院内会诊考核标准

院内会诊考核标准（通用4篇）

篇1：院内会诊考核标准

院内会诊制度

一、院内会诊的定义

院内会诊是指本院各医疗、医技科室（简称邀请科室和邀请医师）在诊疗过程中，根据患者所患疾病的诊断和治疗需要或者患者要求，请本院其他科室医师（简称为会诊科室和会诊医师）为患者所开展的执业范围内的诊疗指导活动。

二、会诊范围

1.疑难病例、诊断不明确、科内诊治困难者。2.本科首诊可疑为他科疾病的患者。

3.本科患者合并其他专科情况，需相关专科协助进行综合诊治者。4.急、危、重患者抢救，需要多学科医师共同完成的情形。

三、会诊分类

1.按会诊时限要求分为：急会诊和普通会诊。

（1）急会诊：患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；已知患者合并他科疾病，病情有加剧趋势，需紧急治疗；危重症患者抢救，需要他科协助，要求会诊医师在10分钟内赶到，协助诊治。

（2）普通会诊：患者病情一般，需在24小时内完成协助诊疗的医疗活动。2.按会诊人员涉及范围分为：门诊会诊、科间会诊、全院性会诊、院际会诊、全市大会诊。

（1）门诊会诊：见首诊负责制中有关内容。

（2）科间会诊：是指涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例或者患者要求，请本院其它科室医师会诊。

（3）全院性会诊：是指临床科室医师在诊疗过程中根据患者病情需要或者患者要求，请本院其它3个以上科室医师为患者所开展的执业范围内的集体诊疗活动。

（4）院际会诊：是指临床科室医师在诊疗过程中根据患者病情需要或者患者要求，邀请外院本专业及相关专业专家来院会诊。

（5）全市大会诊：是指临床科室医师在诊疗过程中根据患者病情需要或者患者要求，邀请外院3个以上医院的专家来院会诊。

3.按会诊方式分为：非指名会诊和指名会诊。

（1）非指名会诊：是不指定会诊医师的院内会诊活动，会诊人员由当日值班二线或住院总医师完成。

（2）指名会诊：是指根据病情需要指定某专科医师进行的会诊活动。指名会诊前应先电话联系，确认会诊医师在院、且能参加会诊。

四、邀请医师、会诊医师资格的确定

1.邀请医师资格：科间会诊申请由患者的主管或值班二线医师提出，并在会诊单上签名；指名会诊，由科主任或三线医师签名；全院性会诊、院际会诊、全市大会诊由患者所在科室组织讨论后提出，科主任签名报医务部后组织。

2.会诊医师资格：科间会诊由受聘于本院的相关专科值班二线医师或总住院医师承担；全院性会诊应由具有副主任医师及以上职称人员承担。

五、会诊前准备工作

1.科间会诊：一线医师应首先做好会诊前的准备工作，如写好病情汇报、完善病历、进行必要的检查等。二线医师组织医疗组进行会诊前讨论，并负责检查准备工作的落实情况，与患者或家属沟通，取得理解与配合。

2.全院性会诊：邀请科室应事先进行科内讨论，形成科内意见，尚不能解决诊疗问题时，由邀请科室提出书面申请，科主任签字，报医务部批准并组织实施；非正常上班期间，报医院总值班批准并由总值班组织实施。

六、会诊流程

1.由邀请科室医师填写会诊申请单，会诊申请单要包含患者病史摘要、拟邀请的科室以及会诊的目的，经二线医师以上人员签字确认，否则视为无效会诊申请。

2.急诊会诊申请单要立即送出或立即电话告知会诊科室；普通会诊申请单开出后需在2小时内送达会诊科室。

3.各科室需建立《科间会诊登记本》。受邀科室在接到电话或书面会诊邀请后，严格进行签收登记，及时安排相应级别的医师进行会诊（急会诊在10分钟内到达，普通会诊24小时内完成），应由专人负责落实会诊事务。全院性会诊时，邀请科室应提前作好准备，会诊医师应按时到达。会诊科室之间要加强沟通联系，如有疑问可先电话联系。

