医疗服务价格自查报告 (500字)

医疗服务价格自查报告 (500字)（共6篇）

篇1：医疗服务价格自查报告 (500字)

湟中县第一人民医院医药卫生服务价格自查报告 根据市发改委、市监察厅、市纠风办、市卫生局转发《关于开展全国医药卫生服务价格大检查的通知》的通知要求，我院对目前医药卫生服务价格进行了自查，现将自查情况汇报如下：

一、领导重视，认真开展自查工作

在全省推进医药卫生体制改革工作会议后，我院立即成立了由院长任组长，副院长任副组长，各科主任、护士长为成员改革工作领导小组和国家基本药物价格监管工作领导小组，进一步完善了医院药事管理委员会机构及职责。接到医药卫生服务价格大检查文件的后，院领导及时审阅，切实领会精神对自查工作进行了明确要求，要求药剂科、微机室负责人对医院药品、耗材销售价格进行了逐一核对，财务科负责人对医疗服务价格进行了审查，确保我院医药卫生服务价格准确无误。

二、医药卫生服务价格严格按照标准执行收费

经自查，我院医疗收费价格始终按照《西宁市非营利性医疗机构医疗服务项目指导价格》的要求在严格执行，全院统一收费，无自立项目、无自定标准收费、无分解项目收费。血液及血液制品价格以省血液中心的价格为准，无擅自提高价格、自立项目收费。一次性医用卫生材料的收费坚持按规定价格标准执行，定期或不定期进行抽查，在电脑上统一将一次性材料单独标识出，进行一次性材料的统一管理。通过电子大屏幕以及科室公示牌将部分医疗价格收费及药品实行明码标价，并执行公示收费。

目前医院医药卫生服务价格主要按以下标准严格执行：

1、根据青发改（2006）515号文件精神，我院严格执行药品实际购进价格在50元（含50元以下）最高流通差价率为15%；购进价格在50-100元（含100元）之间的，最高流通差价率为10%，但最高加价额不得超过75元；中药饮片加价率最高不得突破25%。

2、根据国家发展和改革委员会文件-发改价格（2011）440号精神，调整了部分药品的最高零售价。

3、目前医院一次性卫生材料加价率为15%。

通过此次活动，对院内所有药品销售金额排序在前十位的品种进行了价格下浮10%的调整。对院内抗菌药物销售金额排序在前三位的品种进行了价格下浮10%的调整。未发现我院存在医药卫生服务价格乱收费现象。2011年6月23日

篇2：医疗服务价格自查报告 (500字)

根据市发改委、市卫生局转发《关于开展全国医药卫生服务价格大检查的通知》的通知要求，我院对目前医药卫生服务价格进行了自查，现将自查情况汇报如下：

一、领导重视，认真开展自查工作

在全省推进医药卫生体制改革工作会议后，我院立即成立了由院长任组长，副院长任副组长，各科主任、护士长为成员改革工作领导小组和国家基本药物价格监管工作领导小组，进一步完善了医院药事管理委员会机构及职责。接到医药卫生服务价格后，院领导及时审阅，切实领会精神对自查工作进行了明确要求，要求药剂科、微机室负责人对医院药品、耗材销售价格进行了逐一核对，财务科负责人对医疗服务价格进行了审查，确保我院医药卫生服务价格准确无误。

二、医药卫生服务价格严格按照标准执行收费 经自查，我院医疗收费价格始终按照《非营利性医疗机构医疗服务项目指导价格》的要求在严格执行，全院统一收费，无自立项目、无自定标准收费、无分解项目收费。血液及血液制品价格以省血液中心的价格为准，无擅自提高价格、自立项目收费。一次性医用卫生材料的收费坚持按规定价格标准执行，定期或不定期进行抽查，在电脑上统一将一 次性材料单独标识出，进行一次性材料的统一管理。通过电子大屏幕以及科室公示牌将部分医疗价格收费及药品实行明码标价，并执行公示收费。

目前我院医药卫生服务价格主要按以下标准严格执行： 我院严格执行药品零差价。

未发现我院存在医药卫生服务价格乱收费现象。

篇3：医疗服务价格自查报告 (500字)

