医保卡办理流程

2024-09-04

医保卡办理流程（精选8篇）

篇1：医保卡办理流程

如何办理、使用《社会保障卡(医保专用)》

参保人在本市定点医疗机构就医、定点药店购药，或者到本市医保经办机构办理医疗费零星报销等各项医保事务时，应使用《上海市社会保障卡》（以下简称《社保卡》）。对于不属于《社保卡》发放范围，或属于发放范围但因故暂未办理《社保卡》的人员，可使用《社会保障卡（医保专用）》（以下简称《医保卡》）。

一、《医保卡》办理办法如下：

1、参保人携带本人有效证件（身份证、户口簿等），至邻近的区县医保中心申请办理，区县医保中心当场予以办结。

2、参保人也可以至邻近的街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）申请代为办理，服务点将在3个工作日内办结。参保人应在规定时间内至该服务点领取代为办理的《医保卡》。

3、参保人可以委托他人代为办理。被委托人在办理时需携带本人及参保人的有效证件。

4、用人单位集中办理时，可凭单位介绍信及经办人本人有效证件至所属的区县医保中心办理，然后由用人单位将《医保卡》发给参保人。

二、《医保卡》使用的相关注意事项：

1、《医保卡》应当妥善保管，不能弯曲、折叠、刻划，不能接触磁性物体（如电视机、音响、磁性搭扣等）。

2、《医保卡》仅供参保人本人使用，不得出借、冒用、涂改或伪造。

3、因定点医疗机构或定点药店设备故障，《医保卡》不能使用时，医药费先由个人现金支付，待故障排除后，在原发生设备故障的医疗机构或药店按规定重新结算。

4、参保人因出国（出境）定居并注销本市户籍、医保关系转出本市、死亡等终止医保关系的，参保人或其家属应将《医保卡》交还市、区县医保中心注销。

其他详细信息请查询http://222.66.164.74/index.jsp

篇2：医保卡办理流程

一、医保卡的办理和使用

（一）、医保卡的用途

在可使用医保卡的医院、药店均可使用医保卡就医购药。其费用可用医保卡直接结算，个人医疗帐户不足支付时，由个人用现金支付。

（二）、医保卡丢失的补办

医保卡丢失后需向人事处提交本人身份证复印件一份及制卡费七元。

二、“慢性病本”办理和使用

1、领取一式三联的《自治区区级单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病诊断审批报告单》；

2、到指定的医院进行诊断鉴定；

3、将定点医院鉴定填写的《自治区区级单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病诊断审批报告单》及一寸免冠照片交经办人员

4、参保职工要妥善保管《门诊特殊慢性病治疗登记簿》（俗称“慢性病本”）。此本不得留存定点医疗机构，如丢失到指定的医院重新进行鉴定诊断重新办理。

5、医保中心会对《门诊特殊慢性病治疗登记簿》进行不定期的审核。经诊治病愈或慢性病患者死亡后，《门诊特殊慢性病治疗登记簿》须交回医保中心。

6、《门诊特殊慢性病治疗登记簿》更换

（1）由本人携带《门诊特殊慢性病治疗登记簿》及有效身份证件前往医保中心办理。

（2）或由单位经办人携带《门诊特殊慢性病治疗登记簿》前往医保中心办理。

（3）本人确实无法前来办理，交由直系亲属代办的，须携带《门诊特殊慢性病治疗登记簿》、持簿人单位开具的授权证明、代办人有效身份证件，前往医保中心办理。

7、持有“慢性病本”的异地就医。持有“慢性病本”的教职工因公出差、学习、经批准探亲期间在定点医疗机构所发生的医药费用先由本人垫付，回来后将发票、对应的复式处方（单病单处方、标明单价、医疗费用应划价）、检查化验报告单、《医疗费用申报单位确认表》（在人事处网站下载）、异地就医证明证明材料（如出差、学习、探亲批准函复印件等）等资料报送人事处。注意在报销申请人在外地期间，其医保卡与慢性病本不能在乌市范围内有使用记录，否则无法报销。

