医改政策分析

医改政策分析（共8篇）

篇1：医改政策分析

医改政策（50题）

1．2016年，湘潭市被确定为第四批公立医院改革国家联系试点城市。

2．湘潭市城市公立医院综合改革实施范围为全市所有城市公立医院。

3．城市公立医院综合改革要坚持“三医”联动，指同步推进医疗、医保、医药改革。

4．湘潭市从2016年10月1日开始，全市所有公立医院全面实施药品零利率销售。

5． 药品零差率销售是指医疗机构在销售药品（中药饮片除外）的过程中，以购入价卖给患者，即“原价进、原价出”的销售方式。

6．医院因实行药品零差率销售减少的合理收入通过调整医疗技术服务价格和增及政府投入等途径予以补偿。

7．医疗技术服务价格的调整根据省发改委“总量控制、有升有降、结构调整”原则进行调控，调整后的费用按规定纳入报销范围。

8．医疗技术服务价格调整的主要内容：降低大型医用设备检查价格。适当降低核磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层(CT)扫描等大型医用设备检查价格在现行基础上下降不低于10%。

9．医疗服务价格调整提高部分医疗技术服务价格。适当提高诊查、手术、护理、床位、中医服务以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格。

10．医疗服务价格调整后，对群众就医负担的影响：此次价格改革是补偿机制的改革，注重医院、患者、政府三者之间负担的平衡。取消药品加成后的收入差额，根据“价格平移”的原则，通过调整医疗服务价格和增加政府投入、部分医院自行消化来解决，同时，要求医院加强管理、主动控费。改革后，将有效控制患者就医负担不合理增长。从个体就医来看，将出现费用有降有升的情况，如高血压病、糖尿病等慢性病患者次均费用有所减少；少部分患者因治疗方式差异、个性化需求、药占比低等原因，个人负担可能略有增加。

11．湘潭市城市公立医院综合改革的基本目标：到2017年，总体上，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，公立医院药占比总体降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费控制在20元以内，医疗费用增幅控制在8%以下。

12．湘潭市城市公立医院综合改革的基本目标之一，到2020年，符合湘潭市情的基本医疗卫生制度和医药卫生服务管理新机制全面运行。

13．《湘潭市城市公立医院综合改革试点方案》明确的改革任务包括：

1）改革公立医院管理体制； 2）破除以药补医机制； 3）建立医疗价格调整机制； 4）完善财政补偿机制； 5）推进医保支付方式改革； 6）改革编制和人事管理制度； 7）构建协同发展服务体系； 8）建立分级诊疗制度； 9）加强卫生信息化建设； 10）鼓励社会力量参与改革。

14．湘潭市城市公立医院综合改革任务中改革公立医院管理体制包括五个方面。一是实行政事分开，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。二是建立现代医院管理制度。三是建立公立医院绩效评价指标体系。四是严格控制医疗费用不合理增长。五是强化卫生计生行政部门的监管职能，建立属地化、全行业管理体制。

15．城市公立医院因取消药品加成的政策性亏损，除调整医疗服务价格和降低医院运行成本外，按照“谁举办谁负责”原则，由原投入保障渠道补偿。

16．城市公立医院综合改革推进医药分开采取处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用，强化激素类药物、抗肿瘤类药物、辅助类用药的临床使用干预。

17．城市公立医院综合改革推进医保支付方式改革根据“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的原则实行“总量控制、预算管理、月预结算、决算”为结算方式的总额控制付费模式。

18．到2016年底，临床路径管理病例数达到出院病例数的30%，按病种付费的病种数不少于100个。

19．改革编制和人事管理制度全面推行聘用制度和岗位管理制度。建立按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理的新机制。

20．改革编制和人事管理制度落实公立医院用人自主权。对医院急需的高层次人才和紧缺人才，可在按规定程序履行编制核准并报市人力资源和社会保障部门批准后，采取直接考核方式公开招聘。

21．完善绩效考核和绩效工资制度，绩效考核结果与医院管理人员和临床医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。

22．绩效工作由医院自主合理分配，体现多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜。

23．医务人员个人薪酬不得与医院药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

24．城市公立医院综合改革构建协同发展服务体系任务包括：1）优化城市公立医院规划布局；2）提高基层医疗卫生服务水平；3）提升中医服务能力，完善中医医院、综合医院中医专科的规划，积极推进中医综合区建设。4）在统一质量控制标准前提下，逐步实行同级医疗机构医学检查、检验结果互认和下级医疗机构认可上级医疗机构的医学检查、检验结果制度。5）推进医教研协同发展，积极扩大全科及儿科、精神科等急需紧缺专业的培训规模。6）加强医学重点专（学）科建设。

25．建立分级诊疗制度指逐步构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

26．湖南省所有公立医疗机构（含政府办基层医疗卫生机构，村卫生室药品可由乡镇卫生院代购）药品采购全面实行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购实行“两票制”。