一、近年来价格主管部门在支农惠农方面做了大量工作

（一）合理调控农产品价格，促进农民增产增收

江西、湖南、四川等主产省认真落实粮食最低收购价政策。2005年，四川省通过制定并实施稻谷最低收购价预案，合理引导市场粮价回升，按该省当年商品粮销售量计算，使农民增加收入近40亿元。广西自治区柳州、来宾、河池等产糖县实施糖蔗价格联动，将甘蔗收购价格从首付价每吨230元提高到280元。各地价格主管部门还把送价格信息下乡作为帮助农民增收的重要工作来抓。太原市小店区免费赠送《价格简报》和涉农价格期刊，在乡村设立物价信息员，及时将农产品价格信息送到农民手中。各地农村价格监管站利用办黑板报、出专栏等形式，在当地场镇显著位置公告农业生产资料、农副产品价格信息和市场行情。

（二）控制农资价格上涨，降低农业生产成本

广西、湖南两省（区）对省产尿素、磷酸二铵实行政府指导价，对其他化肥、农膜、农药等实行提价申报制度;对化肥批发零售实行进销差率和批零差率控制，保持了农业生产资料价格的基本稳定。重庆市于2005年对化肥生产、流通企业进行拉网式检查，对不据实结算运杂费、擅自提高销售价格等价格违法行为进行查处，维护了农民利益。四川省在全国率先向化肥大中型生产企业派驻价格监察员，架起政府、企业、农民三者之间的桥梁，使化肥价格在全国处于较低水平，2005年全省农民因此减少支出约2亿元。

（三）清理整顿涉农价格和收费，切实减轻农民负担

经过清理整顿，吉林、辽宁两省已经基本上没有专门针对农民的行政事业性收费项目。河北省2005年取消了生猪定点屠宰管理费等11项不合理收费，降低了畜产品检疫等4项收费标准，年可减轻农民负担900万元。山西省取消了流动人口婚育证明工本费等10项收费，免收水土流失防治费等9项收费，降低了农机监理费等3项收费。宁夏自治区近年共取消涉农收费项目25项，免收8项。各地积极推行城乡居民用电同价。辽宁省海城市农村居民用电价格为每千瓦时0.45元，比同价前下降0.5元左右;福建省建阳市农民用电每千瓦时由1元降为0.458元;江西兴国县农民用电每千瓦时由1—2元降为0.59元。成都市2005年查处涉农价格案件150余件，查处金额280万元，退还农民234万元;通过制定《农村配送药品价格管理办法》，规定药品配送企业的配送价格加价率不得超过6%，使全市农村药品价格平均降低15%以上，年减轻农民负担约6000万元。

（四）建立农村价格监督服务网络，维护农民合法权益

各地普遍实行了涉农价格和收费公示制度。山西省将2005年定为“收费公示年”，加大推行收费公示的力度;湖南省共设立涉农价格和收费公示栏（牌）4.9万多块;宁夏自治区免费向农户发放收费“明白卡”，增强了农民抵制乱收费的能力。成都市金牛区组织实施了涉农价格和收费公示“阳光工程”，统一制作、统一安装涉农收费公示栏，公示内容每季度更换一次，做到了“公示广、看得清、留得住”。各地逐步建立健全农村价格监督网络，四川省建立了与乡镇物价监督员、联络员定期联系制度;仁寿县开展12358举报电话送下乡活动，将价格举报网延伸至全县15个区、110个乡镇、1102个行政村，加大农村价格监督力度，对维护群众利益发挥了重要作用。

