团险核保制度

团险核保制度（精选4篇）

篇1：团险核保制度

团险核保的审核要点

团险核保要重点关注七个主要风险：

1.行业风险 相比普通行业，在团险业务中的确存在着个别行业具有普遍性的纯粹风险，例如：煤炭行业、化工行业、建筑行业、远洋运输等行业。因此，根据这一类行业的风险特性分析风险事件发生的概率是十分有必要的，在保险公司的职业分类表中，这一类职业往往被划定为“拒保人群范围”，但是作为一家商业性的保险公司，只要掌握了一般性的风险概率数据，也是能够测算出相应的保费水平，再制定一些核保限制条件，也是完全可以进行创新尝试的。对于这类企业的核保关键是：防止小范围人群高保额的保险方案，特别是要防止赌博心理。

2.员工工作环境风险 有些企业虽然不属于高风险行业，但是其中仍有一部分职工的工作环境属于高风险范围。而恶劣的工作环境下发生意外事故和诱发身体疾病的可能性明显偏高，从而导致员工出现高于平均水平的损失率。

这种工作环境风险一方面由所属行业决定，比如野外作业人员、高温高电压工作人员、安全保卫人员等，虽然企业整体行业是属于普通风险水平的企业，但是不排除其中部分员工的工作环境较为恶劣；另一方面由企业经营管理方式和水平所决定，比如某些企业长期强迫员工加班、超负荷工作，或缺乏劳动保护教育、劳保措施缺失等，都会使相对安全的工作环境变得险象环生，大大增加了风险发生的可能性。

对于这类风险核保人应对投保企业做认真观察，内容涉及企业如何选择员工，是否对新员工进行入职体检，员工的离职（其中的原因），员工的股权激励与盈利分红计划等等。

3.员工结构风险 员工结构主要指员工人数，参保员工占比，男女比例，女性婚否比例，女性生育年龄段比例，连带被保险人人数及占比，平均年龄等。通过分析这些数据，保险人能够对投保团体可能遇到的风险做出预估，也就是对投保团体做到心中有数。比如在团体补充医疗计划当中，如果企业不仅员工人数较多，而且年龄结构较轻，女性生育年龄段比例偏低，那么保险人有理由相信即使在费率上给予企业优惠，该企业也是一个优质的业务平台。争取该业务，就可能成为保险人的明智之举。

4.社会劳动保障水平风险 企业的生产经营离不开周边的社会大环境，所以在团险核保时，保险人同样要重视企业所处的社会环境。其中非常重要的一个方面就是社会平均劳动保障水平。如果某一地区对劳动保障水平要求较高，政府的劳动保障监管严格，相关法律法规能充分落实到位。那么被保险人的劳动环境将更加安全，风险必将大大降低。

5.产品组合风险 实务中企业的保险保障需求是多方面和多层次的，为此保险人必须将多款产品打包为一个组合来满足客户需求。这个组合中的产品如果搭配不合理，将同样存在巨大风险。

一方面如果产品组合的结果使得保障范围过宽，比如将医疗险免赔额设置得过低，而赔付限额又偏高，那么必将导致赔付率大幅上升。但是另一种情况下，如果为赔付率偏高的医疗险搭配一款赔付稳定、利润率高的救援险产品，那么医疗险的利润损失就可以由救援险的利润来弥补，以丰补歉，从而尽量规避了整个产品组合亏损的风险。

所以对于组合产品核保的关键在于：既要逐个产品做评估又要通盘考虑各个产品打包在一起的合理性。

6.逆选择风险 团险核保对逆选择的防范涉及两个方面：

一是被保险人的逆选择风险。比如在医疗险当中，有些被保险人会提出不设免责期和承担既往病史等要求，这类客户虽然在保费上并不斤斤计较，但是却存在很大的逆选择风险。

二是保单持有人的逆选择风险。实际上保单持有人的逆选择风险要比单个被保险人的逆选择风险难以预计得多，也难以控制得多。一个明显的例子是：某个不道德的雇主会鼓励他们年长的雇员申请失能收入险索赔，而不是将他们解雇。

