围术期护理论文（共8篇）
篇1：围术期护理论文
专题报告
骨科围术期病人便秘的护理
[摘要]：目的：探讨护理干预对骨科围术期便秘病人的意义。方法：选取我院201５年５月至201６年５月于骨科行手术后便秘的患者４３例为研究对象，针对便秘的原因给予个性化护理，观察术后1周的便秘改善情况。结果：４３例病人中显效１９例，有效２１例，无效３例，总有效率９３％。结论：由于手术方式、卧床时间、饮食及排便方式等原因，骨科围术期患者常会发生便秘，给予个性化的护理干预可有效改善患者的临床症状，提高生活质量。[关键词]：骨科手术；围术期；便秘；护理干预
处于围术期的骨科患者由于肢体活动不便，需要卧床休息，活动量明显减少，加之不合理的饮食结构等原因，常会发生便秘，据统计约
[1]50%~70%的骨科患者会出现便秘。便秘常会引起患者食欲减退、腹胀、头晕、头痛、疲乏等症状，粪便在肠道内停留时间过长,毒素蓄积也会对人体造成伤害，若不能得到及时有效的处理不仅会影响到治疗的效果，也会延缓术后的恢复。我院针对骨科便秘患者４３例为研究对象，进行合理的护理干预对改善便秘症状的效果较好，现将护理体会报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料
选取我院201５年５月至201６年５月于骨科行手术后便秘的患者４３例为研究对象，男20例，女23例，年龄为31～80岁，平均年龄为（62±2.4）岁。其中上肢骨折8例，下肢骨折24例，脊柱骨折3例，骨盆骨折6例，多发性骨折2例。所有患者均排除有习惯性便秘者。1.2 方法
①心理干预：各种情绪刺激、疼痛反应等都会促使交感神经的兴奋性增高，导致肠蠕动减弱，诱发便秘。骨科的多数患者是由于突然出现的意外导致骨折等的发生而入院，在心理上除有恐惧等情绪外，常常会由于对日后生活的担心而出现紧张、焦虑、不安，护理人员应多注重对患者的关怀，按时找患者进行沟通，科学的讲解疾病的治疗方法及预后，也可通过一些已经康复的病例激励患者增强信心，缓解心理压力。多数患者由于担心排便后会污染整个病房或者是由害羞的心理而刻意的抑制排便，这也会增加便秘的几率，因而护理人员应做好患者及家属的思想工作，告知其便秘发生的原因及不良后果，科学的指导患者床上排便，鼓励患者主动排便，养成定时排便的习惯，当污染被服时应及时更换，保持床单的整洁，减少患者的心理负担。②构建舒适隐蔽的环境：多数患者发生便秘是由于不能及时排便导致，严重的心理障碍使患者主动抑制排便，而导致心理障碍的主要原因就是担心排便后会对周围环境造成影响，因而环境问题的解决是关键，要注意保持环境的洁、净。应争取单间治疗，若条件不允许则可以将同性安排同住。排便时注意患者的隐私，告知无关人员回避，及时拉上屏风或窗帘等，尽量为患者提供隐蔽的排便环境，及时的开窗、开排气扇，条件允许可以使用空气清新设备，尽量驱散异味，使患者心情放松的排便。家属及护理人员应尊重患者，不催促患者，使其自然排便。嘱患者家属在患者便后及时清洗其肛门,肛裂及痔疮患者要局部涂抹马应龙痔疮膏,脱肛患者要为其及时还纳,避免脱垂太久而至炎[2]性坏死。
③饮食干预：护理人员应具备食疗常识，嘱患者清淡饮食，多摄入富含纤维素及水分的蔬菜、水果，禁食辛辣、刺激性食物，如生姜、辣椒等，避免进食牛奶、糖，少食产气的食物，防止腹胀。也可请营养师为其个性化定制适合自己的食谱，保证每天蔬菜、水果的进食量
[3]分别为400～500g和100～200g，饮水量1500～2000ml。多数患者由于存在心理负担，希望减少排便的次数，因而进食量较少，这不仅不利于身体的康复，对于便秘的预防也是不利的，胃肠蠕动的减缓更加重了便秘的发生，因而护理人员应向患者及家属详细介绍合理饮食的重要性，保证水、纤维素等的摄入，也可适当饮用蜂蜜等，起到润肠通便的作用。
④按摩干预：腹部按摩、热敷等方法可有效促进胃肠的蠕动，促进排便。护士可指导患者及家属实施腹部按摩，按摩时将手置于右下腹部，用大鱼际及掌根着力，沿着结肠的走向，由轻到重的环形推展按摩，直至产生肠蠕动，可于次日早餐后30min或排便前20min进行。⑤对于在正常饮食量下，超过排便习惯2d无排便者，及时汇报医生，给予缓泻剂或开塞露2枚塞肛。1.3 疗效评价标准
显效：2天以内排便一次，便质转润，排便通畅。有效：3天以上排便，便质转润，排便通畅，无效：症状未改善。总有效率为显效率和有效率之和。2 结果
４３例病人中显效１９例，有效２１例，无效３例，总有效率９３％ 3 讨论
便秘是骨科患者常见的并发症之一，粪便长时间留宿在肠内，会使毒素蓄积，危害健康，因而积极探讨便秘的形成原因，采用适当的护理措施减少、改善便秘的发生对于保证骨科围术期患者的健康尤为重要。
长期卧床是导致便秘发生的主要原因，据统计卧床时间小于10d者便秘的发生率为73%，11～30d者便秘发生率为83%，31～60d者便秘
[5]发生率为92.3%，大于60d者便秘发生率为100%。长期卧床导致肠黏膜应激性减弱、张力减退，从而引发便秘。因此在临床上护理人员应针对这一原因对不能活动的患者进行腹部按摩护理，通过外力作用促进肠蠕动，缓解便秘。心理及环境因素也是导致患者便秘发生的主要原因，焦虑、烦躁等情绪刺激使交感神经兴奋，肠蠕动减弱，长期的抑制排便也会诱发便秘，针对不同的心理状态给予个性化的护理更容易使患者排解心理障碍，通过构建一个相对隐蔽、干洁的环境也会减轻患者的心理负担，不用考虑在床上排便会带来的不良影响，从而顺利排便，养成按时、自主排便的习惯，这些都有助于缓解便秘的症状。合理的饮食是预防及缓解便秘的主要措施，长期卧床患者的消化能力较差，容易出现食欲不振的现象，过少的饮食摄入使胃肠不能得到有效的刺激，胃肠的蠕动就会变得更慢，使便秘进一步加重；高营养的摄入也会加重肠道的负担，食物不能及时消化吸收，积滞于肠道，随着水分的逐渐被吸收，粪质变的坚硬、干燥，更不利于排出。护理人员应嘱患者及家属每天保证水、纤维素等的摄入，也可食用蜂蜜、香蕉等食物，一方面促进胃肠蠕动，另一方面使肠道润滑，有利于粪便的排出。对于各种护理措施无效的患者也可给予开塞露等药物治疗，促进排便。[4]本次研究中通过合理个性化的护理干预，93.0%的患者便秘改善明显。因此，给予适当的护理干预是减少骨科围术期病人便秘的有效方式。[参考文献]
[1] 贺彬.舒适护理在骨科便秘中的应用[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（3）：492-493.[2] 宫岩.关于骨科卧床患者便秘护理的回顾性分析[J].中国医药指南，2014，12（3）：178-179.[3] 李红晶，孙佳琦.骨科卧床患者发生便秘的原因与护理分析[J].吉林医学，2012，55（15）：3354.[4] 王芳.综合护理干预对解除骨科卧床病人便秘的效果观察[J].医学信息(中旬刊)，2011，25（9）：4832.[5] 李秀华.综合护理干预对解除骨科卧床病人便秘的效果观察[J].全科护理，2013，11（34）：3196-3197.