注明：在职职工在人事处办理“慢性病”手续，退休职工在老干处办理“慢性病”手续。

三、住院

（一）办理住院手续

如需住院治疗，需在学校医院领取“住院登记表”后，携带“住院登记表”、本人医保卡、身份证，前往医院办理住院手续。

（二）、办理区内转诊转院手续

对需要转诊转院的患者，医院应先进行院内外会诊，由科主任提出转诊转院意见，报主管院长批准并开出转诊转院单后，可转往其他定点医疗机构诊治。

（三）、办理区外的转诊转院手续

因病需转往区外医院诊治的，应由三级医院或专科医院提出转诊转院意见，由病人家属或学校经办人报医保中心备案。

（四）、异地就医报销医疗费用所需证明材料

参保职工经批准转到区外定点医院就医所发生的医疗费用先由本人垫付，出院后需提交发票原件、出院证原件、费用明细汇总单原件、住院病历复印件、医院级别证明、《医疗费用申报单位确认表》（在人事处网站下载）和异地就医证明证明材料（如出差、学习、探亲批准函复印件等）等资料，材料齐全后报送人事处。

长期驻外地以及离退休后异地安置人员医疗保险有关问题

一、长期驻外地以及退休后异地安置人员备案手续

长期派驻外地人员或离退休后异地安置人员，需向人事处（在职职工）或老干处（离退休职工），当年12月之前提出异地安置要求（一年只能申报一次，一经申报如无变更长期有效），由人事处或老干处办理长期派驻外地或退休后异地安置备案手续。

二、长期派驻外地以及退休后异地安置的参保人员因病住院，如何办理有关手续

长期派驻外地或离退休后异地安置的人员因病住院的，需提交出院结算统一发票（原件）、出院证（原件）、费用明细汇总单、住院病历复印件、医院级别证明、《医疗费用申报单位确认表》（在人事处网站下载）等资料报送人事处或老干处。

长期派驻外地以及离退休后异地安置的参保人员如何办理特殊慢性病门诊治疗手续？

1、在本人所在单位领取一式三联的《自治区区级单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病诊断审批报告单》；

2、到自己居住地三级以上定点医疗机构进行鉴定诊断；

3、将《审批报告单》、医保卡交人事处或老干处，由人事处或老干处办理

4、异地安置的特殊慢性病患者必须在本人所选定点医疗机构就医购药，所发生的医药费用先由本人垫付，然后将发票及对应的复式处方（单病单处方、标明单价、医疗费用应划价）、检查化验报告单、《医疗费用申报单位确认表》寄回人事处或老干处。

三、长期派驻外地以及退休后异地安置的参保人员个人帐户资金如何处理？

由医保中心每年年初将长期派驻外地或退休后异地安置的参保人员个人帐户基金统一退还参保单位，由参保单位负责将其送达长期派驻外地或退休后异地安置的每位参保职工。

四、长期派驻外地以及退休后异地安置的参保人员回到乌鲁木齐市，能否使用医保卡？

长期派驻外地或退休后异地安置的参保人员回到乌鲁木齐市，不能使用医保卡，仍按异地安置人员有关规定执行。

医疗保险报销不予报销的有关问题

一、不予支付的医药费用

1、未经批准到非定点医疗机构就诊的医疗费用；

2、因自残或本人违法行为造成伤害的医疗费用；

3、施行美容、先天性残疾矫正治疗的费用；

4、医疗事故、交通肇事发生的医疗费用；

5、国家、自治区规定的基本医疗保险基金不予支付的其它情形。

二、基本医疗保险基金不予支付的药品范围

1、主要起营养滋补作用的药品;

2、部分可以入药的动物及动物脏器、干（水）果类；

3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

5、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；

6、人力资源和社会保障部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

三、基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围

1、服务项目类

（1）、挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

（2）、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

2、非疾病治疗项目类

（1）、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

（2）、各种减肥、增胖、增高项目；

（3）、各种健康体检；

（4）、各种预防、保健性的诊疗项目；

（5）、各种医疗咨询、医疗鉴定。

3、诊疗设备及医用材料类

（1）、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

（2）、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（3）、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；（4）、省（自治区）级物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类