7.保险人承保能力风险 由于保险人自身管理水平以及与再保险人合作情况的不同，会导致各保险人之间在承保能力上存在巨大差别。

但是相对来讲，团体保险技术性强，业务管理难度大。多数业务中保险人缺乏投保单位历史上的承保与理赔的经验数据，从而使得保险人在明处，投保人、被保险人在暗处。保险人只有依靠现有的经营水平，对业务进行认真仔细分析，充分评估自身的承保能力才能转被动为主动。所以保险人自身承保能力也是一个重要的风险点。

基于以上对团险业务风险点的考虑，团险核保过程中应对以下四方面事项特别注意：

一是企业历史经验数据。历史数据的重要性不言而喻，但是团险核保在关注历史数据时，要将注意力放在企业整体的历史数据上，如企业历年的赔付率、长期以来人员的流动情况等。而不必将核保精力分散于个别被保险人的健康状况、年龄大小、历年理赔金额等方面。

二是行业平均保障水平及政府要求。投保人购买保障计划的一个基本目标，是确保企业为员工提供的保障水平达到行业平均保障水平及政府要求。因此核保人应对一些行业的平均保障水平和政府要求有大致了解。帮助企业对保障计划进行把关，提醒保障水平过低的企业完善保障方案，对保障水平过高的企业要重点关注其投保动机。

三是企业的财务状况。再全面的保障计划如果超出了企业的财务承受能力，也是一纸空文。所以在核保环节要充分考虑企业的财务状况。对费用较高，企业难以承受的计划要及时否定，及时变更。而且在核保定价上更要做到“因人而异”，对财务状况不佳的企业报价要尽量贴近企业预期，不能让报出的价格吓跑客户。

四是当地市场的竞争情况。虽然核保的直接目的是为了管控风险，但核保工作的最根本目标还是为了顺利承保相关业务。因此，核保人员应对当地市场的竞争情况有整体把握，尤其是要了解市场平均的价格水平，做到尽量使得核保报价贴近市场实际。

篇2：团险核保制度

1.负责团险业务新单、预审件的审核。

2.对业务员进行团险投保规则、投保流程及相关规章制度的培训。

3.为团险业务人员提供投保规则、流程的咨询，向业务人员合理解释核保结论。

篇3：团险核保制度

按照十七大提升保险行业竞争力的要求，保险公司也必须要强炼内功加强保险企业的核心工作——对可保风险的判断与选择能力，大力提高自身的经营与管理风险的能力。而保险公司的经营与管理风险的核心是以识别、控制和把握标的风险为特点的核保基础管理工作。因此必须加强保险公司的核保管理工作。本文就是以此为出发点全面阐述了现场核保人制度。

二、核保流程和现场核保人制度的内容

（一）保险公司现行的核保流程

核保流程是保险公司保险经营的核心流程之一，掌控流程环节对于公司整体风险选择能力的管理与改善是非常关键的。核保基础流程通常如下：接受投保申请-->风险调查与评估-->承保决策-->复核签发保险合同-->保险合同的变更-->保险合同的解除。

在核保基础流程中最具核保基础及专业技术含量的是在风险调查与评估阶段。然而，现阶段国内保险公司核保管理通行的做法就是通过没有严格或专业的风险调查与评估，只让核保人根据投保申请内容得出对标的风险状况总的评价，加上凭借个人经验做出承保决策。这是很不科学及缺乏实事求是精神的，传统的分类指导专业化型的核保管理流程。因为由于每个风险标的都是不一样，科学又在日新月异的发展，新问题新情况总是不断涌现，凭经验往往都是靠不住的、不科学的，因此必须经过实地调查才能做出科学合理、实事求是的决策。要保证实地调查的科学合理、实事求是必须形成一种制度去规范、约束现场调查人员，同时让他们去判断承保条件与风险状况是否适应或匹配。这样放手让现场调查人员去核保，他们就是实际上的现场核保人。

（二）现场核保人制度的内容

现场核保人制度是指将传统的核保流程“投保申请-->风险调查及评估-->承保决策-->复核签发保险合同-->保险合同的变更-->保险合同的解除”，改变为“(投保申请)风险调查及评估-->承保决策-->复核签发保险合同-->保险合同的变更-->保险合同的解除”核保流程，强调风险调查及评估的基础性及重要性，设立现场核保人对保险标的风险进行现场调查及评估。

