出院记录范文（通用9篇）
篇1：出院记录范文
清河县戈仙庄镇卫生院
姓名：性别:年龄：科别：床号：病案号 入院时间：
出院时间：入院情况：主因宫内孕足月待产于2014-04-27 16:00入院。查体：T36.8℃，P80次/分，BP100/75mmHg,神清，心肺听诊未闻及异常，肝脾未及，水肿（—），产科情况腹膨隆，宫高33㎝，腹围102㎝，无宫缩，LOA位胎心139次/分，胎先露未入盆。PV:已婚经产型外阴，阴道畅，宫颈未消失，质中，宫口开大2㎝，胎膜未破，头浮，骨盆测量未见异常。
入院诊断：宫内孕足月第二胎LOA待产 脐带绕颈 轻度贫血
诊疗经过：依据①已婚经产女性。2006年顺产一活男婴②平素月经规律，6天/30天末次月经不详，四维B超示：预产期2014-04-23。③2017-04-25彩超示：单活胎头位。血常规示：HGB100g/L,RBC3.58*10-12/L。诊断：宫内孕足月第二胎LOA待产脐带绕颈轻度贫血。入院后完善相关检查，监测胎心。宫口开大3+cm,送入产房，观察产程进展，于2014-04-2716:23顺利分娩一活男婴，Apgar评分10-10-10分，体重4000g,子宫收缩好，胎盘胎膜娩出完整，出血不多，会阴干洁，无红肿、渗出等。产妇及家属要求出院。
出院诊断：宫内孕足月第二胎LOA分娩脐带绕颈轻度贫血足月新生儿巨大儿出院情况：产妇精神可，饮食、睡眠佳，未诉不适。查体：T36.3℃P81次/分R18次/分BP120/78mmHg,心肺听诊未闻及异常，腹软，肝脾肕下未触及，子宫收缩好，恶露正常无异味。会阴干洁，无红肿、渗出等。新生儿吸吮反射良好，随母出院。
出院医嘱：(1)注意卫生，1/5000高锰酸钾溶液外阴冲洗3/日。（2）注意休息，增加营养，按需哺乳。（3）6周内禁性生活，6周后门诊复查。（4）随诊。主治医师签字：住院医师签字：
日期：日期：
篇2：出院记录范文
关键词】出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策
［摘要］目的为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。
［关键词］出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策
病历是以治疗疾病为目的，对患者健康状况及其所患疾病的发生、发展和转归过程、诊疗方法和治疗效果所做的全面而真实的记录。它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等，其中医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。为了提高病历质量和防范医患纠纷，笔者随机抽取我院出院病历1474份，部分医嘱存在隐患。现对问题进行分析，探讨问题存在的原因，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量，加强病历内涵质量的整改。
1资料与方法
1474份病历资料均取自息烽县人民医院病案室，均为2005年1月～2006年12月期间出院病历。按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》和我院病历书写基本规范、病历检查评分标准及医疗质量年的相关规定，护理部每月按各科住院患者人数的20%抽取出院病历。重点从护理角度对病历进行审阅、分析，查看医嘱落实是否合理、及时、准确，给药是否合理规范，收取费用是否合理等。发现医嘱单缺陷31处，反映出医护人员在下达医嘱和执行医嘱时存在一定隐患。
2存在问题
（1）医师、护士签名不规范，部分人员签名字迹潦草难以辨认。（2）医嘱单和医嘱执行单缺页码。（3）医嘱不规范，剂量不清楚。如“上氧”、“糖尿病饮食，按1/
5、2/
5、3/5分早、中、晚三餐进食”。（4）对饮食、卧位、患肢抬高30°等长期医嘱不重视，护理记录
未见治疗处置时间等。（5）“雾化吸入”、“尿道口护理”等未上长期医嘱执行单。（6）取消医嘱未写日期、时间等。（7）临时医嘱未签字或代替执行医嘱者签字现象普遍。（8）处理见习期未取得执业医师资格又未经上级医师审阅签字的医嘱。
3原因分析