4.总住院医师负责会诊提醒工作，以实现会诊的及时性；会诊医师前往邀请科室进行普通会诊前，可先电话联系，以确认患者在病区，提高会诊效率。

5.会诊时，邀请医师本人或指定对等医师以上资质医师在场做好陪同工作，简明扼要地汇报病情，提出会诊目的；会诊医师应当详细了解患者病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，会诊意见填写时要条理清晰、观点明确。

6.会诊后，经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，并执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得患者知情同意后方可进行。

七、会诊的义务和责任

1.全院受聘的各级医师都有参加会诊的义务。

2.会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生法律、法规、规章、诊疗规范和常规。应注意与患者的谈话艺术和沟通技巧，不得出现不利于医患关系的言行。

3.会诊医师进行会诊时应亲自诊查患者，按照规定书写医疗文书。如发现难以胜任会诊工作时，应当及时并如实告知邀请科室，可终止会诊，并向本科室主任汇报，请上级医师完成会诊，或建议邀请其它科室进行协助会诊。

4.邀请医师应严格掌握会诊标准，对于本科室完全可以解决的诊疗问题，尽量减少不必要、重复性、防御性的会诊。

八、奖罚规定

1.医务部应加强本院医师会诊管理，将医师会诊情况与科室考核挂钩。2.会诊医师为邀请科室解决重大问题，受到患者书面表扬的，邀请科室应及时上报医务部，医务部将予以表扬。

3.会诊医师在会诊活动中，或不按时完成会诊工作，或服务态度差，或不认真负责，对疑难问题不向上级医师请示汇报，引起投诉或医疗纠纷的，按医院有关规定追究会诊医师的相关责任。

4.各科室应加强监督，发现下列情况应及时上报医务部：（1）未按规定时间完成会诊工作；

（2）未按规定级别医师签署会诊单或参加会诊；（3）会诊申请单或会诊记录单填写不规范。

篇2：院内会诊考核标准

会诊是临床医疗工作中集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊疗问题的重要措施，是十八项核心制度之一，充分体现科室间的合作能力。为规范我院院内会诊工作，提高会诊效率和会诊质量，特修订会诊制度和会诊流程。

一、科内会诊： 本病区或本科内的会诊。

流程：由患者的管床医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。会诊时，管床医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。

会诊医师职称：住院医师、主治医师、副高及副高以上 时限：发出会诊后当日（最好立即完成）

记录：少于三个人员（不包括三个）参加的会诊，按上级医师查房记录书写会诊意见；三个以上人员参加的会诊按疑难讨论会进行，会诊结束后6小时内完成会诊记录（病程），24小时内完成疑难病例讨论。

二、科间会诊：

在本专科领域内对病人的诊治有困难或特殊身份患者，需要相关学科协助的，可提出科间会诊。

（一）、急会诊： 1.住院病人的急会诊 流程：由管床医师提出，主治医师以上职称的医师或经二线医师同意后（中午、夜间及节假日由值班医师直接邀请），可直接电话联系被邀请科室，后补填写会诊邀请单，会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上。

会诊医师职称：值班医师

时限：发出会诊申请后10分钟内到达

记录：会诊结束后6小时内完成会诊记录（病程）。2.急救中心病人的急会诊

流程：由急诊值班医师提出，可直接电话联系被邀请科室，后补填写会诊邀请单。会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在病历本上。如不能确定病人会诊去向时，向医务科汇报（中午、夜间及节假日向医疗总值班汇报），进一步讨论后，指定科室收治。

会诊医师职称：值班医师

时限：发出会诊申请后10分钟内到达 记录：在门诊病历上书写。

（二）、普通会诊 1.住院病人的普通会诊

流程：由管床医师提出，经主治医师同意后，由管床医师填写会诊邀请单。会诊单上应详细写明患者的病情、邀请会诊的目的和要求，由主治医师签字确认后送至被邀请科室。被邀请科室医师前来会诊时，必须有管床医师陪同。会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上。会诊医师职称：主治医师以上职称 时限：发出会诊申请后24小时内到达

