三甲医院创建总结报告

三甲医院创建总结报告（共9篇）

篇1：三甲医院创建总结报告

传染病报告自查记录总结

一、查2013年元月至10月10日网报106例，重报1例实报105例，信息错报2例，姓名崔卫军报成张卫军，姓名谢庆武报成谢文武，105例中疾病名称填写不规范、肺结核、淋病填成其他疾病，缺卡40份，未报4份，其中结核未痰检1例，乙肝3例。

1、中医科8月18日前无专用传染病登记本，住院病人传染病未作补充诊断，8月18日以后正常运行。

2、内科上报79例，重报1例，姓名填错、报告信息、错误3例，无卡未登记的29例，住院病人传染病未作补充诊断。

3、外妇科无传染病登记记录，住院病人登记从2013年3月19日至9月22日缺失，住院病人传染病未作补充诊断，无法核查。

4、门诊各辅助科室填写不全，缺报情况较多，未注明处理情况。

二、临床医护人员对传染病报告流程及传染病报告卡、传染病登记本的填写不清楚不认真，传染病登记本与住院病人登记本信息不一致。

三、科主任、护士长监督不到位，特别是外妇科，要加强力度做好本项工作。

沿河县民族中医院院感办2013年10月17日

篇2：三甲医院创建总结报告

杨鸣

同志们：

近年来，通过你们的努力，医院管理、技术水平、医疗质量、医疗安全、教学科研等各方面有了长足的进步，已经基本达到了广东省最新的三级综合医院的标准要求。经过医院办公会研究后决定：从今天起正式启动创建三级医院工作。

一、为什么要创建三级医院？

经过上百年洗礼，无数先辈的辛劳，我院已经发展成为清远市内连阳四县区域内最大的综合性公立医院，事实上全面承担起了连州市境内及周边地区急、危、重、疑难病人的救治任务。随着我国经济的发展、医疗保障制度的建立与完善，人民群众的健康意识、健康需求日益增加。按照广东省卫生厅的《医疗机构设置规划》，清远市卫生局已经将我们列为清远市十二五规划中的区域医疗中心。目前，广东省卫生厅、清远市卫生局已将我院作为政府主管的三级综合医院纳入了省、市医疗卫生资源区域规划。我们必须要通过三级医院评审验收。才能名正言顺地作为连阳地区医疗、教学、科研的中心。

二、要搞好三级医院创建，有几点具体要求

1、建立工作责任制。

创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立的创建工作委员会，负责创建工作的领导、组织及实施工作。创建办公室在医院创建委员会的领导下，制定医院创建实施方案、各阶段工作安排及要求，负责创建三级医院的日常工作。

2、按计划实施。

各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，制定创建工作计划和月工作安排，组织学习广东省三级综合医院评审新标准，查找不足，认真改进，要把创建工作与学科建设结合起来，与提高医疗护理质量、保证医疗安全结合起来，有计划、有步骤地完成创建工作。

3、发挥专业组的作用。

全院分为管理、医疗、护理、院感、医技、信息、后勤设备、财务八大组，由各职能部门负责，按照《广东省三级综合医院评审新标准》做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。

4、加强督查考核。

医院将创建三级医院工作纳入综合目标管理，并加大考核奖惩力度。各职能科室要按照职能抓好、落实好各项工作，每月有工作重点，每月检查考核。创建工作结束后，医院将对创建工作成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将创建表现作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。对工作懈怠、不负责任、损害团队，影响全院创建工作的人要予以严厉惩处。

5、保证政令畅通和工作落实。

创建工作坚持“谁主管，谁负责”的原则，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。各级党组织和党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。

6、做细、做实、做好各项工作。

根据《广东省三级综合医院评审新标准》，医疗质量、医疗安全是核心，法律法规执行、基础质量、环节质量、服务质量、病案质量、三基三严、技术水平、医院感染及输血管理、持续改进是考评重点，各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好。

7、杜绝出现一票否决的情况。

新标准规定，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、财务违规等11种一票否决的情况，取消申报等级。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。

8、团结一心，全面达标。

创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建三级医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照新评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要认真践行医院宗旨，发扬医院精神，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真学习新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，团结一心，以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术为创建三级医院作出贡献。

篇3：三甲医院创建总结报告

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析普通外科收治的尿道下裂患者32例, 其中阴茎体型18例, 阴茎阴囊型11例, 会阴型3例。年龄2~8岁, 其中1例为25岁。32例患者均有不同程度的阴茎下弯畸形, 包皮如帽状堆积于阴茎头背面, 腹侧可见未闭合的尿道呈浅沟样。

1.2 手术方法

1.2.1 Ⅰ期手术

8岁以下患儿均采用氯胺酮全麻, 25岁患者采用腰麻, 仰卧位。常规消毒铺单, 先在阴茎头上缝一牵引线向头侧拉直阴茎, 在阴茎腹侧纵形切开, 上至龟头, 下至异常尿道外口。向两侧充分游离阴茎皮肤, 劈开龟头, 使其扁阔, 剔除纤维条索, 彻底纠正阴茎下弯畸形。阴茎腹侧创面彻底止血后敷盐水纱布, 环形切除阴茎背侧包皮, 止血后间断缝合包皮切口, 将切除之包皮修剪后选择同腹侧创面同等大小一块植入腹侧, 6-0可吸收线间断缝合皮片固定, 留置F6-F10号气囊导尿管, 包扎伤口, 保持尿通管畅。

1.2.2 Ⅱ期手术

Ⅰ期手术后半年, 行Ⅱ期尿道成形术, 麻醉同前。常规消毒铺巾, 根据年龄大小选择F6—12号气囊导尿管, 沿尿管两侧设计并纵行切开一期植好皮瓣, 上至龟头, 下至异常尿道外口, 将两侧切开皮瓣向中间游离, 6-0可吸收连续内翻缝合包裹尿管形成尿道。游离阴茎筋膜瓣覆盖尿道并固定, 缝合阴茎皮肤并形成龟头使新建之尿道外口位于龟头中央。表面涂抹红霉素眼膏抗炎且防粘连, 消毒海绵包扎, 保持尿道直立, 尿管通畅。10天后拆除敷料, 2周后拔尿管自行排尿。

