护理质量持续改进小组职责

护理质量持续改进小组职责（共10篇）

篇1：护理质量持续改进小组职责

护理质量持续改进各小组职责

一、病房管理小组职责

1、负责病房室内外布局、卫生的督促检查。

2、按照检查标准，对病区内的各室进行检查，六面要清洁，物品摆放有序且合标准要求，检查结果要认真记录，并现场反馈被查科室。

3、检查住院病人的被服使用情况，能否做到按时或随时更换。

4、病区走廊卫生要合要求，各墙面图版要清洁无尘。病室标示醒目、齐全，检查人员要认真查，详细记，确保病人有一舒适优雅的就医环境。

5、对检查中存在的问题应提出改进意见。

6、按照护理部要求，完成检查的督导任务，并于每次查后二日将结果书面报告护理部。

二、护理文书小组职责

1、负责对全院各科室的护理文书书写进行环节质量控制。

2、按照标准严格检查在案病历中的护理文书书写情况，如体温单；一般患者、危重患者的护理记录单，测体温、脉搏、呼吸、血压记录与体温单，测血压记录单是否相符；医嘱单执行情况；各种执行单与医嘱单是否相符等，并做到有检查、有反馈、有指导。

3、通过环节和终末质量控制，每年在护理记录中选出10-20份规范记录，报护理部审核，经院领导审批后进行规范记录展评。

4、负责检查医嘱核对制定的落实情况，做到有检查、有反馈。

5、对检查中存在的问题，要提出改进意见。

6、按护理部要求，每季按时完成检查和督导任务，并于每次查后

二日内将结果书面报护理部。

三、基础护理质量管理小组职责

1、负责对病人基础护理与分级护理的督促检查。

2、按照质量标准，严格检查护理措施的落实情况，如病人的生活护理，皮肤护理等，并做到有检查、有反馈。

3、检查负责护士巡视病房的落实情况，及对病人病情的了解情况。是否能做到对症施护等。要将检查到的问题认真记录，及时反馈。

4、对检查中存在的问题，要提出改进意见。

5、每季按时完成护理部要求的检查与督导任务，并于每次检查后二日内将检查结果书面报护理部。

四、病人安全管理小组职责

1、督促指导所在科室护理安全相关制度执行情况，及时发现存在问题并适时提出修改建议。

2、及时发现本科室护理安全工作过程中的存在问题，安全隐患，并针对护理安全的相关存在问题进行原因分析，提出改进意见并落实整改措施。

3、协调处理护理制度建设方面的有关工作。

4、定期组织护理缺陷分析，提出改进建议。

5、定期修订各项护理应急预案并检查落实情况。

五、消毒隔离组职责

1、负责检查督促各科室的消毒工作，严防院内感染的发生。

2、负责检查各科治疗室、换药室、处置室的合理布局及一次性医疗物品的用后处置落实情况，要有检查、有记录、有反馈。

3、负责检查各病区消毒隔离制度的落实情况，如病室的终末消毒，护士操作中的个人防护、各室的空气消毒。做到有检查、有记录、有反馈。

4、对检查中存在的问题应提出改进意见。

5、按护理部要求，每季按时完成检查和督导任务，并于查后二日内将检查结果书面报护理部。

六、护理服务品质管理小组职责

1、每月对科室的护理服务进行总结分析，有记录，并针对存在问题开展相关活动，有优质服务培训，活动记录，小组有工作计划和工作总结。

2、有不良医疗行为登记本，并半年考评1次，有记录。

3、有不良事件报告、纠纷登记报告工作流程指引，科室有讨论、分析记录及上报记录。

4、患者对护理的服务满意度：病房≥95%，门诊≥92%，急诊≥90%。

5、在临床一线全面落实推广护士服务礼仪规范。

6、按护理部要求，每季完成检查督导任务，并于每次查后二日内将检查结果书面汇报护理部。

七、危重症护理小组职责

1、组织和参加突发灾害，特发事件，院内突发医疗等应急事件，接受危急领导小组分配的任务，参与护理部的协调指挥工作，参与抢救方案的制度，做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

2、对病区的急救药品、物品和器材的“五定”管理工作进行考核、督查、指导。

3、每季一次组织危重症小组成员对病区危重病人护理进行考核：内容包括对护士的抢救技能，抢救配合的考核；另一方面考核危重病人的护理质量。制定护士技能考核标准和危重病人质量标准。

