中医院2014年科室医疗质量、医疗安全管理责任书

中医院2014年科室医疗质量、医疗安全管理责任书（共8篇）

篇1：中医院2014年科室医疗质量、医疗安全管理责任书

临颍县中医院2014年科室医疗质量、医疗安全

管理责任书

医疗质量与医疗安全是医院工作的核心，科主任作为本科室此项工作开展及制度落实的第一责任人，应主动负起责任，对医疗质量和医疗安全工作实行责任追究制，特签此责任书，以明确职责，奖优罚劣，促进医院各项工作的开展。

1、科主任作为本科室此项工作开展及制度落实的第一责任人，领导、落实、考核、评价、监督本科医疗质量及医疗安全工作的开展。

2、加强科室人员的医疗质量、医疗安全教育，定期组织医疗技术操作规范的培训，加强“三基”考核，严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。

3、落实核心制度，严格病历书写规范及相关管理制度，所做工作能在各类台账中反映出来。

4、强化医疗事故差错及纠纷防范工作，加强医患沟通，提高服务质量，认真履行告知知情义务，把安全隐患消灭在萌芽状态之中，对有安全隐患的科室取消当月评优资格，一票否决。

5、加强医疗相关法律、法规、条例的培训与学习，做到依法办院。严格卫生技术人员执业资格审核，规范职业准入、医疗技术准入与执业范围管理，保证落实医院专科、专病、专收、专治的规定。

6、突出中医特色：门诊处方中中药（饮片、中成药）处方所占比例≥60%，逐步提高门诊中药饮片处方数所占比例，力争达到≥30%。非药物中医技术治疗人次占医院门诊总数的比例≥10%（针灸科达100%）。重点专科：中医治疗率≥60%；优势病种中医治疗率≥70%；

中医辨证治疗优良率达到100%。治疗中理法方药得当，合理检查，逐步降低住院天数及费用，达到中医药简便廉验的目标，甲级病历≥90%，乙级病历≤10%，丙级病历为零。院内业务学习参加率≥75%，科内专科学习每月二次并有相应记录。

7、加强抗生素使用管理，遵循抗生素使用原则，门诊患者抗生素使用率≤20%，住院患者抗生素使用率≤60%，I类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。

8、医院每月按照《质量管理考核方案》（2014版）进行考核，对工作业绩突出的科室予以奖励，对存在的问题以《简报》形式进行通报，给予一定的经济处罚，并扣除科室相应考核评分，与奖金挂钩。

9、对出现重大医疗质量、医疗安全纠纷的科室，视具体情况，划分责任，按国家相关条例及医院相关制度追究责任，医疗服务投诉按相关制度处理。

10、收治病人较上一年度提高15%。

11、以上条例各科室主任认真配合执行，签字生效。

院方：临颍县中医院科室：

院方盖章：科主任签字：

篇2：中医院2014年科室医疗质量、医疗安全管理责任书

医疗质量与医疗安全目标管理责任状

根据《湖南省卫生厅关于实行医疗质量与医疗安全管理责任制的通知》精神，为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，严防差错事故的发生，结合我院具体情况，由责任人向院长签订如下责任书：

一、成立科室医疗质量和医疗安全管理小组。

二、坚守工作岗位，尽职尽责，严格执行《医院工作制度》、《工作人员职责》、《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》、《湖南省医院护理管理工作规范》和《湖南省医院护理工作质量评价标准》。

三、门诊及病房首诊医师对接诊病员的检查、诊断、会诊、处置、病历书写、转科均负有责任。急危重病人到院后，接诊医师必须立即处置，并迅速报告上级医师；应竭尽全力进行抢救。及时准备好各种抢救药品和必要的抢救器械，并定位放置，定期维修，及时消毒与补充。医护人员要密切配合积极抢救病人，要严格执行危重病人签字制度，危重病人、特殊检查、贵重药品等一定要告知家属知情并在病历上签字，门诊病人一定要有门诊病历本，并书写好门诊病历。危重病人入院转科，转送途中必须有医护人员陪送，科室不得以任何理由拒收病人。若有违反，引发差错、事故，当事人应负全部责任。

四、严格执行各项医疗技术操作规程和三级查房制度、会诊制度、值班制度、交接班制度、查对制度、消毒隔离制度等。对诊断不明和疑难复杂病人应及时会诊，对不能解决的问题应及时请示上级医师。如果仍不能解决应及时向医务科汇报，请示业务院长进行处理。

五、严格执行手术及麻醉工作制度。

对急症手术和计划择期手术病人，都要认真做好术前准备。包括必要的术前检查、血源准备、麻醉选择及麻醉、手术同意书，对术中及术后可能出现的危险和并发症应向病人或家属说明，对重大手术或新开展的手术必须事先向医务科和业务院长请示汇报，同意后方可手术。

六、各级医师的查房记录或指示必须在病程记录中明确无误地显示出来，上级医师签字认可；各种病历书写必须内容真实完整，描述准确无误，分析科学有序，记录及时清楚，科主任要严格把关，不允许有重要缺陷的病历归档。

七、新上岗人员不经岗前培训不得进入科室。科室对新上岗人员应抓好继续学习、业务培训及管理工作，在通过国家执业医师考试后，经科室考核，确能单独胜任工作时，由所在科室写出申请，医务科批准，方享受处方权单独值班，遇有疑难问题时，应及时报告上级医师共同处理。否则，引起事故、差错、纠纷，除追究当事人的直接责任外，上级医师和科主任也应负一定责任。

八、各种手术后切除的组织，应及时送病理检查，明确诊断，术前谈话内容应详细、全面，各种并发症及危险因素应交待清楚，并履行签字手续。术中需要更改手术方式，须向科主任请示，其次要再次向病人家属谈话，谈话内容须签字。输血前应作规定的检查，输血同意书应履行签字手续。

九、医、护、技人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对，以达到准确无误，确保病人安全。护理人员要作好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录。及时、准确地向医师反映病员的病情变化，对病员认真负责，否则引起事故、差错、纠纷，当事人应负全部责任。

十、纠纷一经发生，当事科室要妥善保留一份原始资料，如针管、残存液体、血液制品等，病历封存上交。任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。违者视情节轻重给予严肃处理。

十一、严格执行病例讨论制度。

每月组织一次临床病例讨论、一次医疗质量分析并记录、组织一次医疗质量小组活动，认真总结经验和教训。对死亡病例按要求及时进行讨论，其中对意外死亡或引起医疗纠纷的病例讨论必须有医务科、护理部、质控科和业务院长参加。

十二、加强业务学习和“三基”训练（基础理论、基本知识、基本技能）、努力提高专业技术水平，树立“三严”作风（严格要求、严密组织、严谨态度），加强法律知识的学习，增强法制观念和自我保护意识。

十三、严格遵守医德规范，忠于职守。

爱岗敬业，发扬救死扶伤、精益求精、开拓进取、乐于奉献、文明行医的行业风尚，严格遵守医保、农保等有关规定，做到合理检查、合理用药，特别是合理使用抗菌素，为病人提供安全、有效、价廉的优质服务，用真诚和负责的态度来赢得病人和社会各界对医院工作的支持和理解。