27．药品采购“两票制”，2017年9月30日前为过渡期，2017年10月1日起正式实施。

28．药品采购“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。

29．在发生自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况所实施的药品紧急调拨、采购国家或本省省级医药储备药品，可特殊处理。

30．国家实行特殊管理的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品，仍按国家现行规定采购。

31．公立医疗机构在药品验收入库时，应当要求流通企业出具加盖印章的由生产企业提供的该批药品进货发票复印件或电子扫描件，并纳入专项档案管理。

32．各级卫生计生、中医药管理部门负责对公立医疗机构执行“两票制”的监督检查，对索票（证）不严、“两票制”落实不到位、拖欠货款、有令不行的医疗机构要通报批评，直到追究相关人员责任。

33．《湖南省推进家庭医生签约服务的实施意见》指出，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

34．家庭医生为签约服务第一责任人。家庭医生签约服务队伍以全科医生为主体。

35．家庭医生签约服务主要由政府办基层医疗卫生机构组织提供，鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）和医师个人、退休执业医师、医生合伙人等执业者（团队）在城乡社区（行政村）设置家庭医生（全科）诊所，提供签约服务，并纳入家庭医生签约服务行业管理范围，享受同样的收付费政策。

36．家庭医生签约服务主要采取团队服务的形式，由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成的家庭医生团队，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等有医学专业背景的人员加入团队，经过培训后开展相关工作。

37．鼓励组合式签约。居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式。38．家庭医生签约服务主要包括基本医疗、公共卫生和个性化的健康管理服务等。

39．未来5年，湖南省卫生计生事业发展方式将以疾病为中心向以健康为中心转变，实施慢性病综合防控，将慢性病防治重点从“疾病治疗”转移到“危险因素控制”，从医院下沉到基层。

40．未来5年，湖南省像高血压、糖尿病等慢性病的规范化管理率将达到50%以上，管理人群血压、血糖控制率达到65%。将建立脑卒中省、市州防控基地，力争脑卒中死亡率下降5%。

41．《湖南省“十三五”卫生与健康规划》指出公立医院改革下一步要建立现代医院管理制度。按照政事分开、管办分开的要求，把政府对公立医院管理的重点放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上来，逐步实现公立医院由“以药补医”转变为“以医强医”，医务人员由“身份管理”转变为“岗位管理”，薪酬分配由“朦胧薪酬”转变成“阳光薪酬”。

42．《湖南省“十三五”卫生与健康规划》指出，到2020年，将力争实现全省居民健康素养水平达到20%，重大慢性病过早死亡率比2015年下降10%。群众《国民体质测定标准》合格以上人数达到92%以上，经常参加锻炼的人数达到2600万，新建社区体育设施覆盖率达到100%。

43．《湖南省“十三五”卫生与健康规划》指出，要推进实施中医药“五名”工程指名医、名药、名院、名校、名方。

44．《湖南省“十三五”卫生与健康规划》提出的高层次卫生人才队伍建设“225”工程，即到2020年，在全省卫生计生队伍中选拔20名医学学科领军人才、200名医学学科带头人、500名中青年医学学科骨干人才进行重点培养、动态管理和定期考核。每年选送100名医学人才（重点为“225”工程培养对象）赴国（境）外进修学习。

45．《湖南省“十三五”卫生与健康规划》提出的高层次卫生人才队伍建设“225”工程，即紧缺卫生人才开发“531”工程。大力开发医药卫生急需紧缺专门人才。到2020年，完成5000名公共卫生人员培训及临床执业医师的公共卫生知识培训，完成3000名临床专科护士和康复治疗人员培训，完成10000名药师培训。

46．《湖南省“十三五”卫生与健康规划》提出的高层次卫生人才队伍建设“225”工程，即中医药人才培养“522”工程。到2020年，培养500名老中医药专家学术经验继承人、200名优秀中青年高级中医临床人才、2000名基层中医技术骨干。加强中医药人才培养能力建设，到2020年，中医及学术流派传承工作室建设达到50个。

47．《湖南省“十三五”卫生与健康规划》提出的高层次卫生人才队伍建设“225”工程，即住院医师规范化培训工程。实现临床医学硕士专业学位“四证合一”培养。2017年，三级乙等及以上医院和二级医疗机构住院医师规范化培训率分别达到100%和70%；2020年，全省所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。

48．《湖南省“十三五”卫生与健康规划》提出的高层次卫生人才队伍建设“225”工程，即基层医疗卫生服务“三个1工程”。每个家庭拥有1名合格的家庭医生，每个居民拥有1份动态管理的电子健康档案和1张服务功能完善的健康卡。

49．《湖南省“十三五”卫生与健康规划》提出的健康产业项目包括湖南健康产业园区建设；健康服务业发展；区域医学影像和检验中心建设；健康医疗旅游；中医养生保健机构规范化建设；发展中医药养老服务。

50．国卫办体改函„2016‟645号指出，力争到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10%以下。

