案例分析39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施

案例分析39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施（精选12篇）

篇1：案例分析39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施

案例分析

39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施

天津创业化工厂是一家生产六溴—2，4—二硝基苯胺的村办企业。该厂只有一座大厂房，内分3个车间；东车间生产中间产品2，4—二硝基苯胺，中间车间为备料车间，堆放着一袋袋强氧化剂氯酸钠、溴化物和2，4—二硝基苯胺。1996半1月26日下午4时，有人发现该厂厂房中部的窗户冒出黑烟，大声喊救火，正在厂办公室的厂长和宿舍里的职工以及附近村民都赶来救火。他们发现是备料车间的氯酸钠冒烟，于是从离厂房约十几米的废水塘里拎水灭火，泼了几桶后无效，厂长便叫人赶快运沙子灭火，没等沙子运到，只听两声巨响，一股黑烟直冲天空，面积约500平方米的厂房被夷为平地，前来救火的工人和村民死亡19人，受伤14人，直接经济损失120万元。

请分析事故原因以及应采取的预防措施。

参考答案：

这是一起因企业未按规定储存化工物料，救火措施不当所造成的特大伤亡事故。

氯酸钠是一种强氧化剂，要用干燥牢固的铁桶外包装，里面还要加一层塑料袋和牛皮纸进行防潮。强氧化剂单独存在并不会自燃，但如果把它和有机物放在一起，便会发生分解反应释放出热量。本案例中，创业化工厂的氯酸钠的包装是里面一个塑料袋，外面加一个编织袋。工人在用铁锹铲料时，难免把氯酸钠散落在外面。发生事故的前几天，天津持续高温，26日室外温度33℃，厂房房顶是石棉瓦，隔热性差，厂房内温度达40cC，塑料袋和编织袋本身就是有机物，于是强氧化剂与有机物在高温下发生氧化反应放热，热量又加速了氧化反应，导致编织袋燃烧，引燃了旁边堆放的木头，冒出黑烟。由于厂长和工人用废水塘里呈酸性的水灭火，强氧化剂氯酸钠遇酸反应产生大量氯酸，氯在40℃下就会发生爆炸，第一声巨响就是氯酸遇热发生的爆炸。又由于备料车间同时堆放着2，4—二硝基苯胺，它遇高温高压气体冲击发生爆炸，产生第二声巨响，造成厂毁人亡。

预防：应严格执行国家《危险化学品安全管理条例》（第344号令）的规定。根据国家有关规定，化学性质相互抵触的化学危险品不能存放在同一房间内。创业化工厂违反规定将强氧化剂氯酸钠用有机物包装并与有机物储存在同一车间内造成事故隐患，以致酿成大祸。

篇2：案例分析39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施

31、录相放映厅发生火灾事故分析原因和预防措施

河南焦作帝天堂音像俱乐部主营录像放映业务，其用房是60年代所建的砖木平房改造后经豪华装修而成。2000年3月29日0时30分，无业人员康爱宾和罗春华来到该俱乐部录像厅15包房看录像。因感到冷，康爱宾从14包房取来一台石英管电热器，放在沙发前一脚远的地毯上取暖。半小时后，两人离开未关电热器。此后，观看录像的孟芳在15包房休息。2时30分左右，录像厅工作人员叫孟芳去另一包房，两人走时仍未将电热器电源关闭。3时01分左右，15包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延。火苗窜出15包房，迅速向1l、13、14、16等包房和过道蔓延，引发特大火灾。由于录像厅没有消防设施和安全通道，加之当夜播放淫秽影碟，为逃避检查于凌晨关闭了惟一的一个大门，致使观看录像的人员无法自救逃生，造成死亡74人，烧伤2人，直接财产损失19.95万元的特大火灾事故。

请分析事故原因以及应采取的预防措施。

参考答案：

电影放映厅、宾馆、商场等公共场所，由于人员聚集，做好消防工作，保障人员的生命安全极为重要。国家有关法律法规对此作了详细的规定。如开业前应向当地公安消防机构申报，进行消防安全检查；建筑物的耐火等级要达到一、二级；室内装修应使用不燃、难燃材料；保障疏散通道和安全出口畅通等等。本案例中，天堂音像俱乐部的承包者韩本余严重违法违规经营。1999年6月，韩本余在装修改造录像厅时未向消防部门申报，并使用易燃装饰材料，未安装配备必要的消防设施，无疏散通道，未经有关部门验收骗取了营业执照。由于该俱乐部建筑是砖木结构，耐火等级只有三级，又大量使用易燃可燃材料装修，在着火时分解出大量的CO、C02、NO、N02、NH，等有害气体。在这起事故中，80%的人是因CO中毒窒息死亡，20%的人是因CO中毒后昏迷被烧死。本案主犯天堂音像俱乐部的承包者韩本余被法院以传播淫秽物品牟利罪和重大责任事故罪判处无期徒刑。本案直接责任者康爱宾、韩志斌、孟芳和罗春华被法院以失火罪分别判处有期徒刑6年、6年、5年和2年。

《中华人民共和国消防法》第11条：建筑构件和建筑材料的防火性能必须符合国家标准或行业标准。

第12条：歌舞厅、影剧院、宾馆、商场、集贸市场等公共聚集的场所，在使用或者开业前，应当向当地公安消防机构申报，经消防安全检查合格后，方可使用或者开业。第14条：机关、团体、企业、事业单位应当履行下列消防安全职责：

（六）保障疏散通道、安全出口畅通，并设置符合国家规定的消防疏散标志。《公共娱乐场所消防安全管理规定》第5条：公共娱乐场所建筑的耐火等级不宜低于一、二级；已经核准设置三级耐火等级建筑内的公共娱乐场所，应当符合特定的防火安全要求。第6条：公共娱乐场所的内部装修设计和施工，必须符合下列规定：

（一）吊顶应当采用非燃材料；

篇3：案例分析39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施

工厂电气设备在很大程度上会受到自然环境的影响, 导致设备在使用过程中起动频繁、负荷变化大、电压波动大, 随时都有可能发生由于过载、短路、漏电、电弧、电火花等故障引起的设备烧毁以及人员触电伤亡事故。此外配电线路、开关、熔断器、插销座、电热设备等都有可能引发电伤害, 或导致火灾或造成人员触电。

2 触电的危害及预防对策措施

2.1 掌握电工知识, 持证安全上岗。

危险危害因素:由于工作人员没有专业知识, 而且未经过培训考核, 从而无证从事电工作业, 这样就容易违规, 造成触电事故。

预防对策措施:由于高压、低压电工作业都要有持证专业电工去作业, 至于安装接线、维修、保养等事项, 要求电工要穿戴绝缘鞋、绝缘手套后才能进行作业。电焊工是特种作业人员, 必须要经过专业的培训考核, 合格后持证才能上岗。

2.2 电无情人有情, 规范接装保人命。

危险危害因素:由于擅自拉接电源线以及乱接插线板和电气设备, 导致接线不规范甚至有的未进行接地接零处理, 这些都会造成作业人员的触电事故。

预防对策措施:按照相应规范拉接电源线安装电器设备, 并保证所用电气设备均已进行了接地接零保护。

2.3 电气设备漏电绝缘保护和落实专人监护。

漏电事故不仅会给人身、设备带来很大的威胁, 并且也会对油气井等设施造成威胁, 人体一旦接触到漏电的设备或电缆就会造成触电伤亡事故, 而且电气设备漏电不能及时的切断电源, 就会造成电路线路形成短路, 从而烧毁设备, 引发火灾。要达到有点的预防, 首先要避免电缆、电气设备浸泡在水中, 防止由于受挤压、碰撞、过度弯曲、划伤、刺伤等造成电缆的机械划伤。然后, 要保证导线连接牢固, 无毛刺, 防松脱。然后是在电气设备进行维修时, 以定不能将工具和材料等导体残留在电气设备中。电气设备的使用中, 不得随意添加额外部件, 如有特殊情况必须设施, 则应按相关规定要求处理。设置保护接地装置能很好的保证用电安全。并补偿电网的对地钢丝网。

3.2 在高低压配电间的出入口加装挡鼠板;

窗户加装铁丝网以防止麻雀进入;在老鼠可能出没的地方放置耗子药;禁止在电气设备旁放置食物。

3.3 实行定期点检制度, 对以下项目定期点检:

(1) 是否有热源靠近电气线路。 (2) 电气线路是否受到太阳光直射。 (3) 电气线路是否有受到机械损伤的危险。 (4) 电气线路绝缘是否良好。 (5) 挡鼠板、耗子药是否按要求放置和定期更换。 (6) 电柜母线是否积尘。 (7) 母线排接头螺丝是否松动。 (8) 电缆沟内是否有残余食物、可燃气体和积水。