十四、所有进修实习人员必须经医院同意，到医务科登记并交清费用，由医务科开具介绍信后才能接收，各科室不得擅自接收进修实习人员。

十五、实行医疗质量与医疗安全一票否决。

凡违反以上规定，发生医疗纠纷，造成医院经济损失者，经医院专家委员会认定属医疗中的违章违规其经济赔偿按《中心医院医政、医疗、护理质量管理若干规定》责任到人。

1、一年以内发生两次以上医疗纠纷者加倍处罚。

2、由于违章违规造成医院重大损失的直接责任人将降薪、降职、停岗处理，特别严重者予以辞退处理。

本考核中，考核结果与评先、评优、晋级、晋升挂勾，发生医疗事故者实行一票否决。

本责任书一式二份，医院、科室各保存一份，自签之日起生效。

医院负责人签字：

篇3：中医院2014年科室医疗质量、医疗安全管理责任书

一、医疗科室成本核算指标

医疗保险的第三方付费方式与医院控制措施是紧密相连的, 在“总额预算、结构调整”下, 医院的绩效控制主要体现在鼓励提供成本低、效率好的卫生服务。

(1) 药品收入比例控制:药品费用在医院的收入比例中占较大份额, 控制药品收入比例成为控制医疗总费用的关键。还应加强临床医生的药物经济学培训, 帮助他们对特定疾病的治疗方案进行最佳药物筛选。

(2) 单病种费用控制、平均住院日控制:医疗保险费用总量控制必然导致单病种的费用控制和住院床日的控制。在科室成本核算中, 由于科室性质和科室病种相对集中, 对费用测算的结果将直接对处方中药品种类和数量起决定作用。同时医院应加强对按病种付费的考核工作, 引导医生合理检查、应病施治。

(3) 收入、支出预算控制:来自医疗保险的“总额”成为科室收入命脉。有限的“总额”资源预算分配成为科室收入和资源分配的监视器。对项目科室而言, 非项目科室的成本为不可控成本, 而且非项目科室的消耗高, 按受益原则分摊到项目科室的数量大, 不易被项目科室接受, 这就必须加强对非项目科室的支出预算与管理工作, 制定成本消耗控制措施。

二、医疗质量控制核心

医院作为卫生系统的主体之一, 面临着医疗市场和保险机构的压力, 特别是随着医院评审、保险控制以及信息公示制度的逐步开展, 患者和保险份额将逐渐走向“优值低价”的绩效取向, 医院必须出台各种优质低价的政策吸引患者和保险机构, 这样医院绩效成为政府、保险机构、患者和医院四者利益的结合点, 从而形成医院之间围绕竞争绩效的压力, 所以包括医院科室成本核算在内的医院改革目标都应围绕提高以“优值低价”为核心的绩效。

医院管理应追求长期稳定的高绩效, 如果科室只满足于眼前的经济节余水平, 而不以新服务、高质量、低成本迎接新的挑战, 就会随时有落伍甚至被淘汰的危险。1992年, Kaplan和Norton在《哈佛商业评论》中提出平衡计分法 (balanced scorecard, BSC) 的概念, 平衡记分法主要从财务指标、顾客、内部业务和创新与学习四个角度测评组织的业务活动, 以弥补单一的财务指标的缺陷, 而这些业务指标正是组织实现远景目标的驱动器。BSC在美国医院管理中得到了广泛应用, 最著名的是美国Duke儿童医院在1996年就应用BSC进行绩效管理后, 短期内使成本下降了12%, 平均住院天数下降了12%, 患者满意度上升了8%。

三、医疗科室成本核算的问题

(1) 诱导需求。临床科室除直接收入外, 还有从医技、药品和其他相关临床科室按贡献大小分得的间接收入。间接收入的大小也直接关系到临床科室利益, 这就导致了潜在诱导需求的恶化。

(2) 设备购置矛盾。在实行科室成本核算时, 往往只考虑到设备折旧, 甚至用加速折旧的方法, 但这仅仅是成本的回收, 并没有计算资本回报。这就使科室之间存在医院资金利用的矛盾, 而科室一旦拥有设备后, 往往因为设备成本高, 不愿进行设备更新, 并带来延期淘汰设备的隐患。

(3) 科研投入减少。科研投入资金往往数量大、时间长, 并且短期内不能得到回报, 甚至还有较大的风险。所以科室从自身利益出发, 不愿意投入资金, 通过减少科研投入来增加短期节余。

(4) 偷工减料导致的服务质量下降。对低值易耗品、卫生材料费等可控成本的控制是科室核算的核心环节之一, 往往导致科室行为可能由一个极端走向另一个极端, 即由不计成本的过度浪费到核算成本的偷工减料, 从而导致医疗服务质量的下降。

(5) 人员配置不足。从人均产出效益和节余分配的角度, 可能导致科室人员配置从以前超标到不足。

四、对策建议

(1) 医疗质量控制。加强质量管理与持续改进是为患者提供良好的医疗服务和就医环境的根本保障。与此相对应的是与质量保障相配套的规章制度、人员配置、设备技术等方面的保障方案的建立, 针对医院和科室性质的不同, 设立总量指标、相对指标和平均指标, 对医院病死率、感染率、治愈率、生存率等予以评价。

(2) 科研投入控制。不论是基础还是临床科研, 最终都在一定程度上提升医院医疗服务水平的竞争力, 特别是在一些三级医院或教学医院, 其品牌的创立往往都与科研密切相关。在实行科室成本核算后, 由于基础科研需要长期和大量的资金投入, 并有较大的风险因素, 科室考虑短期利益, 可能不愿增加投入。对此, 在绩效控制时, 必须通过科室预算或从收支节余中提取一定比例用于科研, 对科室人均发表论文数量和质量以及人均获得成果数的指标考核, 也是考核科研投入成果的有效办法。

篇4：中医院2014年科室医疗质量、医疗安全管理责任书

【摘要】随着我国市场经济的加速发展，大众对于国家医疗服务质量的要求也在持续提升。医疗纠纷问题的日益严重使医疗市场的竞争持续向激烈化发展。三级医院，作为国内护理、医疗、科研、教学能力级别最高的医疗防治机构，在新医疗形势的兴盛下，受到了很大的行业冲击。医院的高层管理人员也只有对医疗质量管理问题的重要性有明确的认识，并不断开发符合时代发展需求的医疗服务模式，才能够对医院的发展方向进行控制，提升医院在医疗行业中的竞争力。

【关键词】新医疗形势；医疗質量管理；三级医院

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0633-02

医疗质量管理环节是国家医疗机构各项管理工作的核心，特别是国家三级医院，作为国家的最高等医疗机构，对医疗服务质量管理环节更要加以重视，医院本是致力于服务社会的公益性机构，但在现今社会经济迅速发展的趋势引导下，部分国家三级医院却产生了以利益为主要导向、忽略医疗质量的恶劣风气，不仅对医院本身的发展产生了严重的负面影响，更使国家民众对国内的医疗体制失去了信心，影响了民心的导向，破坏了社会的和谐性与稳定性，所以国家的医疗机构，特别是三级高等医疗机构，必须强化自身对于医疗服务质量重要性的认知，并进行针对性的改善，才能在医疗行业当中得到更好的发展。

