理赔业务管理规范

理赔业务管理规范（精选8篇）

篇1：理赔业务管理规范

财产险部分-理赔业务管理规范

考试时间：20分钟，总分：100分

题目

1、根据《山东保监局关于规范财产保险公司理赔操作的通知》，在对责任保险中涉及第三者的赔偿操作中，被保险人与第三者达成由保险人直接向被保险人支付赔款的协议的，在被保险人未向第三者实际赔偿前，公司可以直接将保险赔偿金直接支付被保险人。(单选)

A、正确 B、错误

题目

2、根据《保险小额理赔服务指引（试行）》，个人医疗保险小额理赔中，除有公安机关等第三方介入的情况外，保险公司一般不应要求消费者提供意外事故证明。(单选)

A、正确 B、错误

题目

3、根据《保险小额理赔服务指引（试行）》，保险小额理赔自消费者提交索赔申请、交齐索赔资料之日起5个自然日内结案率不低于60%。(单选)

A、正确 B、错误

题目

4、根据《保险小额理赔服务指引（试行）》，对于保险小额理赔，保险公司的平均索赔支付周期不应超过8个自然日。(单选)

A、正确 B、错误

题目

5、根据《保险小额理赔服务指引（试行）》，对于保险小额理赔，保险公司的平均索赔支付周期不应超过（）个自然日。(单选)A、5 B、8 C、10 D、15 题目

6、根据《机动车辆保险理赔管理指引》，公司应加强立案过程管理，确保立案时估损金额尽量准确。公司原则上应实行报案即立案。接到报案后应及时在理赔信息系统中进行立案处理。系统应设置超过（）日尚未立案则强制自动立案功能。(单选)

A、1 B、2 C、3 D、5 题目

7、根据《保险小额理赔服务指引（试行）》，对于个人医疗保险小额理赔，保险公司应建立保险小额理赔服务监测指标体系，主要指标为（）(多选)

A、保险小额理赔获赔率 B、保险小额理赔投诉率 C、保险小额理赔五日结案率 D、保险小额理赔平均索赔支付周期

题目

8、根据《机动车辆保险理赔管理指引》，下列说法正确的是（）。(多选)

A、从机构授权只限于总公司对省级分公司的授权；

B、公司应制定严格管控措施和 IT 系统管控手段，强化关键岗位和关键环节的集中统一管理、监督和控制；

C、对分支机构实行统一授权理赔管理，可以选择“从人授权”和“从机构授权”方式； D、鼓励公司采取“从机构授权”方式，加强专业化管理。

题目

9、根据《机动车辆保险理赔管理指引》,公司车险理赔管理及服务应遵循以下原则（）。(多选)

A、强化省公司集中统一的管理、控制和监督；

B、逐步实现全过程流程化、信息化、规范化、标准化、一致性的理赔管理服务模式； C、建立健全符合合规管理及风险防范控制措施的理赔管理、风险控制、客户服务信息管理系统；

D、确保各级理赔机构人员合理分工、职责明确、责任清晰、监督到位、考核落实。题目

10、根据《保险小额理赔服务指引（试行）》，下列说法正确的是（）。(多选)

A、保险公司应在符合风险管控及监管要求的前提下，最大限度简化保险小额理赔索赔资料，除索赔申请类、身份证明类、责任认定及金额确定证明类和支付信息类材料外，一般不应再要求消费者提供其他资料。

B、在风险可控的前提下，保险公司应逐步推行索赔单证电子化，减少纸质单证使用。C、保险公司应多措并举加快理赔时效。保险小额理赔自消费者提交索赔申请、交齐索赔资料之日起5个自然日内结案率不低于80%；保险公司的平均索赔支付周期不应超过10个自然日。

D、保险公司应做到理赔全流程透明管理，建立健全理赔信息便捷查询通道，确保消费者通过营业网点、电话、互联网等渠道查询包括理赔进度、节点时间、理算过程、理赔结果等关键信息。

篇2：理赔业务管理规范

在过去的一年里，我们在公司经理室的正确领导下，根据理赔事业部改革总体工作要求和去年车险“降赔提速”主要工作举措，从理赔业务管理各关键环节着手，进一步厘清环节、厘清责任、优化流程、简化手续、明确目标，达到降低理赔成本、强化理赔管理、提高理赔效率、提升服务质量的总体目标，勤奋工作，文明服务，努力按要求完成中心主任交付的各项工作，现对2011年的工作进行总结。

一、2011年工作情况汇报1、2011年全年理赔数据，XX公司2011年全险种共结案4314件，去2010年同比减少339件，案件处理率达到102%，其中车险全年结案共2623件，理赔周期为28.25天。

2、加快案件处理速度。全面实现车险赔案服务承诺，重点是实现5000元以下案件2个工作日处理完毕、实现1万元以下案件资料齐全1小时通知赔付、实现1万元以上案件资料齐全1个工作日通知赔付