4 触电急救基本知识

遇有触电事故发生, 应按“二快、一坚持、一慎重”的原则, 开展救援。

4.1“二快”指的是:快速切断电源, 快速进行抢救。

一是快速切断电源, 使触电者迅速脱离电源。当出事地点附近设有电源开关或插头时, 应立即断开开关或拔掉插头, 切断电源。二是当电源开关或插头离出事地点太远时, 如电源电压低于380V, 则可用干燥的木棒、竹竿等将电缆等带电体移开, 也可用带绝缘的钢丝钳或带干燥木柄的斧头切断电源, 但必须注意电源的供电方向, 同时应在有支持物的地方切断电源。切不可在没有绝缘措施的情况下直接用手去拉触电者, 以免扩大事故。三是当电源电压高于380V时, 应穿戴好相应绝缘等级的防护用品用相应等级的绝缘用具切断电源, 如事故现场无绝缘用具应用通讯工具通知有关供电部门切断事故线路。

4.2 快速进行抢救。

根据统计在触电事故中被抢救活的人员中, 有约95%是在切断电源后3分钟内迅速进行抢救的, 因此, 切断电源后, 立即进行抢救也是关键的环节。首先, 将脱离电源的触者迅速移至通风干燥的地方, 使其仰卧, 解开其衣扣及裤带, 气温较低时, 还应同时注意保暖。其次, 根据不同诊断结果采取相应急救措施:对“神志清楚”的触电者, 应注意休息观察, 如认为触电时间较长有必要送医院检查, 并明确告知医生患者是触电;对“有心跳而呼吸停止”的触电者, 应采用

电容电流。在设备维修时, 尽量不进行带电作业, 并且尽量避免停、“口对口人工呼吸法”进行抢救;对“有呼吸而心跳停止”的触电者, 送电操作错误。电气设备管理人员应对设备电缆每天进行检查, 如

发现破损应及时更换, 而且工作人员还要做好自身绝缘保护和落实专人监护, 以防止触电事故发生。

2.4高温多雨季节防触电, 防护措施要周全。

危险危害因素:由于夏季高温, 人体出汗就会使衣服手套更潮湿, 而且夏季多雨, 在潮湿的工作环境下进行作业, 会很容易造成工作人员的触电事故。预防对策措施:加强现场专人监护对于在高温、雨季中工作的电工是必要的条件, 而且正确穿戴劳防用品, 加强通风降温措施, 保证所使用工具设备的绝缘性能良好, 接地保护、漏电保护措施必须灵敏有效。而且, 如果大声了触电事故, 现场人员应对其及时救助, 并转送医院救治。

2.5野蛮施工要不得, 害了小家害大家。

危险危害因素:作业人员在维护电气设备电缆时不得压破电源线造成导电触电事故。预防对策措施:电源线、照明线应架空, 不要占用通道, 要注意避让电源线等, 防止造成触电事故。

3电气线路的预防性维护

工厂的电气线路主要包括电线电缆、滑触线、铜铝母排、保护接地等。电气线路的常见故障有绝缘损坏、断线、短路等。电气线路的故障常导致电气设备无法正常工作, 甚至引起火灾、爆炸等事故, 造成人身伤亡。预防维护措施:

3.1对电缆沟进行改造, 在电缆沟的两端增加通风装置和防鼠应采用“胸外心脏挤压法”进行抢救;对“呼吸和心跳均停止”的触电者, 应同时采用“口对口人工呼吸法”和“胸外心脏挤压法”进行抢救。对后三种情况的触电者应一方面积极抢救, 另一方面应向医院告急求救。

4.3“一坚持、一慎重”。

“一坚持、一慎重”, 即坚持人工呼吸。抢救者在对触电者进行人工呼吸抢救时, 一定要有耐心, 哪怕有一线希望也要继续进行, 同时, 在将触电者送往医院的途中也不能停。对触电者来说, 人工呼吸是最有效的抢救方法, 有些触电者需要进行数小时甚至数十小时的抢救, 方能苏醒, 我国记录在案的抢救纪录是连续三个半小时人工呼吸后把触电者救活。“一慎重”:即慎重使用兴奋类药物。如慎重使用肾上腺素等, 随意使用可能会加速触电者死亡, 只有医院经仪器诊断后, 才能决定是否使用。

摘要：工厂电气设备漏电的危害很大, 必须要做其使用规范以及注意事项做到详细了解, 本文就此问题, 进行了简要的分析介绍, 并且对各种情况下造成的事故进行了理论分析, 并且简单讲诉了线路的预防性维护, 为电气设备漏电预防对策措施提供了便利条件。

关键词：电气设备,用电事故,原因,预防

参考文献

[1]赵晓云.浅谈油田用电事故发生的原因和预防措施[J].商品与质量, 2012 (2) .[1]赵晓云.浅谈油田用电事故发生的原因和预防措施[J].商品与质量, 2012 (2) .

[2]陈小秋.预防加油站电气设备运行事故[J].现代职业安全, 2010 (10) .[2]陈小秋.预防加油站电气设备运行事故[J].现代职业安全, 2010 (10) .

[3]潘宏阳.浅析园林娱乐场所的安全用电[J].辽宁建材, 2011 (3) .[3]潘宏阳.浅析园林娱乐场所的安全用电[J].辽宁建材, 2011 (3) .

篇4：案例分析39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施

【关键词】电力电缆；火灾事故；原因

近年来，由电气引起的火灾增多，这其中电力电缆所造成的火灾占有一定的比例。电缆火灾事故时有发生，其危害是烧损电缆和设备，导致直接停电，修复时间较长，延误产生，对工矿企业生产的生产进度、效率和经济效益产生严重影响。造成的直接和间接损失巨大，严重时造成人员伤亡。因电力电缆失火造成的事例给我们以沉痛的警示，因此，必须对电力电缆火灾事故予以高度重视。认真分析火灾原因，提出防范电缆火灾事故的方法和措施。本文就工厂供电电力电缆火灾事故的防范，电力电缆中间接头绝缘击穿的防治，电力电缆火灾蔓延及扑救等技术问题进行探讨。

一、电力电缆火灾事故防范措施

1、电力电缆火灾事故的原因分析

（1）电缆故障引发火灾。

一些电力电缆检修人员技术素质不高，在操作时造成接头制作质量不良、压接头不紧、接触电阻过大，运行中引发电缆头过热烧穿绝缘，接头制作质量不良。严重时会造成电缆接头爆炸起火事故。

因施工人员不能严格按操作规程和工艺要求施工，在电缆敷设时，由于刮、碰、压、扭而使电缆外护层损伤，造成进水受潮。绝缘层在运行中被击穿而产生电弧，安装施工不当。出现燃烧而产生火灾。例如，某厂电缆火灾事故是由于某变压器电缆引出线在电缆夹层中发生接地短路而引燃了周围的电缆所致。

（2）接地线焊接不牢，接触不良，阻值偏大，导致电缆接地故障电流比正常短路电流小，使电流保护器不能及时切断故障，产生电弧、电火花。接地不良在局部高温时能引发可燃物起火。

（3）由于电力电缆巡检制度不完善和执行不力，使得一些火灾隐患不能及时排除；电缆载流量选择不当，部分电缆长期满负荷或经常超负荷运行，使温升过高；由于操作人员误操作或违章操作引起短路或过负荷使电缆发热量成倍增加，引发绝缘、损坏击穿而起火，运行管理不当引发火灾。

2、电力电缆的防火措施

（1）使用阻燃型电缆或耐火型电缆。前者是指着火后具有不延燃或能自熄的电缆。后者是电缆在一定时间和高温作用下，绝缘不致完全烧坏并能继续通电的电缆。采用这两种电缆是电缆防火的有效措施之一。

（2）提高电缆敷设和电缆防火封堵质量。电缆竖井和电缆孔洞的封堵，对避免电缆火灾蔓延发挥十分重要的作用。设计时应考虑通过竖井进入控制室电缆夹层的电缆数量不应过多，要尽量减小竖井的开孔尺寸，以便封堵。对运行单位，电缆孔洞和竖井的严密封堵是非常重要的，要对封堵不严或未封堵的要尽快进行封堵。

（3）加强低压动力电缆的技术管理。因低压动力电缆故障击穿着火引起火灾对电力系统安全运行威胁大。因此，要从设计、运行等方面提出了加强低压动力电缆技术管理的要求，在选择电力电缆截面时，要留有裕度。

二、电缆中间接头绝缘击穿的原因及防治措施

1、电缆中间接头绝缘击穿是一种常见的电缆故障

故障特征是中间接头进水，铜带生锈，导致这种故障的主要原因有以下几点：（1）在电缆中间接头的施工中各套管上的灰尘和杂质没清理干净。（2）中间接头中的各绝缘套管中以及管与管之间有空气。（3）中间接线盒热缩管在加热时受热不均，导致密封不严。（4）电缆故障造成的过电压。