一现今医疗质量管理工作的问题

现今我国医疗机构的质量管理工作在新理念的带动下有了一定的进步。虽然国外先进理念的带入使得医疗服务质量有所改善，但医疗机构发展需求的落后及医疗质量管理中的矛盾问题依旧存在。

（一）相关管理人员的观念落后

目前在医疗机构中，医疗服务质量的管理人员队伍主要是由临床科室负责人与科室的专职管理人员构成的。医疗服务质量教育的落后使得这些管理人员的观念与管理方式都相对较为陈旧落后，并未形成优化医疗服务规范、提高医疗服务品质、以病患为重心的专业理念。而且部分专职的管理人员并不具备相关的临床医学教育背景。对于临床诊疗方面也并不了解，所以使得管理的相关专业理论无法与实际工作相互连接贯穿，导致实际工作与理论产生了脱节。

（二）医疗质量管理的体制不健全

在传统的医疗机构中，是采取科、院分级管理以及科主任负责制度，这使得医院的整体医疗服务质量管理工作产生了一定程度上的缺失，网络支持也有不足的情况。大多数医疗机构的监督部门和医务部门在服务质量管理方面主要依靠自身的力量，并未以医疗机构的大平台作为着手点，发挥出多部门交互的优势。另外，因相关工作人员的缺乏，使得管理工作始终得不到全面性的落实，所以也使整个医院的管理能力受到了局限。

（三）管理手段的陈旧

现今的信息技术在国内医疗机构管理工作中的运用并不广泛，近些年来，信息技术在医疗机构中的推广与普及，都将重点放在了临床医学等方面，虽然现今部分三级医院也都构建了医院的影像归档系统、信息系统及通讯系统等多个管理系统，但依然缺乏整体的筹划，使信息技术在医疗行业得不到更加全面的发展，而且信息标准化的环节依然较为落后，导致了“信息孤岛”问题的产生，这对医院的信息化管理进程产生了很大的负面影响，也为医疗服务带来了很大的不便。所以许多医院的质量管理工作还是停留在汇总分析、手动统计的阶段，无法满足发展的需求。

二提升医疗质量管理的措施

（一）着重培养管理人才

医疗行业的特殊需求使得这个行业对相关管理人才的要求更加倾向专业化，这也是作为挽救生命的医疗行业应当遵守的准则。所以医疗机构在组建人才队伍的过程中应当更加注重对人才专业素质与工作能力的培养，需要让管理人员充分意识到，管理人才不但需要了解临床诊疗工作的运作流程，还要具备相关的专业管理知识。而且要着重选择年轻、具有活力的管理人员进行严格规范的医疗流程及管理知识培训，这样的人才在相关医疗及管理知识的培训后，会是管理团队中的核心储备力量。

（二）加强信息系统构建

在医疗机构的信息化管理初期阶段，信息孤岛的问题是无法避免的，但随着管理工作信息化进程的不断推进，如果医疗机构的总体规划不足，信息孤岛增多，便会导致管理系统整体效能的减低，管理工作的落实也会因此受到阻碍。所以将孤立、分散的信息转变为网络化的信息材料，将孤岛信息进行系统性的整合，搭建出精确完善的数据库系统，才能够使医疗机构的信息化管理工作更加顺利。

（三）建立多部门交互平台

各部门的交互，是确保各环节工作良好接洽、落实责任制的基本工作。所以医疗机构要打破各部门各自为政的局面，寻找更加有效的管理方式，对管理体制进行完善，建设起院、科、岗垂直管理的体系，强化各个部门的信息交互与合作，加强横向的联动。确保各个部门在信息上实现互通，在责任上分工明确，消除部门壁垒的阻碍，避免责任推脱的情况。

（四）实行实时监督

医院需要建立起防控一体的监督系统，在医疗质量监督管理上要注重三级结构，即环节管理、结构管理及结果管理。依照级别对医疗质量进行控制是管理工作的主要方式。传统的医疗质量控制，多数以结果的反馈与评价作为重点，很少涉及到环节质量的控制，但结果的反馈的滞后性会给管理工作带来延迟的问题，导致发生的问题无法在第一时间发现，也无法及时进行弥补与解决。所以在医疗质量监督方面，要注重环节与结构，进行实时化的监督，确保了每个医疗环节的规范性，才能保证有良好的医疗成效。

（五）转变陈旧管理观念，促进质量管理体制创新

时代在不断发展，各行各业的体制也都在随着时代的步伐进行改善，医疗机构自然也是如此，如果还是使用一贯的传统质量管理方式，自然无法符合时代发展的需求与民众对医疗机构的要求。所以对质量管理工作进行创新改革是必然的趋势。

结语：

我国目前的医疗体制还需要进一步改进，而且医疗相关的管理人员需要意识到，医疗机构间的竞争就是对于医疗服务质量的竞争，只有对医疗质量进行针对性提升与创新性的改善，确保医疗机构的社会服务职能得到更好的发挥，才能使医疗机构在行业的激烈竞争中，拥有更强的竞争力，进而提升大众对医疗机构及国家医疗体制的信任度，让医疗行业向更积极的方向发展。

参考文献

[1]孙蓉蓉，韩光曙. 三级医院医疗质量管理组织结构的讨论[J]. 江苏卫生事业管理，2011（03）.

[2] 张彬，王胜. 50家三级医院医疗质量管理现状问卷调查结果分析[J]. 中国医院管理，2011（09）.

[3] 张永良，邱永荣，姜添荣，张立新，陈厦，刘志刚. 浅谈三级综合医院医疗质量管理的基本做法[J]. 中国医药指南，2010（30）.

[4] 倪凌云，徐春灵. 医院医疗质量与安全三级三类指标管理模式探讨[J]. 新疆医学，2014（06）.

篇5：中医院2014年科室医疗质量、医疗安全管理责任书

第一部分：门诊部质量管理目标

一、质量管理相关目标

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

二、相关评价指标

1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

2.门诊病历合格率≥90％。3.门诊处方合格率≥95％。

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

第二部分：护理部质量与安全管理目标

一、具体目标

（一）临床护理质量

1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。护理部每月组织全院护理质量检查。科室每月开展自查并有活动记录。