记录：会诊结束后6小时内完成会诊记录（病程）。2.门诊病人的普通会诊

门诊病人提出会诊要求时，一般不予以同意，但可以建议去其他科室挂号就诊。

三、全院大会诊

流程：住院病人病情诊断有困难或病情危重需要他科协助诊治的，可提出全院会诊。全院会诊由管床医师提出，经科主任同意后，由管床医师填写会诊邀请单。会诊单上除了需要详细写明患者病情、会诊的目的和要求外，还需明确写明会诊的时间、地点、邀请会诊的专家，经科主任确认签字后报医务科。全院会诊可实行点名会诊，未点名者应邀科室应安排主治以上医师参加，必要时可邀请分管院领导一起参加。全院会诊由科主任主持，并指定专人记录，会诊结束后由管床医师及时将会诊意见记录在病程录中。

会诊医师职称：副主任医师以上职称

时限：提前1-2天向医务科提出申请，急会诊提前半天 记录：会诊结束后6小时内完成会诊记录（病程）；24小时内完成疑难危重病例讨论记录，一式两份，一份病历中保存，一份送交医务科保存。

四、具体要求：

1.会诊申请单必须书写病情、查体、有意义辅查检查报告、会诊目的及要求，必须下医嘱。

2.会诊前，申请会诊医师及科室必须做好病例汇报准备，按病历排序备好病历，并做好病人及家属知情同意工作。

3.会诊时必须有双方医师共同参与，必须一起对病人进行体格检查，查看检查报告单，认真沟通讨论。

4.会诊记录书写要求：

1)必须在原会诊申请单上书写电子版后打印签字，必须书写科室、职称、姓名、时间。

2)会诊记录必须作出规范诊断。3)辅助检查必须书写具体部位及方法。

4)医嘱必须书写具体药物名称、剂量、用法、疗程、注意事项等。5)手术方案须明确。

6)如需转科，按转诊制度执行。

5.会诊医师如对诊疗有困难，需请示上级医师或科主任后。

6.必须记录会诊记录（病程），会诊意见必须请示上级医师后酌情采纳。

7.各科室按周指定一名普通会诊人员，将普通会诊医师排班表以电子版及纸质版上报医务科，必须注明联系电话。医务科公布在OA上，申请会诊医师根据会诊医师排班表电话预约会诊时间，确保会诊时能双方见面讨论。如有特殊情况不能在场，必须制定专人陪同检查，否则受邀医师有权拒绝本次会诊。

8.急会诊电话邀请时，打电话护士必须告知主要诊断、病情、会诊目的及要求，接电话护士如实转述会诊医师。

9.病危抢救病例急会诊时上班时间由二线医师（主治医师以上）参与。

10.严禁电话会诊。

篇3：临床药师参与院内会诊案例分析

关键词：临床药师,临床会诊,合理用药

依据《抗菌药物临床应用管理办法》要求, 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。本院自2011 年以来, 共参加院内会诊90 余次, 95% 以上是抗感染治疗病历, 会诊意见以调整治疗方案的占80%, 意见被采纳的占75% 左右。现将本院临床药师参与药物治疗的会诊案例分析报告如下。

1 临床资料

1. 1 病例1 患者, 女, 70 岁, 拟行“腰椎管减压、髓核摘除术, 椎间融合钉棒内固定术”, 对头孢菌素、双黄连、清开灵过敏, 皮试后全身瘙痒。①围手术期用药:临床药师建议:a. 使用克林霉素0.6 g预防围手术期感染, 于术前1 h使用, 静脉滴注时间≥ 0.5 h。若手术时间>3 h或失血量>1500 ml, 术中追加使用1 次。 b. 术后克林霉素0.6 g, q.12 h., i. v. gtt, 使用期间注意过敏等。②分析:患者为老年女性, 头孢菌素过敏史, 行“腰椎管减压、髓核摘除术, 椎间融合钉棒内固定术”, 有预防用药指证, 需要应用抗菌药物。按照相关部门要求对β- 内酰胺类抗菌药物过敏者, 可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染, 可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。必要时可联合使用。长期以来, 医生因为克林霉素的神经肌肉阻滞作用, 对其避而远之, 基本不用作围手术期预防用药, 此次因患者对多药过敏, 谨慎应用, 患者应用4 d, 未发生感染, 9 d后顺利出院, 具有典型意义。

