临床药师查房工作记录

临床药师查房工作记录（通用8篇）

篇1：临床药师查房工作记录

临床药师参与查房工作体会

为增强临床用药安全，推进我院合理用药，药剂科派我作为临床药师入内六科进行相关工作，参与查房，指导患者用药，接受医生与护士咨询。工作一段时间以来得到科室支持，工作初步开展，取得一定成效，但也存在许多困难与不足，现对参与查房工作体会进行汇报总结。

1、在日常工作中不断学习总结，提高专业水平。

由于条件不足，要满足临床需求需要进行大量学习，加强自身素质，掌握所在专科疾病特点常用药物，各类抗生素，以及常用药物的适应症，药代药效，药物不良反应，药物相互作用，注意事项等知识，全面提高自己的能力。

比如临床使用降糖药有胰岛增敏剂、磺酰脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂等，各种降糖药有何区别，每一类药物间有何差异，不同人群不同类型疾病，肝、肾功能不全患者可以选用哪些降糖药。熟悉药物在体内的代谢特征，知道哪些药物是长效的，哪能些药物是中短效，各类药物服用方法。如胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮。由于此类降糖药作用时间较长，一次服药，降糖作用可以维持24小时，故每日服药1次即可。格列吡嗪、格列苯脲应在餐前30分钟服用；阿卡波糖减慢葡萄糖的生成，阻滞葡萄糖的吸收在餐时服用才有效；二甲双胍对胃肠道刺激较强，为减少不良症状，可在餐后服用等。

2、做到与患者良好沟通。

与患者交流时应减少患者的排斥性，应首先向患者介绍自己是临床药师，是为患者提供用药咨询与用药安全服务，让患者知道用药后治疗行为并没有结束，医院还有人对患者用药的正确与否，用药后的疗效，是否安全进行评价，排除患者的疑虑后，才能更好的接受咨询，收集临床资料，提高业务水平。

与患者交流时，语言尽量通俗、灵活、亲切，减少专业语言的使用，还要针对不同年龄、文化水平、病情轻重，用通俗易懂的形象比方，让患者列好的理解信息，并让患者体会到医院的人文关怀。如此贴切可以让患者无后顾之忧，积极接受治疗，提高患者的依从性，增加治疗效果。

如查房中有一患者，入院血压较高，医生开具硝苯地平缓释片口服，二日后患者血压仍不能控制，我在查记过程中发现病人因服药过多产生胃部不适，对用

药产生抵制，硝苯地平缓释片只在早上服用一次，医生后来开具的氢氯噻嗪也没有服用；针对患者情况，我把高血压的发病机制，降压药的分类，降压原理，各型高血压患者如何选药，如何正确服用，应用不当会出现哪些不良后果告知患者，患者了解这些知识后，依从性增强，用药合理，血压慢慢得到控制，原发疾病也很快好转。

3、平时如有时间应进行各种形式的查房活动，从自己的专业水平解答医护人员工作中遇到的疑问。如一慢阻肺患者病史5年，入院胸闷、呼吸不畅，进行雾化吸入辅助治疗，雾化用药0.9%氯化钠+地塞米松+庆大霉素；我单独立查房中发现这样用药进行分析：地塞米松雾化时微粒过大，沉积在大气道，地塞米松分子中无亲脂性基团，在脓痰酸性环境和厌氧环境下，难发挥抗菌作用，所以这组雾化疗效不佳，针对患者情况，与医生沟通，建议：(1)换用气道吸入好的糖皮质激素布地奈德；(2)抗生素吸入以头孢他啶较好；(3)另外可加入扩张支气管平滑肌的胆碱能阻滞剂异丙托溴铵。

4、医生对药物的认识是药物的使用性，什么诊断什么症状用什么药有效，药品的药理作用、适应症大都了解，而对药品的不良反应、禁忌症、注意事项关注较少，有时为了治疗作用甚至不看药品的禁忌症，这样会给临床用药带来很大风险，需要临床药师指出，及时规避。如查房中发现呕吐患儿使用雷尼替丁，而雷尼替丁说明书注明儿童禁用。又如肺部感染的患儿应用参麦注射液+头孢呋辛，参麦说明书指出新生儿及婴幼儿禁用，参麦也不能与抗生素，尤其是青霉素类配伍使用。这些现象说明临床医生用药水平还要继续提高，要临床药师做的工作也有很多，平时工作一定要细心留意。

