六安市第四人民医院护理质量安全管理委员会职责、制度

六安市第四人民医院护理质量安全管理委员会职责、制度（通用5篇）

篇1：六安市第四人民医院护理质量安全管理委员会职责、制度

六安市第四人民医院

护理质量安全管理委员会职责、制度

为了切实加强护理质量管理，保障护理安全，提升护理业务水平和服务质量，结合我院护理工作实际情况，经院领导研究决定成立医院护理质量安全管理委员会，名单如下： 主任： 副主任： 委员：

为了规范我院护理质量安全管理工作，明确护理质量委员会职责，六安市第四人民医院护理质量安全管理委员会于2012年7月16 日会议审核通过了护理质量管理制度、护理安全管理制度、委员会工作职责、主任工作职责和委员工作职责，详细内容如下：

一、护理质量管理制度

（一）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

（二）护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。

1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、护理部护理质量控制组（Ⅱ级）：由10-20人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

（三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、护理安全管理制度

（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充。专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

三、委员会工作职责

1、负责对护理质管人员和全院护士进行质量意识教育，建立健全护理质量管理体系。

2、确立医院护理质量管理规划、目标。

3、制定、修改和完善各项护理工作质量标准。

4、定期对全院护理质量进行监控。

5、及时总结、反馈、整改。

四、组长工作职责

1、负责全院护理工作质量，按期将全院护理工作方向、工作重点、检查结果汇总后汇报给分管院长。

2、对护理质量中存在的常见问题，制定护理制度或预案来减少其发生。

3、主持召开全院护士长会议，分析全院护理工作情况，并组织护士长工作经验交流。

4、及时了解卫生部（厅）文件要求及护理质量管理动态汇报分管院长，贯彻落实相关规定，不断提升医院护理质量。

五、委员工作职责

1、定期对全院各科室的护理质量进行监督、检查、指导并提出相应的整改意见。

2、定期相互检查、学习，以促进全院护理质量的提升。

3、检查指导急、重、疑难病人的护理及抢救危重病人的护理工作。

六、专职质控人员工作职责

1、在护理部领导下负责护理质量管理工作，定期深入科室，了解各科室实际护理工作质量及护士长的管理情况。

2、应用护理质控相关知识、方法和技巧，指导护士长做好质控工作。参与督查工休座谈会的召开落实情况。

3、督察临床护士的工作情况，指导护士长做好病区管理，确保各专科护理常规的正确执行，保证病人安全舒适。

4、对检查发现的问题及时向护理部主任汇报并协助分析原因，制定整改措施。

七、护理质控干事工作职责

1、负责护理质量汇总，综合分析并提出建议。

2、参与制定规范、简便、易行的护理质量标准。

3、负责组织护理质量讨论会，参与医院护理质量方面的决策。

4、设计表格（科室问题反馈、原因分析、改进与效果），将检查中发现的问题反馈给各科室，进行持续质量改进。

六安市第四人民医院护理质量安全管理委员会

护理部

2012.7.10

篇2：六安市第四人民医院护理质量安全管理委员会职责、制度

为了确保急诊危重病人得到有效的医疗救治，最大限度争取抢救的时间，进一步提高危重患者的抢救成功率，医院决定加强急诊绿色通道管理。急诊科、手术室、ICU、药房、血库、检验科和功能影像检查等科室必须对进入急诊绿色通道救治的病人提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务，医院特制定关于加强急诊危重病人抢救绿色通道管理暂行规定，希各科遵照执行。

一、危重病人和急诊抢救绿色通道的服务人群：

所有生命体征不稳定的病人或预见可能出现危及生命的各类危急重病人

二、危重病人和急诊抢救绿色通道的服务原则

以抢救生命为原则，一律实行优先抢救、优先检查和优先住院，与医疗相关的手续后补办的原则，先救治，后交费。

三、危重病人和急诊抢救绿色通道的工作制度

1、实行首诊负责制，实施抢救科室及检验、输血、放射、药剂、手术等相关辅助科室的医护人员必须全力抢救，无条件为患者提供方便，不得以任何理由推诿患者，延误患者的最佳诊疗时机。各科室对盖“绿色通道”专用章的申请单、处方须快速反应优先处理。

