医院医疗质量管理及持续改进方案

医院医疗质量管理及持续改进方案（共8篇）

篇1：医院医疗质量管理及持续改进方案

医院医疗质量管理和持续改进工作

实施方案

医院医疗质量管理和持续改进工作实施方案

医疗质量管理和持续改进实施方案 我院根据卫生部《医院管理评价指南》、《省综合医院评审标准》的有关精神，医疗质量在得到了持续改进和很大程度的提高。在的基础上，制定我院的医疗质量管理和持续改进工作方案如下：

一、每月要完成的医疗指标

医院各项指标必须达到或超过二级甲等医院标准，逐步向上级医院的指标靠拢。

二、持续改进医疗基础质量

1医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是需不断完善、持续

改进的过程。我院认真落实院长是医院医疗质量管理第一责任人的要求，严格要求职能部门尤其医务科和质控部要认真进行医疗质量管理、考核、督促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落实并对科室制度执行情况和医疗质量目标完成情况的进行奖罚，制定、修订和完善了我院医疗质量管理制度；将逐步落实、贯彻、执行和考核这些制度在临床工作中的应用。各

1、各大委员会尤其是质量管理委员会要加强管理职能，正确履行职责，将继续通过医疗质量管理委员会、医疗安全委员会、病案质量管理委员会、临床药物治疗学管理委员会、输血管理委员会、学术的要求，认真落实全院的医疗质量管理制度。院长带队的全院质控每月一次，质控部每周两次的环节质控，科内质控均随时进行。

三、环节质量是医院医疗质量控制的重点，持续改进环节质量中存在的问题。医院将在的基础上继续加强环节质量 的管要将这些问题结合我院的的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗生素专项整治活动”的要求，落实持续整改措施，并评估整改效果。医院质量控制检查的重点仍然是门急诊病历书写、住院文书的书写、核心制度的落实、患者十大安全目标的管理。

四、要将重点科室、重点学科建设纳入我院医疗质量持续改进的工作范围。医疗质量持续改进的关键在于提升我院的整体的专业技术能力，尤其是专科的技术水平，加强重点学科建设就是我院提升医院竞争力、提升专科技术水平的关键。通过的前期工作,我院的肝胆外科、泌尿外科、妇产科、重症医学科、骨科、超声科、检验科、神经内科、眼耳鼻喉科共九个科室成为区级重点学科建设创建单位。

五、将加强“三基三严”、继教工作和医师定期考核工作

将根据复审检查结果，依据标准加强“三基三严”工作，全院医务人员按要求“三基三严”培训面要达100%，全院医务人员都必须参加“三基三严”培训。要求各科室拟定继教工作的具体安排计划上报至科教科。.

篇2：医院医疗质量管理及持续改进方案

医疗质量是安全的前提、重中之重，全程医疗质量与安全管理的持续改进工作是医院管理工作中最重点的工作。根据医院工作计划和总体目标要求，结合等级医院复审细则中医疗质量持续改进的检查要点，特制定如下实施方案：

一、全面实施医疗质量管理，健全三级医疗质控网络，提高医疗质量。成立以院长为组长的医院质量管理委员会，成员由院领导、质控科、医务科、护理部、各科主任等组成。研究质量改进意见，对全院医疗护理质量进行监督。

二、实行科主任负责制，质量管理委员会每周组织三次以上检查，对各科存在问题由科主任分析原因并即时提出整改措施，三天医疗质量管理委员会评价整改结果。

三、健全科室的质量控制小组，科主任任组长，组员为护长和科室业务骨干。每月进行科内医疗质量自查一次以上，并填写医疗质量持续改进记录表，科主任负责检查整改后的效果评价。

四、医疗质量持续改进目标及内容。

（一）总体目标：

1、门诊量力争达7万人次，收治住院病人数一万七千人次，全年业务总收入为6600万元。

2、强化学习“医疗核心制度”并贯彻到工作中，抓好 “二甲”复评的各项准备工作，各科各项指标均达到“二甲”标准。

3、完善医疗质量管理组织，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全；院长作为医疗质量管理第一责任人，每季度主持召开一次医疗质量管理委员会会议；科主任担任科室医疗质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量自查；对职能部门反馈的质量问题科主任负责落实整改。

（二）急诊急救工作目标及内容（急诊科负责，其它科室协同完成）

1、加强急诊救护管理工作，人人熟悉撑握抢救器材的使用及抢救操作流程；及时、妥善应对突发公共卫生、自然灾害和意外事故等。落实急诊抢救工作制度、急诊抢救预案及首诊负责制，确保“绿色通道”的畅通；检验、放射、CT、超声、心电图等医技部门为急诊病人提供24小时优先服务，执行先检查后交费原则；救护车专用抢救器械药品齐全，接电话后3分钟内出车；医务科制定重点病种（如创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）的急诊服务流程与规范；院内急会诊医师5-10分钟到位；危重病人收住院有专车、专人护送；急诊病人到院后立即给予诊治。

（三）门诊管理目标及内容

1、门诊医师诊疗病人要执行首诊负责制，认真负责，因病医治，不得开人情方和假证明，首诊医生须按规范书写门诊病历，并按规定填写好门诊各类登记本，病历自带。

2、任何科室不得推诿或拒收病人，凡需转院的病人必须经科主任会诊，报医务科同意，并由院会诊组会诊后方决定。

（四）医疗文件质量管理目标及内容

1、各科成立病历质量控制小组，门诊手写病历、住院电子病历都要严格按照湖南省中医药管理局的《中医病历书写规范与质量评价标准》及相关规定执行；主管医师须按病历书写规范完成病历、病程记录及各种知情告知书的签署，确保病历质量，各科室甲级病历要达到90%以上，不允许出现丙级病历；病历在出院后五日内归档到病案室；

2、认真执行三级查房制度，科主任每周大查房一至两次，解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法；病人入院两天内科主任或上级医师要诊视过病人，病历中要记载有上级医师或科主任对病人的诊治意见。

3、认真落实医师值班、交班制度，针对专业学科，对应建立重危病人抢救制度；并落实好疑难病例讨论制度及会诊制度，对诊断不明或疗效不满意者，科室要组织讨论，各科接到会诊要求当天即派出主治医师以上职称人员会诊（急会诊由当班医师及时会诊）。