2、防电缆中间接头绝缘击穿的方法

（1）在中间接头的操作用无水酒精把各套管上的灰尘和杂质清理干净。要尽可能不在风雨天进行操作。

（2）在加热中间接线盒热缩管时要尽可能的使之受热均匀，从一端缓慢向另一端加热，将管中的空气排出。

（3）中间接头做好后，应在中间接头外护套管与电缆外套层的搭接处缠绕自粘胶带，对中间接头产生的缝隙进行封闭。

（4）限制在中性点不接地系统中因各种故障造成的过电压。如在中性点接消弧线圈等。

三、防范電力电缆火灾蔓延及扑救措施

1、在电缆护层上采用难燃与阻燃措施。采用难燃型护层的电缆，在电缆护层材料中加入阻燃剂，用耐高温的材料制作电缆护层；在电缆外面涂敷防火涂料。这不仅能作已敷设电缆的防火，也可在难燃型电缆护层上涂覆，提高电缆的耐火性能；还可以在电缆上绕包防火包带。

2、控制火灾蔓延的措施。设置防火墙和防火门，将电缆火灾限制在最小范围内。堵塞电缆贯穿孔洞，在电缆穿墙或其他孔洞处，用腻子状防火堵料紧密堵塞，如果出现火灾，它可在高温下凝固变硬，阻止火焰，有害气体和浓烟沿电缆线路蔓延，把电缆火灾损失控制在一定范围。

3、电缆火灾的扑救措施。电缆夹层及电缆密集的隧道和沟道内，可装设烟雾探测器和温度探测器。电缆火灾出现大量烟雾，现场温度升高时，探测器动作通过报警系统进行。在电缆隧道，夹层及高压电缆终端头室。接头室要设置1211灭火机。用灭火机在隧道一端向设有排烟管道的另一端喷射还应设置适当数量的手提式灭火器，砂箱，石棉布等防火设备设施，使扑火人员在能接近火场灭火。

总之，电力电缆火灾事故的防范和治理是对于企业来说非常重要，企业尤其是管理层的干部和技术层的科技人员要提高认识，予以重视，采取各种有效措施进行治理，保证电力运行的安全，保证企业的安全生产，推进企业又好又快发展。

篇5：案例分析39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施

论辐射事故发生原因和预防、解决措施

摘要：随着科学技术和社会经济的高速发展,核技术在工业、农业、医疗等领域得到了越来越广泛的应用,但其在带给人类巨大经济效益的同时,也给社会安全带来了潜在的.威协,辐射事故时有发生,不仅污染环境,甚至危及人们的身体健康和生命.文中对辐射事故发生的类型、级别以及发生的原因进行了分析,提出了预防和解决的措施.作 者：王东东 WANG Dong-dong 作者单位：徐州市放射性与危险废物管理处,江苏,徐州,221004期 刊：污染防治技术 Journal：POLLUTION CONTROL TECHNOLOGY年，卷(期)：,23(2)分类号：X591关键词：辐射事故 产生原因 预防措施 解决方法

篇6：案例分析39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施

对承包商事故多发的原因进行了分析,提出了减少事故发生的具体措施:严把承包商入场关,建立安全生产责任制,规范开展承包商安全教育,强化危害识别和风险评估工作,加强现场的`监督和建立承包商安全考核制度.

作 者：尚铁良 Shang Tieliang  作者单位：中国石化集团管道储运分公司新乡输油处,新乡,453003 刊 名：石油库与加油站 英文刊名：OIL DEPOT AND GAS STATION 年，卷(期)： 18(6) 分类号：X9 关键词：承包商   事故   原因分析   预防措施  

篇7：案例分析39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施

24、特大火灾事故分析原因、责任者和整改措施

1991年5月30日凌晨,广东东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户(挂名集体)王某

一、王某二两对夫妇办的兴业制衣厂(来料加工企业)，发生特大火灾，全厂付之一炬，造成72人死亡，47人受伤，直接经济损失达300万元。

1989年期间，王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房。同年11月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂，并与香港三裕公司签订来料加工协议，生产塑料雨衣。此后，在招收工人、生产、管理等方面都由王某一负责。投产后，生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼，原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。

5月20日，加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨4时20分左右，厂一楼突然起火，存放在楼层的大量生产原料PVC塑料布和成品雨衣7万多件着火，火势迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的唯一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材，亦无防火疏散通道和紧急出口，还将很多门、窗都用铁条焊死，造成工人扑火无力，逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井通道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼内熟睡，没等醒来或还不知这里发生什么事情，就被熏死或烧死，最终造成64人直接熏死烧死，55人从窗口跳楼逃生。

逃生人员中，两人当场摔死，6人摔伤、烧伤过重，抢救无效死亡。共计造成72人死亡，84平方米的厂房烧毁。

针对上述事故案例，分析事故的直接原因、间接原因、责任者、整改措施。

答题要点：

1．直接原因

(1)物的不安全状态

①“三合一”：生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼；

②原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置；

③楼内无防火栓、灭火器等起码消防器材；

④无防火疏散通道和紧急出口，很多门、窗被铁条焊死。

(2)人的不安全行为

①在有很多易燃物的工作场所，加班工人梁某吸烟并乱扔烟头；

②紧急情况下跳楼逃生时方式不对。

2．间接原因(管理原因)

(1)王某一：

上述直接原因都是由于王某不重视安全生产，安全管理混乱造成的。

(2)石排镇、田边管理区：

该镇、该管理区很多“三资”、“三来一补．”企业都存在安全管理混乱的现象：安全管理机构没有或不健全，厂房设计、建设及投产时未经安全主管部门审验，布局不合理，安全设施不齐全；没有严格的安全生产措施和规章制度，违反操作规程的现象普遍；工作场所事故隐患较多。说明安全生产监督管理很不到位。

3．责任者

(1)直接责任者为加班工人梁某；

(2)领导责任者为王某

一、王某二；石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人；

(3)主要责任者：王某一，石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人。

4．纠正及预防措施

(1)兴业制衣厂：

改变“三合一”现象；建立、健全安全管理机构或设置专人或兼职人员；建立、健全安全制度和操作规程；消除工作场所事故隐患；加强安全教育和培训。

(2)石排镇、田边管理区：

篇8：案例分析39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施

关键词：化工安全设计,安全,分析研究,建议

对于化工产业来说, 其稳定的发展将会伴随着一定的安全威胁, 想要运转正常, 就要将安全问题放在首位去考量。化工安全设计的出现将会大大的降低化工产业的事故发生率, 在进行化工安全设计时, 我们要对于其管理模式系统优化, 设计理念以最大限度的保证安全为主, 才能有效的控制事故发生的风险, 对于化工产业的生产增添一份保障, 保证人身安全及经济利益。下面将详细的说明化工安全设计的特点。

1 安全设计在化工事故中起主导作用

1.1 引起化工事故发生的主要真凶

进行化工产业生产的过程中, 我们要对其安全生产管理办法进行明确, 将安全设计进行系统的优化。作为安全生产的前提核心部分, 安全设计已经成为比较瞩目的话题, 其重要之处可想而知。想要进行化工安全的设计, 首先我们应该明确安全事故发生的原因所在, 经过仔细的探究及分析后, 我们不得不承认一个事实, 对于事故频发的化工单位, 其安全设计与规范要求的标准设计存在一定的差距, 无法满足于标准性规范的要求, 并且安全设计不具备合理的设计布局。在进行安全设计整改的过程中, 一般会将表面功夫做足, 与设计的科学性相背离;较为专业的安全设计也无法将设计标准进行统一化, 设计的质量存在很大的隐患;安全设计的管理层面上也会出现管理不当、疏忽管理、无人问津等现象。这诸多的安全问题综合起来不难看出, 安全设计不当管理是化工事故的主要真凶。由此可知, 对于化工产业的安全设计应该引起高度重视的, 从根源上进行优化设计、优化管理, 才能避免安全事故的产生, 降低不必要的损失。

1.2 将安全设计充分应用到各个生产过程中

现如今, 人们在各种岗位上都依照“安全第一”为生产原则, 可见其安全意识的逐步增强, 但是一些突如的安全事故仍然不能有效的避免, 是人们的人身及财产上受到一定的损害。我们探究以往发生事故的根源, 注意到, 安全事故的产生大多数出现在安全设计的某些细节类的地方, 工作人员只需在日常的安全设计细节处加以完善, 使安全威胁率降到最低, 就可以保证安全生产的顺利进行。除此之外, 对于化工生产的产品我们也要进行有效的预防, 其生产过程中的一些物质均属于易燃易爆的化学物品, 存在较大的危险性。由此看来, 安全生产设计应该贯穿于整个生产过程的各个环节, 决不能存在侥幸的心理, 否则一旦发生危险, 后果可想而知, 将难以挽回。除此之外, 对于生产过程中可能存在的安全威胁, 生产及技术人员均应具备一定的安全意识及防范技术, 从而将产生安全事故的可能性降为最低。

2 优化化工安全设计的合理性建议

2.1 针对粉尘爆炸防治安全设计要点

我们都知道, 在进行化工作业生产中, 较为多发的事故为粉尘的爆炸。对于其可能发生原因, 我们归结为以下几点:第一, 较为干燥的天气及较低的空气湿度, 都将会使得较为易燃的粉尘物质发生爆炸危险。第二, 化工作业的生产时间一般很长, 如若工作到深夜的话, 根据天气特征, 具有较低的风速, 是所生产空间内的空气流动性变弱, 那么局部位置的粉尘将会出现堆积, 浓度加大极易增加到爆炸极限, 只要有引燃物质直接会发生爆炸。