二、当前农村价格工作存在的问题和不足

（一）部分价格和收费政策还不尽完善

一是部分地区农村电价偏高。四川省眉山市反映，农村用电中的非居民照明、商业、工业电价尚未实现城乡同价，农村电价明显高于城市，不利于农村经济发展。重庆、湖南、广西等地反映，部分偏远农村电网尚未进行改造，电价水平在每千瓦时1元以上，甚至更高。重庆江津市农民反映，当地电力部门对参加电网补改的农户多收材料费500元（原来收材料费200元，现在收700元）。二是农用车养路费征收标准不合理。农民认为，农用车主要从事田间作业，却与城市机动车按同样标准缴纳养路费，很不公平。四川省乐山市过去对农用车、拖拉机一年按6—7个月缴纳养路费，现在改按12个月计缴，增加了农民负担。三是对农民的征地补偿标准偏低。太原市小店区大村反映，该村被征地165亩，补偿费每亩仅1.3万元，而同一地区城建用地市场价要高出几十倍。宁夏宁武县临河镇的征地补偿费标准仅为每亩8000元，相当于当地一个农民2年多的纯收入。四是存在多头收费现象。四川省反映，生猪饲养、屠宰销售过程的收费仍多达14项，涉及8个部门，各种税费累计高达70—110元/头，扣除成本后，农民养猪基本没有收益。湖南、广西等地农民反映，一些主管部门向农民经营的小企业、小超市甚至小卖店强制收取各种会费，包括个体工商会费、农村工商企业协会会费、特种行业协会会费等。技术监督部门收取质检费、卫生部门收取检验费等，在收取标准上没有区别城市与农村，农村小企业感到难以承受。

（二）一些影响价格形成的体制和机制性因素仍未消除

当前农民反映最为强烈的仍然是“看病贵”和“读书贵”等问题，农村因病致贫、因学返贫现象还比较严重。河北藁城县系井村反映，全村约800户，目前因病返贫的有10余户。这些问题实质上是体制机制不合理、社会保障制度不健全、政府投入不足等因素带来的结果。在医药不分、以药补医的体制下，药品价格仍然存在虚高现象，超出了大多数农民的实际承受能力。四川省雅安市反映，农村新型合作医疗制度对减轻农民就医负担起到了一定作用，但“门槛费”偏高，可报销比例过低，农民不甚满意。宁夏自治区吴忠市上桥乡花寺村四组马瑞华老人因病住院，支付医药费6727.21元，仅报销了935.7元，占总费用的13.9%。所以，在目前情况下，大多数农民仍然望医兴叹，“小病挺，大病挨，不行才往医院抬”的情况还比较普遍。农民对免除或逐步免除义务教育阶段学杂费政策非常欢迎，但对高中和大学收费意见很大。江西省吉安县农民反映，当地高中生每学年学杂费一般在2000元以上，加上食宿费，三年高中开支超过20000元;高等院校一年的学杂费大多在5000元以上，加上食宿费用，往往超过一些普通农民家庭的全年纯收入。农民反映，他们收到孩子上学录取通知书时的心情是喜忧参半，喜的是孩子有了上大学的机会，忧的是巨额学费从哪里来。

（三）农村发展中出现了一些新的价格矛盾和问题

除前述问题外，当前农村发展中又出现了一些新的价格和收费问题:一是农资价格上涨过快，农民种粮收益下降。2004年、2005年全国化肥销售价格均比上年平均上涨12.8%，同期粮食价格涨幅不大。据测算，河北省2005年小麦、玉米每亩净利润分别为146元、158元，比2004年的198元、192元分别下降27%、18%。吉林省公主岭市的农民反映，当地种子公司通过直销或经销代销等方式，逃避价格主管部门的管制，使当地玉米种子价格2005年从每公斤2元上涨到5元。二是农业用水价格矛盾突出。南方地区农业用水简单按田亩收费，农民用多用少、用与不用都一样，造成苦乐不均;农村水利设施年久失修，水资源浪费严重，客观上增加了农民的水费负担。北方缺水地区存在两种情况:部分地区反映农业用水负担较重，宁夏灵武县临河镇农民反映，当地一般自流灌溉种植用水支出为每亩地40—50元;部分地区则存在农村用水收费过低的问题，本次调查涉及的山西、河北的10多个乡镇中，农民用水基本由集体出资，少数村向农民每年每人收取10元钱的水费，尚不够抽水的电费支出。三是农村公益事业收费过高。各地普遍反映农村殡葬收费过高，“死不起人”。四川省南部县火葬费用高达1790元，而且强制服务、垄断经营现象严重。福建省松溪县殡仪馆火化费用一般在1200元以上，购买墓地费用最低在3500元以上。一些农民对有线电视收费意见较大。山西省清徐县北录村反映，当地有线电视初装费约为600元，每月还要交12元的收视费;四川省达州市农村有线电视入网费为500—680元，收视费为每月13元;乐山、眉山等地农村有线电视收视费每月18元，比许多大城市的收费水平还高。此外，部分地区农民反映了工商管理部门乱收费、电话月租费不合理等问题。