4、开展“专案改善活动”，就“病区急救仪器管理存在的问题”进行质量改进计划。

5、每季按护理部要求，完成检查的督导任务，并于每次查后二日内检查结果书面报告护理部。

八、静脉输液护理小组职责

1、负责解决全院静脉穿刺方面遇到的困难。进行静脉输液治疗知识系统培训和技术培训，并逐步规范静脉输液操作。

2、负责全院的静脉治疗会诊。

3、进一步规范静脉输液登记本的登记工作，将临床工作中出现的输液反应、差错事故、药物配伍禁忌、针刺伤，经验、输液新进展等全面记录，定期收集总结，为临床提供借鉴。

4、收集整理静脉输液相关新知识、新技术、掌握最新动态，定期向全院推广应用。

5、建立完善静脉输液小组查房制度，每季对临床静脉输液工作进行检查，发现存在问题，提出整改措施，并总结报护理部，持续质量改进。

篇2：护理质量持续改进小组职责

1.在护理部主任的领导下，制定和修改护理质量指标体系，建立质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量的稳定与持续改进。

2.不断完善临床护理工作的各项考核标准，建立科学、有效的护理质量评价体系。

3.每季对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，在全院护理骨干会议上进行讲评，督促落实，并向主管副院长书面汇报。

4.负责病人满意度调查、护士长工作满意度调查，对护士长工作绩效进行评估。

5.对护理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，并将护理缺陷、事故及投诉讨论结果和改进措施通报全院。

6.根据《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及医院各项规章制度，完善医院护理工作奖罚办法。

篇3：护理质量持续改进小组职责

1 群体参与, 实行全面质控管理

1.1 建立质控管理的组织架构

成立由护理部主任领导下的护理质量管理委员会, 下设4个护理质控小组以及科护士长的先进质控管理架构, 每组由3名或4名护士长组成。分别为:科室管理基本制度, 三基考核小组;整体护理、病房管理、基础护理、特一级护理小组;消毒隔离、治疗室、抢救室、特殊部门小组;护理文书小组。

1.2 明确岗位职责

1.2.1 护士长主要职责

识别临床护理工作中已发生及可能出现的质量隐患问题, 及时上报质控组;根据质控组提出的整改建议, 制定本科室具体的整改措施;将整改后的效果, 及时反馈给护理质控组。

1.2.2 护理质控小组的主要职责

制定完善的临床护理工作各项考核标准;制定质控计划及临床护理工作考核内容;检查各种护理质量并不断识别和分析护理工作中现存和潜在的问题;分析质控检查结果, 并向科室反馈考核结果。

1.2.3 护理质控管理委员会主要职责

监控护理质量小组的工作;每月召开1次委员会会议, 商讨质控组递交的改进报告的可行性;将检查评比出的优秀护理单元给予奖励或表扬。

1.3 护理质控管理具体实施

1.3.1 一级自控

每个科室内根据科室内人员数量, 分成两个或者是多个护理质控小组, 小组长由护理骨干担任, 每个成员分担2项或3项管理任务, 负责对科室病区护理、病例的书写、消毒隔离技术、基础护理、病房管理项目进行管理。小组长要每周2次对管辖区域进行自查自纠, 以加强过程质量监控[1]。

1.3.2 二级互控

科室护士长每周支持小组长对本科护理质量监控1次, 小组间互相交叉检查, 将存在的问题向科室反馈, 向护理部汇报, 及时查找原因, 制定整改措施。

1.3.3 三级质控

护理部组织由各科护士长组成的院级护理质量督查组, 分成4个小组, 同时进行全院性质控检查, 采取随即抽查和定期检查, 全面检查与重点检查相结合的方式, 每月组织1次全院性督查。每次抽查内容、项目不固定, 这样使护理服务各个环节始终处于受控状态, 避免科室有备应付, 使检查流于形式。

2 强化质量标准, 注重持续改进

护理工作质量标准是评价护理工作质量的基础, 是护理质量管理的前提。具有科学性、先进性、合理性、实用性和操作性。我院护理部制定的护理质量管理标准, 做到与时俱进, 坚持持续质量改进, 使护理管理具有生命力。主要表现在强化护理人员新质量观, 调整考核权重, 让全体护理人员明确护理质量的内容, 不再是单纯、简单地执行医嘱, 完成打针发药, 而是以人为本, 以病人为中心, 满足病人的健康需要, 为病人提供优质的医疗护理服务。质量标准重新定位, 把病人对护理服务的满意度作为质量管理的首要目标, 在原来病室管理、基础护理、分级护理、急救程序、消毒隔离管理、护理病例书写、护理技术操作管理、护士长管理等指标的基础上, 加大对病人是否得到主动及时、准确高效、优质服务的考核[2,3]。