篇2：医改政策分析

二是国家基本药物制度在基层稳步推进。一年来，各地大力推进基本药物规范采购、控制价格、组织配送、合理使用以及落实零差率销售等政策，并在基层综合改革方面开展了积极探索。据最新监测结果，基本药物制度已经在57.2%政府办基层医疗卫生机构全面实施。各地积极推行基本药物临床应用指南和基本药物处方集，确保临床合理使用。在基本药物制度实施地区，基层医疗卫生机构出现了门诊和住院费用下降、门诊人次和住院人数上升的可喜现象，群众医药费用负担明显减轻，制度实施效果初步显现。

三是基层医疗卫生服务体系进一步健全。2010年，中央继续安排专项投资200亿元，支持891个县级医院、1620个中心乡镇卫生院、1.12万个村卫生室和1228个社区卫生服务中心业务用房建设。在基层医疗卫生机构硬件设施普遍提高基础上，着力加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资政策加快落实。

四是基本公共卫生服务均等化工作取得新进展。9类国家基本公共卫生服务项目在城乡基层广泛开展。最近监测数据显示，城镇、农村居民健康档案累计建档率分别为48.7%、38.1%，提前完成任务指标。上海、杭州等地结合本地实际，扩大基本公共卫生服务范围。2010年，全国人均基本公共卫生服务经费补助标准达到17.4元。湖北、吉林、四川、河南、河北、重庆等地进一步完善绩效考核制度，规范项目资金管理、工作程序、奖罚措施，提高服务质量和效率。

篇3：医改政策分析

据国家卫生和计划生育委员会网站, 基层医改是“十二五”期间深化医药卫生体制改革的重点之一, 党中央、国务院对此高度重视。为进一步深化改革, 巩固、扩大医改成果, 今年年初国务院办公厅印发了《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》 (国办发〔2013〕14号) 。为督促各地落实文件要求, 国务院医改办于8月至9月, 对地方贯彻落实基层医改政策情况开展专项督查。督查的重点是检查各地基本药物制度实施情况, 政府办基层医疗卫生机构编制、人事和收入分配改革情况, 多渠道补偿机制建立情况, 基层医疗卫生服务能力建设情况和乡村医生队伍稳定情况。

督查分为两个步骤, 8月为自查阶段, 全国各省 (区、市) 及新疆生产建设兵团医改办组织力量对本地区基层医改政策贯彻落实情况进行全面自查, 总结经验做法, 分析存在问题, 认真查找原因, 形成自查报告。9月为现场督查阶段, 由国务院医改办牵头, 发展改革委、人力资源社会保障部、卫生计生委、国家食品药品监管总局和国家中医药局共同组成9个督查组, 分别对18个省 (区、市) 及新疆生产建设兵团开展督查。督查组将通过听取汇报、查阅资料、现场检查、随机走访等多种方式核查基层医改政策落实情况, 查看基层医疗卫生机构的运行和服务状况, 听取基层群众的意见和建议。通过督查, 国务院医改办将进一步推动解决改革进展不平衡、政策落实不到位、项目实施不扎实等问题, 促进各项政策措施落到实处。

篇4：医改前沿问题分析

关键词　医改　药改　制度　利益分配

医改应该包括的是医务体制的改革和药品招标采购的改革两个方面。从药改推行的这段时间看，除了直观的药品质量出现问题外，深层次的药品招标配送問题也逐渐暴露出了问题。如云南省在药品配送的网络采购上就遇到了突出的问题。药品的配送原来由医院方来选择决定配送企业，该配送企业是由地州卫生局遴选出的中标企业。医院方根据这些中标企业选择适合自己需求和能提供完善服务的合适企业来提供配送服务。但随着基药网络平台采购实施的发展进程，乡（县）卫生院必须从基药采购平台上采购。由于中国信息化建设的起步较晚，信息化知识的普及相对信息化建设速度的滞后，导致多方在运用网络采购平台上存在了技术性问题，在乡镇卫生院这一问题尤为突出。医院、厂家、配送企业间以往真实的药品流通逐渐由虚拟的数字科技来指挥控制，似乎在整个流通上带来了诸多问题和不便。在信息化快速发展的今天来说这是对传统药品流通观念的一次改革，也是一次挑战。

由于国家的发展需要民营企业的发展做支撑，否则国家完全可以拨出经费建立当地国有医药公司作为中转仓储配送的节点（基地），统一向厂家招标采购基药目录品种后直配到地州、乡县、村庄的医疗机构，这样一来减少了药品的配送流通环节，成本降低；再者国家对老百姓的医疗补助也可以直接体现在药品采购的价格中；同时也减少了各配送环节在衔接上出现的问题及价差，以此实现真正的零差价配送，降低药价。