篇2：围术期护理论文
1.术前制定基础性护理质量各方面的标准
术前基础性护理质量标准的制定能够为护士的护理工作的基础，是护理质量制约的依据，对于他们具体工作的开展有着良好的指导作用。标准的制定要符合当前医院护理质量评价指标和省、市卫生部门下发的有关标准，要体现以病人为中心的指导思想，同时标准要便于操作和考核，要随时间和工作的深入发展及时补充、修改和完善，科学合理、切实可行的质量标准是护理质量制约成功的关键。
基础护理作为全部护理过程中的一个必要环节，是患者在治疗时不可或缺的一个部分，同时也是整个护理质量评判的首要标准。胃肠患者在住院治疗时，全程都会需要基础性质的护理，如每天对病房开窗通风换气，并定时对室内空气进行消毒，减少病房内探视人员的流动，严格按照无菌操作执行，床头柜、床档及地面用消毒液定时擦洗，以防院内感染。患者使用的一些仪器要注意实时观测并调试，同时还要关注患者自身的清洁情况和自理情况等。根据患者的具体情况制定健康教育计划并加以实施，向患者讲解手术过程及相关信息，使他们有所了解，积极配合治疗。训练患者进行咳嗽、深呼吸、床上排便的策略等，还应根据患者的爱好、家庭背景、生活习惯等与患者多沟通，及时掌握患者的`心理特点，并对患者多加关怀和照顾，使他们感到温暖，消除恐惧心理，从而正确配合医生护士治疗和护理。总之，基础性质的护理质量关乎护士工作是否符合其就业标准，是护士工作过程中的一项最为重要的内容。
2.术中对患者的病情及时进行登记监督
手术过程中的护理工作是手术前工作的连续，在整个手术过程中更应该具备专业素质身体素质和心理承受能力包括手术过程中配合医生的手术工作，对于接受手术的患者的情况进行及时反馈，调试好各种仪器，这些都对手术后患者的恢复治疗有着重要的作用手术中的护理工作由专门负责手术室工作的护士进行有些患者的病情比较严重，因此手术需要的时间较长，而稍有不慎，就会出现一些并发的情况这些都要求护士注意力高度集中，保证手术的顺利进行。同时，在手术过程中对于患者的一些实际情况的反馈也有助于推动患者手术后护理的进行因此，在手术过程中需要建立一系列的质量检查以及登记制度具体需要记录的部分有患者的姓名，参加的手术名称，在手术过程中出现的各种突发情况等，这些记录应该由专人负责并进行保管，各个科室也需要定期进行一些检查，就其中的情况进行整理这些都有助于提高护士对于工作的责任心，为术后工作的合理展开提供基础。
3.术后运用多种手段减少并发症的发生
胃肠外科病人围术期往往需要经过手术室、术后监护室等科室间或科室内各个班次的交接，在这些转运和交接过程中如果病情交接不清或对前期病情不了解就会导致护理差错或护理纠纷。要严格执行交接班制度，做好床头交接班。术毕返回病房要向手术室护士了解术中有无特殊病情变化、静脉通路液体种类、液体有无渗漏、皮肤有无受压、各种引流管有无脱落及是否通畅。指导患者早期活动，术后每2h协助翻身1次，根据病情逐步下床活动以防止发生下肢静脉血栓、肠粘连等并发症。术后3d内是胃肠外科病人较易发生并发症的阶段，每个班次一定要把病人病情异常的情况交接清楚，以便重点观察，防止并发症的发生。
按医嘱及早使用抗生素，积极预防感染。胃肠外科患者由于受到胃管的机械刺激，呼吸道黏膜腺体分泌增加，呼吸功能下降，易出现并发症，因此术后对呼吸道的护理质量制约非常重要的，术后常规雾化吸入，翻身拍背并嘱患者进行有效咳嗽，利于痰液松动咳出。对痰液黏稠不易咳者，于术后4h常规超声雾化吸入。日常护理中要求护士了解每个病人可能发生的护理并发症如肺部感染、口腔感染、烫伤、压疮、坠床、液体渗出引起组织坏死等，并要掌握这些并发症的预防措施。
4.结语
对胃肠外科患者在术前制定护理质量各方面的标准，术中对患者的病情及时进行登记监督，术后运用多种手段减少并发症的发生。对胃肠外科围术期护理质量的制约可以降低护理并发症的发生率，避开护理差错和护理事故的发生，增加治疗的成功率，同时还有利于推动科室护理质量的持续改善。
参考文献：
[1]骆菊英，朱慧琴，罗庆玲.优质护理在胃肠外科的应用体会[J].求医问药(下半月刊)，，10(6)：419.
篇3：围术期心理护理体会
1 心理护理
1.1 和谐护患关系
患者入院时要主动热情接待入住病房, 向患者详细介绍病区环境、探视和陪护制度。介绍主管医生、责任护士和同住一室的病友, 给患者提供便捷良好的就医环境, 并从思想上给予极大的安慰和鼓励、关心体贴患者、耐心倾听诉说, 及时为患者提供有效的护理服务, 建立相互信任和谐的护患关系。
1.2 了解评估患者
因为很多患者对手术的相关知识都缺乏系统的了解, 所以患者会对自己的病情产生忧虑, 对手术的效果和病情的治愈产生疑问和担忧, 从而影响食欲和睡眠, 进而导致焦虑和不安情绪的出现。患者术中的疼痛产生恐惧, 更有甚者可能会因此拒绝手术治疗。如果患者的精神压力过大, 会给手术带来十分不利的影响[1]。所以护理人员不但要了解患者的身体状况, 还要关注其心理、社会、文化、经济等情况, 全面进行评估, 尽可能满足其多方面的需求, 针对具体情况实施个性化的心理护理。
1.3 术前护理
向患者讲解手术治疗的必要性, 介绍术式、手术过程、麻醉方法、提供相关医师、麻醉师的资历和技术水平, 消除患者不信任因素。对缺乏信心的患者, 术前介绍有关同病种恢复期的患者, 让其相互了解, 以增强信心。术前护士要以诚挚的态度和患者交谈, 对其提出的问题进行耐心解答, 帮助患者克服焦虑心理, 以积极的态度配合手术。
1.4 术中护理
当患者进入手术室以后, 面对着一切陌生的环境, 会产生不同的恐惧、紧张情绪, 这时护士应主动与其交谈, 了解患者的心理感受, 对其提出的疑问及时给予解答, 以尽快消除患者紧张恐惧心理。在进行每项操作前都要向患者解释说明。麻醉操作时, 护士应站在患者身旁, 指导正确体位, 保证患者配合麻醉全过程。操作者动作轻柔, 可以减少患者的疼痛。在摆放手术位置时, 要尽量减少暴露, 对患者的隐私尽最大程度地保护。术中应保持安静, 避免谈论与手术无关的话题, 以免增加患者产生紧张情绪。对清醒患者要耐心询问其有何不适, 指导其如何配合。术中如果发生病情变化或意外, 切忌大声喊叫, 一定要保持沉着冷静, 及时有效地处理问题, 这样能不增加患者的心理负担[2]。
1.5 术后护理
(1) 术后患者渴望了解手术效果。患者从麻醉中醒来, 首先想到手术是否成功, 迫切希望得到的是医护人员的满意答复, 所以应尽早告知手术顺利、成功、手术效果好, 如果预后不良者因根椐具体情况特殊处理, 让患者以舒畅的心情接受恢复期治疗。 (2) 帮助缓解疼痛。无论何种手术、手术大小, 都是一种损伤, 当然也就会给患者带来身体或伤口的疼痛, 心理负担加重, 同时对治疗及手术成功与否产生了怀疑。故必要时给予适量镇痛剂, 同时告知患者疼痛是术后一定发生的症状, 经过合理处理后会减轻, 并逐渐消失。另外通过与患者交谈、听音乐、适量看电视等来分散注意力也可达到缓解疼痛。 (3) 对于术中给患者放置的各种引流管及引流条, 患者麻醉清醒后会感到不适和担心, 应向患者解释手术中放置各种管道是根据病情选择的, 治疗过程中必不可少的一个重要环节, 随着病情的好转, 是可以拔除的, 不会留下任何隐患, 以消除患者的不安情绪影响术后康复。 (4) 对心理严重障碍影响到治疗的患者, 要找出原因, 动员社会力量, 如单位、同事、亲友参与, 共同努力, 协助解决困难, 让患者安心修养, 早日康复。
2 讨论
通过临床观察, 围术期心理护理直接影响着手术效果及整个治疗过程和预后, 而患者对手术的认识离不开护士的护理指导, 心理护理应始终贯穿在护理过程中, 护士的一言一行, 一举一动都不自觉地对患者产生着影响, 左右着患者的情绪。所以应善于应用心理护理, 使患者在最佳的心境下主动地接受手术治疗, 提高手术效果。另一方面也体现出护理模式逐渐转变后, 心理护理在围术期治疗过程中有不可替代的作用。
关键词：围手术期护理,心理护理
参考文献
[1]罗洪.心理护理二联法对手术焦虑的干预研究[J].护士进修杂志, 2006, 3 (21) :245-247.