2 结果

2.1 Ⅰ期手术

所有病例均阴茎弯曲矫正良好, 30例皮瓣成活良好, 2例皮瓣坏死, 三月后取耳后皮瓣植皮成活。

2.2 Ⅱ期手术

20例尿道一期愈合, 排尿正常。10例发生不同程度尿瘘, 经后期修补后排尿正常, 2例成形尿道裂开, 手术失败, 经上级医院修补治愈。见表1。

例 (%)

3 讨论

尿道下裂手术目的是矫正阴茎下弯, 使尿道口恢复正常位置, 能够正常排尿及成人后完成正常性生活。自1950年起分期手术成为尿道下裂手术主流, 而1980年人们发现Duckett+Duply可一期完成绝大多数尿道下裂, 成为首选术式。近年来, 有学者报道发现部分尿道下裂严重病例出现重建尿道无法满足排尿和生育需要, 成年后阴茎弯曲, 需要再次手术, 分期手术再次受到重视并应用[2]。重度尿道下裂分期手术修复相对简单, 严重并发症发生率较低[3]。分期手术优点是切开尿道板形成的新尿道较替代物形成尿道组织结构更接近正常尿道。为Ⅱ期手术创造良条件, 包括构建新“尿道板”, 阴茎头剖开形成扁平状, 便于Ⅱ期尿道及阴茎头成形。降低复杂难治手术风险, 提高手术效果[4]。

本研究通过回顾性的分析开展该项手术32例一期手术成功率为62.5%, 通过后期尿道瘘修补, 总成功率为99.2%。Ⅰ期手术中对阴茎下弯均获得良好矫正, 主要得益于术中通过人工勃起试验来判断。对于矫正不理想的行阴茎背侧白膜折叠, 均可矫正且阴茎缩短不明显。尿道瘘是Ⅱ期手术最主要的并发症, 我们发生率为31.25%明显高于文献报道10%~15%[5], 主要原因是成形尿道局部皮瓣血运差坏死造成, 筋膜瓣的组织覆盖可明显减低尿道瘘的发生。尿道裂开2例可能与术后尿道渗血造成感染, 导致尿道全层裂开。对于基层医院外科医生而言: (1) 需要掌握整形外科手术的精细手术操作技能和阴茎生长发育过程及解剖基础, 应在三甲医院泌尿小儿外科进修学习6月。 (2) 一期和分期手术成功率并无明显区别。对于经验不足初期开展此项手术, 分期可以有效降低手术失败风险, 为后期手术修复提供机会。 (3) 阴茎皮肤血供丰富, 双极电凝可以有效电凝出血点, 保证沿正确手术层面解剖游离, 避免切开阴茎白膜, 如切开可6-0可吸收连续缝合, 切勿电凝。 (4) 游离皮瓣尽量剔除皮下脂肪, 边缝合边修剪, 避免过早修剪皮瓣收缩皮量不足。 (6) II期手术成形尿道宽度适宜, 无张力或低张力。 (5) 覆盖筋膜尽量避免损伤血供, 保证筋膜存活, 可有效降低尿道瘘的发生[6]。 (7) 良好彻底的止血, 避免术后渗血造成的尿管堵塞及血肿形成导致感染。 (8) 适当加压包扎可以减少渗出, 组织贴合良好, 促进愈合。

总之, 对于基层医院开展尿道下裂手术我们认分期手术优于一期手术, 能够提高手术的成功率, 为后期手术修补提供再次手术机会。当然随着医生技术成熟和经验积累可根据尿道下裂严重程度进行一期手术修复, 以减少患儿手术痛苦、费用及对其心理造成的不良影响。

摘要：探讨县级医院尿道下裂分期手术治疗效果及经验总结。回顾性分析我科2004-2015年收治的尿道下裂患者32例, 其中阴茎型18例, 阴茎阴囊型11例, 会阴型3例。采用分期进行手术修复。32例患者完成分期手术。Ⅰ期手术所有病例均阴茎弯曲矫正良好, 30例皮瓣成活良好, 2例皮瓣坏死。Ⅱ期手术20例尿道一期愈合, 尿道瘘10例, 尿道裂开2例。对于基层医院开展尿道下裂手术笔者等认为分期手术优于一期手术, 能够提高手术的成功率, 为后期手术修补提供再次手术机会。

关键词：尿道下裂,分期手术

参考文献

[1]Czeizel A and Toth J, Correlation between the birth prevalence of isolated hypospadias and parental subfertili ty.Teratology, 1990.41 (2) :167-172.

[2]Greenfield SP.Two-stage repair for proximal hypospadias:a reappraisal.Curr Urol Rep, 2003.4 (2) :151-155.

[3]范志强, 刘中华.分期手术治疗重度尿道下裂的探讨[J].中华泌尿外科杂志, 2016.37 (3) :234-236.

[4]罗意革, 董淳强, 杨体泉等.尿道下裂分期修复的价值.中华实用儿科临床杂志, 2013.27 (8) :390-394.

[5]肖开虎, 林涛.尿道下裂治疗进展[J].重庆医学, 2012.41 (29) :3117-3120.