3、提升岗位人员业务技能水平，组建一支高素质的理赔队伍

在过去的一年里，公司不断加大对理赔各岗位人员培训的投入力度，并于全年内组织参加了两次理赔员技能考试，我也在考试中通过拿到了高级理赔员资格证书。

二、2012年工作计划

我们人保财险的品牌一直以来都得到社会各界的广泛认可，优质、快捷的理赔服务是我们赢得客户信赖的有力武器。但是，在工作中，我们仍然有不少的问题与不足之处，如处理保险拒赔案件欠缺方式方法等等，因此，全面提高理赔质量和理赔管理水平，仍是我们未来一段时间内的工作重点。

在工作中，我们要按照上级公司的要求，进一步加强查勘、定损、报价、核赔、医疗跟踪、医疗审核等关键环节的工作，做到有目标、有措施、有激励，不断提高保险理赔质量与效率，我们要切实做到：

1、控制好车损险定损质量，确保车险赔付率与去年相比稳中有降，挤压车损险赔案中的水分，切实有效地实施定损复查和核损，加强对查勘定损工作的监督和把关。

2、加强理赔队伍建设，严格执行纪律，全面细心接报案，及时出现场，热情服务，在坚持主动、迅速、准确、合理的原则下，保证案件处理的简化、便捷、快速。

随着业务规模不断扩大，我们要进一步提高全体理赔工作人员的业务技能，加强理赔人员的监督考核力度，提高理赔人员的工作效率，规范理赔人员的言行，杜绝吃、拿、卡、要等有损公司形象利益的行为，要求查勘人员要做到车辆洁净、衣着整洁、言语文明、不卑不亢、耐心细致、服务高效。做到在做理赔服务的同时，也要做好保险业务的宣传员。

3、在保证第一现场到位的前提下，进一步提醒客户第一现场报案，加大二现报案核查案发现场的工作力度，以减少假骗赔案的发生。增大利润空间，重点加强重大疑难案件的调查工作。

4、加强内部信息反馈。理赔环节中发现的问题要及时向经理室及承保部门反馈，以促进公司承保风险控制，监督承保制度的执行，从源头上遏制赔付率的上升，协调好业务发展和理赔管控的关系。

篇3：浅析保险公司车险理赔管理的完善

一个好的车险理赔管理制度需要符合以下五点要求:

1、是否适合当时内外部环境。

主要是指“考核赔付”是否适合当前日益激烈的车险市场竞争。因为提高配件价格, 人工价格, 将事故车辆向车行推修等政策势必造成赔付上升, 但如果不执行, 会造成车行保费减少, 公司整体保费缺口无法弥补。从整体来看, 车险理赔考核赔付率指标没有什么问题, 但在特殊环境中, 是否要考虑保费完成优先。

2、内部矛盾冲突是否有效解决。

主要是指在庞大的车险理赔队伍中, 难免发生一些摩擦。比如派工区域到底谁负责, 发现问题到底由定损指出还是理赔支持, 排名前后个别人难免有情绪等等。这些内部矛盾, 如果处理的不好, 容易造成队伍士气低下, 花费时间和精力。需要有一套合理的制度来解决。

3、信息上传下递是否顺畅。

主要是指政策宣导及信息传递体系并无完善, 主要通过邮件及口头传递, 时间一长, 容易遗忘。类似“驿站”的点不明确, 信息传递对象及保密级别也不明确。尤其是队伍庞大后, 容易造成操作规划执行不一致, 整个队伍对理赔政策的理解执行不一致。

4、技术经验是否积累传承。

主要是指目前两核队伍的沉淀有待完善。资深人员流动过于频繁。经验最丰富的人员没有在最关键的经营分析岗位上。

5、部门互相协作是否高效。

主要是指车险理赔部整体高效运作为出发点, 搭建一个体系:确保信息传递通畅, 各部门协同作战, 经验能够积累, 内部矛盾能合理解决。并且, 用相关制度来保障以上运作, 而不是口头要求或是道德要求。这套制度需要整合不同利益间的矛盾, 在保障分公司整体利益的前提下, 最大化兼顾各方利益, 使得冲突双方在解决问题时是建设性的而不是破坏性的。

二、车险理赔队伍管理的完善

一个好的车险理赔队伍管理需要符合以下五点要求:队伍是否上下同欲;队伍士气是否高昂;队伍是否步调一致;队伍是否协同作战;队伍是否后继有人。

1、队伍是否上下同欲。

孙子曰:“上下同欲者胜。”车险理赔队伍的“正气”是理赔队伍的根本, 一定要营造全体人员“干干净净做理赔”的氛围, 不能让个别理赔人员为自己谋福利, 抹杀整体成绩。这个问题一定要警钟长鸣, 常抓不懈。对查实情况属实的理赔人员, 绝不姑息, 确保队伍的风气。

