三级中医医院评审材料

2024-08-22

三级中医医院评审材料（精选8篇）

篇1：三级中医医院评审材料

三级甲等医院评审材料

科室科教材料

外科

一.三级医师的专科继续教育相关文件、证书等材料。----------------------

3二.科室的论文、科研、论著等相关材料。

（一）论文26篇---------------------4-

5（二）科研项目4项-------------------6

外科三级医师专科继续教育材料

（相关证书及资料见附件5）。

科室论文著作

（1）符开伦．《荧光原位杂交技术的检测肺癌第9号染色体畸变研究》

（2）符开伦,顾海潮等.改良疝囊切除高位结扎术对腹股沟斜疝的手术治疗.中国现代医学理论与临床,1999,30(1):123-124.（3）金维捷、符开伦.中西医结合非手术治疗重症急性胰腺炎26例临床疗效观察。云南中医中药杂志,2002,5:17.（4）符开伦、金维捷．肺癌与HSVⅡ感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（5）：31－33．

（5）符开伦、金维捷．肺癌与CT、UU感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（6）：41－42．

(6)符开伦、金维捷．基因芯片检测肺癌与HPV感染关系的研究．国外医学临床生物化学与检验分册，2005，26：28－30．

（7）符开伦．荧光原位杂交技术的检测肺癌第9号染色体畸变研究．卫生软科学，2006，149：297-298．

（8）符开伦．荧光原位杂交技术的检测肺癌第6号染色体畸变．医学研究杂志，2006，35（6）：23-24．

（9）赵志明．球囊导尿管在留置导尿中应注意的问题．中国实用护理杂志，20066，22（7）：85．

（10）赵志明、孙雪丽．1例药物性静脉炎病人的护理．家庭护士，2008，3：746-747．

（11）赵志明、邹俊．激光治疗大隐静脉曲张病人的护理．全科护理，2009，3：716-717．

（12）赵志明、孙雪丽、邹俊．浅议慢性前列腺炎的心理护理．中国实用医药，2009，4（13）：189-190．

（13）赵志明、赵秀萍．深静脉留置针导管在胆漏引流中的应用．中国实用医药，2010，5（10）：234-235．

（14）赵志明．产后抑郁相关因素调查与早期心理护理干预．中国社区医师，2011，13（272）：253．

（15）金维捷．综合治疗慢性前列腺炎20例．江苏中医．1999：51-52.（16）金维捷．慢性前列腺炎的辩证及综合治疗．云南中医学院学报2001，24（2）：23-25．

（17）金维捷、符开伦．中西医结合非手术治疗重症急性胰腺炎26例临床疗效观察．云南中医中药杂志2002，5：17．

（18）金维捷、黄敏．中西医结合治疗胆道蛔虫症24例疗效观察．云南中医中药杂志2005，3：19．

（19）符开伦、金维捷．肺癌与HSVⅡ感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（5）：31－33．

（20）符开伦、金维捷．肺癌与CT、UU感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（6）：41－42．