篇4：探讨胃出血围术期护理
【关键词】 围术期；胃出血；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.443 文章编号：1004-7484（2012）-08-2765-02
本文对2011年1月至2011年12月期间我院收治例的45例胃出血患者围术期护理情况进行了总结分析，详细情况如下文报告。
1 资料与方法
1.1 基本资料 本组共45例患者，男23例，女22例，年龄22-73岁，平均35岁，以患者出现黑便及呕血的症状对出血进行判定，其中便血患者20例，呕血患者18例，便呕血患者7例。其中9例患者为消化性溃疡出血，11例患者为胃癌出血，25例患者为硬肝化门脉高压致食管下段胃底静脉曲张破裂出血。本组患者中共有18例患者进行大部分胃的切除术，12例患者进行了胃根治术，15例患者进行了脾切除加贲门血管离断术。
1.2 护理方法
1.2.1 术前患者的生命体征的监测 观察患者是否有再出血的危险现象，对患者的呼吸、血压、尿量和意识变化进行严密的监测，通过尿量可对肾血流和全身循环的情况进行判断，是对出血性休克的患者进行观察的重要指标。对患者的腹部体征进行观察，确定其是否有肠鸣音亢进的现象，定期的对患者的红细胞、血红蛋白浓度和血细胞比容等进行复查。若患者为老年人，则应根据其情况选择心电监护措施进行。对患者的行为举动、语言意识进行观察，若护理的过程中若患者的意识逐渐模糊、出现嗜睡的情况或反应较为迟钝，则应及时向报告采取相关措施。
1.2.2 术前血容量的补充与止血药的应用 为患者创建良好的静脉通道，以便及时的根据医嘱对患者进行输血、输液治疗，采取输注胶体溶液、输血的方式使患者的血容量维持在正常水平。若患者的出血量较少，可使用去甲肾上腺素2mg和20ml的0.9%NaCI溶液对患者进行治疗，每日共三次；若患者的出血量较大可将4-8mg的去甲肾上腺素加入100ml0.9%NaCI溶液中口服或进行胃内注入。在进行注入前先将胃液抽筋，然后注入后进行30min的夹管，最后吸引出来，此注入治疗方式每5小时进行一次。使用醋酸奥曲肽进行静脉滴注的患者，护理人员要对此药物的浓度、使用的时间和滴注的速度进行控制。
1.2.3 术前呼吸通道的通畅护理与口腔的清洁 患者休息时在保持卧位的情况下最好采取头高较低的状态，从而对其颅内的循环起到改善的作用，且在休息时尽量保持安静。保证患者的呼吸通道通畅，从而表面呕血出现吸入血液的情况造成窒息，患者发生呕吐时应将其头部向一侧偏向，必要时可采取吸氧措施。若患者处于昏迷或休克的状态，则要检查其口腔内是否存在血块等异物，若发现应及时采取措施进行清除，以避免呼吸道堵塞，每天为患者进行两次口腔护理。处于活动性出血期的患者应避免饮食。
1.2.4 术前压迫止血 临床上常选择三腔二囊管对患者的胃底和食管的中段、下段等处进行填塞止血。每次进行5-30分钟的放气后进行注气，从而避免黏膜出现长久的压迫出现缺血性坏死。其次还要每隔两个小时用水对胃腔管进行一次冲洗，以防治空洞被血凝块堵塞，对胃腔管的使用造成影响。
1.2.5 术前心理护理 通常胃出血发作较为反复，且拥有相对较长的病程，所以患者多会出现焦虑、恐惧、紧张、抑郁等不稳定的情绪，因此在进行护理时，护理人员应注意应用语言艺术，根据患者的情况进行针对性的护理，采取劝慰、疏导、解释、鼓励等方法；安排专人对患者进行看守，并为患者创造一个安静、舒适的环境；在护理的过程中，及时的清除血迹，避免患者看见血迹出现恐惧、担忧心理；了解患者的心理需求与生理需要并及时满足，以使其积极的配合治疗。
1.2.6 术后护理与观察 术后每2小时对患者的生命体征进行一次监测，直到术后8小时停止；采取留置胃管的方式对患者进行胃肠持续减压，直至其胃肠功能恢复正常，对患者胃液量和性质进行观察记录，并了解其术后是否再次发生出血，嘱咐患者切勿自己将胃管拔出，因为若重新插置胃管会出现安全风险；使患者了解术后合理饮食的重要性，告知其饮食合理可起到促进康复、止血的作用，在患者胃功能恢复正常之前要禁止饮食，恢复初期可以流质的食物为主，温度切勿过高或过低，如食用适量的豆浆、牛奶等，饮食保持少量多餐的规律，并逐渐根据患者恢复情况增加食物的分量。
1.3 效果判定 对患者的临床症状改善情况进行对比，主要包括便血、呕血及便呕血三项。
1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析处理，以p<0.05为统计学意义标准。
2 结果
本组患者经过精心的护理后，44例患者手术止血成功，1例患者手术后再发出血经保守治疗痊愈，护理前后临床症状改善情况对比，详细结果，见表1。
3 讨论
胃出血有40%的可能是因急性胃出血性胃炎、十二指肠溃疡及胃溃疡引起，而其发病的原因主要包括情绪长时间处于紧张状态、饮食长期的不规律或过度劳累等。通常以上因素所引起的胃出血多在进行常规的治疗后便可痊愈。若患者的出血量较大，一般情况下采用手术方式进行治疗，而对于病情变化严密的观察、及时的诊断、有效的治疗措施以及精心的护理均可患者的出血情况及病死率起到一定的控制作用。本文通过精心的护理措施有效的改善了患者的临床症状，提高了治愈率，对患者生命质量的提高有重要意义。
参考文献
[1] 凤灵.胃出血围术期护理[J].中国当代医药，2010，17（30）：97.
[2] 翟金林.急性胃出血的急诊治疗及临床效果分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（5）：880.
