二级医院自查报告

二级医院自查报告（共6篇）

篇1：二级医院自查报告

关于《二级医院复审》的自查报告

根据2012年版《二级医院评审标准实施细则》，结合医院实际，我们认真对照标准，进行了信息化管理方面的自查，现把自查情况汇报如下：

一、存在问题：

1、6.5.2.1：（C级不达标）医院管理信息系统（HMIS）功能不完善，缺医生工作站、财务和核算工作站、医技工作站、卫材管理、物资管理工作站等。无医院资源管理信息系统（HRP），OA办公信息管理、自助服务查询系统，决策支持系统（DSS）

2、6.5.2.2：（C级不达标）无临床信息系统（CIS）：电子病历、医嘱系统、病人床边系统、实验室系统、药物咨询系统、临床路径管理系统、图书借阅与电子书服务系统、文档架构CDA，缺乏区域医疗信息共享和交换。

3、6.5.5.1：（B级不达标）医院规模和信息化建设需求不够，业务收入与信息投入的比例不平衡。

4、6.5.5.2：（B级不达标）信息化工作人员缺乏，不能满足二级医院信息化管理的日常工作需求。

二、原因分析：

1、缺少信息系统的顶层设计和技术支撑。

2、信息化人才队伍薄弱。

3、信息化系统的投入不足。

三、应对措施：

1、注重人才引进和人才队伍建设。

2、加强对外交流和学习培训活动。

3、加强对信息化系统的资金投入，优化信息化软硬件环境。

海门市第四人民医院信息科

2013-8-29

篇2：二级医院自查报告

XXXX医院

XXXX医院申报“二级”评审自查汇报材料目录

第一部分 医院简介…………………………………… 第二部分 实施分级管理 申报“二级”评审……………第三部分《医疗机构基本标准》自查情况……………第四部分 医院评审自查报告4 7 10

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2009年1月，我院正式启动了二级医院创建工作，通过3年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

2009年至2011年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估达到了二级骨科医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了96%，故提出申请。

根据《医院评审暂行办法》及《二级医院评审标准（试行）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了二级骨科医院标准，现将我院自查情况报告如下：

第一部分 医院简介

XXXX医院始建于1995年，是一所以创伤骨科为主的专科医院。创办伊始与XX中医院合办，命名为XX中医院XX分院，一切设施及编制按照二级医院标准设置。1997年10月 18 日更名为XXXX医院，系非营利性事业单位。医院历经十余年的的艰苦努力，从小到大、从弱到强，现已是XX医疗保险、商业保险、城镇居民医疗保险和交通事故救治定点医院，“市级青年文明号”单位，多次被XX消费者协会授予“消费者信任满意单位”。是大连医科大学、辽宁中医药大学、锦州医学院教学实习基地。

医院占地医院总用地面积为4200㎡，房屋建筑面积4800㎡，医院编制床位60张，开放床位150张，设置了不同档次的病房，配置了输液天轨、饮水机等设施。

医院现有在职职工208名，卫生技术人员160人，占职工总数的77%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.53。

医院拥有固定资产2，380万元，医疗设备先进；医院开设有创伤骨科、脊柱科、骨内科、内科、外科、眼耳鼻咽喉科（门诊）、急诊科、口腔科（门诊）、感染科（门诊）、医学检验科、医学影像科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、妇科（门诊）、供应室等二十余个一级临床和医技科室，下设创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科和骨肿瘤科骨内科和小儿骨科等近十个骨科专业 3

科室，及普外、神经外科、心血管内科、呼吸内科、麻醉科等二级专业组。年门诊量23505人次左右，年收治住院病人4218人次。第二部分 实施分级管理 申报“二级”评审

回顾我们的创建历程，我院创建二级医院有如下特点：

一、领导重视 稳步推进

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“二级”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “二级”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在申报“二级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。

二、重视投入 提供保证

根据《医疗机构基本标准（试行）》和《二级医院等级评审标准》，在硬件上一是对医院大楼重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公。二是医院大楼新购置了电梯；三是新购置了彩超、全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、专科建设 专业打造

为确保医院向专科医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，定期选送到中国医科大学附属医院、北京积水潭医院、天津骨科医院、沈阳骨科医院医院等进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与二级医院任务、功能、管理、技术水平要求相适应的规模，为进一步提升医院业务水平，医院聘请了北京医科大学骨科专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。在骨科专科方面能够独立完成二级医院要求的技术项目及三级医院部分技术项目。

四、关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质 5

量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无重大医疗差错事故发生，医疗争议再发生率较低。

五、制度管人 创新理念

针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二级”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。

近年来，医院清洁卫生、院内绿化、食堂推行了后勤服务工作社会化管理，推行和出台了聘用制人员管理办法，拟定了医院文化建设实施方案。

六、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的考核、定期考核相结合，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以

病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。

七、重视医院文化建设 增强医院活力

医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设，每年都举行迎新春职工晚会，参加市XX局举办的篮球比赛、乒乓球比赛、唱红歌比赛。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、热心、诚心、责任心”和追求向上的精神风范！激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献！找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。

第三部分 《医疗机构基本标准》自查情况

一、床位设置：

医院编制床位60张，开放床位150张，其中创伤骨科40张、脊柱科20 张、手外科15张、关节科及骨肿瘤科共15张、小儿 7

骨科4张、神经外科20 张，普通外科10张 内科 20张，康复医学科6张。

二、科室设置：，（一）临床科室：设有创伤骨科、手外科、脊柱科、骨肿瘤科和关节科、骨内科和小儿骨科、急诊科、内科、外科（普外科及神经外科）、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、妇科（门诊）；

（二）医技科室：设有药剂科、检验科、放射科、手术室、理疗科、消毒供应室、病案室、病理科、营养室、血库科（与检验科合建）。

三、人员：

（一）每床配备人员：1.4人

（二）病区实际每床配备0.53名护士；

（三）有7名具有副主任医师以上职称的医师；

四、设备：

（一）基本设备：美国GE CT机 1台，日本纳米30彩色超声多普勒诊断设备1台，TCD－2000型超声经颅多普勒血流分析仪1台，美国GE MAC1200型12导心电图机1台，动态心电工作站1台，TND500B型三维脑电地形图仪1台，CAPSULA新一代全能型日本富士CR机1台，日本岛津胃肠放射X线机1台，北京X光机1台，日本奥林巴斯AU400型全自动生化分析仪1台，日本希森美康CA550型全自动血凝分析仪1台，全自动血球细胞分析仪KX－21 1台，离

