重大安全分析会议纪要

重大安全分析会议纪要（共9篇）

篇1：重大安全分析会议纪要

宁夏电力投资集团公司重要会议期间、重大节日期间安全生产管理措施

国资委考核分配处：

我公司始终坚持贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，狠抓安全基础管理工作。2011年中，集团及各控股公司没有发生各类安全生产事故，实现了“十杜绝”和安全生产事故零目标。今年1-2月份，安全生产形势继续保持平稳良好，未发生各类安全生产事故。近日，根据国资委的要求，我们起草下发了《关于做好全国“两会”期间维护稳定和安全工作的通知》，对“两会”期间的安全生产、平稳供热以及隐患排查等进行了安排部署，具体安全生产管理措施如下：

一、切实落实各级安全生产责任

集团公司及各控股公司法定代表人是本单位安全生产的第一责任人，我们明确了第一责任人做好重要会议、重大节日期间安全生产工作的责任感、使命感，针对安全生产工作认真布置、周密安排，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，高度认识安全生产“责任重于泰山”的重大意义，全面落实安全生产主体的责任，认真落实各项防范措施，做到任务明确，责任到人，措施到位，扎扎实实做好两会期间安全生产工作，切实保障人民群众的生命财产安全。

二、认真做好干部员工的安全教育工作

我们要求各单位要充分利用多种载体和手段，切实做好员工

改。

（二）强化安全监督，积极开展安全生产大检查

集团公司安全管理部门针对重要会议、重大节日期间各企业安全生产自查情况，对各企业进行抽查、督查，2011年共计查出89条隐患，对查出的事故隐患督促企业全部进行了整改落实。通过排查人身和设备安全事故隐患，及时发现安全生产工作中存在的提出问题、危险因素、薄弱环节、事故隐患、管理漏洞，制定整改方案，采取针对性措施，有计划、有目的地实施整改，从根本上消除各类事故隐患。针对两会期间安全生产管理，我们计划3月份结合下属各电力企业春季安全生产大检查，对集团公司系统进行一次彻底地、全面地安全生产大检查。

五、加强应急防范和值班值守，提高应急处置能力 在重大会议期间、重要节假日期间及极端天气气候时期，我公司高度重视应急值守和突发事件信息报告工作，集团公司及各控股公司制定了适用于本单位的应急值守工作制度，严格执行领导带班和24小时值班制度，严肃应急值守工作纪律，主要领导确保24小时联络畅通，一旦发生险情或事故，能及时组织力量进行抢险和妥善处置，并按程序要求及时、如实上报。

六、下一步安全生产管理工作计划及措施

下一步我们将继续深入贯彻落实科学发展观，全面贯彻党中央、国务院、自治区及电监局关于安全生产工作的重要决策部署，坚持以人为本、警钟长鸣，继续加强重要会议、重大节日期间安

除，切实把各类隐患消灭在萌芽状态。

五是开展经常性安全活动，督促各项安全措施落到实处。继续开展专项整治，针对气候变化、重要节日、重大会期等情况进行专项安全生产检查治理，坚决克服麻痹和消极思想，深入开展“回头看，回头查”活动，针对薄弱环节进行认真分析总结，制定出针对性措施，落实专人负责。

六是继续加强安全生产应急管理。不断完善应急预案，加强应急演练，计划今年下属各企业都要进行一次以上应急演练，集团公司现场进行督导，检验应急预案的可操作行及生产人员的协调配合能力。

宁夏电力投资集团有限公司 二〇一二年二月二十九日

篇2：重大安全分析会议纪要

精神的安全自查报告

11月9日上午，省委省政府召开安全生产工作紧急会议，会议强调，要认清当前我省安全生产面临的严峻形势，进一步贯彻落实温家宝总理在国务院常务会议上对安全生产工作的部署和国务院安委会对我省加强煤矿安全生产的建议，不折不扣落实好加强全省安全生产各项工作措施，坚决遏制重特大事故频发的势头，为全省经济社会又好又快更好更快发展提供坚强保证。

会后，X单位立即向全体职工传达会议精神并组织学习XX书记、XX省长、XX副省长等主要领导的讲话精神。同时，根据会议精神及XX局相关要求，坚持以预防为主、加强监管、落实责任为重点，从消防安全、运行安全、网络安全、信息安全、维稳安全、安全管理、安全服务等方面开展了一场全面细致的排查，特别是将消防安全作为本次自查工作的重中之重，有针对性的检查了防火器材的有效性、使用各类电器的安全性、消防通道的畅通等方面，及时发现各种安全隐患，认真整改，不留死角。确保最大限度贯彻落实“省委省政府安全生产工作紧急会议”精神。现将自查情况报告如下：

一、全面检查，认真整改，不留死角

本次安全自查工作从消防安全、运行安全、网络安全、信息安全、维稳安全、安全管理、安全服务等方面等方面着手，坚持

以“预防为主，防消结合”的工作方针，开展了一场全面细致的排查，特别是将消防安全作为本次自查工作的重点，有针对性的检查了防火器材的有效性、各类电器的使用、消防通道的畅通等方面，并要求中心各部门进一步完善各项安全管理制度，严格信息审核，加强网络技术安全防范措施，对机房、平台、库房及车辆等各种设备、物资进行安全检查，保障国家财产安全，及时发现各种安全隐患，认真整改，不留死角。

二、重视运行安全，切实加强维稳工作

1、切实加强组织领导，认真执行领导责任制，进一步完善应急处置预案，切实加强应急值守工作，强化领导到岗带班制度。

2、组织职工再次学习《XXX维稳工作总体应急预案》《XX网络安全管理办法》等相关制度，要求紧急情况发生时领导干部、党员团员、关键岗、骨干岗、预备役人员发挥战斗堡垒作用，做好维稳工作。