4、科室需进行院外会诊、学术讲课或手术的，须经科主任、分管领导会诊同意后确定，由科室以书面形式报医务科，由医务科负责联系上级医院专家到院内会诊。上级医院专家到医院会诊、手术、讲课，由医务科报院领导后统一安排，并登记。

5、认真执行死亡病例讨论制度，住院病人医治无效死亡者，要执行尸体解剖确认死因，不同意解剖的要有家属签字。在一周内组织科内人员讨论并把讨论记录与病历一起归档，同时科室应有记录备查。

6、认真执行请示报告制度、手术审批制度和技术准入制度。如新开展的技术项目、毁损性手术、高难度手术，应报医务科审批。

7、认真执行保护性医疗制度，在治疗过程中不准泄露病人隐私，不准在治疗过程中讲不利于疾病治疗及情绪的言语。建立病情、手术和创伤性治疗及大额医疗费用知情同意制度并落实到位。

8、贯彻落实好《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》以及《宁远县中医医院临床合理用药考核细则》等有关规定，努力做到安全、有效、经济用药。

9、严格贯彻执行《输血法》，非手术科室成分输血达90%以上，手术科室成分输血达80%以上。

10、严格护理管理制度，各科要加强管理。保持病房整洁，遵守各项规章制度及操作规程，严格控制陪护率；严格执行分级护理制度，严密观察病情；各种护理记录如实书写，内容简明扼要、连贯，准确应用医学术语描述，各栏目填写完整、无错别字、无涂改、字迹清晰、整齐。

11、提高医疗质量，患者入院后在两天内必须有尿十项、大便常规、血细胞分析、肝功能及两对半、心电图、胸透和与该病诊断有关的项目检查报告；（对手术切除的组织、从体内取出的组织均送病理检查，对疑有感染的体液要送化验室行细菌及药物敏感试验）；各医技科室要向社会承诺各种检查项目发报告的时间；医技科室要积极配合临床科室，按临床科室提出的检查项目检查，并及时发报告，不能擅自增减项目，确实需要增加检查项目的，报本科主任审核签字，并通知申请科室。

12、医技科室要参加有关质控检查工作，做好自身质控的监测，要经常与临床科室联系沟通，会诊和追踪病情等，提高自身业务。

13、手术科室要做好术前准备工作，麻醉科要对每例手术病人的各项术前检查报告核实好，对缺检查结果报告的病人有权拒绝或暂缓手术；手术者要在病人麻醉前15分钟到达手术室，手术者及麻醉者要掌握病人病情，麻醉者要严格执行麻醉访视制度，凡手术需跨科医师配合的要经它科主任同意，报医务科备案。

14、严格执行《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《医院消毒隔离制度》，做好门诊、病房的治疗室、处置室、手术室、胃镜室、供应室、产房、检验科、口腔科、洗衣房等10个重点部门的清洁和消毒工作，每月做一次细菌培养，要求达标，不达标者查原因整改。认真执行《药品管理法》，保证抢救药品和器材性能良好；严格执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，认真按消毒规范掌握消毒知识，保证消毒质量，加强预防感染措施，熟练掌握无菌技术操作，严防院内交叉感染。

15、认真执行《传染病法》按传染病疫情报告制度填报各种疫情报告卡及“四病”报告卡，认真执行死亡填卡报告制度；按要求做好网络直报工作。

16、科主任、护士长必须抓好教学和科研工作，切实把带教工作管理好。并继续抓好专业技术人员的在职教育工作，各科专业技术人员每人每年在职学习累计18天以上（按6小时一天计）；以学科为单位组织讲课，各学科主任负责安排本科室讲课内容、主讲人，每月一次，并将讲课安排表，讲课内容交医务科备案。

17、各科室根据各自能力，组织开展临床科研工作，条件成熟的积极向省卫生厅及市、省科委申请科研课题立项，积极开展新技术、新疗法，各科要根据“二甲”科室技术要求开展工作。

宁远县中医医院

篇3：医院医疗质量管理及持续改进方案

关键词：医疗质量管理委员会,持续改进,效能研究,病历质量

1 成立背景

笔者所在医院绵阳市中心医院是一家川西北唯一一家大型三级甲等综合医院, 有70余年的建院历史, 医院“以病人为中心, 以质量为核心”为服务宗旨, 以“优质、高效、文明、便捷”为目标。医疗质量管理委员会属于医院管理委员会组织之一, 在制度、质控模式未修订前, 框架结构、职责等不完善;根据“医院管理年”“医疗质量万里行”等标准进行了新修订, 新成立的医疗质量管理委员会由院长任主任, 副院长和纪委书记、医务处主任、质控办主任任副主任;医务处、护理部、院感办、科教科、预防保健科、后勤处、设备科、信息科、内科部、外科部、门诊部、医技部以及部分科室负责人任委员;医务处为委员会执行机构, 医务处主任任委员会秘书。通过探索医疗质量管理的新理念、新方法、新机制, 积极借鉴其他医院的先进经验, 形成医院管理团队、重点科室、重点环节等为一体的医院医疗质量控制管理团队, 紧贴自身实际, 逐步总结形成了一套全面的医疗质量管理体系与方法。见图1。

2 委员会机构职能

2.1 建立健全医疗质量管理委员会职责

负责全院医疗质量、医疗安全管理与持续改进。贯彻医疗质量、医疗安全相关的法律、法规、规章、制度及质量标准。负责医疗质量、医疗安全管理体系建设与持续改进机制建设, 确立院、部、科三级医疗质量、医疗安全管理组织架构与职责任务, 落实层级管理与质量安全一把手负责制。定期修订院科两级医疗质量、医疗安全管理与持续改进方案, 及时跟进国家要求, 适时修订医疗质量、医疗安全管理工作制度、规章规范等并督导落实。负责医疗质量、医疗安全动态管理。定期进行医疗卫生法律法规、核心制度、诊疗指南、操作规范、规章制度等执行情况的督导检查, 对存在问题组织改进。负责医疗质量、医疗安全法律法规全员培训, 组织开展医务人员质量安全学术教育, 提升全员质量安全意识与知识能力, 推进医疗质量管理持续进步。