（21）金维捷．脑卒中后肠内营养支持结合枳术丸汤剂的1例临床观察．云南医学会肠外肠内营养学分会成立大会资料汇编106-107．

（22）黄敏．中西医结合治疗急性重症胰腺炎12例体会．云南中医中药杂志2005，26（6）：4．

（23）黄敏．自拟固津通络汤对腹部手术后早期胃肠功能恢复40例临床观察．中国医药卫生2005，6（23）：116-117．

（24）黄敏．中西医结合治疗男性乳腺发育60例体会．医学创新研究2006，1（1）：57-58．

（25）黄敏．气管切开术致吸入窒息死亡1例报道．医学创新研究2006，9

（9）：137．

（26）黄敏．中医治疗难治性多发性溃疡1例．云南中医学院学报2008，31（6：58-59．

（详见附件7）

科室科研项目

（1）《肺癌与染色体畸变及HPV、HSVⅡ、CT、UU感染关系的临床研究》；课题负责人：符开伦。

（2）《多媒体案例教学法在西医外科教学中的应用研究》；课题负责人：黄敏。

（3）《医学生临床模拟施训研究》；课题负责人：黄敏。

（4）《前列通瘀胶囊对前列腺增生大鼠逼尿肌细胞凋亡及相关基因表达的影响》；课题负责人：黄敏。

（详见附件6）

篇2：三级中医医院评审材料

YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL

评审标准支撑材料统一格式

一、纸张规格

标准A4纸型。

二、字体字号

（一）主标题。标准黑体三号字加粗，单独为一段；居中。

（二）二级标题。为国标楷体字四号字，加粗，标号后用顿号，标题尾无标点符号。

（三）三级标题。用国标楷体小四号字，加粗，标题用括号；标号与标题之间没有符号，标题尾用句号。

三、正文

标准楷体小四号字。

四、页面设置

（一）页边距。一般为页面默认值（上下页边距2.54cm，左右页边距3.17cm）；可以根据排版美观需要，进行适当调整。

（二）行间距。1.5倍行距。

（三）页码。插入页码选择“居中”。

（四）空行。标题与正文之间空一行，正文中一般不出现空行。

（五）标注时间。用“插入”中的“插入时间”，与正文空一行，居中。

五、页眉

可以采用有总医院院徽的页眉（参考已确定的标准纸张）。

篇3：三级中医医院评审材料

1 加强医院档案管理对医院评审的意义

医院档案是医院发展历史的缩影和宝贵财富, 医院档案管理涉及到医院行政职能部门和临床科室各方面的内容, 是医院管理的重要组成部分, 也是医院管理的手段之一, 具有存史、资治、助研、信证、宣教、传承医院理念、积淀医院文化等多种作用[1]。医院评审是衡量一所医院综合实力与整体水平的有效手段, 它是全方位、多视角、涵盖各层次的系统评价体系, 是规范医疗行为, 提高医疗技术水平的一个有效载体[2]。在医院评审工作中, 专家组遵照医院评审标准实施细则, 通过听汇报、系统追踪、个案追踪和现场抽查等程序, 对医院进行全面考核。各门类档案资料的梳理准备为顺利通过等级医院复审, 强化医院科学管理提供了有力的支持和保证[3]。《三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版) 》中直接关于档案或者资料管理的条款130余条, 覆盖各个章节, 涉及文件、图片、影像等。这就要求在医院管理中, 严格按照评审标准和要求, 做好原始记录, 科学、规范、有序地收集、整理、保存和利用好各类档案资料, 促进档案管理的标准化、规范化, 为医院评审提供资料和“痕迹”。

2 医院档案管理的现状分析

按照医院评审的标准要求, 医院档案管理存在诸多问题, 归纳起来主要有: (1) 管理意识不强, 利用率低。相当一部分管理人员、临床医务人员档案管理意识较为薄弱, 不清楚档案管理的作用, 没有收集、整理资料的习惯, 认为档案工作技术含量低、工作简单;往往是平时不积累, 临时抱佛脚, 到需用时浪费大量的时间和精力去寻找, 很多时候难以找到支撑的原始资料, 与医院评审的痕迹管理要求有比较大的差距。 (2) 管理分散, 收集整理困难。各部门、科室分散管理, 资料零乱, 专职人员少, 兼职管理的多, 不懂如何管理与使用;资料收存上, 同样的资料大家都在保存, 造成人力、物力和空间的浪费, 不利于档案的综合利用和档案的完整与安全。而根据评审标准, 大量资料需要整合、归类、衔接、统一, 矛盾比较突出。 (3) 管理制度不健全, 收集效率低。在医院管理中, 关于医疗质量安全的多, 涉及档案管理的制度少, 没有完整的质量管理标准。在医院目标管理考核方案中, 没有将档案管理纳入目标考核, 造成档案收集不齐全, 效率低。 (4) 硬件投入不足, 现代化管理水平不高。档案管理设备陈旧, 管理技术手段落后, 信息化水平低, 不利于档案的保管、利用和开发, 制约了档案事业的发展。 (5) 队伍建设不足, 人员素质不高。医院档案管理人员兼职的多, 缺乏高素质复合型档案人才和专业培训机制, 人员不稳定, 难以适应新形势下档案事业的发展。 (6) 科室档案资料管理薄弱。新标准对医院工作要求纵向到底、横向到边, 科室档案资料体现工作运行的痕迹, 尤其重要。然而科室档案管理是医院档案工作的薄弱环节, 很多医护人员认为档案管理不是他们的本职工作, 只要搞好业务就行了[4]。