3.增强职工安全意识，加强交通安全管理

对全体职工进行安全知识教育，增强安全意识。对中心车辆进行检查并及时维护维修，最大限度保证车辆安全。

三、认真思考，着力强化网络安全、信息安全

XX作为大型的XX，网络安全、信息安全历来是安全工作的重中之重。在本次贯彻落实“省委省政府安全生产重要会议”精神中认真思考，深入学习。严格要求全体职工认真贯彻会议精神，增强自身政治意识、大局意识和社会责任意识，把好网络宣传坚

持正面导向关，自觉维护国家和我省的稳定发展大局。

1.加强网络安全

技术部对服务器、防火墙、网关等进行检查、备份，同时对备用服务器预装系统，保证在遇到突发事件时能在短时间内恢复网站正常运行。

同时按照《XX网络安全应急预案》要求，XX配无线上网笔记本电脑1台，负责必要时远程维护网络的畅通；配值班手机电话1部，并保持24小时畅通，负责接听技术故障报告并及时处理等。

2.加强信息安全

组织学习《机房维护及网络保畅值班管理制度》、《信息安全应急预案》、《声讯服务台信息安全应急预案》、《网络数据备份管理制度》、《XX信息监控应急预案》等安全管理方案。

加强信息发布审核力度，严禁有非法和错误信息发出，要做到先审后发，不审不发。

此外，根据XX日省委宣传部召开的关于做好有关XX问题宣传工作会议的要求，特安排由主要负责人带班监看自身及所链接网站信息安全，实行24小时值班制度。

四、安全自查结果

本次安全自查情况良好，大部分职工对近日来各类安全事故有所了解，均表示坚决遵守各类规章制度，以安全为主，维护自身及单位的安全。信息安全检查情况良好。网络安全隐患排查结果良好。无其他安全隐患。

正如XX书记所强调“抓安全生产对XX来说就像心脏跳动一样，一刻也不能停顿”。X单位历来严格要求全体职工要时刻提醒自己，要以安全生产为前提，保持高度警惕。要求不断增强自身政治意识、大局意识和社会责任意识，一刻也不能停顿。

Xxxxx

篇3：重大安全分析会议纪要

关键词：飞机结冰环境,飞行性能,防冰除冰

2004年11月21日, 由包头飞往上海的东航MU5210航班起飞后不久就发生坠落, 机上6名机组人员、47名乘客和2名地面人员不幸遇难。后事故调查证实飞机在包头机场过夜时存在结霜的天气条件, 飞机起飞前没有进行除霜冰。飞机起飞过程中, 由于机翼污染使机翼失速临界迎角减小。当飞机刚刚离地后, 在没有出现警告的情况下飞机失速, 飞行员未能从失速状态中改出, 直至飞机坠毁。2006年6月3日, 我国空军一架军用运输机执行任务中, 在安徽某地失事坠毁, 机上40人全部遇难。造成这起事故的直接原因是由于多次穿越结冰区域, 飞机空中结冰, 导致失控坠毁。由此可见飞机结冰对于飞行安全有致命威胁。在国际、国内航空飞行史上, 曾多次出现因飞机结冰而引发的飞行事故。因此, 飞机结冰已被公认为是一种危及航空飞行安全的重要天气现象。

1 飞机结冰与结冰环境

飞机结冰是飞机机身表面的某些部位聚集冰层的现象。它是由云中存在的过冷水滴或过冷雨滴碰到机体后冻结而成的, 有时也可以由大气中的水汽直接在机身表面凝结而成, 特别是在云中温度低于零摄氏度时, 极易导致飞机结冰。飞机在气温摄氏0℃至-10℃间之高空飞行, 机体上最容易结冰;尤其是积状云如积云、积雨云和层积云等存在过冷却水滴, 飞机飞过, 空气受扰动, 过冷却水滴立刻结冰覆着于机体上, 数秒钟内机体上就会有严重的结冰;空气中若湿度大, 含有过冷却水, 容易构成升华作用, 飞机穿越其间, 空气略受扰动, 迅速凝聚积冰。全年中, 飞机结冰主要出现在冬半年, 且飞行高度在海拔3000米左右的结冰概率最大。

飞机结冰从冰块结构、种类和形状可分为明冰、毛冰、雾凇和霜四种。明冰光滑且透明, 冻结十分坚固, 表现为飞机表面的强结冰, 是对飞行安全影响最大的冰种。它除了改变飞机的气动特性外, 结冰较厚时, 还可使飞机重心发生改变, 产生附加的俯仰力矩, 破坏飞机的稳定性和操纵性;破碎后的明冰还可能吸入发动机而损伤发动机。毛冰表面粗糙不平, 冻结也比较牢固, 容易在温度为-5~-15℃的云团中形成, 对飞机气动特性的改变也很明显。当飞机由低于0℃的区域进入较暖的区域时, 水汽会在机体表面凝华, 从而形成雾凇或霜;雾凇和霜的表面粗糙, 不透明, 结构松脆, 较容易排除;雾凇和霜多出现在风挡等部位, 严重时会影响飞行员的视线, 干扰飞机的正常起飞和着陆。不管出现任何结冰状态, 本着民航运行安全的要求, 飞机需要净形状态运行。

2 飞机结冰部位及危害

飞机机体结冰主要在飞机的突出部位, 如, 机翼尾翼的前缘、发动机叶片、发动机进气口、空速管、飞机天线、风挡等。飞机结冰会使飞机的空气动力性能变坏, 减小升力, 增加阻力, 减少推力。机翼、尾翼前沿结冰使翼型改变, 降低升力, 破坏操纵性能;进气道前缘结冰则会导致进气不畅, 影响发动机推力, 如果冰层碎裂, 冰块吸入发动机还可能打坏发动机;空速管冰影响飞机速度表的正确指示;风挡结冰, 妨碍飞行员实行目视飞行;天线结冰, 影响正常陆空通讯或造成通讯导航信息的中断。总之, 飞机各部位都不允许结冰。

