超声诊疗医院感染管理制度

超声诊疗医院感染管理制度（通用10篇）

篇1：超声诊疗医院感染管理制度

超声诊疗医院感染管理制度

一、超声诊疗室建筑布局合理，诊疗区域与超声诊疗器械的清洗、消毒或灭菌区域分开设置，满足诊疗工作需求。

二、工作人员进入诊疗室衣帽穿戴整洁，工作前应规范洗手。

三、经完整皮肤、粘膜的超声诊疗室必须做到防尘、通风、干燥、有足够的空间放置设备及设施，并便于移动和清洁。经皮肤粘膜穿刺。活检、置管、注射、药物等介入超声诊疗室应达到一般手术室二类环境标准，并按照卫生部《医院手术部（室）管理规范（试行）》要求进行管理。

四、经完整皮肤、粘膜的超声诊疗须做到：

1、物品准备：无菌棉签、75%酒精或碘伏皮肤消毒剂。消毒型医用超声耦合剂，探头无菌保护膜或无菌套、软纸巾。

2、皮肤消毒：遵照《河南省医疗机构超声诊疗消毒技术规范（试行）》执行。

3、每日工作完毕后，应对物体表面进行清洁擦拭、消毒；当被患者体液污染时，应及时采用吸湿材料去除可见污染物，再用含有效氯500——1000mg/L消毒液擦拭消毒，去除残留消毒剂，保持清洁。保持诊疗床清洁，每日更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。

五、经皮肤粘膜穿刺、活检、置管、注射药物等介入超声诊疗须做到：

1、物品准备：手术中使用的超声探头须达到灭菌要求（可采用低温灭菌方法）。使用时探头表面应套无菌保护膜。一次性使用医疗物品严禁重复使用。

2、工作人员准备：进行无菌操作时应戴一次性医用外科口罩、工作圆帽、无菌手套，必要时穿无菌手术衣。

3、皮肤消毒：消毒范围以穿刺点为中心，消毒区域应大于15cm。先用2%碘酊纱布（或大棉球）涂擦手术区皮肤，待自然干后，再用75%酒精纱布（或大棉球）涂擦2遍，脱碘，作用时间不少于2min按照手术铺巾操作要求铺好无菌巾。

六、根据超声诊疗环境的不同，配备适宜的卫生洗手、干手与手消毒及外科手消毒、干手设施，规范医务人员手卫生操作。

七、超声诊疗过程中产生的医疗废物要按照国务院《医疗废物管理条例》及卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关要求规范分类放置统一回收运送，由平顶山市保德利处置有限公司集中处置。

汝州市第二人民医院医院感染管理科

篇2：超声诊疗医院感染管理制度

一、人员环境管理

1、工作人员上班衣帽穿戴整洁，检查病人前后均应认真洗手。

2、检查室内清洁整齐，保持空气新鲜，室内每日通风二次。

3、室内每日湿式清洁，遇污染时即刻消毒。

二、消毒隔离管理制度

1、感染或有传染病患者，应尽量安排在每天的最后时间。

2、各检查台的床单每日更换一次，探头用带消毒作用的耦合剂或75%酒精棉球擦拭。

3、疑似传染性疾病或多重耐药菌患者应先用碘伏纱布消毒患者检查部位，再涂耦合剂进行检查，检查后进行终末消毒并记录。

4、擦耦合剂纸放置黄色垃圾袋内，按照《医疗废物管理制度》执行。

篇3：超声诊疗医院感染管理制度

逆行胰胆管造影术 (ERCP) 从20世纪70年代开始用于胆胰疾病诊断治疗后, 逐渐发展成熟, 并已成为临床上治疗胆胰疾病不可缺少的重要治疗手段之一。但ERCP治疗后并发感染影响了其治疗效果, 现为加强控制ERCP术后相关医院感染, 着重强调归纳ERCP诊疗中规范化操作、相关内镜及其附件程序化消毒等相关事宜, 具体方案如下。

1 制定管理体系

形成ERCP医院感染管理网络体系, 科室执行, ERCP医院感染管理网络由三级组织构成:业务院长任ERCP医院感染管理委员会主任;内镜科室科主任、感染管理科为感染管理委员会成员;内镜科主任、护士长及ERCP操作医疗组成员为感染管理执行小组[1]。

2 制定管理措施

ERCP组成员定期进行医院感染相关知识培训, 培训后进行考核, 同时制定细化手册 (ERCP术后医院感染相关原因分析及预防策略) ;按照卫生部要求, 制定消毒内镜的清洗消毒管理, 细化各项清洗消毒流程, 根据胃肠室的工作特点, 制定各项工作制度、工作职责, 严格把关各环节质量;ERCP所用十二指肠镜采取“初洗-酶洗-次洗-消毒-末洗”方式进行清洗消毒, 其中酶洗 (3M安必洁快速多酶清洗液10min浸泡) 消毒十二指肠镜浸泡于2%戊二醛消毒液中不少于10min, 合并结核杆菌或其他分枝杆菌等特殊感染者60min;首次使用和终末消毒需浸泡30min;操作当日使用多条 (两条以上) 十二指肠镜循环使用, 集中在洗消间流动水中洗刷3min, 特别部位必须两头见刷, 如抬前器、活检孔道等, 并涮洗刷头上的污物, 冲洗完毕后反复予以流动水冲洗后并吸引300mL以上的生理盐水;ERCP操作平台上铺以消毒大单后, 放置相关消毒手术包及手术附件器械, 局部空间消毒以手术室洁层空气洁净为标准;操作过程:ERCP在诊疗和操作过程前按要求穿无菌手术衣, 戴口罩、帽子、手套等。术中胆汁等污染手套后亦需更换无菌手套;接触过病人的附件:超滑导丝、黄斑马导丝、弓形刀、取石网篮、取石气囊等附件如使用一次后再次进入胆道操作时, 予以乙醇擦洗消毒后方可再次使用, 术后诊疗垃圾分类放置, 切断导致医院感染的各种途径;术后鼻胆管护理需重视, 注意放置鼻胆管引流袋的高度, 防止引流液逆流继发二重感染, 每日进行鼻胆管冲洗2次, 冲洗液为抗生素丁胺卡那0.2g+0.9%生理盐水100mL反复冲洗胆管, 保持胆道引流通畅, 同时积极观察鼻胆管引流量及引流液的颜色。

3 考核管理效果

ERCP术后感染工作的重点在于预防和器械严格的消毒、规范的操作、术后精心的护理。整个手术前后及全程都必要灌输和贯彻无菌操作的理念, 这样能有效预防控制ERCP术后相关医院感染。

参考文献

篇4：超声诊疗医院感染管理制度

【关键词】三级医院；分级诊疗制度；医疗改革；应对措施

一、前言

为了进一步促进我国医疗卫生事业的发展，解决百姓看病难的问题，我国的相关部门加强了对于医疗卫生事业的改革，在此过程中，作为医改事业的重头戏，以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的分级诊疗制度进一步构建，对医院的实际运行状况造成了不同程度的影响。本文主要分析探讨三级医院如何高效实施分级诊疗制度，带动社会效益的取得，促进百姓看病问题的解决1 分级诊疗制度研究的背景