篇4：三甲医院创建总结报告

关键词：创建 科学管理 优质医院

中图分类号：C93 文献标识码：A 文章编号：1008-925X(2012)O8-0066-01

2011年6月以来，苏州大学附属第一医院在上级的正确领导下，按照卫生部、江苏省卫生厅和苏州市卫生局等优质医院创建实施方案积极开展创建国家优质医院工作。医院充分认识创建工作的重大意义，加强领导，缜密组织，精心谋划，扎实创建，确保实效，把提高医疗质量和服务水平、保障医疗安全作为医院的工作重点，不断提升医院整体服务能力，力争做到“安全更有保障，质量更加可靠，成本更为合理，效率更加提高，服务更为改善”，经过全院干部和职工的共同努力，积极有效地推进了国家优质医院创建工作。

一、加强组织领导，明确责任要求

去年7月，医院成立了优质医院工作领导小组，由院长担任组长，下设创建办公室，以及“三好一满意”活动组、临床路径管理组、抗菌药物临床合理使用组和优质护理服务示范工程组等18个专题工作组，确定了各专题组的负责人和联络员并制订工作职责，明确分工，建立专题组沟通机协作制，制定实施计划，定期开展检查，认真分析总结，督促及时整改，为创建国家优质医院提供组织保障。医院制订了优质医院创建工作实施方案并分步组织实施，先后召开了两次全院动员大会，发布了创建优质医院的倡议书并及时建立了创建优质医院专题网页，有效地加强了创建工作的宣传与发动。

为让全院干部职工深入了解国家优质医院的标准和要求，医院在去年全院发放《三级综合医院评审标准实施指南》和《三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明》的基础上，今年还专门印发了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，并组织广大干部职工认真学习，深刻领会，要求大家根据医院分工和对照标准找出差距，开展了全院性的书面知识竞赛和评比活动。

医院还根据优质医院创建工作方案，积极推进床位管理责任制，探索床位转化型诊疗模式，使完善的床位管理理念、做法、考评体系等成为加强医院科学管理的有效手段和创建工作的亮点，达到为群众提供更加安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目的。

二、实施专题培训，掌握标准细则

医院先后组织召开了以“努力创建优质医院，全面改善医疗质量”和“加强科室管理，创建优质医院”为主题的科主任管理培训暨创建优质医院工作会议。医院还先后举办了“落实卫生部医院评审标准创建优质医院培训班”和“医院评审和创建优质医院工作培训班”，邀请卫生部医疗服务监管司评价处领导及清华大学医药卫生研究与培训中心专家来院专题培训，并开展了“追踪方法学”医院评价，使大家能掌握新的标准细则，找出存在问题，不断提升医院的综合实力和竞争力，为创建国家级优质医院打好基础。每期培训都有院领导、各业务科室正副主任、护士长、党政职能科室正副主任、党总支书记以及医院创建优质医院的18个专题组联络员、各临床、医技科室医疗组联络员等近200人参加，做到全员参与，并收到了良好的效果。

三、开展自查自评，推进工作改进

为了让各专题组进一步明确工作标准和存在差距，医院定期组织各专题组根据医院分工对各自开展的自查自评工作进行汇报交流。针对工作中遇到的问题，由专题组成员共同协商解决。对专题组提出的涉及其它部门的问题，尽量在现场解决，或由院领导指定相关职能部门协调解决。对于专题组的亮点工作，及时在现场进行交流和推广。

在具体工作中做到三个结合，一是创建工作与“三好一满意”活动相结合；二是创建工作与公立医院改革工作相结合；三是创建工作与医院复核评价工作相结合。针对公立医院改革抓好七项重点工作，即“三好一满意”活动、优质护理服务示范工程、对口支援和分工协作、抗菌药物临床应用专项整治、临床路径和单病种管理、志愿者医院服务以及加强成本核算控制医疗费用等，不断推出和完善“床边结账”、“分时段预约挂号”、“日间病房”、“一站式服务”、“全日制门诊”等便民举措，以及强化医疗核心制度的落实、加强医疗质量控制管理、严格规范诊疗服务行为以及强化医疗技术临床应用管理等措施持续改进医疗质量，通过多种途径全面系统地推进国家级优质医院创建工作。医院定期向省卫生厅和市卫生局汇报创建亮点工作。

今年，医院分批召开四次创建优质医院专题工作推进会，会前有分管院领导和办公室人员分别召集18个专题组召开了协调会，了解专题工作进展情况并加以指导，使大家进一步明确工作要求，充分认识到创建优质医院对深化医药卫生体制改革、提高医院医疗服务水平、促进医院的长远发展及维护职工利益的重要性，进一步统一思想认识，凝聚创建合力。

四、强化督促指导，确保工作实效

对于各专题组在自查自评中存在的问题，医院要求各责任部门制订切实可行的整改措施、整改建议和整改完成时间，确保存在的问题得到有效解决。医院定期反馈整改进展情况，确保创建工作扎实推进。

医院各分管院领导、职能部门负责人还根据医院分工组织开展现场评估，对各自分管的创建工作实行PDCA管理，深入基层加强指导和督查，采取了质量持续改进七项监管手段，即床位管理监督、专家督导监管、院长行政查房监管、医疗专项查房监管、每季度科主任会议监管、总值班查房监管以及公示反馈监管等，确保了工作实效。医院修订了工作人员职责和工作制度，强抓各项规章制度执行力，严格考核，奖惩兑现，狠抓落实，切实促使医院的医疗服务质量不断改进，群众满意度不断提高。

通过积极开展创建国家优质医院活动，医院力争做到“三好一满意”。一是改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”；二是加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”；三是加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”；四是深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”，使“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率”为主题的优质医院创建工作真正落到实处。

篇5：三甲医院创建总结报告

报告

近段时间来，为认真履行市卫生局《关于印发〈**市医疗卫生系统全面禁烟工作实施方案〉的通知》和卫生部办公厅《关于印发〈无烟卫生部机关管理规定〉的通知》文件精神，全面贯彻落实市卫生局开展无烟医疗机构创建活动的精神，我院开展了创建无烟卫生医院活动，制定了《**市第*人民医院禁烟工作实施方案》文件。现将我院创建无烟单位工作总结及自查评估如下：

一、加强组织领导，明确职责，确保创建工作落到实处

为保障我院创建活动的正常开展和顺利进行，成立了控烟工作领导小组。组长由党总支书记***担任，副组长由副院长***担任，成员由我院各科室主任组成，全面负责全院、全辖区无烟医疗机构创建活动。我院的创建活动由院总务科具体负责，做到禁烟工作一把手负总责，分管领导具体抓，层层落实了工作责任制。按照今年创建活动的内容和要求并结合***文件要求，对整个创建活动做了具体安排，进一步明确了控烟工作领导小组、各负责人及其科室、控烟监督员的各项创建工作职责，确保各项创建工作落到实处。1