因此, 再进行安全设计的同时, 对于可能产生粉尘爆炸的问题我们将处于针对性的优化办法, 包括对于粉尘的运输、储存等都加入通风、防爆等技术方法, 避免粉尘爆炸类似事故的发生。除此之外, 有些生产化工物质需要借助于干燥的环境中的话, 更应该对以往的安全事故产生深入研究, 把所用的设备强化并合理的去优化现场的管理措施。

2.2 静电危害产生的安全隐患应极度关注

江苏姜堰某企业的二车间离心机设备作业中, 在其将从搪瓷反釜中写出的W-100-1纺织用抗氧化剂、甲苯溶剂做分离处理时, 突发爆炸事故, 最终造成1人死亡、1人重伤的悲剧。

在经过事故调查后发现, 相关物料当时已经过了23h的持续机械搅拌, 并在通过塑料导管之后直接进入至离心机中。在离心机设备的转鼓内部还垫有非导电体的过滤布袋。在经过长时间的搅拌处理后, 含有甲苯溶剂的物料会开始出现静电积聚的状况, 在其以一个较快速度进入塑料管后, 静电荷便会大幅度增强。在物料进入至离心机设备后, 其所带有的电位较高, 与转鼓上部螺丝带有的低电位形成了较大的差异。因此, 当离心机设备接触到带有强大冲击力的物料时, 其转鼓的高电位与螺丝的低电位形成较大的高低差异, 从而致使放电现象产生, 最终引爆离心机内部混合性的爆炸气体。

现今在精细化工生产作业中, 许多厂家的规模尚且较小, 因此生产作业采用的是间歇式的方式, 一釜多用状况极为常见。在对进料、物料做分离处理时, 也通常会采用塑料管道。这类作业工具的生产通常经由一些专属设计单位, 但是相关设计人员由于自身对于精细化工缺乏实践性的认识, 对于静电所带来的危害认识也较不充足, 未对塑料导管中经过的易燃爆物料具体流速做科学计算及相关说明, 从而致使安全事故发生概率较高。因此, 在安全设计中, 还应注意加强对静电危害的重视, 积极采取相关的技术措施并将其应用于安全设计中, 确保精细化工生产的安全性。

2.3 安全设计中的应急事故的处理进行优化

在精细化工作业中, 硫化氢泄漏的事故频有发生。此类事故发生的主要状况为:在将硫化钠溶液放置于磷酸槽时, 阀门失控致使磷酸槽中的硫化钠较多, 其流速较快, 最终产生了大量无法被及时消耗掉的硫化氢。而在磷酸槽中的硫化氢逐渐溢出, 最终导致相关操作人员中毒。事故原因:在安全设计中存在突出问题, 对于硫化钠溶液的具体流量并没有明确的显示控制仪器, 同时也缺乏必要的尾气吸收安全系统, 从而致使过大的气体无法被及时吸收, 逐渐进入至作业空间中。

3 结论

化工产业要想平稳的进行发展, 安全问题是不容忽视的, 要避免人身财产受损害, 同时扩大经济利益, 产生更高的效益。那么, 安全设计工作在此过程中占据重要的地位, 只有将其不断的创新加强, 不断的优化管理细节, 才能将安全性提升到最高, 避免危险事故的发生。

参考文献

[1]李逢铭.优化化工安全设计在预防化工事故发生中的作用[J].科技创新与应用, 2014, (28) :119.

篇9：案例分析39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施

关键词：雷击事故原因建议

中图分类号：X4文献标识码：A文章编号：1007-3973(2011)003－124-02

中卫市地处宁夏西部，平均年云地闪次数达35次。尤其是每年汛期的7-9月，对流性天气频繁，云地闪比较集中，且强度大，对人民生命财产、经济建设、工农业安全生产构成了较大的威胁。据不完全统计，2001－2006年间，中卫市共发生雷电、静电灾害8起，其中雷电灾害6起，静电灾害2起，造成4人死亡，直接经济损失150多万元。

1、概况

长河化工厂位于中卫市宣和镇政府南2千米处，总占地面积30余亩，职工200多人。八十年代初建厂以来，随着社会发展、技术革新，该厂生产规模日益扩大，现有三台电石炉投入生产。

据现场调查：二十世纪八十年代以来，长河化工厂已发生几起雷击事故。1984年7月16日，长河化工厂上空一道夺目的闪光划破灰暗的长空，继而震耳欲聋的雷声轰鸣，一个像似火球的东西飞速而下，将长河化工厂南边的一棵大树劈开。1998年8月12日18时左右，长河化工厂西炉烟囱遭雷击。2007年8月6日下午，宣和镇电闪雷鸣，长河化工厂1个电容补偿器、2个空气开关遭雷击，直接经济损失两万余元。

2、雷击事故原因分析

长河化工厂连续遭受雷击，造成了一定的经济损失，也影响了正常生产，那么，究竟是什么原因?经过对雷击现场目击者的调查走访和对现场痕迹、物证的仔细勘测，分析认为：造成此次雷击事故的原因主要包括防雷设施不完善、厂址特殊气候、防雷安全管理存在漏洞三个方面的因素，现具体分析如下：

2.1防雷设施不完善

现代雷电防护技术是一个系统工程，如下图所示，包括外部措施和内部措施两大部分，概括地说，分为接闪、分流、屏蔽、等电位连接、合理布线、安装SPD六个方面的内容及相应的技术措施。

雷电直接击中建筑物或暴露在空间的各种设备、各种架空金属线缆(如电力电缆、通信线路、网络线路等)，它可能在数微秒内产生数万伏乃至数十万伏的高压，产生火花放电，形成巨大的热能和机械能量，摧毁建筑物、设备，危及人身安全。对电石炉而言，避雷针起接闪的作用。通过避雷针接闪，经过引下线和接地体，将强大的雷电流泄放到大地中，保护建筑物、设备和人身安全。长河化工厂电石炉上安装的避雷针被拆除，致使雷击点不能有效控制，雷闪梯级先导无选择性。雷电虽然未直接击中建筑物或设备，但击中与建筑物或设备相连的金属管、线，通过传导的方式经耦合将雷电波引入建筑物内，損坏与之相连接的用电设备、通信设备、计算机网络等设各乃至危害人身安全。2007年8月6日下午，宣和镇电闪雷鸣，雷阵雨急下，长河化工厂电石炉上安装的避雷针已拆除，致使雷闪梯级先导无选择性。空气中的粉尘遇到雨水形成了畅通的电气通路，这个电气通路通过传导的方式经耦合将雷电波引入建筑物内，电容补偿器、空气开关受雷电感应被烧焦可能性极大；同时，雷击发生时，由于雷电流迅速变化在其周围空间产生瞬变的强电磁场，使附近导体上感应出很高的电动势，诱发强大的雷击电磁脉冲，经感性耦合、容性耦合或电磁辐射产生脉冲过电压和过电流，致使电容补偿器、空气开关损坏。

2.2特殊地形影响

在调查中卫长河化工厂雷击事故现场时，我们发现：当地厂址周围的特殊地理环境，也是导致此次雷击事故的主要原因之一。在化工厂西30公里处有一座东北一西南走向的小山，有一凹口，据当地老百姓讲，每年夏天黑云、雷暴易在山口处生成，并自西北向东南方向移动，从山口到化工厂一线易出现冰雹、雷电等强对流天气。到山口前查看，整个地形为喇叭形状，喇叭口正好朝向长河化工厂方向，顶部为宽阔的凹形山口。从天气学原理上讲，这种地形容易造成强对流天气和局地暴雨，且多出现在喇叭口地形的出口位置。夏季，当西南气流发展、进入喇叭口地形时，会出现逆时针绕流辐合，加之山脉地形对气流的抬升以及以砂石地面为主下垫面，受热较快，都会使大气不稳定能量和水汽得以积累，容易造成气流的上升运动，发展成对流行天气。此外，当山的西侧有弱冷空气活动时，容易从凹形山口进入喇叭口，进一步触发不稳定能量的释放，加强对流天气的发展。由此可以推断，长河化工厂上游这种特殊的喇叭口地形形成了局地的小气候，也是造成该地多雷电天气的主要原因。

2.3防雷安全管理存在漏洞

长河化工厂领导和管理人员对雷电防护工作的重要性认识不到位，缺乏基本的雷电防护知识和技术措施常识，对于安装避雷装置的目的、意义认识不清，竟然对电石炉上安装的避雷针决定进行拆除，在一定程度上讲，是企业安全生产管理工作的漏洞和缺陷，直接导致了此次雷击事故的发生。

3、几点建议

(1)对于工矿企业，需要在防雷装置设计、施工和工程竣工时，主动申请具有专业技术资质的机构进行防雷工程设计，提出施工技术评价意见。工程竣工验收时，主动申请具有专业技术检测资质的机构，出具合格的防雷检测报告方可交工投入使用。