3、科室设实行医生和护士24小时值班制度，抢救设备和备用抢救药品齐备，做好随时做好危重病人和急诊抢救的准备。

4、在抢救过程中，如需相关科室会诊，抢救科室呼叫院内抢救会诊原则上相关科室医生在10分钟内到达。

5、为保证抢救的及时，对绿色通道抢救病人的各类有创操作，值班医师按照国家的有关规定先留取血样，随后送检查科进行梅毒、艾滋和乙丙肝的监测。

6、对绿色通道抢救的病人，值班医师必须尊重家属的知情权，及时告之病情及变化，进行医患沟通，根据病情发给病人及家属病重或病危通知。

7、实行上报制度，在进行危重病人和急诊抢救的同时，必须向相关医务科报告患者病情及抢救及情况，正常工作日报告所在医务科，夜间或休息日报告院总值班，由医务科或院总值班协调相关科室协助抢救，并在必要时组织抢救会诊。

四、急诊绿色通道救治的工作程序

1、急诊科护士接诊时，或救护车送达我院的患者发现有上述情况时，须立即报告医生，进入“急诊绿色通道”救治程序。急诊科医生根据初步的病情判断，尽快下达建立静脉通道、监测生命体征、进行各种救治措施、进行各种相关检查的口头或书面医嘱。急诊科护士尽快准确执行。

2、急诊值班医护人员边抢救病人同时电话报告医务科或总值班，开通绿色通道，书面审批后面补办，尽可能留取病人有效证件，在急诊抢救、治疗、用药、检查等由急诊值班医生在申请单、处方上盖“绿色通道”专用章,并填写好“绿色通道专用本”上的各相关信息。各相关科室凭“绿色通道”专用章优先办理，保证在最短时间内完成检查治疗项目并及时反馈检查结果，血库及时提供急救用血，麻醉科和手术室提供手术平台。经“绿色通道”收治的病人如病情严重，仍按照先救治后缴费的原则继续给予救治，办理入院时在入院证上盖“绿色通道”专用章。送病人到病房时，跟病房值班的护士做好交接班。急诊科值班护士除按急诊危重病人抢救、记录外，还应详细记录各种检查项目、使用的药品和材料等，还有医生所开的检查单、处方和所用材料的收费单原单保管好，以作为催缴费用的依据。

3、首诊医生要执行对患者的抢救、向上级医生或科主任报告、组织会诊、完成各种医疗文书、必要时陪同患者进行检查或转送患者的任务。

4、急诊科应根据患者病情，及时报告医务科，必要时由医务科组织医院各种急诊抢救小组参加抢救。

5、对需住院、紧急手术或血液净化治疗的患者，急诊科应及时与相关科室联系，并由医生或护士护送到达，并当面完成与下一个科室的患者病情的交接工作。

6、对需做各种辅助检查确诊的危重患者，必须由医生或护理人员陪同，边抢救、边检查。

7、各有关临床、医技科室及后勤部门必须优先为患者提供服务，如优先检查、优先治疗、优先使用电梯等。

8、各科室值班人员（包括医生、护士、医技、药剂、后勤维修保障人员等）接到急诊科急会诊或其它紧急请求后，必须于10分种内到达急诊科或请求地点，科室人员不得以任何借口推诿。

9、收费室及药房，应尽快完成“绿色通道”收费、取药工作。

10、各辅助检查科室须及时接受标本和患者。检验常规项目自检查开始到出具结果≤30分钟。心电图、影像常规检查自检查开始到出具结果≤30分钟。超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。有关科室在完成上述检查结果之后，须及时电话告知患者所在的科室。

11、凡需多个科室协同抢救的患者，原则上由对患者生命威胁最大的疾病的专科科室收治。如有争议，急诊科医师有权裁决，或由医务科（或总值班）决定。急诊科医师收住病人，科室不得以任何借口推诿拒收。

12、对突发公共事件（交通事故、中毒等），有3名以上伤病员的重大抢救时，应在紧急救治的同时，立即报告医务科或总值班，启动相关的应急预案。

五、急诊绿色通道的管理

1、急诊科要尽可能详细登记通过急诊绿色通道救治的患者的接诊时间、详细

住址、联系人、联系方式、患者最后的去向（包括转诊科室和死亡）等资料，每月将详细资料上报医务科。

2、医务科要加强协调管理急诊绿色通道，每月审查急诊科上报的资料，定期追踪检查，进行急诊绿色通道医疗质量讲评。不定期举行急诊绿色通道实地演练，促使急诊绿色通道工作不断完善。