篇5：围术期护理论文
摘要：随着现代医院感染管理学的发展与要求，围手术期应用抗生素预防伤口感染得到认可和应用。临床上预防性抗生素使用越来越普遍，已被作为解决手术切口部位预防感染的辅助性措施[1]。对于抗生素来说，同样也具有两重性，既能杀灭和抑制细菌，同时也能产生不良反应。所以合理应用抗生素有助于降低不良反应发生率，提高治疗效果。本文针对于术前、术中抗生素的合理应用以及应用抗生素所引起的不良反应进行分析，探讨如何合理应用抗生素以及预防不良反应发生。只有合理应用抗生素，才能真正有效地预防与控制手术切口感染。
关键词：抗生素；不良反应；观察；预防
现将本院术前、术中抗生素的合理应用及不良反应预防措施报告如下。
1术前、术中合理应用抗生素
1.1术前、术中应用抗生素的原因
1.1.1从医院感染的流行病学资料证明，绝大多数的术后伤口感染均可溯源于手术时刻，这是因为手术创伤、出血、手术时间延长、术者的手术技巧、患者免疫水平下降等增加了伤口感染机会[2]。手术患者发生细菌污染的高危期是从手术开始直到术后的一段时间[3]，以手术末期的危险性最大。这是由于手术开始时、手术结束时手术室内人员频繁走动，造成大量尘埃、细菌降落于手术切口而增加伤口感染机会。
1.1.2手术人员刷手，只能刷掉暂住菌，永久性细菌不能刷掉，而术中所戴橡胶手套并不能完全阻碍细菌通过，随着手术时间的延长，细菌便会通过手套进入伤口。引起术后伤口感染。
1.1.3手术人员术中的各项操作，术中操作动作粗鲁，组织创伤大，术中止血不彻底，或止血方法不对造成组织形成黑焦加从而引起组织过渡损伤或焦加脱落而引起再次出血，血液是细菌的培养基，从而引起术后感染。
1.1.4术前、术中应用全麻药物而引起患者血管扩张，加之手术创伤、术中出血、手术间的温度均可引起患者低体温，血液循环减慢，影响伤口愈合。因此术前、术中应用抗生素可提供血和组织中有效抗菌素的浓度，充分覆盖整个手术过程，在高位污染区能杀死血组织中的细菌。
1.2术前、术中抗生素应用的原则
1.2.1选择杀菌剂，必须针对性强，毒性小的抗生素。
1.2.2剂量需足够，必须保持较高的血药浓度。
1.2.3用药时机要恰当，必须在细菌种植之前应用。以保证在发生污染时组织中的抗生素已达到有效浓度。太早（术前2h以上）或太迟（手术开始后）使用抗生素都不能达到最佳预防效果。给药时间一般在麻醉诱导前20min应用，静脉给药为好，做到手术切皮时为高的。术前预防用药都在临时医嘱单中注明“术前30min”静脉滴注给药。《抗菌药物临床应用指导原则》[4]要求是术前0.5～2 h给药，剖宫产在断脐带后立即给药。《抗菌药物临床应用指导原则》要求如果手术时间超过3 h，或失血量大（>1500mL），可手术中给予第2剂。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2 h，血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程[5]。因此，必要时还可用第3次。如果选用半衰期长达7～8 h的头孢曲松，则无须追加剂量[6]。手术前一天或手术后才开始应用抗生素是过去的做法，术前一天应用抗生素是无效或浪费的[7]。
2术前、术中预防性抗生素应用不良反应具体表现
2.1胃肠道反应 胃肠道反应是术前预防性抗生素不良反应最多的病例，占输液不良反应的76%以上，患者具体表现为口苦、恶心呕吐，胃部烧灼感。
2.2过敏性皮疹 过敏性皮疹患者具体表现为皮肤瘙痒，皮肤敏感部位或全身散在出现红色丘疹。
2.3静脉炎 静脉炎患者主要表现为穿刺部位静脉成条索状红、肿、热、痛。
2.4过敏性休克 过敏性休克病人比较少，表现为恶心呕吐，头昏目眩，心率加快，血压下降，全身大面积皮疹并迅速融合成团块状，并且有结膜水肿，视力模糊，喉头水肿伴呼吸困难。
3术前用药输液反应问题分析
术前心理紧张 绝大多数患者对手术存在不同程度的恐惧、紧张、不安心理，害怕疼痛，担心手术不成功，以及手术室陌生环境都能使患者产生不良情绪，机体处于应激状态免疫功能降低诱发抗生素不良反应。
4术前、术中用药输液反应的观察与护理防范措施
4.1避免禁食禁饮时间过长 术前空腹是目前无法改变的客观事实，但要避免过长时间的手术等待，尤其是接台手术，应尽量正确估计时间，避免患者饥饿过度引发各种不良反应；也有人提出要求缩短手术禁食禁饮时间，如丁丽容研究[10]缩短手术禁食禁饮时间对麻醉影响不大却对术后恢复有重要意义。然而抗生素所引起胃肠道不良反应与麻醉仰卧位低血压所引起胃肠道不良反应不易鉴别，麻醉过程中药物的变态反应与类变态反应的发生呈逐年上升的趋势，其致敏原第一位即为抗生素[11]。因而使用抗生素所引起的不良反应的临床表现经常被掩盖。易与麻醉、手术期间并并发症相混淆，影响医务人员正确判断处理，但为了确保术前抗生素使用疗效，要求术前预防用药须在手术前30min使用，抗生素应单独使用，避免与麻醉药物同时使用。这样既避免抗生素与麻醉药物相互作用，加重麻醉反应；同时也易于不良反应的区分。
4.2安全使用抗生素 正确掌握用药剂量、浓度、用法、配置方法、选择溶媒及注意事项等。用药前详细询问药物过敏史，认真核对皮试结果；正确调节输液速度，根据药物的特性，如克林霉素、喹喏酮、氨基糖甙类应控制滴速，预防静脉炎等不良反应的发生[12]。因此用药前要详细阅读药物使用说明书来调节输入速度。防止输液过快，同时要知晓抗生素的常见副作用，估计可能会出现的不良反应。同时用药过程中应密切观察患者生命体征，如有血压下降，首先考虑抗生素过敏可能，积极抗过敏治疗。为了与麻醉药引起的周围血管扩张、血压下降相区别，抗生素使用应与麻醉诱导用药错时进行。抗生素滴注同时还应注意观察，如有胃肠道反应，应减缓输液速度，如出现过敏反应应立即停用药物。
5结论
抗生素已越来越多的被围手术期预防性使用，在术前、术中按时、正确地使用抗生素，可有效的降低伤口感染率，手术室护士有责任管理好这些术前、术中用药。而术前、术中用药所出现的不良反应容易与麻醉药物所引起的不良反应相混淆。临床表现经常被掩盖。同时抗生素与麻醉药物同时使用，增加麻醉药物毒副作用。因此尽量将抗生素与麻醉药物分开使用。在预防围手术期感染用药过程中，要求各相关医护人员增强责任心，提高自身水平，做到正确、合理、规范的用药。减少围手术期使用抗生素可能发生的不良情况。这样才能更好的发挥抗生素的作用；另一方面无论医生还是护士要加强无菌观念，严格遵守无菌技术要求。不能期望以预防应用抗生素来替代严格的无菌操作。做好消毒隔离，管理好净化手术间的环境对于控制术后感染是至关重要的。在应用抗生素时还要考虑抗生素的适应证和不良反应，所以熟悉掌握抗生素的不良反应有助于合理应用抗生素，有助于提高临床治疗效果，降低不良反应发生率，二者相辅相成，值得医疗工作者借鉴。
参考文献：
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篇6：围术期麻醉规范化管理探讨论文
