎时间接征象也很重要, 通过对58例病例的超声声像分析, 总结如下:

3.1 典型急性阑尾炎声像

(1) 右下腹低回声包块:小儿阑尾化脓、坏疽、穿孔时, 由于大网膜包裹或周围肠管粘连, 可探及不均质低回声包块, 这种包块多由大网膜、肠管组成, 少数情况下仅有大网膜组成, 有些病例超声检查仅见右下腹低回声包块, 无其他超声影像, 术中见到阑尾穿孔, 大网膜包裹形成一个孤立性包块, 与其他组织无粘连, 而且腹膜内无渗出。多数包裹的大网膜、肠管粘连成一块, 界限不清, 且周围有大量渗出液, 超声表现为界限不清的不均质包块和周边肠间积液影像, 阑尾形态无法辨认。 (2) 短杆状 (或指状) :此类病情相对较轻, 阑尾表面脓性渗出物较少, 周围肠管受累轻微, 表现为边缘较清晰的短杆状或指状低回声区, 肠壁增厚呈双层强弱相间回声, 内部因阑尾管壁小脓肿形成和腔内积液表现为不均匀的低回声, 肠内可见气体回声, 横切面呈“同心圆征”。

3.2 非典型急性阑尾炎声像

急性阑尾炎间接征象指右下腹未见异常低回声包块, 而见其他异常回声, 表现为: (1) 右下腹肠壁增厚, 组织结构紊乱, 由于阑尾炎性刺激, 阑尾周围肠管壁因充血水肿而增厚, 可达0.3～0.4cm。阑尾周边常可见大网膜和增厚肠管包绕, 右下腹部声像图紊乱。此征象以化脓性及坏疽性阑尾炎最为多见。 (2) 肠管局部扩张:右下腹肠管局部扩张或积液一般为急性阑尾炎的伴随声像, 尤其在表现为包块状典型急性阑尾炎中多见, 而作为其唯一声像表现却不多见。 (3) 游离液性暗区:此类炎症渗出物较多, 周围肠管粘连, 大网膜粘至右下腹, 阑尾声像被掩盖, 右下腹肠间见散在不规则液性暗区, 可伴盆腔右髂窝少量积液。小儿阑尾炎的浆膜外反应较成年人早, 渗出液较多, 年龄越小反应越早。 (4) 右下腹腹膜线增厚:正常腹膜线成为一条线状强回声, 光滑、均匀、层次清晰, 厚约0.2cm, 早期炎症改变的阑尾和炎症渗出液可刺激临近腹膜, 致使局部腹膜线增厚、粗糙、不光滑, 厚度可超过0.5cm。 (5) 气体多层反射回声:小儿阑尾炎化脓、坏疽、穿孔时多伴有局限性腹膜炎, 常导致大网膜、肠管包裹粘连, 使肠管内气体增多, 超声可见气体多层反射回声。此征象多出现在病情较重的病例中。 (6) 右下腹淋巴结肿大:由于回盲部系膜淋巴结很多, 易受炎症刺激反应性肿大。肿大的淋巴结系统位于阑尾附近的肠系膜处, 呈椭圆形, 淋巴结可孤立存在或彼此融合。

3.3 无异常回声型声像图

右下腹探头压痛、反跳痛, 未见任何异常声像。此型3例病理类型均为急性单纯性阑尾炎, 病变仅限于黏膜和黏膜下层, 阑尾轻度肿胀, 表面渗出液少, 因而超声检查未见异常声像, 此类型易漏诊。因此诊断小儿急性阑尾炎时, 超声直接征象固然重要, 但是间接征象也不可忽视。不能因缺少典型的小儿急性阑尾炎超声图直接征象而排除阑尾炎。超声诊断是诊断小儿急性阑尾炎最有效的方法之一, 它加强了诊断的客观性, 减少了治疗的盲目性和经验性。

参考文献

[1]沈严严.急性阑尾炎的B超诊断 (J) .中国超声医学杂志, 2003, 19 (11) :846.