3、对拒不执行或干扰急诊绿色通道运行的个人和科室，必须追究责任。

4、急诊科当班医师有权根据绿色通道服务人群条件决定病人进入“急诊绿色通道”救治程序，后由当班医师补办书面申请。其它科室书面报告医务科或总值班书面批准绿色通道申请后，开放绿色通道。每次申请绿色通道金额不得超过3000元，首次绿色通道费用使用完后必须由科室书面申请经医务科或分管领导批准后才能继续。

5、各科室要做好在“绿色通道”发生的所有检查项目经费登记，当确无法催缴病人费用时，在“绿色通道”发生的所有项目经费经医务科审核后报主管领导审批，由医院支出，不扣相关科室成本。

6、“绿色通道”专用章使用权为当班医生。各班次严格做好交接，严格按规定使用，对于印章丢失或不按规定使用造成不良后果追究当事人责任，催缴费用由当班医护负责，擅盖“绿色通道”专用章者每次扣当事人500元。

六、本规定下发文后即执行。

医务科

篇3：六安市第四人民医院护理质量安全管理委员会职责、制度

1 国内分级护理制度现状

1.1 医、护在分级护理制度认知上存在差异 医师以医嘱形式下达护理级别。护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务, 但当护理级别与该患者护理需求有差异时, 护士也只能机械地去执行医嘱。国内有资料报道52.55%的护士认为医师确定的护理级别与病情不符[4]。90%的护理人员反映, 由于护理级别与患者的实际护理需求不一致, 护士据此进行护理难以满足部分患者的真正需求[5], 即使住院时相符, 有时也不能随着疾病的转归而及时地改变护理等级, 特别是当患者病情发生变化时, 未及时修订护理等级。而引起护理记录过于简单, 不能为下一步治疗抢救提供准确、详尽的依据[6]。

1.2 护理级别作为收费依据仍存在不合理性 护理级别作为护理收费的一项重要依据, 费用问题成为影响护患关系的重要原因之一。医师给出的护理级别往往根据主观经验, 随意性大, 造成护理级别与患者的实际需求不符。不同科别的医师对护理级别的理解差异较大, 有的偏重于对病情观察的需求, 有的偏重于对患者生活自理能力的需要。实际情况是, 护士在全面评估患者的病情后, 根据患者的实际需要, 如需要做口腔护理、皮肤护理、会阴护理等, 必须请医师在长期医嘱单上分别开具这些内容, 其目的一方面也是便于收取费用, 医保规定无医嘱而收取费用属于乱收费, 而基础护理中的很多项目均在政府制订的允许收费的项目之列。然后, 按护理级别收取费用, 究竟包含哪些服务内容含糊不清, 非常矛盾。因为护理级别与患者实际需要存在差距, 但收费标准一样, 有时面对患方提供的卫生行业的收费标准, 医务人员往往难以解释清楚, 严重影响病区正常的诊疗秩序, 不利于开展护理工作。为了弥补护理级别与收费关系的不合理性, 有些地区护理主管部门制定了地方性政策, 并公示了不同级别所提供的护理服务项目, 其结果造成不管患者的个体是否需要, 护士均机械地执行, 甚至一些科室出现患者病情允许可以淋浴、洗漱等, 但护士仍按照服务项目给予会阴擦洗、口腔护理等, 这种做法仅仅是满足收费的要求, 而严重制约了整体护理理念和护理程序在临床中的应用, 限制了护理学科的发展。另外实际工作中因分级护理收费标准与实际成本测算有很大差距, 无法抵消最基本的消耗, 护理劳动价值得不到相应的体现[7,8]。

1.3 患者需求及护理专业发展要求不断提高和护理人力资源配备不足仍与国外有差距 随着生活水平的提高, 患者不仅需要治疗疾病, 还需要人文和心理上的关怀, 以促进健康、减轻痛苦、提高生命质量。患者不仅需要舒适的环境、高超的护理技术, 还需要了解相关疾病的预防、康复知识, 需要健康教育指导。所以在护理改革中, 心理护理、健康教育、康复指导等深受患者的欢迎, 但花费了护士很多的时间和人力。但当前我国各级医院护士缺编状况严重, 刘华平等[9]通过对126所二级以上综合医院的调查发现, 88%的医院存在护士缺编情况, 各医院普通病房实际平均床护比为1∶0.36。我国护理人力资源不足成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈, 严重影响了护理质量的提高, 阻碍了分级护理制度的真正落实。由此可知分级护理的真正落实依赖于护理人员的增加投入及护理配置。