在目前的配送环节上医院、厂家、配送企业三方的有效衔接和进行合理的利润分配，从而达到最优边际是解决药价回归真位的一个重要内容，也是药改的关键问题。建议在省厅应该制定一个统一标准的配送企业遴选大纲。各地州选择配送企业时60%按照省厅要求做评定标准，40%由地州根据具体情况制定遴选标准。这样既兼顾大政策又兼顾地方实际情况最终合理选择出优秀供应商。这些供应商选择出来后只代表有资格在该地州有配送资质，真正能获得配送利益分配的企业将是有星级评定的优秀企业。星级评定标准自然将从基药交易平台上体现出来，由于交易平台是政府管控的，因此星级评定就是政府和用药医院给以配送企业的无非议评价。由此，可以联想到淘宝网的运营模式。医院成为顾客，配送企业成为该区域的“店主”，招标局成为“支付宝”担保和存续各院的采购款。联系三者关系的要有唯一的一个识别码，可以是二维或三维码。该码是评定星级的标识，要由招标局统一编制，并统一按编号发配给各配送企业。配送企业在接到院方的配送指令后按发配给的一组二维编码顺序扫码出取出一个码后打印出，贴附于该批药品发送给院方；院方收货读码，识别出该码出处及该批药品价格；数据传旨至“支付宝”招标局下账，同时该批货物金额传至交易平台作为星级评定积分。真正能获得配送利益分配的企业将由市场规则来决定，这样才是药品价格回归真位的一个重要因素。

医改的另外一个内容就是医务工作的改革。这是一种制度甚至是体制层面的改革。说简单点就是利益分配的问题，再简单点就是医务工作者的价值体现问题。中国医务工作者的价值体现在世界排名83位。价值和实际差距相差甚远，如何体现，方法只有两个，一个是完整和健全的制度和体制体现；另外一个就是“自我”实现。医改的一个重要内容就是强调医药分家。提倡取消以药养医的运作模式，从而降低药价。这是杜绝某些现象和避免问题现象的引导方式，但不能治本。只有建立和完善医务工作者的利益分配体系才是整个医改的核心问题。要把过低的护理费、诊疗费、手术费提上来，有降有升，总量控制，调整结构。要把医院和卫生直管部门管办分开，充分区别医院的经营和直管部门的监管职能；合理借鉴香港医疗模式和教育系统公办私的经营模式；充分考虑个人（专家）价值为何在私企能部分体现。

篇5：全面落实新医改政策

我国幅员辽阔，城乡、地区发展差异大，在全国范围内建立基本药物制度，有利于提高群众获得基本药物的可及性，保证群众基本用药需求；有利于维护群众的基本医疗卫生权益，促进社会公平正义；有利于改变医疗机构“以药补医”的运行机制，体现基本医疗卫生的公益性；有利于规范药品生产流通使用行为，促进合理用药，减轻群众负担。

我县基本药物制度什么时侯实施？

我县自2011年6月20日零时起，在全县所有乡镇（中心）卫生院正式实施。基本药物的概念是什么？

基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。目前我县使用国家基本药物有多少种？

《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分（2009版）》包括化学药品和生物制品、中成药、中药饮片。化学药品和生物制品205个品种，中成药102个品种，共307个品种，省新增补198种，总计505种。

基本药物是否全部纳入了我县新农合报销目录？我县新农合如何提高基本药物报销比例？

根据有关规定，我县将国家307种基本药物和省增补的198种药物全部纳入新农合药品报销目录。参合农民在开展门诊统筹和住院统筹的定点医疗机构就医，其发生的基本药物费用报销比例要高于非基本药物10个百分点以上。实施基本药物制度后，基层卫生院销售的基本药物价格有哪些具体规定？ 实施基本药物制度后，基层卫生院库存药和新购入基本药物一律取消药品加成，按实际购进价格销售，并不得超过省物价部门公布的基本药物最高采购限价，实行价格“双低控制”。即现行实际采购价格低于最高采购限价的，按现行实际采购价格执行，不得提高实际采购价格；现行实际采购价格高于最高采购限价的，按不高于最高采购限价执行。

村卫生院实行基本药物制度吗？

目前，我省和市暂未出台在村卫生室实行基本药物制度的相关规定。我县将根据上级要求，适时实行乡村卫生一体化管理的卫生室中实行基本药物制度。对实行基本药物制度的基层卫生院药品价格检查的重点有哪些？

检查内容主要有三项：一是基层卫生院是否取消药品价格加价；二是基本药物销售价格是否突破价格主管部门公布的最高采购限价；三是基层卫生院对库存药品在销售过程中是否实行零差率政策。

篇6：中国医改不同观点分析与比较

（一）关于政府主导还是市场主导的问题

政府和市场谁来主导，实质是如何定位政府管理方式，非公经济能否和怎样介入卫生医疗领域，以及如何利用市场机制的问题。这个选择最终将影响政府投入的效率、政府的责任以及可持续发展的问题。

围绕这一焦点，有学者提出，中国应由政府拨款，建立以“广覆盖、低成本”为原则的全民健康保障体系[1]。还有人强调，卫生医疗领域要强化政府责任，包括强化政府的筹资和分配功能以及政府全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展的功能[2]。与之相对立，一些学者主张以市场为主导，认为医疗改革的最佳模式应是由政府负责筹措基金，而医疗服务的提供则应尽量由管理有序的市场竞争来完成[3]。