心机2 台，钾钠氯分析仪2台，尿分析仪1台，冷冻切片机 1 台，给氧装置30套（氧气瓶+氧气吸入器），呼吸机2台，电动吸引器 14 台，自动洗胃机2台，心电图机8台，心脏除颤器 6 台，心电监护仪30 台，多功能抢救床8张，万能手术床4张，无影灯6套，麻醉机3台，妇科检查床2张、裂隙灯2台，牙科治疗椅2台，牙钻机16台，显微镜 6 台，电冰箱 20 台，恒温箱 2台，石蜡切片机1台，敷料柜20个，器械柜20个，紫外线灯30个，高压灭菌设备2套。

（二）病房每床单元设备：

病房每床单元设备：床１张，床垫1条，被子１条，褥子１ 条，被套1条，床单1条，枕芯1个，枕套1个，床头柜 １个；暖水瓶１个。有病员服和床头信号灯。

（三）与开展的诊疗科目相应的其他设备：

专科设备：配备牵引手术床4张、骨科牵引床40张、手术显微镜1台、双极电凝 2个、床旁X线机2台、C型臂X线机 1台、电子止血带3个、上下肢功能恢复器2个。

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

六、注册资金600万元。第四部分

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建 10

立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），ICU 病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。

（三）、财务管理

1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。

2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。

3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、ICU、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

（四）、教学与科研管理

建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。4、2008年至2010年共发生医疗纠纷10件，经济赔偿2万元，未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院技术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评先选优资格。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于15人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过10分钟。医院制定有等待就

诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在3分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救，门诊医生能按规定书写门诊病历。

（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理

（1）医院设有创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科、骨肿瘤科、普通外科、内科等住院临床科室。其中重点科室骨科在医疗

技术项目方面达到了同行业先进水平，能够独立完成二级医院一般及重点科室项目，并能完成三级医院部分技术项目。在不断提高医疗技术的的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、重症监护室（ICU）质量管理

我院重症监护室设置床位9张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪、吸引器

等，能满足临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确，对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。

5、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

6、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科门诊。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

（4）医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。

7、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理

（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题

反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时，大型影像设备（CT）各种造影检查结果报告时间≦48小时。无核医学的放射性药物、R相机或SPECT等的相应质控措施。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特

殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

（2）落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测及季度计划。开展了环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

（3）医院设立了消毒供应室，有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（4）医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。有污水处理装置。医疗废物统一回收。

（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌 23

药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于XX中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

12、病理科管理

（1）病理科设置和人员结构合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。

（2）建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病 24

理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。建立了集体阅片制度。医生和技术人员均派出进修学习和技术培训。

（3）术中冷冻切片病理诊断报告能够在收到标本后30分钟内发出；普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查七对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职

责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭

菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。有院领导定期直接听取患者意见的制度及执行记录。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。专科门诊能为疑难患者提供便捷的门诊会诊服务。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间＜4小时；超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟；急诊CT检查结果﹤60分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据辽宁省医疗收费标准严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。

4、严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策，零售价未超过物价部门规定价格。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率100％。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

（四）医院配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格 31

证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。

（五）医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2010年96%，2011年97.6%

2、手术前后诊断符合率2010年99.6%，2011年98.7%％

3、CT检查阳性率： 2010年64%，2011年64.7%

5、大型X光机检查阳性率： 2010年58.46%，2011年54.66%

6、麻醉死亡率：2010年至2011年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2010年99%，2011年98%

4、特、一级护理合格率： 2010年90%，2011年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2010年21.37天，2011年（20.16）

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2010年(118%)％，2011年(98%)

4、医院病床周转次数： 2010年18.6次／年，2011年18.96次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

六、技术水平

（一）临床诊疗

其中医院的骨科专业能开展如下技术项目：

1、创伤骨科：可完成二级医院一般科室项目：各种创伤骨折的急救与处理；截肢（指、趾）术；关节脱位手法复位术，二级医院重点科室项目：严重创伤全身合并综合征的处理。

2、脊柱科：二级医院重点专科项目：脊柱结核病灶清除术； 颈胸腰椎间盘脱出、髓核摘除术； 胸腰椎管狭窄减压术；胸腰段骨折A-F钉内固定术；；三级医院一般科室项目：创伤性截瘫的手术治疗，三级医院重点科室项目：腰椎滑脱症椎弓根钉复位、植骨融合术；脊柱侧弯矫形术；外伤性环枢关节脱位、钛缆内固定、植骨融合术。

3、手外科：可完成二级医院重点专科项目：断肢（指、趾）再植，拇指再造及拇甲瓣技术，食指拇化技术。手部各种创伤、复杂伤的治疗、手部骨折、骨关节、肌腱、血管、神经损伤的治疗；手部畸形的治疗，多指、并指、缺指先天发育不良、先天束带综合征的诊治、手部筋膜挛缩症的治疗，三级医院一般科室项目：断肢（指、趾）再植。

4、关节科：可完成二级医院一般科室项目：关节融合术；二级医院重点科室：.膝关节半月板摘除术；膝关节游离体摘除术，三级医院一般科室项目：全关节人工关节置换术；先天生髋脱位的治疗与手术，三级医院重点科室项目：全关节人工关节置换术。

5、骨肿瘤科：可完成二级医院一般科室项目：四肢骨软骨瘤切除术；简单四肢软组织囊肿、肿瘤摘除术，二级医院重点科室项目：四肢良性骨肿瘤刮除植骨术。

6、骨内科：以中西医结合的方式，利用针灸、按摩、穴位疗法、电疗、牵引、中药熏洗等方法，治疗肩周炎、颈肩腰腿痛、痛风、各种关节炎、强直性脊柱炎等疾病的非手术治疗。其中颈肩腰腿痛专科是集传统中医与现代医技为一体，突出中医专科特色，采用针刺、灸疗、刺络、拔罐、推拿、整脊、牵引、穴注、针刀、膏贴等治法，经过十几年的发展，已经总结出一套完善的治疗方案，治疗各种原因引起的颈肩腰腿痛。尤其擅长治疗颈椎病，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨质疏松症、骨性关节炎、肩周炎、网球肘、滑膜炎等疼痛性疾病，治疗效果明显，治愈率高。

（二）重症监护

1、能独立完成：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气基本技术。

2、对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行准确的诊断与制定正确的治疗计划；能迅速判断急性肾功能不全（尤其是肾前性肾功能不全）并正确处置，能正确处理颅内高压等神经系统急症。