（1）、各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

（3）、近视眼矫治术；

（4）、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

5、其他

（1）、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

（2）、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

四、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用

1、就（转）诊交通费、急救车费；

2、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

4、膳食费；

篇3：医保结算率与DRGs流程评价

1 评价DRGs的指标体系

当前国内外公认的评价DRGs的指标及其内容主要集中在医疗机构提供服务的广度、难度和服务质量及其消耗资源的效率方面, 对于技术流程操作层面的评估反而很少有人进行研究和探讨。

2 医保结算率的概念

医保结算率是指医保实际结算病历占应入组病历的比例。从理论上讲, 医保结算率概念明确, 计算极其简单, 但在试点运行过程中, 医保结算率受到很多因素的影响。

3 医保结算率的影响因素

3.1 疾病谱

北京市此次试点的108 个病种组, 仅为全部试点病种组的1/5, 各试点医院结算的全部医保病例中包含在108 个病种组内的疾病例数是当前影响医保结算率的主要因素。因此, 所有参加试点医院的医保结算率仅从28% 到35%。

3.2 病案首页

病案首页信息作为DRGs分类和评估的全部依据, 决定着DRGs是否入组以及进入哪类组别。病案首页填写主要存在两方面问题:一是DRGs结算对于主要诊断填写的原则颠覆了长期以来医务人员填写主要诊断时接受的教育和培训规范。二是医务人员对于病案首页中其它诊断和主要操作的重视程度不够, 没有意识到这些信息对于费用评估甚至于医疗质量评估的重要性。经过一年多反复的培训, 各医疗机构病案首页填写的质量有所提高, 其准确率大都在95% 左右。

3.3 编目质量

病案编目的质量和周期是决定医保结算率的非常重要的因素。当前, 各医疗机构病案编目人员无论是数量还是质量方面都存在很大的提升空间。同时, 由于病案编目需要在充分阅读病历内容的基础上进行, 编目过程需要一定的时间, 尤其是没有实现电子病历的医疗机构, 从纸质病历回收, 到编目人员将编目信息反馈到结算部门, 往往需要4-5 个工作日, 成为影响结算率的瓶颈。

3.4 结算周期

结算周期反映了从临床出院医嘱下达到病案室纸质病历收回 (无电子病历情况) , 病案编目、编目信息反馈给结算部门, 患者进行结算整个流程的时间。从目前Beijing-DRGs规定的5 个工作日进行结算的周期来看, 显然不能满足部分病人的忍耐限度, 因此产生了大量的提前结算现象, 这也是影响医保结算率的一个重要因素。

3.5 提前结算

提前结算是指患者因病情需要等原因不能按照DRGs试点关于5个工作日后进行结算的规定而提前进行按项目持卡结算的现象。在六家试点医院的调研过程中, 此现象均不同程度普遍存在, 其原因涉及结算周期、医政管理、患者个人原因, 以及医保政策解释等多方面。

4 选择医保结算率评价DRGs流程管理的原因

4.1 选择医保结算的客观要求

从管理学来讲, DRGs流程管理从建立到不断优化, 最终实现标准化的流程塑造符合目标管理 (MBO) 的内在要求, 客观上需要建立一个明确的指标甚至指标体系, 来具体地可量化地持续推动DRGs的流程优化, 这是选择医保结算率作为评价DRGs流程管理的客观要求。

4.2 选择医保结算率的根本原因

从现阶段医保结算状况及其影响因素来看, 医保结算率代表了医疗机构在结算流程管理、病案质量管理、信息化水平以及医保、医政管理和财务结算人员之间紧密合作等综合管理水平, 体现了医院DRGs运行状况的综合实力, 这也是选择以医保结算率为抓手, 持续推进DRGs流程优化的根本原因。

摘要：医保结算率是评价DRGs流程管理的关键指标, 疾病谱、病案首页填写、编目质量、结算周期以及提前结算等因素是影响结算率高低的重要因素。

关键词：DRGs,医保结算率,医疗保险

参考文献

[1]邵艳娥, 郭红梅, 赵玉虹.加强病案管理以推动DRGs系统的发展[J].中国病案, 2011, 12 (5) :18.