笔者认为，关于政府主导还是市场主导的争论多是站在经济学的视角来分析医改问题的。如果应用公共管理的理论来分析，则会发现一个新视野，即政府可以用公共治理的价值理念来解决这个问题——建立一个理论分析框架和政策组合框架。中国医改按范畴可分为四个领域：公共卫生、医疗服务、药品生产流通以及医疗保障。考试大网站收集应该按照不同领域所提供服务的性质及各自发展的规律，合理发挥政府和市场的作用，科学确定不同领域的政策导向。在不同领域，政府和市场所占的地位和所起的作用应是不同的：在公共卫生领域，政府理所当然要承担主要责任，应该采取公共体制，由财政来筹集资金，由政府来主导；在医疗领域，不管从现实条件来看（我们有国有医院，也有非国有医院），还是从国际经验来看（国外也分营利医院和非营利医院），都应该采取混合体制，既要有政府筹资兴办的医疗机构，也要有非政府筹资的医疗机构；在药品生产流通领域，药品的生产和流通应该主要交由市场来解决，而政府主要对准入资格、价格和质量标准等进行监管；在医疗保障领域，可区分不同层次，医疗救助、社会医疗保险、商业健康保险分别由政府承担、国家集体个人分担、个人承担市场运作[4]。

（二）关于补需方还是补供方的问题

从世界范围来看，没有哪个国家会用财政资金单纯补助医疗机构或者补助参保者，这是一个常识。考试大网站收集在中国医改过程中之所以出现“补需方还是补供方”的争论，分歧在于新一轮医改中新增财力是投入非营利医疗机构还是投入医疗保险，其实质是选择通过医疗保险的方式还是非医疗保险的方式来解决中国的“看病难、看病贵”的问题。主张“补需方”者认为，政府要采取建立国民基本医疗保险的路径，通过市场化竞争的方式来提高机构自身运行效率和降低服务价格，放弃对公立医疗卫生机构大幅增加投入。而主张“补供方”者认为，在目前我国尚未建立起完善的激励和制约机制的情况下，建立全民免费医疗是最好的医改模式[5]。

笔者认为，恰当的选择应该是“补供方和补需方并重”。这里所说的“补供方”，目的不是要实行免费医疗，而是要非营利医疗机构在政府的财政支持下为患者提供公益性的、质优价廉的服务。同时，我们主张“补需方”，也不是认为医疗保险能够代替医院改革或者解决对医院的医疗行为制约问题（即使“医患保”三方结构确实具有一定的相互制约作用），而是认为通过建立全体居民的基本医疗保险，政府为弱势群体买单，可以实现最基本的医疗筹资公平，有效提升我国卫生领域的公平性。这种两头都要兼顾的建议与政府目前的决策方向是相一致的。

（三）关于采取英国模式还是采取美国模式的问题

英国以实行全民普惠的卫生保健制度而闻名，而美国则以商业健康保险制度作为医疗保障的主体。在中国提出采取英国模式还是采取美国模式的问题，不是要照搬哪个国家的模式，而是为解决看病问题，借鉴哪种模式更为有效。因此，这是一个自身制度选择的问题。

篇7：中美医改同异点之对比分析讲解

让全球为之头疼的医疗体制改革，是美国总统奥巴马上台后工作的重中之重。其医改计划得到美国参议院财政委员会通过后，美国众议院似乎也打算对其开 “绿灯”。日前，美国众议院议长佩洛西表示，美国国会预算办公室给出的最新估算数字显示，民主党起草的医改方案将在10年内减少美国的预算赤字，且成本不到9000亿美元。此言一出，给奥巴马力挺的医改计划增加了获得通过的胜算。不过，如所有关系民生的重大改革一样，改革的过程也是民众对政府执政能力的监督过程。因而此次医改将考验奥巴马政府等能否切实改善民生，解决预算赤字，走出经济困境。

相比美国医改，中国医改得到了全国上下的一致支持，但所面临的问题同样复杂。这两个政治体制截然不不同的大国所进行的医改，无疑将为世界不同国家的医改提供有益的参照。

发达国家中的“孤例”

4500万美国人无医保

美国是惟一没有建立全民医保体系的发达国家。

近10年来，美医疗保险费用的增速是其他物价上涨速度的4倍，远高于家庭收入的上升。据统计，2000年~2006年，美国普通家庭的医疗保险费用上升了84%，而同期个人收入仅增长20%。高额的医疗费用使越来越多的普通家庭为此焦灼不堪。2005年2月，哈佛大学发表的一项研究表明，美当年宣布破产的400万个家庭中，有一半都是因家庭成员患有重病却无法支付高额医疗保险费用而破产。美人口普查局最新数据显示，目前全美有超过4500万人没有医疗保险，80%为工薪家庭，占到美国总人口的15%。