3 质量评价方法

质量评价是护理质量管理的重要环节。每月全院性检查结果护理部以小会议的形式组织护士长集中反馈检查结果。对发现的问题进行原因分析, 提出可行性整改意见, 不能为了扣分而扣分, 对质控检查较好的、质量有进步的科室给予表扬。每次检查情况, 季度累计积分, 考评结果书面汇总, 排名通报全院, 并与工资奖金挂钩, 年终考评对达到优秀等级的科室给予奖励。

4 质控效果

4.1 增加了凝聚力

通过考核激励机制, 奖励优秀科室, 激发了大家的积极性、主动性。护士能自觉地执行各项规章制度, 变“领导要我怎样做, 为我应该这样做”。强化了质量意识, 主动寻找影响护理质量的因素和环节, 不断提出新建议、新方法, 改变过去“检查时比不检查好, 平时比假日好"的现象, 使护理质量管理趋于规范化, 利于管理目标的实现, 提高了管理效率。

4.2 树立了管理新观念

由于群体参与了环节实时质量监控, 强调了过程的控制, 逐步形成了自我监督与自我管理的理念, 护理人员的责任感增强, 工作中出现问题能及时发现, 迅速纠正, 确保了医疗和护理安全。

4.3 提高了护理质量

根据满意度的调查结果, 对病人提出的要求不断调整, 不断完善, 使工作呈现良性循环状态, 服务质量持续改进、提高。健康教育覆盖率、病人满意率、出院指导合格率分别由60%、90%、50%提高到80%、95%、70%。

参考文献

[1]苏爱珍, 徐俊, 穆小苏.护士直接参与护理管理的尝试[J].护理研究, 2007, 21 (7A) :1766.

[2]刁冬梅, 林岩, 卢玉贞, 等.护理风险管理的实施效果[J].护理研究, 2007, 21 (3A) :628-630.

篇4：护理质量持续改进小组职责

关键词：持续改进picc；静脉治疗；质量管理；应用价值

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0345-01

Picc，简单的说，就是外周置入中心静脉导管。近年来，在化疗输液和长期的静脉输液中，是治疗患者的有效途径，其主要优点为：无疼痛感、安全以及时间较长。然而，picc的操作流程是否规范，在一定程度上，直接影响着导管的留置时间以及并发症的发生率，一旦没有得到及时的维护，就会出现以下几个现象，如：导管滑出、受到感染以及穿刺点出血等问题，进而使患者的治疗受到严重的影响。针对这种情况，在我院建立静脉治疗护理小组，并通过持续改进picc的护理质量，让picc的操作流程更加规范，确保其使用期间的安全性，使患者的满意度大大提高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年2月至2013年2月期间建立的静脉治疗护理小组30名成员作为本次研究活动调查对象，且均为女性，最高年龄为49岁，最低年龄为28岁，平均年龄为（35.3±3.5）岁。本组40名成员中，3名副主任护师，12名主管护师，15名护师。与此同时，设立1名成员担任组长，2名成员担任副组长，1名成员担任秘书。

2 实施措施

2.1 小组成员活动要定期实施开展

首先，我院的护理小组要根据护理部门的实际要求和实际工作情况，制度完善的工作计划，并再交回给护理部门，让其审核[1]。同时，每个月小组的成员要进行一次座谈会或者是交流会，针对picc以及静脉治疗中存在的问题、不足等，制定有效的实施策略进行解决，并分享经验。最终，为网络小组成员组织培训学习，其主要内容为：学习专科业务知识以及新理论，同时让护理部门的小组成员定期参加。

2.2 定期开展培训工作

由于护理人员对静脉治疗的相关知识掌握程度存在差异，再加上患者分散不集中，每个科室都有，我院小组必须制定完善的培训计划，并且由我院小组的副组长以及相关技术人员进行指导与讲解，其主要内容为：静脉治疗的实践指南以及应用、picc的操作流程以及维护，picc置管的应用、常见并发症的处理方法等[2]。

2.3 制定完善的picc操作流程

由于各科室的操作流程不够标准规范，针对这种情况，我院小组制定了完善的picc操作流程，主要内容为：picc操作以及管理、picc正确拔管流程以及维护过程，并且落实到全院的所有员工，先进行科内的考核，最后考核护理部门。

2.4 开设健康教育讲座

由于帶管的患者缺乏护理知识，甚至是缺乏自我管理能力，再加上不能充分的认识到导管护理的重要性，我院定期实施“健康教育讲座”，并为患者以图文形式或者是幻灯片形式进行讲解。患者在出院后，要及时的进行电话回访，对患者的情况进一步了解，并把导管护理工作落实到实处[3]。