3 飞机结冰对飞行性能影响

飞机结冰使向飞机主要系统提供的数据不准确:飞机的速度、高度可能因此被扭曲, 求助系统陷入瘫痪。首先, 飞机积冰后冰块污染机翼尾翼会破坏飞机的空气动力性能。当机翼和尾翼积冰时, 能使飞机的空气动力特性和飞行特性显著变坏, 由于积冰, 机翼翼型破坏, 摩擦阻力和压差阻力都增大。根据有关方面的飞行试验, 机翼、尾翼积冰时, 其阻力增加占飞机因积冰引起总阻力增加约70%~80%, 若在大迎角下飞行时, 更突出, 如果积冰层较厚, 还会使飞机的重心位置改变, 从而影响飞机的安定性, 若在机翼后缘积成冰脊还会使飞机发生滚转大速度下失速, 引起飞机事故。结冰可使得飞机的起飞过程变得艰难, 可能导致飞机离地后坠毁、或者用尽跑道都不能离地升空等现象。

其次, 飞机积冰后严重影响发动机正常工作, 降低发动机工作效率, 甚至使发动机产生故障引起发动机停车。当飞机处于空气含水量较大的雾、云或降水中, 如果外部温度低于0℃, 则会在发动机进气口上出现积冰。这样就会使进气量减少, 进气气流不顺畅, 造成飞机推力损失, 甚至发动机停车。在飞机其他部位没有结冰时, 喷气式发动机进气道有时会有积冰。因为发动机高速运转吸入空气, 实现绝热空气膨胀做功降低温度, 飞行实践证明, 当外界气温等于小于+5°C时, 喷气式发动机进气口部分可以发生结冰。

最后, 飞机积冰后影响仪表和通讯, 妨碍飞行员目视飞行。飞机风挡上一旦结冰, 会影响到飞行员的视野, 干扰飞行员的正常飞行, 乃至飞机的正常起降。飞机的空速管、天线等仪表、设备部件通常裸露在飞机的外表面, 较容易结冰。空速管结冰后, 会导致速度表显示错误, 影响飞行员对飞机状态的判断;天线积冰可能会使无线电通信失效, 中断联络。强烈积冰能使天线同机体相接, 发生短路, 会造成无线电导航设备失灵。

4 飞机积冰现有的处置措施

在寒冷环境中的飞机在起飞前需接受除冰防冰处理, 通常做法是使用机场除冰车对飞机机身、特别是机翼喷射除冰液, 化学除冰, 使用防冻液喷洒到防冰表面进行防冰或除冰。但客机除冰防冰方式有多种, 除化学除冰外还有发动机热气除冰、电热除冰。气热防冰中喷气飞机的热气源引自发动机压气机, 活塞发动机则要用加热器加热空气, 把热空气通过导道送到需防冰的部位防止结冰。气热防冰用于机上防冰面积较大的部位, 如机翼前缘、尾翼前缘、发动机进气道前缘。电热防冰主要是利用电阻把电能转化为热能进行防冰。主要用于面积较小、又较为突前的部位。如空速管和风挡玻璃的防冰。空速管内装有功率很大的电阻丝, 在结冰时通电把冰融化;风挡玻璃则通过玻璃上的金属涂层加热。同时, 德国科研人员2007年研制出一种鱼蛋白涂料, 涂在飞机机翼表面, 可有效地防止飞机在高空飞行中结冰。

飞机结冰在飞机飞行过程中全年都容易出现, 特别是夏季, 大气中含水量偏高。飞机结冰严重威胁飞行安全, 为了保障飞行安全, 飞机在地面停靠时一定要做到严格防冰, 净形状态起飞, 空中飞行时严格执行防冰除冰程序, 确保运行全程的飞行安全。S

参考文献

[1]周莉, 徐浩军.结冰对飞机动态响应特性的影响[J].飞行力学, 2011, 4.

[2]钟长生, 杜亮, 洪冠新.飞机结冰引起的飞行动力学问题探讨[J].飞行力学, 2004, 3.

[3]邢霞, 李晓勇, 刘志彤.飞机机翼结冰对气动特性及飞行性能的影响[J].民用飞机设计与研究, 2007, 4.

[4]李林, 王立新, 彭小东.结冰对民机飞行性能的影响研究[J].飞行力学, 2004, 3.

篇4：重大安全分析会议纪要

【关键词】危险源；风电吊装设备；安全管理

随着社会经济的发展，电力需求越来越大，加上可持续发展观的需要，风力发电作为可再生的清洁能源，在我国有着远大的发展前景。我国的风力资源丰富，据估计，陆上实际可开发的风能资源储量为2.53亿千瓦，近海风场的可开发风能资源是陆上的3倍，也就是我国可开发风能资源有约10亿千瓦。近年来，风电企业开始了迅猛的发展，风电场也在全国范围得到了大力的兴建。

1.风电设备吊装工程安全状况概述

伴随着风电企业的快速发展，风电机组吊装工程开始在全国范围得到了大力的发展，同时，风电机组吊装工程中也出现了很多重大安全事故。在风机吊装工程中采取有效的措施来预防事故的发生迫在眉睫，这需要企业对工程中的重大危险源进行分析研究，寻找发生事故的根本原因，从而根据现实情况制定出合适的防范措施，加强风机吊装工程中的安全管理，有效控制安全事故的发生。

据《2013—2017年中国风电设备行业市场前瞻与投资战略规划分析报告》数据显示：2008年中国新增风电装机624.6万KW，总装机达到1215.3万KW；2010年，中国新增风电装机容量1600万KW，截止2010年底，中国累计风电装机容量达44733.29万KW，首次超过美国，居世界首位。

在风电行业得到迅猛发展的今天，风电行业作为具有重大危险源的行业，重大安全事故时有发生。在风电工程中，风机吊装工程是其中的一个重要环节，安全事故也是频繁发生，而且还是整个风电工程中安全事故发生最多的一个环节。比如说：2006年风电工程中发生安全事故20例，其中有16例发生于风机吊装工程。

风机吊装工程为什么会如此容易发生安全事故呢？这既是企业安全管理工作做得不到位，也是与风机吊装工程的特点息息相关的。第一，风机吊装工程中风机吊装的数量多，作业量大，加上吊装作业的自然环境较为恶劣，导致安全事故频繁发生。第二，由于风电行业在我国是近十几年来才开始得到广泛发展的，所以无论是施工人员，还是技术人员或管理人员等，素质普遍不高。