二、组织开展创建活动，巩固和扩大创建成果

（一）提高认识，明确职责

2010年未召开了我院创建无烟医疗卫生机构职工动员会议，传达了市卫生局关于开展创建无烟医疗卫生机构活动的有关文件精神，明确了创建无烟医疗机构的重大意义及加强控烟工作的重要性，要求职工认真按照创建工作标准，保证我院2011年实行全面禁烟，实现无烟医疗卫生机构创建工作的目标。医院控烟工作领导小组对创建活动的各项指标进行了具体安排布署，并将任务分解落实到各室。

（二）抓重点，强措施，积极开展创建活动

设置禁烟标识，室内工作场所和公共场所全面禁烟，树立我院良好形象。为实现室内工作场所和公共场所全面禁烟的目标，我院在医院各楼层显眼的地方都设置了禁烟标识，禁烟宣传挂图，在医院外****楼后花园设置了室外吸烟区，并设有明显的引导标识。通过以上措施，我院工作人员加强自我约束，带头不在室内工作场所和公共场所吸烟，办公桌上不摆放烟缸。实行全面禁烟后，我院室内工作场所和公共场所无吸烟和随地乱丢烟头的现象，我院为患者群众人员及本单位职工提供了一个良好的服务和工作环境，也树立了我院的良好形象。

（三）加强控烟监督管理，取得了较好成效。

通过组织开展系列的控烟宣传教育，全体职工明确了我院负责劝阻吸烟的责任和义务，逐步提高控烟的知识及劝阻吸烟的方法和技巧，并鼓励和帮助周围吸烟职工戒烟、控烟。在科室负责人的带领下，负责本科室及所在楼层控烟工作实施情况的监督、指导和劝阻吸烟等工作，主动劝阻在禁烟区吸烟者灭烟或提醒其到吸烟区吸烟，向患者讲解控烟健康教育方法和技巧。

根据我院的现有资源，设置戒烟咨询服务，进一步提高创建质量。按照创建“无烟医院” 的标准要求，我院设立了戒烟心理咨询电话，为吸烟者提供戒烟服务，对有戒烟需求的吸烟者进行烟草危害、戒烟益处、戒烟过程中可能遇到的障碍等方面的宣传咨询和指导，帮助戒烟者克服生理依赖和心理依赖，改变行为习惯等综合干预措施，鼓励和帮助吸烟者成功戒烟，达到了创建目的，进一步提高了创建质量。

三、开展创建工作检查，做好自查评估工作，努力实现创建目标

为保证创建工作质量，巩固取得的创建成果，我院从12月份组织开展了创建工作落实情况检查，对各科室开展全面禁烟、控烟监督员的控烟监督工作、控烟的劝阻和指导、开展控烟宣传和健康教育、开展询问吸烟史工作情况、控烟宣传材料的发放情况等各项工作进行一一检查，针对创建工作中各自存在的不足之处，认真补差，进一步加强完善。通过

我院全体干部职工的共同努力，创建工作各项指标基本达到了***市无烟医疗卫生机构评估标准。

篇6：创建平安医院自查报告

根据卫生局关于创建平安医院的安排意见，我们结合本医院的具体实际，按照年初的创建工作部署扎扎实实的开展了创建工作，取得了显著成效，现将我院的创建工作汇报如下:

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代农”重要思想为指导，深入贯彻党的十七大精神，按照全面落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的要求，坚持预防为主、依靠群众的方针，结合医院工作特点和实际，以医疗质量为重点，以建立健全长效工作机制为核心.抓好医疗规范执行、医患沟通管理和职业道德建设.切实抓好生产、生活安全，努力构建一个和谐、安全的就医环境和工作生活环境。

二、工作要求

1、提高认识，摆上位置。建设“平安医院”是实践“三个代衷行重要思想，坚持立党为公、执政为民”的具体体现，是落实科学发展观的迫切需要，是创造和谐稳定的社会环境、全面建设小康社会的必然要求，是促进卫生事业发展的重要探证。要从安邦定国、维护稳定、促进发展的认识出发，从创造良好的医疗环境的认 识出发.从我院就诊病号多，人口流量大.人员构成复杂的特点出发，把“平安医院”的创建工作摆到重耍位置上。在工作时间的安排上立足于经常性，在工作重心上立足于一线科室，在联系实际上立足于结合，在工作突破上立足于创新，在工作作风上立足于务实。切实解决了干部职工在民主意识、法制观念、服务意识等方面存在的问题，提高了职工队伍的思想政治素质。

2、结合实际，突出重点。“平安医院”、的“平安”，不是狭义的“平安而是涵盖了经济、政治、文化和社会各方面宽领域、大范围、多层面的广义“平安”。我们在全院医护人员的头脑中确立大平安的观念，技照确保大稳定、大安全的耍求.对带有晋遍性、全局性的热点问题予以高度重视，统筹考虑，既要全面抓，更耍结 合实际突出重点抓。始终把医院的稳定、患者和职工的生命、财产安全作为建设“平安医院”的重中之重。

3、立足经常，重在落实。“平安医院开的建设是一项长期性的任务，需要长期抓，经常抓，既要有长期的计划，又要有短期的安排。我院各科室把“平安医院”的建设作为一项经常性的工作来抓，通过政治的、经济的、行政的、教育的等多种手段.把“平安医院”建设的各项工作任务落到实处，取得了实效。

4.加强宣传，营造氛围。“平安医院”的建设是造福广大职工和患者的一项重要举措，也是需要广大职工共同参与的一项重要工作。我们通过形式多样的，最大限度地广泛宣传，营造了人人关心、人人支持、人人参与平安医院”建设的浓厚氛围。充分的调动了广大职工参与建设“平安医院”的积极性和创造性。