2、队伍士气是否高昂。

高昂的士气是车险理赔队伍的动力, 士气旺盛才能积极主动, 变“要我做”为“我要做。”以主人翁的态度做好理赔, 做出成绩。车险理赔部各室要定期召开理赔沟通会, 鼓舞队伍士气;向理赔人员描绘公司发展蓝图, 激励员工工作激情;在理赔队伍中不定期举办文体活动, 提高队伍凝聚力。

3、队伍是否步调一致。

理赔规范的一致性, 是衡量整体队伍管理水平的标准。也是在当地市场树立公信力的有效手段。所有理赔人员执行统一的标准, 可避免与修理单位之间的争议, 让修理单位感受到无论换哪个理赔人员来, 给出的都是同一个价格, 换修的都是同一个配件, 也是对理赔人员的一种保护, 避免将矛盾集中到理赔人员个体与修理单位之间。养成习惯后, 可以加快案件处理的时效, 减少摩擦。

4、队伍是否协同作战。

这就需要我们在现有的排名制度下做一种思考:现有排名制度的好处在于让大家都彼此成为鲇鱼, 互相竞争积极向上;弊端是各自为了自己的排名, 减少了团队各自, 不利于优秀人员花费时间在培养落后人员身上。

5、队伍是否后继有人。

车险理赔队伍是否后继有人, 培训制度与考核激励是关键, 同时, 也要让各级员工看清自己未来成长方向。明确部门理赔人员需要培训的重点在哪里;针对培训重点涉及培训方案;按照培训方案执行, 制作被培训人档案, 纪律培训效果和考试成绩。只有如此, 才能保证队伍整体能跟上业务增长。

摘要：车险经营作为财产险保险公司的主营业务, 车险理赔管理的好坏决定了车险经营的结果, 建立一个良性的车险理赔管理体系不仅可以有效的提高服务的效率更能提升公司的经营效果, 而良好的车险理赔体系需从制度和人员上进行规范。本文探讨了保险公司车险理赔管理的完善问题。

关键词：保险公司,车险理赔,管理

参考文献

[1]保监会.机动车辆保险理赔管理指引.2012.

[2]李景之, 赵长利.汽车保险与理赔[M].北京:机械工业出版社, 2008:101-111.

[3]薛恒.浅谈我国机动车辆保险产品的创新情况[J].商情, 2010, (6) :122-123.

篇4：人寿险理赔服务标准化管理分析

【关键词】人寿险理赔 标准化 管理

标准化经过不断地发展，已经从最开始的机器工业领域向其他行业领域发展，尤其是现代服务行业。而人寿险理赔服务作为现代服务行业的重要组成部分，首当其冲应该进行人寿险理赔服务标准化管理。目前理赔服务已经发展成为保险企业在市场中竞争的主要因素，核心竞争力对标准化的要求更加的迫切，因此，“新国十条”在政府、行业、监管三个角度提出了加快发展现代保险服务业的原则和举措，处处体现着全面深化改革的新思维，对人寿险理赔服务进行标准化的管理对保险行业具有重大意义。

一、人寿险理赔服务标准化管理的重要意义

标准化的管理可以帮助保险企业解决理赔服务管理中的问题，首先，标准化有利于保险企业提高理赔服务的质量及其他产品的质量，提高企业在保险行业的竞争力，其次，标准化有利于加快保险新产品的开发和运行，形成企业优势，节省企业成本；最后，标准化有利于提高企业的现代服务管理水平，建立现代企业制度，标准化的管理还能提高工作效率，让人寿险理赔管理工作高效正常运作。总而言之，促进人寿险理赔的标准化的管理不管是对人寿险理赔还是从人寿保险公司的发展出发都是有利的，对其发展具有重大意义。

二、如何建立和加强人寿险理赔服务标准化管理

第一，优化报案受理服务，注重对基础信息的及时、准确收集。根据理赔服务的通知的内容来看，加强人寿险理赔服务标准化管理的首要任务就优化报案受理服务。要求保险公司应当建立全天候接报案服务制度，确保一天二十四小时都做到报案途径畅通。同时保险公司应加大对理赔服务的宣传力度，在营业网点和官方网站向社会公示统一报案电话，提示和引导消费者出险后及时报案。接到报案后要及时向报案人取得联系，告知理赔查勘人员的姓名和联系方式、核对报案信息、核实查勘地点和出险结过，固定相关证据资料，并向报案人告知理赔流程和索赔须知。