对我国发生的风机吊装工程安全事故进行分析可以得出，安全事故发生的原因主要是人为因素，而不可控制的自然灾害带来的安全事故较少，这就要求风电企业基于企业自身的具体状况进行分析判断，努力做好安全防范措施，避免重大安全事故的发生。

2.风机吊装工程重大危险源及安全管理措施

风机吊装工程中的重大危险源主要在于机械和设备，而机械和设备的管理和操作是人进行的，因此对于人的管理就非常必要了。

2.1加强人员的安全管理

由于风电吊装工程中的工作人员大部分都是新人，他们没有丰富的实践经验，也没有高素质的专业理论知识，在这种形势下就极有可能出现违规操作等情况，以往发生的重大安全事故中大约有三成是由于工作人员的违规操作而带来的，因此，风电企业要加强风机吊装工程中人员的安全管理。

第一，重大危险源知识的教育和培训。对工程的所有参建人员进行教育和培训，务必让每一个人都能清醒的辨析工程中的重大危险源，熟悉工作的流程和环节，掌握基本的应急处理方法。通过教育和培训来提高参建人员的安全意识。

第二，选取经验丰富的人员来参建工程。无论是建设单位还是监理单位都要选择经验丰富的人员来进行施工和管理，尤其是一些技术人员，除了有专业的理论知识外，还要有丰富的实践知识。

第三，加强监督。在风机吊装工程中要有一套严密的管理体制，既是对人的管理，也是对工作中的每一个环节的管理。比如说：工作开始之前对人员进行检查，精神状态不佳的严禁上岗。要有专业的监督队伍配合监理人员对风机吊装中的各个工序进行监督，禁止违规操作，保障工程中人员、机械、设备的安全。

2.2风电设备的安全管理

风电设备本身就是一个重大危险源，风电设备一般体积非常庞大，这就带来了运输的大难题。风电设备的运输中，企业要根据风电场和道路的现状进行具体的分析，清除道路中的障碍物，避免风电设备运输中的损伤。当第一件风电设备运输到位之后立即进行分析，寻找运输中存在的问题，并在接下来的运输中优化运输方案，提高运输的效率和质量。

2.3吊装机械和工具的安全管理

吊装机械和工具的安全管理在风机吊装工程的安全管理中非常重要，一旦吊装机械和工具质量不到位，极有可能在作业中发生重大安全事故。所以，在吊装机械和工具的管理上应该从以下几点出发：第一，对吊装机械和工具进行定期的维护和检修。第二，吊车进场之前由相关技术人员进行质量检测，合格方可进场。第三，吊车在正式作业之前进行一定的试验，确保吊车的安全。

2.4吊装过程的安全管理措施

吊装过程的安全管理内容很多，比如说：在吊装作业前，对吊车以及一些应急安全措施进行检查。相关技术人员对吊装机械和工具进行质量检查，确保吊车工作的安全。另外，在整个吊装过程中，监理人员和参建监督人员要对吊装的每一个工序进行现场监督，当发现异常情况的时候及时喊停，对吊装过程进行全过程的监督和管理。当然，吊装过程的管理在也少不了人员的管理，尤其是相关操作人员，务必让每一个人以饱满的精神状态来开展工作。

3.结束语

在我国风电行业迅猛发展的今天，风机吊装工程中安全事故频繁发生，高质量的风机吊装工程既保证工程的质量，又保证参建人员的安全。做好风机吊装工程中的安全管理，可以充分发挥风电行业在我国国民经济发展中的重大作用，促进社会经济的健康和谐发展。

【参考文献】

[1]张洪波.加强重大危险源控制.提高建筑安全管理水平[J].现代物业（上旬刊），2013（02）.

[2]李海峰，唐钰.门式膺架吊装工程危险源分析及模型建立研究[J].科协论坛（下半月），2009（08）.

篇5：重大安全分析会议纪要

副市长在第三季度防范重大生产安全事故工作会议上的讲话

同志们:

今天，市政府在这里召开全市第三季度防范重特大生产安全事故工作会议。会议的主要任务是总结上半年安全生产工作，部署今后工作。刚才强生同志总结了我市上半年的安全生产工作，提出了今后的工作意见；紫金县政府和市规划建设局的负责同志均作了发言，都讲得很

好，关键在于抓好落实。今天的会议时间不长，比较紧凑，要达到统一思想、明确任务的目的。希望各县区、各部门会后认真贯彻落实好这次会议精

神，全力以赴抓落实，有效防范重特大生产安全事故，努力推进我市安全生产工作再上一个新台阶。现在，我着重讲两点意见。

一、真抓实干，监管到位，安全生产形势持续好转

今年以来，在市委、市政府的正确领导下，全市各级政府和各有关部门以“安全生产年”活动为主线，以开展安全隐患专项整治为重要手段，真抓实干，促使全市安全生产形势持续稳定好转。刚才，强生同志对我市上半年的安全生产工作进行了总结，我完全同意，在这里就不重复了，我想特别地讲一讲今年上半年我市安全生产工作的三大亮点：

（一）较大事故初步得到遏制，由同期的6起减少到今年的1起，这是最大的亮点。我市上半年安全生产主要控制指标（死亡人数）呈下降态势，特别是较大事故大幅度下降。1—6月，发生较大事故1起，同比减少5起、下降%；死亡3人，同比减少17人、下降85%。

特别是道路交通没有发生较大以上事故，重特大事故得到了初步控制。成绩的取得，与我们安全生产部门平时工作到位是密不可分的，在这里，我谨代表市政府向长期工作在安全生产一线的同志们表示衷心的感谢和亲切的问候。