(2)各单位领导和安全生产管理部门需要正确认识雷电防护的目的、意义和防雷装置重要性，认真学习有关雷电防护的法律法规，增强防雷电灾害的意识，不仅重视经济效益，也重视安全生产工作。对安全生产管理人员和职工进行雷电防护科普知识的学习和普及，不定期组织对防雷装置进行维护，积极配合具有专业技术检测资质的机构进行定期检测，发现问题，及时整改，消除任何安全隐患。

(3)要求：已安装防雷装置的单位和个人，应主动申报年度检测；新建、改建、扩建项目应主动到气象部门申请办理防雷装置设计、施工图纸审核和工程竣工手续，认真接受气象部门和当地人民政府安全管理部门的管理和监督检查，从雷击灾害事故中吸取教训，齐抓共管，全面做好防雷减灾工作。同时建议有关单位和企业在选址、建厂前应综合考虑地形、地貌、气象等，进行雷电灾害风险评估，尽可能避开雷暴多发区，防患于未然。

(4)建议雷电防护技术主管机构要充分发挥法律赋予的社会管理职能，加大执法力度，严查安全隐患，绝不姑息。各防雷技术检测机构应制定本辖区雷电灾害分布图，向有关单位和企业进行宣传，提高对雷电防护装置检测的自觉性和主动性。

4、结束语

《中华人命共和国气象法》、《防雷减灾管理办法》等法律法规、明确规定，防雷减灾工作实行安全第一、预防为主、防治结合的原则。雷电灾害属自然灾害，破坏力大，危害程度高，损失严重。防御雷电灾害，保护国家财产和人民生命安全气象部门肩负着社会管理和法律职责。广泛宣传，加大执法力度，规范雷电防护管理，提高全社会对防御雷电灾害的认识义不容辞。

参考文献：

[1]朱乾根，寿绍文等.天气学原理(第三版)[M].北京：气象出版社，2004：186-188.

[2]齐琳琳，赵思雄.局地地形、地表特征对上海暴雨过程影响的研究[M].北京：气象与环境研究，2006，Ⅱ(1)：33-48.

篇10：案例分析39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施

摘 要：化工发展在工业和人民生活中越来越重要，化工事故发生的特点是事态难以控制、涉及范围广、事故影响大。

关键词：事故 原因分析 预防措施 落实责任

一、化工企业安全生产的必要性

随着我国国民经济的快速发展，化工经济正呈现出蓬勃向上的发展势头，但化工生产往往存在着许多潜在的危险因素。生产原料、生产过程、生产产品大都存在易燃、易爆、易中毒、易腐蚀的危险化学品；生产规模大型化，生产工艺条件要求更加苛刻，设备有的在高温、高压下反应，有的在低温、高真空度下进行，有的在高转速、大流量状态下运行；生产环境复杂、不安全因素增加，自动化程度增高，对化工操作人员的技术能力要求也越来越高。任何设备隐患、管理缺陷、工作疏忽或个人违章行为都可能发生火灾、爆炸、中毒或者灼伤等事故，影响到生产的正常运行，甚至毁灭整个企业，对员工的生命和财产造成巨大的损失，对企业的健康发展造成严重影响。

二、事故产生原因分析

1、化工企业的特点决定了事故的多发性

化工企业危险化学品的易燃易爆、有毒有害、腐蚀易引起火灾爆炸、人员中毒，生产过程压力的波动、机械振动、高温深冷易引起设备疲劳性损坏，设备设计不合理、生产工艺存在缺陷都能引起事故发生。

2、安全意识淡薄，安全生产责任和各项安全管理制度落实不到位 《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产许可证条例》、《危险化学品安全管理条例》等相继颁布实施，但我国化工安全事故还是频频发生，2010年7月28日，江苏南京市原塑料四厂丙烯管道发生泄漏引起爆炸，造成13人死亡，14人重伤；2011年3月29日，晋中市安泰集团股份有限公司检修过程中发生煤气中毒，造成10人死亡。这些事故的现场，规章制度、安全标语随处可见，操作规程制定了一大堆，但在执行中都成了摆设，领导把规章制度当成了儿戏，工人一问三不知。这反映出一个共同的事故原因：安全意识淡薄，安全生产责任和各项安全管理制度落实不到位。

3、安全管理流于形式、安于现状、安全隐患处处可见

每月召开安全管理会议，每个基层建立安全管理组织，每当有上级部门来参观、检查、达标升级验收时，企业领导大张旗鼓的抓一阵子安全，企业安全生产刚刚取得一些成绩，就自以为安全管理的水平达到了最高境界，管理者从真抓实干到一般号召，职工也由高度警惕到慢慢放松和忽视，认为只要生产正常了，一切就都安全了，当环境、条件、人员发生变化时，重视不够、措施不及时，结果在大意中栽跟头，造成经济效益和生命财产的双重损失。

4、员工安全意识、安全技能需持续稳步提高

现阶段化工企业快速发展，员工需求大，人员流动较快，员工自身综合素质与安全生产需要存在一定的差距。员工安全意识、安全技术水平不能满足化工企业生产实际需要；员工对自己的岗位安全责任认识不足，日常违章操作，违章指挥现象屡见不鲜，据统计2010年“三违” 现象造成的事故占全部事故的71.4%；员工素质低，隐患排查治理不全面、不彻底，检查出来的问题和隐患整改不及时、不到位，面对突发事件应急能力知识缺乏，往往造成事态不能有效控制，甚至造成损失扩大，2010年因应急救援措施不当造成事故的占事故总数的19%。

综上所述，员工安全生产意识淡薄，安全责任落实不到位，安全技能不熟练；现场管理不严格、安全隐患、“三违”问题突出；企业驾驭安全生产的能力和自我管理能力还存在一定的缺陷，是造成化工事故的主要原因。

三、预防措施

1、落实企业安全生产主体责任，严格安全生产责任考核和追究 进一步完善安全生产控制指标体系，使目标责任考核更加科学、更加合理，引导各单位更加注重预防，更加注重过程，把安全责任层层落实到每个环节、每个岗位和每个职工。强化安全生产第一责任人的责任，认真落实负责人现场带班制度；建立健全安全管理机构，完善安全生产规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的精细化、标准化管理；严防违章指挥、违章作业和违反劳动纪律现象，进行“走动式”管理，及时解决现场存在的安全问题；确保安全投入、安全管理、技术装备、教育培训和职业危害治理等措施落实到位，实现安全生产；坚持“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，科学、严谨、依法、实事求是地严格事故调查和责任追究，对瞒报、谎报、迟报、漏报事故依法从重处理，加大责任追究力度，对严重忽视安全生产的，不仅要追 3 究事故直接责任人的责任，同时要追究有关负责人的领导责任，防止安全责任不落实造成事故。

2、科学规划，合理布局，消除先天性隐患

充分考虑企业周围环境条件，采用防火分隔、通风、防泄漏、防爆等设备设施；充分考虑化工企业原料及生产特点，选用符合国家规范和标准、耐腐蚀、满足压力要求的材质设备；充分发挥现代化工生产的优势，采用有利于提高安全保障水平的现代技术、工艺、设备以及自动控制系统，从而消除先天性隐患，确保生产长期连续、安全的运行。

3、加大安全生产宣传力度，增强安全生产理念

更加广泛、深入持久地宣传安全生产知识，增强安全生产理念；努力建设以人为本、关注安全、关爱生命的安全文化，唱响安全发展主旋律；及时总结和推广安全生产工作中涌现的各类典型经验和有效做法，抓好典型带动和示范引领，进一步营造加强安全生产的舆论环境。

4、确保员工相对稳定，强化安全生产教育培训

确保员工相对稳定，防止企业人员流动过快，使企业员工熟练掌握安全生产知识，减少安全技术隐患。进一步落实安全教育、法制教育和岗位技能培训并持证上岗等，使企业主要负责人和安全生产管理人员、特殊工种人员一律按有关规定持证上岗；大力开展全员培训、专业技能培训和岗前培训，使职工全部经过培训合格后上岗；加快培养专业人才和生产一线急需技能型人才，努力培养高素质的安全专业人才。

5、加大安全投入，加强技术防范，落实隐患排查治理

提高企业机械化、自动化生产水平，合理确定生产一线用工，防止员工疲劳工作和职业病发生；在财务预算中确定必要的安全投入，做到安全隐患整改措施资金、确保隐患及时整改；提升重点部位安全生产保障能力的关键技术和装备，采用自动控制系统，促进本质安全。

6、建立完善企业安全生产预警机制，提高应急能力

建立完善安全生产动态监控及预警预报体系，对重大危险源落实防范和应急处置措施，应急预案与当地政府应急预案保持衔接，并定期进行演练；赋予企业生产现场带班人员、班组长和调度人员在遇到险情时第一时间直接决策权和指挥权，及时进行处理，防止事态扩大；加大员工应急知识和应急能力的教育，使员工在发生危险时具备应急救援的能力，防止事故发生。