外科疗效改进计划(surgicalcareimprovementproject，SCIP)于7月在美国启动推行。这项计划事实上是全美国外科控制感染计划的一部分[1]。该项目的初衷是争取降低与伤口相关的术后感染率[2]。然而，该计划提出后立刻被国家疾病控制中心(centersfordiseasecontrol，CDC)和医疗赔偿机构(centersformedicareandmedicaidservice，CMS)所采纳，并进一步扩展了它的实施范围和领域[3]。该计划具体项目包括:(1)严格遵守术前和术后抗菌素的合理应用原则;(2)高危患者围术期继续应用β受体阻滞剂降低心血管并发症;(3)术前皮下注射肝素和术中应用压缩袜带预防深静脉血栓;(4)控制餐后血糖水平<200mmg/dL，促进伤口愈合和避免感染;(5)肠道手术术中采取有效保温措施降低伤口感染率等。并将这些考查内容设为总体评价临床实践管理质量的标准[4]。该条例和要求公布之后，被制定为全美国所有医院都必须遵守的规章和准则。严格实施这些制度的目的是通过5年的努力，要求全美最佳医院将其外科包括感染的围术期相关并发症降低1/4[5]。此项提议马上得到了国家医疗监控机构和保险公司的关注和响应。他们甚至提倡应用这些标准和尺度作为衡量及评估医院服务质量优劣的尺码，也作为指导患者和保险公司评判医院高低级别的水准。SCIP在美国已经实施超过，对于美国的医疗安全保障和质量改善起到了巨大的推动作用。
1推广SCIP的必要性
美国疾病控制中心和医疗赔偿机构为何极力在全美各地医院推广普及SCIP的理念?美国年手术量约1500万例，其中约75万例手术会合并伤口感染。因此会延长住院时间和增加并发症相关的花费，其结果造成国家年度花费超过20亿美元[6-7]。虽然影响手术后伤口感染的因素很多，包括患者术前状态、手术技巧和无菌操作、麻醉术中操作和管理以及术后护理多个环节。然而没有一个完全理想的方案可以降低手术后的伤口感染率，因此20包括CDC和CMS超过10家医疗和监管机构达成共识，决定推广普及SCIP。首先采纳了多个有循证医学证据支持并且可以统一规范化实施的措施。目标是希望在底能将术后与感染相关的并发症降低25%[8]。事实上SCIP比原来减少伤口感染率的初衷有了更高的要求。目标集中在减少3类并发症:伤口感染率、心血管意外事件(心梗和房颤)发病率以及血栓和栓塞发生率[9]。SCIP的实施并非包罗万象，而是目标相对明确集中，并努力建立规范化的围术期临床实践步骤和流程。该计划的实施，也与当前围术期深静脉血栓预防指南相吻合，而且明显降低了静脉血栓栓塞症导致的相关并发症[9-10]。虽然患者围术期继续应用β受体阻滞剂降低心血管并发症的讨论仍然存在争议，但是对于高危患者仍然坚持使用这个措施[11-12]。最近研究证实[13]控制术中血糖水平有利于伤口愈合并降低切口感染。尽管外科疗效改进措施中控制血糖也许对心脏手术后其他并发症和死亡率没有明显影响[14]，但有证据表明[15]严格遵守药剂科和护理部拟定的胰岛素血糖控制流程有助于改善患者的预后。
2如何切实有效地实施
SCIP在全医院范围内推广SCIP是医院相关科室实施规范化管理的一部分。接受并遵照执行SCIP在各地医院也存在着不同的历程。由于该措施要投入精力、人力和财力，又不能获得立竿见影的效益。早期实施这个计划遇到了多方的阻力和障碍。最初很多医院的手术科室采取了观望和等待的态度。相比之下，一些严格遵守此项计划的医院术后伤口感染率明显下降[16]，同时患者受益于住院时间缩短[17]。哈佛大学附属医院通过教育和严格履行围术期抗菌素应用方案，不仅医院伤口感染率下降而且经济获益明显，抽查分析的2年当中都因此节约花费超过20万美元[18]。规章制度建立后不予严格遵守，将必然流于形式而逐渐被搁置和遗忘。在美国SCIP是要求参加的医院根据所定指标自愿收集数据并且上报结果，如果参加医院没有定期上报相关SCIP监测指标，医疗赔偿机构有权力减少医院所需赔付的2%[3]。这些硬性指标也被美国医疗监管机构用于客观评估医院医疗管理质量的标准[19]。医院医疗监管机构和赔偿机构同时也将SCIP实施情况和医疗质量改进状况予以挂钩，且通过检查医院外科并发症的发生率，有效实施奖罚条例和相对客观的经济赔付机制[4，6]。当今中国医疗行业蓬勃发展，医疗体制的改革也是大势所趋。仅增加病例数量的模式已经不能满足时代的要求。中国国家卫计委已经开始提倡和重视医院工作的重点要落实在医疗质量管理和患者安全保障，于12月倡议成立中国患者安全联盟，并通过7项具体举措，进一步提升医疗质量，保障患者安全[20]。该项举措包括降低医院感染和加强手术安全管理。如何真正将这个理念融入医院文化，需要多层面的教育、支持和监督。切实改变仅限于检查表面工作，而缺乏深入核实客观数据和实效的做法。提高医疗质量管理，降低围术期并发症和死亡率，保障患者安全历来就是医院医疗服务的宗旨。而目前快速的经济和城市发展，医院发展的重点仍然偏重于加大体量解决患者就医困难的现状。贯彻实施卫计委的倡议，就需要在医院建立围术期安全意识的文化氛围，提倡安全文化和职责管理。建立规范化的体制和流程，手术室内团队紧密合作和互相监督，通过细致核查避免或降低围术期环节中的系统和人为误差。降低围术期并发症和死亡率[6，21]。如何将循证医学证据用于临床实践，将规范化措施流程融入医院日常工作仍然是医疗体制改革所面临的挑战。加强医院信息化建设，使用各大医院统一的`或兼容的电子病例系统有利于即时提示，督促遵循规范化管理体系，及时纠正改进管理方案，降低并发症和改善患者预后[22]。通过医疗大数据的整合还可以从整体上动态监控围术期并发症和死亡率，及时干预和处理不良事件。医院管理质量理性的评估不能停留在传统的模糊体验，而需要通过对多方面数据的收集和综合分析精确评判。医学发展至今，提倡的安全目标是医疗服务的完美和降低失误至接近零。医务人员追求的改进不是1/%的变化，而是1/‰甚至更细微的提升。
3规范化培训要建立在规范化管理的基础上
目前，麻醉学科正在向围术期医学转型，同时也面临着新的机遇和挑战。新的临床实践理念和模式层出不穷，包括精准医疗和转化医学[23-24]，快通道麻醉，以及加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)[25]。这些新型模式的出现除了反映了医疗体制改革对经济成本核算的要求，也体现了医疗改革对于保障围术期的质量和安全，注重改善患者预后的期待。中国为培养德才兼备的医生群体已经全面展开医师规范化培训。麻醉行业也不例外。年轻麻醉医生的规范化培训应当建立在规范化管理的基础上。麻醉学科需要借鉴国外成熟和有效的理念，结合国内和医院现有体制建立行之有效的麻醉规范化管理方案。将围术期循证医学的科学理念应用于临床实践。当今，国内外医学交流广泛，尽管东西方文化和经济水平存在差异，国内外临床实践的差异和冲突在所难免。传统医学观念和现代医学思维及理念必然也会交叉和相互渗透(图1)。如何整合不同的观念并指导医疗体制改革走向正确的目标，需要临床数据的支持，同样需要建立简单、经济、有效的麻醉规范化管理平台。改革需要有投入，创新必须有成本。单纯强调提高麻醉管理质量而不考虑经济成本核算的思路是无法长久持续的目标。虽然传统医学和现代医学思维理念存在分歧，但是我们没有时间继续徘徊观望。麻醉学专业必须重新审视传统的体制，求同存异开拓创新的临床管理模式。也许手术科室规范化管理是提高医疗质量保障患者安全的第一步。
篇7：围术期护理论文
一、颅内高压
（一）神经外科疾病或手术极易并存或诱发颅内压（ICP）增高，其形成原因主要包括5方面：