三、工作重点

建设“平安医院”涵盖医院改革、发展、稳定的各个方面，是一项长期的任务。我们重点做了以下几项工作:

1.加强医院普法教育工作，切实地提高了千部职工法制观念。新到岗人员进行岗前法制教育，按年初工作计划实施，如《执业医师法》，《护士管理条例》、《药品管理法》全院职工每年两次集中法制知识培训，培训后进行侧试，不合格者进行补考。把职工的业余时间吸引到法律法规的学习中来，切实提高广大干部职工的遵纪 守法观念，形成一个人人学法，人人懂法，人人守法的大好局面。在医院的日常管理中，按照我院制定的规章制度实施，一旦出现违规违纪进行处罚，确实做到在制度面前人人平等，让大家有话说到明处，有意见提到明处，使日常管理民主化。医院领导细分医院工作岗位，做到人人每天有班上，每天上班有活干，坚决不把闲散人员推倒社会上去，杜绝了给社会治安带来负面影响的事情发生。

2、加强医院安全工作，切实地保护了职工和患者安全。加强对院内各部位的安全检查，消除隐患。我院每每季度定期和不定期地对消防安全进行全面检查，〔如药库、病房，锅炉房等)，对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材的完好。

抓好水、电、暖、煤气以及医疗器械的安全使用，加强消防安全设施的维护，检查，做好安全消防工作。严格落实科室安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院无重大责任事故。

3、认真化解和处置各种突发事件和矛盾纠纷，切实维护了医院的稳定。制定了处置重大突发事件的预案.对政治性事件、群体性上访事件、群体性中毒事件、意外伤亡事件和不可预测的事件等制订了相应的预案，井报据情况的不断变化及时修订完善。认真做好和妥善处置因医院改革，部分职工的院内不同分工牵涉到个人利 益带来的各种矛盾事件。各分管院长具体负责各分管科室的创建工作，及时地妥善处置了各种突发事件，把不稳定隐患消除在萌芽状态，拦藏于院内，把不稳定带来的负面影响降低到最低程度。

四、保障措施

1、建立组织，加强领导。医院组织成立由院长任组长‘各分管负责各科室的副院长为副组长的“平安医院”创建活动领导小组，明确了有关职能科室的具体职责任务。将创建活动列入考核重要内容，对成绩突出的科室和个人给予衷彰奖励，对措施不利、失职续职的，严肃追究责任。以平安医院创建活动的深入开展，来扣动医院各项工作达到一个新的水平。

篇7：南坝医院中医创建自查报告

创建全国农村中医药工作先进单位自查报告

近年来，在平武县创建全国农村中医药工作先进单位的大背景下，在县委县政府、卫生局和中医药管理局的大力督导和支持下，把创建全国农村中医药工作先进单位作为年度工作的重中之重。根据《平武县卫生事业发展“十一五”规划》、《平武县创建全国农村中医药工作先进县发展规划》和《全国农村中医药工作先进单位检查评估细则》，我院努力加强农村中医药工作组织领导和农村中医药服务网络建设，进一步完善我院和各村卫生室的中医药基本条件建设，并有计划有步骤地开展中医药人员和乡村医生中医药知识与适宜技术培训，以提高乡村医疗机构中医药服务能力和质量。现将我院创建全国农村中医药工作先进单位自查情况报告如下：

一、制定方案、积极开展

医院根据《平武县卫生事业发展“十一五”规划》、《平武县创建全国农村中医药工作先进县发展规划》和《全国农村中医药工作先进单位检查评估细则》制定了南坝中心卫生院创建全国农村中医药工作先进单位实施方案，整合了自2009年以来的各项农村中医药工作材料及信息。

二、自查结果

（一）加强组织领导和中医药服务网络建设

自创建工作开展以来，我乡党政领导非常重视农村中医工作，主动承担发展中医药工作的责任和任务，建立中医药工作领导小组，并成立办公室，制订中医药工作年度计划和具体实施方案,并组织落实。与此同时，我院也成立创建全国基层中医药工作先进单位领导小组和乡村医生中医业务指导小组。领导小组定期召开专门会议，具体研究部署中医工作，解决实际问题。

（二）完善机构设臵与设施设备

设臵设立1个中医内科诊断室和1个中医理疗科诊断室，并集中设臵，在装修装饰上体现中医药文化特色，形成相对独立的中医药综合服务区。设臵中药房，配备中药饮片柜（药斗）、药品柜、调剂台、中药秤等；但尚未成立中药炮制房及提供煎药服务。为了更好地推广中医药适宜技术和更广泛地开展中医药业务，特别购臵了一批与开展中医业务相适应的基本设施和诊疗设备，包括针灸治疗床、推拿治疗床、针灸器具、火罐、TDP神灯、刮痧板、电针仪、纯艾条、中频治疗仪、颈腰椎牵引设备等。

（三）积极推广适宜技术，广泛开展中医业务

我院中医医师根据“简、便、验、廉”的原则，运用包括针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、穴位注射等6种中医适宜技术开展多种常见病的诊治。其中中医门急诊人次占总门急诊人次的21％；中医处方（包括饮片和成药）量占总处方

量的21.9中医处方书写合格率在99%以上；中医门诊病历书写合格率达到50%，中医住院病历书写甲级率达到40％。

在药物管理和使用方面，我院严格实施国家基本药物制度，严格中药饮片、中成药的使用管理，严格执行中医药相关标准规范。

在开展中医体质辨识服务方面，根据居民不同体质开展健康指导，并在居民健康档案中予以记录。但由于中医药基本知识的宣传力度不够，以至于这方面工作几乎止步不前，目前我院已经积极采取了相应的解决措施。