3、对严重感染及可能的发展趋势有正确的预见，能正确处理感染灶并恰当使用抗生素，能系统地处理脓毒血症；能正确理解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略。

4、能正确判断及处理应激性溃疡及消化道出血，正确处理胃肠功能障碍及肝功能障碍，掌握肠内及肠外营养的适应症、主要并发症并能在临床规范地开展。

5、能常规进行凝血功能监测，能及时诊断及处置DIC；能持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗，能开展临床镇静与镇痛治疗

（三）、临床检验

能部分完成三级医院下列项目：

（1）能满足医疗、科研特殊检查需要的体液、临床生化、临床免疫的检查项目，实验手段有一定的先进性。

（2）临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分要到种，实验手段具有一定先进性。

（3）开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。

能完成二级医院下列项目：

（1）能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具有一定先进性。

（2）能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有一定先进性。

（3）能进行骨髓细胞的检验。

（4）能进行除尿常规外的部分尿化学检验

（5）能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验。

（6）能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、痰、阴道分泌物等。

（7）开展临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、肝功能等方面。

（8）开展临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肝炎病毒监测、传染病血清学检查等。

（9）能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验。

（四）影像技术水平

能开展的影像新技术有：CT高分辨薄层扫描。

（五）临床药事

有临床药师工作制度及工作职责，制订了临床药师工作所需的医疗文书，药学部门与临床科室建立了有效的工作协调机制和工作制度。

（六）、技术项目管理

1、开展的诊疗新技术符合国家有关法律法规和卫生行政部门的规定和要求。并与医院核准的诊疗科目专业技术能力相一致，并按要求报批。

2、医院建立了诊疗新技术准入的管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。

3、在开展诊疗新技术过程中，病人知情和同意的相关文字记录完整。

4、医务管理部门对开展的新技术、新项目资料建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。

5、制定有当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的制度。

七、社会公益性

1、医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确，始终把社会效益放在首位，认真履行相应的社会责任和义务，多年来未受到相关主管部门通报批评。2009年4月医院神经外科病房被XX团市委评为“青年文明号”称号。

2、医院积极处理医疗争议，未发生由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严重后果（影响或可能影

响社会稳定）的群体性事件。

3、医院完成了对口支援基层医疗机构、巡回医疗、政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。

4、医院按要求与社区建立了定点帮扶关系，根据本院和社区卫生服务机构的情况，在尊重患者意愿和确保医疗安全的基础上，制定了双向转诊工作方案，逐步建立了双向转诊制度。

5、医院承担了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，完成了救灾医疗队等政府指令性任务１００％。

6、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

7、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务部、急诊科对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

八、持续改进

针对“医院管理年活动”专家指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改领导小组，整改工作有序推进，经过整改，医院管理、医疗质量、技术水平、医疗科研、社会公益活动、医疗纠纷的防范处理等方面都有了进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

九、存在的主要问题

篇3：国有二级医院绩效考核初探

关键词：医院,绩效考核

绩效考核是绩效管理的重要环节, 也是薪酬分配的重要依据。医院岗位、专业构成的复杂性、绩效的群体性和行为指标难以量化等特性决定了医院绩效考核的难度。如何设立科学规范的绩效考核方法已成为建立科学而有效的医院绩效管理体系的关键问题。

1 医院引进绩效考核的重要意义

绩效考核作为人力资源管理的关键和核心内容, 它的目的是通过绩效管理配合医院的战略目标, 提高医院的核心竞争力, 并促进医院、科室、个人目标的实现;提升科室、个人工作的计划性、执行力, 体现个人工作的绩效水平和差别;通过绩效考核进行激励与淘汰, 进一步优化人才机制, 为分配制度提供依据和有力保障, 同时以此为据制定医院以人为本、以能为本的人才开发和员工培训计划, 提升员工的职业素质和能力, 使医院团队和员工个人更好地同步发展。其重要意义具体表现在:为医院各类人员晋升、降职、调职以及聘任和解聘提供依据;对员工的工作质量、数量、效率、效益等进行科学的评估, 为薪酬决策提供参谋;医院通过对员工绩效考核的反馈, 加强院方与员工间的沟通, 增强组织的凝聚力和向心力;可以对医院的员工招聘、工作分配的效果以及团队精神等进行评估;对医院人力资源政策的导向、培训与教育以及员工的职业生涯规划效果进行评估等。

2 绩效考核的基本内容、特点和原则

2.1 基本内容

绩效考核的基本内容包括:工作数量、工作质量、教育、指导、培训、持续改进和创造。

2.2 特点

绩效考核是为实现现有目标, 调动员工的积极性和创造性, 获取更高更好业绩水平的一种手段;是人力资源管理和开发的核心内容;是一个连续的不间断的过程;同时也是不断激励员工创新能力的激活过程。它要求必须定期对员工进行考核, 以保证其客观性和有效性;绩效考核的内容是员工的工作状况或绩效;绩效考核并不是一个十分准确、精确的过程, 可能带有强烈的主观色彩;绩效考核分为对界定工作本身的要求、评价实际的工作绩效和提供反馈信息3个步骤。

2.3 原则

主要原则有: (1) 开放性原则。即管理双方明确绩效管理的标准、程序、方法、时间等, 使绩效考核公开化、透明化。 (2) 客观性原则。即绩效考核尽量以事实为依据, 对员工、科室、部门的任何评价, 要有事实、数据, 避免主观臆断和感性色彩。 (3) 双向沟通原则。在整个绩效评估过程中, 管理双方要开诚布公地进行沟通与交流, 考核结束要及时反馈给被考核者, 肯定成绩, 指出不足, 提出改进方向及措施, 发现问题在第一时间内进行沟通与交流。 (4) 常规化原则。考核是管理者的日常工作, 除月考核、半年考核和年度考核, 还有季度考核和每天的工作小结, 对下级做出正确的考核是管理者重要的管理内容, 绩效管理的工作必须成为常规性的管理工作。 (5) 发展性原则。绩效考核通过约束与竞争促使个人、科室和部门的工作发展, 通过个体绩效的改善, 提高医院的整体绩效是实现绩效管理的首要目标。

3现有二级医院绩效考核体系的弊端

3.1岗位工作分析不确定、描述不详细、职责不清晰

大多数二级医院没有建立完备的工作分析系统, 岗位分析、描述粗线条化, 划分职责不明确、不准确, 笼而统之, 尤其岗位与岗位交叉部分和岗位描述没有覆盖的区域更是盲点, 加之现阶段国有医院特别是二级医院的人力资源管理还留有很重的计划经济痕迹, 处于传统的人事管理阶段, 机构重叠、因人设岗、工作不饱和、人浮于事比比皆是, 满负荷工作仅仅是一句说辞而已。