导致这个全世界最发达的国家至今仍未实现全民医保的，便是美国目前高投入、低效率的医保体系。

根据医保资金的来源，美医保体系目前大致可以分为三个组成部分，政府与企业雇主成为最主要的支付力量。

美政府医疗保险计划主要包括联邦医疗保险计划、联邦医疗援助计划、联邦儿童医疗保险计划以及向现役军人、退伍军人及家属等提供免费医疗，享受人群受年龄、行业约束，因此主要面对低收入群体。政府支出占美国医疗保险费用总额的45%。如包括税收补贴，政府支付的总医疗保险费用将接近60%。

雇主提供的医疗保险覆盖了美国3/4的工薪阶层，共1.6亿美国人口。根据美国法律规定，全职雇员超过7人的公司，雇主必须为雇员及其家属购买医疗保险，雇员本身也要负担比较少的一部分费用。

既没有雇主也没有资格享受政府计划的人，可以花钱加入保险公司提供的医疗保险计划。然而个人投保不享有税收优惠，保费也因个人年龄和健康状况不同而有很大差别。那些健康状况差、可能有较大医疗支出的申请人往往被保险公司拒之门外。目前，美国仅有大约1000万人是通过个人购买拥有医疗保险的。

庞大开支成为沉重负担

8年参保人群减少200万

庞大的开支正成为美纳税人的沉重负担。不仅如此，由于经济萧条导致税收减少及医疗费用上涨过快，美政府支持的医疗保险信托基金预计到2016年告罄。而企业既要应对经济危机带来的冲击，又要支付高额的保险费用，资金压力同样不言而喻。通用汽车公司每卖出去一辆汽车平均要负担1500美元的医疗保险成本，甚至比用钢成本还高。

美越来越多的雇主不愿再为员工提供医疗保险。与8年前相比，现在从雇主处得到医疗保险的人已减少了将近200万，且还在继续下降。再加上一些小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往既买不起商业医保，也享受不到政府提供的公共医保，4500万无医保人群由此产生。

通过美参议院财政委员会审批的这一名为《2009年美国健康前景法》的医疗保障体系改革，对此提出6点主张。其中包括，要求每一名美国居民购买医疗保险；为年收入在4.4万美元以下的四口之家设立公共医疗保险，由政府补贴保险联营公司提供低成本医保计划；扩大针对低收入居民的“医疗救助”计划的覆盖范围；削减专为老年人服务的医保计划成本；对由企业、雇员分担的医疗保险中的最昂贵计划征税；对医疗救助、医保计划和相关税收抵扣规则进行修改。持续10 年的改革预计投入8290亿美元。

投入巨资难免遭指责

医改草案预计耗费8290亿美元

美国医疗保险体系弊端重重，已到了非改革不可的地步，然而前方之路并非一帆风顺，幸运之星也并不会特别眷顾奥巴马。

奥巴马为他的医改大计设定了三个目标：给已有医疗保险的人提供安全感；给无保险的人提供医疗保险；减缓美国家庭、企业和政府医疗成本上涨的速度。这个能使人人享有医疗保险的计划听起来足够诱人，但却遭到了越来越多的不信任，甚至抗议。

财政赤字的激增是美共和党对奥巴马政府医改方案提出的最大质疑。如果医改计划获批，钱从哪儿来？目前政府债台高筑的局面实际上已经无力支撑美国医疗体系改革。大量救市计划的支出使美国政府今年财政赤字水平达到了前所未有的1.42万亿美元，占美国GDP总额10%以上。

刚刚获批的医改草案预计医改将耗费8290亿美元，虽低于奥巴马此前预期的9000亿美元，但仍遭到了美共和党的反对。美共和党还把整个预算案称做“就业杀手”，指责奥巴马政府在经济最艰难之时试图制造各集团之间的矛盾。

公共保险冲击自由市场经济

2011年起终止对富人减税

奥巴马医疗改革的目标之一是扩大医疗保险的覆盖面，而另一个主要目标则是降低医疗保险的成本。

奥巴马主张增强政府在医疗保险中的作用，把公共保险引入医疗保险市场，与商业保险形成竞争，从而降低民众的医疗支出。美国医疗费用居高不下，商业保险公司是“罪魁祸首”之一，为了多收保险费用，他们往往在医疗保险中增加各种不必要的增值服务项目。那些不菲的开销往往使许多想买医疗保险的人望而却步。

这一提议一经抛出便引来不少反对者。他们认为这样一来民间保险机构的业务将受到挤压，美国推崇的“自由市场经济”模式势必受到冲击。

“自由市场经济”在美国一直都是敏感的话题。来自弗吉尼亚州的美共和党众议员埃利克?坎特指责，“民主党人兜售一种政府运作的医保选择，但这种选择会制造不平等的竞争环境，从而破坏市场秩序，减少医疗保险项目的可选范围。”

此外，奥巴马利用开源节流获得医改资金的思路也遭到非议。奥巴马计划通过征税在未来10年内为联邦政府增加约2万亿美元的收入。其中，计划向年收入25万美元以上的个人或夫妇征税，从2011年开始实施，并将从2011年开始终止前总统布什针对富裕群体的减税计划。