通过参与查房工作，我深感临床药师不但要掌握药学知识，还要掌握临床知识，要在工作中不断学习总结，利用一切机会加强自身专业技术水平，积极参与查房工作，坚持实践，虚心求教，善于观察思考，尽早融入临床。

篇2：临床药师查房工作记录

一、认真贯彻《医院药事管理规定》，具有良好的医德医风，和医疗、护理人员共同组成医院药物治疗团队，为患者提供负责任的药物治疗措施或方案；深入临床了解药物应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护；

二、参与日常性医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。对用药难度大的患者，应实施药学监护、查房和书写药历；

三、收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应监测工作；

四、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；对护理人员的工作如过敏药物的皮试、药物溶媒选择、配制浓度、输注速度、观察药品不良反应等进行指导，及时解决护理人员在工作中的用药问题；

五、掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及咨询服务；开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药；

六、协助临床医师共同做好各类药物临床观察，进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作；

篇3：临床药师查房工作记录

关键词：临床药师,查房,工作模式

临床药学是医院药学发展的方向, 而临床药师参与临床科室查房已经成为药师工作的模式和重要内容。目前临床药学在我院还处于起步阶段, 各医院还没有完善的工作模式和方法[1,2]。我院在不断尝试和摸索过程中形成了一套工作方法和模式, 现就我院呼吸科临床药师查房的工作情况总结如下:

1 查房前的准备工作

1.1 知识储备

临床药师作为临床和药学的纽带, 应同时具备两方面的知识。在呼吸科, 查房前首先要熟悉我院呼吸科常见病如社区获得性肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的治疗原则和方法, 以及最新的治疗指南。其次, 要熟悉相关各项辅助检查 (X、CT、B超等) 和实验室化验 (三大常规、生化、培养、病理等) 以及它们的诊断、各项指标的意义等。另外还要熟悉常用药品的说明书, 药品的药物动力学、用法用量、使用注意以及不良反应等, 说明书上没有的, 需要通过文献、网络等途径掌握相关资料。使药学知识得到充分运用和掌握。

1.2 熟悉患者情况

查房前熟悉患者的发病情况及院外治疗情况, 掌握患者的用药史及药物过敏史。查阅实验室结果, 重点了解患者是否存在白细胞、中性粒细胞百分比等感染的指标, 是否进行过细菌培养及药敏试验, 结果如何, 肺功能结果如何, CT检查结果如何等。审查长期医嘱, 看药品名称、使用剂量、用法、使用疗程等是否适当。审查药物的应用是否具有针对性, 剂量是否准确、用法是否恰当。了解病情进展情况, 审查医师是否根据病情, 调整药物品种和剂量。对于疗效不理想或存在质疑的病例, 先记录下来, 待查房过程中再和临床医生沟通协商。

2 医学查房

查房是药师深入临床工作的主要方式之一, 既是药师面对患者、了解患者的途径, 也是使患者了解药师这一新角色的机会[3]。所以参与查房是药师真正接触临床, 积累临床用药知识和补充医学基础知识的一个重要过程。在查房过程中遇到问题以及审查病例时遇到的问题、困惑可适时地向主管医生提出, 了解医生的用药意图。在查房过程中, 对于初到临床的临床药师, 还可请医师针对有关诊断、病情的处理、具体的用药、用药的调整、检查和化验的结果解释等多做讲解, 以获取丰富的临床知识, 培养临床思维。掌握平常熟悉的药品如何实际地使用于患者以及这些药品在临床使用过程中的具体疗效如何, 不良反应发生情况如何, 发生不良反应之后如何处理等。

我院呼吸科的具体情况是患者较多, 分为几个医疗小组。临床药师跟随一个医疗小组, 在本治疗小组内主任医师每周查房1次, 其余时间为主治医师查房。在有新入院的患者时, 主任医师查房。临床药师参与医学查房为每周6次, 查房过程中重点工作内容为药物的治疗效果以及是否出现不良反应, 当出现医嘱变更时, 新的治疗方案的合理性, 药物的选择是否得当, 用法用量是否合适, 是否存在配伍禁忌等。我院呼吸科患者多为老年患者, 特别需要注意药物剂量是否超量。如在查房过程中就发现78岁老年男性头孢米诺使用方法为每次2 g, 每天2次, 溶媒为0.9%氯化钠溶液100 ml。根据药品说明书, 临床药师就及时提醒主治医生, 对此患者头孢米诺的使用剂量较大, 且药物浓度较高, 存在使用风险。另外老年患者多伴有其他基础疾病, 如哮喘合并前列腺增生的患者, 使用抗胆碱能药物异丙托溴铵, 会加重尿潴留, 临床药师就及时提醒主管医生注意换用其他类别的支气管扩张剂。当治疗方案不恰当时, 根据所查阅的资料及掌握的药学知识, 在适当的时候主动给医生提出, 以减少医疗风险。如给予糖尿病患者选用加替沙星抗感染, 由于加替沙星可导致血糖异常, 治疗方案存在不妥, 将查阅的相关文献及时交给医生, 医生就容易接受并愿意修改医嘱。还有在治疗过程中出现可疑的药品不良反应时, 如患者诉近几日出现头昏头痛等症状, 医生考虑为多索茶碱的不良反应, 咨询临床药师是否需要停药时, 临床药师就能根据掌握的资料给医生正确的判断。