2、基础护理合格率≥90%。

3、危重病人合格率≥90%。

4、每月护理质控检查综合评分≥85分。

5、病人对护理工作满意度≥95%。

6、护理文件书写合格率≥90%。

7、护理技术操作合格率≥90%。

（二）护理安全

1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。

2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。

3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。

4、严格执行特殊药品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高危药品存放有明显标识。

5、急救物品齐全，处于应急备用状态。每日有检查记录。

6、建立患者意外事件、压疮、跌倒防范管理制度并实施到位。

7、每月召开护理质量安全会议，讨论并有记录。

（三）培训学习

1、一年内选派护士长外出接受管理培训，培训率≥50%。主管护师及以上人员继教参与率≥90%。护士、护师参加学历教育或规范化培训≥50%。

2、核心护理制度、应急预案每季度组织培训或演练，护理人员知晓率100%。

3、护理部每季度组织三次护理业务学习一次，参与率≥95%。各护理单元每月组织疾病护理查房和业务学习一次，参与率100%。

4、每月组织操作培训和护理技能考核一次。

5、护理部每年组织护士急救仪器使用培训四次。

6、新护士上岗前培训率达100%。

7、在岗护理人员35岁以下（含35岁）理论考试每月1次，参与率≥95%，合格率≥85%；35岁以上每年理论考试2次，参与率≥95%，达标率100%。

（四）护理服务

1、开展优质护理服务4个病区。

2、各科患者健康宣教覆盖率100%

3、一年内护理过失投诉≤1起，无护理服务态度投诉。

二、考核标准

1、《护理质量管理检查评分表》

2、《分级护理质量评价标准》

3、《基础护理评分标准》

4、《健康教育专项检查评分表》

5、《急救药品、物品及器材管理评价标准》

第三部分：医院感染管理科质量与安全管理目标

一、具体目标

1、有医院感染管理领导小组和管理方案，（各科主任为科室感染管理督导员）有工作计划工作 总结，预防措施有检查记录

2、有相关的法律文件

3、预防控制：有各项制度及相关管理制度

4、有医院感染突发事件的预案

5、建立抗菌药品临床使用与管理制度为患者组织医务人员学习相关文件，使医务人员合理使用合理治疗

6、传染病报告管理开展传染病知识的学习培训，有培训资料定期考试，传染病网络直报率达100%，做到杜绝迟报、漏报，严格执行报告时限。

7、无菌操作消毒器材符合国家规定，有关科室空气物体表面等监测有感染病历监测诊断的报告制度，无漏报。

8、医疗废物管理有制度。

9、院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。

10、院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。

11、加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案、措施、目标及活动记录。

12、病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度。加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。

二、相关质控指标

1、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

2、清洁手术切口感染率≤1.5％。

3、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。

4、住院患者抗菌药物使用率≤60％。

5、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

6、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。

7、医院感染现患率≤8％。

8、法定传染病报告率100％。

9、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。

第四部分：医务科质量与安全管理目标

一、质控指标：

原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，每月组织检查四次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。

1、科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。

2、强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。

3、开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。

4、有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。

5、药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。

6、为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。

7、各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。

二、环节质量管理

1、加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。

2、门诊内、外、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师医师以上人员出诊，其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在岗，并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题。进修、实习医师不得单独出门诊。

3、严格执行门诊“首诊负责制”，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿。

4、门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。

5、急救通道24小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、器械、通讯、车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要。

5、急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理。实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其他医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，及时通知相关科室主任或医师，共同救治。

7、严格执行《病历书写规范》，新入院病人入院病历24小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成。

8、严格执行《医嘱制度》，凡住院期间进行任何检查、会诊、换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱。

9、严格执行“三级查房”制度。副主任（科主任）医师每周至少查房2次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于2次，值班医师应巡视病房一次，重点查危、急、重、新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。

10、严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑难病例讨论或者院外会诊。

11、严格执行技术操作规程，各级医师进行任何技术操作必须严格按照《技术操作规程》进行。

12、加强对临床用血的管理，检验科要建立健全输血工作制度和技术操作规程，建立质量考核指标和质量信息反馈系统，严格执行用血报批制度和用血登记制度，严格执行输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查制度。临床科室要严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理办法。

13、加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、危重、大手术、新手术术前必须会诊，讨论及报告审理。对新开展的四类手术项目，必须提出可行性论证报告，执行率100%，手术室要加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。

14、病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率100%。

15、医技科室检查或检验要要求时间出报告，急诊或床边检查即时出报告，做好门诊登记工作。

16、放射科、CT、核磁室要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正确。

17、影像科室要做好资料登记、保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。

三、终末质量管理指标

1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。

2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%。

3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

4、入、出院诊断符合率≥95％。

5、手术前后诊断符合率≥90％。

6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。

7、首次病程记录完成≤8小时。

8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。

9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。

10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。

12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。

13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。

14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%。

15、重大手术、非计划再次手术报告率100%。

16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%。

17、手术安全核查表落实并签字率100%。

18、手术记录由术者完成≤24小时。

19、CT、核磁检查阳性率≥60%。

20、大型X光机检查阳性率≥50％。

21、急危重症抢救成功率≥80％。

22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。

23、危急值报告率100%。

24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。

25、治愈好转率≥90％。

26、麻醉死亡率≤0.02％。

27、产后出血率＜5%。

28、围产儿死亡率＜15‰

29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。30、清洁手术切口感染率≤1.5％。

31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。

32、住院患者抗菌药物使用率≤60％。

33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

34、医院抗菌药物品种≤35个。

35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。

36、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天。

37、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%。

38、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

39、处方药品通用名使用率≥95%。40、每张处方开具药物≤5品种。

41、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

42、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟。

43、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。

44、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。

45、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

46、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

47、院内急会诊到位时间≤10分钟。

48、急救物品完好率100％。

49、急救设备完好率100%

50、甲级病历率≥90％，无丙级病历。

51、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

52、开展成分输血比例≥90％。

53、输血前体检率100%。

54、供、受血者血型复查率100%。

55、平均住院日≤10天。

56、病床使用率≤93%（85—90%）。

57、病床周转次数≥20次／年。

第五部分：药剂科质量与安全管理目标

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合工作实际，制定以下质 安全管理考核指标，即管理目标： 1．调剂工作：各项工作均符合要求（1）门诊处方总数复核率100%.（2）门诊处方合格率≥100％。

（3）住院处方复核率100%，处方双签字率100%。（4）药品质量严格把关，标签、标识清晰。（5）发药出门差错率为零。（6）中药饮品误差±5%。

（7）麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。（8）无伪劣药品和”四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。

（9）建立各种管理制度。

（10）抗菌药使用率：住院≤60%、门急诊≤20%；，（11）每星期滚动通报促使临床持续性改进。（12）药品收入占总收入比例≤45%。2．药库管理指标

（1）主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

（2）严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。

（3）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行。

（4）库存药品总金额＜1.5月。（5）年报损率＜0.25%。

（6）药品供应满足率＞96%，中药院内配合率＞90%。（7）每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达100%合格。（8）药品储存合理，药品完好率100%，中药饮片95%。（9）月报有效期药品预警。3．临床药学

（1）协助处理科务工作并做好记录。

（2）做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠，定期出各有关报表。

（3）每月编辑一份药讯。（4）做好药品知识的宣传工作。

（5）收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年一总结。（6）收集药学情报资料做好药学咨询。（7）做好工作日志，及反馈信息。

（8）做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。4.药学工作管理情况考核主要指标

（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

（2）调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。

（3）药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。

（4）发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。

（5）严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。第六部分：医学装备管理质量与安全目标

一、医学装备质量与安全指标：

1、加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益。严格遵规守法。

2、医疗服务中涉及的医疗器械产品质量、使用人员、技术规范、操作流程、设施环境等的安全管理。

3、医疗器械临床使用安全管理规范，建立医疗器械临床使用的安全控制及监测评价体系。

4、设立医疗装备质量与安全管理小组，开展与其医疗服务相适应的医疗器械临床使用安全管理工作。具体负责本院医疗器械临床使用安全管理和工程技术支持工作，并及时处置、上报医疗器械安全事件。

二、临床使用前评估管理。

1、为确保进入临床使用的医疗器械合法、安全、有效，而采取的管理和技术措施。

2、建立医疗器械采购论证和技术评估制度，确 保采购的医疗器械符合临床需求。

3、建立医疗器械供方资质审核及评估制度，审验生产厂家《医疗器械生产许可证》、《医疗器械注册许可证》和供货商的经营资格。纳入甲、乙类管理的大型设备应当有卫生行政部门颁发的配置许可证。