第二，简化减免理赔单证。保险公司应在符合风险管控及监管要求的前提下，最大限度简化理赔索赔资料，除索赔申请类、身份证明类、责任认定及金额确定证明类、支付信息类材料外，不得要求保户提供其他资料。这么做不仅可以优化报案受理服务，减少浪费不必要的时间，也可以最加程度的提高理赔效率。建立和加强人寿险理赔服务标准化管理工作的开展，要安排专业人员进行操作培训和考核，做到能入能出，留住那些是具备高素质的，技术过硬具有较高水平人员。

第三，加快理赔响应时效。保险公司应多措并举加快理赔时效，对于小额简易理赔自消费者必须达到在消费者提交索赔申请、交齐相关资料之日起3日内结案比例不低于80%的基本要求。同时对于小额简易理赔，保险公司的平均索赔支付周期不得超过5天。要保证这项工作能够达到这些要求，就需要企业对理赔进行标准化管理，培养基层工作人员的整体素质，企业要定期对人寿险理赔服务标准化管理的相关人员做好技术培训，再合适的时间、适当的阶段要做好人才的定期培训。促进人们对理赔服务标准化管理重要性的理解，积极鼓励各层级机构组织人员进行培训，派遣相关专家进行对员工进行讲座知识培训，加强相关人员对人寿险理赔服务标准化管理的理解和重视。

第四，探索理赔信息处理标准化处理方式和手段。运用互联网+等手段，建立理赔分析大数据平台，实现承保和理赔信息与社保、医保信息数据库对接。建立寿险核保拒保、理赔案件数据库的共享查询平台，为各保险公司的核保人员和理赔人员提供必要信息，为整个行业降低运行风险发挥积极作用，为降低客户的道德风险和减少保险公司不必要支出倡导良好的环境，从而控制或降低商業医疗保险的总体费率。优化理赔处理标准化，提高理赔处理的公平、公正、公开，杜绝人情理赔、行政干扰理赔结论，惜赔等的不正常现象，同时加强简易案件的简易流程再造，运用如互联网，微信等新媒体手段，溶入保险的索赔和理赔处理，对理赔服务履于新生命。

第五、建议理赔服务标准化考核体系。运用客户索赔周期、5日结案率、理赔时效、赔款到账时间等理赔服务环节的关键节点处理时间，每个时间节时给予一定的权重，形成理赔服务标准化考核数据化模式，科学公正的评判保险公司对于客户理赔服务满意度的指标情况。

虽然我国的保险行业在近十几年的发展情况下已经取得一定的成就，但实势不断在发生变化，先前的人寿险理赔管理方式已经不再能够满足当前保险行业业务发展的需要了，人寿险理赔管理面临着巨大的挑战，随着市场经济的发展，保险行业的竞争不断增强，信息化的发展让一切都更加透明化，保险行业不管是内部还是外部的监管都有所加强，保险行业的各项工作都发生了巨大改变，比如保险有了新的业务、新的产品和新的管理方式，这些改变都要求着人寿险理赔服务可以进入标准化的管理，需要创新管理方式，找到适应当今人寿险理赔管理的新方式，促进保险行业业务的发展。

三、结语

理赔服务标准化是保险公司经营风险控制的必然之路，我国保险企业发展刚不久，许多保险企业不管是理赔服务的意识理念还是理赔服务的管理都和消费者的需求存在很大的差距，如果可以抓住标准化发展的契机，找到一条符合理赔管理的道路，将大大提高市场竞争力。

参考文献

[1]李志勇.提升保险理赔服务能力的若干思考[J].山西财经大学学报.2011（S2）.

[2]丁卫江.保险理赔纠纷的成因及对策分析[J].现代营销（学苑版）.2011（08）.

[3]王锋.不确定环境下的几类保险理赔分布研究[J].中国证券期货.2011（09）.

篇5：理赔业务管理规范

一、理赔业务基本内容

1、登记立案

保险标的发生保险事故时，被保险人或受益人有义务将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况及时通知保险公司或保险代理人。被保险人或受益人在损失通知后，应向保险人提供索赔必需的各种单证。

2、单证审核

保险公司接到被保险人或受益人的损失通知和索赔单证后，保险内勤人员要立即进行单证的审核，以决定是否有必要全面开展理赔工作。包括：审核保险单的有效性；审核损失是否是由保险责任范围内的原因造成的；审核索赔人在索赔当时对保险标的有无可保利益；审核有关单证的有效性；损失财产是否为保险财产；损失发生是否在保险的有效期内。

在初步确定保险责任后，保险公司根据损失通知编号立案，把保单副本与出险通知单核对，为现场勘查作准备。

3、现场勘查

A、查明出险的具体时间和地点 B、调查和核实出险的原因

C、查清受损标的的名称、数量和施救整理的过程，以核实保险标的的损失程度和范围以及支出的施救费用。

D、妥善处理受损的保险标的，处理受损标的的损余物资，尽量减少保险损失。

E、取得有关行政主管部门出具的事故证明，作为保险事故举证材料。

根据现场勘查和现场记录，保险理赔人员要做出保险事故的勘查报告或检验报告，为责任审定提供第一手材料。

4、责任审定

保险公司在现场勘查后，根据勘查报告，审定损失责任。如损失属于保险责任，确定保险人的保险赔偿责任和赔偿范围；如损失不属于保险责任，保险人必须向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或给付保险金的书面通知。