四、建议

篇11：案例分析39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施

学号：08***8 姓名：888 专业：护理学

摘要 目的 探讨儿科护理差错事故发生的原因，正视差错的危害性,有的放矢地提出针对性防范措施，减少护理差错事故的发生，不断提高护理质量,更好地为广大患儿服务。方法 回顾性分析我院2005年9月至2010年9月期间43例儿科护理差错事故发生的原因，进行分析并寻找防范措施。结果 儿科护理差错事故的发生与儿科护理人员工作繁忙（27.9%）、工作责任心不强（20.93%）、医患沟通不良（18.6%）、专业心理素质差（13.95%）护理记录有误（11.62%）、管理流程（6.97%）。结论 儿科护理差错事故的发生与多方面因素有关，通过分析差错事故的原因以及采取相应的防范措施是防范儿科护理差错事故的重要措施。

关键词：儿科护理； 差错事故； 防范

在医疗水平快速发展的同时，患儿家属对儿科护理质量需求日益提高。患儿因年龄小，合作性差，病情急、变化快，如果因护理人员某些方面的疏漏，一旦发生护理差错事故,不仅会给医院带来严重的后果还会给患儿及家属造成痛苦、重者会危及患儿生命。我院从2005年9月至2010年9月，在狠抓儿科差错事故原因的基础上，找出发生护理差错的关键点，经常了解、分析家属的意见和建议，不断改进工作方法，使儿科护理差错事故发生率明显下降。3.1.2专业理论知识缺乏与专业技能不高 现在医院青年护士较多，且年龄偏小，流动性大，造成专科知识及经验的缺乏，由于专科理论知识缺乏，对现存的和潜在的护理问题预见性不足，而儿科患儿往往起病急速、病情复杂、变化较快，且不能自我表达，需要护士具有较为全面的儿科专业理论知识和综合分析判断能力以及丰富的儿科临床经验，果断地采取相应措施，否则容易忽略潜在的病情，而导致病情恶化；专科操作技术不强，因儿科操作技术存在一定的难度，比如：头皮静脉穿刺、股静脉采血、静脉留置针穿刺等，均需要对儿科专科技术比较熟练的护士进行操作，才能取得患儿家属的信任，否则容易引发护理纠纷。3.1.3 工作责任心不强 缺乏工作责任心，比如：未严格按规定做好“三查七对”、尤其是工作较忙的时候，容易导致药物的错用；如有的护士未严格按照医嘱要求计算输液滴数，仅凭经验估计进行操作，出现输液过快或过慢等问题;如有的护士对病情的观察缺乏责任心，导致未及时发现而出现严重的后果；有的护士在患儿热疗时，不注重指导家长在热水袋外加防护套而导致患儿烫伤等等。

3.1.4 专业心理素质差 儿科护士常处在哭闹、嘈杂的环境中，心理压力大，而家长的责骂、眼泪，时间长了会使人思想狭隘、心情压抑，产生工作疲劳；而家属往往在不满意的时候会对护士出言不逊，护士如果对其还嘴就及其容易发生医疗纠纷；在患儿家属出现质疑时不但要给予合理的解释，还要耐心诱导患儿配合治疗，这些都需要护士具有较好的心理素质，并有一定的沟通技巧，能冷静地处理各种冲突及一些突发情况。但事实上往往带有情绪，主动服务意识差，在操作中容易出错。

3.1.5护理文书不规范 医护之间由于对患儿的观察缺乏沟通，导致医护记录不一致，护理过程记录不完整，未及时记录、记录数据不准确，记录时间有差错等；同时对护理文书的书写不规范，字迹不清、涂改等现象。

3.1.6医疗缺陷导致护理差错 由于医疗工作和护理工作都很繁忙，在医疗与护理的合作性差错中，医疗缺陷在先，护理差错在后。如果在医疗缺陷发生后，护士未能及时发现，就会发生护理差错，从而也将承担连带责任，比如医师医嘱出现错误时，护士未发现而执行了错误医嘱，也会导致护理差错事故的发生，给患儿及医院带来不可弥补的损失。3.1.7家属对医院期望值过高 儿科多数家属对医务人员期望值过高，对患儿病情变化不能理解、不能接受，而将情感迁怒于护理人员；患儿年龄小，大多数都是独生子女，又是家里的宝贝，如果在医疗和护理过程中稍有不测，就及容易发生纠纷；另外个别患者家属无视医院管理规定或利欲熏心，无理取闹，要求索赔，甚至殴打护理人员。也有些护理人员自我维权意识淡漠，泄露患儿病情隐私、计费不合理等也是引发护理差错事故的原因之一。

3.2 防范对策

3.2.1加强管理 严格查对制度 防范差错事故 护理差错是影响医疗质量、医疗安全的重要因素之一，是关系到患儿生命和疾苦的大事。医院健立健全规章制度、严格管理，制定安全教育计划，护士长在安全管理方法上要注意抓好以下环节：①工作繁忙时更应重视患儿的观察及护理，要增强护理人员的工作责任感，以严谨的态度对待各项护理工作，严格认真查对医嘱规范护理技术操作，不会因工作繁忙而为差错埋下隐患。在加强防范护理差错的同时，也要根据儿科工作技术的难易程度和护理人员的技术水平分配工作。②对个别护理人员因身体情况和情绪欠佳者要给予照顾和疏导，不易安排在重要岗位，安排一些简单不易出错的工作；③安排工作细致、经验丰富、责任心强的护士任带教老师；④对交接班要做到交的清楚、接的明白，防止工作脱节，预防差错发生；⑤护理文件书写要及时、准确、完整，尊重患者隐私权，为患者隐私保密；⑥建立护理差错隐患自查报告登记本，目的是提高儿科护理人员工作中的警惕性； ○7强化同事之间相互监督，避免相互包庇护理差错的现象发生。

3.2.2改变护理观念，增强服务意识 加强医患沟通，不断强化护士的优质服务意识，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，学会换位思考。尊重患儿家属的合法权益，尽量满足其合理要求。

3.2.3提高业务素质 增强护士技能 培养护理人员良好的工作习惯。提高儿科护士专科业务素质可采取多渠道方法，可以通过选送技术骨干到上级医院进修、学习，并在本科室定期组织儿科专业理论学习，让儿科护士进一步熟练掌握儿科的新知识、新理论、新技术，使儿科护士树立专业自信心；定期组织儿科技能培训，不定期考核操作技术，以进一步提高护理人员操作技能。提高业务水平和综合素质。针对目前护理人员流动性大，个别护士应急处理能力较差的薄弱环节，有计划的进行护理操作技能训练，通过规范护理技术操作流程、练就过硬的技术操作才能取得患儿及家属的理解和信任，减少护理纠纷发生。

篇12：案例分析39、化工厂发生事故分析事故原因和预防措施

随着改革开放的不断发展，尤其是农电“两改一同价”之后，我国农村的用电水平发生了根本性的变化。农电事业的快速发展为农村经济的发展起到了积极地促进作用，今天电力已成为农村不可缺少的一部分，而且越来越被人们所重视。但是，由于农村的地理环境、用电特性等多方面的原因，造成了农村触电伤亡事故的屡屡发生。在我国农村，每年都有几千人触电伤亡，这些触电事故不仅给本人和亲属造成了极大地痛苦和伤害，同时也给当地的电力企业和社会带来了不必要的麻烦和损失。无数的触电伤亡事故教训，不得不引起人们的对此的各外关注和重视。

1、农村触电事故发生的原因

据有关统计资料分析表明：发生在农村的低压触电事故中，70%以上是在农村的架空线、接户线和临时用电线路上发生的。在所有构成触电事故的诸多因素中，仅有一个因素引起的触电事故不足10%，其余90%以上的触电事故是由两个或两个以上的原因引起的。由于触电事故往往发生的很突然，且常常是在刹那间就可能造成严重后果，因此找出触电事故的原因，恰当地实施相关的安全措施、防止触电事故的发生、安排正常的生产生活，都有重要的意义。综合农村的触电事故来分析，其产生的原因主要有以下几个方面：

1.1缺乏安全用电知识

安全用电知识普及不到位，缺乏用电常识使得农村居民安全用电意识和用电自我保护意识淡薄，普遍存在侥幸心理和麻痹思想。因此，安全用电自我保护意识的严重不足，是造当前成农村触电伤亡事故的重要原因之一。在农村尤其是经济比较贫穷的地区，由于相当一

部分人员的文化水平较低，在安全用电上仍处在一种盲区，不知道那些能动，那些不能动。由于缺乏应有的安全用电常识，所以随时都有发生触电的可能。因缺乏安全知识造成的触电伤亡事故，主要表现为以下几类形式：