2.2

定期召开医疗质量管理委员会会议 (必要时可临时召开会议) , 分析质量安全管理动态, 进行阶段工作总结, 汇报各成员履职情况;讨论解决存在问题与工作改进;听取委员会主任、副主任工作指示与部署;讨论布置下季度工作重点与要求, 提出解决办法, 形成会议决定, 同时每月组织开展3~4次院领导医疗质量查房, 对科室医疗质量进行检查, 评估、分析, 了解相关科室医疗质量管理中存在的问题, 并提出整改措施。

2.3 医疗质量管理委员会职能部门分工

2.3.1 医疗质量管理委员会主任

全面负责医疗质量管理委员会领导工作。医疗质量管理委员会副主任:协助主任做好职责范围内的医疗质量、安全管理工作。

2.3.2 业务副院长

负责医疗、院感、医疗设施设备、医保、药剂等分管工作的医疗质量、医疗安全管理的组织协调及医疗质量、医疗安全事件处理的领导工作。

2.3.3 行政、后勤副院长

负责财务、后勤、干保、行政等分管工作的医疗质量、医疗安全管理的组织协调及医疗质量、医疗安全事件处理的领导工作。

2.3.4 信息、科研副院长

负责医用物资、护理、科研教学、预防保健、信息等分管工作的医疗质量、医疗安全管理的组织协调及医疗质量、医疗安全事件处理的领导工作。

2.3.5 纪委书记

负责医疗质量、医疗安全管理中涉及行业作风以及重大医疗纠纷的协调及相关事件处理的领导工作。

2.3.6 医务处主任

协助主任、副主任完成医疗质量管理委员会的日常工作, 主持医务处依法执业管理、医疗质量、医疗安全、医患关系管理以及医疗卫生法律法规培训等工作;组织完成日常及专项医疗质量、医疗安全检查督导并总结报告, 组织质量标准改进工作;组织协调医疗质量、医疗安全事件的调查、分析及处理工作。

2.3.7 事业发展部 (企划部) 主任

督导协调医务处、院感办、护理部等主要质控部门的医疗质量安全管理工作, 组织医疗质量、安全管理持续改进, 负责每月医疗质量督查情况的汇总分析与上报。

2.3.8 质控办主任

负责督导、协调各医疗质量、医疗安全管理部门的工作, 落实执行委员会会议决议。收集各质量管理部门的质量督察报告, 下发督办通知到缺陷科室并督导整改, 参与医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

2.3.9 医疗质量管理委员会秘书

负责草拟医疗质量管理方案、医疗质量管理委员会工作计划、年度总结, 落实委员会工作计划;负责修订医疗工作制度、医疗质量、医疗安全管理相关规定, 提交委员会讨论;负责委员会会议资料准备, 完成会议纪要并落实会议决议。

3 医疗质量管理委员会委员质量管理分工

3.1 医务处副主任

负责医疗质量安全管理日常工作的组织、督导、考核、协调与持续改进;督导科级质量管理组织的工作;落实委员会会议决议;负责医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.2 护理部主任

负责护理质量、安全管理与持续改进;负责落实委员会决议;督导科级质量管理组织的工作;负责组织、协调护理质量、安全事件的调查、分析、处理工作;负责护理质量安全法律法规培训。

3.3 院感办主任

负责医院感染管理、传染病管理等相关医疗质量、医疗安全管理与持续改进;负责落实委员会决议;督导科级质量管理组织的工作;负责医院感染、传染病管理等相关医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作;负责医院感染管理与传染病防控法律法规培训。

3.4 科教科主任

负责医务人员“三基三严”教育、培训、考核与管理;负责实习、进修医护人员医疗质量、医疗安全管理与持续改进;督导科级相关的管理工作;落实委员会决议;参加临床科研、教学等相关医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.5 后勤处主任/副主任

负责医用物资、水电气等医疗后勤保障工作的质量、安全管理与持续改进;负责落实委员会决议;督导科级相关的管理工作;参与医用物资、水电气等医疗后勤保障相关的医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.6 设备科主任

负责医疗仪器设备的质量、安全管理;督导科级相关的管理工作;负责落实委员会决议;参与医疗仪器设备相关的医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.7 信息科主任

负责信息系统、病案保管、病历复印、统计数据等质量、安全管理与持续改进;督导科级相关的管理工作;负责落实委员会会议决议;参与医院信息、病案管理等相关医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.8 内科、外科、医技、门诊各部、科委员

负责所辖大部、科室的医疗质量、医疗安全管理与持续改进;落实委员会决议;组织、协调所辖科室的医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.9 执行机构 (医务处)

负责处理委员会日常工作;负责督导各部和科级质量、安全管理与持续改进;负责日常及专项医疗质量、医疗安全检查督导及医疗质量、医疗安全总结报告工作;负责医疗质量、医疗安全事件的调查、协调处理工作;负责落实委员会决议;负责组织进行医疗卫生法律法规培训;组织医务人员参加医疗质量、医疗安全管理活动。

4 结果

笔者所在医院通过医疗质量委员会新组建以来, 先后建立了《医疗质量考核细则》《医院医疗质量管理与考核细则》《终未医疗质量管理:单病种管理、临床路径管理》《临床医疗质量安全情况反应及处理登记本 (2010版) 》《医疗质量自查记录》《医疗质量安全管理与持续改进补充方案》《医疗质量综合目标考》《医疗质量、医疗安全管理及责任追究制度》《医疗质量缺陷通报及整改意见书》等20多个制度, 医疗质量得到明显提高, 医疗纠纷案件明显减少。全院平均住院日由2008年的12.21天下降至2010年的11.4天;法定传染病报告率达100%;入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断及病理诊断符合率、大型设备检查阳性率、急危重症抢救成功率、疑难病症好转率、无菌手术切口甲级愈合率、医院感染率等16项主要质量控制指标均达卫生部颁标准, 运行病历质量合格率达95%以上, 终末病历无丙级病历, 医务处、护理部在2009年度获得全院医疗质量优秀管理奖。同时医疗质量管理委员会于去年筹备成立了绵阳市病历质量控制中心等8个质量分中心。