1.分级诊疗制度的意义

作为我国医疗改革事业的重头戏，分级诊疗指的是我国的各级医疗机构依据疾病的轻重缓急以及治疗难易程度对各类疾病进行分级，并承担不同级别疾病的治疗。在分级治疗的制度之下，常见病以及多发病往往在基层医疗机构中进行诊治，而疑难病或者是危重病则在大型医疗机构进行治疗。

2.分级诊断政策要求

为了进一步促进分级诊疗事业的发展，国务院办公厅于2015年发布了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发【2015】70号）。根据这项的政策方针，促进了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度的构建，并进一步促进“小病在基层，大病到医院、康复回社区”的就医格局的形成，

3.医院的具体作法

目前，北京、上海、江苏、湖北、四川、青海等省市也已经按照文件中的主要思想核心，结合自身地区发展的状况，对医疗卫生资源进行了整合，为分级诊疗制度的推行奠定了基础，促进百姓的“看病难、看病贵”等问题的有效解决。

二、实施分级诊疗的效果

随着分级诊疗制度的不断开展，使得我国的医疗卫生事业获得了长足的发展。事实上，分级诊疗制度的实行取得了不小的成效。一方面，有效的解决了我国的医疗资源分配不均等问题的缓解，有效的环节了社会居民看病难、看病贵的问题；另一方面，分级诊疗制度的开展还缓解了我国三甲重点医院的就诊压力，促进了基层医疗卫生事业的发展，实现了“小病在基层，大病到医院、康复回社区”的就医格局的形成。

三、实施分级诊疗后给三级医院带来的不利影响

目前，我国的各省市加强了对于分级诊疗制度的贯彻落实，并由此实现了区域内医疗卫生资源的合理、科学利用，促进了相关效益的获得。但是，在实际的操作过程中，三级医院的发展也遭遇到了不同程度的影响。关于分级诊疗背景下三级医院的发展状况，笔者进行了相关总结，具体内容如下。

1.门诊业务量减少

分级诊疗的不断推进，虽然有助于我国医疗卫生资源的合理利用，为百姓看病难、看病贵问题的解决提供了渠道，但是对于却对三级医院的门诊业务量造成了不同程度的影响。笔者以四川华西医院的门诊业务为例，进行相关的分析。据悉，该医院于2014年10月开始推行分级诊疗，在后期的3个月中，该院的门诊业务量逐渐发生了变化，对此，笔者进行了相关总结，具体如下。

通过对于上表的数据分析可以得知，随着分级诊疗制度的不断推进，华西医院的门诊量呈现出逐步下降的趋势。不仅如此，其门诊量占全省公立医院诊疗总人次的比重也分别下降0.19%、1.41%。与之相对的是，县级医院的门诊业务量逐渐上升，上升趋势为0.84%。

2.医院收入减少

随着三级医院的业务量逐渐萎缩，其最终导致的是医院的收入也呈现出下降的趋势。事实上，我国的财政部门在早些年就已经开始实行财政的差额拨款。这些情况的出现就使得依赖常见病、多发病的三级医院出现不同程度的收入减少问题，使其成为分级诊疗制度下的受害者。为此，相关部门以及人员需要加强对于这一问题的有效解决。

3.医务人员流动加剧

近年来，我国加强医疗事业改革、发展，并在这一过程中逐渐出台了多种政策，诸如2014年底出台的关于推进和规范医师多点执业的意见通知。此外，我国于2015年上半年提出了“互联网+”战略，使得大量的资金以及人才资源涌入互联网医疗领域，并促进了这一领域的发展。

事实上，这种情况的出现就使得优资医生资源成为了无互联网医疗中被争相抢夺的核心资源。而三级医院在推行分级诊疗的过程中出现了业务收入减少等问题，使得越来越多的优质医疗人员逐步涌入到互联网医疗事业中去，由此导致了三级医院医务人员的流动性将逐步加剧。

4.人员管理难度加大

由于医疗事业自身的特点，使得医疗领域中的政策、技术、架构等方面的变革需要较长时间才能得以贯彻落实。基于这一特性，我国的各级医院需要加强对于长期性规划的构建，继而以此为基础促进自身的发展，实现组织的稳定性。

但是正如前文所述，分级诊疗制度的落实以及推行，使得三级医院出现了不同程度的医务人员的流动，这种情况的出现就使得医院管理难度逐渐加大，并对医院的发展规划以及实践造成了一定的影响。

四、三级医院面对分级诊疗制度的解决办法

随着分级诊疗制度的不断落实，我国的三级医院要想获得自身的发展，促进经济效益以及社会效益的取得。其需要加强对于该制度落实过程中出现的问题的解决。关于三级医院面对分级诊疗制度的解决办法，笔者进行了相关总结，具体内容如下：

1.完善分级诊疗政策

此外，在促进三级医院贯彻落实分级诊疗制度的过程中，还需要加强对于分级诊疗政策的完善。以济南市第一人民医院为例，该院在运行发展的过程中，遵循分级诊疗、双向转诊服务的指导原则，对分级诊疗政策进一步完善，并在此过基础之上构建起开展分级诊疗、双向转诊的医疗制度，实现急慢分治。此外，在具体的医疗卫生事业发展的过程中，该院还加强了对于肿瘤、脑血管等重大疾病的分级诊疗，并独立设置的病理、检验、影像、血液透析机构相关技术标准，进一步促进临床路径管理工作的开展。

2.加强急危重症以及疑难杂症诊疗服务的发展

在分级诊疗制度推行的过程中，三级医院需要加强对于诊疗服务功能定位的明确。基于该制度的核心思想，三级医院在实际的发展过程中需要加强对于急危重症以及疑难复杂疾病等诊疗服务的提供，并促进急诊门诊的建设以及发展，促进危急重症、疑难复杂疾病医疗服务水平的提高，实现“疑难危重症诊疗中心”的建立。

3.提升医疗的学科建设水平以及医疗技术能力

在贯彻落实分级诊疗制度的过程中，三级医院需要进一步提高手术人次占床位比以及手术科室的含金量，实现对于重大疾病的质量。在此过程中，三级医院还需要进一步加强对于国内外优质医疗资源的引进。

此外，三级医院还需要依据科室手术量对外科病区床位进行合理的调控，并加强对于公立医院床位调控机制的建立和完善。不仅如此，三级医院还需要进一步发挥医学科学、技术创新以及人才培养的引领作用，促进三、四级手术量的提升，提高医疗的运行效率。

不仅如此，三级医院还需要加强对于门诊就诊速度的提升，并实现自动化的就诊模式，简化相关的操作，促进就诊效率以及质量的提高。

4.加强基层医疗设施建设

为了进一步促进分级诊疗制度的构建以及完善，需要我国的相关部门加强对于基层医疗机构以及设施的建设。在这一过程中，需要国家加强财政补贴，加强对于基层医疗机构的建设，从而为百姓小病在基层奠定基础，缓解三甲医院的就诊压力，促进医疗事业的有效发展。

5.实行定向培养，提高基层医疗水平

此外，我国的医疗单位还需要加强对于基层医疗卫生人员的定向培养，从而以此为基础促进基层医疗水平的提升，增强百姓对于基层医疗技术的信任。不仅如此，三甲医院还可以定期开展对基层医疗的一对一扶持，通过去基层医疗机构，解决百姓的看病问题，促进分级诊疗制度的有效构建和实施，促进相关的社会效益的取得。

五、结语

本文主要分析了分级诊疗的内涵，并就三级医院在执行分级诊疗制度过程中出现的问题以及解决措施进行了论述。笔者认为，随着相关措施的落实到位，我国的医疗卫生事业必将获得长足的发展，并促进了社会居民生活质量的提高。

参考文献：

[1]姚泽麟.政府职能与分级诊疗——“制度嵌入性”视角的历史总结[J].公共管理学报，2016，（3）：61-70+155-156.