3 结果

自2012年建立静脉治疗小组，同时持续改进picc护理质量，提高了患者的穿刺成功率，使护理的专业知识以及护理质量大大提高[4]。

4 讨论

近年来，在临床基础护理技术中，静脉治疗是最为常见的。通过对本院静脉治疗小组的建立以及工作的开展，使专科护士的作用得到充分的发挥，并且通过定期培训静脉治疗的相关知识以及对存在的问题进行整改，持续改进picc的护理质量，使患者的满意度大大提高，使患者的痛苦也大大减轻了。与此同时，使picc并发症的发生率也大大降低[5]。其次，通过我院小组制定完善的picc规范操作流程，使picc在使用时更加标准规范，确保其使用的安全性。因此，通过我院静脉治疗护理小组在开展工作的同时，并进行不断的完善，并通过我院组织的定期培训以及学习，并对存在的问题提出有效的解决措施，避免了静脉治疗带来的安全医患。在一定程度上，使我院的护理专业水平以及护理质量大大提高，进而使护理内涵和价值得到充分的发挥和体现。

参考文献

[1] 朱春萍.静脉治疗护理小组在持续改进PICC护理质量中的应用[J].护理实践与研究，2014，11（1）：124-125.

[2] 闻曲，鲍爱琴，彭昕等.PICC护理质量控制体系的构建与应用[J].护理管理杂志，2012，12（10）：733-734，736.

[3] 任文芳，曾凤霞，郭云等.以问题为中心持续护理质量改进在PICC置管术临床实践中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013，29（32）：39-41.

[4] 冯玉玲，宋文超，杨硕真等.静脉治疗护理学组在PICC带管出院患者延续护理中的作用[J].中华护理杂志，2012，47（12）：1083-1084.

篇5：护理质量持续改进方案

一、不断完善病区、各科室的质量控制小组及岗位职责。

二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。

三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，发现问题及时整改。

五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行护理质量及院感质量检查，不断完善和改进。

1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，减少或避免意外事件的发生。

2、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。

六、科室质量控制小组每月定期质量检查，对存在问题及时反馈，查找原因，整改到位，将检查结果汇总。

七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开护士长会议，反馈

信息。

八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。

1、各级质控组织针对存在问题采取根本原因分析、提出整改措施并落实到实际工作中去。

2、分享护理质量改进实施成功的事例，达到全员提高。

九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

十、鼓励不良事件的主动上报。

1、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。

2、每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。

十一、加强护理人员规范服务的督查力度。

1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。

篇6：护理质量持续改进方案

为了提高全院护理工作质量，提高全院护理人员的业务技术能力，根据护理质量考核标准，特制定护理质量持续改进方案：

一．1．病区护理管理总分100分，由护理部组织各临床科室护士长和有关科室质控人员，每月对各种病区管理进行一次检查，分值不得低于85分。

2．消毒隔离和技术操作管理各50分，分值之和不得低于90分。

3．基础护理管理100分，由护理部每月组织各科护士长和质控人员检查，分值不得低于90分。

4．特护、一级护理管理100分，每次查5位一级以上护理病人，以5位病人的平均值为得分，分值不低于90分。

5．护理文件书写，体温单，医嘱单，危重病护理记录，书写符合规范要求，合格率≥90%。

6．手术室、供应室按各科室工作质量标准，不定时检查，分值不低于90分。

7．抢救药品完好率100%

8．健康教育质量检测评价100分。健康教育覆盖率达100%，知晓率≥80%。

二．各科室每月对护理部检查中反馈回来的问题要进行讨论，分析原因，要有整改措施，最后由效果评价。

三．对各单项检查超过标准的科室，将从绩效工资中扣除。

篇7：护理质量持续改进小组职责

改进护理质量自控方法 体现质量持续改进 关键词：护理质量；自我控制；改革

医院护理作的核心是质量管理，如何提高质量管理监控、防范差错发生、遵 0规范、制度足医院护理管理的重要环节。持续护理质封控制(以下简称质控)是减少和杜绝护理差错事故、防范护理纠纷的疆要方法雨1措施。正确的质量控制方法是质量成功的必要条件，是护理质量高低的直接责任者，既是检查肯又是被检查者，只有强化r护十质量控制意识，才能调动他们主动质最控制的积极性。在护理质量自我控制中我们虽然积累了不少经验，存某 环节上还存在问题，不能发挥护士的主观能动性、积极性，使护土在质控小念度不端正，敷衍了事，应付造假，虽然每月组织讨论，但大家碍于脸面，涉及他人的问题吱吱唔晤，无法体现质量持续改进。针对以上情形，我科对护理质挝控制管理进行改革，一年来效果碌着。l 内容与方法 1.1 内容