3 加强医院档案管理的策略探讨

3.1 建立健全档案管理组织及权责体系

建立由一把手挂帅的档案管理领导组织和工作组织, 明确各级各类人员的档案管理责任制。把档案工作列入医院工作长期规划, 纳入目标管理, 明确提出健全完善档案管理体系的工作方针, 以达到健全档案管理规章制度, 强化规范的档案管理, 增强档案工作的计划性、科学性和统一性, 依法治档, 提升档案工作管理水平, 使医院档案管理工作能有效地为临床医疗建设的总体目标服务。

3.2 加强队伍建设, 提高管理水平和专业技能, 是做好档案管理工作的技术前提

为加强队伍建设, 应将档案管理人员培养纳入医院人才培养规划, 采取“走出去, 请进来”的办法;组织档案管理人员和医院管理干部参加档案管理专题培训, 学习档案管理法律法规、文书与档案管理、病案管理知识等。在医院评审标准的贯彻实施中, 特别强化档案资料收集、整理、归类的培训;在日常工作检查督导中, 开展档案资料管理的专项检查, 以评促改, 以评促建。

3.3 健全档案管理体系, 完善档案管理制度, 依法治档, 依法管档

以医院评审准备为契机, 健全医院档案管理制度, 根据国家档案管理法律法规、三级综合医院评审标准, 结合实际, 完善了档案管理工作制度职责和工作流程。包括:档案管理制度体系、档案管理职责体系、院级档案管理的制度职责、科室的制度职责和与制度职责配套的工作流程等。

档案管理是一项严肃认真、细致的工作, 既要严格执行档案管理法律法规, 做到有法可依, 有章可循;又必须从落实档案管理责任制入手, 对档案管理实行专室、专柜、专人保管, 严把档案收集关、审查关、验收关、归档关, 使档案从形成到归档过程中均得到保障, 为推进档案管理科学化、规范化奠定基础。

3.4 抓好基础建设, 促进规范管理

清理档案空间, 规范部门档案管理, 组织全院开展清理销毁过期、不归档资料的工作, 解决资料长期积压、资料柜和库房不足的问题, 规范档案资料的管理。

对照标准, 认真整改。按照医院评审标准, 制订医院、部门、科室工作运行资料目录、记录表单, 明确要求, 建立目录清单, 规范管理, 及时、完整的收集显得尤为重要[5]。

完善基础设施, 改善保管条件。配置现代化的办公设备, 包括密集架、档案柜、消防设备、防磁柜、去湿机、空调、消毒柜、复印机、碎纸机、缝纫机、检索装具柜等, 实现了档案基础设施现代化。引进“档案管理系统”、“病案管理系统”等, 实施现代化管理, 达到储存信息简便, 保密程度高, 提高工作效率。

发挥档案资料的作用, 促进工作改进。建立档案是基础, 档案的价值在于利用, 在等级医院评审过程中, 通过档案资料的收集整理, 运用人机料法环等工具, 以数据说话, 分析工作中的具体问题, 如品管圈的手段等, 促进医院管理工作的持续改进, 并形成档案管理的资料。

参考文献

[1]陈忠煜, 田鑫, 周倩.探索医院档案管理的长效机制[J].中国现代医药应用, 2014, 8 (18) :246.

[2]楼俏菡.档案工作在医院评审中的重要性[J].现代医院, 2011, 11 (4) :139-140.

[3]陈美娟, 白永红.浅谈档案资料在等级医院评审工作中的重要作用[J].新疆医学, 2014, 44 (7) :144-145.

[4]郝培来.三级医院档案管理创新研究[J].中国医院管理, 2010, 30 (12) :62-63.