[2]刘钢，吴浩，李宁燕，王建辉，田爱红，张广强，韩琤琤，李玉玲，张志军，孔令伟，李卫民，刘世军，王尚才.“分级诊疗制度”主题研讨[J].中国全科医学，2016，（16）：1917-1923.

[3]陈睿莹.我国分级诊疗制度的历史演进及发展路径探析[J].辽宁医学院学报（社会科学版），2016，（3）：7-10.

作者简介：

篇5：超声诊疗消毒管理规定

一、皮肤消毒：

1.对完整皮肤患者进行超声检查时，使用单独包装消毒型耦合剂。2.对有开放性伤口、皮肤病或皮肤感染性疾病患者进行超声检查时，应对患者的受检部位皮肤进行消毒。消毒方法可选用75%酒精消毒2次，或使用0.5%碘伏消毒液消毒两次，作用时间不应少于2min，然后再进行超声检查。

3.经皮肤黏膜穿刺、活检、置管、注射药物等介入超声诊疗，皮肤消毒范围以穿刺点为中心，消毒区域应大于10cm。使用0.5%碘伏消毒液由内向外消毒三次，作用时间不应少于2min，然后再按照手术铺巾操作要求铺好无菌巾。

二、超声探头消毒：

必须做到一人一用一清洁一消毒或灭菌。消毒方式采用消毒型医用超声耦合剂进行探头消毒，超声检查后应及时清除探头上的血渍、体液及分泌物，经清洗、消毒后备用。

1.经皮肤超声检查的探头，须做到一人一用一清洁一消毒。

2.接触患者破损皮肤、粘膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查的探头，须做到一人一用一清洁一消毒，外套无菌膜。检查完毕须对探头尽行有效的清洁和消毒。

3.有阴道出血的患者必须进行腔内超声检查时，检查前应进行外阴消毒。3.手术中超声探头须做到一人一用一清洁一灭菌。使用时探头表面外套无菌膜。4.每班次检查结束后，须对超声探头进行彻底清洁、消毒处理，干燥保存。

三、超声诊疗室的消毒：

1.每日常规清洁超声诊疗室的地面及物体表面 2.介入超声诊室按照医院Ⅱ类环境标准消毒[1] 3.一般超声诊室按照医院Ⅲ类环境标准消毒[2]

注释：

[1].Ⅱ类环境标准：（包括普通手术室，产房，婴儿室，早产儿室，普通隔离室，供应室无菌区，烧伤病房，重症监护病房等），空气≤200cfu/m，物表≤5cfu/cm，医护人员手≤5cfu/cm。

[2].Ⅲ类环境标准：（包括儿科病房，妇产检查室，注射室，换药室，治疗室，供应室，清洁区。急诊抢救室，化验室，各类普通病房等），空气要求≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm，医护人员手≤10cfu/cm。

篇6：超声诊疗医院感染管理制度

我院放射科为兼职科室，一年来，在院领导的正确领导下，在医院各科室的大力支持下，科室兼职同志齐心合力，坚持以病人为中心，提高医疗服务质量为主题，树立高度的事业心和责任心，努力学习、钻研业务，围绕本科室的工作性质，求真务实、踏实苦干，较好地完成医院下达的各项工作任务，现将本的工作总结和科室开展情况作一系统回顾：

一、基本情况

医疗设备方面：现有北京万东200ma X光机一台。

放射科人员情况：现有医务人员1人。获执业医师资格证书参加岗前体检，未取得放射上岗证。放射工作人员定期体检并达标。个人剂量检测：李继辉：一季度、0.05mSv；二季度、0.12mSv；三季度、0.05mSv；四季度、0.05mSv；全年0.27mSv。设备性能检测和工作场所防护检测的实施情况：达标。建设项目的评价与卫生审查情况：合格。放射诊疗许可证：2012/9/25发证。

二、工作开展情况

科室人员积极参加院内外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平，不断更新知识、提高技术水平，放射诊疗设备有兼职人员负责保养并定期检查。截止2013年12月16日，我科室：

1、普放摄片人数达到425人，出片462张，总收入21645元，其中14*17胶片128张，12*15胶片166张,8*10胶片168张。并保证所出胶尽量符合甲片标准，同时，在现有的工作条件上尽可能多的为临床大夫提供诊断依据，得到了临床大夫的一致好评。

三、存在的问题

1、没有专业人员，未书写报告，胶片仅以口头报告为主。

2、提高质量不高，许多体位不够标准，有责任心因素，技术因素，暗房及胶片因素。

3、由于我院为乡镇卫生院，就诊患者以老、幼、弱、残居多，从而导致医患之间沟通欠佳，某些时候对病人不够有耐心，话语不够温馨，显示不出“以病人为中心的宗旨”。

四、2014年整改措施

1、规范书写报告，减少漏诊率。

2、在安全、无差错的基础上提高拍片质量。

3、在现有的医疗条件上尽可能多的开展拍摄体位，最大限度的服务于临床医生。

4、清空放射科堆放与放射工作无关的杂物，避免一切不确定因素造成的不相关辐射。

五、2015年的工作计划

1、加强科室管理。

不断完善标准化的操作规程，严格按标准化操作。

科室各种资料管理有条有序，资料完整。放射诊疗设备仪器定期保养并检查。

2、努力钻研业务。

积极参加院内、外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平。不断更新知识，提高技术水平。

坚持每天更新知识，遇到疑难片尽量多查资料，必要时请院外专家会诊，在为病人服务的基础上，不断提高全科人员的诊断水平。

3、树立良好的医德医风。

树立良好的医德医风，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。全科人员努力文明礼貌服务，时刻为病人着想千方百计为病人解除病痛，不与病人争吵，做到耐心解释，尽量提前治病人发诊断报告，满足病人的需求。严格医院各项规章制度，不迟到，不早退，工作认真负责，积极主动，互学互尊，团结协作，杜绝红包。

蓟县别山镇翠屏山卫生院放射科

篇7：定点医院肺结核患者诊疗管理流程

根据《指南》和卫生部发布的3个肺结核病临床路径（2012年版）要求，规范诊断、治疗、管理肺结核患者。

（一）肺结核患者发现 1．检查对象

（1）肺结核可疑症状者

咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。

（2）密切接触者

对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑症状的密切接触者进行结核病检查。2．问诊

对初诊患者应详细询问：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低热、胸痛、盗汗、乏力、食欲减退等症状，症状持续时间，既往史（结核病史、结核病用药史、肝肾病史等），是否已在其他地区登记和治疗，与肺结核患者密切接触史等内容。

已诊断为肺结核患者时，应询问患者是否在疾控中心（结防所或防疫站、CDC、定点医院等）治疗过，是否服用过板式药品或其他抗结核药品，治疗是否超过1个月，治疗效果如何等。