1.1.1用湿手去触摸、插拔电器（如檫灯泡、开关、插座）时触电，或在灯头上装插销不慎触电。

1.1.2带电移动电气设备，因设备漏电造成触电。1.1.3用水清洗一些带电的家用电器。

1.1.4看到电线断落地面，不管有没有电，就赤手拨拉断落的带电导线。

1.1.5发现有人触电时，赤手拖拉触电者。

1.1.6使用不合格或报废的电器产品，电器外壳带电，人体碰到造成的触电。

1.1.7儿童触摸灯头或插座造成的触电。1.1.8儿童爬登电杆或变压器形成的触电。1.1.9非法窃电或盗窃电力设施形成的触电。

1.2不按规定装设剩余电流动作保护器(又称漏电保护器)或选用劣质的剩余电流动作保护器

随着农网改造工程的不断深入，农村低压配电网的健康水平有了很大提高。农村电网自投入剩余电流动作保护器之后，农村用电触电死亡人数大幅下降。但是由于一些剩余电流动作保护器不能可靠动作，致使一些部分农村地区的剩余电流动作总保护器投运率较低，严重影响了当前农村低压电网的安全运行和供电可靠性。其表现形式为：

1.2.1对于采用TT配电系统的配电台区，农村电网低压配电系统的剩余电流动作保护没有严格执行《剩余电流动作保护器农村安装运行规程》(DL/T736-2000)等标准，并实行“分级保护”原则的。

1.2.2因剩余电流动作保护器动作，而查不清动作原因，无法恢复送电时私自退出剩余电流动作保护器。

1.2.3不按规程要求做剩余电流动作保护器的定期试跳测试实验，导致剩余电流动作保护器不能正常运行使用。

1.2.4选用使用劣质的剩余电流动作保护器。农改后随着末级保护器安装率的提高，使得许多假冒、伪劣产品涌入农村电网，使得剩余电流动作保护器失去其应有的保护作用。

1.2.5总保护器选择使用不当，剩余电流动作整定值过大，使得采用多级剩余电流动作保护的总保护器误动作太多，且无法保护人身安全。1.3.1大风刮断导线或洪水冲倒电杆后未及时处理。

1.3.2开启式负荷开关（胶盖闸）、灯头及插座的绝缘护罩、护盖失落或破碎而未及时更换。

1.3.3瓷瓶破裂后漏电接地。1.3.4相线与拉线相碰。

1.3.5电动机绝缘或接线破损使外壳带电。1.3.6低压接户线、进户线绝缘老化或破损漏电。

1.3.7电杆拉线锈蚀，导线断股及接头老化，造成断线倒杆。1.3.8电器受潮、绝缘老化。

1.3.9电气外壳的保护接地或接零线断开。

1.3.10橡胶绝缘线护套、软电缆护套和绝缘层破裂。1.3.11软电缆接头绝缘包扎物选用不当或松散脱落。

1.3.12不按规程要求进行接地电阻摇测或检修巡视，接地电阻值达不到规程要求或接地点连接处接触不良，人碰到接地线触电。

1.4违章作业

1.4.1在检修线路或电气设备时，违反《电业安全工作规程》，约时停送电，以致造成线路还未停电或工作还未结束就开始工作或送电，致使工作人员触电。

1.4.2在带电线路附近检修另外的停电线路时，误登带电线路触电。

1.4.3未切断电源，带电移动有漏电故障的电气设备造成的触电。

1.4.4在架空线下面建房或起吊器材又无安全措施造成的触电。1.4.5趁供电停电之机，擅自在停电设备上工作。

1.4.6在带电线路附近新架线路时，因防护措施不到位，新架线路导线弹跳或碰触未停电线路上，造成触电。

1.4.7在线路防护区内违章作业，导致作业人员误触正在运行的带电线路，造成触电。

1.4.8带电搭接电源线或搭接熔丝时不慎触到闸盒上方带电部位，或带电修理电器时不慎触及带电部分造成触电。

1.5违章用电

在农村用电中，绝大多数农村居民用电图省事，不找电工安装接线，自己随意乱拉乱扯，违反供电部门用电先申请，安装修理找电工的规定是造成农村触电多的直接原因。具体表现为以下几种方式：

1.5.1私拉乱接电力线路用破旧导线拖拉地爬线、拦腰线等。1.5.2违反规定使用一线一地制照明，拔接地线时触电。

1.5.3临时用电时，直接用导线挂、钩架空线路上用电。1.5.4私设电网电鱼、电鼠的。

1.5.5电源电压不符，在380伏的电源上使用220伏的串联灯照明。

1.5.6不用插头将导线直接插在电源插座上，或将插头用导线直接接在电源线上用电。

1.5.7潮湿场所用电未采用安全电压。1.5.8随意操作带电设备。

1.5.9私自电器，比如用两根钢筋或铁条自制简易热水器，私接非标准电炉取暖等。

1.6设备不合格、工艺不规范

1.6.1低压架空线过低，对地高度、与建筑物的距离不符合规程要求。如架空线路和临时线路未按《农村低压电力技术规程》要求进行架设，交叉和跨越距离不够，当人误触这些“碰头线”、“拦腰线”、“地爬线”时造成触电。

1.6.2低压电杆拉线固定部位不合理，工艺不良，又无隔离绝缘子。

1.6.3导线接头不合格或用废铝线、铁丝等作电线。

1.6.4电杆和导线的机械强度不够，导线接头绑扎不牢，长期失修或受外力破坏，导致倒杆断线，人误触、误踩、误拾带电导线，造成触电。

1.6.5广播线、有线电视线与电力线安装距离不符合要求造成相互搭连。

1.6.6电气设备金属外壳未接地或接地不良。

1.6.7用绝缘层破损或老化的电线作进户线或电器引线。1.6.8螺口灯头与灯泡不符合标准要求，且零线、相线接错，使灯泡金属螺口带电外露。

1.6.9室内线路安装不规范，电器开关未控制火线，在断开电器开关检修时，虽然电器已停止工作，但由于开关控制的是中性线，电器内部仍然带电，从而发生触电。如单向开关误接在零线上，使灯头长期带电；将三孔或四孔插头、插座的保护极误接在相线上，造成电器设备外壳带电等。

1.6.10任意将刀开关放在地上运行。1.6.11用非绝缘物包裹导线接头或破损处。

1.6.12室内外布线安装不合格，导线绝缘层破损，电气设备带电部分外漏，人误碰造成触电。

2、农村发生触电事故的规律

根据对触电事故的原因分析，结合农村触电事故的发生频率我们从中可找到以下规律，即一强七多：

一强是指发生在农村触电事故的季节性强。每年的二三季度事故多，六～九月份最为集中。

七多是指：一是低压设备触电事故多；二是携带式设备和移动式设备触电事故多；三是电气连接部位触电事故多；四是临时用电事故多；五是电器误操作事故多；六是文化素质低的多、七是中青年、非电工的事故多。应当指出，在农网整改的前后，触电事故的规律可能随之变化。我们应在实践中不断分析总结其规律，为制定和完善安全措施、搞好安全用电提供可靠的依据。

3.1加强用电安全管理和用电安全知识的宣传普及教育，增强农村电力使用者的安全用电观念，强化农村电力使用者的产权管理意识。

电是一种具有危险性的商品，用电设备、电线和电线的敷设等必须符合技术标准要求，而用电者必须具有一定的安全用电知识和较强的安全用电意识，才能确保安全用电。供电部门应该加强同其他部门的协调，要充分利用广播、电视、报纸等媒体来加大在农村的安全用电宣传力度。一是要积极通过多渠道、多方式来加强安全用电常识的普及教育。比如和学校结合把安全用电常识带入课堂；把安全用电的电影送到农村；利用农村的赶集日印发一些安全用电常识等资料发给群众。总之，调动一切可以使用的手段来宣传安全用电常识，让人们杜绝违章用电行为，提高自我保护意思，减少触电事故的发生。二是通过在在危险地带设立警示牌和警示标语用来提醒大家注意安全。比如，在鱼塘附近有高压线，就要在鱼塘边写上“附近有高压电，垂钓注意安全”等警示牌；在变压器上应挂：“禁止攀登，高压危险”；在配电区域要有“行人止步，高压危险”，在极易攀登的杆塔上要写“禁止攀爬，杆上有电。”等标示牌。三是要广泛宣传《电力法》中按产权管理电力设施的规定，以增强电力设施产权所有者对用电设施的管理责任。一般情况下电力的使用者，就是用电设备、电线等产权的所有者。产权属于谁，谁就要对其安全性负责。如果因使用、维护、管理不当造成人员触电伤亡以及设备损坏，产权人就负有责任。有些农村电力使用者认为，只要是因电引发的事故，就是供电企业的责任，孰不知这是一种片面和错误的观点。

3.2加强技术投入，加大对剩余电流动作保护器管理力度，确保正确配置和选用

剩余电流动作保护器是农村安全用电最有效和最易实现的技术措施，剩余电流动作保护器的使用在避免和减少农村人身触电伤亡、监测电气设备漏电、减少电能损失等方面起到了明显的作用。因此，供电企业作为“两改”的具体实施部门，在安全技术上要严格把关，坚决杜绝伪劣的产品进入农村电网。同时，还要大力推广剩余电流动作保护器的分级保护，实行低压总保护（分支保护）、家庭保护，从技术上提高防范能力。事实已经证明：采用剩余电流动作保护器分级保护方式是实现我国农村安全用电防护工作，减少触电事故，提高电网供电的可靠性的根本途径，也是我国剩余电流动作保护发展的必然趋势。根据我国低压电网的供电方式、经济条件和剩余电流动作保护器的生产等情况来看，在农村低压电网中采用分级安装剩余电流动作保护器方式是可行的，也是最有效的。