另一方面，削减联邦政府向医院、保险公司和制药公司提供的医疗费用。由于触及既得利益，保险业正式宣告与政府“决裂”。在医改草案表决的当天，美国医疗保险业利用普华永道的一份研究报告表明，若推行拟议中的改革，医疗保险费用上涨的速度将远远快于不进行改革时的速度。

由于富人、医院、保险公司和制药公司等投入大量资金的游说集团的存在，使人们对于美国医改的信心又下降不少。根据盖洛普民意测验机构的最新调查显示，奥巴马近来的支持率因医疗改革继续下挫，仅为56％。

中国医保覆盖面广

报销水平逐步提高

中国人民大学农村与农业发展学院副院长郑风田表示，美国要通过政府干预，设立公共医疗保险机构，是要发挥政府职能，解决低收入家庭的看病问题，提高人们的参保率，扩大医保的覆盖面。

与美国的医保制度不同，我国一直实行政府主导的医保制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，当时的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，绝大部分少年儿童、老人以及其他无法就业的人员被排除在外。

2003年，新型农村合作医疗制度开始在我国部分县市进行试点，政府开始为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模投入。而随着两项制度的不断完善，截至2007年上半年，我国城镇职工基本医疗保险参保人数已接近1.7亿，基本覆盖各类城镇用人单位职工和退休人员、城镇灵活就业人员、农民工等。新农合也已覆盖了7亿农民。同年，针对不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生和其他非从业城镇居民的城镇居民基本医疗保险开始试点。

我国基本医保制度覆盖面此时已经囊括了大多数人群，但参保人数的上涨无法回避报销水平较低、医保关系无法异地接续等现实，许多参保人在患大病时依旧住不起医院、吃不起药。

今年4月份出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，对我国未来基本医疗保障体制做出规划，表示要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助，共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

与此同时，按照我国医改近三年的改革实施重点，从今年起的三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗将覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上；关闭、破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保；在校大学生全部纳入城镇居民医保范围……越来越多的零散群体被纳入这一基本医保网络。

从改革所需投入来看，美国医改计划为期10年，耗费8290亿美元。我国在近三年的医改中政府部门将投入8500亿元，其中用于城镇居民、新农合等医保方面补助的金额将超过3900亿元。由此达到的目标包括：将城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元；城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高；将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。

“要让参保人亲身体会国家对医改的重视，同时享受医改成果。”对于美国医改与我国医改面临的共同问题，郑风田认为，重要的是要让老百姓感受到政府投入所带来的变化。

多种问题必须面对

医保制度有待完善

不同于美国医改目前所面临的来自各大利益集团、财政方面等外部阻碍，目前我国基本医保制度所面临的最主要问题来自制度本身。据人力资源和社会保障部公布的数据显示，目前我国13.2亿人中，参加基本医疗保险的已达11.3亿人。其中，城镇职工医保参保人数已突破2亿人，城镇居民医保参保人数为 1.17亿人，新农合参保人数达8.15亿人。目前没有参加医保的人群主要有三类：经济转轨过程中部分困难退休人员无力参保；在自愿参保原则下，部分年轻健康人群不愿参保；收入较低的灵活就业人员反映按职工医保缴费水平完全由个人缴费负担太重。

首都经济贸易大学社会保障研究中心副主任朱俊生对此认为，由于新医改方案的实行，中央财政今年将对中央及中央下放关闭破产企业退休人员参保费给予适当补助，因此扩大基本医疗保障覆盖面的主要难度就集中在如何让灵活就业者，即非正规就业者顺利进入缴费门槛较高的城镇职工基本医保。

篇8：安徽省基层医改政策分析与思考

1 安徽基层医改政策变迁

按照时间顺序梳理安徽省基层医改政策较为直观。2009年11月,安徽在全国率先拉开了推进基层医药卫生体制综合改革的序幕,明确基层乡镇卫生院与社区卫生服务机构为公益性事业单位。以“药品零差率”为突破口,采用“双信封”进行药品招标,以“两条线”方式管理医疗机构[2]。将全省1 230个乡镇卫生院和637个社区卫生服务机构纳入编制和预算管理,实行统一管理,主要提供基本公共卫生服务和基本的医疗服务,所有基层医疗机构中心工作人员实行竞聘上岗,政府对基层医疗机构予以财政补偿。2010年安徽省基层医药卫生体制综合改革全面铺开,继续强调基层医疗服务机构回归公益性。2011年安徽省医改增补30条新政策,将政府财政补偿调整为“政府保工资、机构保运行”,同时强化绩效考核,拉开收入差距,调整新农合报销比例,引导分级诊疗,提升村医待遇,增强基层医疗机构的运行活力,以巩固基层医药卫生体制综合改革成果。2012年安徽省县级公立医院改革全面启动,实行全面预算管理制度,进行医疗服务价格改革,县级公立医院诊察费由城镇基本医疗保险基金支付,计划到2015年使县域内就诊率提高到90%以上,基本上实现“大病不出县”。2013年安徽省继续出台18条改革新政策弥补政策不足,进一步加强组织领导和绩效考核,完善县级公立医院运行补偿管理和村医保障,推进基层合理用药,提升基层医疗服务能力。2014年安徽省明确了10 项改革,包括县级公立医院改革计划、卫生院服务能力建设、县乡医联体试点、再造新型农村三级网络、基层医疗卫生机构门诊处方规范化、实行年度计分考核、县级公立医院监管信息平台建设等。2015年安徽省取消“收支两条线”,同时完善基层医疗卫生机构的补助政策;继续加强绩效考核,深化人事制度和养老制度改革;加强村医队伍建设,保障村卫生室经费;提升中心卫生院服务能力,推进县域医联体建设等。