5、损失赔偿计算和赔付

理赔人员按照确定的赔偿方式，根据损失情况，分别按保险标的的损失、施救费用、勘查费用、损余收回、免赔额等项目列出计算公式，填制“赔款计算书”。

保险公司完成审核和勘查工作后，就损失责任、赔偿金额与被保险人或受益人达成协议，即可支付赔款。

6、损余物资的处理

损余物资如由保险人收回，理赔部门应填写“损余物资收回凭证”。

7、结案

保险理赔人员在支付赔款后，清理有关赔案的所有文件和单证，以及现场的照片和录音，归档管理，以便日后查阅。

8、代为追偿

在保险理赔中，由于第三者对保险标的损害而造成保险事故，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，被保险人应将向第三者追偿的权益转让给保险人，在赔偿金额范围内由保险人代位追偿。

二、机动车辆保险理赔业务流程

1、受理案件

保户出险后，应在48小时内报案，接报案人员立即填写《报案登记表》，接报案人员或理赔内勤人员接案后依据《报案登记表》查抄单底，从电脑中调出出险车险保单及批单，核对相关信息，对的确属于保险标的，确定发生在保险有效期内，确属保险责任的案件立案登记。

2、现场勘查和调查取证

保险理赔外勤人员及时到事故现场，勘查、询问、调查肇事驾驶员、肇事地点附近的目击者以及受伤治疗的伤员，查明出险时间是否在保险有效期内，到肇事地实地调查、拍照，查明出险地点。查明出险车辆基本情况，查明出险的真正原因。当现场勘察完毕，有勘查人员作成现场勘查报告。

3、责任审核

根据机动车辆保险条款及现场勘查报告以及其他的调查资料分析出险的原因，审定保险责任，并明确赔偿的范围及标准。

4、赔款理算 接受审核投保人或被保险人的索赔单证，编制综合报告书、逐项核定损失金额、确定赔付方案、编制赔款计划书。

5、核赔审批

保险核赔人员在其权限范围内，根据现场查勘报告、事故证明、事故责任认定书、赔偿调解书等材料，全面分析事故发生的原因，审核保险责任，复核各项赔付金额、审查相关单证的有效性，核保完毕，签署核保意见，并由拥有核赔审批权的人员对案卷进行最终审查。

6、赔付结案

通知被保险人领取赔款，编制赔款收据，登录赔款记录并将单证清分。

篇6：理赔业务管理规范

（一）建立合作车商名单

分公司车商部提供最新合作车商名单，依照合作保费规模，制定合理送修比为导向确定重点送修，理赔人员需依据送修名单执行。在与车商签订协时，可与车商协商印制车商服务卡片，供查勘定损人员在引导客户送修时发放，便于客户联系维修或咨询。

各机构车商合作推动负责部门，须联合理赔部门对每个合作车商成立送修微信群，成员包括但不限于车商渠道经理，出单员，理赔负责人，查勘员，车商售后经理，接车员等，方便推送工作有效的沟通。

市区：确定了重点送修车商，查勘员现场需主动推修； 郊县：客户要求回市区维修的，优先推修市区重点送修车商，客户要求在当地维修的，重点推修四级机构合作车商，无合作车商的，以四级机构重点培育合作修理厂进行送修。

中支合作车商名单更新频度为，每季度依据保费情况和合作协议进行调整，根据业务来源确定送修分类。

（二）根据业务来源确定送修分类

推修过程中应充分尊重客户意愿，讲究话语话术并积极引导；把机构送修资源充分整合，支持重点车商业务发展；强化三级机构在车损资源配置方面的基础作用；强调车商部、理赔服务部和合作车商在车辆送修工作的作业协同性，促进车商送修真实、有效。1.专属车商业务：保证自身业务100%回店的前提下，根据合作保费情况、合作需求、赔付率情况，由机构理赔部和车商部进行合理调配，对于接受其他品牌进店修理的车商合作店，可以视前端保费收入情况，选择部分出险非合作品牌车辆送入车商店使用“非车商价格方案”。

2.非专属车商业务：本着从哪里来，到哪里去的原则。自身业务确保100%回店，并使用其价格方案，需要到4S店修理的车辆，优先推荐送专属车商店修理，次选非专属车商或我司合作修理厂。

（三）责任目标

在车商送修工作中，分公司理赔服务部和车商渠道部主要负责送修工作协调及对各中支送修督查与监控；三级机构车商推动部门与理赔部门主要负责车损资源整合、送修工作具体落实、重点车商及重点车型的指标分配；三级机构车商专员主要负责定期对理赔人员送修台账进行复核，查找未送修车辆流向和未成功推送修原因。具体责任如下：