（二）“安全生产年”活动有序开展，“三项行动”、“三项建设”取得明显成效。今年上半年，各级、各有关部门均能按照《印发市“安全生产年”活动实施方案的通知》（河安委明电〔〕24号）要求，围绕“安全生产年”提出的目标任务，认真抓好“三项行动”（安全生产宣传教育、安全生产执法、安全生产治理）、加强了“三项建设”（安全生产法制体制机制、安全生产保障能力、安全生产监管队伍），创新安全监管工作思路和方法，扎实开展安全生产工作，尤其是通过安全生产整治行动，全市消除了一批道路交通、火灾、非煤矿山、危化品、烟花爆竹、建筑施工等方面的安全隐患，有效地减少了各类生产安全事故的发生，确

保了我市安全生产形势持续稳定好转。

（三）安全生产应急救援体系建设取得了新突破。加快了安全生产应急救援体系建设，应急管理综合试点工作正在有序开展，在增强应急救援能力上取得了新突破。一是公安、安监、消防、电力等部门加强了应急救援队伍建设。目前，我市有消防、矿山、供电应急救援专业队伍11支392人，其中：消防大队6支138人；矿山救护队1支56人（5个小队）；供电应急队4支198人（110-220kv市电应急抢修队51人、变电应急队62人、2支配电应急队47+38人）；二是6月26日举行了市安全生产应急救援指挥中心、市矿山救护队和市安全生产应急物资仓库成立揭牌仪式，标志着我市应急救援工作上了一个新台阶。

二、明确任务，狠抓落实，推动我市安全生产工作再上新台阶

（一）提高认识，把握机遇，迎接挑战。安全生产工作只有起点没有终点，须常存防范之心，常抓不懈。高度的防范意识是做好安全生产工作的重要的思想认识问题。我市上半年安全生产形势虽然持续稳定好转，但是我们要看到，我市安全生产基础还不稳固，薄弱环节还很多，安全监管面临的形势仍然严峻。从上半年的事故看，除主要指标死亡人数和较大事故起数下降外，事故起数、受伤人数、直接经济损失分别上升%、18%和%；新的形势也给安全监管工作带来了新的挑战。刚才，强生同志在分析全市安全生产形势时讲到，个别县和行业已突破了全年的控制指标，还有一批安全隐患没有完成整治任务。随着我市经济社会进入发展快车道和扩内需、保增长各项政策措施的逐步到位，以及一些重大项目的相继启动，我市在今年即将迎来新一轮大投入、大建设的高潮。在基本建设规模扩大的过程中，如果安全准入把关不严、管理不严，有可能会带来新的安全隐患，防范和遏制重特大事故的压力增大。因此，我们要从全市

经济社会发展的大局出发，充分认识和把握新形势对安全生产提出的新要求和提供的新机遇，正确分析和采取有效措施解决突出问题，振奋精神，迎难而上，强化安全监管，为实现“三促进一保持”提供强有力的安全保障。

（二）抓住重点，排查隐患，铁腕整治。

篇6：化工油船重大火灾安全事故分析

2004年10月6日凌晨,江西某航运有限公司一油船停靠在南昌市赣江边向油库卸油时爆炸起火,造成1人死亡,直接财产损失约为303.64万元。

一、起火油船基本情况

起火油船船名为“玉茗油壹号”,建成于1994年1月,属江西某航运有限公司所有,船舶所有人法定代表人何某。该油船总长56.6m,型宽8.8m,型深3.75m。油船前部共有6个油舱，总容积1362m3，设计装载汽油930t或柴油1058t。油舱从船头向船尾编为1至6号，靠右舷为奇数号，靠左舷为偶数号。尾部甲板下是机舱和泵舱，泵舱在油舱和机舱之间。艉甲板室第1层后段设厨房（左侧）、洗手间（右侧），中段为餐厅，前段为配件室（左侧）和工具室（右侧）；第2层设6间船员室，左右各3间；第3层（实为2层半）设置于整个甲板室前端为驾驶室。事故发生时该油船上共有7人:船长周某(男,36岁)、大副肖某（男，43岁）、二副张某（男，28岁）、轮机长吴某（男，44岁）、大管轮陈某（男，32岁）、炊事员邹某（女，33岁，周某之妻）、周某某（男，11岁，周某之子，10月1日起在油船上玩）。7人中除吴某是江西人外，其他都是湖北省黄梅县人。

二、事故发生经过□

2004年10月4日18时许，“玉茗油壹号”油船在湖北南顺白浒山油库装载800t 90号汽油启程，于10月5日19时许到达位于南昌八一大桥下游约2km处赣江边的油库。当晚，油库趸船上有3人值班，分别是班长万某（男，41岁）和消防员皮某（男，54岁）、罗某（男，46岁）。由于水位较低，油船无法与油库的趸船靠拢。油库将一艘小铁船停靠在趸船边，油船再停靠在小船边上。因为油船与趸船板距离较远，油船和油库工作人员分别将油管连接好，并将各自的接地线连接在小铁船上。

船长周某认为准备工作做好后，让二副张某和大管轮陈某去休息，准备下半夜接班。22时许，油库通知可以卸油。肖某打开1、2、3、4号油舱和出油口的阀门，周某打开4个油舱的小盖，吴某启动油泵卸油；油库班长万某随即在油船上发出信号，指挥趸船上的皮某和罗某开启进油口阀门。看到卸油情况正常，吴某将油泵转速提高到中速，约900~1000r/min。10多分钟后，周某和肖某发现油船上连接出油口的橡胶油管有渗漏，周某便用布包住渗漏处，肖某在渗漏处下方放置一只油桶接住滴漏的汽油，吴某降低油泵转速至大约700r/min。随后周某到趸船上问油库是否有油管更换，在得知没有后便用手机与航运有限公司办事处的甘某（男，38岁）联系，要其找一根油管来。23时20分许，油船关闭油舱阀门，开启海底阀顶水，随后关闭出油口阀门、停泵。油库人员也关闭趸船上进油口阀门。甘某将油管运到后，肖某和吴某将渗漏的油管换下。23时55分许，重新启泵开阀恢复卸油。认为卸油情况正常后，周某交代肖某在交接班时，要把船调整好，向码头靠近些，就朝船尾餐厅方向走去；肖某随后登上驾驶室；吴某则在餐厅里喝茶。6日0时8分许，油船泵舱部位发生爆炸，船上人员纷纷弃船逃生。油库工作人员随即关闭输油管线阀门，解开系船缆绳，拆开连接进油口的输油管，并向“119”报警。