篇4：三级中医医院评审材料

【关键词】医院评审；门诊护理；改进措施

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0168-02

2011年12月24日卫生部下发了《三级综合医院评审评价标准实施细则（2011年版）》，山西省根据卫生部要求，本着“标准只升不降、内容只增不减”的原则，在2012年2月制定了《山西省三级综合医院评审评价标准实施细则（2012年版）》。我院在2012年8月在山西省率先通过三级甲等医院评审并获得好的成绩。门诊是医院的窗口和重要组成部分，门诊护理工作的优劣、服务态度的好坏、护理技术的高低，不仅反映门诊护理管理水平，还会影响整个医院的声誉。在2012年中我院门诊护理工作通过对照新的评审标准找差距、注重落实标准、持续改进等措施促进了门诊护理质量的提高，并获得了评审专家的肯定。现具体内容如下。

1、对照标准组织学习，提高门诊护理人员对标准的认识

1.1 新的综合医院评审标准具有细、全、重视管理及医疗护理安全等特点，对其内涵均要反复学习，领会精神，从思想上认识标准，理解标准，掌握标准，才能更好的做好各项工作。门诊部护士长通过参加培训、查找资料等将标准中涉及门诊部分进行逐条梳理，并对照标准评估目前的护理工作，制定迎接评审工作计划。

1.2 组织门诊护理人员学习，解读标准要求，并制订具体工作措施，要求人人掌握标准，落实标准，参与到等级医院评审中来。

2、对照标准，完善门诊护理工作

2.1 努力优化就诊流程，改善就诊环境

2.1.1 工作时间前移。为缩短患者等候时间及针对外地患者逐日增多的现象，门诊部经过广泛调研，在上午工作时间前移30分钟的基础上将下午工作之间前移1小时，受到广大患者的好评。

2.1.2 设立了院长代表接待处。在门诊二楼大厅开展院长代表接待工作，监督门诊日常工作，并解决患者在就诊过程中遇到的疑难问题。

2.1.3 为缩短门诊患者辅助检查等待时间，对门诊与住院患者实行错时错峰检查制。

2.1.4 开展各种形式的便民服务。门诊二楼大厅及四楼超声室门口为患者提供开水及一次性水杯，为患者准备轮椅、平车等开设方便门诊；门诊二楼大厅设电子触摸屏为患者提供医师信息、药品价格、医疗服务价格查询服务；LED显示屏滚动播出医师出诊信息；各候诊区域播出数字电视，为患者提供方便、温馨的就诊环境。

2.1.5 坚持全年无假日门诊制，方便患者就医。

2.2 努力提升门诊服务品质

2.2.1 根据患者的病情和需求为患者提供精细化服务，让患者享受到便捷、优质的服务。从门诊护理人员仪表、仪态抓起，倡导微笑服务、主动服务，提升医院服务形象。打造分诊、导诊、化验结果查询、咨询服务、投诉接待一站式门诊服务。