5 讨论

5.1

医疗质量是医院生存和发展的基础[1], 如何提高医疗质量始终是医院管理者面临的重要课题。医疗质量体现在医疗行为的每一个环节, 加强基础医疗质量和环节医疗质量管理, 是提高医疗质量的重要保证。患者安全指的是在医疗、护理过程中不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍或死亡。强化科级质量管理, 严格科主任质量安全管理责任, 须对本科室医疗质量安全管理负全责, 保证科室执业行为有法必依, 有章必循, 防范与杜绝科室成员不良执业行为造成的质量缺陷、安全隐患或医疗纠纷, 确保本科室医疗质量和医疗安全[2]。同时医疗质量委员会每次会议内容通过《医务简报》进行报道。

5.2

强化部主任职责, 严格部级对科室质量安全管理的督查与促进。临床大部主任、副主任负有对所辖科室医疗质量安全管理第一责任, 采取有效措施实施严格监管, 确保本部各科医疗质量和医疗安全。建立由部主任负责, 副主任、科护士长和所辖临床专业主任组成的部级质控组织, 分工负责本部质量管理具体工作的实施。督查科室病历三级质控的执行与到位, 督查科室持续改进机制的建立与有效运行。 (1) 负责对所辖科室每月质控会议内涵质量的检查, 基本质量要求: (1) 达到本方案质控会议的执行要求, 保证与促进科室持续改进机制的建立; (2) 进行科间评价与每月最优和最差质控内涵质量点评, 进行质量管理教育。 (2) 部级每月质控会议, 基本质量要求: (1) 参照科室质控会议基本内容实施运行, 建立部级质量安全管理持续改进机制; (2) 针对性制定新规, 严把关键环节与高风险环节的运行流程安全。

5.3

院级检出部级应检出缺陷, 部主任、副主任承担质量管理责任, 纳入部主任职务绩效考核。医务处每月负责对部、科两级检查后病历的复查抽检, 每月抽查运行病历≥10份/部, 归档病历1份/专业, 督查部、科两级的病历检查质量, 评价管理态度和责任履行情况。质控办负责督导检查部级质控及其持续改进机制的建立与运行质量, 纳入科主任月考核。

5.4 建立质量考评激励机制

设立科室质量安全管理奖, 建立质量安全管理激励机制[3]。激励考核以院级质量安全检查考核的全部内容纳入质量排序。质控办负责对检查考核的质量缺陷和持续改进用评分方式综合评价, 每月一汇总, 每季一评价, 半年一兑现, 年末一总评。

5.5 改善院级质控方式, 提升质控有效性

强化质控队伍的建设与培训, 质控办、医务处、院感办等相关职能部门负责对科级质控人员进行质量安全管理知识、操作技能的培训。基本质量要求:应用切实有效的方法, 有针对性地训练一支意识到位、严谨负责、思路正确、方法得当、卓有成效的质控队伍, 有效担负起科室质控任务, 保证科室质控的到位与有效, 促进医疗质量委员会的持续改进, 提高效能作用[4]。

参考文献

[1]涂自良, 王玉贵, 明星辰.医疗质量管理现状分析与对策探讨[J].中国卫生质量管理, 2010, 17 (2) :28-30.

[2]戴林, 沙震宇.运行病历质量持续改进的实践和体会[J].中国病案, 2010, 11 (12) :12-13.

[3]褚晓静, 李愉.注重细节管理, 提升医保服务水平[J].中国卫生质量管理, 2010, 17 (6) :38-39.

篇4：医院医疗质量管理及持续改进方案

【关键词】质量；改进；医院感染

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01591-02

根据中华人民共和国卫生部规定《医院消毒供应中心》的6项卫生行业标准，我院于2013年元月至11月近一年来对供应室进行质量持续改进取得了很好的成绩，同时为控制医院感染作出了突出贡献。具体改进方案如下：

1 建立医务人员手卫生制度

科学实验证明一般洗手细菌污染只能降低 18%，采用卫生洗手法洗手则手部卫生的合格率能提升30%-40%。因此严格手卫生制度能有效控制交叉污染。

1.1掌握洗手指征 接触病人前；接触无菌物品前；打包前。接触病人及周围环境、血液、体液、分泌物后；接触污染物后；脱手套后。

1.2严格按六步洗手法洗手 消毒液洗手的前后细菌培养阳性率分别是：洗手前0分钟80%，1分钟后为15%，3分钟后为0。因此建立医务人员手卫生制度能有效地控制医院感染。

2 建立清洗、消毒、灭菌制度化。

2.1环境改进 本院对供应室的环境按照《医院消毒供应中心 第一部：管理规范》规定进行了整改。供应室各区分区清楚，有独立的屏障隔离，空气不逆流。杜绝交叉污染。建立每天清洁、消毒并保证各区环境温度、湿度在各区适度范围内。

2.2建立清洗制度 改人工清洗为人工清洗与超声清洗相结合。严格按照卫生部规定标准和流程进行操作。操作员必须做好职业防护。对从临床科室回收来的可以重复使用的物品进行分类，打开各器械的轴、节，拆开可拆洗部件。按正规程序和步骤进行清洗（管、腔、镜用高压水枪冲洗、）消毒。对特殊感染的物品按特殊感染器械处理流程进行处理后再按常规清洗、消毒。

2.3建立检查包装制度 每天必须由专人负责对包装前的器械进行检查；对包装者的手进行监测，防止器械被手污染。根据不同物品和器械选择不同的包装材料进行包装。对已包装好的待消包进行检查，合格后送消毒室。

2.4建立消毒制度 消毒员必须持证上岗。必须保证高压灭菌器性能良好，做好每天的各项监测。掌握各种物品的性能 ，根据其不同的性能选择不同的灭菌方法。再次进行检查、分类消毒物品。按正确程序装载和灭菌。对灭菌后的物品进行检查合格后方可送无菌储存室。

2.5建立无菌物品存放制度 无菌物品保管员对已灭菌物品进行查对后方可进行存放。做好无菌物品储存、发放工作，严格遵守无菌物品存放制度和先进先出制度。掌握各种无菌物品的消毒日期和失效期，禁止过期物品流入临床科室。做好一次性用品的管理。保证本区域的卫生安全，防止无菌物品在本区被污染。登记各种无菌物品的进出时间、生产批号、生产日期和有效期以及每天检查无菌物品的种类和数量。