4、医疗器械涉及到安装的，应由生产厂家或其授权并且具备工程技术服务资质的单位实施安装。特种设备的安装、存储和转运应按有关要求执行，应保存相关记录。

5、建立医疗器械验收制度。医疗器械验收应由医学装备管理委员会组织实施并与相关的临床科室共同评估临床试用的结果。

6、按照国家分类编码的要求，对医疗器械进行唯一性标识，并妥善保存本医疗机构高风险医疗器械购入时的包装标识、标签、说明书、合格证明等原始资料。

7、应确保医疗器械临床使用前评估过程中形成的文档、记录等信息具有可追溯性。医疗器械信息档案的保存期限为医疗器械使用寿命周期结束后10年。

8、不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者国家规定在技术上淘汰的医疗器械。医疗器械新产品的临床试用按照相关规定执行。

三、临床使用管理。

1、医学装备技术人员，应具备相应的专业学历、技术职称，经过相关技术培训，获得国家认可的执业技术水平资格或认证。

2、定期开展医疗器械使用的相关培训，建立培训档案，并建立考核制度。

3、使用医疗器械应当严格遵照产品使用说明书、技术规范和操作规程，不得超适用范围使用医疗器械。

4、发生医疗器械安全事件或出现故障，应立即停止使用，并通知设备科按规定进行检修；经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械，不得再用于临床。

5、临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中。应如实向患者告知需说明的有关事项。

6、定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档。

四、临床保障管理

1、制定医疗器械安装与集成、验收与临床试用评估、使用中的检测与质量控制、所获临床信息的安全保障等阶段中各环节的保障制度与技术规范。

2、对医疗器械进行预防性维护，预防性维护方案的内容与程序、技术与方法、时间间隔与频率应按照相关规范或本院实际情况制定。

3、参照卫生行政部门等制定的医疗器械技术指南和有关国家标准与规程，定期对医疗器械使用环境进行测试、评估和维护。

4、对在用设备类医疗器械预防性维护、检测与校准、临床应用效果等信息进行分析与风险评估，保证在用设备类医疗器械处于完好与待用状态、保障所获临床信息的质量和安全。对临床医学装备技术支持与保障的过程、结果进行记录并存档。

5、设置与医疗器械数量相适应、适宜医疗器械分类保管的贮存场所。有特殊要求的医疗器械，应配备相应的设施，保证医疗器械临床使用的环境条件。

6、急救类生命支持设备和重要的相关设备，制定应急备用方案。

7、工作人员在医疗器械临床使用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医院感染管理办法》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规进行处罚。

8、依据《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关规定，向卫生行政部门上报医疗器械临床使用安全情况和医疗器械安全事件。

五、医学装备科质量与安全指标 计量器具检定100%。

急救类；生命支持类设备完好率100%。万元以下的设备完好率95%。万元到五十万元设备完好率95%。五十万元以上设备完好率100%。设备巡视（全院）每月一次。

急救类；生命支持类设备巡视每月至少2次。万元以下的设备保养每季度1次。万元到五十万元设备保养每2个月1次。五十万元以上设备保养每月1次。不良事件上报率100%。

资质认证；验收；安装；建档严格按要求执行，执行率100%。申购；论证；审批；采购按照院务会议、医学装备委员会会议决定进行，执行率100%。

不得超适用范围使用，执行率100%。

急救类生命支持设备应急预案及演练，执行率100%。植入及高质耗材信息具有可追溯性为100%。

篇6：医院医疗质量与医疗安全责任书

为了进一步加强医疗质量安全管理，预防和减少医疗纠纷、事故的发生，根据上级有关医疗质量管理精神，结合我院实际情况，特制订我院医疗安全责任书：

一、各医务人员应遵守以核心制度为中心的各项规章制度，认真的按医院优质服务、承诺服务的规定进行工作，做到按章办事，违章必究，凡因违反而事故差错纠纷发生者，当事人承担全部责任。

二、各医师的查房记录或指示必须在病程中明确无误的显示出来，各种病历书写必须内容真实完整、客观、准确，记录及时清楚。病历管理人员加强对现病历及归档病历的管理，防止丢失、遗漏、涂改、伪造销毁。不经医务部批准，不得借调、摘抄、复印病历，否则引起纠纷，当事人应全部负责任。

三、履行告知义务，病情告知书、各项手术、麻醉同意书、特殊检查治疗必须向患者或家属说明必要性，复杂性和危险性，同意检查、手术签字后方可进行。对危重患者应及时书写转院建议书，家属签字同意。对患者的隐私应严格保密，不得泄露。

四、各工作人员应互相支持，团结协助，不相互拆台，更不能在医患之间挑拨是非，借患者之口达报复个人之目的，制造医疗纠纷。

五、各医生未经科主任批准严禁脱岗，未经批准私自外出者一律视为旷工，因脱岗引起医疗纠纷及医疗事故者责任自负，院方不予承担任何责任，并且追究当事人责任。

六、各护理人员要做好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录，及时准确的向医生反应病员的病情变化，对病人应热情服务，对工作一丝不苟，搞好各病房卫生，为患者提供一个良好的就医环境。值班期间不离岗位，及时接待并处理病患。

七、认真落实院领导24小时带班制度，保证电话畅通，及时安排、处理紧急情况。各科室成员除正常日班外，实行正常班外总值班制度，值班期间应坚守工作岗位，随叫随到。坚持执行首诊负责制、负责急诊急救的接诊工作、急诊抢救的医务人员组织，管理住院患者、担任护理人员下夜班后住院病人的护理工作、维持院内卫生清洁。负责卫生院安全保卫。对重大灾害、突发事件应及时处理和逐级上报，不得拖延，否则引起的事故、纠纷、追究当班人员全部责任。

八、如医疗纠纷发生，当事人应按《西安雁塔女子院医疗事故防范和处理预案》及医疗纠纷投诉处理制度执行处理。对相关的责任人，按医院的处罚规定执行，并负担造成的损失，触犯刑律的按法律法规的有关规定处理。

九、药剂人员严格执行查对制度，并负责监督医师处方的合理性及差错。

十、上述各项规定，望大家严格执行，全院职工与院长签字，以示负责。

篇7：中医院2014年科室医疗质量、医疗安全管理责任书

2014年第一季度医疗质量检查情况通报

根据第一季度每月医疗质量检查结果，现将医疗质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施报医务科。