对推荐或转诊来的患者要询问诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐信或转诊单。

门诊医生对接诊的肺结核可疑症状者进行胸部X线检查及痰涂片检查，并按照我省结核病患者诊疗减免政策给予补偿。3．填写初诊患者登记本

凡初次就诊的患者都要在《初诊患者登记本》上登记。《初诊患者登记本》由门诊接诊人员填写。

（二）肺结核患者诊断 1．肺结核诊断依据

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《指南》和原卫生部发布的3个肺结核临床路径（2012年版）要求进行诊断。2．肺结核诊断流程

（1）对肺结核可疑者应进行如下检查：

①痰抗酸杆菌涂片镜检3次；

②痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；

③胸片；必要时肺CT。

（2）根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。

①疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。

②临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。③确诊病例

ⅰ痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

ⅱ仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

ⅲ肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

（3）通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：

①结核菌素皮肤试验（PPD）； ②结核抗原、抗体检测;③胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;④支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;⑤痰结核杆菌定量PCR;⑥肺组织活检。

（4）痰涂片检查的登记

①镜检结果，应及时记录在化验报告单和《痰涂片检查登记本》上。

②痰涂片化验单应包括痰标本的性状。阴性结果应填记“阴性”不得以“-”或“（-）”表示。

③300个视野内仅见1～8条抗酸杆菌者，应在报告单上注明条数，医生可结合胸片进行判断。必要时再取标本复查证实，仍见1～8条抗酸杆菌/300个视野，该病例可确诊为涂阳患者。标本应在送检48小时内报告结果。（５）诊断及分类

①诊断分类：按照2001年国家结核病分类标准进行填写。原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）其他肺外结核（简写为Ⅴ）

注：如果是单独的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填写；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ合并Ⅳ、Ⅴ填写合并Ⅳ或Ⅴ。只对初治的Ⅳ、Ⅴ型患者进行登记，复治的Ⅳ、Ⅴ型患者不重新进行登记。

肺结核的记录方法为：病型＋部位，如“III”型两上肺结核写为：III上/上（分子为右肺，分母为左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”，如“Ⅲ上О/上”。②治疗分类：

ⅰ初治：有下列情况之一者为初治：从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的患者；正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者（登记分类以治疗开始时为准）；不规则化疗未满1 个月的患者。

ⅱ复治：有下列情况之一者为复治：因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗≥1个月的患者；初治失败和复发患者。③登记分类 ⅰ新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在疾控中心登记过的肺结核患者。

ⅱ复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。

ⅲ返回：指疾控中心确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥２个月后再次到疾控中心接受治疗的患者。

ⅳ初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂 片检查阳性的患者。ⅴ其他：除上述4项以外的患者，包括其他初治和其他复治。④痰菌分类

ⅰ涂阴：痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检阴性。ⅱ涂阳：痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检阳性。

ⅲ菌阳痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。⑤耐多药肺结核的诊断依据

ⅰ临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。

ⅱ体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。ⅲ影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。

ⅳ痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。⑥涂阴肺结核诊断程序

ⅰ涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和临床医生联合病案讨论确认，必要时请涂阴诊断小组会诊后诊断；

ⅱ对暂时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性抗生素治疗（一般观察2周）或使用其他检查方法进一步确诊，此类患者可暂不在“结核病患者登记本”中登记。诊断性抗生素治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显抗结核活性的药物；

ⅲ对经抗生素治疗仍怀疑患有活动性肺结核的患者可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1～2月。此类患者可登记在“结核病患者登记本”中，如最后否定诊断，应变更诊断。三）肺结核患者的登记、报告

结核病定点医院诊断的肺结核患者的登记、报告和转诊均按照国家《传染病报告法》的规定并符合《指南》的要求。1．患者登记（1）登记责任人

患者的主管医生（或科室指定人员）负责分管患者的登记，医务科（或其他指定科室）负责全院患者登记工作的质量。（2）登记对象

结核病定点医院所有诊断治疗的活动性肺结核、结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象；此外，下列患者应进行重新登记：

①本院已登记，丢失并中断治疗≥2个月后重新返回治疗的初治肺结核患者；

②初治失败的肺结核患者；

③涂阴转为涂阳的肺结核患者；

④疾控中心登记的复发肺结核患者。

以上登记对象均应使用《结核患者登记本》进行登记，以便全面掌握定点医院患者的治疗管理信息，对结核患者总体治疗结果进行对比、总结和分析，确保结核患者的规范治疗和管理。

（3）登记要求

①填写完整。符合国家规划指南要求，免费治疗的肺结核患者的填写内容必须完整，其中包括：初诊检查结果（含痰菌及影像）和诊断；痰菌随访检查结果（初治患者2月末、5月末、6月末，复治患者为2月末、5月末、8月末；2月末痰菌检查结果阳性应在3月末加查1次）；患者转归情况，包括治愈、完成疗程、死亡(结核、非结核)、失败、丢失、其他（误诊、不良反应、拒治、转入耐多药治疗）。

②每次随访检查结果（含疗效、是否间断治疗、有何毒副反应及肝功能和影像学检查结果等）应详细记录在病案上并将痰检结果记录在《结核患者登记本》上。

③患者随访复查时必须按要求进行痰结核菌检查，确实无痰的患者，可在病程记录或痰检报告单上注明“无痰”字样，不进行痰检，完成疗程临床诊断治愈的按照“完成疗程”转归。2．疫情报告

（1）责任报告人

结核病定点医院感染科（或医院指定的其他科室）为责任科室，科室主任负责疫情报告工作并指定责任报告人。（2）报告时限

根据《中华人民共和国传染病法》规定和国家结核病控制中心有关要求，在完成确诊检查后24小时内，对于所诊断的确诊病例、临床诊断病例均实行网络直报；结核病定点医院不允许上报疑似病例。（3）信息录入

结核病定点医院负责对肺结核患者（含确诊病例和临床诊断病例）直接进行结核病管理信息系统（即网络专报）的信息报告，不再进行网络直报。

（四）肺结核的化学治疗

定点医院必须严格按照《指南》的有关要求为肺结核患者提供规范化、全疗程的肺结核化学治疗。1．化疗方案

推荐使用国家统一的标准化疗方案，其中对于初、复治方案所使用的一线药品是免费的。①初治（涂阳和涂阴）肺结核：2HRZE/4HR。

②复治（涂阳）肺结核：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。③新确诊肺外结核：2HRZS(E)/10HRE或3HRZ S(E)/9HRE。④耐药、耐多药结核病

耐H：2RZE/7RE或2RES/10RE 耐HS：2HRZES/1HRZE/6RE 耐HE或HS：3RTH(o)ZS(KM/AK/CPS)/6RTH(O)耐HR：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOEP 耐HRE，耐或不耐S: 3THO(或Lfx)CS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)未获得药敏结果：3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO或： 3THOEZSM(AK/KM/CPM)18THOE(P)全球基金推荐的耐多药肺结核患者治疗方案：

6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（5）注意事项

①对于病情严重或存在影响预后的合并症患者，可适当延长疗程。

②特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

③在进行化疗的同时，可针对患者并发症或合并症进行治疗。④患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置。2．治疗效果判断标准。①初、复治肺结核