（四）部分地方认识不到位，工作中存在畏难情绪

我们在调研中发现，当前物价系统无论是在认识上还是实际工作中，都还存在一些与建设新农村要求不相适应的地方。一是对建设新农村的认识过于简单。以为建设新农村就是要改善农村基础设施，进而忽视了运用价格政策促进农村社会事业发展、农业产业结构调整和农民素质提高等方面的任务;二是存在畏难情绪。少数同志认为，当前价格工作机构不健全、体系不完善、队伍不稳定，因而在新农村建设中难有作为，存在一些畏难情绪。三是工作中存在明显的缺位和不到位现象。“缺位”主要表现在价格服务方面，不少农民反映对价格政策不甚了解，也得不到及时可靠的价格信息;“不到位”主要体现在价格政策执行不到位，特别是对各种乱收费、乱涨价的查处不到位，使农民的合法价格权益得不到有效保护。

三、价格主管部门为建设新农村服务的几点意见

通过“深化改革、完善政策、加强监管、搞好服务”，着力解决广大农民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。

（一）加强和改进粮食、化肥价格调控，促进农民增产增收

要加强对粮食价格的调控，努力确保粮食价格在合理水平上的基本稳定。继续对短缺的重点粮食品种实行最低收购价格政策，进一步完善粮食最低收购价格执行预案;积极探索建立以目标价格为核心的粮食价格综合补贴制度，稳定农民种粮预期收益，保护和调动农民种粮积极性。认真落实对化肥生产用电、用气和化肥运输的价格优惠政策，坚决纠正和查处擅自提高价格、变相取消优惠的行为;加强化肥等农资价格监管，继续对化肥出厂价实行政府指导价管理，对批发和零售环节实行进销差率、批零差率或采取最高限价等形式进行控制，降低农业生产成本，促进农民增产增收。

（二）完善农村水、电、运、住等价格政策，改善农民生产生活条件

推进农业水价改革，加强农业末级渠系水价管理，逐步推行农业用水计量收费和面向农民的终端水价制度，促进农村节约用水，减轻农民水费负担。在进一步改造农村电网的基础上，降低农村非普工业、非居民照明、商业用电价格水平，逐步实现农村各类用电与城市同价，以减轻农村电费负担，增强乡镇企业产品竞争力;降低农村中小学用电价格，继续对农业生产用电实行较低的价格，并保持相对稳定。加强对农村客运价格管理，按照既有利于调动运输企业积极性，又充分考虑农民承受能力的原则，合理确定农村客运价格水平;取消向农村客运收取的客运附加费，降低农村客运运营成本，缓解农民“行路难”问题。进一步规范农民建房收费，除依法颁发的证照可按规定收取工本费外，取消涉及农民建房的其他收费，严禁强制或变相强制农民接受建房咨询、设计等服务并收取费用;统一规划建设农民生活用房，免收基础设施配套费，为改善农村居住条件创造有利的价格环境。

（三）认真解决农民反映强烈的价格和收费问题，切实减轻农民负担

一是加强农村医药价格管理，缓解农民看病贵问题。配合农村卫生体系建设，研究建立与农民收入水平相适应的农村医药价格监管体系;进一步降低药品价格，整顿农村医疗服务收费，支持农村平价药店经营，切实减轻农民医药费用负担。二是规范农村教育收费，减轻学生家长经济负担。全面清理农村义务教育阶段学校收费，取消向农村义务教育阶段学校收取的各项行政事业性收费，免征西部地区寄宿制工程建设过程中涉及的行政事业性收费和政府性基金;从严控制择校生招生比例和录取分数，合理制定收费标准;建立高校成本调查审核制度，规范校内服务收费;清理整顿改制学校收费，坚决制止以改制为名行乱收费之实的行为。三是对涉农收费进行专项治理。重点对农民反映强烈的殡葬服务收费、有线电视收费、农村电话收费、工商管理收费等进行治理，严肃查处各种乱收费行为，切实减轻农民负担。同时，进一步清理和取消针对农民流动和进城就业的各种歧视性规定和不合理收费，严禁强制农民参加各种有偿培训和职业资格鉴定并收取费用，促进农村劳动力转移，增加农民就业机会。