[2]李芙媛, 孙文丽, 郭全洁.超声诊断小儿早期阑尾炎的初步探讨 (J) .中国超声诊断杂志, 2003, 4 (6) :443.

篇4：胎儿畸形29例超声诊断报告

【摘 要】:目的:探讨超声诊断胎儿畸形的临床价值｡方法:对经引产或分娩证实的29例胎儿畸形进行回顾性分析｡结果:产前超声诊断29例畸形胎儿中,27例得到证实,符合率93.1%(27/29),漏诊2例(孕妇未按要求复诊)｡结论:超声检查能确定胎儿有无结构畸形,诊断率高,且无损伤性,操作简便,重复性强,可作为常规产前筛查胎儿畸形的首选方法｡

【关键词】:胎儿畸形;超声检查

【中图分类号】R714.53【文献标识码】 B【文章编号】1007-8517(2009)01-0058-01

胎儿畸形发病率约3%,种类繁多;以中枢神经系统的畸形最为多见,占胎儿畸形的60%~70%[1]｡产前诊断胎儿畸形是目前公认的重要环节,可对整个妊娠过程做出合理的处理｡

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组29例胎儿畸形中,孕18~28周｡其中26例为首次B超检查发现胎儿畸形,3例为第二次B超检查发现｡妊娠前3个月患病史19例,无患病史10例｡

1.2 方法 检查仪器为PHILIPS 4000超声诊断仪｡探头频率3.5 MHz｡患者无需特殊准备｡经腹做多切面扫查｡仔细观察胎儿各个切面的结构完整性,及相邻脏器的关系,有无异常声像｡

2 结果

27例患者经引产后均证实胎儿畸形｡1例孕28周超声诊断肾积水,1例超声诊断胎儿型多囊肾,均未按要求随访｡见表1

3 讨论

超声诊断胎儿畸形是从形态学角度观察,因此超声所能发现的胎儿畸形必然存在解剖上的畸形,并且畸形明显到足以被超声发现｡①无脑儿:如孕10~12周时仍探查不到头颅光环回声,则提示无脑儿存在｡无脑组织回声,脑中线回声消失,部分无脑儿脑组织自颅顶处向外甩出,可见脑组织漂浮于羊水中｡胎儿眼眶位置较高,似蛙头状,面部显示口唇和鼻部回声,羊水量多｡②脑积水:侧脑室无回声区增大,第18孕周后,侧脑室与大脑半球比值>0.5｡少数病例可表现侧脑室枕角增宽,侧脑室与大脑半球比值正常｡脉络丛强回声在脑脊液中漂浮｡但妊娠20周之前脑组织是在充满脑脊液的颅腔中生长发育,脉络丛充满整个脑室,因此诊断脑积水应慎重｡③脑膨出:胎头颅骨环状回声形态不规则,胎儿头枕､额部自颅顶向外突出一球形囊状物,单纯脑膨出者为边界呈清晰的线状强回声,内为无回声区｡脑组织同时膨出时包块内可有不规则回声,随着胎儿活动囊状物可在羊水中晃动,有时包块随脑室压力变化而有回缩或膨出｡颅内结果改变,如脑积水､脑中线偏移､脑结构紊乱等｡④腹裂:胎儿腹壁有缺损,缺损处突出一包块,可有肠管､肝脏､脾脏､胃､心脏等｡⑤胎儿腹膜腔积液:胎儿腹腔内有大量液性暗区,腹腔内容物漂浮于积液中｡⑥胎儿型多囊肾:超声往往不能显示其内囊性结构,仅表现为肾脏体积增大,肾实质回声增强,使肾实质与肾窦回声相似｡⑦心脏外露:胎儿心脏暴露于胸腔外,可分为裸露型和被覆型｡

4 小结

超声检查是检查胎儿畸形的首选方法之一,可直接显示胎儿畸形的部位｡但胎儿生长发育的不同阶段,同一种结构可有不同的声像表现,因此诊断胎儿畸形要排除某一发育时期的生理变化[2]｡

参考文献

[1]贾译清.临床超声鉴别诊断学,第2版.南京:江苏科学技术出版社,2007,857.