3.2考评体系不完善、不科学, 造成内部职工的不公平感

目前, 医院仍被国家列为事业单位, 大部份医院的绩效考核仍然沿用行政机关、事业单位工作人员年度考核制度, 无论什么专业、什么层次的人员都在使用统一的考核标准, 所考核的德、能、勤、绩内容也很笼统, 难以反映不同岗位、不同人员的业绩贡献, 这样的考核必然会流于形式, 考核结果与员工的实际业绩难以挂钩, 不仅不利于调动员工的积极性, 操作不好反而会影响员工的积极性。

3.3绩效考核结果直接、简单与奖金挂钩, 忽视了真正意义上的绩效考核

绩效考核作为人力资源管理的重要环节, 目的是激活员工、提高医院整体绩效, 同时将结果运用于人员培训、岗位调整、薪酬分配、职业生涯规划等方面, 而不是为了考核而考核。但是, 由于医院人力资源管理体系的薄弱, 人员培训、职业生涯规划等的空白, 使得绩效管理仅仅只与奖金挂钩, 这样的结果是把绩效管理思想中的精髓改变了, 那就是绩效管理其实是对管理者与被管理者之间关系的改变, 把原先监督与被监督的关系改变为帮助、辅导和督促关系, 仅仅采取与奖金挂钩的方式把绩效管理改善管理双方关系的初衷变成管理双方更为敌对的情绪。

4二级医院绩效考评路径的尝试与探索

4.1合理设置岗位、完善岗位说明书, 使之符合医院规范化科学管理的要求

根据卫生部《医院管理条例》以及《医院管理评估指南 (试行) 》中的内容, 在设计医院岗位说明中要明确岗位职责和主要岗位绩效指标, 将所有人员进行分类, 找出特殊人才、核心人才、辅助人才、通用人才, 并将其与岗位、关键业绩指标一一对应, 在制定绩效计划时要将其具体化为专业技能、履行职责、团结协作、业务创新和勤勉出勤等。而个人素质则可表现为与服务对象的沟通、告知、满意度以及跟踪、随访、反馈信息等方面, 甚至可以签订双向沟通、认可的绩效合同, 并将绩效合同与岗位设置、岗位说明书直接相联, 突出岗位目标责任制。

4.2科学制定关键业绩指标, 完善内部考核体系

由于绩效考核的重要性和复杂性, 加之国有医院特有的机制、体制, 使得绩效考核在医院的推行困难而缓慢。近年来, 有的医院采用关键业绩指标 (KPI) 考评办法进行考核, 取得了比较满意的效果。所谓关键业绩指标 (KPI Key Process indicaion) 是通过对医院内部流程的关键参数进行设置、取样、计算、分析、衡量流程绩效的一种目标式量化管理指标, 是把医院的战略目标分解为可操作的工作目标的工具, 是医院绩效管理的基础。KPI可以使部门主管明确主要责任, 它是部门人员的业绩衡量指标, 也是做好业绩管理的关键。因此, 应遵循SMART原则, 即S代表具体, 指绩效考核中具体的目标;M代表可度量, 指绩效指标是数量化或者行为化的;A代表可实现, 指绩效指标大多数人在付出努力后是可以实现的;R代表现实性, 指绩效指标可以被证明和观察, 是实实在在的;T代表有时限, 注重完成绩效指标的特定期限。

建立KPI指标的要点在于流程性、计划性和系统性。首先要明确医院的战略目标, 并找出医院的业务重点, 也就是医院价值评估的重点。先找出这些关键业务领域的KPI, 再找出业务部门的KPI……以此类推, 直至找到职位、个人的业绩衡量指标, 这些业绩衡量指标就是员工考核的要素和依据。这种关键业绩指标 (KPI) 体系的建立和测评过程的本身, 就是统一全院员工朝着医院战略目标努力的过程, 也必将对各科室和部门管理者的绩效管理起到极大的促进作用。总之, 绩效管理其实就是一个不断制定目标、检查目标、寻找对策的过程, 它是每个管理者可以随时使用的一种管理工具, 简便、适用、操作性强。

4.3加大柔性管理的成分, 降低硬性考核的内容, 将考核结果多样化运用

篇4：二级医院自查报告

医院材料；二级库存管理；零库存管

1.二级医院材料库存管理的现状

关于二级医院的消耗品库房管理问题已经得到了越来越多的重视。作为二级医院医、教、研等物质基础的医用耗材，已成为医院参与市场竞争、创造良好社会效益和经济效益的重要手段，在整个医疗过程中发挥着重要作用。因此，如何对材料进行科学而有效的管理，以充分利用物资资源，更好地发挥资金效用，进一步提高经营管理水平显得尤为重要。

在市场经济环境下，每一个二级医院都是一个独立的经济实体，医院要想在竞争中胜出，效益与成本是关键的两个问题。对于全国大部分二级医院，医用耗材成本占医院医疗成本的1/6，条目2000多个，涉及领域广泛，其中每一项都与医疗工作的安全和质量息息相关。消耗品库房的管理直接影响到了医院的运行成本控制、医院的资金使用效率、临床保障能力等问题，因此，库房管理的好坏直接影响到二级医院的财务管理和医院能否做大做强。

2.二级医院材料二级库管理方法的设计

在大部分二级医院管理系统中，一般只有材料一级库房，其主要功能是各种卫生材料、普通材料的入、出、存管理。但在二級医院的实际工作中，仅有一级库的管理还远不能满足需要，因为根据一级库的出库数据只能反映出各临床科室的总消耗，医院管理者几乎不能对其领用、消耗进行全程跟踪和了解，即管理者不能将卫生材料、医用器械等材料的消耗与每个患者相对应，导致消耗材料管理出现真空地带，难免出现卫生材料易流失、难对账、难管理的情况。

针对这一问题，我对BX医院进行了先期调研分析，根据BX医院具体情况设计了“卫生材料二级库管理方法”。

“二级库存管理”是指各临床科室、辅助医疗科室、行政管理科室在医院材料一级库房领用材料后所形成的库存。该方法很好地满足了二级医院管理工作的需要，有效地控制了常见的关于医疗材料管理中存在的跑、冒、滴、漏等现象，既有效的控制了成本，又保护了医院和职工的利益。