（1）专业知识有限：我院护理队伍以中专为主，由于历史原因，至今仍有3名护士只经过短期培训无学历，她们年龄大，多为上主班处理医嘱等，专业知识所限已不能适应医疗事业的发展和患者的需求，尤其是新的诊疗技术的开展、医嘱的规范、《医疗事故处理条例》以及医疗服务价格收费标准的实施，对护士执行医嘱提出更多的要求。既要准确及时无误执行，又要合理合法，才能减少医患纠纷的发生。（2）法律意识淡薄，自我保护意识较弱。见习期无执业资格医师开写的医嘱未经严格把关。（3）责任心不强，处理不及时。如临时医嘱“速尿20 mg，静脉推注”，开医嘱时间是10∶00 am，执行时间是5∶40 pm，病历中未见任何记录说明。
4对策
4.1加强专业知识学习，提高文化素质护理部每月组织三基知识学习讲座并进行考试，科室每月组织护理业务查房1次，以提高基础知识和专科知识，提高判断处理问题的能力，以便正确处理和执行医嘱。
4.2加强法制教育，提高法律意识组织护理人员学习护理安全知识，学习相关的法律、法规，严格执行医疗服务收费标准，从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务。教育护士，医生开写的医嘱，并未对患者的生命造成损害，而执行不合法有缺陷的医嘱，一旦造成了对患者的伤害，那就是直接责任人，护士就要面对患者的诉讼。因此，护士要知法、懂法，防范护患纠纷的发生。
文章来自：全刊杂志赏析网(qkzz.net) 原文地址：
来源：《中华现代护理学杂志》 作者：杨维凤 2008-6-
5摘要: 【摘要】 目的 为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法 对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果 我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论 加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。... 专题推荐：
4.3 加强医嘱查对的力度 处理医嘱后及时查对，检查医嘱处置情况等，对模糊不清的医嘱一定要弄明白再处理。
4.4 护理部开展护士长一日五查房活动 护士长一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次检查各班护理执行情况，以防漏补缺。
4.5 采用机制，提高护士的信心和 护理部通过每月检查出院病历和架上病历，通过讲评、展评等评比活动，为护士之间的相互学习创造机会，同时，对优秀病历书写者进行精神奖励和物质鼓励，对有缺陷的记录扣分，分值与科室的护理质量、人奖金挂钩，形成一级抓一级、逐级抓落实的质检体系，以保证病历书写的科学性、完整性、真实性。
4.6 其他 与医务科协作，加强对新同志病历书写规范的岗前培训，学习开写医嘱的要求、规范，考试合格方能上岗。
篇3：出院记录范文
1 分析方法
将本科2 0 1 0年7-1 2月的出院病历8 3 6份, 在上交病案室前参照《病历书写规范》及本院《护理病历书写评分标准》进行检查评价。
2 结果
836份病历中263份 (31.5%) 存在各种记录缺陷;各种缺陷851处, 其中漏项396处 (46.5%) , 记录不准确167处 (1 9.6%) , 涂改、粘贴、字迹不清8 7处 (1 0.2%) , 记录缺乏连续性和完整性86处 (10.1%) , 病历间记录不符5 3处 (6.2%) , 其他6 2处 (7.3%) 。
3 缺陷分析
3.1 漏项、漏记
检查中发现漏项非常多, 本组有46.5%。入院评估表中的漏项, 如漏填一般项目中的文化程度、电话号码等;体温单中的缺项如缺体重、血压, 体温测量次数不符合规定要求出现漏测;长期、临时医嘱执行后未及时签名, 皮试、输血未双签名等;危重患者护理记录中缺护理措施, 如上消化道出血禁食患者无口腔护理记录等;一般护理记录单中关键内容记录不全或无记录, 如早产儿患者吸氧无流量记录, 出院记录中无健康宣教内容。
3.2 记录不准确
护理记录中存在用词不准确, 书写内容不符合诊疗护理的实际过程, 所记录的数据不正确, 陈述欠清楚, 记录量化内容不具体。如“患者恶心呕吐1次, 量较多”, 没有对呕吐物的性状、颜色、具体的量进行记录;记录过程中常出现量多、量少、量可等模糊字眼。
3.3 涂改、粘贴、字迹不清
发生笔误、错写、漏写护理记录时, 未按规范要求的修改方法修正, 而是采取粘、贴、刮、涂等方法修正, 影响了病历的真实性, 这在病历书写中是绝对不允许的。同时, 字迹潦草难以辨认也影响了病历认读的准确性。
3.4 记录缺乏连续性和完整性