1.2病例2患者, 女, 89岁, 体重60 kg, 患者以“双下肢肿痛2 d”为主要症状入院;既往脑梗死、冠心病病史。初步诊断:左下肢皮肤感染。入院后应用美洛西林3 g i.v.gtt q.8 h.5 d;换用左氧氟沙星0.2 g i.v.gtt q.12 h.联合头孢哌酮舒巴坦2 g i.v.gtt q.12 h.4 d, 左侧踝关节局部发红、肿胀、局部压痛未改善, 请药师会诊。①用药:药师建议:a.停用左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦, 应用苯唑西林控制感染;b.匹莫罗星软膏外用, 如有破溃停止使用。皮肤感染金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林敏感株, 宜选用耐酶青霉素 (如苯唑西林) 。患者应用苯唑西林3 g i.v.gtt q.8 h.8 d后, 皮肤肿胀消退, 局部颜色正常, 无明显压痛, 予以停用, 2 d后出院。②分析:苯唑西林治疗病例。临床医师根据临床药师的建议, 停用头孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星, 换用苯唑西林3 g i.v.gtt q.8 h., 匹莫罗星软膏外用8 d后, 皮肤肿胀消退, 局部颜色正常。该病例中, 临床起初应用美洛西林, 后换用头孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星, 治疗无效。临床药师通过查阅资料皮肤感染金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林敏感株, 宜选用耐酶青霉素, 同时配合外用莫匹罗星软膏。老年女性患者使用药物较多, 建议监测肾功能。

1. 3 病例3 患儿, 女, 出生45 min, 以“新生儿肺炎”入院。经美罗培南治疗7 d, 为下一步抗菌药物应用请药师会诊。患儿目前血常规:白细胞7.15×109/L ;中性粒细胞比例35.5% ;C反应蛋白0.8 mg/L; 降钙素原0.2 ng/ml。体温36.8~37.2℃ , 三凹征阴性, 双肺呼吸音低, 未闻及干湿性啰音。复查CT, 炎性改善。①用药:药师建议就患儿目前情况, 感染基本得到控制, 可以根据降阶梯治疗的原则, 应用头孢哌酮舒巴坦继续治疗。患儿应用5 d后, 体温正常, 办理出院。②分析:新生儿肺炎发展快, 临床医师在患儿病情稳定后, 调整抗感染治疗方案, 以防止超广谱抗菌药物引发的不良反应。

1. 4 病例4 患者, 男, 84 岁, 以“急性开放性颅脑损伤 ( 重型) , 脑梗死后遗症入院。尿路感染, 行尿培养示白色念珠菌, 仅对两性霉素B敏感, 请临床药师会诊。经了解, 患者入院后行开颅手术, 应用头孢唑林预防感染, 之后继发肺部感染, 应用哌拉西林他唑巴坦多日, 肺部感染得到控制。应用抗菌药物治疗后, 尿路感染未能改善。①用药:药师建议给予两性霉素B局部应用, 持续膀胱冲洗时每日以两性霉素B5 mg加入1000 ml灭菌注射用水中, 按40 ml/h速度进行注入冲洗。应用7 d后, 尿路感染得到控制。②分析:两性霉素B在本院极少应用, 所以没有应用经验, 此次局部应用也属首次, 对于以后应用奠定了基础, 由此反应出知识更新的重要。

1. 5 病例5 患者, 女, 35岁, 以“妊娠13周, 要求终止妊娠”为主诉入院。入院后给予乳酸依沙吖啶注射液100 mg, 羊膜腔注射。第2 天, 患者出现发热, 发热情况见表1。