3.2.1在具体实施过程中首先要加大末级剩余电流动作保护器的安装率和投运率，末级保护以防止直接接触触电为主要目标，各自保护面小，不干扰其他用户。城乡家庭进户线处和人们广泛接触使用的移动式电气设备、电动工具等都应选用额定漏电动作电流不大于30mA的高灵敏度、快速型剩余电流动作保护器。单相用电客户要优先选用带漏电、过压、过载短路保护功能的保护器，这样，单相用电户的所有异常情况都能受到保护。对发生触电后会产生二次性伤害的场所，如高空作业或河岸边使用的电气设备等，可装设漏电动作电流为10mA的快速型剩余电流动作保护器。其次是重视 处或各分支线的首端，其保护范围为低压电网的主干线（或分支线）、下户线和进户线，同时也作为末级剩余电流动作保护器的后备保护。其额定漏电动作电流应根据被保护线路和设备实际漏电流来确定。由于这两级剩余电流动作保护器构成了一个漏电分级保护网，省以下各级电力部门，包括乡（镇）供电所，都应配备专（兼）职人员对电网安全和剩余电流动作保护器进行管理。使用单位在选用某一产品时，应对产品的功能和性能指标进行使用前的测试，只有经过功能性能测试合格的产品方可允许安装到现场。各县级供电部门应配备必要的测试设备和合格的专职人员，以保证这一措施的实施。同时应单独设立或分片设立剩余电流动作保护器维修点，以确保对损坏的剩余电流动作保护器能及时进行维修。县、乡供电部门应定期抽检剩余电流动作保护器的运行情况。末级剩余电流动作保护器属用户资产，供电部门有责任宣传、指导、检查，监督其安装使用和加速普及，为保证质量，方便管理，有条件的可统一采购、统一安装，以户建档。剩余电流动作总保护器是电力部门的资产，应选用投运率高，同末级保护能合理配合的剩余电流动作总（分支）保护器。每台剩余电流动作保护器的安装投运，都应明确运行责任人，配备试跳运行记录，正确记录投运试验情况、定期试跳情况、运行中跳闸情况、恢复送电时间、故障原因及异常情况等。县级供电部门还应给乡级供电所配备漏电保护性能指标的现场测试仪器，组织对农村电工培训。乡供电所每年组织对配电台区实际漏电电流和剩余电流动作总保护器性能进行一次现场测试，做好记录、评价，以确保剩余电流动作总保护器处于完好状态。

3.3加强设备的日常巡视、维护，确保设备正常运行

农电体制改革之后，许多地方的农村配电设施在尚未接收，但管理权已转为供电所管理，维管费也收归供电部门，配电设施每年进行维护检修的费用，农村集体一般不愿支出。他们认为，属于供电方管理，就应由供电方出资。但供电方未接受产权，不愿出资维修。这样

就容易造成设备失修，出现事故。在农村集体所有权的配电设施未移交供电方的情况下，供电方应及时提取折旧和维护费用，定期进行设备检修，确保设备的安全正常运行。一是通过农电工的常态督查，及时指出和整改居民用电中的不安全隐患；二是要加强安全思想教育，帮助农民树立顾全大局保电网安全和人身安全的思想观念。通过让居民用户树立安全用电意识，自觉遵章守规来支持和协助电力部门做好电力线路防护区的清障工作；三是要紧紧依靠当地政府、积极协同村委会做好电力线路防护区内树木的修建工作，适时和绿化部门做好沟通，避开电网保护区进行植树造林。四是要加强农村的动力和临时用电管理工作。由于农村用电具有点多、面广、线长，动力和临时用电多，给安全用电工作带来很大困难。加之本地农电工的减少，在农忙季节，可能管不过来，因此要根据季节特点及时调配，加强农村用电管理人员。同时注意及时与农户签订临时用电安全责任书，发放安全用电须知，加强三级保护和安全用电巡查。五是要经常对电器设备进行全面安全检查，检查的主要项目有：①检查有无漏电情况。②检查绝缘老化程度。③检查有无裸漏部分。④检查设备安装有无违规情况。六是电气设计和安装必须遵照有关规范进行：①实行单机单闸，不允许一闸多用。②一般不要带电操作，断电检查时，必须挂“告示牌”。③带电操作时，必须穿绝缘鞋，带绝缘手套，用绝缘工具。由专业人员讲解操作要领，并现场监督。④对有关人员经常进行安全用电常识教育。

3.4加强内部安全管理，杜绝“三违”现象发生

教育员工牢固树立“安全 《电业安全工作规程》的自觉性。严格进行两票的考核与贯彻，重视电气安全公用器具的管理，切实落实好 理，要逐步建立以社会保险赔偿为主的新的运行机制，并可通过家用漏电保护器设备投保，进一步增大用电投保范围。

3.7建立和完善农电安全经济保障体系

物价部门在确定同网同价时应考虑一定比例的农电安全基金和电力设施维修基金，主要用于人身触电事故、电力设备丢失、损坏的经济赔偿和奖励保护电力设施的有功人员。

3.8加强居民客户端的线路安装，规范室内配线，提高安全用电的可靠性

一是规范客户受电端建筑物内的配电线路设计、施工工艺标准和要求，通过对新建或改造的客户建筑物的室内配电部分，实施以局部三相五线制或单相三线制，取代TT或TN-C系统中的三相四线制或单相二线制配电模式，可以有效实现客户端的保护接地。所谓“局部三相五线制或单相三线制”就是在低压线路接入客户后，客户要改变原来的传统配线模式，在原来的三相四线制和单相二线制配线的基础上，分别各增加一条保护线接入到客户每一个需要实施接地保护电器插座的接地线端子上。为了便于维护和管理，这条保护线的室内引出和室外引入端的交汇处应装设在电源引入的配电盘上，然后再根据客户所在的配电系统，分别设置保护线的接入方法。

二是规范客户端的室内配线和安装工艺，严格按照《农村低压电力技术规程》要求进行电器安装。同一场所的电器进线方式要统一，如配电盘的开关进线为面向配电盘，三相四线从左到右为N、A、B、C；单相排列为中性线、相线。所有电器设备的开关均应控制相线。要特别注意插座的接线要求，必须是：单相2孔插座，水平安装时面对插座的右接线柱接相线，左接线柱接中性线，垂直安装时插座的上接

线柱接相线，下接线柱接中性线；单相3孔插座，面对插座的上孔接线柱在TT系统接接地线，在TN-C系统接保护中性线，右孔接线柱接相线，左孔接线柱接中性线；三相4孔插座，面对插座的上方接线柱在TT系统接接地线，在TN-C系统接保护中性线，相线则由左孔接线柱起分别接A、B、C三相。不同电压的插座安装于统一场所时，应有明显区别，且插头不能相互插入。

3.9杜绝违章用电行为，提高安全用电意识，防患于未然 客户在使用电能的时候，要严格遵守《农村安全用电规程》，杜绝用电违章行为。一是要严格按照电器使用的说明书操作，对需要采取保护接地的电器设备，一定要根据自己所在的电力系统选择相应的保护接地方式。二是要经常试验RCD的动作可靠性，对不能正常动作的要及时通知供电部门进行更换或维修，在发现RCD动作后无法正常投远时，要及时检查故障原因，待故障设备排除后，方可送电，严禁私自退出RCD的运行，强制送电。三是要根据自己的用电负荷合理选择熔断器和熔丝的大小，严禁用铜、铝线替代熔丝，尤其是采用接零保护的电力客户，如果不按规定选择使用熔断器和熔丝，电器设备一旦发生漏电故障，短路电流就不能使熔丝及时熔断，断开电源，使得接零保护难以发挥其应有的保护作用。这是因为该系统是利用设备绝缘损坏碰壳时，形成的单相金属性短路，产生的足够大的短路电流而使过流保护装置迅速动作，来切断漏电设备电源的。如果熔丝选择的熔断电流值大于短路电流值时，熔丝就不能及时熔断二失去切断电源之作用。四是不能以为安装了RCD就可以万事大吉了，任何丝毫的侥幸心理都会成为安全用电的隐患。

4、结束语

总之，要减少或杜绝农村人员触电，必须引起全社会方方面面的重视，从人的思想上，装备的配备上都应该不断提高，同时，还必须树立以人为本的安全管理理念，做到在使自己不受伤害的同时，不伤害别人也不被别人伤害。只有这样，才能使农村人员的触电伤亡越来越少，才能使我们的家庭、我们的企业、我们的社会平安、稳定、巩固、发展。15 页 共 15 页