1.1.1 室质控结构体系改革 2008年，质控分为5组：安全组、文书组、消毒隔离组、基础护理组、病房管理组，组长下没组员。质控工作职责为科内制订的总职责，不明确。2009年1月开始，质控]-作注重细节管理，由5组细化为10个管理小组，注重细 管理，包括安全管理，院感铃理，基础护理，特I级护理管理，物品管理，药品管理，环境管理，健康教育管理，压疮与跌倒管理，护理文书书写管理，新护士培训及抢救仪器设施管理，医院必备各种本的管理、教学管理。制订各项质控职责，分T 明确、责任到人。每周护士长参与两项内容质控。

1.1.2 护理文书书写管理质控方法改革 2008年文书管理方面，体温单、医嘱单、重症护理记录单、一般护理记录单、出入量单5项南5人每人承担l项，汇总各项合格率，体现不了一份完整病历的合格率。科内45名病人，每月月底送病历前查m的问题涉及多名质控护士。

2009年我科采用-一份完整病历一人承担质控检查的整体质控方法，责任明确，由9人参与护理文书书写管理质控，每人5份病历，每周1次进行质控检l奁，查m问题用红笔注明姓名、病历号、住院号，并在护理质控实施记录中用红笔描述。未查题的病历用蓝笔记录住院号、床号、姓名.红监对比使护士对问题所在能一日了然，这样质控便于计算? 份完整痫历的合格率使全科i¨院病历达标率两年比较效果显着。1.3 护理质控效果评价形式改革 2008年我科采片J每月最后1周周五15：OO开质控讨论会，大家由自己休息的时间开会怨声载道，而且讨论结果不容乐观，分析问题极少，没有体现下月质量控制重点，原因是大家坐一起难以开。2009年我科建立护理质控留言本，采用留言形式，并且对留言内容，护士长按轻重总结后，提 问题及改进措施，能解决的科内解决，科内无条件解决的及时上报医院。并埘护月存在的作问题一点评，属于个性化的，贞令签字后改正；护士质控内容中共性问题和重点 题、近期工作、上月改进措施跟踪和需要医院解决的问题，列为F月质控重点。大家认真阅读并签字认可。有疑问时找护士K沟通。这样保证了护：{=的休息时间，而且对长期存在的问题能够一日了然，便于改进。

每季度针对医院质控小组提 的反馈意见，我科组织全科护士开会，针对一季度现的质鲢问题、提 的整改意见、护十长考核结果，展开讨论和效果评价，各抒已见.注重细节，容易的问题迅速解决.对经常返的问题，造成人力物力浪费者从根本上分析原因，责成专人负责，限期改。

1.2 方法按我院《护理质量管理标准》。文书书巧臆得分为100分，85分以上为合格，院病历合格率均大干95，但存质控检查病历时仍存在不足之处，常见不足之处有：测单绘制不完整、体重的测量每周1次不到位、护理记录单、测单及病历首页过敏史不一致、入量漏记或计算有误、长期医嘱、临时医嘱未签亨、皮试无结果或未写批、记求有涂改等。2 结果

我科自2009年1月改进护理质量自控体系后，质量控制得到明显改善，病历由原来的体温单的规范率、医嘱单的规范葺墨汇总后算平均值为l份病历的规范率.改进后为前真实地反映1份完整病历的规范率。对2008年1月 2008年8月与2009年1月 2009年8月 院病历不规范牢统计后，进行同期比较分析，均具有统计学意义(P值均<0.05)，见表l，说明改进护理质量自我控制方法后，院病历不规范率较}：年明显降低，说明改进护理质量自我控制方法后，各项目不规范情况明显减少；护士由原来分组管理、互柑依靠，改为人人管理，负责到底的形式，每月护理部对各科进行素质考核排名，对去年与今年排名进行比较，我科排名普遍提前，真体现r质量改进。减轻了护士由于路途远，不愿意利用休息时间开会的负担，使护心情舒畅。3 讨论