篇4：医保“全国漫游”设想流程

据了解，我国新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三项基本医疗保险制度，已覆盖95%以上的城乡居民。然而，现行医保报销制度像一道无形的屏障影响着一个特殊的群体——异地就医患者。不能报销或者报销比例低，垫付时间长，多次跑腿，手续麻烦，是他们常常会遇到的难题。

人社部社会保险事业管理中心有关负责人指出，针对异地就医结算工作，实现医保全国联网。首先要推进和完善地市级统筹，实现市内无异地;第二步是开始推省内联网结算系统的建设，实现省内联网结算;最后是建设国家级的联网结算系统。现在来看我国的第一步和第二步基本上已经完成了，基本上已经实现了地市级统筹。同时，27个省的省内住院费用直接结算也已经没有问题。

医保全国联网系统开启之后，参保人员信息可通过网络就医地。黄华波表示，初步设想的流程是网络中的部、省两级对接，参保人员在参保地进行简单备案，备案以后建立数据库，把这个信息通过省平台、部平台再传回到就医地，这样参保人员就可以持社会保障卡到就医地医院看病。

人社部新闻发言人李忠曾经表示，为实现到2017年能够基本实现符合转诊条件的参保人员异地就医住院费用直接结算的目标，人社部下一步将采取三方面措施，包括加快国家级异地就医结算系统的建设;指导各地做好异地就医结算的相关工作，特别是要进一步巩固和完善省内异地就医结算系统，做好与部级系统的对接;会同相关部门研究进一步完善周转金、分级诊疗制度，包括加强医疗服务监管等政策。

需要指出的是，盼望医保“全国漫游”，推进改革的过程绝非一蹴而就，其中还将面临各地信息存在壁垒、医保报销标准不同、如何控费等众多挑战。

“目前，国内医疗保障实行的是属地管理，这种管理模式，有其历史客观性。一方面，各地医保系统不一，报销目录也不同，存在对接障碍;另一方面，在中国信用机制与医保普及率还不完善的情况下，骗保、冒用他人的医保时有发生，医保机构很难对外地的医疗机构的医疗行为进行监督管理。”一位不愿意具名的业内人士告诉记者。

肖继辉指出，医保跨省结算表面看是医保联网的技术问题，实际上是结算病种、价格、报销比例、医保支付标准的问题。这些东西不统一，就无法实现跨省结算。

也有分析人士指出，异地就医的支付和结算便捷了后，担心会出现各地居民都跑到大城市、大医院看病的问题，从而加剧“一号难求”现象。

对此，黄华波表示，如果解决了垫资的问题以后会刺激外出的就医，未来将通过完善分级诊疗制度，控制风险。“去年国办也下发一个关于分级诊疗的文件，有了很好的基础。这个事情解决的关键还是分级诊疗的工作要做起来，我们几个部门也在全力以赴地推广。”黄华波说道。

来源：中国产经新闻

篇5：广州医保办理流程

没有正式工作的人能不能办医疗保险?个人如何办医保卡?到医院看病能够报销吗?如果以后工作单位为员工缴纳的医保能和个人先前缴纳的医保合并吗?如果以后去异地工作，原地办理的医保能够转移吗?

对于以上问题，统一做如下回答：

社保办理有两种方式：

(―)个人名义交纳需要到户口所在地社保局申请，其手续包括：本人身份证，近期免冠一寸照片备两张，保费，申请书等即可。且只能办理养老，医疗保险两种。

交纳多少是根据当地去年社平工资进行计算的，且每年都不是一样的。

比如A地社平工资为0元，那么养老保险交纳额为20000*20%=4000左右/年,医疗为20000*10%=2000左右/年。

另外也规定了最低档和最高档，最低档的交纳不得低于社平职工月平均工资的60%，最高档为职工月平均工资的300%。一般以最低档居多。

另外，养老保险最低交纳年限为180个月即，医疗保险至少需要交纳25/30年，达到退休年龄就可以申请享受养老金待遇和医疗报销(只要续费平时也是可以的)。

(二)或者以单位方式代交的身份购买社保。

另外，如果说办理社保，最好通过第二种单位交纳方式比较好一点，因为单位会为我们承担很大一部分费用，进而减轻自己的交费压力。

到医院看病如何报销?