现场核保人根据风险评估要求及指引对标的风险评估结果，参考投保人提供的以往损失记录，结合公司风险管理档案中的保险公司专业研究记录、以往类似标的及行业性记录、保险同业的经营记录资料等审核保险责任范围、保险金额(限额)、费率、免赔额度、缴费方式、费用等承保条件，做出科学承保决策，并做好决策记录的一个过程。这一过程通过相应的组织、控制形成一套完善科学的制度，以确保保险公司核保管理的科学性，提高保险公司的承保利润。

（三）现场核保人制度实施的现实意义

首先，通过现场核保人制度的实施，保险公司建立起以经现场核保人风险评估得来的企业风险状况数据及今后的理赔数据的数据库，以精算技术、风险管理技术、信息化处理技术创建一套企业风险评估体系，以此给企业提供专业化的风险管理服务，提高保险行业在经济社会发展中的渗透率和贡献度。

其次，通过现场核保人制度的实施，保险公司利用创建的一套企业风险评估体系，通过收集、整理、分析与研究历史灾害数据进一步细化业务政策，根据公司自身的财务和经营能力、对风险的接受程度、经营状况及市场情况，确定核保策略，从核保基础管理的源头保证保险公司的风险控制能力、盈利提升能力，为进而提升整个保险行业的竞争力奠定基础。

三、现场核保人制度实施的组织—基于案例分析

首先明确现场核保人岗位职责：

1、协助制定并落实公司核保方面的政策、制度及实施细则，协助编写公司保险业务流程并监督落实;

2、组织调查投保客户的风险状况，进行必要的风险查勘和风险评估，审核确定承保条件及价格，协助落实再保合同的安排;

3、审批权限内的核保业务，提出明确意见或上报承保资料;

4、监督、指导、考核下级核保人员的核保工作，组织编写培训教材并参与核保培训工作;

5、为客户提供风险管理咨询，为销售人员提供技术支持

6、参与编制保险新条款，参与新险种的开发与推广和保险单证的设计与现有保险条款的修订工作;

7、协助和指导业务数据统计，参与有关电脑业务系统的开发;

8、完成领导交办的其他工作

其次要从公司内部选拔和从外部招聘现场核保人，保证现场核保人的技能要求是全面的、专业的。最基本的技能有财务技能、驾驶技能、保险专业技能、各大行业的风险评估技能、归纳演绎技能、计算机技能、沟通技能等。最好是集经济师、工程师、工作多年以上的、性格外向的复合型人才为宜。

以某合资保险公司要求现场核保人资格为例：

其岗位要求如下：1、国家正规大学全日制相关专业本科以上学历;2、掌握财产保险专业理论知识和保险相关法律法规及政策，对相关理论与实务操作有一定的研究，了解企业经营管理原理，掌握核赔、再保等相关领域的业务流程和专业知识;3、从事财产保险相关工作三年以上;4、具有较强的风险意识和较高的风险识别、评估能力，具有良好的综合分析、判断能力和一定的组织协调沟通能力。

对于现场核保人要求最重要的基础的工作是风险评估部分，必须切实根据风险评估要求及指引做好保险标的风险评估，夯实核保基础工作：

以财产保险为例，承保前，应根据所有的材料，实地查勘投保单位的周围环境、防灾措施、风险管理情况，进行风险分析和评估，财产保险的风险评估要求及指引主要有以下几个方面：

(1)查明保险财产的占用性质，以便弄清可能存在的风险;查明建筑物的主体结构及所使用的材料，确定建筑物等级;查清建筑物建造时间、建造质量、使用年限以及是否属于危险建筑;查清机器设备的座落位置，流动资产中存货存放地点;查清仓储物资是否符合国家规定的存放标准，危险品存放地点是否符合安全要求。