1、分公司车商与理赔部协调各机构车商与理赔部门送修工作推动；

2、分公司车商部月度统计并确认各三级机构车商送修目标；理赔部门负责检查和督导三级机构理赔部门具体送修工作落实；

3、车商部负责车商送修信息管理，及时清理不合作车商及新合作车商的信息维护;对三级机构送修保费比监控，对车损资源使用率较高但未能实现保费收入增长的机构进行警示

4、车商部、理赔部每月需收集车商送修问题，每月不少于一次召开车商、理赔送修沟通会，检视车商送修落实效果，提出改进措施并形成会议纪要，发送给作业人员，并及时向车商宣导我司的政策。

5、车商专员负责定期收集送修台账清单，与车商处维修情况进行比对复核；对属车商出单但未推送修车商处维修的车辆流向和推修不利人员进行核实汇总，并向本级或上一级公司提出建议或意见。

（四）查勘定损推、送修要求

1.车商出单业务：车商出单业务客户报案后，95510同时调度给车商指定人员及查勘定损人员，查勘员需详细了解保单险种及免赔信息，指引客户回到出单车商定损维修，提示及协助客户与合作车商取得联系，并主动告知车商积极联系客户，确认查勘定损以及施救方案。我司查勘人员必须向符合车商覆盖车型的出险客户推荐合作车商并积极开展直赔业务。

2.非车商业务及三者车，由于报案中心未向客户发送车商提示信息，查勘人员需要对客户保单信息进行核对，对于符合车商送、返修业务范围内的车型，积极引导劝说客户到我司合作车商维修，并在索赔申请书上备注送修信息，及时把车商电话给到客户，并且把事故的情况告诉车商由车商跟进，对于客户强烈要求不在我司合作车商维修的，需要在维修告知书注明原因，让客户签字，并在当天的报表台账中登记备注。

3.对于单方事故5000元以内，并且我司查勘员查勘现场对事故是否是保险责任无争议，现场可以确定损失的案件，在征求被保险人同意后，现场签署直赔协议、被保险人签字认可的转账授权委托书，查勘人员同时录入送修车商账号需和直赔协议账号一致，赔款直接支付合作车商，并及时通知车商，由车商跟进维修事宜，并补充发票。

4.对于没有到专修服务站或者不确定维修去向的客户，要求到我司合作车商处定损，维修去向自由选择，由车商接待后再进行定损，加大车商留修量。

5.车商业务原则上按我司与车商方签定的配件标准进行确认。对于配件价格和工时有争议的案件必须上报省分公司理赔部车商送修及配件维护岗，严禁搁置不处或任由争议矛盾扩大，否则依据“理赔各岗位人员工作违规过错行为追责处罚细则”进行处罚。

6.损失较大案件（估损金额超出承保金额60%以上的），在定损前须报分公司车物损管理岗系统授权后方可拆解定损，同时提供车商方售后人员联系方式已便于后期沟通。

7.疑难案件或有道德风险案件及时上报省分公司车物损管理岗处，对案件如涉及拒赔以及免赔事项的，必须在车辆进厂前或在车辆维修完毕交付客户前，与车商联系人做好沟通确认。

8.损失金额在5000元以内，定损项目无争议，配件价格正确的，可直接按车商报价依协议下浮点数，直接在报损单上注明赔付金额。

9.对在合作车商处维修的车辆无论是否投保选择修理厂条款，均执行与合作车商签订的配件价格以及工时费用。

（五）定期汇总信息反馈意见

篇7：理赔业务管理规范

投保规则

1、确立投保人。

第三十一条 投保人对下列人员具有保险利益：

（一）本人；

（二）配偶、子女、父母；

（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；

（四）与投保人有劳动关系的劳动者。

除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。

订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。

2、确立被保险人

第三十三条 投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。

父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。

第三十四条 以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。

按照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。

父母为其未成年子女投保的人身保险，不受本条第一款规定限制。

3、确立受益人

第三十九条 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。

投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

第四十条 被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。

受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

4、健康告知

第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

5、交费

第三十五条 投保人可以按照合同约定向保险人一次支付全部保险费或者分期支付保险费。

第三十八条 保险人对人寿保险的保险费，不得用诉讼方式要求投保人支付。

6、年龄误告

第三十二条 投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权，适用本法第十六条第三款、第六款的规定。

投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。

保全规则

1、保额变更

第三十六条合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。

被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。

2、复效、退保

第三十七条合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。

保险人依照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。第四十七条 投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内，按照合同约定退还保险单的现金价值。