（四）加强涉农收费管理，严禁出台专门针对农民的收费项目

对过去出台的涉农价格和收费政策文件进行一次全面清理，凡不利于农业生产、农民生活、农村发展的，要一律废止;对保留的涉农收费项目，要降低过高的收费标准。任何单位和部门都不得出台专门针对农民的行政事业性收费项目，不得提高专门针对农民的行政事业性收费标准。加强对涉农服务性收费的管理，严禁有关部门强制农民参加各种协会并收取会费;严禁强制农民接受有偿服务。

（五）巩固涉农价格和收费公示成果，防止农民负担反弹

进一步加大工作力度，充分发挥公示制度的作用。针对全面取消农业税后农村出现的新情况、新特点，认真研究进一步完善涉农价格和收费公示制度的措施。在全面清理涉农收费，改进公示形式，完善公示范围、公示内容的基础上，健全配套措施，强化监督检查，巩固公示成果，确保减轻农民负担的各项政策落到实处，防止农民负担反弹。

（六）整合价格工作资源，提高农村价格监管服务水平

篇4：医疗服务价格自查报告 (500字)

根据县卫生局统一部署，对我院药品、医疗服务价格、一次性医用耗材进 行了统一的自查工作，现将自查情况总结如下： 我院自2010年以来，严格执行新的医疗收费标准，加强医疗收费管理工 作，严格按医疗标准收费，杜绝多收、乱收。对没有审批的收费项目坚决停收，不分解项目、随意套用项目和擅自提高价格标准。配备了专职人员，负责医疗 服务价格有关法律法规、贯彻国家物价政策、落实医疗服务价格、并组织实施 处理群众来信来访、解决因价格问题引起的纠纷。实行医疗服务收费责任制和 收费人员挂牌亮证制度。并要求药房人员、收费员要熟知全院的各科室的服务 项目和收费标准，严格按标准收费。不定期抽查我院收费情况。我院今年平均每人次门诊诊疗费用同比去年上半年有了一定幅度的下降。严格实行 药品集中招标采购制度，加大药品管理力度，药品的实行零差率销售。

我院从完善制度入手，为防止出现药品购销中收受回扣形成药品价格虚高，我院成立 药事委员会，有新、贵、特药进入，要经过药事委员会论证通过才能进入，严 格执行药品集中招标采购购制度，我院全部药品均为网上招标采购，且均为国家基本药物，使患者能 得到通过招标采购降低药品价格减轻患者负担。为了更好地接受群众监督，我院购入大屏幕液晶显示器，将我院的各种收 费项目、收费标准在侯诊厅公示，者可以通过在公示栏、液晶屏幕查询到各 项医疗服务收费标准和200多种常用药品的价格。此外，我院对就诊患者实行 清单制，患者的每种药品收费、项目收费价格均附有明细清单，并在候诊大厅 设立医疗收费投诉信箱、意见簿、公布投诉受理电话，及时处理投诉减少医患矛盾，取得了良好效果。充分保障患者的知情权和监督权，接受社会监督。提 高医疗收费透明度。要切实准确执行医疗收费政策、规范医疗收费行为，需要 有规范完整的相关制度。为此，我院相继制定了《医疗收费管理理制度》、《医 疗收费违规追究办法》、《医疗收费投诉处理办法》、《医疗收费审核制度》等一 系列规章制度。全院医务人员有章可循、有据可查，牢固树立依法收费、按医 嘱收费的观念。为构建健全和谐的医患关系，我院始终视医疗收费无小事。我院广大职工 已把准确规范的医疗收费当作必须和自觉执行的活动，以让患者明明白白消费，医院清清白白收费，患者满意，医院发展，共创和谐社会。

XX乡卫生院

篇5：医院自评自查报告 (500字)

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），icu 病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。

（三）、财务管理 1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、icu、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

（四）、教学与科研管理

建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组

织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输

血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管

理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记

录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。

各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研

究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责

任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量

管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严”

培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做

到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症

病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基

三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无

丙级病历。4、2008年至2010年共发生医疗纠纷10件，经济赔偿2万

元，未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发

生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院技术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评