2.2.2 将护理人员服务态度与考核挂钩，努力实现工作中“零投诉”。

2.2.3 积极开展检验结果查询服务，为就诊患者提供电话查询与化验单邮寄服务，更好地方便患者。

2.3 积极开展并推进预约诊疗服务

2.3.1 完善预约诊疗工作制度，使流程更科学规范，同时加强对预约诊疗工作的宣传力度，努力提高患者预约诊疗比例。

2.3.2 在电话预约、网络预约的基础上开展了现场预约诊疗、复诊预约诊疗服务，便捷了预约程序。

2.3.3 利用下乡扶贫与学术交流的机会与基层医院建立预约转诊服务机制，促进了预约诊疗工作。

2.4 完善各项突发事件应急预案并加强学习

2.4.1 修订与完善了各种应急预案，如门诊诊疗过程中突发急救事件应急预案与工作流程，门诊突发事件应急预案，门诊高峰时段医务人员调配应急预案等。

2.4.2 组织门诊护理人员进行模拟演练，提高其快速反应能力。

2.4.3 演练结束或突发事件处理结束后均组织护理人员进行讨论、分析，针对过程中存在的不足制定整改措施，促进全员提高。

2.5 延伸门诊功能，积极开展多种形式的健康教育工作

2.5.1 为满足门诊患者对健康知识的需求，门诊部全年在分诊台及各诊室发放各种疾病防治知识宣传资料。

2.5.2 在门诊大厅设置活动版面并定期更新，开展健康教育工作。如“控煙教育”、“艾滋病知识宣传”等。

2.5.3 每月定期进行健康讲座活动，将群众需求的健康知识、常见病的预防、康复知识等通过专家讲座的形式与患者进行面对面交流，受到广大门诊患者的好评与欢迎。

2.5.4 与临床科室大力配合在门诊大厅开展义诊咨询服务，如“世界卒中日”、“世界肿瘤日”义诊活动，提升了服务品质。

3、针对问题，积极开展自查工作

3.1 新的评审标准运用质量管理PDCA的原理，体现持续改进。因此，我院在积极完善工作的同时，开展了多种形式的自查工作，如科室自查、职能科室检查、医院评审领导组模拟检查等，对照标准用“以病人为中心”的服务理念，从病人的实际感受来评价门诊的整体服务品质。

3.2 门诊护士长针对自查中发现的问题，科学分析原因，制定具体改进措施，并限期追踪改进效果。通过自查工作，促进了门诊护理质量的提高，并将“持续改进提高”的工作理念深入人心。

4、成效

篇5：三级医院评审总结

自2018年伊始，我院将“创立三级医院”作为医院本最大目标以来，我科室以此为契机，严格按照相关评审标准进行了通过一系列整改，在科室人员的努力下，取得了显著的成效，但同时我们也意识到还有很多的不足与缺陷。现汇报如下：一.建立完善的投诉档案管理机制：

虽然随着几年来医疗服务行业的不断发展，医疗水平和医疗技术都有了显著地提高，但是不可否认，医疗纠纷还是存在的，并且情况不容乐观，我科室自成立以来，根据以往经验总结，对所有已受理的案件进行了归档，并保存了当时的投诉记录，保证日后有据可查以及以后工作改进的依据，二.建立了新闻发言人制度：

早在2016年我科室就已将此列入了当时的工作计划，并有了相关的文件和规定。三.完善医疗投诉渠道：

医疗事件的发生往往具有不确定性、随机性等特点，一旦发生常常让当事人手足无措，为此我科室已将投诉管理电话进行了全院公示，能够保证普通民众及时有效的联系我们，（1.电话受理2.面对面受理3.特殊情况下科室人员走访）以求尽快解决处理纠纷，防止事态进一步恶化。

四.规范接待流程：首先对于到科室投诉的患者，我们首先会对其基本情况进行了解，然后做好记录，最终由患者本人或家属确认后签字，特殊情况下还会视情节严重程度打开监控系统，确保整个受理过程万投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结

无一失。

五.开展典型案例警示教育以及相关医患关系培训：

目前来说，当下的医患关系状况并不容乐观，医患矛盾时有发生，为加强职工自我保护意识、提高与患者沟通水平，切实有效的改善医患关系、减少不必要的矛盾产生，我科室，进行了多种形式的培训（医学继续教育、中欧远程医管云课堂）针对典型的案例召集相关科室进行研讨，分析医疗纠纷发生的原因，以求完善、改进医疗服务能力和水平，并不定期邀请相关专家、学者或者以视频等多种形式促使本院职工了解医患关系的重要性。六.不足与缺陷：

1.对于医院职工接受医患关系相关知识教育后缺乏后期调查，应该配有专门的考核、评析记录。

2.没有对已经发生的医患矛盾当中的患方进行满意度调查，应该进行事后询问，有助于我们持续改进工作。

3.缺少对已经发生医疗纠纷的科室前后对比分析调查，是否工作状况有所改善，存在的问题是否已经得到解决。

篇6：延期进行三级甲等中医医院评审

菏中呈<2012>6号

关于延缓对我院三级医院等级评审时间的请示

省中医药管理局：

我院是一所全民所有制的非营利性三级甲等综合性中医医院，是山东中医药大学、山东省中医药专科学校、曲阜中医药学校、菏泽家政学院的教学医院，担负着全市中医药医疗教学、教研、预防、康复等重任。

