2011年二甲医院的等级评审新标准

2024-07-31

2011年二甲医院的等级评审新标准（精选4篇）

篇1：2011年二甲医院的等级评审新标准

委员会目录

一．质量与安全管理委员会————成立

二．医疗质量控制与安全管理委员会——调整

三．医疗技术临床应用管理委员会———成立

四．护理管理委员会————调整

五．病案管理委员会————调整

六．医院感染管理委员会————调整

七．药事管理委员会————调整

八．输血管理委员会————调整

九．医学伦理管理委员会————调整

十．传染病防控管理委员会————调整十一．手术医师资质准入制管理委员会——成立十二．临床路径及单病种管理委员会——成立十三．继续医学教育管理委员会————调整十四．行业作风建设管理委员会————调整

十五．麻醉药品、第一类精神药品管理委员会——调整十六．医疗争议鉴定管理委员会————调整十七．医院生物安全管理委员会————调整十八．学术管理委员会————成立十九．重大经济事项决策管理委员会——成立二十．物价管理委员会————调整二十一．计划生育工作管理委员会——调整二十二．消防安全管理委员会————调整二十三．医院内部审计管理委员会——成立二十四．医学装备管理委员会———成立二十五．医师定期考核管理委员会——调整

（成立：8个；调整：17个）

领导小组：

一．处方点评工作领导小组——调整

二．控烟工作领导小组————调整

三．健康教育工作领导小组——调整

四．应急工作领导小组————调整

篇2：2011年二甲医院的等级评审新标准

字体大小：[大] [中] [小] 浏览次数：

次

发布时间：2011-09-29

9月28日—29日，受省卫生厅委托，由我校二附院主办的“2011年安徽省等级医院评审知识培训班”在合肥源牌国际酒店举行。

28日上午，培训班举行了开幕式。省卫生厅副厅长李劲风出席开幕式并作讲话，阐明了等级医院评审的重要性和意义，指出各级各类医院在评审过程中普遍存在的问题，并为进行等级医院创建及复审的医院指出了提高和改进的努力方向。医政医管处处长费勤福参加开幕式并为大会致辞，预祝培训班圆满成功。开幕式由安医大二附院党委书记都鹏飞主持。医院领导郭凯、杨利琦、周典、戴晓支、金树及相关科室负责人出席了开幕式。

本次培训班为期两天，为了帮助各级医院更好的了解省卫生厅2011年等级医院评审标准，指导等级医院创建工作，全面提升我省医院管理水平和医疗质量，会议专门邀请了省级权威专家结合2011版各等级医院最新评审标准，分别就临床、管理、医技、院感、护理五组的评审要点及细分指标等进行专题讲座解读。29日上午，各组专家还分别在五个会议室举行分会场答疑，对参会代表们提出的疑惑和难题予以详细的解答。

篇3：如何使用新标准迎接等级医院评审

1学习标准, 吃透标准, 掌握标准, 应用标准

2012年版的《山西省二级综合医院评审标准实施细则》 (以下简称《细则》) 页码有345页, 信息量是2010年版《山西省二级综合医院评审评价标准》110页的3倍。仅从这一点看, 新标准相较以前的旧标准, 内容更多、信息量更大、要求更高、涉及面更加广泛。

1.1我院参加完山西省评审培训后, 立即对新的《细则》进行了深入学习。护理部逐字逐条分析理解《细则》中的评审标准、评价要求、评审方法, 对第三章的“患者安全”和第五章的“护理管理与质量持续改进”加以认真学习和领会。同时, 也对实施细则中的其他章节进行了总体浏览, 以了解其他章节中涉及到护理工作的内容要求, 从而保证了重点内容重点学习, 其他内容不能遗漏。

1.2学习《细则》要通读、精读相结合。由于《细则》信息量大, 1遍、2遍, 5遍、10遍地读, 每一遍都会有新的发现、新的体会、新的收获和新的提高。在学习《细则》的过程中, 要紧密结合日常工作, 思考如何将《细则》中的每一条要求和日常工作相渗透、相吻合、相关联。