三、火灾扑救情况

起火后，大副肖某和大管轮陈某试图用推车式灭火器灭火，但未成功。6日0时13分，南昌市公安消防支队调度指挥中心于0时13分接到报警后，先后调集了市区、郊县12个中队，共24辆消防车，10台机动泵，168名消防官兵参战。在盛市党政领导和公安机关、消防部队领导同志直接指挥下，在海事部门及公安干警的密切配合下，经过广大参战官兵的奋力扑救，油船大火于6日中午13时被成功扑灭，有效地保住了输油码头的油泵站、燃烧油船内约100t汽油和毗连的1艘运沙船，控制了火灾的蔓延扩大，灭火战斗中无一人伤亡。

四、事故原因分析

（一）初始爆炸点的认定□

经有关部门组织专家调查勘查认定初始爆炸点位于泵舱靠右舷部位，依据是:□1.据大副肖某反映，他听到爆炸声，从驾驶室下到舱面时，发现泵舱有很大的火，而且只看到泵舱起火。

2.现场勘查发现，泵舱后壁（即机舱前壁）向后凸出变形，从侧面看呈圆弧状，下部向后位移超过10cm，中部向后位移超过50cm。机舱内原紧贴机舱前壁放置的高压柴油供油箱和压缩空气瓶落于机舱中间部位的底板上，靠近机舱前壁的连接左、右海底阀的钢管断裂。泵舱前壁、左壁、右壁均向外凸出变形，但变形程度没有后壁大。这些痕迹证明是在泵舱内首先发生爆炸的。

3.泵舱顶部紧靠左舷的一块甲板向右后方向掀起，且烧蚀严重；该甲板掀起后形成一个紧靠左舷为上、下直角的倒直角梯形孔洞，上底为2m，下底为0.8m，高为1.8m。泵舱前壁顶部距左舷1m处钢板（即6号油舱后壁）被撕裂成一个长边约为30cm的钝角三角形。泵舱前壁顶部靠右舷处钢板（即5号油舱后壁）亦被撕裂。证明泵舱爆炸后，将泵舱与5、6号油舱之间的钢板撕裂，随即引起油舱汽油燃烧。

4.泵舱内前、后壁上的竖直实肋钢板大多向左弯曲变形，显示最初的爆炸点靠近右舷部位。

（二）爆炸原因□

经认真分析，并将有关物证送相关机构进行鉴定，认定此起火灾事故原因是柴油机传动轴与密封轴套摩擦，产生火花引爆汽油蒸气所致。依据是:1.可燃物□泵舱内，在正常的卸油过程中会有油蒸气的产生。由于当晚在卸油过程中泵舱的排气扇未开启，使汽油蒸气积聚，并与空气混合形成爆炸性可燃气体。

2.火源□

(1)排除电气火花：泵舱内电气仅有2盏防爆灯和1只防爆排气扇，电源均接在发电机上。据调查，事故当晚卸油时发电机未启动，泵舱内没有电源，且2只防爆灯电源线没有燃烧痕迹（由于泵舱爆炸后四周钢板有多处裂缝和孔洞，江水灌入舱内，因而没有被烧），玻璃外罩未破碎，防爆排气扇形状完好，因此，可以排除由于电气原因引起爆炸的可能。

（2）排除误操作:油船泵舱内的阀门都处于正常的启、闭状态，油泵结构完好。经过对油船

和油库操作人员的调查，可以认定在卸油过程中不存在误操作。

（3）排除烟头：在泵舱靠右舷的底部打捞出一烟头。该烟头形状完好，颜色可辨。如果该烟头是引起爆炸的火源，则爆炸后应被冲击波撕碎，不可能完整存在。

（4）排除金属物坠落：在泵舱靠右舷的底部打捞出一金属黄油枪，枪杆略微弯曲。经调查，轮机长吴某和大管轮陈某均反映在泵舱内放了一支黄油枪，因而不可能是从泵舱靠右舷顶部的观察孔坠落的。

（5）认定火源是柴油机传动轴与密封轴套摩擦所产生的火花：油泵位于泵舱内，柴油机位于机舱内，二者通过传动轴相连。机舱内在柴油机传动轴穿越舱壁处有一密封轴套。平时在传动轴上缠绕沾有黄油的石棉条，再用铜瓦压入轴套内，起密封作用。勘查发现，传动轴与轴套均出现严重磨损。传动轴直径55.1mm，磨损后出现凹槽，凹槽内直径最小处仅50.1mm，磨损厚度达5.mm。轴套磨损后截面呈椭圆状，直径最大处64.1mm，最小处59.6mm,相差4.5mm。此外，传动轴与铜瓦之间也有摩擦痕迹。上述物证经送南昌大学机电工程学院鉴定，认为是由于偏心造成受力不均匀且长期运行所致。由于传动轴高速旋转，摩擦处打出火花，引燃处于爆炸极限范围内的汽油蒸气。

五、有关责任□

1.根据该单位有关文件规定，船长是船舶的最高领导，必须保护国家和人民的生命财产，确保船舶安全。作为指挥者和操作别者，“玉茗油壹号”船长周某在泵舱排气扇未开启、尚不具备安全条件的情况下，就下令启泵卸油，导致泵舱内积聚的汽油蒸气无法排出，对这起事故负直接责任。

2.根据该单位有关规定，轮机长是轮机部的行政领导，负责主持轮机部日常业务、维修保养和技术管理工作。吴某作为轮机部负责人和值班人，没有开启泵舱排气扇，履行职责不力，对这起事故应负间接责任。

3.根据该单位规定，大副肖某负责卸货，在卸油前，应检查并确认油舱、污水沟、电缆、灭火管系、通风及装卸设备良好。但其未认真履行监督检查职责，对这起事故应负间接责任。