还有我院为中医医院, 在治疗过程中中药的使用很普遍, 使用量也较大。在制订治疗方案时, 中药之间的配伍以及与西药的配伍都要考虑周全。由于临床医生药学知识的缺乏, 在这过程中临床药师就发挥所长, 及时提供药物的配伍信息以供临床医生参考。

3 药学查房

在临床医疗实践中, 要治好疾病, 不仅取决于医师的正确用药, 还与患者是否严格遵照医嘱用药有关[4]。药学查房为药师提供了与患者面对面交流的平台, 然而这种交流并不像门诊咨询窗口回答患者的问题那样简单。在门诊, 药师对患者的病情不了解, 回答问题的针对性不太强, 只能按药理作用回答。而药学查房, 可真正做到将“面向药品供应”转变为“面向患者服务”[5]。

我院呼吸科的药学查房1周一般为2~3次, 重点为新入院的患者以及需要重点监护的患者。新入院的患者一般为入院当天或次日进行药学查房, 重点为入院前的药物应用情况以及治疗效果, 还有药物过敏史、家族史等情况。重点患者的药学查房主要围绕了解患者服药是否正确、疗程和药效是否成正比, 有无药物相关反应发生[6]。时间一般安排在医学查房后, 或在下午进行。重点放在, (1) 入院第2天的患者:呼吸科的患者一般静脉用药较多, 且在入院当天已开始静脉用药。根据静脉用药的特点, 快速的不良反应多在用药当天发生不良反应。故而一般在入院次日询问患者有无不良反应发生, 如有发生, 详细询问患者不良反应的发生情况, 以及处理措施, 经处理后的转归情况及转归时间。详细记录并及时上报。 (2) 治疗效果不理想的患者:重点询问患者的治疗反应及可能的影响因素。患者是否按时服药, 或生活方式、饮食习惯还有伴随服用的药物是否影响药物疗效等。 (3) 需要重点药物监护的患者:如长期吸入糖皮质激素的患者, 需要重点询问患者是否存在声音嘶哑、血糖、血压等异常情况。当出现异常情况时, 及时提醒患者注意, 严重时反馈给临床医生给予适当处理。 (4) 特殊药物的使用方法:呼吸科所用药物中有相当比例的吸入用药, 对于一些患者掌握这些药物的用法存在一定困难, 且临床医生也无专业知识或时间给患者以正确及时的指导。在药学查房时, 就可以给患者面对面的指导, 提高用药的依从性和治疗效果。 (5) 用药依从性差的患者:有些患者由于对临床医生的不信任或对所用药物存在疑问, 用药依从性很差, 影响治疗效果。如1例女性患者, 担心使用糖皮质激素会变胖, 就私自停用吸入激素。还有患者认为治疗效果不理想, 就擅自加大药物剂量, 这些均影响治疗效果。在药学查房时, 就能耐心给患者讲解, 消除患者的用药顾虑, 提高用药依从性。

4 查房后处理

查房结束后, 将查房经过、药物咨询内容和建议等详细记录下来, 对重点患者建立药历, 结合患者的病情分析医师的用药情况, 这样既可以尽快熟悉、判断化验检查项目和结果, 了解疾病谱、各科室的用药习惯、疾病治疗前后体征和生理指标的改变, 同时也容易发现一些不合理用药问题。对不合理用药问题及药物咨询方面的内容及时查阅相关资料, 并以文字的形式写成书面材料, 第2天交给临床医生, 加强与临床医生的沟通交流。

5 小结

临床药师参与查房, 对保障临床安全、合理用药具有重要意义, 不仅不影响正常的疗效秩序, 还会使医、药、患三者之间结合得更为紧密。药师查房分为两种:跟随医生查房和自行查房。这两种方式哪一种更合适, 目前尚无统一的说法, 各有优点, 互为补充[6], 就笔者所参加的临床实践来看, 这两种方式缺一不可, 可以在广大临床药师不断摸索和完善过程中得到发扬。

参考文献

[1]倪江洪, 宋小骏, 谢学建.临床药师查房模式探讨[J].中国药房, 2008, 19 (12) :633-635.