[2]郭涛.临床特殊检查.昆明:云南科学技术出版社,2005,154.

篇5：超声诊断报告书写

一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、科室、住院号、检查设备及检查部位等。

二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。

包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，血流是否丰富等也应有必要的描写。

三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病时，应把诊断明确的疾病放在首位，一般先做出物理诊断，再提示可能的病理诊断。

四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：

1、由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

2、暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

3、需进一步明确诊断者，如发现肾积水，未明确肾积水原因者，建议作进一步检查；

4、外伤早期超声检查未发现明显异常者，建议随访复查；

5、其他一些原因。

五、进修或实习医师书写的诊断报告，必须经上级医师签字。

六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

七、报告必须有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

八、每月对诊断报告进行抽查评估，针对评估结果进行讨论、分析，进一步提高报告质量。

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END

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篇6：腹部B型超声报告单书写内容

（1）一般项目。包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

（2）脏器径线和病灶大小的测量值。

纵（上下径）横（左右径）厚（前后径）

（3）图象分析。将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。描述的顺序：由外到内，病变置于前，详细的描述，正常置于后，简单描述。

（4）绘图。将具有特征性的超声切面图，绘制成线条图（也可采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来），加以说明，使临床医师一目了然。具有特征性的切面图应与图象分析描述的内容相一致，尽量做到图文并茂，绘制一幅理想的线条图应具备以下几点：

① 有图题（胆囊、肾脏等）；

② 图注，绘图的图形加以简单的注释，如胆囊与肝脏眦邻，应在肝、胆的恰当部位写上字或打上英文字线母表示；

③ 绘图比例恰当，如胆总管、门静脉、胆囊比例一定要恰当；

④ 绘出毗邻关系，如画胆囊应把肝脏画出，画子宫或前列腺应将膀胱画出等；

⑤ 画面布局合理，所用的箭头并且判断，英文字母或汉字说明，应放在恰当的部位，作到既不影响图象又突出重点；

⑥ 线条清晰； ⑦ 标出体位和探头位置。（5）超声提示（超声诊断）。根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有多种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

（6）提出建议。通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：

① 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

② 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③ 需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；

④ 其他一些原因。

一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提出和建议恰当。

超声诊断：

1、对文字描述的高度概括，诊断名称标准化：

占位/肿块：实质性、囊性、混合性

弥漫性病变：脏器 + 弥漫性病变

体积改变：脏器 + 肿大/缩小/萎缩

积液：腹水/胸腔积液、局限性积液

其他回声改变：光点增粗、回声增强等

2、原则上为物理形态学诊断，可结合临床资料给予提示性意见（谨慎，以免误诊）。

3、有超声特异征象者，可定性诊断。

超声报告书样式

× × × × × 医 院B 型 超 声 报 告 书

检查时间：2001年5月18日

超声号：012549 姓名：马六, 性别, 男, 年龄, 60岁, 病区, 普外科, 床号, 38, 住院号, 62157, 门诊号, 132045

报告时间：2001年5月18日

仪器型号： Aloka-SSD630型

检查部位：肝、胆。

左侧卧位，肋下纵切见胆囊增大达88×33mm，壁毛糙、增厚达5mm，近胆囊床中部，胆囊壁连续中断（孔达11mm）且该处胆囊壁增厚达7mm，内呈网络状改变，胆汁透声差，内有稀疏至较密粗光点。按压探头，光点稍见飘移，病人感压痛，胆道无扩张。