(2)了解地域范围情况。

(3)了解防灾安全设施。查清供电、供热、供气、供油等系统是否处于正常状态;查清安全设施器材是否齐备有效，安全组织制度是否健全等。

(4)了解财产保险以往的损失情况。

(5)了解被保险人的道德情况。(6)划分危险单位。

(7)分析最大可能损失等。

从以上几个方面进行风险评估之后，要填具风险评估表或核保问卷，现场核保人再以此填写风险评估报告(案例)。

案例:东方木器制品厂，乡镇企业，要保总保险金额1000万，其中存货800万。现场核保纪要：

1、每个门口都有灭火器，合格期限以内;厂内每隔50米就有消防栓，消防栓供水正常。

2、留有消防安全通道，可以直达每幢建筑。

3、建筑物之间安全距离都超过10米，原材料、半成品、成品仓库堆放有序。

4、烘房能源由电力供应，里面电风扇、电动机、配电柜等设施线路未老化，处于正常运转状态。

5、管理制度健全、责任到人;每天都有三人以上在工厂值班;禁止明火规定，不准吸烟规定，并有经济惩罚规定。

6、工厂周围环境良好，四周无企业，东面临河、西面靠河，南北两面围墙

7、新标准厂房，消防合格验收。

8、有原材料、半成品、成品仓库、生产车间，危险单位划分后，最大可能损失估计为R M B 3 0 0万。

9、以往8年无损失记录。

10、财务管理制度健全，符合现代财产管理制度，近8年毛利润率15%左右。

财产保险核保决策记录主要内容：

1、风险评估调查的时间、地点、人物。

2、保险标的现场草图：包括画出消防通道、各仓库堆放物品分布状况等，四周环境等。

3、投保人书面提供的确认的以往损失记录。

4，本保险公司及其它保险公司以往承保同样标的情况。

5、保险标的该项行业自身的风险记录。

6、核保结论：盗窃风险低、水险风险低、道德风险低，由于属火灾高风险行业，建议按行业标准费率承保，并设置较高免赔额。

四、现场核保人制度实施的控制

从管理上要保证现场核保人制度实施到位。

根据管理学中的责任原理，管理是追求效率和效益的过程，在这个过程中，要挖掘人的潜能，就必须在合理分工的基础上明确规定现场核保人必须完成的工作任务和必须承担的相应责任。

首先，明确每个现场核保人的职责，并保证他们工作的独立性。

其次，职位设计和权限授予要合理，明确了职责，就要授予相应的权力及给予足够的利益，并保证现场核保人通过考核及培训有合格的能力。其中职责和权限、利益、能力之间的关系遵守等边三角形定理，如图4.1所示，权限、利益、能力是三角形的三个边，它们是相等的。其中的能力是等边三角形的高，根据具体情况，它可以略小于职责。这样应使得工作富挑战性，从而促使现场核保人自觉地学习新知识，注意发挥智囊的作用，使用权限也会慎重，遇难题会积极主动与上级核保部门沟通汇报，获得利益时还会产生更大做好核保工作的动力。

再次，奖惩要分明，公正而及时。要明确工作绩效的考核标准，做到严格奖惩，建立健全奖惩制度。

参照责任原理，现场核保人制度的控制可以采取以下方式：

1、现场核保人定期分险种对本单位经过现场核保通过的保单的出险率、赔付率、承保质量等情况进行分析，每季至少向上级核保部门提交报告，分析自己本阶段现场核保情况。

2、上级核保部门对现场核保人授权范围内业务出险率、赔付率考核。如果连续两个季度上述指标都高于全辖平均水平或本单位上两年同期平均水平，则降低授权标准。

3、抽查授权范围内业务承保质量。上级核保部门每季对各现场核保人的保单、风险评估材料等风险管理档案进行抽查打分，对风险调查报告、投保单、保险单等进行规范性检查，以备年终考核。

4、风险管理档案正规化。上级核保部门每季进行检查，并且登记好检查纪要，纪要主要内容是风险管理档案内容的完整性、装订的规范性、存档和调阅制度性及落实情况。

5、根据理赔案例复查现场核保的质量。上级核保公司根据客户服务中心或理赔中心反馈的信息，针对性进行复查，一旦复查发现是现场核保人渎职行为的，予以解聘直至通报开除。

6、上级核保部门对全年考核优秀的单位，下年度核保授权标准提升一档。全年综合考核成绩名列前三名的现场核保人给予年收入5%，3%，1%的奖励。

五、我国现场核保人制度实施现状分析

目前大部分国内保险公司都形成了一套自己行之有效的传统的核保管理及风险评估体系，细节上各有特点，有的保险公司对重点大客户主要通过聘请风险评估专家或公估人为其作风险评估，有的保险公司只是下面有的分支机构通过成立自己专门的风险调查部门为有需求的客户提供该项服务。