[2]张虹, 华旭东.全方位开展临床药师查房工作[J].中国中医药信息杂志, 2007, 14 (11) :107.

[3]王卓, 胡晋红, 杨樟卫, 等.药师定点深入临床5年来的工作和体会[J].药学服务与研究, 2002, 2 (3) :152-155.

[4]李惠新.浅析临床药师查房模式[J].中外医疗, 2008, 20:118.

[5]Model standards of practice for Canadian pharmacists.National Aemeia-tion of Phnmuley Regulatory Authorities[S].Aeeess date:12 November2002.

篇4：临床药师参与心内科查房工作体会

【关键词】 药师；心内科；查房

文章编号：1004-7484（2013）-12-7510-02

传统药学教学重在对药物的名称、结构、药代学和药效学等知识传授，而缺乏对人体解剖、临床知识和检验学的指导，因此，临床药师参与到临床实践的工作前，需要了解并掌握心内科中主要疾病的诊断、发病机制和治疗等各类临床知识，并参与到疾病的治疗指南、治療进展、新药治疗方案和药物治疗的结果评价等过程中。

1 查房方法

每周一到周六上午，临床药师需参与到心内科交班工作中，并认真听取交班内容，对夜间和当日入院的高危患者实行重点关注；交班之后，随即跟随心内科的主管医师查房，通过具体的查房工作，积累补充相关的专科医药知识，积极掌握各类临床指标及病情变化，锻炼临床思维能力，为临床的合理用药提供帮助。

药师不仅要参与临床查房，而且要参与药学查房工作，重点观察特殊患者、危重患者、治疗方案较复杂的患者、药物严重不良反应的患者等。另外还要书写药历，药历书写的内容需包括患者的临床资料、住院号、过敏史、现病史、既往史、用药史、临床诊断和药物治疗总结等。

2 参与临床实践的内容

2.1 参与查房内容 查房前临床药师需了解患者的病情，包括现病史、既往史、用药史、临床诊断、检查结果和入院后用药情况等内容。查房时关注患者的用药疗效，询问出现不良反应的改善情况，并针对患者现状，协助医师为其制定合理的治疗方案，查房时，临床药师主要侧重于患者的用药史和不良反应史，并通过对药品的形状、颜色和商品名等基本信息了解，引导患者提供相对详尽的用药史和过敏史，从而协助临床医师详细了解患者的情况。

2.2 参与制定用药方案 临床药师需参与用药方案的制定工作，一旦发现用药不合理的现象，如选药不合理、重复用药、溶媒不合理、存在肝肾毒性和药品的用法用量错误等，必须向医师汇报，并与其共同商讨，制定出有效的解决方案。

2.3 加强与科室主任沟通 科室主任的工作量大，在科内的时间较少，与其沟通的时间也较少。为了加强与科室主任的沟通，临床药师可定期搜集最新药物资讯，并与其共同探讨，同时把科室内存在的用药问题及时向科室主任反应。

2.4 加强与护士的交流 临床药师查房时，可观察患者的输液速度、溶媒和药液是否浑浊等。对溶媒和滴速或者补液存在先后顺序，以及特殊要求类药物（如胺碘酮注射液、硝普钠针剂、万古霉素和依诺沙星注射液等）的用药情况，时时与护士分享，普及护士的合理用药知识。如洛赛克使用时可直接采取生理盐水或者5%葡萄糖注射液进行溶解后稀释；奥西康则应先采用专用溶剂溶解之后，稀释于100ml生理盐水或者5%葡萄糖注射液中进行静点。