与胆囊床相邻处肝内有一约54×43mm、边界不规则低回声区，内亦为稀疏至较密粗光点，无肝正常回声，后缘增强，腹腔无积液。

意见：急性胆囊炎，胆囊穿孔，并肝脓肿。

篇7：放射科诊断报告书写制度

1、放射诊断报告要求电脑打印，书写规范，其模板格式与质控小

组要求一致。

2、放射诊断报告的书写应用中文和专业医学用语。无正式中文译

名时可用外文，不用简略语及其他非正常词汇。

3、放射诊断书写后须有书写医师和审核医师签名。诊断报告必须

认真填写患者相关信息，字迹工整清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，版面整洁，签名规范。

4、疑难及典型病例由科主任组织全科人员进行讨论、读片，并进

行临床随访。

5、放射诊断报告需注明报告时间，时间精确的月、日、小时、分

钟。急诊报告应于投照或扫描后30分钟完成。

6、夜间或节假日无审核医师审核，先出具急诊临时报告，次日经

篇8：超声诊断报告书写

关键词：睾丸,微石症,高频超声

睾丸微石症 (testicular microlithcasistm) 是一种少见疾病, 无明显临床症状, 常因阴囊其他疾病及其相关疾病检查时发现。现报告2例并结合文献复习, 讨论其病理特点及超声表现。

1 资料与方法

例1:男, 70岁, 超声图片号177, 因发现右侧腹股沟包块1+年入院发现阴囊肿大, 睾丸大小正常, 质稍硬, 无压痛。用百胜Au4彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率7.5MHz, 检查发现:双侧睾丸大小形态正常, 睾丸内见多个点状强回声, 后方无声影, 大小约2mm, 同一切面<5个, 双侧附睾未见异常, 双侧睾丸鞘膜腔内见无回声区。CDFI:双侧睾丸及附睾内未见异常血流信号 (图1) 。超声诊断: (1) 双侧睾丸微石症; (2) 双侧睾丸鞘膜腔积液。后患者行右腹股沟斜疝修补术, 痊愈出院, 未复查阴囊超声。

例2:男, 63岁, 超声图片号5108.。因阴囊渐进肿大2+月, 门诊查体发现:左侧阴囊肿大明显, 透光试验 (+) , 睾丸大小及形态正常, 质硬, 无压痛。用百胜Au4彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率7.5MHz, 检查发现:双侧睾丸大小形态正常, 双侧睾丸实质内见多个点状强回声, 后方无声影, 最大3mm, 每个切面>5个, 双侧附睾未见异常回声, 左侧睾丸鞘膜腔内见无回声区, 睾丸呈三面临水征。CDFI:睾丸及附睾未见异常血流信号。超声诊断: (1) 双侧睾丸微石症 (特征型) ; (2) 左侧睾丸鞘膜腔积液。患者未住院治疗及复查阴囊超声。

2 讨论

1970年PRIEBE[1]等首次报道TM, 由于其无明显临床症状, 病情相对稳定, 并没引起重视。其实际发病率目前尚不清楚, 但已有资料表明TM并非单独存在的一种疾病, 是与其他疾病共存的一种综合征。如与睾丸肿瘤、男性不育症等相关。TM患者在睾丸肿瘤的发生率为31～46%, 而恶性肿瘤发生率为30%, 其危险性是正常人群的12.2～21%, 但老年患者发生肿瘤危险性低。在男性不育患者中TM的发生率在1.3～3.1%, 但TM患者男性不育症发生率为17～23%, 因此, TM患者的超声随访是必要的。

国外有学者研究发现微石其化学成分仅有钙, 其主要来源是功能不全的足细胞吞噬退化的曲精小管上皮细胞。其形成过程的细胞脆片聚集于曲精小管内形成核团, 接着胶原纤维样组织环绕核团沉积后出现钙化。基于TM的基本病理特点, 在超声图像表现为特征性征像。1987年POHERTY[2]首次报告的TM的超声表现, 随后多位学者对其2D及CDFI进行详细观察。Poherty报告的TM表现为:多数为双侧睾丸实质内弥散分布直径<3mm的点状强回声, 后方无声影, 类似暴风雪, 也可单侧发生或累及附睾。国内薛恩生[3]等分析7例TM患者睾丸动脉检查结果, 睾丸内可见点状或条状血流信号, 流速为0.08～0.12/s, RI为0.45～0.54, 与正常睾丸无显著差异。