3、变更受益人

第四十一条 被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。

投保人变更受益人时须经被保险人同意。

4、质押

第三十四条第二款 按照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。

理赔规则

1、理赔报案

第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

2、理赔索赔、受理

第二十二条 保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

3、确定受益人

第四十二条 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

4、理赔给付、时效

第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

第二十五条 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

5、拒付：法定责任免除 1）、不如实告知

第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

2）、欺诈

第二十七条 未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。

投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。

保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。

3）、犯罪

第四十三条 投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。

受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

4）自杀

第四十四条 以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。

保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

5）拒捕

第四十五条 因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

6、后续处理

第二十四条 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

7、索赔时效

第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

8、限制行为

篇8：理赔业务管理规范

近年来,随着我国社会经济的不断发展,人均收入的不断提高,人们的生活水平逐步向小康迈进,越来越多的家庭开始购买家庭自用车来追求出行的方便,为保障安全出行,必然购买车辆保险,因而车辆保险(简称“车险”)已经发展成为财产保险公司的主要经营险种。据统计,目前我国车险保费收入占财产保险总保费收入的70%左右,车险理赔成为财产险公司理赔工作中的重点,而在众多的车险理赔案件中,涉及交通事故导致的人身损害赔偿的案件(简称“人伤案件”)占到很大一部分比例。人伤案件的处理涉及面广、流程环节多使得案件处理情况相对复杂,案件处理的质量往往决定了车险的经营效益。据相关数据显示,人伤案件在车险理赔案件中的占比不足1/20,人伤赔款占比却超过1/4。人伤案件理赔管理已经成为各财产保险公司树立良好服务形象、提高车险经营效益所关注的重点问题。因此,探讨和研究如何做好车险人伤理赔管理,具有十分重要的理论和现实意义。

一、车险人伤理赔的现状及成因分析

(一)车险人伤理赔的主要特点

1.社会影响较大。我国社会发展坚持以人为本的核心价值观,因此大凡涉及人身损害的事故赔偿处理历来备受民众瞩目。随着我国机动车保有量的迅速增加,交通事故发生率也随之升高,伤亡人数多年居世界前列。根据公安部相关数据显示,截至2012年底,我国机动车保有数量2.4亿余辆,驾驶机动车的人数达到了2.6亿,而且驾驶人数以每年2647万的速度在增长。据统计,2011年全国共接报道路 交通事故210812起 , 造成62387人死亡。车险人伤案件理赔时,对交通事故中伤亡人员的赔偿首先在交强险责任限额内予以赔付,而交强险作为国家强制性险种,其本身带有较强的政策属性;另一方面人身伤害赔偿标准逐年快速增高,民众维权意识也日益增强。

2.影响因素较多。车险人伤案件的赔付结果,受到多种因素的影响。一是来自保险责任认定的影响:保险公司在认定保险责任的过程中,对事故当事人、事故现场的调查取证和事故成因分析的是否准确将影响理赔结果。二是来自交通事故侵权责任认定的影响:在商业车险的理赔中,对于同一起事故,交警对双方责任判定的不同,直接影响保险理算的赔偿金额。三是来自伤者医疗情况产生的影响:伤者损伤恢复期间接受治疗的医院等级、医疗费用、治疗过程、用药情况、疗程等与医疗费、误工费、护理费赔付的多少有着直接的关系。四是来自人身损害司法鉴定意见的影响:从目前的车险人伤赔款项目占比看,死亡伤残赔款占到人伤总赔款的75%左右,以一个年龄在60周岁以下、经常居住地在城市的受害人为例,按照最高法《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》,其残疾赔偿金赔付最多按20年计算,相邻两个伤残等级的残疾比例系数间隔为10%。那么对其来说,伤残等级高一个级别,就能多拿到5万元左右甚至更好数额的赔偿款,因此司法鉴定意见的公平、公正、合理性也直接影响着伤残赔偿金的支付。五是其他因素的影响:例如受害人的户籍、家庭成员情况、职业状况与赔偿金、抚养费、误工费、护理费等都有着直接的关系。

3.法律关系复杂。在车险人伤案件处理过程中,一般至少会涉及两个法律关系和三方当事人。在道路交通事故侵权责任法律关系中,当事双方为事故双方,一方为侵权人,另一方为被侵权人,他们主要受民法、侵权法等相关法律法规约束。在理赔处理过程中,作为事故侵权人的被保险人与保险人依合同约定形成保险合同法律关系,主要受合同法、保险法的约束。不同法律关系处理结果的差异,导致被保险人 (侵权人) 支付给受害人(被侵权人)的赔偿款与被保险人从保险公司(保险人)获得的赔偿款存在一定差异,往往容易引起纠纷。