2.5 提高患者的用药依从性 由于年龄、阅历、经济和文化水平等存在差异，患者对药学知识的理解能力也会有很大差异，因此，临床药师需要向患者普及药物知识。对于老年心血管疾病患者，常常伴有多种合并症，患者在住院期间和出院后，均需服用各种药物，因此，更需要预防药物之间发生相互作用或者出现不良反应。临床药师要针对高血压、冠心病、高血脂、慢性心力衰竭、风湿、糖尿病等病症进行用药宣传，还要针对疾病给予患者正确用药，饮食和生活习惯等方面的正确指导，并观察患者服药后的不良反应情况。药师需耐心向患者讲解相关的用药知识，如用药注意事项、服药量、服药时间等，从而提高患者对药物治疗的依从性，增强药物治疗后的效果。

2.6 确保临床用药安全 由于多数医护人员不了解某些药物的不良反应，或者对药物不良反应存在错误认识，故不重视药物不良反应监测上报的工作。临床药师参与临床的查房及治疗的过程中，需要对《药品不良反应报告和监测管理办法》进行积极宣传，并及时向国家药物的不良反应中心通报或公布药品发生不良反应的信息，并认真协助患者或医生填写药物不良反应报表，从而确保临床用药安全。

2.7 加强自身的知识学习 临床药师在参与心内科查房时，能学习到很多临床知识，但是也需要进行药物和心内科疾病方面的知识学习，才能准确解答医护人员和患者提出的疑问，才能在实际的用药过程中发现问题，解决问题。

3 讨 论

临床药师需要学习常用的专科药品的药动学、药效学、时辰药理、遗传药理等知识，并熟悉药物的不良反应、适应证和注意事项等多项内容。并通过长期的临床实践，以药理学的分类为依据进行临床实践，达到尽快参与临床中的目的。如药师以降压药为出发点，一定要掌握医院全部降压药的药动学和药效学知识，以及药物不良反应、适应证、药物间的相互作用和注意事项等信息；还要仔细观察心内科服用降压药患者的病历，在巩固理论知识的同时，也能快速进入临床实践中，从而发现潜在的或者实际存在的许多用药问题。心内科多是老年患者，一般会伴有心、脑、肾、内分泌等多种系统疾病，用药十分复杂。因此，心内科的用药需要更严谨、更合理，从而避免发生严重的不良反应^[1]。

作为心内科合格的临床药师，不但要具备扎实的药学知识功底，了解与之相关的检验、医学、特殊诊断等知识，而且要了解最新的疾病指南、药物的治疗进展等信息，才能充分参与到临床实践中^[2]。临床药师多数存在临床用药的经验少，相关疾病检验的结果了解少的问题，所以临床药师要努力学习相关的医学和检验学的知识，并认真阅读患者的病历，加强和临床医师之间的交流、分析各类疾病状态之下的用药状况，从而增强临床应用药学知识的能力^[3]。

综上所述，临床药师经积极参与到临床的查房和危重患者的治疗方案制定中，对于减少药物的不良反应、提高药物的疗效、降低药物的治疗成本和提高患者的用药依从性等各个方面，均能锻炼临床药师的临床药物应用能力。但临床药师依然存在知识不足问题，只有弥补其临床医学、检验学和营养学等板块的知识，才能和医师一起为患者制定更安全、更有效、更经济的治疗方案。

参考文献

[1] 戚志平，宋素异.临床药师参与心内科查房体会[J].医药前沿，2012，02（3）：310.

[2] 黄玉玲.临床药师参与心内科查房体会[J].临床合理用药杂志，2011，4（2）：133.

篇5：早产临床教学查房记录

承担科室（病区）：产科 时间：2016-03-09 地点： 产科病区 记录人：

教学对象：规培医生史丽萍 段长胜 孙新荣 陈虎 王金磊 主管住院医师：史丽萍

主查医师（姓名及职称）：李英副主任医师

其他人员（姓名、职称、职务、科室）

姓名：刘媛媛 职称：主治医师 职务：无 科室：产科 姓名：朱桂萍 职称：主治医师 职务：无 科室： 产科 姓名：郑玉洁 职称：住院医师 职务：无 科室：产科 姓名：周佳芳 职称：护士 职务： 无 科室：产科 教学查房题目：早产 preterm birth premature birth 病例情况（主管医师汇报资料）：史丽萍汇报病史 姓名 年龄27岁；性别：女 职业：无 主诉：停经28+6周，病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：

已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。彩超提示前臵胎盘状态，无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前臵胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。门诊拟“1.完全性前臵胎盘、先兆早产”收入院。近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。孕期体重增加约10kg.入院情况诊断及治疗方案：

查体：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。入院诊断： 1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈

住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前臵。入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完全性前臵胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促深圳光明新区中心医院科教科编制 胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。点评（对病例情况汇报进行简评，是否完整，补充汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。）：