由于睾丸内外很多疾病可以形成钙化灶, 但其强回声灶的形态、数目、分布。大小与TM有区别。BUSHRY[4]等详细描述了其他钙化灶的超声表现, 如睾丸静脉石, 血管壁钙化或精原性肉芽肿等, 其钙化灶为孤立的点状强回声, 后方伴声影, 数目少, 形态呈簇状排列。

有人将TM分两种类型:一种是特征型TM (Classic TM) , 另一种是局限型TM (Limited TM) 。主要以同一切面点状强回声数目分类, 签证每一切面<5个, 后者每一切面>5个。我们认为例1及例2其特征符合上述表现。

综上, TM在超声图像表现有特征性征像及肿瘤疾病密切相关, 超声应为其首选诊断方法, 并由超声检查的阳性发现建议患者或临床医生追踪其他可能的相关检查, 以减少漏误诊。

参考文献

[1]Priebe CJ, Carret R.Testicullar calatication in 4-yea-old boy[J].Prediatrics, 1970, 46:785-788.

[2]Poherty FJ, Sant GR.Testicullar microlithiasis anique sonographicappearance[J].J ultrasound Med, 1987, 6:389-392.

[3]薛恩生, 林礼务, 叶真, 等.睾丸微石症的超声表现及临床意义[J].中华超声影像学杂志, 2000, 9:467-468.

篇9：超声诊断报告书写

关键词：超声造影；肾透明细胞癌i病理诊断

中图分类号：R445.1文献标识码：B文献编号：1671-4954(2010)09-622-03

肾透明细胞癌是最常见的肾实质肿瘤，在肾恶性肿瘤中约占85％。如及时发现，早期治疗，可明显提高生存率。本文对本院近5年病理结果为。肾透明细胞癌的23例患者的超声造影(cRUS)资料进行回顾性分析，并与其病理结果对照，旨在探讨肾透明细胞癌的超声造影模式与其病理分化程度的相关性。

1病例与方法

1.1病例

23例为本院2005年1月至2010年1月在本院就诊的。肾病患者，均有无痛性肉眼血尿3～6月病史，3例腰痛、腹部肿块，男16例，女7例。年龄43～70岁，平均53.0岁，一般情况均可。

1.2仪器及试剂

采用彩色多普勒超声显像仪，具有脉冲减影谐波成像及造影匹配成像技术一CnTl，常规扫查探头频率3.5MHz，造影探头频率2.5～7.0MHz。调节超声输出功率，机械指数(MI)：0.047～0.01 5；选用单聚焦，放置在病灶后方水平；增益调节在略能区分出病灶与正常肾实质，约85～105。造影剂采用Braeco公司生产的SonoVue，造影微泡为磷脂包裹的六氟化硫(SF6)。使用时加入5ml生理盐水，振荡混匀后抽出2.4ml(浓度5mg／m1)，经肘前壁静脉快速团注后，迅速以5ml生理盐水冲沣。

1.3方法

先常规扫查。肾脏，记录病变的位置、形态、大小、数目、内部及周边回声特征、病灶内、外动脉血流特点：速度、阻力指数。造影过程：①选择病灶清晰的最佳切面。②嘱咐患者缓慢、均匀呼吸。③进入实时谐波造影状态。④在注射造影剂同时启动计时器，并用内置高清晰度录像系统记录全部造影过程，持续到造影剂在肾实质内全部廓清后。⑤由2～3位副高职以上级别的超声医师进行录像回放分析观察病灶灌注方式。⑥对病灶及正常肾实质的“感兴趣区”进行时间一强度曲线制作。