在开展中医药康复服务方面，我院基本能应用中医药传统康复手段，结合现代理疗方法，对中风后遗症、肢残等疾病进行康复治疗。

（四）开展健康教育，普及中医知识

健康教育是国家确定的基本公共卫生服务项目之一，健康教育在提高广大人民群众健康素养、倡导健康的生活方式，预防和控制传染病和慢性病等方面起着重要的作用。为了更好地落实健康教育工作，我院积极制作中医药健康教育资料，并设臵宣传栏等进行普及教育。制定中医知识普及教育计划，开展公众健康中医药咨询活动和中医药健康知识讲座，引导农村居民学习和掌握中医药养生保健知识和方法。

（五）引进专业人员，加强业务培训

为适应我乡中医药工作发展需要，我院特引进1名中医

专业人员从事中医理疗工作。根据上级相关文件的要求及医院业务需要，我院组织高年资医师对新进人员和各村卫生室的中医从业人员进行集中业务培训学习，并取得了显著的成效。

三、存在的主要问题及困难

通过此次自查工作，我院在创建全国农村中医药工作先进单位方面还存在很多的问题及困难。

（一）中药库存太久，且尚未提供煎药服务。

（二）中医处方、门诊病历及住院病历等合格率较低，均存在严重的书写质量问题。

（三）在中医适宜技术开展方面，由于条件有限或技术不成熟，至今尚未开展穴位敷贴和药物熏蒸等技术。其他技术虽已广泛开展，但在规范性上还有待加强。

（四）在中医服务区的整体装饰上已经采取了一定的措施，但仍然不符合要求，尚未形成古色古香、淳朴自然的中医药文化氛围。

（五）中医药知识普及教育力度、深度均有待加强，此项工作尚未深入人心，再加上此值农忙时节居民无暇顾及，以至于中医体质辨识服务、中医药健康教育、特殊人群中医药保健等多项工作的开展受到限制。

（六）一是卫生事业经费投入不足，特别是对农村中医药事业和公共卫生事业投入不足，卫生院职工工资不能完全

保障，导致部分专业技术人员流失。二是公共卫生基础设施建设需进一步加强，仪器设备老化、短缺现象较重，致使许多正常的业务工作不能开展。

四、下一步工作思路

一是积极争取事业经费，为各项工作提供经济保障；二是继续突出抓好农村中医药工作先进单位创建工作，强化督查落实，积极协调各方关系，逐步完成各项指标，全面推进工作进度；三是进一步规范各项技术操作，对中医药相关专业的从业人员进行再培训、再学习、再考察，以提高中医药服务质量和水平。

篇8：三甲医院创建总结报告

1 从环境入手, 营造浓厚的安全文化氛围

1.1 随处可见的安全警示标志

一走进金坛市中医医院门诊大厅, 在挂号、收费处, “请小心您的钱包”的提示, 让前来就诊的患者增强了防盗安全意识。在病房, 医院加强了对重点人员和部位的监控, 对各种可能发生的意外设立了温馨警示标志, 如“财物保管提示卡”、“地面防滑标志”、“防坠床标志”、“微波炉使用注意事项”等, 做好了事前控制, 防患于未然。要求护士在患者入院时做好入院宣教, 特别要重点突出“贵重物品自行妥善保管”, 并请患者和家属签字, 节日期间尤其要加强防偷防盗工作, 患者外出必须填写“请假离院协议书”。在护理工作中, 设立警示标志, 如由于电脑打印的静脉输液贴患者床号姓名字迹小, 不易看清, 特规定在静脉输液贴的床号和姓名之间用红笔醒目写上床号, 便于核对的同时又利于更换输液;由于药品的不断更新换代, 特制作了药物皮试液配制卡放在治疗室的醒目地点, 确保了皮试液配制的准确性;当患者同时在进行静脉输液和膀胱冲洗、胃肠营养时, 为了不易混淆, 规定了非输液这一通路用红色作为标识区分开;内科化疗患者的用药尤为谨慎, 为了引起护士对化疗用药的密切观察, 用黄色作醒目标识。

安全警示标志, 提醒别人, 警示自己, 在全院营造了良好的安全文化氛围。

1.2 合理有序的安全就医流程

医院的本职工作是救死扶伤, 为提高急、危、重患者抢救成功率, 对110联动急救患者, 金坛市中医医院严格遵守急诊医疗服务承诺, 即接到急诊电话后3min内出诊, 安排一医一护急诊跟车, 并以最快速度赶到发病地点, 回院途中实施必要的院前急救, 接到医院后畅通生命绿色通道, 先救治, 后办手续。急诊所需开出的各种检查, 各相关科室以优先安排, 并及时发出诊断报告或临时诊断报告, 确保患者得到及时有效的治疗。近年来, 金坛市中医医院110接处警率占全市110联动群众求助电话的20%, 抢救成功率为98%, 为打造平安金坛、推进“两个率先”进程起到了重要作用, 医院连续三年被市政府评为110联动工作先进集体。

1.3 先进完善的消防安全系统

近两年, 金坛市中医医院在创建平安医院活动中投入了240万余元, 对全院的消防安全系统进行了更新改造, 防盗门窗、红外线报警器、电子监控系统、电子巡更系统、防盗报警系统、紧急呼叫系统等全部落实到位, 使门诊、病区、药房、收费处、财务科、设备库房等处的安全系统有了很大的提高, 没有发生任何重大失窃事故。

2 从制度入手, 建立完善的安全管理体系

2.1 建立一套科学合理的安全管理制度

安全保卫工作是医院医疗工作正常开展的重要保证。多年来, 金坛市中医医院一直把安全生产作为头等大事来抓, 成立了由院长任组长的安全工作领导小组, 分工明确, 专人负责, 层层落实, 年初有计划, 年终有总结。建立健全了各项安全生产工作制度和应急预案等, 如每周进行安全检查工作制度, 每月召开安全生产专题会制度, 每年对职工进行安全生产知识培训等。同时院部与各科签订安全生产责任状, 实施责任追究制, 并与年终综合目标考核挂钩。