4.根据有关文件，公司机务主管陈某应每3个月系统地对船舶轮机部进行检查，以确保船舶和设备处于良好的技术状态。但其在安全监督管理中存在薄弱环节，对安全工作管理不力，对这起事故应负直接领导责任。

5.根据有关文件，指定人员陈某负责对公司安全情况进行监控。作为公司从事安全管理实际领导，其对安全工作管理不力，导致火灾发生，应负领导责任。

（二）事故教训及预防措施□

这起火灾不仅造成1人死亡，还造成了巨大的财产损失，教训十分深刻，主要表现在油船工作人员没有按照作规程进行操作，公司对油船缺乏有效地监督。此外，油船在设计上也存在一定的缺陷。为了防止类似事故的再次发生，调查组提出以下预防措施。

1.加强对船员的安全培训，强化安全意识，使船员能自觉地履行自身的职责，严格按照操作规程进行操作，杜绝违章操作。

2.公司应完善安全管理体系，研究、制定对船舶安全工作进行监管的具体措施并严格执行。例如，为了监督装卸油品时泵舱排风扇的开启状态，可以设立排风扇与卸油控制阀门的联动装置。

3.设在机舱与泵舱之间舱壁上的轴套现采用钢质材料，柴油机传动轴转动时如与轴套摩擦易产生火花，建议轴套改用铜或其他不发火花材料。

4.建议在油舱与泵舱之间加设水封舱。该起火灾泵舱发生爆炸后，由于油舱与泵舱相邻，爆炸冲击波使泵舱前壁（即5、6号油舱后壁）撕裂，导致油舱立即起火。在油舱与泵舱之间加设水封舱后，即使泵舱发生爆炸，油舱起火的概率也会大大降低。□主编注：泵舱内打捞出烟头，说明有人在泵舱内吸烟，虽然这起事故排除了烟头所引发爆炸的原因，只是侥幸。如果泵舱内汽油蒸气浓度达到爆炸极限时，正好有人吸烟，一定会发生爆炸火灾事故。因此建议油船上严禁烟火。

篇7：重大安全分析会议纪要

实施HAZOP分析控制重大工艺安全事故(Ⅱ)

分析了在中国实施危险与可操作性分析(Hazard and Operabilicy,HAZOP)技术的可行性,提出了推广建议.

作 者：葛春涛 万古军 李奇 张广文 Ge Chuntao Wan Gujun Li Qi Zhang Guangwen  作者单位：中国石化安全工程研究院,山东青岛,266071 刊 名：安全、健康和环境 英文刊名：SAFETY HEALTH & ENVIRONMENT 年，卷(期)：2009 9(12) 分类号：X9 关键词：HAZOP技术   可行性   推广建议  

篇8：重大安全分析会议纪要

1 2014 年全国重大医疗事故及医方完全责任案件概况

中华医学会医疗事故技术鉴定统计显示:2014年全国共鉴定属于二级以上医疗事故、医方承担主要责任以上的重大医疗事故案例超百例次, 其中医方承担完全责任超20 例次。中华医学会针对2014 年经各地医学会鉴定属于二级以上医疗事故, 且医方承担完全责任的案例进行医院专科分析, 各专科占比如下:产科27.6%、新生儿科20.7%、呼吸内科20.7%、普通外科13.8%、内分泌科6.9%、骨科3.5%、麻醉科3.4%、儿外科3.4%, 较前新增加的纠纷多发专科为呼吸内科和内分泌科。

2 医疗安全风险高危因素分析

对2014 年度重大医疗事故、医方完全责任案件分析发现, 此类案件频有发生, 主要原因包括技术水平、诊疗管理、医患沟通等, 风险集中在医疗质量安全制度建设、医疗关键环节管理、医德医风建设及医疗安全事件调查处置等。事故高发科室大多为手术科室, 与操作者技术水平明显相关, 术前、术中和术后管理复杂, 且患者病情变化快, 因此风险性更大。本组重大医疗事故案例中同专业案例过错类似, 主要集中在: (1) 医务人员对无抗生素使用指征的患者盲目静脉使用抗生素, 甚至多种药物联合静脉滴注, 增加了药物过敏等不良反应的发生概率。 (2) 医务人员未仔细观察病情, 如因胎心监护不认真导致宫内缺氧时间过长;因术后大出血的休克症状没有及时发现而导致严重后果等。 (3) 急救准备不严谨, 如甲状腺术后伤口出血, 压迫气管引起窒息, 而抢救时找不到气管切开包;在需要紧急助产时, 胎头吸引器无法使用等。 (4) 医生错开医嘱, 致使患者错服化疗药, 导致骨髓抑制后发生严重感染。以上过错看似偶然, 却均暴露出部分医疗机构、医务人员对医疗安全缺乏足够重视, 心存侥幸;医院管理松懈, 存在医疗安全隐患和薄弱环节。这些过错的发生与医务人员责任心缺失和医院管理制度未严格落实有着必然联系。

3 加强医疗安全风险管理的途径

3.1 加强医务人员医疗安全风险意识

提高医务人员的医疗安全风险意识, 持续改进医疗质量是实现医疗安全的重要手段, 也是提高抗风险能力的有效途径[1]。医疗机构应以对人民群众生命权、健康权高度负责的态度, 深入宣传医德医风建设, 真正使每一位医务人员感悟到敬畏生命、呵护健康是职业赋予的崇高使命, 自觉将医疗质量、医疗安全贯穿于医疗服务全过程, 避免发生不仔细观察病情、开错医嘱等类似非技术性过错。应提高医务人员的医患沟通技巧, 加强知情同意文书证据管理。

3.2 对高危科室医务人员进行专业培训

针对重大医疗事故集中发生的科室, 如产科、新生儿科、呼吸内科、普通外科的医务人员应加强培训。院内培训时应结合本院流程, 组织高危科室、高发环节的医务人员进行规范化培训, 加强急救临床路径、重点科室三级查房制度、围手术期管理, 以及急诊急救和危重患者管理的落实, 给予孕妇、新生儿和老年慢性病患者更多的关注。行业学会可针对集中问题组织专家提出防范建议并进行宣讲, 如制定抗生素使用指南等。发生事故的医务人员应参加诊疗常规的学习, 通过地毯式培训重新获得上岗资格[2,3], 以促进医疗机构持续改进医疗服务, 减少或避免类似医疗事故的发生。