3.二级医院材料二级库管理方法的实现方式

为了达到在不影响医疗工作的前提下，有效控制成本，针对二级医院采用了以下的思路：

针对二级医院门诊患者，医用、卫生材料发放相对简单，对于门诊患者发生的材料费，按门诊收据中的材料费内容发放。

针对住院患者，医用、卫生材料发放针对不同情况采用两种方式：

对于医生医嘱中所需的卫生材料，模仿医嘱摆药的功能，根据医嘱的内容、开始时间、停止时间、上次发放本医嘱材料截止时间、本次发放本医嘱材料截止时间等信息计算该条医嘱本次需发放的卫生材料，在发放材料的同时自动记录患者费用。

如：医生下达某种药品长期医嘱，给药途径为静脉注射，其中用到了一次性输液器，医嘱为每日三次，医嘱开始时间为2010年10月23日早8∶00，每天的执行时间为9∶00，13∶20，19∶00。如计算2010年10月23日0∶00至2010年12月24日0∶00的材料消耗，程序则会自动计算出需一次性输液器3支。

对于手工录入的卫生材料，则应根据计费内容发放材料。在发放材料的过程中，将收费信息与库存信息一致的材料自动对应，如果信息不一致，还可进行手工对应，以确保材料发放的正确性。

4.如何实现材料二级库管理与医院HIS系统的融合

根据对BX医院HIS系统和计算机技术调查，并根据全国大部分二级医院HIS系统和信息自动化水平，二级医院应以现有的医院信息系统为依托，利用HIS的数据库平台，调用HIS现有的费用、医嘱、医用卫生材料等一级库信息，开发医用卫生材料的“二级库管理信息系统”，使该系统与HIS实现很好的融合，并使材料二级库管理系统的功能完善、操作简便。

该系统可根据医用卫生材料一级库的出库信息直接确认入二级库，不仅操作简便，还有效减少了误操作。在临床科室需要出库时，可直接调取出库申请，确认出库，基本上不需手工录入信息，极大地节省了人力、时间等资源。护士站根据医嘱、计费等信息自动提取的某时间范围的出库申请，临床科室如果暂时不需出库某种材料，还可将其删除，待以后再申请。

材料二级库管理系统根据临床的申请信息对该申请单进行出库确认，系统会将收费信息与库存信息一致的材料自动对应，如果信息不一致，还可进行手工对应。材料出库信息查询，该功能的灵活性在于可查询任意出库单组合的申请信息及出库信息明细，并可将申请信息与实际出库信息进行比较。

5.材料二级库管理方法能给二级医院财务管理带来的好处

A.有助于二级医院实现医用卫生材料的“零库存”管理

“零库存”概念最先是在商业领域中提出来的，它指的是随着现代物流业的迅速发展，物资流动的时间和空间距离正在逐渐缩短，生产销售企业可以充分利用物流优势，最大限度地减少物资的库存量，最大限度上提高资金的流通效率，避免资金的积压，减少企业运营成本。

对于二级医院而言，由于其承担着急诊抢救的任务，因此医疗工作存在着极大的突然性和不确定性，这决定了医院的医用卫材库房不可能实现绝对意义上的零库存。所以，“零库存”概念对于二级医院来讲应该是一个相对平衡的概念。它强调的是缩短库存占用时间，缩短医用卫生材料二级库出库的确认时间；加快医用卫生材料二级管理从入库到出库的流通速度，最终达到消耗品的入库速度与出库速度的动态平衡，从而实现零库存。

B.更有效的控制了成本

成本控制，是企业根据一定时期预先建立的成本管理目标，由成本控制主体在其职权范围内，在生产耗费发生以前和成本控制过程中，对各种影响成本的因素和条件采取的一系列预防和调节措施，以保证成本管理目标实现的管理行为。

二级医院材料的二级库管理可以全面的提升医院的财务和经营管理水平。

针对各科室物资管理的作用：以往二级医院对科室使用消耗品的管理仅到仓库向科室发放为止，而科室对自己使用消耗品的数量，只能靠人工来管理，不能及时获得库存，更无法对物资使用的流向进行追踪。材料二级库管理应用于科室物资管理后，科室用该管理方法向仓库申请所需物资，向仓库领取后，确认进入科室二级库，库存增加。可收费项目，在护士收费的同时，将该库存减少，并记录病人使用情况，同时也提供设置收费不减库存项目，配合护士实际需要。不可收费项目，由护士定期出库。该系统配合物资条码管理系统，在基本不增加护士工作量的情况下，实现物资的管理从最初的购买到最终的全流程管理。

针对检验试剂管理的作用：由于不同于临床科室耗材的管理模式，检验试剂管理系统是通过建立检验收费项目与试剂消耗量对照表来自动采集检验试剂的消耗情况。以门诊病人为例，首先门诊病人刷卡扣费，在费用保存的同时，检验二级库自动扣除试剂的测试量，最终实现了检验试剂消耗的精细化管理。

针对高值耗材库存管理的作用：高值医用耗材属于医用耗材中的特殊种类，价格比较昂贵且大部分是植入人体的，如何科学有效地管理，不仅与患者的健康有关，也关系着医院的经济利益和声誉。材料二级库管理对高值耗材采用“先卖后买，零库存”管理，在病人使用后，护士刷商品条码收费，将标志高值耗材的物资写入病人使用登记，并可刷入产品批号，仓库根据登记的物资做入出库。这样做保证收费的快速准确，每件高值耗材流向都可追踪，且一定在收费后仓库才进行买单，这就不会造成高值耗材的流失。

针对核算采集的作用：通过对采集数据统计分析，实现了对院科两级医药收支进行的统计核算，特别是科级成本核算可以根据采集的数据对科室的医药收支数据进行自动采集、分摊和配比，以达到考评科室效益、控制科室成本消耗的目的，确保科室效益及奖金发放紧密挂钩，增强全员成本意识。

篇5：二级医院自查报告

1、警务室建立

我院与市公安局治安支队及爱民公安分局联合建立了治安执勤室，（2分）建立健全了医警联动，联防联控的安全工作机制。进一步加强了医院内部的治安防范措施，制定了突发事件应急预案，市公安局及爱民公安分局定期对我院治安环境进行巡视，对发现的涉及治安隐患问题进行指导、排除，有效防控、全面监督、做到治安工作、点、片、面全方位立体防范。为医院打造和谐、安全的工作环境。(2分)