实施护士质量臼控改进后，规范了护理文书书写，体温单、医嘱单、重症护理单、一般护理记录单记录质量得到硅着提商-使质控人员在检查病历时，体温单错误找责任人.医嘱单错误找另外责任人，所以宁愿岛己改，也不愿息找HJ事人，出错人知道自己错存何处，长期下去养成不良习惯。目前我科每人杏5份病历，这样质控起来.准管几床一看便知.利于寻找责任人，及时改正错误，使管理lr作有的放矢，起到了促进作用。

3.1 发挥护士自控的能动性，增强护士责任心杯准和规章制度再好，护能动性不发挥，一切都不能 到落实。同前，护理管理强调以人为本，发挥个人的主观能动性，让每位护理人员自觉地依照标准和制度l2，自己按制定内容进行护理质量控制检查。在质控自控体系过程中，每位护士都是质控成员，年轻护士也人人参与，存质控中发现问题，认识自己的不足，提醒自己今后的丁作中防止类似错误的发生，无形中增多了新护士学习的机会，增强了护士责任心，提高了护理质量，达到了护理质控最终目的。

3.2 增强护士慎独意识 慎独是指一个人在无人监管，没有舆论影响，仍能坚持道德信念，谨慎从事，坚持原则，不做任何违反原则和规范的事。在质量白控过程中，每位护士都能利用下班时问或工作闲余时间主动自查，增强了慎独意识。3.3 提高了护：的管理水平当前护理人员。作量大于医嘱完成.书 及时，病房不整理，物品、药品放置不规范，消毒隔离做的不到位。严重影响了整体护理，为医患纠纷埋下隐患，特别足年轻护_卜大多只知道从事临床护理工作，极少参与科室的管理作，通过质量控制的持续改进，增强了年轻护士参与质量管理的意识，为护理队伍储备了管理人才。质量是医院的生命，护理质量是护理T作为病人提供护理技术和护理服务的效果和程度。是医院质量控制常抓不懈的问题。护理质量控制是确保优质护理质最、护理安全的重要措施。

篇8：护理质量持续改进实施体会

1 规范院科两级护理质量控制体系是持续护理质量改进的基石

以分管院长为主体、护理部为支架的护理质量控制体系是护理质量控制的活动主线, 在该体系框架下分别开展工作, 定期 (每两周) 由护理部组织相关人员进行本阶段质量考核及评析 (现场) , 就存在的问题进行归因分析, 提出改进措施, 出具质控简报到各科, 由科室护士长及质控人员组织学习讨论, 相互学习借鉴;由护理部专门负责质控人员定期检查回访、促改, 在不断改进中推动各项护理工作高质高效运行, 确保护理服务效果及患者的满意度。

2 完善护理质控委员会的工作制度、职责及质量标准是持续护理质量改进的宝典

各级质控委员会制度明确、职责分明、标准清晰 (根据临床需要及科室具体情况随时修定) , 工作人员严格按制度及标准完成自身的各项职能职责。科级质控采取随查-日检-周总结评析-月考核的工作机制, 做到巡查及时、指导及时、发现处理问题及时。在执行护士分层培训时必须将各项规章制度、法律法规、护理操作流程、医院感染、护理质量控制标准等作为培训的必备内容, 并常态化。新进人员及时补课, 让所有工作人员心中装有制度、原则及标准, 使其行为有规则、行动有指南, 明白自身行为的规范性及准确性。

3 培养全体护理人员安全意识是持续护理质量改进的基本理念

质量及安全是护理工作的核心, 安全确保质量, 质量提升安全。但是, 两种意识的培育非朝夕及阶段之举, 它是一项长期艰巨的工程, 是护理管理者的核心工作。护士长的“五查房”、护理部的定期查房、不定期巡房必须贯穿于护理工作的全领域及全过程。

3.1 抓人员培训, 建优质团队

人员培训有计划、有方案, 对不同层次、不同素质工作人员均进行个性化培训措施, 除专业学习培训外, 注重医疗法律法规、医院感染、职业素养、职业礼仪等相关知识及意识, 对所学内容采取不同方式进行温固及考核, 如查房提问、交接提问等, 提升护理人员综合素质。

3.2 抓目标管理, 量化每一环节

护士长管理严格执行月计划、周安排、日重点, 根据临床具体修定各项质量标准进行制度化、标准化管理。护理质控组织各成员根据各科护士长的计划进行及时监督、检查指导, 院科两级信息互通。年初签定护理目标管理责任书, 根据内容及项目定期或不定期检查考核, 年中及年终均有全系统的护理质量、护理目标分析及研讨会, 旨在相互交流学习, 共同提升发展。加强环节质量, 注重特殊人群 (高危护士及高危患者) 、特殊时段 (节假日、中班、夜班、交接班) 、特定场所、急救物品、设施设备及特殊科室的护理质量、人事物的管理, 基本做到流程设置无缝隙、关键节点不漏人、重点人群有人管、物资设备工作状、应急处理反应快、事中事后显关爱, 既确保了安全, 又提升了护理人员的服务能力及服务水平, 同时增加了患者对护理服务的满意度。