医疗保险报销，需要到当地医疗管理中心或指定医疗机构医保结帐窗口报销。

其手续包括：本人身份证，医保卡，原始发票，用药清单，病历本等其它材料。

医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。

某人用掉医药费总计9000元，而报销公式是这样的：(9000-500《起付线》-自费药)*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。

另外需要到指定医疗机构就医，这点很重要。

如果将来找到正式的工作，个人交的医保和单位交的医保能合二为一吗?

当然可以转移之后再合并帐户即可.

篇6：杭州婴儿医保办理流程

答：参保少儿在定点医疗机构（药店）发生的医疗（药）费，属于个人承担的部分（包括自理、自费、自负），由参保少儿与定点医疗机构（药店）直接办理结算手续;属于统筹基金支付的，由定点医疗机构（药店）与市医保经办机构按规定结算。

问：少儿医保普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？

答：在一个结算年度内，参保少儿发生的符合医保开支范围的普通门（急）诊医疗费，先由个人承担门诊起付标准300元，起付标准以上部分医疗费，在三级医疗机构发生的，个人承担60%，二级医疗机构发生的，个人承担50%，其它医疗机构或社区卫生服务机构发生的，个人承担40%。参保少儿在定点药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，个人承担比例按二级医疗机构普通门诊的标准执行。

问：参保少儿转外地治疗有何规定？

答：参保少儿因病需转外地（限上海、北京两地）治疗的，可由本市三级及相应定点医疗机构填写《杭州市基本医疗保险转外登记表》，经市医保经办机构登记备案后，可转外就医。所发生的医疗费由个人全额支付后，持本人户口簿、就诊病历、《杭州市基本医疗保险转外登记表》、医疗费收据原件、费用明细清单、出院小结等相关资料及医疗机构等级证明，到市医保经办机构按规定结算。其中符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，先由个人自理10%，再按相关规定结算;不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。

问：少儿医保的就医、购药有何规定？

答：参保少儿可在市区定点医疗机构范围内选择就医，也可在定点零售药店购药，在就医、购药时，应出示本人的《证历本》，并由提供服务的定点医疗机构和定点零售药店工作人员记录服务过程。

问：少儿的医保待遇结算期有何规定？

答：每年9月1日至次年8月31日为参保少儿的医保待遇结算年度。

1.广州婴儿医保办理条件及流程

2.广州医保办理流程

3.深圳少儿医保办理流程

4.个人医保卡的办理流程

5.医保办理转诊转院流程

6.最新杭州少儿医保办理指南

7.沈阳异地医保怎么办理流程

8.最新个人医保卡办理流程指南

9.广州州新生儿医保办理流程

10.医保办理转诊转院流程是怎样的

篇7：昆明简化医保业务办理流程

原本需要两家医院证明

6月24日，在延安医院确诊为右胫骨骨折的吴先生的经办人到昆明市医保服务窗口办理了异地转院的手续，其中延安医院在审批表中注明，因为医院医疗条件不足以为病人手术，病人需转到北京一所医院就诊手术。递交了材料，只要确认审批表没有问题，当天吴先生在转院治疗以后，就可以回到昆明到市医保进行报账。既能转院到北京获得更好的医疗条件，还可以利用交纳多年的医保减轻负担。

而在今年6月前，参保人想要异地转诊转院却没那么简单，异地转诊转院审批备案是需要由单位经办人填报《昆明市城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审批表》，并附上病情诊断证明。这两个表格都需要分别提供两家三级医院出具的表格和诊断证明方可到窗口办理备案手续。也就是说，以吴先生的情况而言，他为了转院北京治疗之前，还不得不忍受骨折的痛苦，到另外一家三级医院进行检查、确诊、审批的流程，只有拿到两家三级医院的证明才能进行转院。