①脑脊液增多，有高压力性脑积水或正常压力脑积水两类，后者即慢性脑积水，又称间歇性脑积水；②颅内血液容量增加，易见于严重脑外伤后24小时内，系脑血管扩张所致；也见于蛛网膜下腔出血；③脑容积增加，常见于脑水肿，可分为血管源性、细胞毒性、渗透压性和间质性脑水肿；④颅内占位病变水肿，因颅内容积增加、脑脊液循环障碍（多发生于脑室、脑组织中线附近及后颅窝肿瘤或肉芽肿）或灶周脑水肿（见于脑内血肿、脑脓肿）而引起，水肿的部位主要在白质，是颅内压增高的最常见原因。⑤良性颅内压增高症，又称假脑瘤(pseudotumor cerebri)，是一种颅内压力调节障碍疾病，伴有颅内压增高、头痛、视乳头水肿和视力障碍，无阳性神经系统体征，脑脊液化验正常，放射线检查示脑室大小正常或偏小，无颅内占位病变和脑积水，以内分泌失调的育龄肥胖妇女最为多见；视力减退甚至视力丧失是假脑瘤最重要和最严重的症象，在治疗上以消除病因和降低颅压为原则，同时要尽力保护视力和减轻颅内高压症状，（二）颅内高压的主要征象有：①头痛，开始为阵发性,间歇时间长,发作时间短；随后头痛发作时间延长,逐渐演变为持续性头痛,伴阵发性加剧；头痛的性质呈“炸裂样疼痛”或“铁圈勒住样头痛”，多在清晨或入睡后发作。②呕吐，典型的呕吐呈喷射性,常与剧烈头痛并发，同时伴有脉搏缓慢,血压升高；③视神经乳头水肿，是颅内高压的主要体征，颅内压增高数小时即可出现轻度视乳头水肿,几天至数周内出现重度水肿。视乳头水肿持续数月后，可继发视神经萎缩，此时视力呈进行性下降。④颅内压上界在正常成人平卧位时为15 mmHg，咳嗽和躁动时可暂时骤升高达100 mmHg，但瞬即恢复，如果这种颅压升高持续一分钟以上者，提示有病理意义。临床上将颅内高压分为三类：15～20 mmHg为轻度颅内高压；20～40 mmHg为中度颅内高压；40 mmHg以上为重度颅内高压。颅压超过40 mmHg时，脑血流量自身调节功能将严重受损，同时中枢神经缺血缺氧，严重时脑移位或脑疝形成。中枢缺血缺氧危害比颅压高低本身更具有危害性。良性颅内压增高和交通性脑积水的颅内压有时可高达75 mmHg，但病人尚能在短时期内耐受。
（三）治疗原则
1.颅内高压的原因和发病机理各不相同，其治疗原则也各异。总的原则是：①原发病及继发病征兼治。降低颅压是临时性措施；解除颅压增高的原因和终止其发病机理是根治性治疗。②对急性颅内高压病人必须首先处理危及生命的病情，包括止血、保持呼吸道通畅、充分供氧排碳、有效治疗休克、提升血压以维持脑灌注压，以及有效降低颅内高压。这些都是为下一步紧急手术做好准备。③对慢性颅内高压主要是针对原发病进行确诊和治疗，采取直接降低颅压的措施虽属重要，但不能替代原发病的手术治疗。
2.降低颅内高压的途径
①减少脑脊液，主要用于各种脑积水。其永久性治疗方法为去除病因或脑脊液分流术。对交通性脑积水、脑膜炎以及四环素、维生素A等引起的脑脊液分泌过多，可行腰椎穿刺放液治疗。但腰椎穿刺减压禁用于阻塞性脑积水、脑挫伤性水肿等病人，否则因椎管内压力下降可引起枕骨大孔疝。②缩小脑体积，针对脑水肿主要采用高渗性利尿要和肾上腺皮质激素等。③减少颅内血容量，通过过度通气可使脑血管收缩来减少血容量，对脑外伤后的急性脑肿胀效果最好，是脑外伤后轻、中度颅内压增高的第一线治疗方法。④脑减压，施行手术切除肿瘤或清除血肿，主要用于颅内血肿或肿瘤等占位病变所致的颅内高压，常将内、外减压术结合进行。
3.药物性降低颅内高压
渗透性脱水药最为常用。早年使用尿素，降颅压效果强，但有血尿、皮肤坏死等副作用，并有明显的压力反跳现象（rebound phenomenon），今已弃用。当前应用最广的高渗性降低颅压药物首推甘露醇，其次为甘油。山梨醇的作用与甘露醇类似。近来有人试用高渗盐水和羟乙基淀粉治疗顽固性颅内高压。其它尚有利尿脱水药、激素类药等可资利用。
（1)甘露醇（mannitol）:甘露醇为强力脱水利尿药，其缩小脑容积和降低颅内压的效果迅速且持久，是当前应用最广的降颅压药。有关其药理参阅第31章。①甘露醇在体内不被代谢，由肾排出；不进入细胞，无渗透压差逆转，基本上不引起压力反跳。其脱水降压效果只对正常脑或细胞中毒性脑水肿，而血脑屏障（blood brain barrier,BBB）完整者有效；对血管源性脑水肿（BBB损害）无效。②输入甘露醇10～15 min开始降颅，30～44 min达高峰。中等剂量（1.5～2 g/kg）甘露醇使颅内压降低50～90?，持续一小时，然后逐渐回升，在4～6小时内回升到用药前水平，约10?病人可出现轻度压力反跳。对重度颅内高压病人一般达不到上述降颅压效果，甚至无效。③甘露醇降颅压的程度与维持时间不完全取决于用药剂量和方法，颅内压越高者效果越差；连续用药4～5次后，降压作用逐渐减退；限制静脉输入量可延长其降颅压的持续时间，并能减少用药量和避免压力反跳。一次剂量为0.5～3 g/kg,常用1～2 g/kg。对颅压25～50 mmHg者，用20?溶液在15～44 min内静脉滴完，效果肯定而明显；若用量较大，可在60～90 min滴完；可每6～8小时重复一次，连用48小时，之后减少每日给药次数。④对重度颅内高压（≥50mmHg）的病人，经两次用药无明显效果时，则不必再用，应改用其他降颅压措施。⑤甘露醇最适用于颅内压突然增高，施行单次冲击治疗，同时适当限制液体补充，在第一次输入甘露醇后补充2小时的基础需要量，其后每小时补充与前一小时尿量等量的液体，这样可增强降颅压效果。⑥用药期间应检查血清电解质和渗透压，婴儿每8小时、年长儿童和成人每12小时一次。施行高渗性药物降颅压治疗，应有颅内压监测，即在持续监测血清渗透压下进行，需竭力防止血清渗透压过高。有些脑外伤病人其临床症状可很重，但颅内压不一定增高，如果反复滥用甘露醇，不但无益，反而可增加血清渗透压。血清渗透压超过340 mOsm/L将危及生命；高于375 mOsm/L时，即超过血脑屏障对甘露醇的阈限，其结果是甘露醇进入脑脊液和脑细胞内，同时将水带入，反可诱发颅内压增高，存在潜在的危险，还可诱发急性肾功衰竭。⑦脑外伤病人的颅内压一旦突然持续明显增高，常提示已发生颅内血肿。一般在排除颅内病变后，颅内压高于15 mmHg并持续10分钟以上时，即可开始使用甘露醇、速尿或利多卡因，但应强调监测颅内压，绝不盲目治疗。⑧甘露醇的禁忌证有：颅脑外伤未能排除颅内血肿时；颅内活动性出血;慢性硬膜下血肿未能确诊;重症肾功能障碍；重度肝脏病；心力衰竭。⑨甘露醇的副作用有：清醒病人输注较快可出现暂时性头痛、视力模糊、眩晕及寒颤。多数病人有暂时血压增高和血容量增加，除较重的心脏病外，一般不致引起循环负担过重。重度颅内压增高并存脑血管自动调节障碍者，因血压增高致脑血流量增加时，可使颅内压反而更高。大量多次应用甘露醇可引起急性肾功衰竭，极个别可出现一过性血尿。
（2)甘油：为水溶性三价酒精，经肝脏代谢分解为二氧化碳和水，并产生热量，10～20?由肾脏排出，与血液水分的增加共同促进利尿。降压机理主要使血清渗透压增高，在血液与脑脊液和脑组织之间形成渗透压差，使后者的水分进入血液并由肾排出，由此产生脑容积缩小和颅内压降低的功效。血清甘油浓度改变的速度与程度决定其降压的程度和速度。因此，静脉输注的降压效果较口服者为快。动物实验发现甘油明显抑制分泌脑脊液所需要的钠-钾-ATP酶，因此甘油降颅压的另一机理可能与脑脊液分泌减少有关。口服甘油，由胃和上肠道吸收，约30 min内出现明显的颅压下降，降压峰值在服药后60～90 min，最大降压幅度75?以上，平均约为50?，降压高峰可持续40～60 min，然后于数小时内回复升到用药前水平。口服常用剂量为每次0.5～1 g/kg,每日量可达5 g/kg。首剂用1.5 g/kg,以后每4小时0.5～0.7 g/kg，用生理盐水配成50?甘油溶液口服。静脉输注甘油于10～20 min内开始降颅压，维持4～6小时。常用10?葡萄糖液或Ringer液制成10?甘油溶液，每次量0.5～0.7 g/kg,30～44 min内输毕，其后每6～12小时用0.5～0.7g/kg。可长期使用，无或很少反跳，不引起血压升高或轻微升高，脑血流增加缓慢且轻微，血电解质损失不明显，能补充热量。多次用药后其效力也减退，但程度较轻。缺点为静脉给药后发生血尿（浓度不超过10?），降颅压的幅度较小，偶尔出现静脉炎。