但是，由于不是总公司的统一安排，没有相应的专家库和数据库的全面的技术支撑、专家支撑，再加上没有配备最强的骨干及经费等人力物力，导致实施起来出现许多问题。

其一，做出的风险评估及核保决策往往不是专业化的理想状态，只是因为客户有需求或为了争取客户，才做出的一种姿态性的风险评估工作，对客户的风险管理的指导达不到最优。

其二，由于保险公司没有将现场核保纳入管理体系，也没有形成制度，风险调查部门及核保部门没有很好的结合起来，两个部门形似重叠，可持续发展得不到保证。另外，由于有些风险评估报告粗制滥造没有给予企业生产经营提供风险管理上的理想的参考建议，保险公司的风险评估服务专业化的社会上知名度及美誉度就无法得到企业客户的推广。

六、完善我国现场核保人制度的建议

只有实施了现代企业管理制度、财产保险具有了一定规模的财产保险公司才有实施现场核保人制度的基础。现场核保人制度应该建立在财产保险公司对核保人员的条线垂直管理上，工资及绩效由总公司及上级公司统一调配，尽量不受基层公司业务人员等因素的干扰，以保证现场核保人的风险评估报告内容实事求是，核保决策最大化的科学合理。另外，应该把人为风险，社会经济风险，国家法律法规风险，环保风险都将纳入企业风险评估体系考察。如果现场核保人制度实施成功，伴随中国市场经济大力发展民营及外资企业的洪潮，一套科学合理、对核保具备指导意义的企业风险评估体系的建立指日可待，财产保险市场也将更加保持健康、繁荣，财产保险公司的行业竞争力也将得到质的飞跃。

参考文献

[1]、张洪涛、王良, 保险核保与理赔.中人民大学出版社, 2006 (, 1) .

[2]、周三多、陈传明、鲁明泓, 管理学——原理与方法.复旦大学出版社, 2003, (4) .

[3]、吴定富, 发展中特色的保险业.中金融, 2007.11.20.

[4]、胡锦涛, 中共产党第十七次全代表大会报告, 2007.10.15.

[5]、务院, 务院关于保险业改革发展的若干意见, 发[2006]23号, 2006.6.15.

篇4：团险核保制度

关键词：电话核保,提升,竞争力

一、常用核保方式介绍

核保一般有五个阶段, 销售人员的核保是第一次风险选择;系统自动核保是第二次风险选择;体检医生的核保是第三次风险选择;生存调查是第四次风险选择;核保人的核保是第五次风险选择。我们通常所说的核保是指核保人的核保。

核保人的核保一般过程是先收集基本资料, 包括投保单、销售人员报告书等, 通过这些资料审核投 (被) 保险人的保险目的、是否具有保险利益、是否需要生存调查、体检等, 如果需要生存调查 (体检) 下发生存调查 (体检) 通知书等。最后综合评估投保人 (被保险人) 的风险, 以出具准确的核保意见。

生存调查和体检是准确核保的重要两种风险控制的手段, 利处显而易见, 通过生存调查和体检可以得到一些客户没有告知的信息, 对于出具核保意见有很大的辅助作用, 但是弊端也很明显, 花钱费事。一般进行生调和体检对于核保时效就有很大的影响, 它的完成时间决定于被保险人的配合程度。根据我公司2008~2011年数据显示, 体检平均完成天数为12天, 件均成本100元, 生存调查平均完成天5天, 件均成本25元, 对于公司运行支持及成本都有很大的考验。

二、电话核保的兴起

随着我国保险市场的蓬勃发展, 产品类型的不断创新, 特别是销售渠道的大力拓宽, 各寿险公司在提高出单时效、改善客户服务水平方面提出了更高的要求。为适应市场发展, 满足业务需求, 我公司提出了一种新的核保手段———电话核保。