转到定点医院才能报销

这样复杂的程序曾经困扰着众多异地转院的患者。从今年6月开始，结合日常业务经办工作中收集的反馈意见，通过反复讨论研究，对流程进行了调整：昆明市医保参保人办理异地转诊转院审批备案，按照省医保中心的最新规范，办理手续时只需一家三级医院在审批表上签字盖章。

“异地转院必须是当地的定点医院才能报销，但很多参保人急于治病忽略了这事，导致异地治疗以后回来无法报账的情况。” 昆明市医疗保险中心市级机关事业单位医保管理处处长张永福告诉记者，一年之中，总会遇到几次这样的情况，“对有些人来说好几万医疗费不能报销会对家庭产生巨大影响，我们也于心不忍，但必须照章办事”。

6月简化审批流程时，市医保中心为民服务窗口还专门制作了“温馨提示”的印章，在审批盖章时会在审批意见一栏进行提示，以便参保人员就医后能够顺利地进行相关费用报销。

篇8：医保卡办理流程

1 全流程智慧医保信息管理平

台的内涵和架构

1.1 全流程管理的内涵

“全流程管理”是一个现代企业管理概念, 指对生产过程中的每一个环节进行综合性、全局性、时效性、动态性的管理, 以获得对外部环境变化因素的敏捷响应能力。流程管理不但需要实现空间坐标上的全价值链流程整合, 而且要在时间坐标上实现流程生命周期内的价值整合。

将全流程管理的思路引入医保服务信息化监控领域, 基于预警分析、智能审核和实时监控三大应用系统, 对医疗服务全过程进行横向事前实时提醒、事中干预、事后审核, 纵向各定点医疗机构、定点药店、参保人员、医保服务人员的全方位管控。

1.2 信息管理平台架构

全流程智慧医保信息管理平台包含五个功能模块, 分别是:基础知识库模块、层进式预警分析模块、医疗费用智能审核模块、综合评价模块和诚信管理模块。

1.2.1 基础知识库模块是信息管理平台的基础, 是预警分析、智能审核进行自主分析过滤, 发挥信息化监控的必备工具。具体包含药品编码库、诊疗项目编码库、材料编码库、医疗服务价格库、ICD-10疾病诊断编码及ICD-9手术编码库、各类药品说明书及临床用药须知等业务知识库;各类医疗机构执业范围等基础信息库;医疗机构科室及医师、技师、药师、护士、收费员等各类医保服务人员实名信息库;特殊疾病参保人信息库。涵括近30个子数据库, 20余万条知识点, 同时建立知识库调整更新机制, 及时维护系统的知识库内容。

1.2.2 作为核心的层进式预警分析模块, 根据医疗费用组成、数据属性及可能存在的问题, 针对医保费的主要监控元素, 从定点机构、医务人员、参保人员、项目等不同维度设计各种指标, 将各指标纵向分级、横向分类, 建立六层指标体系, 通过不同指标异动, 引导数据筛选与分析。

1.2.3 医疗费用智能审核模块是信息管理平台的主体, 通过对信息数据库中门诊、住院和药店等发生的医药费用单据进行逐条审核、筛查, 发现存在的问题。主要包括任务管理、费用审核、信息反馈、统计分析、规则管理、知识管理、综合查询等7个子功能模块, 其中“规则管理”是关键, 涵盖6大类61小类规则、对应50多万条核心规则支撑明细。

1.2.4 综合评价模块对各定点机构医疗服务行为及医疗费用使用情况设定权重系数、指标分值, 作出各定点机构评估分析报告, 提交各定点机构对照整改, 并根据分值高低进行不同程度预警稽核, 包括指标评估体系、规则评价体系, 医疗机构服务行为及医疗费用评估报告等子功能模块。