2.6建立外来器械管理制度 建立外来器械花名册，做好外来器械收发登记。按照外来器械管理进行规范操作送去污区，再按照外来器械清洗、消毒、灭菌制度进行清洗、消毒、灭菌。查看各项监测合格后登记监测结果，放行手术室。

3 建立追溯制度

3.1去污区工作员登记每天从临床回收来的物品的种类、件数、时间；登记清洗流程中各清洗过程、清洗剂的配置浓度、配置时间、操作员以及干燥过程。

3.2检查包装区工作员登记检查的器械种类、件数、检测方法、检测者等。包装员登记好自己当天包装的各种包的数量、种类、及包装时间。

3.3消毒员登记当天消毒的各种包的种类、个数、消毒时间、锅号、锅次、消毒员签名。登记高压灭菌器的运行情况、过程、时间、各项监测时间、监测结果及签名。

3.4无菌物品管理员除无菌物品储存室内的登记外，还必须登记每天发放的包的去向和时间。

4 建立召回制度

4.1每天对供应室供应的物品进行检查、登记检查结果，并登记其去向。

4.2对发现各项监测中有一项监测结果不合格的，必须立即召回自上次监测各项结果均合格以来的所有灭菌物品。迅速查找原因，重新处理。如已使用立即向相关部门汇报备案，并通知医生密切观察病人情况，及时收集医生的反溃意见。

4.3若临床使用同一批次处理的无菌物品发生两个或两个以上感染病例，提出疑问时，立即召回自上次各项监测结果均合格的物品，查找原因并重新处理，再次监测。

4.4随时收集内部、外部的意见、建议，及时改进，不断提高供应质量。

5 质控员工作制度

本科质控员每天对供应室各个工作环节进行实时控制。

5.1每天检查清洗区的清洗流程、清洗剂的种类、浓度和剂量是否合格、清洗质量是否合格。

5.2抽样检查包装区各种器械的清洁度、光亮度，器械吻合度等进行检测登记。

5.3对消毒区进行抽样检查包的质量、体积是否合格、高压灭菌的质量是否合格进行登记。

5.4每天抽查无菌物品包装的外观质量及摆放情况等，并登记检查结果。每周抽查2-3个无菌包进行细菌培养，登记培养结果并把结果反溃给无菌物品管理员。

5.5每天收集各种物品在临床科室的使用情况及时间、使用结果、患者情况等。

6 总结

我院对医院消毒供应中心进行质量持续改进后，有效地控制了医院因使用无菌物品而引起的医院感染。通过调查发现我院进行质量持续改进后没发生过因手术或使用其他无菌物品而发生的医院感染，我院的医院感染率在2012年同期基础上总体下降了85%。这说明在医院消毒供应中心进行质量持续改进是非常重要。

篇5：医院医疗质量管理及持续改进方案

2013年度总结及整改措施

为了提高医疗质量，保障医疗安全，全面实施卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，我院制订了医疗质量管理和持续改进活动方案。在总结12年工作的基础上,13年我院继续结合方案深入推行整改措施,现将2013年活动总结如下：

1、此次活动目标主要为了增强质量安全意识，强化院科两级质控管理，建立持续改进体系，创建和谐医患关系。通过此次活动，取得了较好的效果。在总结12年度工作基础上，针对一些重点问题进行了整改。一年来，在病历书写质量、核心制度落实、医技工作质量、临床操作规范、合理检查合理用药及“三基三严”技能操作上均较2012年度有了较大的提高，2013年度全年无重大医疗差错及医疗事故发生，同时2013年也着重加强重要岗位管理，对急诊科、麻醉科制定并逐步完善了各项工作制度，以确保医疗安全。急诊科重点加强急诊质控管理、分诊指南、值班交接班制度、急救车辆管理制度、急诊科科缘性疾病管理等；麻醉科重点加强了麻醉科医师分级及管理制度、术后诊视制度、麻醉管理制度、围手术期安全管理制度等，取得了较好的效果。

2、存在的主要问题

⑴重点部门如麻醉科人员力量配置仍较薄弱，应加强人才培养；急诊科仍应加强各类预案应急演练，并应加强急救技能的操

作训练。

⑵病历书写质量较前有较大提高，三级医师查房内容有所改善，但应注重加强鉴别诊断的书写。

⑶合理使用抗生素，问题经过培训及整改后亦有较大进步，围手术期预防使用抗生素问题相对较前规范，但仍应加强有关方向的督查和指导。

⑷三基理论仍应进一步加强，特别是基础理论应进一步夯实。

⑸应进一步加强各科室规范化诊疗，试推行各种常见病种的临床路径。

⑹进一步推行单病种质控，拟各科室筛选出各类常见单病种后对社会公示，并进行质控。

3、整改方向

2014年将继续实行医疗质量管理和持续改进方案，对予以上问题进行重点督促和整改，进一步加强重点科室、重点岗位质量管理，争取把活动方案落到实处，切切实实提高医疗质量。

南安市中医院

篇6：医疗质量管理及持续改进方案

医疗质量管理及持续改进方案

医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标

通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织

(一)成立医疗安全和质量管理领导小组 组长：邹洪才（业务副院长）

副组长：彭显权（业务顾问）成员：高良、罗栋翠、杨丽 各科室负责人为第一责任人

（二）管理制度和实施措施

1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系）（1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度

（2）实施措施：主要有建立、修改质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；（3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。

2、二级质控组织：每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。

3、病区医疗质量管理控制小组

（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。

四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法

环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：

（一）控制方式

1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

1、病案调查：检查病历书写情况，评价病历质量。

2、疾病相关检查：通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。

3、逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点部门、如急诊科、重症监护室等；重点（关键）环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗质量安全。

3、重点做好三大重点工作：①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合理用药；抓好四个重要环节：①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量。加强四个层次管理：①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房的督导作用，⑤加强高年资医师的管理。

4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

七、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

八、健全规章制度：

1、认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程及常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