我院门诊病房综合大楼建设项目是国家发改委、中医药管理局确定的重点建设项目。2009年6月被市发改委（菏发改投资<2009>239号）和山东省发改委（鲁发改社会<2009>688号）批准，经菏泽市规划局一次设计总建设面积为9万多平方米，在中医院原址上扩建，分两期实施。一期工程4万多平方米于2011年3月1日动工兴建，2011年11月16日主体建成封顶，现正在内、外装修和设施配套，计划2012年年底投入使用。大楼二期工程建设面积5.2万多平方米，计划2013年动工兴建，2015年投入使用。

由于我院在原址上兴建了门诊病房综合大楼，原来的一些业务用房和功能房屋被拆除，建造了一些临时业务用房，凑合使用，不但面积小，而且设施不配套，致使开展业务难以规范。按照国家中医药管理局关于三级中医医院评审工作安排与部署，2012年9月就要对

我院进行评审，我院认为现在评审条件和评审时机尚不成熟，请求待我院搬入新建大楼开展业务后，将评审时间延缓到2013年4月再对我院进行三级医院等级评审，比较切实可行。

妥否，请审批。

附件：菏发改投资<2009>239号、鲁发改社会<2009>688号

二O一二年六月一日

枣庄市卫生局文件

枣卫字<2012>42号

枣庄市卫生局

关于枣庄市中医医院延期进行三级甲等中医医院等级评审的请示

省卫生厅：

枣庄市中医医院是我市三级甲等中医医院，市发改委于2008年9月立项，决定整体迁址新建。该项目被列为全国重点地市级中医院建设项目和国家首批1000亿拉动内需建设项目，2009年4月奠基启动，2010年10月主体封顶，完成建设面积5.9万平方米，目前正在进行内外装修。

根据国家中医药管理局关于在建中医医院可延期进行中医医院等级评审的精神，以及枣庄市中医医院整体建设情况，申请对枣庄市中医医院延期至2013年6月进行三级甲等中医医院等级评审。

专此请示，请予批复。

附件：

1、枣庄市发展改革委关于枣庄市中医医院迁址新城建设项目的批复

2、枣庄市发展改革委关于枣庄市中医医院迁址新城建设项目建

设规划、建安总投资及占地面变更的批复

篇7：三级综合医院评审标准

三级综合医院是向含有多个地区或区域(人口一般在百万以上)提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。依据当地《医疗机构设置规划》设置。

一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导(10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室图书馆(室)

三人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四医院管理(140分)

（一）、组织管理(25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理(15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理逐步开展成本核算。(四)设备管理(19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施确保应急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理(17分)1、保持医院清洁卫生]、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水污物放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五医疗管理与技术水平(480分)_(一)医疗管理(105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导.（二）、护理管理(75分)、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理(15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一)(60分)

2、医技科室(见附件二)(60分)

3、重点专科(60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委)省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。、护理(20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六教学、科研管理与水平(105分)(一)教学科研管理(45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。、有比较稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委省级以上科研课题≥2项。

5、在统计内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式：

各种成分血使用量(袋)子

各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

篇8：三级中医医院评审材料

军卫一号系统的开放性, 使得我们能够以此为基础并结合后台数据库对医院信息系统 (HIS) 进行相应的开发[1,2,3]。我院在进行三级综合医院评审准备过程中, 认真分析了日常监测指标的具体需求, 对军卫一号数据的结构进行了适当的改进[4,5,6,7], 并设计了相关的用户界面, 实现了日常监测指标的自动统计。下面具体介绍一下统计途径及实现方法。

1 指标统计途径与实现方法

1.1 建立项目对照表实现自动统计

对18种重点疾病和18类重点手术的指标统计, 在军卫数据库中记录的是疾病编码和手术编码。而对于其中某一指标编码不止一条, 如“髋、膝关节置换术”, 手术/操作编码为ICD 9-CM-3、81.51-55等。“髋、膝关节置换术的所有出院患者”按照名称进行检索也并不准确, 如编码为81.5101的名称为人工全髋关节置换术 (骨水泥型) , 编码为81.5401的名称为膝关节置换术等20多种编码, 名称各不相同, 给统计工作带来了困难。本文提出采用建立项目对照表的方式, 巧妙地解决这一问题, 使得统计简单准确。