(一) 电话核保的简介

电话核保 (Tele-underwriting) 是指核保人员通过录音电话形式直接访问客户, 收集核保所需资料, 以客户的语音告知替代不分纸质告知。电话核保起源于80年代后期, 在国际同业公司运用日趋广泛, 北美市场2005年数据显示, 45家主要保险公司中已有31家应用电话核保技术, 而目前国内同业公司只有少数公司开展此类研究与实践工作。

(二) 电话核保与传统核保的区别

传统核保模式是业务员向客户推销保险产品, 客户如果有意向购买则填写投保单, 业务员将投保单交给公司, 核保人员对投保单的客户资料进行风险评估, 如果需要进一步的核保资料如财务资料、病史问卷、体检报告、病历等, 核保人员需下发各类核保通知书, 通知该业务员向客户索取, 业务员与客户沟通后将资料再交回公司, 核保人员再做最终的核保决定。

电话核保模式与传统核保模式不同, 电话核保主要可分为简易电话核保 (小T, Small Tele-UW) 和标准电话核保 (大T, Big Tele-UW) 二类运营模式。小T是在传统投保单的基础上, 通过电话访问收集相关核保资料, 以补充和完善投保单中未明确的客户信息;大T则是在展业初期仅收集简单的客户信息及投保需求, 提交电话核保人员后通过电话访问收集客户全部信息, 核保人员可以实时做出核保结论。无论是大T还是小T, 都需在一定程度上进行业务处理流程再造及调整, 不同国家的不同公司通常会根据自身业务特点, 采用类似于以上两类的电话核保模式。

(三) 电话核保渠道优势

电话核保模式并不是狭隘的只能用于简单险种或简单营销渠道的核保方法, 事实上, 可以广泛应用于寿险、重疾险、健康险以及银邮、网络、电话乃至超市销售各类营销渠道。良好的电话核保, 有利于营销渠道的进一步拓宽, 减少营销员工作, 简化流程, 避免反复打扰客户, 提高处理时效, 降低运营成本, 改善保单告知质量, 降低不如实告知水平, 减少后期理赔纠纷, 使业务供需双方获得长远受益。

三、我公司电话核保运行情况介绍

我公司充分利用现有各系统优势, 立足公司自身特点, 对电话核保进行前瞻性自主研发, 即尽可能向大T方向靠拢。利用我公司现有Call Center话务系统或电话销售系统呼出/呼入功能, 通过与业务处理系统之间新增接口的方式实现电话核保与业务系统的衔接, 并在此基础上协同客户服务部, 结合客户回访工作, 梳理相关业务流程, 完善电话核保录音资料的存档管理制度。新单业务的人工核保件或电销及其他渠道的异常告知件, 流转到核保专家坐席, 由核保专业人员与客户直接电话联系, 在客户允许录音的前提下, 根据客户实际情况做有针对性地问询, 所有语音告知资料将作为承保的佐证归档留存。核保人员即可根据电话问询结果, 及时做出核保结论。

以我公司2011年为例:电核成功率98.93%, 电核阳性率10.81%, 电核阳性率明显高于传统核保客户问卷告知阳性率, 通过电话直接询问被保险人可以得到更为准确和详细的信息, 从而更有力的提高风险管控的精细化和科学化。电核平均通话时间4.11分钟, 提高了核保时效。销售人员对电核满意度 (非常满意和一般满意) 为97.32%, 电话核保得到了越来越多销售人员的认可, 预示着电核作为核保重要方式的趋势日趋明显。

我国刑事诉讼法第42条、民事诉讼法第63条均规定了经查证属实的视听资料可作为证据类型之一, 2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十八条及第七十条对视听证据的合法性及真实性做出了规定, 在有其他证据佐证的基础上, 合法手段取得的录音可作为证据使用。电话核保过程中所涉及的电话访问录音将作为客户认可合同内容、履行告知义务的合法证据给予长期保存。同时保监会的《人身保险客户信息真实性管理暂行办法》等一系列在政策层面上确保电话核保顺利开展, 扩大电话核保适用范围给了强有力的理论支持。