3.3 抓制度管理, 提升各级护理管理人员执行力

综合运用各种方法进行护理不良事件管理, 以“问题”为源头实施护理质量及安全管理是基层医院最直接而且最有效地管理办法。在护理不良事件管理中, 坚持提前预防、主动发现、具实上报、认真分析、积极整改、及时复检、防漏补缺、持续改进的原则。所有不良事件不构成纠纷或事故, 且责任人主动报告或改进及时, 都不追究其责任, 仅作为情况分析, 相互学习借鉴的, 用别人的错误或教训来修正自己, 起到良好的效果。

3.4 抓文化建设, 构建积极、和谐、团结、人性的工作环境及病员休养环境

文化是团队的活力, 只有优良的团队才能创造良好的业绩, 才能为服务对象提供优质高效的服务。文化氛围浓厚团队才有凝聚力和向心力, 才能培养工作人员良好的工作作风及职业操守。在常态化的学习培训、常规化的礼仪服务工作进程中, 充分优化护理人员的工作环境, 护理管理者随时深入临床, 了解掌握护士所思所想, 主动帮助解决工作及生活中的各种困难;建立各种团体组织, 丰富护士的业余文化生活;岗位上高标准严格要求, 以制度、标准、规程为标尺, 公平对待每个岗位、每个人及每件事。潜移默化中护士便成了懂规矩、讲原则、爱岗位、敬职业的服务者, 真正用爱心及责任心为患者提供优质的护理服务。3.5加强部门协调, 联动优化服务流程定期的质量分析会是加强部门沟通协调的绝佳机会, 不同声音主导的不同问题都可以在会议中得到满意解决, 同时, 以协商方法定下的各种规则及流程执行起来更是得心应手。因此, 良好的交流沟通是部门合作的基础, 做质量就需要强调人人参与, 部门协调, 在执行已有的规则流程基础上根据实际随时修定优化, 以确保环节及终末质量。

4“质量控制记录”, 院科两级信息互动是持续质量改进的实施轨迹

“护理质量控制手册”是我院进行护理质量持续改进的规范化记录依据, 通过“日检周评月考”的活动模式在本手册上完善反映护理质控轨迹, 记录表格式, 内容包括:问题、责任人、归因分析、周评析情况、改进措施、责任人及管理者签字、护理部复检及督改情况记录及签字, 与之对应的“质控信息表”由科室将本月质控情况总结填表上报护理部, 护理部根据各科信息总结分析找出共性问题全院共享, 并对各科改进情况随时监督检查指导。

5 分层培训, 提升服务能力是持续质量改进的根本保证

护理质量优劣很大程度上由服务能力决定, 患者认可的好护士一定是“理论+技能+爱心”的总合体, 护理技能是护士的专业技术, 而理论则是指导技能的依据及准则, 分层次个性化才是培训护士的最好方法。

5.1 教学培训

我院实行院科两级技能、理论教学小组分别执行教学计划并考核的培训方式, 培训内容及项目按计划根据具体情况随时调整 (时间、场地、人员掌握情况等) , 所培训内容采取短长期考核回顾, 反复强化记忆, 开放式科内“业务学习记录本”与“护士读书笔记”相结合。各组分别由动手能力强、理论扎实及责任心强的护理骨干组成, 院级培训骨干, 统一流程标准, 骨干培训所属团队, 院科两级定期考核。

5.2 查房培训

充分利用晨会交接班机会, 利用患者资源, 以提问或基本操作模式夯实护理人员三基能力, 将理论技能与患者密切结合, 使记忆更深更久。让责任护士或管床护士现场指导或健康宣教, 既促进学习, 又能对新护士起到带教作用。危重症查房、死亡病例讨论及每月一次的专病业务查房均是提升护士专业能力的途径。

5.3 信息培训

利用小黑板及医院网络传播新业务、新技术, 了解护理动态及护理信息。“护士学习园地”每月一期可以让护士学到较为综合、连续及实用的护理相关知识及技能。

5.4 个性培训

各科根据护士的不同情况进行针对性的培训, 反复训练改进, 不定时考核指导, 提升其综合处置能力。高水平的护士才能提供高质量的护理服务, 培训是提升护士服务能力的唯一途径, 近几年, 我院采用多种方式, 通过实施“护士分层管理”模式, 极大地提高了护士学习的积极性和主动性, 提升了护士服务能力, 切实为患者提供优质、高效、满意的服务。