（1）、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

（2）、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

（3）、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

（4）、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

（5）、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

（6）、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

九、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

十、建立医疗质量管理奖励基金 制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

篇7：医院医疗质量管理及持续改进方案

1、健全医疗质量管理组织，以科主任及主要临床医师、护士长、药剂科负责人组成。

2、完善各项相关规章制度 1）执行以岗位责任制并履行岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2）实行职业资格准入，严格执行《执业医师法》 3）强化“三基”“三严”培训，达到人人参与，人人过关，并将其贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终

3、加强医疗安全管理 1）牢固树立“安全第一，防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系，实施零缺陷管理，防止差错事故的发生。2）严格执行新技术，新项目准入，有效安全，降低医疗安全隐患。3）确保医疗设施，处于正常盒安全的功能状态，以确保患者的诊断，治疗。4）严格药品的采购质量及保管，发放。

4、建立健全医疗技术风险防范，控制及追溯机制。

5、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，实现医疗服务规范化、人性化。

医疗技术管理制度

一、档案管理范围，凡是以下材料应手机归档。

1、医疗新技术的法令标准和规章制度。

2、医疗新技术的计划、总结。

3、医疗新技术常规、操作规程、质量标准等文件。

4、医疗新技术质量调查和监督检查中形成的文件。

5、医疗事故或医疗纠纷的来信来访，调查分析，医疗事故鉴定书和处理意见。

6、新疗法、新技术的鉴定及实施中形成的文件材料。

二、材料必须真实反映情况、证书、文章、批文有原件，档案不得随便修改。

三、档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔书写不得用热敏打印纸，不得任意抽样或遗失、不得问无关人员泄露。

四、所有档案资料应登记，分类、编号、并由专人保管、保存安全、防虫、防潮、防遗失。

五、归档资料中的质控资料及操作规程至少应保存五年，销毁前必须经科主任批准。

六、过期作废的档案必须收回，防止误用，科室档案包括科室人员档案，质控档案、技术档案、行政档案和档案管理条例。

执业范围内新技术应用专家诊治评估制度

一、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，以增加或撤销项目需经医疗技术管理委员会同意，方可进行。

二、门诊部负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，定期监督检查，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解进展协助培训相关人员，邀请专家指导，解决进展中的问题和困难等。

三、对不能按期完成的新项目，门诊部管理委员会根据具体情况对项目申报人提出质疑批评或处罚意见。

四、新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保管好。

五、要制定技术规范，以及相对应的新技术应急预案，有切实可行的应急措施。

篇8：医院医疗质量管理及持续改进方案

1 大型综合性医院医疗质量管理的特殊性

1.1 医疗工作量过饱和且长期超负荷运作

由于长期的医疗资源相对缺乏和分布不均, 加上医疗保障的广度和深度不断增加, 大型综合性医院普遍存在医疗服务供不应求、医务人员超负荷工作的现状。

1.2 医学专业高度细分而患者疾病复杂程度高

医疗技术以及专科的大力发展使得各临床医技专科的亚专业不断细化, 分工协作需求不断加强, 而过度专业化必然导致部分的全科医疗能力缺陷。此外, 大型综合性医院收治的患者病情复杂程度高, 疑难危重症多, 诊治难度大, 因而, 在大型综合性医院其医学专业的高度细分与患者疾病复杂程度高之间存在着矛盾。

1.3 社会影响力和社会责任较大

大型综合性医院通常影响力大, 受到更多的公众和社会关注, 因而承担的社会责任也大。患者、社会以及政府都对大型综合性医院的技术水平和医疗质量存在较高的期望值。

2 医院全面医疗质量管理与持续改进的实践

2.1 建立健全医疗质量与安全管理体系及多层级管理网络

近年来, 医院不断强化医疗质量与安全管理委员会职能, 加强医疗质量管理部门执行力与创新力建设, 积极搭建质量管理的信息化和智能化平台, 注重调动和发挥临床一线医务人员的积极性和能动性, 并通过抓源头管理、过程控制和终末质量, 完善机制, 创新举措, 逐步形成了覆盖医疗运行全过程、高效、常态的智能信息化全面医疗质量管理体系[2], 为医疗工作安全、高效开展奠定了坚实的基础。

2.1.1 完善医疗质量管理层级

强化医院医疗质量与安全管理委员会、质量控制部门、临床科室质量管理小组以及质控员的多层级质量管理工作, 在原有临床医疗工作质量控制基础上, 不断扩大范围, 对各医技科室进行质量控制考核, 逐步加强医技科室质量控制, 以关键及重点环节为抓手, 做好医疗流程质量管理。医疗质量与安全管理委员会采取例会及按需临时召集制, 对医疗质量与安全管理过程中发生、发现的问题及时进行调查、处置。职能部门再次明确分工, 进行环节质量与终末质量匝口管理, 以保证质量控制效果。

2.1.2 构建多级管理网络

建立“纵到底、横到边、全覆盖”的全院全员参与的基础医疗管理网络, 有针对性的进行管理和培训, 把医疗工作重点从规范管理和监督执行向深化内涵质量建设和提高核心竞争力方面转变。医疗管理网络的建设对医院医疗质量控制具有举足轻重的作用, 严格落实规章制度是保证医疗安全与医疗质量的前提, 只有依靠这个网络的作用, 医院管理才可以对接延伸到各临床医技科室第一线, 制度的执行才能真正落到实处[3]。

2.2 实施医疗质量全程动态管理

2.2.1 结构质量管理

2.2.1.1 强化三基三严培训与考核机制

医院始终把加强临床医技人员的基础理论、基本知识和基本技能的培训和考核工作放在重要位置, 采取考核、竞赛及奖惩结合等多种激励措施, 以提高临床医师参与三基三严培训的主动性和积极性, 使临床医师尤其是青年医师不断提高理论知识和业务水平。同时加强新入院医师的培训与教育, 并将理论培训与真实场景模拟考核相结合, 注重临床医师实践能力的提高, 为其进入临床工作后能更好地适应岗位要求、胜任医疗工作做好准备。

2.2.1.2 加强临床技术准入管理

医院严格执行和落实医疗技术准入制度, 狠抓人员资质、设备、场地、应急预案等准入。对器官移植、心脏介入等国家技术准入项目严格把关, 认真落实手术分级分类管理制度, 对内镜技术、有创检查和治疗等微创操作技术、专家门诊、手术权限、二三类技术等也纳入准入管理, 并根据国家规范的变化逐步调整管理模式。医院大力支持创新技术的研发与开展, 但均按规范及技术准入流程进行严格审查, 并实施动态监测管理, 在规范管理的前提下做好创新技术的孵化工作。