ⅰ治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果呈阴性，其中1次是治疗末。

ⅱ完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。ⅲ结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。

ⅳ非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。ⅴ失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性(或后续培养阳性者)的患者（培养结果未取得前使用原化疗方案）。新涂阴肺结核患者治疗时间超过8周,治疗过程中任何一次痰涂片阳性，均为初治失败；治疗时间不超过8周, 痰涂片转为阳性不判定为“失败”，应使用原方案继续治疗。对治疗失败的病例应另行制定化疗方案实施规范治疗，并重新登记、报告。

ⅵ丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由疾控中心转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。（2）耐（多）药肺结核

①治愈：符合下列条件之一者：

ⅰ患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；

ⅱ患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。

②完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。③失败：符合下列条件之一者：

ⅰ治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性； ⅱ治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；

ⅲ临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。④丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。⑤迁出：患者转诊到另一个登记报告的机构。

⑥死亡：在治疗过程中患者由于任何原因发生的死亡。

五）患者治疗管理

采用统一的标准化治疗方案后，实施有效的治疗管理是化疗成败的关键。定点医院应积极有效地落实患者的治疗管理工作，确保患者能规律治疗。1．对门诊患者的管理（1）定点医院根据全国统一的化疗方案，为确诊活动性肺结核患者提供免费抗结核药品治疗。告知患者定期到定点医院取药，每次取药不超过一个月的药量；

（2）及时记录患者治疗期间的取药、检查等信息，定期更新病案及网络专报信息；（3）随时掌握患者治疗信息，一旦发现患者有中断治疗现象，要及时与当地疾控中心进行联系，督促其按时取药并继续接受治疗；

（4）对患者及其家属开展结核病知识健康教育。

2、对住院患者的管理

（1）患者住院期间由其所在病房医生负责承担督导管理工作；（2）根据治疗方案督促其按时服药，定期查痰检查等；（3）患者治疗期间用药和检查情况等有关信息报送至医院结核病信息管理员（结核病门诊），由其及时将信息资料录入专报系统。

篇8：超声诊疗医院感染管理制度

放射诊疗设备是医院进行临床医学诊断、治疗和健康查体的重要工具。但是放射诊疗设备在为人类带来巨大效益的同时也可能会给社会带来潜在的危害。一旦失控,可能造成环境污染,危害工作人员、患者和公众的健康,甚至危及生命安全[1]。在已发生的放射事故中,大部分是由于管理不善引起的责任事故,所以放射诊疗设备的安全管理是医疗器械临床使用安全管理的重点之一,必须根据其独特之处加以严格管理。为加强放射诊疗的管理,国家制定了相关的法规,2005年国务院颁布了《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》[2,3],2006年卫生部正式实施《放射诊疗管理规定》[4]。环保部和卫生部从不同的角度对放射诊疗活动加强了监管力度。放射诊疗设备的安全管理除了认真接受主管部门监管外,更重要的是必须加强内部的自主管理。

1 我院加强自主管理所采取的主要措施

1.1 加强相关法规和国家标准的学习与宣传

放射诊疗管理涉及许多相关法规必须遵循,例如《放射性污染防治法》和《职业病防治法》;国务院的《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》;以及有关部门的《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》等[5]。各省份还制定了相应配套的实施细则。同时,许多国家标准、行业标准相继更新实施。尤其是普遍贯彻执行GB 18871—2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》等[5,6]。这些都为依法管理提供了重要依据,也是所有医院自主管理的基础和指南。

我院领导对此工作相当重视,多次专门派人参加《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等宣贯大会,以及放射诊疗管理新标准和检测技术培训班等活动,并组织相关人员认真学习讨论和考核,改变了过去放射防护在上级主管部门的监管下被动应付的错误观念,加强了医院内部的自主管理,将放射诊疗安全管理落到实处。

1.2 建立较系统的内部放射诊疗管理规章制度

我院自2004年转制后加速与地方接轨,不断建立和完善放射诊疗管理的相关规章制度。根据国家的有关法规先后成立了医院辐射安全委员会,多次召集相关科室工作会议,制定了适合医院实际情况、切实可行的规章和实施细则,如《南方医院放射性同位素与射线装置管理办法》等11项规章制度,并汇集成册,供大家学习掌握,确保制度贯彻执行[7]。组织相关科室完成有关放射诊疗设备的操作规程。科室设安全管理责任人,负责日常的安全管理工作。

1.3 定期组织放射专业的知识培训

从事放射诊疗工作必须满足一定的资质条件并定期进行安全防护培训。专业培训档案记录放射工作人员的大型医用设备上岗培训、上岗前以及定期组织接受放射防护和有关法律知识培训情况,包括卫生部门和环保部门组织的培训。大型医用设备上岗人员统一参加中华医学会全国医用设备使用人员上岗资格考试培训,而对于防护和法规培训,由于我院放射工作人员较多,采取定期邀请具有培训资质的机构到医院进行集中培训,还不定期举办院内专题讲座或派人参加专业学术会议等。通过培训使放射工作人员对放射防护与安全有了比较系统的认识,不仅克服对放射防护掉以轻心或对放射工作过度恐惧的极端心理,而且在工作中能自觉采取适当措施来保护患者、公众和自己,减少不必要的医疗照射,有效控制受照剂量。有关工作人员积极宣传放射防护知识,提供必要的个人防护用品,加强对患者的防护[1,6]。

1.4 落实放射工作人员的合法权益

医院尽可能地将可能受到职业照射的人员都纳入放射工作人员管理。由于放射线对人体健康存在潜在危害,卫生部为保障放射工作人员的职业健康与安全,专门制定了《放射工作人员职业健康管理办法》。医院由预防保健科专门建立放射工作人员健康档案,包含上岗前健康检查、在岗期间定期健康检查、应急的健康检查、离岗健康检查及随访的记录。个人剂量一般一个季度监测一次,健康体检每两年一次。通过落实放射工作人员有关合法权益,一方面增强他们的责任感,另一方面有利于及时发现放射防护与安全方面存在的问题,并查找原因和采取相应措施。

1.5 规范放射诊疗设备全过程的质量管理

根据我国有关放射防护法规与标准[5],我院逐步规范设备论证、采购、安装、验收、使用、维护、维修、更新和淘汰等各个环节的管理,制定相关管理制度和实施流程,并特别注意发挥工程技术人员在设备管理中的专业优势。

1.5.1 引入精益管理理念。

我院始终把设备使用期的管理作为各科室管理工作的重点之一。为此,我科于2007年8月引入精益管理理念,改善设备报修流程和设备维修流程,并建立服务质量跟踪机制,受到临床科室的好评。

1.5.2 加强设备使用和维护人员技能培训。

据统计,医疗器械不良事件中,60%~70%是由于使用错误造成的。所以,加强设备使用维护培训,严格按规程操作对降低医疗风险起着举足轻重的作用。通过多种渠道提高对设备维护使用人员的培训力度。首先,由设备销售公司提供培训。培训内容达不到要求,医院不支付设备购置款。其次,由我科工程技术人员对设备使用科室人员提供培训。第三,组织使用科室内部人员进行技术交流。第四,鼓励工程技术人员参加专业学术交流和认证考试。每年至少有10多名工程技术人员外出参加学术活动。目前,已经有3名工程师通过临床工程师认证考试。