护理记录要体现护理工作的全过程, 着重体现对患者的病情观察、所采取的治疗护理措施及治疗护理效果, 使之体现护理工作的连续性和完整性, 有些治疗护理措施的效果不一定在本班中即出现, 而要等下一班护士观察并准确记录护理效果, 检查中发现没有按具体情况连续记录, 有护理措施缺少护理效果, 而有时是有观察效果而没有护理措施。如一发热患者17∶10T 39.5℃, 给予温水擦浴, 2 0分钟后白班护士下班后就没有降温记录和患者一般情况的记录了;又如一肺炎患者前面均无皮疹记录, 后面却记录“皮疹较前消退, 无搔痒”。
3.5病历中各记录不相符护
理记录中出现与其他记录不一致的现象, 主要表现为: (1) 与医生的病情记录不相符, 如一血小板减少性紫癜患者入院时医生记录为“有间歇性牙龈出血”, 而护理记录上则记为“无皮肤黏膜出血”; (2) 与医嘱不相符, 如一腹泻患者医生医嘱为“禁食”, 而护理记录上则记着“给予无渣易消化饮食”; (3) 护理记录间记录不相符, 如病情记录中记录患者大便未解, 而体温单中则记着大便次数为3次。
3.6 其他
护理记录中过分侧重医疗过程的记录, 忽视护理措施的记录。如一上消化道大出血患者除了按医嘱给予止血治疗外, 护士还给予了平卧位头侧向一边、清除口腔积血、更换床单、安慰患者及家属等护理;但护理记录中只记录了按医嘱给予注射用水5ml、蛇毒凝血酶 (立止血) 1U肌注的记录。应用不规范的医学术语, 如上呼吸道感染写为“上感”。只注重时段记录忽视了时点记录, 不在第一时间进行记录, 而是下班前进行回顾性记录。只注重因病施护, 不注重因人因需施护, 护理重点不突出, 照抄护理常规。记录时只注重操作性护理措施忽视了非操作性护理措施, 如心理干预、健康教育等内容欠缺。
4 原因分析
护理人员法律意识及自我保护意识不强, 存在侥幸心理, 认为书写病历只是为了应付上级检查, 对规范护理记录的重要性认识不足;护士缺乏责任心, 未按操作规程进行操作, 对病情观察欠仔细, 交接班不够清楚;护理人员不足, 工作量大, 护士忙于应付各种繁杂、琐碎的事务无暇顾及护理记录的书写;护士知识水平不足, 语言表达能力欠缺, 缺乏书写护理病历的基本功, 医护间缺乏沟通等。
5 改进建议
5.1 加强法律知识学习, 提高护士的法制观念
组织护理人员学习相关的法律、法规、规章、诊疗护理记录规范和常规, 使她们明白自己实际工作中可能存在的法律问题, 知道该做什么, 不该做什么, 以及怎样做。在尊重和维护患者合法权益的同时, 懂得用法律武器维护自身合法权益[1]。
5.2 进行职业道德教育, 强化责任意识
以“我是一个病人”为主题进行演说, 说自己的感受和需求, 培养护士敬业爱岗精神。护士长常与护士深入病房, 了解患者的需求, 细致观察病情, 养成以人为本、细心严谨的工作作风和实事求是的科学态度, 发现问题及时解决、及时记录。加强医护交流, 鼓励责任护士主动参加医生查房, 特别是重危患者的查房, 了解和掌握患者的治疗方案, 准确及时地执行医嘱和签字, 避免医护之间记录不符。严格交接班制度, 特别加强危重患者床头交接班, 增强值班人员对患者的了解, 及时、准确、完整地记录病情变化及相应措施。
5.3 加强专科知识和相关知识的培训学习, 提高护士的业务水平
通过晨间提问的方式, 把具体的病历进行分析, 根据实际的病情讨论如何进行观察、描述, 以便及时准确地记录所观察到的病情变化, 熟练应用护理程序解决护理问题。体现因人施护、因需施护, 规范使用医学术语, 提高护理记录的书写质量。对年轻护士要求每月写一篇读书笔记或病情观察、护理病历书写, 加强护理相关知识和技能的学习, 练习文字应用技巧, 提高观察问题和解决问题的能力。
5.4 规范护理记录书写标准, 重视环节质量检查
护理记录是患者入院至出院期间护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[2]。统一护理记录的格式、内容、要求, 不片面追求美观、完美, 从而保证护理记录客观、准确、真实、及时反映患者的病情变化及对患者所采取的各项护理措施。
护士长每周2次检查在院病历, 针对检查中发现的问题及时与护士商讨, 如何进行改正的方法, 让护士主动参与修正, 从而加强规范病历书写的意识。病历质控护士对每份出院病历按照《护理病历评分标准》打分, 并将病历书写质量与考核挂钩, 责任到人, 以减少书写问题, 确保护理病历书写质量。
参考文献
[1]许艳玲.护理工作中潜在的法律问题及对策[J].中华护理管理学杂志, 2007, 18 (8) :499.