2 对于分级护理制度的改善措施

2.1 加强对分级护理制度指导原则的学习并作为低年资医师规范化培训的内容 新的《综合医院分级护理指导原则》更规范、具体、明确和人性化。护理人员要适应目前医疗环境的执业要求, 提高自己的专业水平, 提高观察和判断能力, 善于从患者的主诉和体征中捕捉到病情发展的趋势, 明确疾病的观察重点, 这样才能进行护理级别的动态调整。同时将分级护理制度作为低年资医师规范化培训的内容, 提高医师对分级护理等级判断的准确性加强医护人员的沟通, 使护理级别更能符合病情及患者对护理的需求。医师和护士在对护理的等级上认知差异是客观存在的, 解决的办法就是通过规范化培训和医护患之间的沟通, 提高医师对护理实际内容的理解。

2.2 增加并实施护嘱制度化 护士长或高级责任护师责任接诊护士使用《入院评估单》、《住院病人皮肤压疮评估表》、《住院患者跌倒危险因素评估表》等全面评估住院患者的护理问题。从患者生理、心理、社会等情况和日常生活活动能力及结合医嘱的级别护理确定护理项目, 以护嘱形式下达在长期或临时治疗护理单, 确定床上及下床活动范围的落实办法, 执行时间及执行者签名等, 对患者自理能力进行充分的评估, 有利于在护理过程中充分调动患者的自理潜能, 积极参与护理和自我照顾。护士长或高级责任护师在患者入院8h内审核患者评估表并签名。每天检查护嘱的项目、执行时间、执行者签名、执行效果及收费情况, 每天修改一级、特级护理记录及护嘱单, 将修订和评价内容记录在相应患者的护理记录单中并签名, 动态指导各级护士的护理行为。根据护理质量持续改进的要求编写了临床护理服务规范和护理核心制度的小册子, 包含了医院分级护理的详细内容, 人手1本加强学习并定期考核。

2.3 合理配备护理人力资源和推行病区无陪护护理模式的发展 充足的人力资源是保证各项护理措施落实到位的基本条件。所以, 分级护理的真正落实, 依赖于增加护理人员的投入, 依赖于护理人员的合理配置;其经济保障应来自政府的财政补贴、护理收费的合理增加[10]。护理管理者应该关注并解决这些实际存在的问题, 关心护士, 督促确保护理人员编制到位, 提高护理服务价格, 提高护士待遇。聘请专业护理人员照顾患者的生活不失为摆脱目前困境的一种好办法, 一方面解决了老百姓看病难、看病贵的问题, 另一方面提高了基础护理质量和提高了医院收费。

3 未来展望

质量管理是护理管理的核心, 顾客满意是21世纪质量管理的惟一标准, 也是护理管理追求的最高境界。随着社会、经济、文化的发展, 人们对护理的要求越来越高, 体现在患者对个人健康权利的重视。21世纪护患关系将会向“相互参与型”方向发展, 护理人员要充分领会护理分级护理制度, 积极从满足患者的健康需求出发, 调动患者的主动能动性, 让他们参与治疗和护理, 提高患者对护理服务的满意度。在分级护理实施的过程中, 护士要不断提高自身素质, 承担起决策者、沟通者、领导者、管理者的多重角色以适应卫生改革的发展。

关键词：分级护理,护理制度管理,护理质量

参考文献

[1]陈维英.基础护理学[M].南京:江苏科学技术出版社, 1997:235.

[2]吴欣娟, 李玉乐, 谢瑶沽.我国分级护理实施现状及建议[J].中国护理管理, 2008, 8 (2) :5-7.

[3]周荣慧.医院等级护理服务标准公示的动因与成效[J].护理管理杂志, 2003, 3 (1) :19.

[4]毕慧敏, 蒋兰芬, 来桂英.住院病人护理分级的差异性研究[J].护理研究, 2004, 18 (8) :1394.

[5]宋娟.分级护理制度执行中的困难分析[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (1) :57-58.

[6]苏晓丽, 赵丽, 王彩琴.规范医护耦合性行为减少医疗纠纷[J].实用护理杂志, 2002, 18 (1) :71.

[7]董瑞馨, 张立群, 宋毓敏, 等.提出增补《分级护理制度标准》的原因及内容探讨[J].护理学杂志, 2009, 24 (6) :55-57.

[8]刘义兰.对分级护理制的商榷[J].护理学杂志, 2006, 21 (23) :44-45.