一、全院各临床科室普遍存在的问题

1.危重病人床头交接班制度落实的不到位，交接班较简单，有的接班医师未签字。

2.麻醉科相关资料缺如：a.麻醉同意书家属签字，但缺少“患者委托书”,b.手术核查记录及手术风险评估记录不太规范。

3、医患沟通记录未及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目不全。

4、医师交班本填写项目不全，内容较空洞。

5、首次病程记录缺乏鉴别诊断内容。

6、个别死亡病例无死亡讨论及抢救记录。

7、三级医师查房制度落实的不好，部分科室缺少科主任查房和上级医师查房。

8、单病种临床路径工作开展的不太规范。

9、抗生素临床应用中存在越级、联合用药、超常用药等现象。

10、病历不能及时完成及打印，住院病历书写不太规范，二、问题分析

1、医务人员对落实核心医疗制度认识还不到位。

2、部分医师缺乏自律。

3、医师缺乏责任心，三基掌握的不扎实。

三、整改措施

1、要求各科室对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。

2、危重病人床头交接班内容应该有病情变化、治疗措施、措施完成情况及交接注意事项等；

3.对照等级医院评审要求，进一步做好各项医疗工作。

阜平县医院

医疗质量管理委员会会议纪要

（2014年第一季度）

时间：2014年3月18日 14:30 地点：四楼小会议室

参加人员：医疗质量管理委员会全体成员 主持人：杨素芬副院长 主要内容：

一、各位委员会成员简要汇报第一季度的科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。

二、医务科科长张颖作第一季度医疗质量管理工作的总结，主要从核心制度落实情况、病历与处方质量管理、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。

三、两位主管副院长分别发言。

1、杨素芬副院长：

刚才，各位委员对本科室第二季度的医疗工作作了很好的发言，张科长对本季度医务工作做了总结，工作情况总体良好，通过加强医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，我们今年的医疗质量有所提高，医疗安全方面也做得较好，至今没有较大的纠纷，这些成绩和大家的努力是分不开的。

医疗质量管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗菌药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，同时也加快了人才引进、培养和重点专科建设的步伐。

2、王照国副院长：

医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好科室的出发点和归宿。根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点：（1）加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；（2）规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；（3）实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；（4）注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

四、刘华龙院长作总结性发言：

当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须高度重视。2011年高考期间，广东省卫生厅副厅长廖新波因上饶医闹事件有感而发，在微博上感慨道：“今是高考，唯告学子，要有尊严，别学医。”一石激起千层浪，这段话在社会上引起了巨大的反响。对我们来说，这个事件，也提醒我们必须高度重视医疗安全管理。其实我们都很清楚，除去社会因素、患者的因素，导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：

一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓操作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、妇产

科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。

医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把“三合理”落到实处。

阜平县医院

手术患者术前准备工作执行情况督查总结

（2014年第一季度）

2014年03月28号我院医疗质量管理委员会对手术科室患者术前准备工作情况进行抽查，先将抽查情况公布如下：

一、病历抽查方法

本次病历抽查主要对外科系统手术患者病案抽查，总共抽取10份现病案，原则上抽取手术患者病历。具体评分标准参照《围手术期管理制度》执行。

二、抽查情况

共抽查手术患者现病案10份，其中外科3份，骨科3份，妇产科3份，五官科1份。

三、抽查结果及存在问题

本次检查结果比较理想，各类手术患者术前准备及术前相关检查、术前小结、手术知情同意书、麻醉前访视、术前讨论等术前相关医疗文书均齐全。但仍有不足，主要表现在术前小结及术前讨论内容简单，书写欠规范，部分病例缺少授权委托书，上级医师签名不及时等方面。

四、整改措施

1、要充分认识围手术期术前准备的重要性。为获得良好手术效果,除手术操作必须正确外,手术前、中、后三个阶段都应该有完善的处理。从总体重要性来讲,完善的围手术期处理较单纯的手术技巧更为重要。而术前准备是围手术期处理的前提，只有完善的术前准备及对患者的正确评估才能确保手术的成功,否则,很可能出现手术成功而效果欠佳乃至治疗失败的结局。越来越多的临床实践证明,合理的围手术期术前处理,是保证手术成功的一项重要环节。

2、要继续组织学习有关法律法规、规范及医院相关制度。科室要组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规及《围手术期管理制度》。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。

3、严格规范完善术前相关检查及术前相关医疗文书的书写。病历应保持内容充实。上级医师应在规定时间内对医疗文书进行审核并签字。凡是在病历中签字的家属，除病人本人外，一定要有授权委托书。

阜平县医院

2014年第二季度医疗质量检查情况通报

根据第二季度每月医疗质量检查结果，现将医疗质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施报医务科。

一、第二季度医疗质量分析

1、医疗指标情况

我院第二季度门急诊人次、出院人次、病床使用率、手术台次、治愈好转率等主要质量指标较去年同期增加，平均住院日较去年同期减少0.6天、病床使用率较去年同期增加4.21%，药占比较去年减少10%，次均费用较去年同期降低300-500元。

二、存在问题及分析

1、病历质量：本季度共检查运行病历320份、归档病历341份，病历甲级率96.25%，无丙级病历。全院病历内涵质量较去年有所提高，仍存在不少问题，突出表现在：运行病历病程记录、手术记录未及时完成；患者年龄不一致；复制粘贴现象严重，各级医师签名不及时； CT报告医师模仿签名；X线报告内容左右写错；首页中“入院病情”栏空缺，特殊检查、输血等特殊治疗病程中无分析记录；上级医师查房对疾病诊断、鉴别诊断、治疗方案分析不到位。

2、临床用药：本季度共抽查门诊处方300张，合格率85%，门诊抗菌药物使用率22.3%；检查运行病历320份，抽查归档病历341份，住院抗菌药物使用率76.5%；I类清洁手术预防使用抗菌药物率100%；药占比55.57%。这些指标均高于标准要求，反映出部分科室对临床用药监控重视不够，措施不力，不能严格落实《临床合理用药暂行规定》及“抗菌药物专项整治”等规章制度，无指征用药、重复用药、超时限用药等不合理用药时有发生，药占比居高不下，甚至有增无减。如头孢硫脒不能透过血脑屏障，还用其预防颅内感染；慢阻肺、冠心病患者，无指征使用奥美拉唑天；频繁更换抗菌药物病程中无分析，无依据；无菌性股骨头坏死行全髋关节置换，预防性使用二代头孢菌素长达10天；经验性使用抗菌药物，无菌检结果支持、依据不足；有些科室把复方氨基酸作为营养药使用等。不合理用药的原因，除了与医生的认知水平有关外，更重要的可能还是经济利益驱动。

3、核心制度、诊疗规范执行：本季度医务科下科室检查3个轮次，参加晨会3次。大部分科室都能严格执行首诊医师负责制、会诊制度、危重患者抢救制度等核心制度、诊疗常规和技术操作规范。仍有少数人员以科室没床为借口，推

诿危重病人；急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，描述不规范。这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，专业知识欠缺。

4、单病种质量控制、临床路径管理：本季度临床路径实施科室、入径病种、成功例数均较去年有所减少，部分科室不重视此项工作，实施临床路径工作积极性不高，有符合入径标准的病例怕麻烦不进入路径管理，以致实施病种的入径率、入径后完成率下降。

三、整改措施

1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。很多医疗纠纷都是由于医务人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引发的。因此，必须进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要位置。

2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都存在着医疗差错，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。因此，必须加强业务学习，尤其是加强“三基三严”训练与考核，医院每月组织对青年医师进行基本技能培训。

3、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。临床科室要进一步加强病历质量控制。科主任为医疗质量、病历质量的第一责任人，要组织质控小组成员加强对病历质量控制，每周组织科室质控人员重点检查运行病历、死亡病历，保障病历书写的规范性、及时性和内涵质量，确保不出现丙级病历。医院定期对运行病历、归档病历质量检查情况进行公示，并予相应的奖惩