1.5.3 自觉依法落实设备医学计量工作。

医学计量是医疗设备的技术基础和手段,可以有效减少医疗设备引发的技术风险。一方面,对于国家强制检定的医疗器械,主动请有资质的单位到我院进行集中计量检定;另一方,对特殊的设备,如剂量仪、活度计和表面污染检测仪等,定期派人专程送到北京有关单位进行检定。

1.5.4 积极开展放射诊疗设备的质量保证工作。

设备的性能状态直接影响放射诊疗的安全。我院定期请省级以上卫生行政部门有资质认证的检测机构对放射诊疗设备进行状态检测和防护检测,定期对安全防护装置进行检查。医院每年还请具有资质的机构对3台加速器进行全面的性能参数检测。通过多种方式确保设备的安全性、有效性和可靠性。目前正在建立全院放射诊疗设备的质量控制档案。每台设备记录产品名称、型号、启用日期、使用科室、性能检测结果、防护检测结果、计量检定结果、大修记录等基本信息,作为设备生命周期的技术档案。

1.5.5 不断探索加速器综合维修管理模式。

放射治疗是放射诊疗中风险和技术难度较大的[1]。在执业条件中特别指出要配备维修人员。科室重点配备维修力量,深入开展“加速器联锁检修方法的研究”和“加速器质量保证方法的研究”等新技术,探索以预防性维修为重点、以快速修复为目标、以安全有效为基础的综合维修模式。多次获得医院和军队成果奖,并通过出版专著,举办继续教育学习班等方式加以推广,努力提高加速器临床使用安全和质量[8]。

1.6 逐步建立放射诊疗管理信息系统,实现管理自动化和规范化

由于放射诊疗的有关法律法规多、更新快[5],放射诊疗管理涉及面广、内容多[9],而目前的医院信息管理系统或设备管理系统都缺乏放射诊疗管理的专项功能。为此,我们正在开发一套专门的放射诊疗管理信息系统,为医院加强放射诊疗工作的自主管理提供一个比较完整的平台,便于学习掌握落实相关法律法规;明晰各种行政许可证的办理流程;配合卫生行政部门及其执法机构的监督检查;保管好放射工作人员和放射诊疗设备的相关档案。管理系统设置了法律法规、国家标准、人员管理、放射诊疗项目开展申报程序、设备质量档案管理等五个主要模块,使有关信息的收集、发布、存档、统计、检索和交流等工作更加方便、准确、迅速。

2 完善放射诊疗设备安全管理的建议

在我院内部实践中以及与其他医院同行的交流中,我们觉得要使放射诊疗设备安全管理工作规范化还需要各方不断地努力。

2.1 制定放射诊疗设备建设项目实施流程

根据相关规定,医院新开展放射诊疗项目必须取得辐射安全许可证和放射诊疗许可证,大型医疗设备需要取得配置许可证。扩建、改建放射诊疗建设项目,当在建设项目施工前申请进行职业卫生审查,经审核符合国家相关放射防护标准和要求的,方可施工。工作场所的放射防护设施应当与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用。项目建成投入使用前必须进行竣工验收。但目前仍有不少医院的工程建设、设备采购、许可证办理分别由不同部门承担,部门之间缺乏有效沟通和协作,造成办证审查时资料不齐、防护设备达不到标准等现象,严重影响工程进度,造成资源浪费,甚至影响设备安装后的运行质量,如故障率明显偏高,性能指标下降等。所以,医院必须制定规范的流程,并指定一个部门主导,真正做到有效管理。

2.2 尽快成立医疗器械临床使用安全管理委员会

《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》规定二级以上医院应当设立由院领导负责的医疗器械临床使用安全管理委员会,但目前医院仍没有开始正式成立。需要尽快成立委员会,制定详细的职责和实施细则,并扎实开展工作。

2.3 强化辐射安全委员会的职能,加强内部监管

《放射诊疗管理规定》明确指出医院应当配备专(兼)职的管理人员,负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》也指出使用单位应当有专门的安全和防护管理机构或专职、兼职安全和防护管理人员。医院一般成立了相应的辐射安全委员会,但是由于医院规模大小和管理模式不一样,委员会的具体职能也不能强求一致。有的辐射安全委员会组成人员少,只是为了应付检查,不能有效开展工作;有的委员会机关人员多,专业人员少,要开展工作时,才临时抽调一些专业人员参加,由于专业人员不稳定,工作积极性不高,监管不到位,执行力度不够。

作为三级甲等综合性医院,应该规范委员会的人员组成,强化委员会的职能、以便加强内部监管。辐射安全委员会一般由有关领导、放射诊疗相关科室主任和放射专业骨干按一定比例组成。委员会可分为放射事故应急小组、放射安全防护监督小组、放射工作人员管理小组、放射诊疗质量保证小组、放射诊疗设备性能检测小组。委员会制定比较完善的章程,各专业小组制定详细的职责。委员会至少每年举行一次全体会议,而各专业小组要开展定期活动和不定期的检查。同时,还需加强与医疗器械临床使用安全管理委员会、设备管理委员会等相关专业委员会的合作,共同做好放射诊疗设备的安全管理。

总之,医院加强放射诊疗设备使用安全管理关键在于充分认识其重要性和必要性,依法狠抓落实,由本医院一个部门主管,多个部门积极配合,全体相关人员自觉执行。

摘要：放射诊疗设备应用安全管理是医疗器械临床使用安全管理的重点之一。本文介绍我院加强放射诊疗设备应用安全管理所采取的措施,主要包括:加强相关法律法规和国家标准的学习与宣传,建立和完善医院内部的规章制度,定期组织电离辐射防护与安全知识培训,规范放射诊疗设备全面质量管理,落实放射工作人员合法权益,开发医院放射诊疗管理信息系统等。同时讨论了应进一步规范放射诊疗设备建设项目实施流程及强化辐射安全委员会的职能。

关键词：放射诊疗设备,安全管理,电离辐射防护,质量保证

参考文献

[1]郑钧正.电离辐射医学应用的防护与安全[M].北京:原子能出版社,2009.

[2]张穹,王玉庆.《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》释义[M].北京:中国法制出版社,2005:3-22.

[3]郑钧正.解读《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》[J].国际放射医学核医学杂志,2006,30(5):257-260.

[4]赵兰才.《放射诊疗管理规定》概述[J].中华放射医学与防护杂志,2006,26(2):101-105.

[5]郑钧正.我国放射防护法规与标准体系的新进展[J].辐射防护通讯,2006,26(3):9-17.

[6]郑钧正.我国放射防护新基本标准强化对医疗照射的控制[J].辐射防护,2004,24(2):74-91.

[7]杨绍洲,王胜军,康立丽.放射诊疗相关的法规、标准和要求[J].医疗设备信息,2007,22(11):38-41.

[8]杨绍洲,徐艳丽,王胜军,等.医用电子加速器相关国家标准的分析与实践[J].医疗设备信息,2005,20(5):76-77.