3.3 建立医疗安全行政问责制度

中华医学会对2014 年重大医疗事故完全责任案件进行分析后发现, 目前仍存在部分基层卫生行政监管不足甚至缺失的现象。此外, 医方瞒报事故, 通过花费巨额赔偿金来息事宁人, 造成了天价赔偿案件接踵出现。2002 年, 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》中要求了重大医疗事故须及时上报。各级卫生行政部门应根据鉴定结论, 组织开展追责, 将重大医疗过失的发生纳入医师和医院目标责任制年度考核[3,4], 采用医务人员医疗过错负面清单计分制度, 进行着重防范[5]。

各医疗机构应对医疗安全事件坚决做到“三不放过”, 即:问题没有查清不放过, 当事人没有处理不放过, 防范措施没有落实不放过。可由医院按照医院规章制度和《事业单位工作人员处分暂行规定》等对责任人提出处理意见, 报主管卫生行政部门讨论决定。采用“医疗纠纷数量”、“赔偿数额不断增长”及“千元医疗收入医疗纠纷赔偿消耗”[6]等指标对医院医疗安全风险防控效果进行评估, 以建立医疗安全目标管理的长效机制[7,8]。

总之, 应呼吁高度重视加强医疗安全风险管理, 以防范医疗纠纷的发生。此外, 还应加强重大医疗事故、医方完全责任案件的行政处罚, 严格落实责任追究, 以提升行业水平和加强行业自律。

摘要：重大医疗事故的防控一直是医疗安全风险管理的重点。在重大医疗事故中, 当医方承担主要或完全责任时, 有被追究较重的行政处罚的可能, 甚至面临医疗事故罪的刑事诉讼, 需引起医疗机构和医务人员的重视。通过对2014年全国发生的重大医疗事故案件进行汇总分析发现:重大医疗事故完全责任案例频有发生, 高危专业和高发环节明确。应通过加强医疗安全风险管理, 提升医疗服务质量。

关键词：重大医疗事故,医疗安全,风险管理,医疗质量

参考文献

[1]Elie MF, Charles G, Pamela F, et al.Medical malpractice reform:exploring opportunities for improvement[J].Connecticut Medicine, 2014, 78 (1) :41-45.

[2]江琪琪, 宋红章.浅析医疗损害鉴定如何二分归一[J].中国卫生法制, 2015, 23 (5) :43-46.

[3]程艳敏, 颜建华, 刘岩, 等.医疗不良事件报告系统利用现状调查[J].2015, 35 (10) :41-43.

[4]曹原.日本医疗事故调查制度实行在即[J].中国医院院长, 2015, 11 (6) :34-35.

[5]袁方.关于医疗事故纠纷行政裁决的法律思考[J].医院管理论坛, 2004, 21 (10) :31-33.

[6]马德鑫, 李祥县, 姚安东, 等.某医院82例医疗纠纷赔偿案对其经济运营影响的研究[J].医学与法学, 2014, 6 (4) :34-36.

[7]马丽平, 赵明刚, 郭艳红, 等.中英两国医疗质量评价比较研究[J].中国医院管理, 2015, 35 (10) :21-24.

篇9：重大安全分析会议纪要

于康震指出，今年以来，农业部和各级畜牧兽医部门紧紧围绕“两个努力确保”的总体防控目标，狠抓各项措施的落实，重大动物疫病防控取得显著成效，小反刍兽疫疫情迅速得到有效控制，H7N9流感剔除行动进展顺利，灾后动物防疫工作扎实有效。他强调，从当前国内疫情形势看，发生疫情的隐患仍然存在，发生疫情的风险依然很高。从全球看，疫情形势复杂，对我威胁加大。各地务必高度重视秋冬季防控工作，确保全面完成既定目标和任务。一要着力抓好基础免疫。秋季集中免疫工作9月10日全面启动，力争10月底完成，11月中旬开展免疫效果评价。要加强疫苗质量监管，组织好疫苗的生产供应，保障秋防工作顺利进行。二要着力做好监测预警。各地要围绕口蹄疫、禽流感、布病等优先防治病种开展监测，抓好马传贫、马鼻疽消灭工作。三要着力强化兽医卫生监督执法。进一步健全活畜禽跨省调运监管制度，强化证章标识管理。要以“提素质强能力”行动为契机，全面提升执法人员素质和能力。四要着力加强边境地区防控。坚持“内防外堵”，进一步细化、实化边境防控措施，构建边境地区“防堵带”。探索动物疫病区域化管理模式，大力推动无疫区和生物安全隔离区建设。五要统筹做好人畜共患病和常见病防控。切实抓好布病、血吸虫病、包虫病、狂犬病等重点人畜共患病防治，统筹做好生猪腹泻等常见病防控，强化综合防疫管理，提高养殖场生物安全水平。六要着力做好各项应急准备工作。进一步完善预案，严格执行24小时应急值班和带班制度。一旦出现疫情，迅速启动预案，防止出现扩散蔓延。

针对当前动物防疫工作面临的新情况新问题，于康震强调，各地近期要着力推进几项重点工作。切实抓好小反刍兽疫防控工作，抓紧制定实施消灭计划。强化H7N9流感防控，加快实施H7N9流感剔除计划，统筹做好H5、H7、H9等亚型禽流感防控工作。加快推进病死动物无害化处理工作，落实属地管理责任，加快推动建立长效机制。抓好畜禽屠宰管理工作，加快推进职责调整，切实做好屠宰质量安全监管工作。

农业部重大动物疫病防控定点联系制度各工作组组长、解放军总后勤部和武警总部后勤部有关部门负责同志在主会场参加会议。各省（区、市）和新疆生产建设兵团兽医部门有关负责同志在分会场参加会议。