4、严格落实核心制度、诊疗规范。要进一步加强“三级医师查房制度”、“首诊负责制度”、“查对制度”等核心制度，以及医院制定《危重病人管理有关规定》、《围手术期管理办法》等规章制度和各种疾病诊疗规范的落实。各项规章制度和规范的落实，是确保医疗质量和安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切不可流于形势。

5、加强临床合理用药监管。举办临床合理用药的有关知识培训，按照抗菌药物专项整治活动要求，严格执行抗菌药物合理使用制度，及时上报药物不良反应。

6、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。在治疗过程中，尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险，保护自己。在与患者签订手术知情同意书时，无论病人有多信任或是多么熟悉，都要认真填写，不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马虎这一环节。手术知情同意书应尽量将可能出现的情况包含到里面。此外，切忌夸大疗效，这样的教训举不胜举。

阜平县医院

医疗质量管理委员会会议纪要

（2014年第二季度）

时间：2014年7月3日 14:30 地点：四楼小会议室

参加人员：医疗质量管理委员会全体成员 主持人：杨素芬副院长 主要内容：

一、医务科科长张颖作第二季度医疗质量管理工作的总结，主要从病历质量、临床用药、核心制度落实情况、单病种质量及临床路径管理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，并布置下季度工作。

二、各位委员会成员简要汇报第二季度的本科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。

三、两位主管副院长分别发言。

1、王照国副院长：

（1）加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量。（2）规范医生的医疗行为，严格实施临床路径。（3）实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；

2、杨素芬副院长：

（1）强化“三基”培训与考核。

（2）加大了抗菌药物专项整治的力度。（3）加强医患沟通，减少医患纠纷。

（4）加快人才引进、培养和重点专科建设的步伐。（5）结合二甲评审，进一步加强医疗质量管理。

我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，同时也加快了人才引进、培养和重点专科建设的步伐。

四、刘华龙院长作总结性发言：

（1）要高度重视医疗安全管理，实现患者安全目标。（2）严格核心制度的落实，做好风险防范。（3）加强临床合理用药监管。

阜平县医院

2014年第三季度医疗质量检查总结

医疗质量与患者的生命和健康息息相关，提高医疗质量、保障医疗安全，是社会对医院的要求，也是医院自身发展的需要，因此是医院各项工作的立足点和出发点。我院历来重视医疗质量管理工作，采取多种措施加强管理，其中病历质量检查评比、医疗核心制度检查就是一重要手段，也是我们常规管理的抓手。今年第三季度我们主要检查临床科室的医疗制度执行情况，特别是三级查房等核心制度，以及运行病历质量，医务科及质控办分别于9月19日下午和9月26日下午，对9月份运行病历和第三季度临床科室核心制度执行情况进行了随机抽查，经归纳整理后简要通报如下：

一、病历抽查及奖惩情况：共检查运行病历60份，涉及6个临床科室，根据我院病历检查及评比标准，急诊科及妇产科运行病历书写较其他科室规范，病历不及时打印为其他科室共性。根据我院有关规定，对急诊科及妇产科相关医师给予每人奖励100元，对存在差错病历的医师每人扣罚奖金100元，对病历不及时打印的科室扣罚当月绩效10%，并分别给予通报表彰和通报批评，以鼓励先进，鞭策后进，达到持续改进医疗质量的目的。

二、核心制度检查情况及处理意见：在第三季度医疗核心制度检查中，发现外科和内科执行交接班制度较好，内科和妇产科病例讨论制度落实较完善，值得其他临床科室学习，医院予以通报表彰。对落实病历书写制度、三级查房制度、交接班制度、会诊制度等医疗核心制度不力的少数医师及负有管理责任的主治医师、科主任给予扣罚当月绩效和通报批评等不同程度的处理，并限期整改不足，杜绝类似情况的再次发生。

通过本次的病历检查和医疗核心制度检查，发现了我院医疗质量上还存在很多的不足，反映了医务人员对病历书写等核心制度及自身的学习重视不够，态度不端正，上级医师和科主任对下级医师指导不严格，因此我们要总结经验，继续发扬优点，积极整改不足，以持续改进医疗质量，为我院医疗质量再上新台阶和成功创建二级甲等医院而努力。

阜平县医院

医疗质量管理委员会会议纪要

（2014年第三季度）

时间：2014年10月10日 14:30 地点：四楼小会议室

参加人员：医疗质量管理委员会全体成员 主持人：杨素芬副院长 主要内容：

一、医务科科长张颖作第三季度医疗质量管理工作的总结： 今年第三季度我们主要检查临床科室的医疗制度执行情况，特别 是三级查房等核心制度，以及运行病历质量，检查结果并不理想，反映了医务人员对病历书写等核心制度及自身的学习重视不够，态度不端正。

二、两位主管副院长发言。

1、王照国副院长：

根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点：（1）加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（2）规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；（3）实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；（4）注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

2、杨素芬副院长：

医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险

要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把“三合理”落到实处。

三、刘华龙院长作总结性发言：

1、缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓操作规范的落实；

2、医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；

3、重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、妇产科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；

篇8：中医院2014年科室医疗质量、医疗安全管理责任书

1 健全质量管理组织, 优化质量管理体系

1) 解放军第一医院自2008年成立了医院质量管理委员会, 定期对医院医疗、医技、护理质量进行研究, 评价医疗质量管理工作的执行落实情况;根据医院业务开展情况, 组织领导医院的医疗、医技、护理管理宣教和检查评比工作;对重大医技、医疗、护理质量问题进行鉴定, 调查分析医疗缺陷的原因及性质, 并对医疗护理质量中存在的问题, 提出整改要求及改进措施, 定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定;

2) 组织成立了病历质量检查督导组, 主要检查全院出院病历和运行病历, 梳理出本院在病历书写方面存在的共性和个性问题, 并就检查中存在的问题实施安排检查组中人员授课, 就病历书写的基本知识和难点问题进行专题培训。督导全院病历书写, 向规范化、标准化方向转变;

3) 组织专家成立病历质询专家组, 成员共6人, 继续到临床一线开展病历质询, 检查全院临床科室的所有在位医生对死亡病历、出院病历存在的问题, 进行专家、科主任、主管医生专项质询;

4) 质量管理科每日不定时地抽查在院网上运行病历, 每月中旬至月底全科人员对全院终末病历进行检查, 发现问题及时通知科室进行改正, 并将检查结果每月汇总反馈到科室;

5) 充分发挥临床科室质控小组的一线作用, 实行科主任负责制, 强化各级质控小组职责, 定期对医院医疗质量及核心制度落实情况检查, 加大督导检查力度, 发现问题及时纠正。

2 规范各项规章制度, 保障医疗安全

1) 安全文化是安全价值观和安全行为准则的总和[3,4]。为规范工作流程, 量化考核标准, 规范健全了各项规章制度, 借鉴兄弟医院经验, 制定了《解放军第一医院医疗质量综合绩效考核评价实施细则》和《解放军第一医院科技绩效考评实施办法》;