2.2.1.3 实施医疗不良事件报告制度

进一步完善、实施医疗不良事件报告制度, 及早发现和消除医疗隐患。医院自2007 年起开始实施医疗不良事件内部报告制度并不断完善, 通过奖励、免责或减轻处罚的方式鼓励医务人员主动查找和报告医疗安全隐患和不良事件, 及早干预, 避免或减少不良事件的发生, 更好地保障医患双方的权益。对医疗纠纷进行客观全面的院内评估、责任认定及处罚等, 使医疗不良事件真正作为一项信息警示资源, 通过规范的渠道让各部门和科室共享、借鉴, 为临床工作设置“防火墙”, 避免同类事件再次发生, 减少医疗差错和纠纷。

2.2.1.4 建立医疗安全风险金

医院于2010 年设立了医疗安全风险金, 由医院、临床医技科室、医务人员共同筹集, 用于支付医疗责任保险保费、医疗争议赔偿金。医疗安全风险金的设立、筹集和使用坚持风险共担、奖惩结合、科学与公正的原则, 化解了医疗风险, 促进了医疗技术发展, 激励了全员共同参与医疗风险安全管理。

2.2.1.5 强化人员培训及建立全面质量管理意识

医院定期举办各级各类人员培训班, 进一步明确各级医师的工作职责, 以使科室行政主任、副主任、医疗组长、住院总医师、质量控制协调员以及其他科室管理小组、科室质量与安全管理小组成员等对质量管理工作有明确的认识和分工, 同时不断强化员工质量管理意识, 发挥临床一线医务人员的积极性, 使其主动协助科主任做好科内日常管理, 做好与其他科室间的协调与联系, 并作为医疗管理部门的有力助手, 配合医务处完成医疗规章制度和诊疗技术规范的执行与落实, 并做好病案质量控制、院内感染控制等基础医疗管理工作, 让临床医师成为基础医疗质量管理的执行者[4]。

2.2.2 环节质量控制

2.2.2.1 利用电子病历系统实行病程质量无缝监控

医院自2008 年起, 全面推行个性化、信息化、智能化的电子病历管理系统建设。该系统从事前提醒、事中监督、事后完善等方面规范了临床医师的执业行为。按照病历质量管理的时限要求, 自动提醒临床医师未完成的病历项目和内容, 保障病历内容齐全、书写规范。在电子病历系统中设置病历质量监控工作站, 利用质控平台随时对全院所有在院病历的书写内容进行检查, 包括各项医疗文书的完成时限, 各种记录书写的正确性、规范性、逻辑性以及医学用语等;对发现的问题, 即时通过系统对话框向相关医生发送反馈信息, 督促其及时修改纠正, 并在患者住院病历完成后进行自检和评价, 提醒医师完善相关项目[5]。

2.2.2.2 实施临床路径信息化管理

作为首批国家卫生计生委临床路径管理试点单位, 医院自主研发了临床路径管理信息系统, 高起点、严要求, 以信息化、智能化的方式来实施临床路径管理。该系统整合了院内电子病历系统 (Electronic Medical Record, EMR) 、医院信息系统 (Hospital Information Systems, HIS) 、实验室信息系统 (Laboratory Information Systems, LIS) 、影像归档和通信系统 (Picture Archiving and Communiation Systems PACS) 等各种临床信息资源, 根据宽进严出的管理原则, 将后台自动处理与前台定时提醒相结合, 进行智能化的提醒与限制性管理, 在不增加临床医师工作量的前提下, 更有利于临床工作的开展以及环节和终末质量控制的实施。

2.2.2.3 实施合理用药综合治理

医院长期以来充分发挥合理用药管理委员会作用, 并于2009 年制订了《药品异动管理办法》, 实施药品合理应用的长期综合治理。委员会采取月例会制度, 定期讨论、分析全院药品使用情况, 监控药品异动, 对有异动迹象或不合理使用情况的药品立即进行调查分析, 并及时将调查结果反馈至委员会, 必要时提交院部审议。对有异动情况的科室、个人或药品供应商, 由医务处、纪委监察室对其进行警示教育谈话;对违规使用药品的科室, 按规定给予行政处理和经济处罚;对异动情况严重的药品给予限制使用或暂停使用。2012 年将《药品异动管理办法》修订为《合理用药管理办法》, 在抗菌药物临床应用日趋合理的基础上, 逐步加大对神经系统辅助用药以及抗肿瘤中成药和免疫调节剂的管理力度。

2.2.2.4 加强危急值报告管理

重视和做好危急值报告工作, 采取多种举措保证重大阳性结果 (危急值) 能第一时间反馈至临床一线, 在电话反馈、复述、登记的基础上, 将重大阳性检验检查结果同时通过HIS工作台及手机短信的方式及时提醒相关临床医师, 确保临床医务人员能及时进行处理并做好相应的登记与处置记录, 以保证患者得到及时有效的治疗。

2.2.2.5 强化疑难病例全院会诊与讨论

在改进原有临床病例讨论的基础上实施全院临床病例讨论制度, 定期选择合适病例在全院范围内开展讨论和分析, 帮助临床医师尤其是年轻医师不断改进和完善诊断思路, 提高基本理论和知识水平。 病例讨论会选择的经典病例、丰富的讨论内容、大量的医学知识使得参加讨论会的各级各类人员都能够获得锻炼和提高, 每次病例讨论会通常会有许多相关科室作重点发言, 从各个学科的角度发表自己的观点和看法, 其病例讨论会的内容往往涉及许多领域的知识和理论, 比以往单一性的“三基”培训更丰富、更有内涵, 参加过病例讨论会的人员都觉得获益匪浅, 认为其对锻炼和提高自己的临床诊断思维能力、丰富自身的基础理论知识、提高业务素质和水平有很大帮助。