质量是医院发展的生命和根本。在提高医疗质量、保障医疗安全上, 近两年, 医院以“医院管理年”活动为契机, 工作中注重对照制度抓落实、查找问题抓根本、正反事例找教训, 自觉增强质量管理意识, 不断完善质量保证和安全体系, 并注重长效管理讲实效。一是每月召开科主任例会, 分析医疗工作中存在的安全隐患和发生纠纷的原因, 并编印成《质控信息》下发到各临床科室。二是建立质控网络, 特别重视院科两级质控组织和科主任在质量管理中的突出作用。三是重视全院疑难、危重、死亡、重大手术、新开展手术和纠纷患者治疗的全过程, 检查制度落实情况。四是严格按照手术分类要求, 明确手术权限, 严禁越权手术。五是强化制度落实, 狠抓核心制度不放松。通过质量与安全管理, 近年来我院未发生严重差错事故和医疗事故, 医疗纠纷逐年下降, 群众满意率连续五年达98%以上。

2.2 建立一支技术全面的安全保卫队伍

拥有一支过硬的安全保卫队伍是该院安全生产工作良好运作的基础。消防工作是安全保卫工作中的一个重要组成部分。近年来, 金坛市中医医院重视消防队伍建设, 成立了“义务消防队”, 不定期进行消防演习。同时, 抽调各科人员成立了“护院队”, 在防范医疗纠纷处理过程中产生的行为冲突, 保护医患双方的合法权益发挥了重要作用。2007年, 我们又在院内设立了警务室, 为进一步维护医院良好的治安环境与医疗秩序提供了保障。

3 从教育入手, 树立牢固的安全行为意识

3.1 进行岗前教育和培训

锅炉、消毒锅、电梯等重大设备的安全使用, 是我院医疗工作正常开展的前提条件。为此, 金坛市中医医院的司炉工、消毒锅操作工、电梯工等经过了严格的专业培训, 持证上岗。安全保卫部门定期检查, 并请相关部门检测、报告, 确保重大设备的正常运作。毒、麻药品和氧气都设人专门保管。多年来, 医院未发生安全生产事故。

3.2 开展安全知识、法律法规的学习和竞赛

消除医疗事故、减少医疗纠纷和医疗差错, 是医院谋求全面稳定发展的关键问题。只有“让患者少投诉, 甚至不投诉”, 医院才能平安, 社会才能稳定, “平安医院”才能名副其实。近年来, 金坛市中医医院以“医院管理年”活动为契机, 狠抓医疗质量、安全与服务, 先后举办了“五法二条例”知识专题学习班和知识竞赛, 举办了护理服务演讲比赛, 举办了《医疗事故处理条例》专题学习班, 医疗纠纷防范培训班、医患沟通技巧知识培训与演讲比赛等, 同时积极组织职工参加市总工会和市卫生局联合举办的中药知识技能比赛和急救知识技能竞赛, 成绩均名列前茅。通过上述形式的学习和培训, 全院职工的质量与安全意识进一步增强, 服务态度进一步好转, 医患沟通技巧进一步提高, 近年来医院未发生医疗事故, 医疗纠纷也逐年减少, 有效地推动了“平安医院”创建工作。

4 从激励入手, 促进积极有效的安全行为

4.1 激励安全保卫工作, 保障患者财产安全

金坛市中医医院保卫科成员工作在第一线, 他们团结协作, 在医院的反扒窃、平息医院的各项纠纷、医院追缴外欠款等工作中做了大量细致的工作。2006年11月, 当班保安张××斗智斗勇, 抓获了盗车三辆、价值3000元的小偷2名, 并由此协助派出所破获了一个4人组成的盗窃团伙。年底, 医院授予张×ד见义勇为”奖。2007年12月1日起, 针对偷盗事件频频发生的迹象, 院部责成保卫科开展一次防偷打盗专项活动, 保卫科在全院布控设防。经过全体保卫人员五昼夜的辛苦伏击, 于12月8日凌晨3:50当场抓获一名撬盗自行车的小偷。经保卫科初步审讯, 该小偷系劳改释放犯, 2007年8月刚从镇江监狱放出, 坐过两次牢, 出狱后已多次行窃。现该小偷已被移送至公安机关进行进一步审理。对于保卫科辛苦取得的成绩, 院领导及时在院周会上予以表扬。

4.2 激励安全医疗工作, 保障患者生命健康

2006年8月7日晚23:30分, 晚班护士小庄给刚剖腹产下一女婴的产妇换上一瓶500mL的盐水后, 回到护士站处理医嘱, 由于是新生儿, 必须严密观察病情, 当她23:50分再次巡回到该产妇病床时, 警觉的她忽然发现婴儿床内的女婴头面部被卫生纸覆盖, 颈部用裤管缠绕了三圈, 小庄立刻明白有人想害死女婴。她立刻解开裤管, 拿掉卫生纸, 婴儿的面色已青紫, 脖子上有三道明显的勒痕, 她迅速抱婴儿回产房行心肺复苏、吸氧、吸痰等抢救措施, 婴儿终于脱离了危险。由于护士们长期以来在工作中具备高度的责任心和严谨的工作态度, 才避免了这场悲剧的发生。当年底, 医院授予小庄护士“见义勇为奖”, 以鼓励她这种积极有效的维护安全行动, 并号召全院职工向她学习。

为确保激励机制的连续性、长效性, 金坛市中医医院在2009年《职工奖惩条例》中设立“安全生产奖”, 对勇于和坏人作斗争, 发现火灾或爆炸等事故苗头及时采取措施, 使生命、财产免受损失, 维护社会治安有功者;在工作中及时采取措施, 防止重大医疗、护理差错生生者, 予以100～500元奖励。

近年来, 金坛市中医医院安全工作常抓不懈, 未发生安全责任事故和火灾伤亡事故, 确保了临床一线医疗工作的正常开展, 同时医疗纠纷与投拆逐年下降, 送到院部的表扬信、锦旗也日益增多, 各项工作井然有序, 医患关系日趋和谐, 得到了公安、消防和卫生主管部门的一致好评。2006至2008年连续3年被评为常州市治安保卫工作先进集体、金坛市平安单位。