医师联系会诊, 通过了解患者情况, 排除呼吸道、消化道、泌尿道等感染, 结合实验室检查, 血常规正常。患者仅使用了乳酸依沙吖啶注射液, 怀疑此药引起发热, 通过查看药品说明书, 约3%~4% 患者应用后发热, 体温38~39℃ , 白细胞计数≥ 2 万/mm3, 给予抗生素。患者以往无风湿疾病, 排除风湿热, 考虑药物热, 指因用药物而直接或间接引起的发热, 属于药物不良反应的一种, 也是常见的药源性疾病。随着新药的不断问世及其在临床的广泛应用, 药物热的发生率也随之增加, 与其他原因所引起的发热比较, 药物热的主要特征是, 一旦给药停止药物热将消失[1]。①用药:按照药物热处理:因为乳酸依沙吖啶注射液只需要1 次应用, 已经停用。按照药物热处理:适当补液, 促进药物排泄;对症应用解热药物, 1 d后患者体温恢复正常。②分析:就本院会诊情况, 以感染病例居多, 药物热的关注不多, 这次会诊提示在关注合理用药的同时, 还要关注药品不良反应, 全方位多角度考虑, 为临床提供更全面的服务。

2 小结

随着日益严峻的抗菌药物耐药趋势, 合理用药监督的重要性日渐凸显, 临床药师应利用所掌握的药学知识, 充分发挥自己的业务专长, 积极参与临床会诊[2]。疑难病例会诊的成功, 是临床药师工作得到大家认可的最直接、最快速的方法。临床药师参与会诊是临床治疗工作的重要组成部分, 临床药师利用掌握的药学知识, 另一方面提高个人的医学知识水平, 从而提高会诊的质量。临床药师参与临床查房、会诊, 可为临床解决一些实际困难, 提供必要的帮助, 成为临床医师的助手及参谋, 为患者提供更安全、有效、经济、合理的药学服务。

参考文献

[1]苏长海, 王星.药物热概述.中国药师, 2011, 14 (3) 422-424.

篇4：院内会诊考核标准

【关键词】老年病专科护士；压疮；湿性换药

【中图分类号】R592 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01319-02

压疮一般出现在身体的某一个部位，该部位受到了长期压迫，导致持续性的缺血、缺氧、营养不良，最终出现了局部组织溃烂坏死，是一种较为棘手的临床并发症，也给临床护理人员的护理工作带来了较大的困难，不仅令患者感到万方痛苦，同时，由于疮面感染还容易出现病情加重的情况，严重患者可能会出现生命危险。治疗压疮的方法很多，但是疗效不一。本院通过老年病专科护士会诊的方式，将科学评估和湿性换药的方法运用到各科室中，取到了较好的效果。

1 资料

2011年8月～2013年8月，我我院一共收治了老年压疮患者20例，患者的年龄均在65～92岁之间，平均年龄为71岁；病例排除标准为：压疮合并糖尿病足、重度营养不良、肿瘤晚期恶液质、低蛋白血症全身重度水肿的的压疮患者排除在外。接受研究的患者使用Norton压疮风险量表进行评估后发现，分数达到了11～18分，因此，所有患者均达到了压疮中～高风险程度。

把2011年8月～2012年8月的10例老年压疮患者归类到对照组，使用传统的压疮干性换药法；将2012年9月～2013年8月的10例患者归类为观察组，这类患者由老年病专科护士展开会诊，然后拟定护理方案，使用压疮湿性换药法。通过分析两组病例的性别、年龄、营养状况、合并症以及压疮的分级、面积、深度和部位等信息，发现两组资料的差异无统计学意义。

2 方法

2.1专科护士院内会诊方法

各科室护士将本科室的老年压疮患者的资料以会诊单的形式送到专科护士处，专科护士收到会诊单后，按照会诊单的指示到患者所在病区展开会诊。

2.1.1会诊过程

（1）专科护士通过病区护士了解患者的病情、掌握以往的护理情况，以此来制定会诊的方案和治疗的初步草案。。

（2）详细了解老年压疮患者的病历和各种的化验结果，进一步分析血清白蛋白和清蛋白、血糖等化验结果。

（3）对患者进行床旁的护理和查体工作，并分析老年患者的身体营养情况；分析患者压疮的各项指标，如压疮部位、面积、深度等；分析患者是否有认知障碍、大小便失禁等问题；分析护士对患者的压疮护理措施的效果和换药的次数。