2.2.2.6 推行多学科专家组 (multidisciplinary team, MDT) 协作诊疗模式

为发挥我院专科齐全、技术全面、人才突出、设备精良的综合优势, 加快推进以器官、系统或疾病诊治为主线的专科建设, 以患者为中心, 整合多学科资源, 开展临床MDT诊疗项目并开设多个联合门诊, 让患者享受到全方位、高水平、高效率的医疗技术服务, 同时提高了我院的诊疗水平与质量。

2.2.2.7 实行医、护、行政联合总值班制度

非正常工作时间段的医疗质量与安全是医疗管理工作的薄弱环节, 我院自2006 年起实施了晚 (夜) 间行政、医疗、护理“三位一体”的联合总值班制度, 由临床科室主任、护士长共同参与, 负责协调处理晚 (夜) 间和节假日急诊医疗工作以及突发重大医疗事件, 确保患者能得到及时有效的治疗, 保障了晚 (夜) 间医疗工作的正常运行, 并对全院各临床科室的医疗秩序和运行质量进行监督和检查, 确保了医疗安全。

2.2.2.8 完善床旁检验 (point-of-care testing, POCT) 的质量控制

POCT在临床得到了广泛的应用, 然而, POCT较易受外界因素的干扰, 如技术、仪器性能、环境等都可能影响检测结果的准确性, 如果检测结果出现较大偏差, 将会导致临床医师的错误判断, 进而影响到诊疗质量。对此, 医院成立了由质量管理办公室、医务处、护理部、采购供应中心等部门组成的POCT检测质量管理小组, 负责对全院的POCT检测进行统一管理和指导;同时建立各职能部门间的分工协调机制, 定期主持召开质量管理工作协调会。成立POCT检测技术小组, 协助管理小组开展工作, 制定便携式检测仪器的相关准入管理规定, 明确人员、设备及质控要求。制定POCT测定管理规范、室内质量控制程序、作业指导书、操作规程等管理文件, 明确质控方法, 及时处理失控, 做好质控记录, 确保检测结果的准确和可靠, 并进行追踪和考核。

2.2.3 终末质量管理

2.2.3.1 完善严重医疗不良事件调查处置办法

修订、完善医疗不良事件处理、听证管理办法, 明确处置流程以及对医疗不良事件责任科室及责任人的处理规定。一旦发生严重医疗不良事件, 由医疗质量与安全管理委员会及时组织有关委员及其他医学专家或委托医务处组织有关医学专家进行调查。调查期间, 当事医务人员暂停业务活动。经调查、听证、评议, 认定有关诊疗活动不存在违规情形的及时依据调查结论作出恢复业务活动决定, 认定有关诊疗活动存在过失的, 依照相关规定认真予以处理。

2.2.3.2 完善综合目标考核指标体系

搭建长效管理平台, 确保持续改进实效。医院对临床医技科室每月综合目标考核体系进行了全面修订和完善, 科学、合理评价临床工作量和工作质量, 同时加大对科室医疗质量与安全工作的考核和奖惩力度, 以考核促进专科建设, 以考核促进医疗质量与安全。

2.2.3.3 执行个性化医师定期考核

成立医师定期考核委员会, 拟定定期考核积分管理办法, 科学、客观评价临床医师工作。积分管理采取了定性与定量相结合、数量与质量相结合的方式, 以医疗工作量和工作质量为主线, 合理评价临床医务人员, 并在考核中推出医院及分片对比参考模式, 重视指标增减率的比较, 尽可能减少科室、专业、职称差异等对考核结果的影响, 为医院、科室和病区的管理与考核提供客观依据。

2.3 成效

通过以上各个方面工作的落实, 并紧密结合医院品牌化发展战略, 坚持“规范、优化、效益、创新、和谐、发展”12 字工作方针, 推行精益化管理方法及发展思路, 促进医疗质量的持续改进。医院近年来各项工作都取得了长足进步, 在业务量持续增长的情况下, 3 日确诊率、治愈好转率、危重患者抢救成功率逐年提高, 平均住院日、病死率、医疗纠纷发生率逐年下降;病历质量获得全国综合医院检查评比一等奖;在国家、省、市卫生计生委开展的等级医院复核评审、大型医院巡查、电子病历、临床路径、抗菌药物合理应用、合理用血等各项检查活动中均获得好评;医院还连续多年获得省卫生厅综合目标考核一等奖。

3 讨论

随着医药卫生体制改革的不断推进, 医疗保障体系进一步完善, 人民群众日益增长的医疗需求、医保控费要求以及医院医疗服务能力间关系不断调整, 医院的社会和经济效益最终要通过医疗质量来体现, 所以, 加强医疗质量管理, 提高医疗服务水平, 是医院的首要任务。

专业化的医疗质量管理人员参与和全院全员参与同样重要。质量管理也是一门学科, 由高度专业化的临床医务人员参与、执行或一定范围内的组织协调为主, 全院范围内的全面医疗质量管理与持续改进工作应由专设部门和专业人员进行统筹规划并组织实施[6]。

在大型综合性医院, 信息化是医疗质量管理工作实施的基础保障, 基于信息化才能做到全面、实时监控、反馈和不断优化完善, 因此, 开展全面医疗质量管理工作不应忽视信息化建设。

目前, 质量管理中的制度化建设已经不是主要问题, 各级卫生主管部门、医院、职能部门以及科室的各项规范、规章、流程已基本健全, 今后的医院管理关键在于这些制度、规范的执行、落实、监督和考核。

摘要：医疗质量管理是医院管理的核心内容, 也是医院赖以生存的根本。文章以江苏省人民医院为例, 梳理并分析了大型综合性医院近年来医疗质量管理特殊性, 介绍了该院通过采取建立健全质量管理体系与层级网络, 实施结构、环节、终末等医疗质量全程动态管理等措施, 使得医院各项工作都取得了长足进步和发展。认为上述相关举措具有一定的现实参考价值, 但在质量管理的学科建设、专业化、信息化等方面尚需重视和加强。

关键词：全面医疗质量管理,安全管理,质量持续改进

参考文献

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[3]易利华, 黄培, 胡敏敏, 等.以精细化管理为抓手全面提升医疗质量内涵[J].中国医院, 2012 (9) :32-34.

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[5]卜晓英, 赵广宇, 李爱玲.以信息系统平台提升医疗质量管理水平[J].中国卫生质量管理, 2013, 20 (6) :92-94.