1.3组织护士长一起学习和理解。《细则》中很多内容涉及护理单元和护理专科, 每一条都由护理部具体去指导和安排难度巨大, 但由科室自行去实施又会出现因理解角度不同而出现五花八门的现象。护理部要组织全体护士长一起学习并讨论, 一方面让护士长了解其中相关要求, 根据要求去工作、去准备, 另一方面通过共同学习和探讨, 集思广益, 总结出护理工作中适合全院的好的做法并加以推广。如我院急诊科制订的表格式重症患者护理计划因其针对性强、内容适合而在全院得到推广。

1.4对《细则》中不理解的部分, 不会操作的部分, 一方面向上级医院的专家请教, 另一方面可充分利用现代化的手段, 如上网查询。网络上有很多上级医院在实施新标准中好的方法和做法, 可以起到开拓视野、梳理思路的作用。

2认真梳理, 有的放矢

《细则》涉及护理的条款共62款, 在这些条款中, 大多规定了对护理管理人员或护士的现场考核内容及要求。如提问护理人员对本岗位、本部门岗位职责的知晓情况;查看护士长每月护理管理目标的完成进度, 对存在的问题是否有评价、分析、反馈和改进措施;抽查护理管理人员, 对修订制度、职责、常规的相关规定与程序的知晓情况等等。这些要求散落在各个条款中, 护理部要认真进行梳理, 对应该由护理人员掌握的归纳出来;应该由护理管理人员知晓的汇总总结, 应该由科室在每月、每季完成的筛选归类。这样, 大家对于《细则》中的具体要求就会更加清晰和明了, 在准备过程中就会涉及到每个层面, 防止遗漏。

3做好日常工作是基础

医院评审工作和日常工作相互交融, 有时甚至有冲突, 如何使评审与日常工作两不误, 则需要在日常工作中正确引导。在迎接评审中, 医院也出现了因忙于考试而忽视了护理文书书写;因应对评审而服务态度差, 怠慢、冷落患者;因日常事务繁忙而将原有的服务举措流于形式等现象。护理部应积极引导广大护理人员, 深刻认识到评审其实是日常工作的一个反映, 一个侧面, 护理文书按时、高质量地完成, 既能保证护理安全, 又能提高护士观察危重患者病情的能力;健康教育有序开展, 在患者受益的同时, 也能促使护士了解患者的病情以及其检查、治疗、康复过程。日常工作扎实有效, 才能使评审工作取得好成绩。例如我院多年来坚持的护士进病房治疗、护理时敲门以体现对患者的尊重, 为新生儿洗澡时使用“交接卡”以保证新生儿安全, 病区为患者准备微波炉以方便患者等举措都在评审中吸引了专家, 受到了好评, 也无形中提升了医院的护理品质, 提升了专家对我院护理工作的良好印象。

4突出本院特色, 做出医院亮点

篇4：2011年二甲医院的等级评审新标准

1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、年龄、病历号、床号。

2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识(普通病人使用绿色腕带，病危、病重、一级护理、手术病人使用红色腕带，新生儿使用粉红色腕带。)作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。

4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

6.在手术室、急诊抢救室、新生儿使用“腕带”作为患者身份识别标识。7.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

8.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息

9.“腕带”原则上佩带在病人“左手”.患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损

10.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。

10.在检验、放射、MRI、超声等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者 11.定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。

查对制度

一、医嘱查对制度

各类医嘱均由两名护士进行查对，每日医嘱班班查对。护士长每周组织医嘱查对两次。

抢救患者时，口头医嘱执行者须复述一遍，核对无误后方可执行，并保留空安瓿，抢救结束后二人核对后弃掉，并保留原始抢救记录。

查对医嘱必须认真，一丝不苟，将查出的问题及时登记立即予以纠正，并反馈给护士长。

所有住院病历，夜班需全部查对一遍，当天未查到的病历第二天要补查。

二、服药、注射、输液查对制度

服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”。“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。