2、建立安全生产保卫、规章制度和操作程序情况

保卫科按照相关标准建立健全了各项规章制度，对工作中发现的不完善的标准进行了补充、完善。其中制度十九项，职责四项，措施2项等。（2分）

3、消防设施配备与管理情况

我院对消防工作非常重视，在设施配备及管理工作有严格的工作规范、制度。按消防主管部门要求对消防监控操作人员定期培训，考核。对消防设备按要求定期维护保养、更换，根据我院现有消防设备及消防操作人员工作现状，我院按《消防法》制定了消防安全制度汇编，共三部分，十一项职责，二十六项制度，三项操作规程。（2分）

4、现状、亮点与不足

我院目前安保工作以规范为标准，认真执行工作准则、能有效防控突发事件及应急处置能力。目前保卫科人员执勤、值班时均配备了执法记录仪，对讲机等装备。每日对重点科室及人员聚集区域进行治安巡逻，清理医托以及社会流浪乞讨人员。消防工作专人负责、实行每日巡查制度。定期开展消防安全教育、与市消防部门定期开展实地消防演练。无扣分。

篇6：创建二级甲等中医院自查总结

创建二级甲等中医院自查总结

四川省中医医疗机构评审委员会：

我院于1999年5月通过评审达国家二级乙等中医院标准，此后医院以“二乙”为起点，以“二甲”为目标，狠抓软、硬件建设，通过持续不断的努力，医院获得长足进展，综合实力明显提升。并于2005年3月完成“二甲”评审申报材料工作，经州督导组初步评审，认为我院已达“二甲”标准并书面上报到省中医医疗机构医院评审委员会，由于2004年正值全国医疗卫生系统开展“以病人为中心，以提高医疗质量”为主题的“管理年”活动，致使评审工作暂时冻结，虽然如此，我院创“二甲”工作并未停步，而是将创“二甲”与 “管理年”活动和打造“精品中医院”活动有机结合起来，紧紧抓住“以病人为中心”这条主线并贯穿于各项活动中。2009年《四川省中医医院评审标准》出台，医院积极组织各专业组自查评分，结果显示中医特色优势准入得分91分，医院管理运行887分，符合“二甲”分数段。现按评审程序，将我院创建“二甲”情况向评委作如下汇报。

一、发展梗概

德昌县位于西昌以南，全境2288.35平方公里，辖三镇二十乡，137村，总人口20万。属多民族杂居县。自元设制，相沿七百余年，医药业以中医为主。1942年方有西医人员来邑办诊所，逐步形成中西并存局面。

解放初，县人民政府组织中医药界人士投身新中国建设。1953年5月组建县联合诊所，并以此为母体，相继在汉区八个乡设置分诊所。1958年人民公社化，各分诊所脱离母体分置于所属公社，县联合诊所也划归五一公社管辖，更名为“五一公社卫生院”，医疗业务仍以中医为主。

1984年，县中医院正是在“五一公社卫生院”的基础上组建而成。建院之初，医院无基地，缺资金，房屋破旧，人才匮乏，创业的艰辛可想而知。但中医院的诞生毕竟欣逢政通人和的盛世，老一辈领导班子以强烈的振兴中医使命感和责任心，在县委、政府各级主管部门的领导、扶持、关爱下，带领全院职工自力更生、艰苦奋斗、勤俭创业，经过十五年的不懈努力，终使医院规模初成，在全县范围内树立起良好的中医院形象，于1999年通过评审，获二级乙等中医院。

中医院达“二乙”后，领导班子不辱使命，与时俱进，开拓创新，聚精会神搞建设，一心一意谋发展，坚持“外塑形象、内强管理、狠抓质量、拓展市场”的理念，针对医院的瓶颈与不足，不断出台新的举措，做到全面推进，重点突出，谋略得体，措施得力，使医院建设呈现了蓬勃发展的生动局面。

二、医院规模

1、建设

全院拥有占地面积11815.34平方米，建筑面积12854.19平方米。其中业务用房面积5311.33平方米。实际开放床位每床占业务用房42.15平方米。每床病室净使用面积7.6平方米。医院虽地盘有限，但房屋布局合理，环境洁净舒适，病区宽敞明亮，设施一应俱全，良好的就医环境，给病人与温馨、安全感。

2、人员结构

全院职工230人，其中在岗职工206人。

在岗职工中：在编108人、聘用合同98人、退休返聘6人。病床与职工数之比为1:1.33；卫技人员178人，占在岗职工86.41%；中医药人员占医药人员63.69%；以职称分，副主任医师11人，中级19人，余为初级。卫技人员岗位比例分别是：医生77人，占43.26%，护理66人，占37.08%，药剂11人，占6.18%，检验、放射及其他各24人，分别占13.48%。

3、科室设置

（1）门诊部3个，住院部1个，分设内科、外一（骨）、外二（普外）、妇产科、儿科、针灸理疗康复科六病区。各病区均有二级分科，门诊与住院部开设有中医内、外、妇、儿、针灸、肛肠、骨伤、推拿及中医结石、咳喘等特色专科。

（2）医技科室有：放射科、功能科（彩超、胃镜、心电图、B超等）检验科、输血科、病理科、CT室、手术室。

（3）职能科室有：院办、人事科、医务科、护理部、财务科、药剂科、宣教科、预防保健科、总务科、设备科、医保办，院感科、中医基层指导科。职能科室下辖档案室、病案室、统计室、收费室、电脑复印室。

（4）后勤科室：中西药库、消毒供应室、煎药室、物资保管室、食堂、收发室。

4、医疗设备 全院设备总值1031.24万元。万元以上设备97台（件），主要有：CT、彩超、电子胃镜、呼吸机、碎石机、动态心电分析系统，腹腔镜、500毫安X光机、C臂X光机、全自动血球仪，动态血压分析仪、全自动生化分析议、计算机放射影像系统CR、B超诊断机、麻醉机、病理设备、合成液机制片机、金标斑点法定量读数仪，偏振光治疗仪、臭氧治疗仪、脑部微创手术治疗仪、眼AB超等。

三、医院管理

1、建立健全了以医疗质量为核心的各项规章制度和人员岗位责任制，根据医院管理发展需要2009年重新审查修订了《德昌县中医院工作制度及医院工作人员职责》，使医院管理做到了有章可循、有法可依；充分体现院长负责制，完善了院长查房、三级查房、院科两级医疗质量管理组织、质量综合评价方案、医疗缺陷问责制度等在内的监督体系与制度，定期检查各项制度、操作规程的落实情况；建立并实施了千分制考核制度，将管理、质量、服务、效益、安全、科研、教学、新技术应用等大项分解为几十个小项，用分值进行全方位考核，各项工作落到细节，责任到人；建立院总值班制度，由各位院长和职能科室主任按周轮流值班，加强了职能科室建设，有利于职能科室主任了解医院各项工作。