6 护理管理部门的监督指导与考评是持续质量改进的原动力

组织、计划、实施、监督、指导、考核、评价、改进是护理管理部门的工作方法及工作方针。只有严格执行各项核心制度、落实护理计划、完善实施过程、健全考评体系, 才能规范护理人员的行为及思想, 建立优秀护理团队, 形成团队合力, 彰显护理文化。让“质量意识、安全意识”根植于心、脑、手, 意识左右态度, 态度指导行为, 行为决定结果。所以, 护理管理部门的监督指导及考评才是做好护理质量管理的原动力。

参考文献

[1]郑惠芳, 殷惠琴, 董卫红.持续质量改进项目258项的分析及体会[J].护理与健康, 2010 (10) :893-895.

[2]张丽华, 赖玉莲.护理质量持续改进项目存在的缺陷与对策[J].当代医学, 2011 (24) :112-113.

篇9：护理文书质量持续改进的管理

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制PDCA方法

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01836-01

护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA（P： Plan（计划）、D：Do（执行）、C： Check（检查）、A：Act（纠正））循环的方法管理， 使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。

1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。

2 现状调查

2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签；护理记录与医嘱、医生记录不相符；皮试结果误写、错写；护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。

2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位；术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体；护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。

2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。

3 对策实施

3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。

3.2加强护理记录规范管理

3.2.1加强护理文书书写的培训力度。 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。

3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。

3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。

3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。

（1）各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。

（2）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（3）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

3.3加强护理文书质量控制管理

3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。

3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

4 效果评价

实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。

5 讨论 护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。

参考文献：

[1] 肖又姑 我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志， 2006， 6（5）： 51

篇10：护理质量管理与持续改进



一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。

三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。

四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

院内感染监测登记报告制度



一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。

院内感染监测制度



一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。

二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。

三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。

四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。

六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。

七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一 次。

八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。

九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。

十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。

十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。

十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

院内感染控制在职教育制度



一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。

二、加强有关院内感染基础知识的学习。

三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。

四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。

院内感染管理制度



一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

垃圾污物处理消毒隔离制度

一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。

二、病室内痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。

三、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。

四、院内集中垃圾处理，每日由总务科指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。

脏物焚烧消毒隔离制度

一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日运送焚烧炉，焚烧处理。

二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。

三、保待焚烧炉环境卫生，送去脏物污物，要及时送炉内进行焚烧。不准堆积陈放，做到日产日清，每日对焚烧室进行清毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。

四、焚烧员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服组消毒隔离制度

一、清洗与末清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。

二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二个时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。

三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。

四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。

放射科消毒隔离制度

一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。

二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。

三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。

四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个／m3，并做好记录。

门诊消毒隔离制度

一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液．每日更换一次。

二、门诊每天进行空气消毒两次。

三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。

四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。

五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。

六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。

供应室消毒隔离制度

一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。

二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。

三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。

四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。

五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。

手术室消毒隔离制度

一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。

三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。

十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。

治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次．细菌总数不得超过200个／m3。

四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。

六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。

注射室消毒隔离制度

一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。

二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。

三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个／cm2。

四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个／m3。

五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。

七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。

病房消毒隔离制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。

二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。

四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。

六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。

七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。

消 毒 隔 离 制 度

一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。

八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应

更换．用具应消毒。

九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

疫情报告制度

一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。

二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内报本区防疫站。

三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。

四、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。

五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。

(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。

(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。

(七)使用抗生素应当本着有效，足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌，浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。

(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。

(九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株，耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。

供应室工作制度

(一)及时供应各科医疗器材，敷料，并保证绝对无菌，供应器材的范围由护理部制定。

(二)在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或有关科室清领。凡需要新添或改装医疗器材时，必须经院长或主管业务副院长批准。

(三)供应手续:

1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

2、凡不在供应器材范围以内，临时或急诊用物，则由科室自借和归还。

3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。

4、供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。

5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。

6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。

(四)对准备器材，敷料的要求:

l、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。

2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。

3、各种针头应做到清洁，通畅，锐利，斜面的大小，针梗长度要符合要求。

4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。

5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。

7、所有物品，必须挂牌标明品名，数量，成人或小儿使用，并注明灭菌日期，编号，以便检查。

8、敷料需轻松，柔软，平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。

(五)消毒灭菌工作

1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。

5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃，搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。