“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。

摆药后必须经二人核对方可执行。备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓶、安瓿、有无裂痕，查对有效期和批号，如不符合要求或标签不清，不得使用。

易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对，用后保留安瓿。

发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，并向患者解释后方可执行，必要

时与医生联系。

三、输血查对制度

采集血标本时，必须核对患者的姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误，两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。

接血者与送血者共同核对血型、血袋号、血量是否相符，采血日期、血液有无凝血块或溶血等、交叉配血报告有无凝血，并在输血护理记录单上签名。输血时双人核对，两名医务人员，持病历共同到病人床旁，全面再次查对，无误后方可执行，输血时注意观察病人的反应，输血完毕血袋按规定时间送回输血科。

四、手术患者查对制度

术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

查配血报告，术前、术中用药，药物过敏试验结果等。查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

手术取下的标本，应由器械护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

五、“腕带”标识制度

对重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中无法有效沟通的患者（例如意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍）应使用“腕带”作为识别标志。“腕带”填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二

人核对。

XX县中医院转科交接登记制度及流程

健全转科交接登记制度，关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、产房之间转科）时必须有医师、护士陪送，同时必须有完善的病情与资料交接及登记，转出科医护人员必须向转入科负责床位医师或值班医师交待病员情况及有关事项，保障患者得到连贯抢救，并写转入记录。

关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、产房之间转科）必须使用“腕带”作为识别标示，做好交接程序与记录。

急诊科与病房交接登记制度

1．需要到病房住院治疗的患者，急诊医生开具住院证，患者家属办理住院手续。2．急诊护士通知病房主班护士，准备病床及相关医疗设备。3．急诊护士整理好患者的病历资料、药品，送患者到相应病房。

4．急诊护士与病房护士交接患者，包括患者姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等。

5．急诊护士详细填写转运患者交接记录单，并同病房护士双签名。6．转运患者交接记录单存在病房，以备核查。附：急诊科与病房交接流程

急诊科患者病情稳定或确诊

↓

急诊科电话通知相关科室

↓ 简单介绍病情

↓

病房护士通知医生

并做好迎接准备，必要时备抢救物品

↓

急诊科护士评估患者病情

↓

完善护理记录

↓

选派医生护士护送患者至病房

↓

严格交接记录并双方签字

病房与手术室交接登记制度

1．手术科室事先通知手术室，准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。

2．术前一日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪。3．病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。4．手术开始前手术室护士需到病房接患者入手术室。

5．根据手术通知单与病房护士、患者三方核对患者姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术部位，准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。6．做好手术交接并记录。

7．手术结束后，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后在接送患者核对单上签名，在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。

8．接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如：神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。

附：病房与手术室交接流程

待手术患者

↓

通知手术室准备手术

↓

手术室护士术前访视病人

↓

病房护士完善术前准备及护理记录

↓

手术室护士手术开始前到病房接患者入室

↓

根据手术通知单与病房护士、病人一起核对患者

↓

携带手术中所需物品

↓ 做好交接记录

↓

患者入手术室进行手术

↓

术毕与麻醉师一起送病人回病房

↓

与病房护士交接患者

↓ 做好交接记录

病房与产房交接登记制度

1．严格实施腕带识别制度，对神志不清、危重和无自主能力的病人使用“腕带”识别。

2．急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交班。3．产妇出现临产表现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心情况，及时将病人和病历送入产房；接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。4．入产房交接内容包括：产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、羊水量和阴道血量，产妇的治疗情况和卫生处置情况及其他特殊情况。5．产妇产后在待产室观察2小时后由产房护士护送回病房，和病房护士进行床旁交接。

6．出产房与病房护士交接内容包括:产妇的生命体征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母乳喂养（早吸吮、皮肤早接触）情况、治疗情况、卫生处置、皮肤情况和产后宣教的情况。

7．入产房和出产房交接后，病房护士和产房护士在交接本上双签名。附：病房与产房交接流程

急诊产妇或出现临产症状产妇

↓

病房护士完善护理记录

↓

护送产妇至产房

↓

详细交接产妇病情

↓ 双方签字

出产房产妇

↓