（3)高张盐水（hypertonic saline，HS）：脑外伤常伴全身多发损伤，在急救时采取降低颅压和纠正休克措施，对避免继发脑缺血性损害具有同等重要的地位。高张盐水既能降低颅内压，又能快速恢复心输出量、提升血压和脑灌注压。高张盐水对顽固性颅内高压，尤其伴有多发损伤的脑外伤病人，具有特别优越的治疗作用。Hartl介绍用7.5?高张盐水和6?羟乙基淀粉（HES）静脉输入，每次最大用量为250 ml HS/HES,速度为20 ml/min，30 min时颅内压可由平均值44 mmHg降至25 mmHg,脑灌注压由平均值52 mmHg升至72 mmHg，血浆钠于30 min内恢复正常，可重复应用2~10次。HS注射后全身血压增高，对血浆渗透压、胶体渗透压和血浆钠的暂时升高效果比甘露醇明显；HS可使正常脑组织的含水量减少，甚至低于使用甘露醇时的水平，而对创伤脑组织的含水量则有一定的增加，与创伤脑组织钠离子显著增加和钾离子减少有关。
（4）呋塞米（速尿）等: 呋塞米使血清渗透压增高，与脑组织间形成渗透压差，使脑组织脱水和脑容积缩小，从而降低颅内压，其优点在不必同时输入大量液体，用法简便，可口服、肌注或静脉注射。缺点是降压效果较差，易引起电解质紊乱。常用剂量20 mg/次,肌肉或静脉注射，每日2～3次，不宜多日连续应用。静脉注射后30 min颅内压开始明显下降，持续5～7小时；肌肉注射后6小时开始降颅内压，持续10小时。颅内压平均降低41.7?，同时血压下降10 mmHg，血清钾暂时轻度降低，但不引起明显的低钠血症。其它药物如乙酰唑胺（acetazolomide），为碳酸酐酶抑制剂，抑制碳酸盐经肾小球再吸收而引起利尿作用，又有减少脑脊液生成的作用。常用于各种原因引起的脑积水，口服用药的降颅压效果较弱，不能产生紧急降颅压的作用。目前临床上多数将高渗性脱水药甘露醇与呋塞米联合应用，可提高降颅压效果，减少副作用，延长降压时间，减少反跳现象。
（5）类固醇: 类固醇降低颅内压的作用主要在防治脑水肿，从而降低颅内压，临床上已广为应用，但仍存在异议。①作用机理在加强和调整血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，影响脑细胞内水电解质代谢，使脑细胞从血液摄取钠的过程减慢，细胞内钠减少，从而减轻脑水肿；此外还有明显的抗炎作用，降低脑毛细血管对蛋白质等的通透性，防止或减轻间质性脑水肿，同时减少脑脊液生成。②类固醇中以地塞米松（dexamethasone）的抗炎作用最强，钠水潴留的副作用最弱，为治疗脑水肿的首选药，常用剂量2～4 mg口服,每日3～4次；5～10 mg肌肉或静脉注射,每日2～3次；重症或紧急情况下，先10 mg静脉滴注，其后每6小时5～10 mg静脉或肌肉注射，数日后待情况允许时改为口服，并逐渐减量；其次为强的松龙和甲泼尼龙（methylprednisolone），前者的作用较后者强5倍，剂量5～20 mg口服，每日3～4次；或10～25 mg静脉滴注，每日3～4次。③降颅压作用在48小时开始显效，预防脑水肿较消除脑水肿的作用强，因此，应及早用药。为预防术后脑水肿，应于术前1～2日开始用药。长时间应用（1～2周以上）时需逐渐减量而后停药，避免突然停药，否则易致颅内压急性增高和症状迅速恶化。④适应证有：a）脑肿瘤伴明显瘤周水肿。各种脑瘤均含糖皮质激素受体，数量则不等，其顺序为颅内转移瘤＞脑膜瘤＞胶质细胞瘤＞肿瘤周围脑组织＞脑挫伤病灶，用药后在瘤周水肿组织内形成激素受体复合物，由此产生降低病区毛细血管通透性的功效；b）用于无颅内压增高的病人，为预防术后脑水肿；c）脑垂体瘤和鞍区肿瘤,常有垂体和肾上腺功能障碍，应用类固醇可预防术后脑水肿和减少下丘脑损伤反应，还有补充激素的作用。⑤副作用有：长期用药可使体重增加和血压升高，因此，对重度高血压病人应禁忌长期用药；轻度低钠血症，钾排出也增多；因钠、水潴留于细胞外间隙，可出现肢体水肿；诱发溃疡病活动，甚至出血和穿孔，宜同时口服甲氰脒胍、氢氧化铝胶胨和抗胆碱药预防；抑制促肾上腺皮质激素，使肾上腺皮质萎缩和功能减退。
（6）促肾上腺皮质激素（ACTH）:由脑垂体分泌，作用于肾上腺皮质而产生皮质醇。①作用机理为ACTH促使肾上腺皮质大量分泌皮质醇，后者与类固醇具有相同的作用，且不会导致继发性肾上腺皮质萎缩，停药后也不发生急性颅内压增高；②人工合成的ACTH制剂为合成促皮质素（synacthene），有速效和迟效两种针剂，以后者为常用，每支含synacthene 0.5 mg或1 mg，供肌肉注射；注射后1小时血中皮质醇达高峰，维持36小时后逐渐降低，至48小时恢复至用药前水平；重病期用1 mg/d，连用7～10天，其后0.5mg，每隔2～3天一次，再递减而停药。国产ACTH为每支25 mg，肌肉或静脉注射，静脉滴注每次25～50 mg，加入5?葡萄糖500 ml内，8小时滴完，每日一次；肌肉注射25 mg，每日二次。③副作用有潴钠排钾作用，应减少输液或饮食中的钠量，适当补钾；上消化道出血，可给甲氰脒胍和氢氧化铝预防；静脉注射时应避免同时输血或血浆，以避免血中多肽酶被破坏而失效。
（7）巴比妥类昏迷疗法（barbiturate coma therapy）:应用全身麻醉作用剂量的硫喷妥钠或戊巴比妥（pentobarbital），可产生降颅压的效果。①作用机理为降低脑代谢，减少脑对氧和能量的需要，从而减少脑血流量；供氧障碍时保护脑细胞，稳定溶酶体膜、干扰游离脂肪酸释放、减少缺血脑组织细胞内钙含量、减少缺血时神经介质释放；抑制水肿形成的速度，减轻脑水肿的影响；清除脑缺血或损伤时产生的自由基，抑制过氧化时生成的儿茶酚胺；抑制癫痫发作；利于实施过度通气；减轻脑和全身应激反应；增加脑血管阻力，减少脑血流。②硫喷妥钠和戊巴比妥的剂量相同，前者作用时间较短。首剂可用50～100 mg（大剂量用至2～5 mg/kg），加于适量生理盐水或葡萄糖溶液，在20～30 min内静脉滴入，继以2 mg/(kg﹒h)速率持续滴注。③副作用较多，必须在颅内压、血压和血药浓度监测下由经验丰富的医护人员施行，治疗时间一般为48～72小时，都需同时给予甘露醇、过度通气和冬眠疗法。④停止巴比妥类昏迷疗法的时间，意见不一，可按如下标准执行：颅内容积?压力反应恢复正常，经脑室测压管注入1 ml液体，颅压增高不超过3 mmHg，颅内压稳定降至15 mmHg以下。⑤多用于重度脑外伤，以辅助其它降压方法难以控制的颅内高压，作为第二线或最后应用的治疗方法。凡重度脑外伤病人，经过度通气、冬眠和甘露醇等治疗而颅内压仍持续高达40 mmHg以上，并持续15 min以上，或脑灌注压低于50 mmHg者，都有应用巴比妥昏迷疗法的指征，降压常较迅速而明显。有报道使
67?病人颅内压得到控制，存活71?。但有人认为过度通气联用巴比妥并不比单用过度通气者有更高的疗效。⑥本法不适用于老年病人、心脏循环疾病，也不能用于预防。⑦副作用有扩张外周血管，抑制心脏收缩，易引起血压降低和心动过速，特别在用量较大或用药时间48小时以上或心脏复苏后脑缺血的病人为然；肺炎；神经系统感染；抗利尿激素分泌异常综合征。
（8）氨基丁三醇（缓血酸胺，tris-hydroxymethylamino methane, THAM）: 是一种氨基弱碱性缓冲剂，用于治疗酸中毒。①能通过血脑屏障，改善脑脊液和脑组织酸中毒，恢复缺血再灌注后的脑血管张力，抑制脑肿胀，保持缺血损害区脑血流和降低颅内压。但降颅压的确切机理尚未充分了解。②THAM降颅压在限制入水量的基础上用7.28?溶液静脉持续滴注，先用2 ml/(kg﹒h), 1小时后减为1 ml/(kg﹒h),必要时临时加用甘露醇，待颅内压控制后即可停药。间断用药时用THAM 50～100 mmol, 60～100 min内滴完，按需重复用药，可与甘露醇交替用药，以减少各自的副作用。③THAM可引起低血糖；低血压；肺泡通气量明显减少，抑制呼吸甚至呼吸停止；溢出静脉外可引起局部坏死，应慎用！