目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？ 体格检查情况记录：测Bp117/70mmHg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎儿估重1500g，偶有宫缩, 胎心音140次/分,规则。

主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：

1、测量血压时手臂袖带与心脏位臵臵于同一水平；

2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。主查医师归纳 规培医生发言：

1、逐条归纳病例特点：

史丽萍：该病例特点：

1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前臵胎盘典型病史；

2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前臵状态；

3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；

4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅助检查均明确该诊断。

段长胜：

1、孕早期提示胎盘前臵，孕中期阴道少量出血符合前臵胎盘典型病史；

2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；

3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；

4、无阴道壁及宫颈出血；

5、体查未发现子宫强直收缩。

孙新荣：同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。

2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

陈佳：该病人诊断：1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：①已婚育龄女性，孕1产0,平素月经规则，因“停经30+1周，阴道少量流血1天"入院。②查体：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。③辅助检查：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前臵。鉴别诊断：

1、胎盘早剥：支持点：阴道流血病史；不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。结论：暂不考虑。治疗原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。

深圳光明新区中心医院科教科编制 韩小薇：诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。

3、主查老师提出问题：

问题1：早产的分类，该病人属于哪一类？

问题2：先兆早产 threatened preterm labor和早产临产pretermlabor的概念

问题3：早产的治疗原则

问题4：使用地塞米松的剂量和时机？ 问题5：抑制宫缩的药物 主管住院医师生发言：

1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。

2、问题分析

该患者属于自发性早产

2、早产临产：1.规律宫缩伴宫颈管的进行改变 2.宫颈扩张1cm 3.宫颈展平>80% slxgs:不规律无痛感不伴有宫颈管的缩短

3、若胎膜完整，在母胎情况允许的情况下保胎到34周。

4、使用地塞米松的剂量和时机？孕34周前1周内有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。Q12小时停用。5、1.肾上腺素能受体激动剂2.硫酸镁 3.阿托西班 4.钙通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 回医生办

向实习学生提问。提问实习生：

问题1：早产的定义是什么？ 早产的定义是：

问题2：早产的分类？自发性早产 未足月胎膜早破的早产 治疗性早产 问题3：早产的高危因素有哪些？

答：多次流产及刮宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前臵胎盘等。

主查医师：大家回答很正确，有几个问题：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？ 主查医师梅苏副主任医师发言：

1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要，这一点大家都有详细回报，诊断，诊断依据及鉴别诊断非常到位，准确，只有在体格检查上对体位的要求没有太注意，经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。上级医师的补充病史，体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确，关于你们的提问我将一一解答。首先

1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前臵胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前深圳光明新区中心医院科教科编制 宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议OGTT实验，筛查妊娠期糖尿病。

3、病人问什么时候出院？建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。

阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。

现在问同学们几个问题，问题1：这个病人的前臵胎盘类型是什么？依据是什么？韩小薇答：完全性前臵胎盘，依据是：B超1月17日:晚孕，单活胎，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm，胎盘完全性前臵。

问题2：这个病人有没有高危因素？曾学健答：没有，陈子馨补充：有，孕早期近中期彩超提示胎盘前臵。

问题3：检查前臵胎盘的病人最重要的细节是什么？

陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血”叶应青答：“还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车推送” 问题4：该病人治疗上要注意什么？

陈佳答：“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况，还要注意饮食及睡眠，保证休息”

韩小薇答：“注意胎动及胎心情况”

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：梅苏医师发言：针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前臵胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位臵胎盘。所以，中期B超提示胎盘前臵者，不能诊断前臵胎盘。分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前臵。检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。

2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。向住院医师提问。

针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：前臵胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢？答：高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。增加前臵胎盘可能性，在者，胎盘异常，如双胎，巨大胎及副胎盘是前臵胎盘高危因素，这个病人虽没有上述情况明确的因素，但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。

问题2：该病人辅助检查中还要注意观察什么？答：血常规有没贫血，贫血者要补血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧气，提高胎儿血氧供应，要病人自数胎动，发现异常立即上报医师。

深圳光明新区中心医院科教科编制 问题3：前臵胎盘的分娩方式怎么选择？这个病人的终止妊娠方式？答：根据前臵胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于边缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。

问题4：如何预防该病的发生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流产及刮宫损伤，预防感染，计划妊娠的妇女戒烟戒毒，加强产前检查和正确的孕期指导，早期诊断前臵胎盘，及时正确处理。以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