(1) 疾病手术项目对照表的建立。将疾病与手术通过类别码进行区分, 然后将每一种手术或疾病标识唯一序号, 子类采用子序号标识。将不同的项目代码与名称进行对照, 建立项目代码与项目名称一对一或多对一的关系:

其中, DIAG_OR_OPER为类别码, 0为疾病, 1为手术;SERIAL_NUMBER表示分类指标序号;SUB_SERIAL表示同一指标中不同编码的序号;ITEM_NAME表示疾病或手术名称;ITEM_CODE表示疾病或手术编码。这样将18种重点疾病指标项目对应的诊断字典表DIAGNOSIS_DICT中疾病诊断编码及18类重点手术指标项目对应的手术字典表OPERATION_DICT中手术编码全部导入到该表中, 并设置相应的分类指标序号, 在统计该类指标时可以一次性统计18种重点疾病或18类重点手术的指标, 方便准确。

(2) 感染与诊断医嘱项目对照表的建立。医院感染控制质量监测指标中与呼吸机相关肺炎发病率、与留置导尿管相关泌尿系感染发病率和与血管导管相关血流感染率的指标统计情况更为复杂。这3个指标都与医生每天的医嘱、诊断相关, 采用对照的方式解决此问题, 使统计简单。

感染与诊断医嘱项目对照表的建立方法, 是将医嘱和诊断相关的项目通过类别码进行区分, 将肺炎、泌尿系感染、血流感染采用感染类型标识, 建立对照关系。

其中, ITEM_TYPE为类别码;INFECTION_TYPE为感染类型;ITEM_CLASS为项目类别。若ITEM_TYPE表示诊断时, 该字段为空;ITEM_CODE为项目代码;ITEM_NAME为项目名称。这样将诊断字典表DIAGNOSIS_DICT中的肺炎、泌尿系感染及血流感染的诊断代码和名称导入到该表中, 并设置类别码及感染类型。同样将诊疗项目名称字典CLINIC_ITEM_NAME_DICT中使用呼吸机、留置导尿管、动静脉插管的医嘱项目代码及名称导入到该表中, 并设置类别码及感染类型。完成对照后, 根据病人的诊断信息确定是否发生肺部、泌尿系及血流感染, 再根据医嘱判断该病人是否使用了呼吸机或留置导尿管或血管导管, 从而为该病人是否属于相应性质的感染提供数据源。

1.2 后台月统计与明细查询相结合

日常监测指标一般要求以季度或月为周期, 有的指标统计会访问一些有几千万条记录的大表, 如INP_BILL_DETAIL, 会使服务器变慢, 影响正常的工作;另外对于有些指标医院各部门会经常需要, 会造成反复提取数据的情况。为避免产生上述两种情况, 采用了后台月统计与明细查询相结合的方式。

后台月统计, 就是每月提取需要统计的指标, 并将结果保存到相应的表中, 以备随时调阅。月统计交互界面, 见图1。

采用后台月统计与明细查询相结合的方式, 即可以减少统计工作量、减轻服务器负荷, 又可以达到有源可溯。

1.3 综合数据录入

日常监测中有些指标在HIS中没有相应的数据, 如日常监测指标中的单病种质量指标在目前的HIS中没有相关的记录, 无法实现相应指标的自动统计, 需要相关科室在日常工作中进行数据录入采集 (图2) , 提供相应的数据源。

2 结论

日常监测指标能够全面细致地反映一个医院的医疗水平, 是三级综合医院评审的重要内容, 实现日常监测指标的自动统计非常重要。

摘要：通过对三级医院评审中的日常监测指标进行具体分析, 对军卫一号数据结构进行适当的改进。采用建立项目对照表实现了日常监测指标的自动统计。

关键词：军卫一号,监测指标,医院信息系统

参考文献

[1]石明珠.医院门诊管理系统的研究与设计[D].山东:山东大学, 2009.