篇4：出院记录范文
姓名：崔 HL
出生地：HK 县 DL 乡 WS 村十三组 性别：男
民族：汉 年龄：45 岁
入院日期：2019 年 5 月 21 日 9：30 婚姻：已婚
记录日期：2019 年 5 月 21 日 9：30 职业：农民
病史陈述者：本人 工作单位：无
住址: HK 县 DL 乡 WS 村十三组
主诉；膝关节肿痛约一天。
现病史：患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。
既往史：既往有膝关节骨性关节炎病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压糖尿病、心脏病、肾病等病患。无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水” 接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。配偶及其子男均健康。
家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查
体温：
36.2℃
脉搏：86 次/分
呼吸：18 次/分
血压：
117/83mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被动体位，抬入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约 0.5 公分可触及心尖搏动，心率 86 次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约 3-4 次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反 射未引出。
专科情况：膝关节肿痛伴活动受限，有关节炎病史，查体：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），辅助检查：血常规：WBC10.5× 10 9/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。类风湿因子（+），X 线摄片示左膝关节退行性病变，入院诊断：类风湿性关节炎
记录医师：
周 JH
HK 县一级医院 病程记录 姓名：崔 HL
科别：骨伤
病室：二
床位号：1
住院号：2019-262
2019 年 5 月 21 日
9：30AM
患者崔 HL，男，45 岁，已婚，HK 县 DL 乡 WS 村，因膝关节肿痛约一天而入院，患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。既往有骨性关节炎病史。入院时查体：膝关节局部肿胀，膝关节局部有压痛，浮膑试验（+），T：36.2℃ P：68 次/分 R：18 次/分 BP：1102/63mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，心肺（—），腹平软，全腹无压痛反跳痛及腹肌紧张，肝脾（—）肠鸣音活动尚可，约3—4 次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规,WBC10.5× 109/L。N 0.9，抗“O”>500mmol/L,血沉46mm/lh,，类风湿因子（+），X 线摄片示膝关节退行性病变，初步诊断：类风湿性关节炎
诊断依据：1、病史；有明显的外伤及关节炎病史。
2、症状：左膝关节肿胀疼痛伴关节活动受限，3、体征：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），
4、辅助检查：血常规：WBC10.5× 109/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。类风湿因子（+），X 线摄片示左膝关节退行性病变，鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别，诊疗计划：1、完善入院的各项检查。
2、膝关节腔穿刺抽取积液。
3、西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。
4、中药活血化瘀，消肿止痛。
医师签名：段 LL
2019 年 5 月 22 日
8:30/AM
患者入院症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，查体：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），辅助检查：血常规：WBC10.5× 109/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。类风湿因子（+），X 线摄片示左膝关节退行性病变，诊断明确，按诊疗计划不变。
医师签名：段 LL
2019 年 5 月 25 日
8：3