（4）按照以上的评估资料制定预防压疮措施和换药方法。老年病专科护士使用最新的压疮护理新理念和新方式，把压疮湿性换药法的具体过程和要点教授给科室的责任护士，并指导协助护士进行换药。待第二次换药的时候，评价责任护士的换药效果，如果创面生长优良，那么，后期进行电话跟踪了解即可，直到患者痊愈。

2.2观察指标

首先分析两组患者的治疗效果，其次，分析两组患者的治愈周期和换药次数。压疮治疗效果的判定条件：压疮创面结痂老化掉落，部分组织逐渐修复为愈合；压疮创面面积缩减，深度慢慢变浅超过50%，炎症渗出液变少直到痊愈；压疮创面面积没有改变或面积变大或者颜色变深则为无效。

2.3统计学处理方法

采用SPSS11.5软件，运用秩和检验（Mann-Whitney U）、獨立样本t检验。

3 效果

两组压疮患者的治疗效果进行分析对比，发现观察组效果远远优于对照组（P<0.05），同时，观察组压疮治愈患者的平均治愈周期及换药次数都比对照组少，差异有统计学意义（P<0.001）。

4 讨论

4.1老年专科护士对院内老年压疮患者会诊的临床意义

我院老年病专科护士的会诊工作实施之后，大大的提高了新理念和新方法的推广效果。专科护士在对老年患者压疮进行会诊的过程中，先进行了效果的评估工作，然后进行分析总结，进而制定合理的治疗和合理方案，使得护理的效果大大提升。通过会诊，把个体化的压疮评估和湿性换药的方法运用到临床护理中，并结合结合了营养指导和患者照顾能力的评价工作，让老年压疮患者尽快告别了疾病的痛苦，是护士的护理技术有了明显的提高。

4.2压疮湿性换药效果优于传统换药法

压疮湿性换药方法在国外已经使用非常普遍。在国内，由于我国医学教育比较落后，对于新理论和新方法的吸收不够及时，目前基本还是采用了干性换药的方法。这种方式有诸多弊端，也存在很多的误区，对患者压疮疾病的康复效果不大。

传统的干燥消毒伤口是在痂皮下愈合，伤口的渗液与纱布敷料粘在一起，新生肉芽组织直接在纱布纤维中生长，当换药取走纱布时，往往很难将已粘贴在伤口上的纱布分离，取走纱布同时也带走了新生的肉芽，甚至造成伤口出血，使得伤口迟迟不能愈合。湿性换药被证明具有促进上皮细胞增长、无痛不留疤痕、密闭性可以隔离细菌的污染、节约护士的换药时间等优点，湿润的伤口能使细胞容易活动及分泌生长激素，增强免疫功能，加速伤口的愈合。

5 结束语

针对老年人压疮患者，采用科学的评估和湿性换药的方法，可以有效缩短治愈的时间长度，同时，可以大大的减少治疗期间的换药的次数，所以，老年病专科护士指导老年压疮的治疗非常有意义。

参考文献：

[1]刘旭琴，王彩霞，刘叶荣，李韡.湿性换药治疗压疮的疗效探讨[J].卫生职业教育，2011，18：144-145.

[2]陈育群，徐勤容，周一农，张红妹，黄美珍.湿性愈合换药中的护理风险及对策[J].解放军护理杂志，2012，10：66-68.

[3]李冬娜，谢佩卿，王琳.老年病专科护士临床实践的体会[J].护理学报，2012，10：21-23.

[4]吴冉，孙素芬，刘雪萍.压疮小组对压疮患者护理干预的效果观察[J].现代中西医结合杂志，2013，09：1004-1006.