1.2.5 诚信管理模块对信息化管理起强化作用, 通过建立定点医疗机构、定点零售药店、医务人员、参保人员的诚信管理模块, 按照相关协议和政策规范要求, 对各方主体的诚信行为进行检查、记录, 同时对不诚信行为进行处罚。

2 主要做法和发展思路

2.1 搭建层进式预警分析系统, 加强数据研判和预警管理

结合网上预警工作实际需要, 确立预警工作制度, 制定预警操作规程, 加强网上预警与实名信用制管理、日常巡查、审核结算等管理的关联衔接, 形成综合管理的协同效应。从费用角度设立增幅、分类占比等宏观指标, 并针对滥用、盗用统筹基金行为, 设计不同时段、不同年龄参保人统筹基金使用比例等微观指标;从参保人的角度设立不同身份、不同区域等分项指标, 并针对“囤药倒卖”“空刷套现”等恶劣行径设计连续刷卡次数、短期内突击刷卡等指向性指标;从医保服务人员角度, 根据其行业规范设计超执业范围指标, 并针对医务人员押卡盗刷等行为设定医生工作量等量化指标, 建立指标体系。同时拓展表格系统, 改进作业方式, 搭建层进式预警分析系统, 力求设置的指标灵敏度高, 预警表格之间的逻辑性强。最后根据监测的异动结果, 采取不同形式的预警稽核处理。

2.2 建立医疗费智能审核模块, 完善诚信管理和综合评价模块

在完善预警稽核系统的基础上, 将层进式预警思路注入医疗费智能审核模块。智能审核系统的上线, 改变了传统人工审核无法实现对海量数据100%筛查的状况, 违规检出率、准确率将大幅提高。参保人员就医过程中产生的就诊信息, 通过医保结算经办系统交换至智能审核系统, 由规则引擎自动对就诊结算数据筛查过滤, 生成疑点信息。疑点信息分为“直接违规”“高度可疑”“一般可疑”三类。系统筛查后, 通过人工审核确认为违规的, 可进行违规扣款处理。随着智能审核模块的建立和完善, 全市340家定点医疗机构门诊、住院一个月160多万条费用单据、1200多万处方明细可在10小时内完成系统初审, 大大提高了系统运算速度及单据审核时效性。

诚信管理模块结合医保服务人员实名登记和信用管理制度以及参保个人就医购药管理办法, 将定点机构、医保服务人员、参保个人作为重点监测和提醒对象。根据违规严重程度记录一定分值, 并对医保服务人员的医保服务行为和参保个人医保刷卡即时结算功能给予一定限制;下一步拟根据累计分值, 对定点机构进行信用等级评定和调整处理。

2.3 全面发展全流程智慧医保信息管理平台

结合监管实际, 逐步实现信息管理平台与定点医疗机构的HIS系统对接, 参保人在全市所有定点医疗机构的就诊、开药信息将通过监控系统汇总、分析, 反馈到医院的HIS系统。医生在出诊时可利用系统查询就诊患者的既往病史、剩余药量等信息。对诊疗过程中产生的信息, 由医疗机构通过系统实时采集、实时上传, 由监管平台根据相关的审核规则进行实时监控, 对有违规嫌疑的诊疗用药行为, 向医务人员实时预警。

完善多样化的信息监控手段, 如社保卡设置电子密码, 参保人需凭密码购药;开通医药费用微信实时提醒功能;通过社保APP客户端, 便于医生和患者查询医保政策、社会保险个人权益记录, 以及在定点医疗机构和药店的消费清单及项目明细等。

自2009年厦门启动全流程智慧医保信息管理平台建设以来, 共预警751家次医保定点服务机构, 及时发现并纠正各种违规苗头与乱象, 剔除不合理费用395.45万元。网上数据跟踪提示全市医保定点机构“群体串刷、群体合刷、超执业范围手术、不合理用药、超标准收费、连续刷卡、医生工作量超常”等违规行为得到有效遏制, 各种违规现象逐渐减少, 违规程度减轻, 违规面逐渐缩小, 本市参保人总体人均、次均门诊、住院费用控制在较合理范围, 五年来平均门诊、住院费用增幅分别为7.67%、5.87%。