2、医院坚持依法办院、依法执业，严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规，近三年无行政处罚。

四、经营管理（以2009年统计）

1、经济运营：

（1）总收入2694.77万元，其中：业务收入2472.31万元；其他收入222.46万元；财政拨款220.32万元。收支节余 107.15元。每位职工平均业务收入12万元。

（2）全年门诊人次148372，出院7036人次。（3）每百门诊人次收治住院数为3.36人次。（4）全院固定资产总值2131.88万元。

2、医疗费用

医院严格按照凉山州物价局、凉山州卫生局颁布的《凉山州医疗服务价格》标准收费，严格执行医保、社保、新农合、城镇居民医疗保险、社会保险的各项政策，对特殊人群能减则减、能免则免，无乱收费、分解项目收费行为，并将部分药品及医疗项目费用在大屏幕上公示，2009年门诊患者人均费用55.48元，住院患者人均费用2042.66元，住院床日平均费用 246.10元。

五、技术水平

医院有一支与等级医院要求相符合，与本区域需求相适应的专业技术队伍。急救指挥系统和抢救班子健全，能运用中西综合手段抢救急、危重症，抢救药品、器械、监护及通讯联络、运输工具齐备。2001年开通“999”急救呼叫号码以来，急救经验得以积累，抢救能力明显提高，幅射影响逐步扩大，急诊病人逐年增多。2004年停“999”入“凉山州‘120’急救网络”为全州县级中医院第一家。

中医在域内占绝对优势。中医骨科的手法复位、中西医综合手段治疗颅脑损伤、各类骨折及独特的专科用药使该科牢把鳌头；内科除诊治大量常见病、多发病外，对部份急、重、疑难症如中风及后遗症、肝病、厥脱、血证、结石、咳喘等的诊治，正形成本院的特色和优势显现于社会；针灸理疗康复科对部分疑难、绵缠之症如顽固性头痛、腰腿病、瘫痪等疾患的处理疗效确切；外科能以娴熟的技术开展二级甲等医院要求的各种手术；妇产科、儿科虽为新建，却以先进的技术及设备吸引广大妇女就诊，令社会注目。此外，先进的CT、电子胃镜、多普勒彩超、C臂X光机、全自动血球仪的诊断技术、先进的动态心电分析仪系统、动态血压分析系统、多功能心电监护仪的监测手段，在全县范围内首屈一指。

六、中医特色优势

经过探索和实践医院走出了一条富有中医和中西医结合特色的路子，以“院有专科、科有专病、人有专长”为目标，坚持“能中不西、先中后西、中西医结合优势互补，相互融合”的原则，充分发挥我院中医骨科、针炙科理疗康复专科的优势走可持续发展之路，加强了中医药科室的基础设施建设，加大了资金投入力度。改造了中药房，并将传统中医药与现代诊疗技术相结合，进一步充分发挥了中医专科优势，带动了医院的全面发展。

1、中医专科名科建设：

目前医院将中医骨科、针灸理疗康复科、咳喘病专科，作为中医专科名科建设科室，建立了体现中医药文化的中医馆及名老中医诊断室。开展了老中医查房，名老中医经验和技术专长师承制度。

（1）中医骨伤科为省重点专科，骨科在省级重点中医专科的基础上，通过扩大规模、集中人才、提升层次正在努力打造为中医药优势特色突出，临床疗效显著，在群众中享有盛誉的国家级中医名科。中医手法正骨小夹板固定治疗四肢骨折优势独占；接骨固定膏治疗骨折迟缓愈合，加味双柏散治疗软组织损伤，加味三妙散治疗痛风性关节炎，红外线加软坚药水配合手法治疗腰肌劳损，以及如消炎散、三色敷药、新伤药、陈伤熏洗方、接骨丸1号、2号，均疗效肯定，为该科看家专方及制剂品种。头部、胸部、腹部内伤及严重骨折的中医辨证论治疗效显著。中西医综合手段治疗颅脑损伤、脑部微创手术治疗、骨科经皮椎间盘臭氧消融术、其手法复位小夹板固定及各类微创手术开展好，如肱骨骨折经皮置入、股骨近端骨折经大粗隆置入伽马钉、胫骨平台骨折、股骨干骨折、胫骨远端骨折有限切开经皮置入锁定钢板等多项微创手术居州内领先水平，胸腰椎骨折、前后路钢板内固定术、腰椎间盘摘除术、腰椎滑脱开放复位内固定植骨术，为我院脊柱外科的开展揭开了历史新篇章。2009年收治病人1790人次。手术台数622台。医疗收入756.75万元，中医治疗率达到68.9%，中医药综合技术应用率达100%，病床使用率达到192%。

（2）针灸理疗康复科：

我院自2006年把针灸理疗康复列为重点专科，通过调整布局，更新设备，引进人才，现已具备一定规模，通过应用中药、针灸、推拿按摩、药物熏洗、穴位注射、拔罐、括痧、埋线等技术，对肩周炎、颈椎病、坐骨神经炎、中风后遗症、膝关节退化病、面瘫、痹症等疑难杂症独树一帜。中医治疗率达100%，中医诊断准确率达95%，辩证诊治优良率达90%。2009年门诊就诊人数4万余人次，业务收入150万元。2007年3月被凉山州中医医疗机构评审委员会评审为州级重点专科。2009年向省中医医疗机构评审委员会提交了省级重点专科验收申请。

（3）咳喘病专科

我院咳喘病专科始建于2001年。从建科至今，由咳喘病专科门诊逐渐发展成为具有一定规模的集门诊病房为一体的综合性科室，该科中医门诊专科特色突出，日门诊量达60余人，住院中西医结合治疗咳喘病辩证论治理法方药一线贯通。2009年初医院把咳喘病专科列为重点中医专科建设科室，通过大力宣传、科研教学、人才培养、资金投入，达到了专科要求，于2010年1月通过州级重点专科评审验收。

三个重点专科均具有副高以上职称的学科带头人，人才梯队建立，基本能达到要求，能较熟练应用中医单病种诊疗规范，对主要病种的主病主证能使用中医药治疗。

2、特色病区建设

医院把骨科、内科、针炙理疗康复科列为中医特色病区，旨在充分应用中医医、药、护等突出中医特色的措施和手段为病员服务，为提高特色病区中医辨证论治的准确率和中医药技术应用的效率，坚持由具备副主任医师职称的名老中医查房制度，指导临床医师应用中医药技术。骨科的中医治疗率68.9%，中医药技术应用率达到100%；内科中医药治疗率、中医药技术的应用率逐步得到提高；针灸理疗康复科的中医治疗率及中医药技术应用率均达到100%。