先选优资格。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括

首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨

论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手

术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制

度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质

量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分

诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固

定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使

用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院

内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于15人

（个别情况除外），等候时间每窗口未超过10分钟。医院制定

有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理

检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时

间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一

流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时

间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在3分钟内随救

护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施

抢救，门诊医生能按规定书写门诊病历。（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制

度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根

据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面

罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸

引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设

备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符

合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器

材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书

写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，如

心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理（1）医院设有创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科、骨肿瘤

科、普通外科、内科等住院临床科室。其中重点科室骨科在医疗

技术项目方面达到了同行业先进水平，能够独立完成二级医院一

般及重点科室项目，并能完成三级医院部分技术项目。在不断提

高医疗技术的的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人

得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗

缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理

制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任

对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术

前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行

了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两

级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平

均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：

诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、重症监护室（icu）质量管理我院重症监护室设置床位9张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪、吸引器等，能满足临床工作需要。转入和转出icu的标准及各级人员岗位职责明确，对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。

5、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

6、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科门诊。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

（4）医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。

7、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时，大型影像设备（ct）各种造影检查结果报告时间≦48小时。无核医学的放射性药物、r相机或spect等的相应质控措施。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

（2）落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测年度及季度计划。开展了环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

（3）医院设立了消毒供应室，有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（4）医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。有污水处理装置。医疗废物统一回收。（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于xx中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

12、病理科管理

（1）病理科设置和人员结构合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。（2）建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制

小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。建立了集体阅片制度。医生和技术人员均派出进修学习和技术培训。

（3）术中冷冻切片病理诊断报告能够在收到标本后30分钟 内发出；普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部

主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常

规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查七对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性

化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。有院领导定期直接听取患者意见的制度及执行记录。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作

中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定

有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为

规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘

请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。专科门诊能为疑难患者提供便捷的门诊会诊服务。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间＜4小时；超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟；急诊ct检查结果﹤60分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据辽宁省医疗收费标准严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。

4、严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策，零售价未超过物价部门规定价格。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率100％。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

（四）医院配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。

（五）医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2010年96%，2011年97.6%

2、手术前后诊断符合率2010年99.6%，2011年98.7%％

3、ct检查阳性率： 2010年64%，2011年64.7%

5、大型x光机检查阳性率： 2010年58.46%，2011年54.66%

6、麻醉死亡率：2010年至2011年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2010年99%，2011年98%

4、特、一级护理合格率： 2010年90%，2011年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2010年21.37天，2011年（20.16）

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2010年(118%)％，2011年(98%)

4、医院病床周转次数： 2010年18.6次／年，2011年18.96 次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

六、技术水平

（一）临床诊疗 其中医院的骨科专业能开展如下技术项目：

1、创伤骨科：可完成二级医院一般科室项目：各种创伤骨折的急救与处理；截肢（指、趾）术；关节脱位手法复位术，二级医院重点科室项目：严重创伤全身合并综合征的处理。

2、脊柱科：二级医院重点专科项目：脊柱结核病灶清除术； 颈胸腰椎间盘脱出、髓核摘除术； 胸腰椎管狭窄减压术；胸腰段骨折a-f钉内固定术；；三级医院一般科室项目：创伤性截瘫的手术治疗，三级医院重点科室项目：腰椎滑脱症椎弓根钉复位、植骨融合术；脊柱侧弯矫形术；外伤性环枢关节脱位、钛缆内固定、植骨融合术。

3、手外科：可完成二级医院重点专科项目：断肢（指、趾）再植，拇指再造及拇甲瓣技术，食指拇化技术。手部各种创伤、复杂伤的治疗、手部骨折、骨关节、肌腱、血管、神经损伤的治疗；手部畸形的治疗，多指、并指、缺指先天发育不良、先天束带综合征的诊治、手部筋膜挛缩症的治疗，三级医院一般科室项目：断肢（指、趾）再植。

4、关节科：可完成二级医院一般科室项目：关节融合术；二级医院重点科室：.膝关节半月板摘除术；膝关节游离体摘除术，三级医院一般科室项目：全关节人工关节置换术；先天生髋脱位的治疗与手术，三级医院重点科室项目：全关节人工关节置换术。