3 推动医保信息化监控发展的思考

国内部分地市对医保信息化监控开展了有益探索, 如天津建立了全方位的网上实时监控系统, 通过对海量就医诊疗数据自动筛查分析, 及时判断发现医保违规行为, 在网上架设“红绿灯”三级监管机制, 有针对性地采取相应监控措施;上海、宁波、青岛等地建设知识库;无锡市通过信息监控系统嵌入医院HIS系统, 对医师诊疗行为中的异常变化等进行即时提醒。但由于各地管理水平差异, 医保信息化监控水平发展不平衡, 不同程度的存在监控数据不标准、不精确, 监控指标不健全, 网上监控滞后, 无法实现实时查询监控等问题, 为推动医保信息化监控发展, 结合厦门实践, 提出几点建议。

3.1 因地制宜、由浅入深逐步健全和完善

首先, 按照国家要求和部颁标准进行医保信息系统的升级改造, 在实现医疗费用即时结算的同时, 将医保业务信息系统中的结算系统与医疗服务监控系统相衔接, 利用业务系统各种数据, 搭建监控数据平台, 抓住医保监管中最突出的问题进行重点监控, 比如以就诊费用、次数等总量指标筛查疑似违规数据。其次, 逐步建立完善规范化、标准化的基础数据, 不断扩展、细化审核监控规则, 确定阈值的本地化, 建立科学成熟的监控指标体系, 建立图表、数据报表等各种直观的分析结论, 实现数据间的关联, 为数字化监控奠定基础。最后, 对监控数据进行分析, 引入精算、概率等科学方法, 制定多重数据过滤、统计、分析模型, 通过监控规则对历史数据进行分析研判, 筛查医疗服务信息, 通过占比、趋势、排名等分析手段, 排查疑似违规行为, 对各种数据指标进行分析预警, 开展实时监控。

3.2 建立健全统一的医保信息交互平台

各地应建立健全覆盖全市各县、区统一的医保信息系统和数据交互平台, 实行定点医疗机构医疗信息实时、准确和完整上传, 建立监控系统基础结构标准化、分析模型标准化、数据挖掘工具标准化, 逐步实现从数据采集到分析结果的全流程规范。有条件的地区, 还可逐步统一规划和推进省级统一的医保信息化监控系统建设, 提升全省数据的可比性和通用性。在此基础上, 探索建立全国统一的医保信息交互标准, 实现省、市、县三个层级之间的横向、纵向交流, 实现全国医疗服务监控的宏观指标分析筛查和督查指导。

3.3 建立信息共享合作机制

加强部门协作, 努力实现与卫生计生、药监、物价等职能部门的资源信息共享, 建立多部门联合稽核机制。加强与卫生计生部门的资源共享, 参照卫生部门行业标准, 统一整合医保信息数据与卫生基础数据标准, 实现电子病历信息、个人健康档案等内容的共建共享, 便于加强对参保人群的服务管理;加强与药监部门的资源共享, 将医保信息数据与药监部门开发建设的有关药品质量安全监管系统联网, 充分发挥监管的协同作用, 优势互补。

参考文献

[1]严小培.医疗保险网上监控运行分析[J].中国医疗保险, 2014, 64 (1) :26-28.

[2]陈励阳.利用信息技术提升医保稽核监管效能[J].中国医疗保险, 2013, 58 (7) :10-12.

[3]王喆.以网络监控加快推动医保信息化建设——基于吉林省的实践[J].中国医疗保险, 2013, 58 (7) :13-15.

[4]于瑞均.天津医保监督检查体系现代化建设进程[J].中国医疗保险, 2014, 66 (3) :38-40.

[5]耿韬, 陈兴明.上海市医保信息化监管成效及完善建议[J].中国医疗保险, 2013, 58 (7) :16-18.

本文来自 360文秘网(www.360wenmi.com)，转载请保留网址和出处

【医保卡办理流程】相关文章：