篇9：超声诊疗医院感染管理制度

关键词：医院感染管理；预防；控制；监测

【中图分类号】R633 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0058-02

随着医学知识迅猛飞速的发展，各种侵入性操作的不断增加，另外，随着新的疾病，尤其是新的传染病的不断出现，以及各种耐药菌株的不断增加，人类将面临各种疾病的严峻挑战。因此，医院感染的控制在医疗过程中尤为显得突出和紧迫。

医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。因此，预防和控制医院感染是现代医院的一项重要工作。医院感染涉及到全院各科室和各部门，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终，医院感染控制的好坏，直接关系到患者的就医安全，否则不但会增加患者的经济负担，而且还增加患者肉体和精神上的痛苦，甚至可导致患者致残，直接或间接死亡等严重不良后果，以致于造成不必要的医疗纠纷的发生。所以，我们必须加强医院感染管理，强化预防和控制医院感染的意识，抓好环节质量控制，不断促进和提高医疗及护理工作质量。

1 领导的重视与支持是医院感染管理的前提

医疗质量是科室的生命力，只有加强质量控制，提高服务质量，把好医疗质量关才能吸引病人，才能提高科室的品牌效应，提高医院的核心竞争力。一个医疗单位的医疗质量与领导的重视与支持有着密不可分的关系。几年来，医院领导十分重视医院感染管理工作，从医院感染委员会的成立，到院感专职人员的配置、消毒器材的投入、组织培训学习等各个方面都起到了决策和支持的重要作用，医院建立了院内感染管理三级网络控制体系，组织齐全，制度建全，责任明确，重在落实。医院感染管理科是具有管理功能的业务科室，协调相关部门，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理与监督。临床科主任和护士长是各个科室医院感染管理小组的直接责任人，医院感染管理小组主要负责科室内的日常医院感染管理工作监督、微生物监测和消毒隔离工作，以及医院感染的诊断与报告。只有科室领导重视以及全员参与，健全责任制，实现了有效地管理，预防医院感染的工作才能得到真正意义上的落实和贯彻。

2健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度

按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，调整和完善了医院感染管理委员会和三级网络组织，制定和健全了各项规章制度，如医院消毒隔离制度、重点部门的医院感染管理措施、医院感染爆发控制流程、医务人员职业暴露处理流程、医院感染突发事件（故）应急预案等。制订了培训计划，对各级各类医务人员进行医院感染知识培训，通过书面考试和不定期考核等形式，不断提高全员的认知水平和参与意识，由被动接受转变为主动参与学习。并进一步加大监管力度，认真督导规章制度、措施执行、落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证了医疗安全。

2.1加强组织领导，建立健全医院感染管理体系 加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。院领导高度重视，成立医院感染管理委员会，主管业务的副院长直接负责医院感染预防工作，并担任医院感染委员会主任；各临床科室主任、护士长和相关科室主任任感染管理委员会的委员；各相关科室成立医院感染管理小组，形成医院感染委员会—感染管理科—科室的三级监控网络。

2.2医院感染管理委员会 建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开，充分发挥委员会的领导和决策能力。

2.3医院感染管理科 积极开展医院感染管理的各项工作，认真执行和落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等有关的法律法规，定期和不定期检查科室制度的落实情况，对消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，发现问题及危险因素认真分析，针对问题提出有效措施。与医务科、护理部、检验科、药剂科、器械科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

2.4临床科室医院感染管理小组 由科主任、护士长组成及本科监控医师和护士组成。负责本科医院管理的各项工作，根據本科室的特点制定管理制度，并组织实施。发现医院感染病例及时填写医院感染病例调查表，上报感染管理科。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

3 加强培训，提高全员医院感染意识

定期对全院员工进行医院感染知识培训，是医院感染管理科的重要职责之一，院感科利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及各类人员如新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制医院感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防医院感染的意识，这样才能起到事半功倍的作用。

4 加强医院感染监测，协调与控制医院感染管理工作

院感科在医院感染病例监测与消毒灭菌效果和环境卫生监测以及日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、科室医院感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用，洗手制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些医务人员或后勤人员的不正确或非规范医疗行为，对于这些医院感染隐患，我们一方面及时予以指出和指导或共同查找原因。另一方面，对于带有普遍性的问题或是涉及两个以上科室的问题则积极与有关职能部门、临床科室和辅助科室进行协调沟通，而这种协调与沟通往往起着至关重要的作用，协调是另一种形式的控制[1]。医院工作是多专业、多学科的有机整体，要做好这项工作必须步调一致、密切配合。院感科通过与科主任、护士长沟通交流以及有关会议等形式，提出合理化的建议，协调各部门之间的工作，使之不发生矛盾和冲突，通过协调工作和人际关系等，来保持整体的平衡，为达到控制医院感染，保证医疗安全，实现医院感染管理的总目标而工作。

5 医疗废物的管理

按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理。

5.1制订医疗废物管理制度，指定了责任部门和责任人，配置了医疗废物回收车，专人回收、管理，要求所有科室使用有规范标示的容器、包装袋，医疗废物分类存放。定期对医疗废物暂存处、车辆、工具及其设施进行消毒和清洁，对负责收集医疗废物的工作人员，提供必要的防护物品，并进行职业暴露防护知识和应急措施的培训。

5.2严禁医疗废物和生活垃圾混放，医疗废物院外转运时，严格履行交接登记手续，按照要求资料保存3年，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。

6 体会

两年的医院感染管理工作实践，使我们认识到领导重视、全员提高认识并参与、规范医疗行为、加大管理力度，是做好医院感染管理工作的关键。合格的消毒工作、高效的无菌物品灭菌质量以及严格的无菌技术操作是控制医院感染和医源性感染的首要条件。落实标准预防、正确规范的处理医疗废物，是保护自己、保护病人、保护环境的重要措施。医院感染的控制和预防与全体医务人员的共同努力是密不可分的，只要我们全体医护人员众志成城，上下一条心，院内感染一定能控制在最低范围内。

参考文献

[1] 刘振声，金大鹏，陈增辉，等.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，1-23.

[2] 中华人民共和国卫生部. 医院感染管理办法，2006，7，6.

篇10：超声诊疗医院感染管理制度

范雪兰,聂彬,马雷

(乌鲁木齐市口腔医院院感科新疆 乌鲁木齐830000)

摘要：目的探讨口腔诊疗过程中艾滋病毒感染控制措施，防控艾滋病毒经口腔进行传播。方法针对口腔诊疗的特点制定一系列控制艾滋病毒感染的措施，并严格监控措施的实施。结果严格而有效地实施医院艾滋病毒感染控制措施能有效控制艾滋病毒经口腔的传播途径。结论控制艾滋病毒在口腔诊疗中的传播应严格而有效地实施医院艾滋病毒感染措施。

关键词：艾滋病；口腔诊疗；预防；管理

Prevention and administration of AIDS through stomato-diagnose and treat in stomatology hospital of Urumqi.FAN Xue-lan;NIE bin;MA lei

(Department of Hospital Infection，Urumqi Stomatology hospital，Xinjiang，Urumqi 830000，China)