(二)车险人伤理赔管理存在的主要问题及成因分析

1.人伤理赔服务专业力量不足。主要体现在三个方面:一是人伤理赔服务所需的人力、物力不足。从目前情况看,财产保险公司在人伤理赔人员数量的配备上远远滞后于业务发展的需要,开展工作所需的物力配置不能适应工作开展的需要。二是专业服务水平不足。一方面人伤理赔人员需要具备专业的医学、保险、法律等专业知识,但现有的理赔人员中真正科班出身的很少,往往造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等把握不准;另一方面,现有人员素质参差不齐,整体专业技能偏低,相应的专题培训又相对匮乏。三是人伤理赔质量考核体系不健全,缺少考核导向。如表现出人伤跟踪及时性和到位率低,人伤估损偏低等现象。

2.处理环节多,内控风险发生点多。(1)查勘环节:人伤案件无法实现对每个案件进行现场查勘。现有的人伤查勘工作基本都是由车险查勘人员代为进行现场查勘,他们长期受车险查勘工作习惯影响,导致人伤查勘往往流于形式。特别是对于一些单方事故,通常情况下公安交通管理部门不会做出事故认定,特别是一些在特殊作业车辆,往往是在车辆静止的情况下受害人作业时操作不当造成自己受伤,这些事故被保险人大多在事后向保险公司补报案,造成无第一现场,很难确认是否属于保险责任。(2)资料收集与理算环节:人伤案件赔偿项目多,理算起来也较为复杂,涉及的索赔单证资料多,在索赔材料的真实性、有效性审核方面准确性较差,新的《保险法》对补充材料又有一次性的明确规定,因此在这个环节的处理上普遍无法保证达到法律的要求,存在很大的风险。(3)人伤跟踪环节:人伤跟踪很难做到件件跟踪和探视,无法及时掌握伤者的损伤恢复情况,很容易产生伤者挂床、过度治疗等现象。(4)医疗审核环节:人伤理赔项目内容涉及的专业知识较多,保险公司受专业服务力量限制,很难实现真正意义上专业化审核,赔案审核质量较低。

3.外部风险较为分散,管控难度大。(1)由于人伤赔款相对较高,利益驱动造就了人伤“黄牛党”的滋生,他们手段多样,骗赔现象屡禁不止。如:提高伤残等级,“搭车治病”,拉长误工时间等。(2)提供虚假医疗证明。有的被保险人通过不正当渠道通过医护人员提供虚假证明。(3)医疗道德风险难以遏制。伤者住院治疗过程中,有的医院为追求经营效益,恶意提高医疗消费,对于某个部位的检查,却要求伤者做全身体检,保险公司在针对过度医疗情况调查时,他们又往往不配合。(4)人身损害司法鉴定意见明显不合理。部分司法鉴定机构在伤者或被保险人的单方面委托下,时常做出不合理伤残鉴定。(5)法律环境较差。司法实践中法院“习惯性”判保险公司败诉,司法环境中还存在一些律师甚至主动唆使被保险人或受害人通过诉讼来获取更大的好处。

4.管理方式传统,手段单一。大多数保险公司仍采用传统的理赔服务模式,重视医疗费用的事后审核,忽略对医疗过程的全程跟踪与提前介入,对于伤残鉴定没有提前进行管控。对于人伤诉讼案件,被动等待案件的判决结果,而不是主动地从源头调查取证、开展事故原因调查从而改变案件的走向。

二、加强车险人伤理赔管理的对策建议

1.加强人伤理赔专业化队伍建设。一是配足人伤理赔服务人员。财产保险公司应结合自身业务特点和发展规模,引进医学、法律等方面的专业人员,建立健全绩效考核体系,优化薪酬发放结构,稳定和留住专业人才,逐步打造人才梯队,实现人伤案件专业化管理。二是对现有人伤理赔人员的培训教育工作。加强员工的职业道德、工作作风、法律法规、业务技能、专业知识等方面培训教育,打造一支适应工作需求的责任心强、作风过硬、技能较高的理赔队伍。

2.完善内部风险控制体系。一是建立人伤理赔规范化操作流程,完善人伤理赔规范化操作实务。坚持全程跟踪、提前介入、主动调解、专业审核的工作模式,有效监控风险,不断提升服务。二是建立数据分析监控体系。开展人伤电话导航工作,定期回访客户;建立数据分析模型,对关键指标实时监控,分类分析,查找问题,制定对策,切实提高人伤理赔管理水平。三是加强对评残过程的参与和监督。在人伤全程跟踪的基础上,开展主动引导评残工作,掌握对评残过程管理的主动权,确保合理评残。四是加强理赔费用精细化、专业化审核。采用分级管理、逐级审核的方式,严把证据的真实性。对于重大赔案要集体会审,杜绝因失职、渎职造成的骗赔和滥赔。五是加强反欺诈调查。加大对无第一现场的人伤案件的复勘和调查,主动与公安、司法等部门开展合作,密切配合,加强打假防骗力度,净化保险市场环境。