5、骨肿瘤科：可完成二级医院一般科室项目：四肢骨软骨瘤切除术；简单四肢软组织囊肿、肿瘤摘除术，二级医院重点科室项目：四肢良性骨肿瘤刮除植骨术。

6、骨内科：以中西医结合的方式，利用针灸、按摩、穴位疗法、电疗、牵引、中药熏洗等方法，治疗肩周炎、颈肩腰腿痛、痛风、各种关节炎、强直性脊柱炎等疾病的非手术治疗。其中颈肩腰腿痛专科是集传统中医与现代医技为一体，突出中医专科特色，采用针刺、灸疗、刺络、拔罐、推拿、整脊、牵引、穴注、针刀、膏贴等治法，经过十几年的发展，已经总结出一套完善的治疗方案，治疗各种原因引起的颈肩腰腿痛。尤其擅长治疗颈椎病，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨质疏松症、骨性关节炎、肩周炎、网球肘、滑膜炎等疼痛性疾病，治疗效果明显，治愈率高。

（二）重症监护

1、能独立完成：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气基本技术。

2、对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行准确的诊断与制定正确的治疗计划；能迅速判断急性肾功能不全（尤其是肾前性肾功能不全）并正确处置，能正确处理颅内高压等神经系统急症。

3、对严重感染及可能的发展趋势有正确的预见，能正确处理感染灶并恰当使用抗生素，能系统地处理脓毒血症；能正确理解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略。

4、能正确判断及处理应激性溃疡及消化道出血，正确处理胃肠功能障碍及肝功能障碍，掌握肠内及肠外营养的适应症、主要并发症并能在临床规范地开展。

5、能常规进行凝血功能监测，能及时诊断及处置dic；能持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗，能开展临床镇静与镇痛治疗

（三）、临床检验

能部分完成三级医院下列项目：

（1）能满足医疗、科研特殊检查需要的体液、临床生化、临床免疫的检查项目，实验手段有一定的先进性。

（2）临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分要到种，实验手段具有一定先进性。（3）开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。能完成二级医院下列项目：

（1）能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具有一定先进性。

（2）能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有一定先进性。

（3）能进行骨髓细胞的检验。

（4）能进行除尿常规外的部分尿化学检验

（5）能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验。

（6）能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、痰、阴道分泌物等。

（7）开展临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、肝功能等方面。

（8）开展临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肝炎病毒监测、传染病血清学检查等。

（9）能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验。

（四）影像技术水平

能开展的影像新技术有：ct高分辨薄层扫描。

（五）临床药事有临床药师工作制度及工作职责，制订了临床药师工作所需的医疗文书，药学部门与临床科室建立了有效的工作协调机制和工作制度。

（六）、技术项目管理

1、开展的诊疗新技术符合国家有关法律法规和卫生行政部门的规定和要求。并与医院核准的诊疗科目专业技术能力相一致，并按要求报批。

2、医院建立了诊疗新技术准入的管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。

3、在开展诊疗新技术过程中，病人知情和同意的相关文字记录完整。

4、医务管理部门对开展的新技术、新项目资料建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。

5、制定有当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的制度。

七、社会公益性

1、医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确，始终把社会效益放在首位，认真履行相应的社会责任和义务，多年来未受到相关主管部门通报批评。2009年4月医院神经外科病房被xx团市委评为“青年文明号”称号。

2、医院积极处理医疗争议，未发生由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严重后果（影响或可能影响社会稳定）的群体性事件。

3、医院完成了对口支援基层医疗机构、巡回医疗、政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。

4、医院按要求与社区建立了定点帮扶关系，根据本院和社区卫生服务机构的情况，在尊重患者意愿和确保医疗安全的基础上，制定了双向转诊工作方案，逐步建立了双向转诊制度。

5、医院承担了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，完成了救灾医疗队等政府指令性任务１００％。

6、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

7、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务部、急诊科对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

八、持续改进

针对“医院管理年活动”专家指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改领导小组，整改工作有序推进，经过整改，医院管理、医疗质量、技术水平、医疗科研、社会公益活动、医疗纠纷的防范处理等方面都有了进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