[9]刘华平, 巩玉秀, 么莉, 等.护士人力资源现状分析和配置标准研究[J].中国护理管理, 2005, 15 (4) :22-25.

篇4：六安市第四人民医院护理质量安全管理委员会职责、制度

为了加强医院信息化系统的管理，确保医院信息化系统的安全，根据我院具体情况制定本管理规定，希望各科室自觉遵守。

1.成立医院信息安全工作小组，设立专职信息安全员，专人负责。根据医院实际情况制定信息安全策略，明确信息安全的目标、涉及的范围、采取的方法和应对措施。

2.根据国家有关“三网一库”的建设原则，我院内部网络与外部网络严格实行物理隔离。

3.医院内部网络各工作站计算机不宜配备软驱、光驱、可移动存储设备等数据交换端口设备，如已配备的工作站计算机应禁用相应设备。

4.中心机房及各计算机工作站应配备必须的消防设备和想应功率的不间断电源。

5.医院重要的信息原则上永久保存，对冗余、中间数据保存三年，对重要软件、数据定期备份隔离存储。在更新、维护与升级时必须保证信息的连贯性，时间应安排在夜间或业务停顿时进行，对原有信息应按新的格式进行转换、迁移。历史信息的销毁必须经医院安全工作小组局面同意。

6.服务器超级用户口令由专人管理，一般30天修改一次，特殊情况下应及时修改超级用户口令，并形成绝密文件存档；客户端按实际需要赋予相应权限，由专人管理，密码按要求定期修改，并形成绝密文件存档。

7.建立日志制度，记录每天网络、机房及其内部各主要设备的运行情况，审核系统的运行。以利于系统管理员实时监控系统。

8.医院局域网统一安装网络版杀毒软件，定期升级，由信息科统一管理。制定相应的病毒应对措施，发现病毒立即上报，及时清除，防止扩散。

9.医院局域网上软、硬件的安装、调试、维护维修必须由专人负责，严禁其它人员进行上述操作。

10.妥善保管各种技术文档，并根据系统变化及时修订补充；各开发软件的文档编制和管理工作由专人负责。

11.从事涉及具体账务的人员如财务、收费、仓库保管员等不得兼任信息管理员工作。信息管理员不得兼任收费、仓库管理员等工作。

12.系统集成商、设备供应商、软件开发商、服务提供商、合作开发人员等第三方人员的活动必须由医院进行有效的监督。

13.末经信息安全小组同意，信息管理及相关部门工作人员不得复制、公开、散发、利用医院信息。对涉及病人隐私信息应采取特别管理措施，必须限制信息的查询与复制。严禁利用病人信息从事盈利活动。

14.制定信息安全事故处理办法。发生严重的信息安全事故后，信息主管必须组织专业人员及时查明事故原因，分清责任，并向主管领导汇报，对于医院内部的人为事故或恶意破坏应根据有关规定进行处罚。

篇5：六安市第四人民医院护理质量安全管理委员会职责、制度

为了保护环境、防止环境污染及医院污水的流失、扩散，防止疾病传播，确保人民群众的身体健康，特制定本制度。

1、医院内的医疗、病房内的生活污水，都要经过医院污水处理站作无害化的消毒处理后并达标后，方能排向市污水处理厂的管网，严禁将未作处理的上述污水直接排放。

2、污水处理按照国家环境保护部门的要求执行，医院污水处理站属总务科管理。.3、医院污水处理设施的操作由经培训人员操作运行。

4、医院污水采用二氧化氯消毒工艺流程。操作人员每天抽取水样进行检测，经检验后方可排放。

5、做好日常监测工作，每月抽取一次以上处理后的污水水样送医院检验科进行检测，检测主要内容为粪大肠菌群的情况。

6、按照卫计局、环保局的规定，自觉配合上级主管部门的监督抽样检测。

7、工作人员注重个人卫生，配备有方便工作人员进行清洗的设施。

8、对消毒设备进行定期检修维护保养，对污水池进行定期 清洗、消毒，确保污水处理设备运行安全可靠。

9、对自检、院检、上级部门的监督检测等过程中发现超标指数的，及时上报主管院领导，同时采取应急措施，严格监督设备的运行情况、投放消毒药物的情况、污水池的清洁情况等做到达标排放，如遇特殊情况及时报告上级监督部门并在专业人员的指导下及时整改。

10、遇到设备检修或其他原因需停止运行的，要及时向上级部门汇报备案，并加强对排出污水的监督检测。