篇9：三甲医院创建工作总结

重庆医科大学附属第一医院渝北医院（重庆市医院）成立于1940年1月。医院紧紧围绕建设“重庆一流的国家综合性三级甲等医院”愿景，按照“12345”的发展思路，秉承“精诚为医、仁爱为民”的院训，践行“用心服务、创造感动”的理念，坚持改革开放，不断创造新的辉煌，医院成为了集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的区域诊疗、急救和医疗技术指导中心。

2010年医院通过国家二级甲等综合性医院评审，2018年2月完成“二甲”复评工作；

2010年被重庆市政府规划为国家三级甲等综合性医院创建单位；

2017年加入重庆医科大学附属第一医院医院集团，成为重庆医科大学附属第一医院渝北医院，医院管理及医、教、研工作和“三甲”医院创建工作将全方位接受重医大附一院的帮扶和指导。医院也是重庆市住院医师规范化培训基地、重庆医药高等专科学院非直管附属医院；

与解放军总医院（301医院）合作建立渝北区远程医学中心，与西京消化病医院（国家消化系统疾病临床医学研究中心）合作建立了渝北整合医学中心暨消化系统疾病远程医学中心。同时与区内17家基层医疗机构及民营医疗机构签定医联体协议。与区内9家基层医疗机构成立紧密型区域医疗共同体，成立了区域影像云中心，承担了全区31个镇街卫生院及民营医院的读片、诊断工作。

医院目前开放床位710张，设临床科室25个、医技科室7个、职能科室21个。建立了3个市级特色专科、3个市级临床重点专科、1个市级区域医学重点学科、8个区级质控中心、5个区级诊疗中心、1个重庆市住院医师规范化培训全科医学基地。与西京医院、北大人民医院、重医附一院、三医大大坪医院及市急救中心等合作成多个专科联盟。

医院现有职工956人，其中博士研究生17人，硕士研究生167人；

高级职称134人，中级职称308人。为加强人才储备，近年来，共引进人才22名，其中直接引进13名，柔性引进9名，先后选派了6名业务骨干到德国、美国进行交流学习；

开展新技术、新项目228项，部分技术已达三级甲等医院水平，为医院医疗技术奠定了坚实基础。

二、医院创建工作进展

对照2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，分三年逐步推进，确保在2021年实现三级医院评审目标。医院成立了创建工作领导小组，制定下发等级医院创建工作实施方案，对创建工作进行全面部署。

（一）动员部署阶段（2019年1-4月）

一是2019年4月召开全院动员大会，将任务层层分解，落实到人。二是创建办对照《三级综合医院评审标准实施细则》，结合新院搬迁后的实际情况查找差距，汇总整理分解到各工作小组，明确第一责任人。

（二）组织实施阶段（2019年5-12月）

一是对标对表开展自查，对标准涉及的637款、3452个要点以及要点要求的必备管理制度、流程、规则、规范、预案进行撰写。二是分期分批进行创建公共知识全院培训，提高应知应会知晓率。三是结合各学科现状摸底，制定人才建设工程和学科提升工程的三年发展规划，使服务能力呈阶梯提升，力争2021年达到三甲医院技术水平。

（三）持续改进阶段（2020年1-12月）

一是组织完成评审佐证资料。二是按照创建计划阶梯性组织自查，促进质量持续改进。三是组织专家模拟评审，对全院达标工作进行预评。

（四）迎接评审阶段（2021年）

一是根据预评情况，梳理总结问题。二是对未达标项目进行全面整改，明确责任人和整改时限。三是迎接市卫健委领导和专家的考核评审。

三、新院区设施设备采购进展情况

大型医疗设备共129套，约25318万元，分为包一和包二两个大包采购，包一为大型放射类设备及急需设备，其中进口设备（27个品类）已于2019年6月20日成功招标。包二为余下的其他设备，正在制定设备技术参数阶段，计划于年底到位。

信息化建设分六大类共93个子系统，相关软、硬件采购预算约4300万元。，第一期已挂网进行政府采购，第二期待新医院搬迁后逐步实施，建设完成后将全面提升智慧便民服务能力和患者就医体验，展现医院全新的服务面貌。新院区信息化水平将达到“智慧医院”3级水平。

总务设备、设施及服务采购分为七个标包采购，采购预算金额5090万元。计划在7月底前完成七个标包的开标，11月25日前完成所有设备设施的安装验收。

四、等级医院创建工作存在的问题

（一）搬迁后医院运营成本大幅增加

根据医院2016年至2019年一季度根据实际发生收支数据、2019年人才储备计划及培训规划，结合周边民营医院及我院实际，预测2020年业务增长5%，全院总收入41406万元；

预计在职人员至少需增加250人，人员开支预计增加2400万元、水电及物业支出等是老院区的6倍，预计在3300万元以上，全院预计总支出43804万元，预计2020年亏损2398万元。希望区政府在医院困难时期支持保障医院的正常运营。

（二）人才缺口较大

按照“三甲“创建标准，我院人才总量严重不足，特别是高级人才匮乏。按照一期建设开放床位1000张计算，需职工约1200人，目前还有约250人的缺口，计划于2020年公招150人和招聘50人。其中临床正高级职称差14人，医技正高级职称差3人。

（三）医院服务能力暂不能完全满足群众的期望

新医院建设是全区群众都关心关注的项目，群众对医疗卫生需求的趋高性和对健康生活的美好追求，使得群众对新医院项目的期待值较高，而医院的医疗技术服务能力提升不是一蹴而就的，需要一段时间的人才积累和沉淀，预计在未来3-5年医院医疗服务能力将不断提升，可能逐步达到群众期望。

（四）全市三甲医院创建指标紧缺

目前全市仅有4个三甲医院创建名额，我们没有抓住创建的黄金时期。因此创建条件必然会更加苛刻，要求必然会更加细致，创建难度也必然会不断增加。目前我们正在全面掌握三甲医院创建标准，对标对表查找差距，采取有力措施加以弥补、努力追赶，才能实现创三甲的夙愿。