2结果

研究结果表明典型的肾透明细胞癌的声像图表现仍以低回声结节为主，占65.2％(15／23)。肿瘤直径1.8～11 2cm，其中<3.0cm者9例，<5.0cm者11例，>5.0cm者3例；肿瘤包膜完整12例，无明显包膜11例；类圆形、圆形19例，形态不规则4例；肿瘤呈增强回声3例，等回声2例，低回声13例，囊实性5例。彩色多普勒频谱(CDFI)显示7例肿瘤周边血管绕行及内部有丰富血流信号；10例肿瘤周边及内部血流信号同周围的正常组织；6例肿瘤周边及内部呈点状血流信号。本组结果表明以低分化癌为主的肾透明细胞癌病灶内造影剂灌注增强，早于或等于肾实质者占73.9％(17／23)。高分化肾透明细胞癌病灶内造影剂增强晚于。肾实质者占26.1％(6／23)。表见1。

3讨论

肾透明细胞癌又称Crawits瘤，是肾细胞癌中最常见一种病理类型，主要来源于。肾小管上皮，发生在肾的实质内。目前，为肾细胞癌定性、定位诊断提供重要参考价值影像学检查方法包括增强CT、MRI及超声，但对直径在3.0cm以下，内部有出血坏死、囊性变或血供比较少的肾癌，难与良性病变相鉴别。彩色多普勒对肾脏的恶性病变诊断无意义，尤其是小病灶低回声更加难与正常肾实质相鉴别。因此探讨超声造影技术可弥补这一不足，造影剂微泡产生的二次谐波信号是组织信号1000倍，非常有助于显示深在实质脏器的低速血流信号并避免呼吸等因素的干扰，尤其可以增加小病灶内低速血流信息的显像及观察微小病灶的血流灌注，而且有利于对病灶的分化程度进一步进行判断。肾脏特有的血流分布特征和恶性肿瘤微血管的无限生长特性，是超声造影技术诊断肾脏和肿瘤微血管血流灌注的依据。本研究经病理证实的23例肾透明细胞癌中，造影前彩色多普勒超声显示只有26.1％(6／23)的病灶内血流分布较丰富，但超声造影后显示73.9％(17／23)的病灶内血流丰富，明显提高了肾脏肿瘤血管检出率，同时提高了肾肿瘤的诊断率。不同于以往认为肾脏的恶性肿瘤是缺乏血供的占位性病变，说明胂块内丰富的动脉血供符合恶性肿瘤的血供特征，超声造影有助于对肿瘤分化程度的判定。

篇10：放射科(普放)诊断报告书写规范

放射科诊断报告书写规范

一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项： 1)、一般资料。2)、检查名称、检查方法或技术。3)、医学影像学表现。4)、医学影像学诊断。5)、书写报告医师签名。

二、规范化医学影像学诊断报告书的内容 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。每一项目应书 写的内容如下。1．一般资料 医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般资料 包括患者姓名、性别．年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查 日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR、）。2．检查名称，检查方法或技术。对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。3．医学影像学表现 1)、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。2)、临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。3)、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。4．医学影像学诊断 医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料．必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为四种情况： 1)、正常或未见异常。2)、病变肯定，性质肯定。3)、病变肯定，性质不肯定。这种结论义可分两种情况：①以某一疾病为主但不典型：②病变征象无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。4)、可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增强CT扫描或加做MRI其他序列检查等。5．医师签名 签名医师即此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外(如夜间)可根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。诊断报告描写要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位．则应与老片对照。诊断报告留底存档。

篇11：CT或MRI诊断报告书写的范例

1、颅脑：

（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶：

（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：（1）外耳道情况。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。

（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：

（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。（3）声门下区情况。（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．

（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告

1、气管：主气管及其各分支情况。

2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况。

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：大小、形态有无异常情况。

4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。（2）增强前、后密度或信号变化情况。（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。（2）精囊情况。（3）前列腺情况。（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆腔：（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3）宫颈、阴道情况。（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：

l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告： 1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。

3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。