九、存在的主要问题

主要存在因技术人才或一些少见病例、无病例等技术项目未完成、临床药学工作薄弱等问题。

三、成绩不合格科室统计

四、各部门考试成绩排名 行政后勤：

行政后勤统计图：

保健科护理部一门诊办信息科院办器械科总务科

医技科室：

医技科室统计图：

特检科

胃镜室

病理科

药剂科

检验科

放射科

内科医生组：

内科医生统计图：

外科医生组：

外科医生组统计图：

口腔科

妇产科

外二科

外一科

骨科

特殊科室护理组：

特殊科室护理统计图：

新生儿室 icu 手术室

血透室

产房

供应室

护理组：

护理组统计图： 康复科

二、考试中存在问题原因分析

（一）存在问题 120 五官科

外二科

妇产科

内一科

内三科

儿科

1、开卷考试交卷不及时，复评办反复电话通知，都未及时交卷。

2、个别人员考试态度不端正，开卷考试问答题答案交复印件。

3、基础的、反复强调的、要求掌握的内容不清楚。（如:十大安全目标、标准预防、自己的岗位职责一条都未回答,手卫生中洗手未答或者回答的是内科手消毒。

4、考试时未认真阅读和理解考题，导致答题错误。（如：手卫生的原则答成洗手的指征，两道问答题空白。）

5、部分人员字迹潦草，无法辨认。

（二）原因分析

1、科室：科主任重视程度不够；科室培训力度或方法不够。（重点不突出，未采取多种形式进行培训。）

2、科室工作量大；病人多，学习时间不够。

3、人的因素：少数人员未认真学习记忆。（导致问答题回答不上）

4、职能部门及科室督查力度不够，重要的、要求掌握的未人人过关背诵。

5、少数科室的职责内容不精简，科室未组织培训。（如：科室员工答本科的职责相同级别的答案完全不一致）。

五、整改措施

1、考试未及格的人员进行补考。

2、科室加强培训力度，采取多种方式、方法进行培训，突出重点。

3、职能部门及科室加强监管力度，职能部门定期到科室进行抽查，科室人人掌握的必须到科室指定人员负责处背诵，做到人人过关。

篇6：价格认证案卷自查报告

为进一步规范我中心价格鉴证行为，提高价格鉴证工作质量和水平，我中心迅速组织人员，积极主动开展自查工作。现将我中心开展价格鉴证案卷自查情况报告如下：

一、自查结果基本情况

根据上级的要求，我中心明确了此次价格鉴证案卷自查的重点，主要针对价格鉴证案卷的完整性、规范性以及立卷归档的标准性进行自查，认真组织实施，严格按照相关文件的要求，对近三年的价格鉴证案卷逐项检查，逐一对照，修改完善。

通过自查，我中心各价格鉴证案卷均材料完整、适用法律依据合法、程序合法、审批工作规范。在案卷制作过程中，基本符合文书规范标准和立卷归档标准。

二、存在的问题

从案卷自查情况上看，我中心工作人员的法治意识明显增强，依法鉴证的工作水平也有了较大提高，价格鉴证工作依规，适用法律依据准确，程序合法。但同时也存在一些不足：主要是价格鉴证工作内部审议存在不足，需要进一步完善。

三、改进措施

针对存在问题，我们将采取以下措施切实加以整改。

（一）加强培训，提高能力

要加强对鉴证工作人员的业务培训力度，着力提高鉴证人员对法律、法规和规章条文的学习理解能力，对文书的制作运用能力；加强鉴证人员的理论学习和业务知识学习，不断提高自身的政治素质、业务素质和为民服务能力，严格按照中心的工作制度，做好每一起价格鉴证案件，严格依法鉴证，把价格鉴证工作推向新的高度。

（二）提高档案管理人员素质

立卷归档管理工作的好坏，在很大程度上取决于档案管理人员。通过对档案管理人员进行档案学科理论培训，提高档案管理人员专业技能和素质，使其熟悉档案工作的各个环节和基本要求，掌握科学管理的原则和方法，提高档案管理质量。

（三）完善价格鉴证内部审议制度

规范价格鉴证工作程序，成立内部审议小组，并由分管领导任小组组长，定期照开小组会议，对工作中遇到的重大、复杂、疑难的价格鉴证案件由内部审议小组审议讨论决定。