患者一般情况良好，诉膝关节肿痛消失，活动范围加大，可下地行走，查体：左膝关节肿胀已消退，膝关节周围无压痛，活动无弹响，浮髌试验（—）。同意今日出院，嘱其出院后，注意休息，膝关节保暧，避免长时间步行，作膝关节屈伸活动，继续服药。有情况随诊。
医师签名：段 LL
HK 县一级医院 出院记录
姓名：崔 HL
性别：男
年龄：45 岁
科别：骨伤科
床号：1
住院号：2019-262
入院日期：2019 年 5 月 21 号
出院日期；2019 年 5 月 25 日
住院 5 天
入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：
患者因膝关节肿痛约一天而入院。入院时查体：T：36.2℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：115/73mmHg。膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），辅助检查：血常规：WBC3.5×109/L，N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。尿常规 500leu/uL 类风湿因子（+）
入院诊断：类风湿关节炎
诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：完善各项相关检查。
2、膝关节腔穿刺抽取积液。
3、西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。
4、中药活血化瘀，消肿止痛。
出院诊断：类风湿关节炎
出院时情况：患者一般情况良好，诉左膝关节肿痛消失。活动范围加大，可下地行走，查体：左膝关节肿胀已消退，膝关节周围无压痛，活动无弹响，浮髌试验（—）。
出院医嘱：1、注意休息，避免长时间步行，作膝关节屈伸活动。
2、继续服药，膝关节防寒保暖。
3，随诊。
上级医师签名：周 JH
经治医师签名：周 JH
2019 年 5 月 25 日
篇5：24小时内入出院记录
博罗现代医院
24 小时内入出院记录 科室： 姓 名：
入院日期
住院号： 性别 年 月 日 年龄 时 职业 出院日期 住址 年 月 日 时
主 诉： 入院情况：
入院诊断： 检查或治疗情况：
出院情况：
出院诊断：
出院医嘱：
科主任或主治医师：
住院医师：
篇6：出院记录范文
病人出院并不等于治疗完全终结，为使出院病人的院外康复和继续治疗得到更专业、更便捷的技术服务和指导，保持治疗过程的连续性，也为了进一步推进出院病人随访工作，构建和谐医患关系的良好平台，我院医务部组织人员就2016年下半年出院患者出院小结、出院指导以及随访情况，对全院临床科室进行监管。检查情况汇总如下：
监管采用查阅病历、随访记录本、电话随访的方式，通过检查科室运行病历及终末病历的出院记录，现场询问即将出院病人及家属出院指导情况，科室出院随访记录本内容，并在各科室出院患者随访档案中随机抽查10名患者电话联系，按照随访方式、随访时间、随访内容、是否满意等进行记录统计。
出院小结调查科室运行病历15份、终末病历60 份，内容规范71份，出院医嘱内容详实，涉及药物应用、生活指导以及复查时间等，4份出院小结医嘱内容过于简单笼统，分别为“建议院外继续治疗”“不适随诊，按时复查”“转上级医院进一步诊疗”“建议上级医院进一步诊疗”，未能具体到详实的院外治疗计划、复查时间和具体的上级诊疗医院等。出院指导询问患者或家属20人，告知用药知识、生活养生知识及康复指导17人。科室随访记录本记录完整，但内容千篇一律，简单相似，出院患者少有的建议未能及时汇总和上报。随访出院随访调查30人，失访2人，实际随访25人，其中电话随访25人,出院1周内随访19人，出院2周内随访4人，出院一月内随访2人，主治医师首次随诊10人，对随访内容满意 25 人。
针对此次监管督查出现的一些问题，提出一些改进措施，以进一步推进出院病人随访工作，完善患者出院随访制度：
1、出院指导中包括对患者及其家属口头交待与书面指导，尽量通俗易懂，详细详尽，如药物的应用时间、剂量、持续时间，具体的复诊时间，具体的上级诊疗医院的某某科室，具体的良好养生习惯，利于疾病的具体食物等等。
2、科室应对随访的患者有追踪，及时、准确、完整记录患者出院随访记录本。同时科主任应至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。
3、随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。随访中对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码。随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉及时逐条整理，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。
篇7：出院记录范文
1 研究对象