梅苏副主任医师发言：骆医师的回答非常准确，高危因素有与子宫内膜病变或损伤，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关。因为子宫内膜受损或病变导致再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，辅助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发育不同步，导致前臵胎盘发生，胎盘大小及形态大小都可能导致前臵胎盘，前臵胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍，副胎盘的位臵容易接近宫颈内口，膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口，前臵胎盘选择剖宫产时注意切口的选择，避开胎盘附着部位，参考术前的彩超定位，术前备血，做好随时抢救的准备，尤其考虑凶险性前臵胎盘更加要有上级医师及抢救团队参与，术中发现胎盘植入必要时切除子宫。

4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）

梅苏副主任医师：该病的难点是疾病的处理，原则上是：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染。实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间，包括用药止血及预防感染，每个病人的情况不同，要根据病情变化随时调整。该病重点是疾病的分类和诊断，因为不同类型的前臵，处理和终止妊娠的方式是不一样的。所以一定要掌握。

5、病情评估：［①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；②外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。）］向实习学生及住院医师提问。下面就终止妊娠讨论几个问题： 问题1：该病人什么时候终止妊娠？

答：无阴道流血，无宫缩可以待产至足月后剖宫产。问题2：术前要做什么准备？

答：术前讨论，备血及请上级医师参与手术。问题3：术后注意事项有哪些？

答：注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染。以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

前臵胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚，这个病人完全性前臵胎盘，肯定是手术结束妊娠，只要不在继续出现阴道流血情况，待产至胎儿足月，若出现再次大量出血，或者胎儿宫内缺氧，34周前就促胎肺成熟后手术分娩，术前备血及请上级医师参与手术。术后注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染，术中出血多及时输血治疗，能进食后口服补血药，子宫收缩差及时应用缩宫素。术后抗生素可以用到72小时后，总之，根据病人实际情况做出治疗方案。

6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：

前臵胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容，只有在治疗上将终止妊娠的时间提前，以往的建议是保胎至胎儿成熟，现在的观点是到36周，检查提示胎肺成熟就终止妊娠，围产儿结局好过待产至36周自然临产者。所以给大家今深圳光明新区中心医院科教科编制 天讲的都是最新内容。

7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等：

这份病例诊疗上目前没有发现什么不足之处，提出表扬，接下来要注意观察的是有无阴道出血及胎心的情况，36周后可复查彩超了解胎儿成熟情况。胎儿成熟则择日手术。待产过程中出现异常随时手术。

8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。（①近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等； ②远期治疗方案：治疗目的和预期目标）：目前病情平稳，继续留院观察，胎儿成熟则择日手术。

主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。总结要点：①通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题）：

通过这次学习大家对前臵胎盘有了较深刻的认识，要求掌握其概念，分类，临床表现及治疗，要求了解高危因素及预防，关于相关资料建议参考《第八版妇产科学》及《中华妇产科学》。给大家布臵的任务是前臵胎盘手术中什么情况下切除子宫？切子宫的时候要注意什么？

篇6：疝气手术记录及查房记录（精选）

病程记录

病床号：

住院号：2013013076

2013.01.29 术前小结

患者张向前，男 25岁，汉族。主因以右侧腹股沟可还纳性包块10年余为主诉入院。

病例摘要：患者于10年前，无任何诱因出现右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块，表面光滑，边界清晰，质地软，挤压时无疼痛，用手向上挤压包块可还纳入腹。患者咳嗽或体力劳动时肿块增大，未掉入阴囊。平卧位休息肿块可自行消退。患者未详细的治疗。几个月来上述症状反复，现囊肿大约6x3cm.休息后肿块可完全回纳，入院诊断：右侧腹股沟斜疝。

拟行手术：右侧腹股沟斜疝无张力修补术 术前准备：禁食备皮签订手术同意书，送手术室。

2013.01.29 术后记录

患者于今日在硬外麻下行右侧腹股沟疝无张力修补术。取仰卧位，碘伏消毒，铺巾。取腹股沟韧带的中点上方一横指处至耻骨结节上缘做一平行腹股沟韧带的斜切口。切开皮肤、皮下组织，腹外斜肌腱膜的注意避开髂腹下和髂腹股沟神经。在腹外斜肌腱膜内外侧叶的深面钝性分离，显露腹股沟韧带，联合腱和腹内斜肌下缘。将腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘拉向上方。．在腹外斜肌腱膜内外侧叶的深面钝性分离，显露腹股沟韧带，联合腱和腹内斜肌下缘。显露精索后，顺肌纤维切开提睾肌和精索内筋膜，显露精索血管和疝囊。切开疝囊，左手示指伸人疝囊内挺起囊壁，右手示指包以纱布剥离疝囊，向上至疝囊颈部．露出腹膜外脂肪为止；行高位结扎，精索后腹横肌，把补片置于腹膜与腹横肌间隙。查无活动出血逐层缝合皮下组织和皮肤。术中患者无不适。术后给与对症支持治疗。