（9）脑血管收缩药: 动物实验提示某些脑血管收缩药具有降颅压作用，临床已有治疗成功的个例报道。①二氢麦角胺（dihydroergotamine,DHE）: 取其收缩动脉和静脉容量血管，减少脑血容量，而降低颅内压。但对其剂量有较高的要求，用量过大可致脑血管过分收缩，反而引起脑缺氧。猪实验用0.15 mg持续静滴0.03 mg/h，颅内压持续降低，不存在脑缺氧。Orliaguet用DHE治疗1例无法控制的外伤性颅内高压获得成功。②消炎痛（indomethacin）:取其收缩毛细血管前阻力血管，减少脑血流量而降低颅内压。动物实验用0.1 mg/(kg﹒h)，只降低颅内压11?，0.3和3 mg/(kg﹒h)分别降低20?和25?，伴随脑血流量和脑静脉血pH值降低，脑动静脉氧含量差增加，皮质电活动减慢，认为DHE主要收缩静脉容量血管，适当的剂量不致诱发脑缺血，而消炎痛只收缩毛细血管前阻力血管，只有当局部脑血流降至危险水平时才能降低颅内压到20 mmHg左右。因此不主张临床应用消炎痛治疗脑外伤性颅内高压。Clemmesen在1例急性醋氨酚（acetaminophen）中毒性肝衰竭的颅内高压患者，应用消炎痛25 mg 4次，使颅压恢复正常。
（10）其它正在试验中的药物：①选择性的?-阿片受体激动剂RU51599:可减少脑组织水含量，降低颅内压，同时升高脑灌注压，对血清电解质和渗透压无影响。②二甲基亚砜（DMSO）:降颅压效果迅速，机理不清，增加脑血流、抗血栓、清除自由基和利尿作用。静脉滴注5 min颅内压明显下降，幅度大，作用时间短，停药10 min左右颅内压回升，需持续静脉滴注。一般用20?溶液，每次200 ml(2 g/kg)静脉滴入，每日1～2次，可与甘露醇交替应用。③东莨菪碱: 有解惊和兴奋呼吸中枢作用，解除小动脉痉挛，改善微循环，减轻血脑屏障通透性，常用于儿科治疗脑水肿，效果满意。④钙通道阻滞剂: 常用尼莫地平（nimodipine），对缺血性脑水肿治疗较有效，降低血管阻力，增加脑灌流量，改善脑氧耗，可恢复缺血后的线粒体功能，维持高能磷酸盐水平，从而预防脑组织不可逆损害。⑤促进脑细胞恢复的药物: 参与脑代谢，提供能量，促进氧化过程，恢复脑细胞功能。常用ATP，细胞色素C，辅酶A，肌苷，维生素B1，B6，B12，C和E。⑥促尿钠排泄房肽(atrial natriuretic peptide,ANP): 在动物缺血再灌注模型中，经侧脑室注入ANP可显著降低颅内压。4.生理性降低颅内高压
(1)过度通气: 通过呼吸机施行过度通气，使PaCO2降低，可使脑血管收缩、脑血流量减少和脑血容量降低，从而降低颅内压。①为达降颅压的目的，需将PaCO2降至25～30 mmHg，每降低1 mmHg约使脑血流量减少2?；同时使中心静脉压降低，利于静脉回心血流；使正常脑血管收缩而脑梗塞区周围血管麻痹不受PaCO2影响；血液由正常脑区“分流”到梗塞区（逆行盗血），改善梗塞区供血。②颅内高压的原因较多，过度通气仅能使大部分病人的颅压降低，且降压程度也不一致。首次过度通气后，很快达到降压高峰，停止过度通气后，颅压又很快恢复到治疗前水平；颅压降低后继续过度通气，颅内压多数不能保持降低水平。③施行间歇正压过度通气，应以PaCO2降至25～30 mmHg为宜，30 mmHg为最适宜，过低将出现不良影响和症状恶化。或参考PETCO2值。过度通气每次施行1小时或更长，然后将呼吸机调整到正常通气状态，按需间断重复施行。④最常用于脑外伤后颅内压增高，可作为第一线治疗；特别适用于重度脑外伤早期脑血管扩张和脑血容量增加期，过度通气引起的低碳酸血症还可缓解脑乳酸中毒。⑤持续过度通气可使乳酸增多，有可能加重脑水肿；过度通气前脑血流已经降低者，CO2的急性减少可使局部缺血加重；机械通气压力可抑制循环和降低心排量和血压；过长的过度通气可破坏血-脑屏障。
（2）高压氧疗法: 高压氧可使脑血管收缩，脑血流和脑血液容积减少，从而使颅内压降低。两个大气压的高压氧可使PaO增加到1000 mmHg，使颅内压迅速降低30?。高压氧引起脑血流减少，仅为过度通气的1?3，所以降颅压效果较弱。过多或过久的高压氧治疗可引起氧中毒、支气管痉挛、肺泡损害，脑血流降低可加重脑缺血。（3）气管内吹气法（tracheal gas insufflation，TGI）:颅内高压伴成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的通气处理比较困难，治疗颅内高压需要降低PaCO2和肺内压，而治疗ARDS需要较高的PaCO2和使用呼气终末正压（PEEP）。为提高ARDS病人的氧分压，常使用反比通气（吸呼比大于1）和较高的呼吸频率，气道内压力甚高。为降低颅内压而不增加气压伤，Levy使用TGI治疗2例此类病人，先在气管导管内放细管（内径1.1 mm）距隆突上2 cm，持续给予4 L/min氧，1小时内颅内压持续降低而PaCO2仍在50 mmHg以上。过度通气降颅内压的作用仅能持续6小时，而TGI能持续降低颅压，但其机理尚不清楚。
（4）低温疗法: 低温可降低代谢率，体温每降低1?C，脑耗氧量降低5?，同时脑血流量减少，脑容积缩小和颅内压下降。低温还降低脑细胞通透性，从而减轻脑水肿。①用于治疗颅压增高的低温度数以35?C～32?C为准，先给予冬眠药以控制机体御寒不良反应，然后施行物理降温，用冰袋置于四肢大动脉处，头戴冰帽，控制体温降至预定温度。②最适用于严重脑外伤病人，低温可增加未被破坏脑细胞对缺氧的耐受力，伤后3小时内开始降温的疗效最好；心肺复苏后脑缺氧应用低温治疗，具有重要价值。Shiozaki给严重脑外伤病人在限制液体入量、过度通气和大剂量巴比妥治疗下，施行34?C 轻度降温，认为能显著降低脑血流、动静脉氧含量差和脑氧代谢率，增加成活率和减少病残率。③低温治疗中应避免寒颤发生，否则全身耗氧增加，反而升高血压和颅内压；复温过程中应注意复温休克（rewarming shock），因复温时的血管扩张可导致严重血压降低。
（5）脑室外引流: 多用于严重急性脑外伤，宜在伤后72小时以后进行，此时脑水肿开始消退，而脑脊液产量增多、脑脊液动力学障碍，脑室扩大，颅内压增高较早期更甚。引流管高度不应低于180～200 mm，以免引起脑室塌陷而出现颅内血肿。5.颅内高压的补液
篇8：肺叶切除围术期护理
1 护理目标
病人 (家属) 了解肺切除手术原则及适宜手术治疗的常见肺疾患;了解术前准备的要点, 接受和配合护理措施;了解术后监护的意义。
2 护理措施
2.1 知识讲解
肺切除原则是尽可能切除病灶保留最大限量的健肺组织。开胸手术损伤较大, 告诉病人预防术后并发症是保证手术成功的重要环节, 手术前后病人应积极配合护理, 避免并发症的发生。开胸术后24 h～48 h因手术致出血、伤口疼痛、缺氧、低血容量、心肌受损等各种原因, 会引起心率、心律、血压、中心静脉压、尿量、体温等系列变化。为了保证手术安全, 应对病人进行全面监护。
2.2 术前行为指导
①帮助病人克服恐惧、焦虑心理, 给病人讲解手术治疗的过程, 使其以良好的心理状态接受手术。②接受和配合各种检查。③进行呼吸道准备, 预防肺部并发症。术前2周戒烟, 在护士指导下, 学会正压呼吸、深呼吸、吹气球运动, 学会有效咳嗽、排痰。先深吸, 尽量吸足空气, 将声门紧闭, 然后突然放开声门, 排出痰液。让病人知道在术后不会有长时间休息, 护士会经常唤醒病人做深呼吸及咳嗽动作, 这对预防肺不张、胸腔积液有很重要意义。④进行康复运动, 每周2次～6次。
2.3 术后行为指导