2 安徽省基层医改政策实施效果

一般从医疗卫生费用、医疗卫生服务、健康和社会经济产出四个维度,对医改政策实施效果进行评价。由于基层医改实施时间仅6年,需要长期监测才能衡量的健康和社会经济产出指标难以有效评价[3,4],故从医改目标、医院运行及补偿情况、医疗卫生费用、医疗救助、人员队伍等多维度进行基层医改效果评价。从上述维度进行评价,能够从一定程度上反映基层医改实施效果。

安徽省基层医改的目标是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。2010年9月1 日,安徽省以取消药品加成为突破口,一切由政府举办的基层医药卫生机构,全部实行药品零差率销售。从2012年底开始,安徽省又在144家县级公立医院实行药品零差率销售。安徽省医改办提供的数据表明“零差率”政策推行后,国家基本药物中标价格较国家指导价平均下降52.8%,县级公立医院药品价格平均下降36.6%。2010年9月开始基本药物省集中招标采购后,基本药物中标价格较国家指导价平均下降52.8%。同年12月,完成了省补充药品省集中招标采购,药价平均下降53.2%。2010年至2012 年,各级财政对基层医疗卫生机构的投入总量为88 亿元,年均增长32% 以上。2013年,县级公立医院获得因实施药品“零差率”销售而每年减少的9.6亿元收入,其中25%由省级财政直接补助,剩下部分由医保基金支付。2009年安徽省新型农村合作医疗制度已经实现全面覆盖[6],截至2010年,新农合住院实际报销比例平均达到46%。2014年安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案指出患者在乡镇一级医院住院报销比例可达90%[7]。但是,从医疗卫生费用来看,医疗卫生费用以及人均卫生费用均在有所增长[5]。农村医疗救助支出逐年增加,从2010至2012年累计投入11.4亿元,救助农村困难群众近150万人次。基层医改后,基层医疗卫生机构的专业技术人员所占比例达到87.2%,比医改前提高10%。

3 安徽基层医改的思考

安徽省率先在全国实行了基层医改,从村卫生室、乡镇卫生院到县级公立医院,改革范围大、涉及内容多、合作部门广是其他地区医改所不具备的。安徽省基层医改在人事制度、财务资金、物资分配等方面进行了有益的探索,特别是在乡镇卫生院运行机制与补偿机制方面做了大量的探索,以药品零差率为突破口,在降低药品招标价格、基层公立医院公益性方面都取得了一定成绩,逐步形成了具有特色的“安徽模式”。但是也出现了基层医疗机构医务人员工作积极性下降、留不住人才等现象。安徽省基层医改出现了一些问题,在政策方面缺乏可行性、有效性、整体性与前瞻性的协调统一,大致原因可能有:安徽基层医改政策是“以问题为导向”进行制定的,基层改革涉及利益相关者之广、改革内容之多,现有的政策不够详细,也不够全面,不能够很好地协调各方利益,导致在政策执行过程中出现偏差,部分利益相关者甚至抵制政策;政策实行后,未进行及时、科学、有效的评估与反馈,导致现有问题尚未解决,新问题又出现的情况发生。可见,安徽省基层医改在将来的政策制定过程中,应充分考虑政策的可行性、有效性、整体性与前瞻性。安徽省基层医改的成败不能仅用“成功”或“失败”简单概括,对于安徽省基层医改的成效从不同角度出发,以不同衡量标准进行评价,其结果必然有差异。自安徽省基层医改实施以来,学者们对安徽医改的成效就有不同的观点,对于基层医改长处与不足的讨论一直伴随着医改进程。

对于基层医改的长处,大多数学者认为安徽医改最明显的长处是明确了基层医疗机构的公益性,在全国率先开展医改,为其他地区提供了参考。2015年10月,《人民日报》发文称,安徽省县级公立医院改革后,患者负担降低,医院收入和政府补偿均未减少[8]。有学者认为安徽基层医改的思路,特别是在招标采购方面确实使得药价下降,增加了医务人员的收入,改变了医疗模式,提高了基层医疗机构的硬件水平[9]。郑昂等人从卫生经济学的角度对安徽医改进行了分析,认为安徽医改体现了群众的利益、是真正的改革,可以给其它地区的改革提供借鉴[10]。部分高层卫生政府人员也提出“安徽在基层综合医改中的成就是公认的,值得全国推广”[11]。