2) 落实医疗规章制度是提高基础医疗质量、环节质量和终末质量的重要保障[5]。近一年, 通过对核心医疗制度落实情况的检查, 发现尽管有会诊制度作为规范, 但在实际操作的过程中, 会诊申请单的眉栏及申请时间填写不全或时间未具体到时分, 另外, 病程中会诊记录未单独书写。所以, 质量管理科规范了会诊的管理规定及工作流程, 规定急会诊必须在10min内到达会诊地点, 普通会诊必须在48h内完成;申请会诊记录单书写内容包括患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的, 申请会诊医师签名等;会诊意见记录由会诊医师在会诊结束后即刻完成, 内容包括会诊意见、会诊医师所在科别、会诊时间及签名。病程中会诊记录有主管医师在病程中单另记录会诊意见及执行情况;

3) 完善健全了输血病程记录的书写, 其中包括输血指征、输注血液成分种类和数量、血型、输注过程的观察情况、有无输血不良反应等, 且有输血疗效评价, 严格要求输血病历必须有输血治疗同意书签署、输血前必须有丙肝、乙肝、梅毒、艾滋病的检验, 另外, 首页输血信息也要填写完整, 包括血型、输注成分及分量;

4) 为符合三甲医院评审要求, 2012年6月营养评估在本院普遍开展, 质量管理科严格按照病历书写基本规范要求, 对营养风险筛查表和营养风险评估表进行了专项检查监管, 规范了营养评估的筛查评估、填写、排序等, 并做了持续性改进;

5) 为确保医疗安全, 根据各科的专科特色, 征求各科意见, 并根据各专科意见, 重新制定了知情同意书模板, 进一步规范了各类知情同意书;

6) 结合日常检查中出现的问题, 进一步规范了死亡病例讨论制度, 要求各科室患者死亡24h内上报质量管理科, 本科组织病历讲评专家、药剂科、营养科专业人员对死亡病例进行讨论, 并严格按照死亡病历落实情况奖惩规定, 狠抓落实, 不断总结经验, 吸取教训, 提高了死亡病历书写质量。

3 加强业务学习培训, 夯实医疗质量管理基础

1) 针对病历中常出现的问题, 质量管理科邀请院内病历质量专家定期进行学术活动, 就病历书写的基本知识进行专项培训。就关于如何提升医疗质量及病历书写方面, 特邀请外院专家进行授课辅导;

2) 为提高病历书写质量, 打好病历书写基础, 举办病历展评, 各科室组织筛选所展病历, 主任要严格把关将本专业、有水平、有质量的病历进行参展, 组织全院医务人员认真观看参展病历、专家评语, 互相交流经验, 热烈讨论, 达到医护人员之间相互学习, 取长补短, 进一步达到学习提高的目的, 优秀病历进行奖励并将展评结果在《医疗工作动态》中进行通报。

4 不断强化科室内涵建设, 提高医院整体水平

每季度将近期医疗质量动态及病历中检查出现的问题整理、反映在本院院刊《医疗工作动态》中, 全院科室每科下发一册, 让科室及时了解自己做的好的方面及出现的问题, 以便更好地解决问题、持续改进。

5 狠抓重点部门关键环节, 持续提高医疗质量

1) 组织好危重病员的抢救, 督促做好准备工作, 包括抢救器材和人员训练、抢救方案。各科室应根据情况设抢救室, 准备必要的急救用品, 指定专人管理, 定期清点、定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换, 急救器材性能良好, 保证可以随时使用。检查人员训练的情况, 进行定期考核, 检查抢救方案的合理性;防范意外伤害事件的措施包括:跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、院内转运过程中管路滑脱、以及意识不清病人意外的防护;有明确的患者安全目标, 组织实施包括身份识别、用药安全、做到正确执行医嘱、危急值的报告、严格执行手部卫生;监督科室及门、急诊抢救的组织实施。遇有重大抢救, 由医务处组织实施;检查抢救中与病员亲属的沟通和告知工作及签署必要的知情同意书情况。必要时与病员单位取得联系, 以便得到配合支持;定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练, 熟练掌握抢救技术, 并制定常见危重伤病的抢救预案;

2) 围手术期的管理是一项十分重要的管理制度, 其内容可因医院的功能、任务、科室设置、专业水准而各异, 除了要得到切实与认真的实施外, 质量管理部门建立必要的督察机制也是十分必要的;

3) 检查临床科室输血指征、输血前肝炎系列、艾滋病、梅毒等检查完善不完善, 输血单填写全面与否。检查输血时医护人员床旁核对病员姓名、性别、年龄、病案号、门急诊、病室、床号、血型等项目, 确认与配血报告相符, 再次核对血液, 用符合标准的输血器进行输血。

检查取回的血是否尽快输用, 血液内不得加入其他药物, 如需稀释只能用静脉注射生理盐水。检查输血前后是否用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应及出现异常情况是否及时处理。出现输血反应, 是否立即通知值班医师和输血科值班人员, 及时检查、治疗和抢救, 并查找原因做好记录。对出现输血反应, 在积极治疗抢救的同时, 是否核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录、核对受血者及供血者血型。医护人员是否对有输血反应的应逐项填写病员输血反应回报单, 并返还输血科保存。医护人员将输血记录单 (交叉配血报告单) 是否贴在病历中, 并将血袋送回输血科至少保存一天;

4) 对患者进行创伤性检查、治疗, 必须遵守《有创诊疗操作的管理制度》。有创诊疗前, 重点告知诊疗的重要性、必要性及可能的并发症, 患者在知情同意书上签字后方可实施。按手术诊疗管理有创诊疗操作。抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求。有创诊疗操作记录是否全面按要求。

6 规范临床诊疗行为, 保障医疗安全

临床路径是一种新的管理理念和模式, 在保证维持和改善医疗质量, 进行医疗质量的正确评价方面起到重要作用, 其为医院管理者和临床科室的决策提供依据[6]。为进一步规范医护人员执业行为, 加强医疗质量管理, 控制和降低临床常见病医药费用, 减轻患者负担, 质量管理科探索建立适合本院临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系, 协助8个科室开展了临床路径工作, 质量管理科对临床路径工作进行监管评价。

7 完善质量绩效考核体系, 提高医疗服务质量

进一步细化科室绩效考核, 重视内部流程管理, 在兼顾效益指标的基础上, 结合监管内容, 细化质量考核指标, 将日常监管纳入科室季度考核, 促进全院各科室和广大医务人员不断加强内部管理, 增进内涵建设, 努力提高医疗技术水平与服务质量[7]。

参考文献

[1]胡建理, 周瑜, 周斌, 等.强化医疗质量管理的对策探析[J].解放军医院管理杂志, 2010, 17 (7) :664-665.

[2]胡月静, 刘轶宁.某院加强医疗质量管理的体会[J].解放军医院管理杂志, 2011, 18 (12) :1174-1175.

[3]王瑞, 刘建平, 任梁.强化质量管理, 确保医疗安全[J].解放军医院管理杂志, 2013, 20 (1) :42-44.

[4]沈莲, 丁玉琴, 张英霞.安全文化在护理安全管理中的应用[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (24) :5986-5987.

[5]黄海涛.规范管理促医疗质量持续发展[J].解放军医院管理杂志, 2009, 16 (5) :433, 436.

[6]潘学田.开展医院评审, 不断提升医院质量[J].中国卫生质量管理, 2010, 17 (6) :2.