[Abstract] Objective：To explore the AIDS viral measure of Infection Control through stomato-diagnose and treat and to prevent the route of transmission of AIDS virus by mouth.Methods：To institute a series of measure for control the viral infection of AIDS at the characteristic of stomato-diagnose and treat and monitor the measure’s enforce strictly.Results：To enforce the measure for control the viral infection of AIDS at hospital strictly and efficiently can control the route of transmission of AIDS virus by mouth.Conclusion：To control the spreading of AIDS virus through stomato-diagnose and treat must enforce the measure of the viral infection of AIDS at hospital strict and efficiently.[Key words] acquired immune deficiency syndrome（AIDS）；stomato-diagnose and treat；

precaution（prevention）；administration.随着艾滋病流行态势的日益严重，艾滋病正在从高危人群向一般人群传播，对全球人民的健康构成威胁，已成为全世界关注的热点问题。新疆地区艾滋病已进入流行期，局部地区疫情突出，蔓延趋势明显[1]。据08年底新疆维吾尔自治区卫生厅公布全区累计报告艾滋病感染病例已列全国第四位，而乌鲁木齐市感染人数占全区的34.5%，属新疆艾滋病的高发区。口腔是一个特殊的有菌环境，而口腔诊疗大多为有创、带血操作，如果控制措施不当极易造成交叉感染。因此我院从2000年起就对口腔诊疗过程中艾滋病毒的感染控制进行了长时间的探索及预防管理。1建立健全制度

中国卫生部于2002年11月颁布了《消毒技术规范》，其中包括口腔治疗器械与环境的消毒与灭菌，并于2006年下发《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的通知。在贯彻以上总体指导思想下，结合口腔医院实际情况，我们通过细化、完善患者、医护人员、器械及医疗废物这四个环节中的制度来加强科室各项院感管理。

在杜绝院内感染方面，我院修订完善了《口腔医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》两部制度；在针对医疗器械携带污染方面，制定了《诊疗器械清洗消毒制度》、《消毒灭菌效果监测制度》；在预防工作人员自身意外感染方面制定了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作制度》；在防止医疗废物污染源扩散方面制定了《医疗废物管理有关规定》。

通过以上六部制度的制定，使我院艾滋病的防控具备了细化规范和可操作性。组织学习，加强培训，做到层层培训到位

口腔患者是口腔诊室的主要感染源[2]。但在门诊的诊疗过程中，除非作了明确的实验室诊断，医护人员很难通过其他手段获取传染源的信息，而口腔又是人体中细菌病毒及多种微生物寄居数量最多的部位，因此口腔门诊是经血液传播疾病的高危区，所以我院在培训上覆盖范围不仅是在岗医护人员，还有新参加工作以及学习进修人员和卫生保洁员。针对这三类目标人员进行不同层次，重点不同的教育，使其牢固树立标准预防和基本防护原则，并将其内容列入各级人员的考核之中。

2．1在岗医护人员的培训此类人员的特点是具备丰富的医学知识，但较长时间暴露在高危的感染环境下，对自身的防护偶有麻痹大意。对此类人员的培训应该深入细致，杜绝遗漏。我院的做法是：重点培训医护人员的自我防护和职业暴露后的处理，严格按卫生部颁发的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》内容进行培训。具体如下：（1）培训的中心指导思想为：严格标准预防原则。其定义是：认定患者血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，医护人员接触上述物质时必须采取有效预防措施，并必须覆盖于整个诊疗过程中的各个环节和所有医疗器械称之为标准预防[3]。严格防止医护患三者之间的血源性传播和非血源性传播。（2）强化让每一个医护人员在诊疗护理过程中牢记最基本的防护措施：洗手和手消毒、戴口罩和戴手套、戴防护眼罩等适当的保护屏障。（3）掌握职业暴露后的紧急处理，WHO推荐的标准处理方法为：当暴露发生后让伤口流血通畅，用肥皂和清水反复清洗伤口。不主张挤压伤口和使用任何刺激性消毒液，因没有科学证据显示使用消毒剂和剂压伤口可以减少被感染的机会[4]。

2．2新来我院医护人员的培训 此类人员的特点是，具备一定的医学知识，但缺乏相关的经验。对此类人员我院重点抓好岗前培训，养成良好的职业习惯和严格的防护意识。具体培训如下：（1）上岗前再次强化艾滋病的相关知识，同时强化口腔诊疗护理中的无菌操作原则，严格遵守各项医疗护理操作中的安全防护要求。（2）列举临床上常见锐器伤的诊疗护理操作，给岗前医护人员以警示，并示范出防范这些锐器伤的方法和技巧，让这些新上岗的医护人员在操作中应用这些方法和技巧进行防范！（3）在进科室工作之前，必须要由高年资的护理人员进行为期2周的临床带教实习，以达到熟悉无菌操作流程并进一步强化预防传染源传播意识。通过培训增强他们的自我防护意识及了解职业暴露后的应急处理措施。

2．3保洁人员的培训 此类人员的特点是来自社会不同岗位，没有受过医学专业知识培训，对艾滋病的知识了解甚少，因此对她们的培训要进行深入浅出和针对性的培训。（1）普及艾滋病的科普知识。（2）培训保洁人员在处理患者的医疗废物时要严格遵守操作时的安全防护要求。（3）分类收集医疗废物，防止污染环境，严禁重复使用。做到医疗废物出科和出院登记重量并签名，防止流失造成社会污染。（4）制定简单易行的操作标准程序，在保洁人员发生职业暴露后做到能进行现场紧急处理。

3消毒中心器械的清洗、消毒与灭菌

以消毒中心来杜绝器械之间的携带污染。具体做法是：消毒中心配备专职护士，培训上岗；各科室所用器械和物品统一回收、统一发放； 消毒中心配备清洗消毒必须设备，有超声清洗机、注油机、双开门的热清洗机、双开门的预真空灭菌器、封口机5种必需设备；制定明确的设备清

洗消毒流程：清洗→酶洗→超声清洗→精洗→干燥→注油→封口包装→灭菌，所有进入患者口腔的诊疗器械做到一人一用一灭菌。

4制度的落实和监督管理

再健全的制度和规范操作在实践中落实不到位也是不行的，对此由院感办和护理部人员对各科室及人员进行定期检查和监督，发现有违规者给予教育或处罚；同时每月还进行医疗物品、器械及医务人员手的抽样检查，市疾控中心也进行每季度的监测，如在监测中出现不合格项，在当月进行考核。

我们在检查和监测中确保每个环节责任到人，监管到位，监测是基础，管理是手段，控制是目的，充分发挥科室护士长的管理能力。

只有进一步完善医院内的相关规章的制定和实施，才能进一步控制医院感染，最大限度地减少职业暴露的机会[5]。

总之，艾滋病在口腔诊疗中的预防和控制的最有效的也最简便的措施，是开展宣传教育来预防病毒的感染，特别是广大医务人员的宣传尤为重要，同时不能忽视在院工作的卫生保洁人员。完善预防医院感染和职业暴露教育，加强艾滋病防治知识与技能的培训，使每一位医务人员在诊疗护理中将所有的病人均视为具有潜在感染性病人，严格采取防护措施，这样既阻止了艾滋病病毒的传播，同时又防止了其它各类疾病的传播。

参考文献：

[1]倪明健，刘玉辉，陈晶，等.新疆喀什地区2004年艾滋病综合调查分析.中国艾滋病性病,2005,5(11):353-356.[2]胡礼驷.口腔科医院感染管理与感染性疾病的预防.临床口腔医学杂志，2004,10(20):628.[3]刘秀英.口腔疾病治疗中医院感染的预防.中华医院感染学杂志,2008,18