七、人才培养工作

医院持续发展，又快又好的发展，靠人才培养和技术的不断更新。多年来，我院始终以提高人的素质，释放人的潜能，促进人的全面发展为目的，坚持以人为本的科学发展观，把加强人才培养，造就一支高素质、高水平的专业技术队伍，促进医院跨越式发展的重要工程来抓。在具体工作中，我们既注重整体队伍素质的提高，又注重学科带头人及后备人选的选拔任用；既注重现有人才的培养，又注重筑巢引凤，吸引各地人才加盟。现在的年轻人，多数注重的是成长空间、发展空间、薪金报酬和自我价值的体现，针对这些现实问题，我们努力做到为人才的安居乐业构建一个良好的政策环境、心理环境、工作环境和生活环境，尽其所能稳定和壮大这支队伍。三年来，医院人才培养投入资金50余万元，选派到三级医院进修28人次，参加省州医学会组织的学术活动79人次，通过自考及函授取得大专以上文凭4人。医院组织继续教育每年12期，其中包含中医人员培训四部经典、西医人员学习中医基础知识，每周各科室定期组织业务学习。“人才资本投资是回报最高的投资”，通过人才培养，得到了可喜的回报：专业科室逐步健全，成龙配套，中青年骨干在各学科领域挑起了大梁，专业技术人员爱岗敬业，活跃在各自岗位上，医疗质量、服务质量明显提高。最主要的是人才梯队的形成，为医院的持续发展储备了后劲。

八、医院服务

1、改善就医环境

良好的就医环境，可以体现人文关怀，也是塑造良好医院形象的必要条件。近年来，我院在改造就医条件上作了许多工作，院内房屋布局合理、环境优美、生机盎然，导医标志清晰醒目，病房楼道宽敝明亮，各宣传栏语言简洁，宣传我们的办院宗旨，宣传我们的良好形象，宣传我们的真情承诺，宣传我们的未来展望。和谐、庄重的氛围，配合着我们医护人员稳重大方、彬彬有礼的服务态度，巧妙地为病员营造了一个“安全、舒适、信赖”的良好心理环境。

2、抓好满意工程，树医院形象

患者对医院的满意度，不仅决定医院的生存质量，决定医院被选择机会的大小和市场占有份额的多少，也是评价医院全面工作的客观标准。多年来，我们围绕“满意工程”，狠抓医德医风教育，法律法规教育，以人为本，依法治院，努力培育医院文化，从我做起，从细微处做起，千方百计把方便让给病人，把实惠留给病人，把温馨送给病人。医院尤其注重行风建设，加大纠风力度，推出纠风措施，包括公开廉洁行医措施；公开收费项目标准，实行一日清单制；公布院、科两级负责人电话号码，设置举报箱；聘请社会义务监督员，定期征求群众意见，接受社会监督，发现问题及时整改。基本上做到了社会满意、病人满意、政府满意。

九、基层指导

医院设立基层指导科，并制定了中医药基层指导工作计划，按照计划对全县16个乡镇卫生院进行了业务指导和技术培训。2007年下基层指导4次，2008 年下基层进行指导培训6次，2009年下基层指导7次，我院对口支援永郎镇、巴洞乡2个乡镇卫生院并签定了对口支援协议书，会同卫生局对全县乡镇卫生院进行了临床查房、讲课、会诊以及“三房”建设，规范了乡镇卫生院的中药房、中药库房建设，提高了基层医院中西医结合诊治水平，促进了乡镇卫生院业务发展，发挥了中医药简、便、廉、验的特点，在为农民健康服务方面切实发挥了龙头和带动作用。

十、医疗救援

医院积极完成政府各项指令性任务和突发公共卫生事件，重大灾害的紧急救治任务如泥石流，食物中毒，医院救援都是第一时间到达灾害现场，开展有效救援工作。2008年5.12汶川大地震，我院派出1名医师参加县应急分队，前往什邡市湔氐镇负责5000人板房小学师生的基本医疗保障，确保营区和校舍几千平方米的消毒防疫工作，参加拆危房，平整道路，运建材等，历时35天；2008年8.30会理地震，医院派出医护人员6人前往会理黎溪镇，救治历时2天，接诊6人，手术2人，从黎溪镇转诊颈椎骨折病人一人；2008年9月又派出一名医师前往会理黎溪镇参与灾后重建，历时20多天，主要是帮助灾区学校危房拆除及抢险人员、当地群众的基本医疗保障；2009年8月德昌县巴洞乡矿难，医院派出医护人员3人，救护伤员4人。

十一、医疗救助

1、自2003年与残联合作开展“光明工程”以来，医院每年在全县范围内进行白内障免费普查工作，对查出的病人进行项目补助免费手术，7年间手术治疗白内障病人1286例，为我县无障碍县创建做出较大贡献，2007年成为首家白内障“县级定点治疗医院”。

2、医院长期与民政部门协作，对全县五保户、孤残人员、三无人员进行医疗救助，实行减免政策，每年减免医疗费用10余万元，同时对福利院、敬老院、麻风院等人群进行免费体检和办理残疾证等工作，2009年成为医疗救助一站式服务定点医院。

十二、医疗事故

依法执业是医院的首要任务，医疗安全是医院的生命线，医疗质量是医院管理的核心，只有始终贯彻执行各项法律、法规、规章、制度才能使医院得到快速、持续、健康发展，在医疗行为过程中，医院始终强调减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，近两年，医院共发生医疗争议11起，经凉山州医学会鉴定的医疗纠纷四起，其中两起为三级丙等医疗事故，两起不属于医疗事故，现在走入鉴定程序的医疗纠纷两起，其余均协商妥善解决，医疗纠纷(含医疗事故)赔偿共40余万元。

在创建“二甲”工作中，我院一直得到县委、政府和省、州、县主管部门的重视和支持。2005年县委、政府将我院达“二甲”工作列为政府向全县人民承诺的十件实事之一。各级领导多次来我院进行检查督导，出点子，想办法，并从政策上给予倾斜，精神上给予鼓励，资金给予扶持，为医院的建设悉心指导，为医院的发展加油鼓劲。中医院每前进一步，都倾注了各级政府和主管部门的关怀之情，得到了社会各界和广大群众的首肯和厚爱，借此机会一并致谢。

德昌县中医院