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MR-3 姓名：张向前 科别：外 II 护理

病程记录

病床号：

住院号：2013013076

2013.01.30 8:30 许玉冰副主任医师查房记录

患者术后第一天，神志清，精神好，主诉刀口处疼痛，未予以特殊处理。查体示：心肺听诊无异常。腹部刀口敷料干燥无渗出，无污染，阴囊无肿胀，予以换药一次。许玉冰副主任医师查房时指出：予以流质饮食，患者术后治疗上抗生素应用，活血，消肿对症治疗，有关指示已遵医嘱执行。2013.01.31 08:35 患者术后第二天，神志清，精神好，饮食睡眠可，主诉咳嗽时刀口处疼痛，已对症处理，体温正常，余未诉不适。查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部刀口敷料干燥无渗出，红肿及压痛，治疗上抗生素应用，对症及输液治疗，详细见医嘱。

2013.02.01 08:35 患者术后第三天，一般情况可，神志清，精神好，饮食睡眠可未诉不适，查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊无异常，腹部刀口敷料干燥无渗出，药物治疗同前，待观！2013.02.05 08：00 今日患者，一般情况可，饮食睡眠可，二便正常，未诉不适，查看切口愈合良好，予以拆线，治愈出院。

篇7：查房记录怎么写

李某某

20** -2 -9刘某某主任医师教学查房记录

刘主任医师查房总结：该患者的主要症状为长期发热、关节疼痛。主要体征有心尖部第一心音低钝，闻及n级不传导收缩期杂音，腕、踩关节肿胀，前臂伸侧、胫骨前有皮下结节。检验血沉增快，抗“0”增高。根据患者病史、体征和检验检查，风湿热的诊断可以成立。但长期发热伴关节疼痛症状应注意与以下几种疾病鉴别：①类风湿性关节炎，主要区别点是类风湿性关节炎多不侵及心脏，心电图一般无异常发现，无溶血性链球菌感染为前驱，多发生在对称性小关节，可致小关节梭形及圆锥形畸形。

篇8：浅析临床药师查房模式

1 在专科跟随医师进行医学查房

作为一名药师, 了解所有药物的作用、用法是其职责, 但要做到精通所有药物的正确应用却比较困难。临床药师不仅要掌握必备的药学知识, 还要了解相关的医学、检验等知识, 只有做到对某专科相关知识的了解和精通, 才能更好地参与临床合理用药。

临床医师的专科用药知识可能比药师丰富, 然而其对本专科以外的知识就显得相对不足, 有并发症难以对付时, 多数会提交给其他专科会诊。当多种疾病用药出现药物相互作用较难辨别时, 是药师进行合理用药的切入点。如果药师能多掌握一些相关疾病的药物治疗方案, 就可在专科发挥其应有作用。

2 跨科室对重点病例进行药学查房

通过对重点病例进行药学查房, 对药品的不良反应及发生率有了更直观、更准确的了解, 得到某些药物安全性的第一手资料, 再将信息反馈至临床, 促进了临床的合理用药。

查房中如何与患者交流是一门学问。药师要注意主动向患者进行自我介绍。这样就会立刻让患者感觉到医院、药师对他们的关怀, 然后进一步根据患者病情谈用药反应, 从而使患者感到更加温暖。由于是直接与患者面对面交流, 药师也感到其掌握的药学知识有了用武之地, 同时医院的声誉也得到了提升。

3 药师单独进行药学查房

在临床医疗实践中, 要治好疾病, 不仅取决于医师的正确用药, 还与患者是否严格遵照医嘱用药有关。因此, 在查房过程中, 药师应向患者讲述基本的用药知识, 回答有关提问, 减少因不清楚用药原因而自动停药情况的发生, 提高药物治疗的效果和患者的依从性。药学查房为药师提供了与患者面对面交流的平台, 可真正做到将“面向药品供应”转变为“面向病人服务”。

4 结语