随机选取该院糖尿病护理门诊看诊患者80例, 既往均于本院住院治疗, 诊断均符合1999年WHO糖尿病诊断标准, 其中男32例、女48例, 平均年龄63.5岁。对80例患者进行查阅出院记录前 (A组) 及查阅后 (B组) 进行既往病史遗漏情况对比。
2 信息支持
(1) 通过信息科将住院医生工作站建立于护理门诊电脑。 (2) 授权通过登录名及密码, 进入住院医生工作站, 点击工具栏→学习病历→增加→输入就诊患者ID号→保存→返回医生工作站目录, 此时进入该患者病程记录尾页, 查看出院记录 (除患者基本信息外还包括:当次来院主诉、入院时间、出院时间、入院诊断、诊治经过、出院诊断、出院医嘱等) 、检查生化检验报告。
3 方法
(1) 对患者导入出院记录前后既往病史评估均由同一名门诊教育护士执行。 (2) 80例患者初诊时均按糖尿病护理门诊基本流程评估患者, 填写评估表并制定教育内容及自我管理的方案。 (3) 初次方案制定后, 通过信息支持查看患者出院记录, 对进行患者再次评估, 根据该评估情况重新制定个体化教育及自我管理方案。
4 结果
根据调查表显示出院记录查阅前 (A组) 与查阅后 (B组) 仅既往病史就有47例遗漏, 其中大多数患者因病史太多而遗忘或是忽视其他既往病史。对于骨质疏松及骨量减少的遗漏高达16.25%, 而糖尿病周围神经病变的遗漏也高至13.75%。其他既往检查化验结果不知晓率或可更高。见表1。
针对调查评估前后的对比情况, 患者的自我管理方案的设计及教育内容则需要不同程度的修改, 特别是饮食治疗、运动治疗以及复诊项目及时间均较前有所区别, 结合疾病的特性, 甚至需要特别提示注意事项。
(1) 糖尿病伴甲亢的患者, 饮食指导中必须凸显含碘饮食的限制;糖尿病伴痛风的患者, 低嘌呤的饮食也必须纳入饮食治疗方案中;高脂血症及高血压、糖尿病肾病的饮食搭配中对脂肪、胆固醇、盐及蛋白质的摄入也有不同要求。 (2) 周围神经病变、视网膜病变、高血压、骨质疏松对运动方案中的项目、强度、持续时间、频次同样需要进行针对性的调整, 必须在保证在患者安全的条件下进行运动治疗。 (3) 肾功能不全、肝功能不全、严重感染以及缺氧、结束大手术的患者也须禁用双胍类药物进行降糖治疗;严重肝病、转氨酶增高大于正常上限的2.5倍、严重骨质疏松、有骨折病史的患者均应禁用TZDS类药物行降糖治疗;胰腺炎病史患者禁用GLP-1受体激动剂等, 调查中, 2例患者肝功能异常患者之前使用口服药物降糖治疗, 根据患者特殊情况对比分析后, 推荐本科教授重新拟定治疗方案予以胰岛素注射降糖治疗, 以减少口服药物可能会对肝功能的持续影响[8]。 (4) 对于如糖尿病眼病、肾病、周围神经病变的各期复诊时间及内容的也有不同要求, 病史的遗漏易导致患者因未能及时诊治而延误病情[8]。
教育护士对既往病史进行查阅分析, 更体现了制定自我管理方法的连续性及针对性, 避免了病情评估不完全导致自我管理方案设计的不严谨、不全面。调查中还显示, 77例患者因导入出院记录这一行为而对教育护士严谨分析后再进行专业系统指导充满了信任感, 自身感觉受到重视, 治疗方案的依从性也得到不同程度的提高, 满意率达96.25%。
5 讨论
篇8：出院记录范文
为进一步加强优质护理服务工作，促进护患沟通，提升护理服务质量，更好地了解患者对医院各方面工作的意见，我科根据护理部制定的《出院随访制度》对产科出院病人进行出院随访。自今年开展工作以来，目前已取得初步成效。
随访内容包括：产妇的情况；婴儿的情况；母乳喂养的情况；病人对产科医疗护理工作的满意度等.随访人数：共350人。母乳喂养反馈率95%，医疗护理服务满意率98%。出院指导反馈率98%。
取得的成效及存在的问题：通过回访，产科母乳喂养反馈率及出院指导内容反馈率有所提高，同时也让我们了解到患者对产科医疗护理工作的意见，有助于改进产科护理工作。通过患者反馈信息，发现出院随访情况存在的一些问题。比如：1.出院指导中，患者对预防接种的地点不清楚。2.患者打电话到科室，夜间护理人员少，工作忙时未接到电话.改进措施：1出院时发放接种登记表，如果还有不懂的地方，欢迎拨打母乳喂养热线：27237770.2有问题要咨询时一般在8:00----16：00之间，以免造成患者及家属的不便。
病人及其家属对我们的回访工作非常欢迎也表示很感激，我们 听到最多的一句话是“没想到我们出院了还能得到医院的关心，谢谢你们”。我们体会到了这项工作带给病人的不仅仅是一句问候，更多的是将医院良好的社会形象树立在了病人心中。
篇9：家访记录范文
学生姓名：陈 能
谈话时间：2013年3月5日
谈话目的：了解上课时总是无精神的原因。
谈话要点：
一、你近段上课时总是无精打采的是什么原因？
二、你感觉有哪些不舒服？
三、希望你到县医院去作个体捡。
四、你在学习上有什么困难吗？
学生认识态度：
近来总是没有力气。
经常感冒，患病。
效果：体质差。
学生谈话记录
学生姓名：贺 倩
谈话时间：2013年3月8日
谈话目的：了解上课时总是不专心听讲的原因
谈话要点：
一、你近段上课时总是不专心听讲的是什么原因？
二、你对老师的讲课有什么听不懂的吗
三、你不喜欢老师的哪些地方？
四、你在学习上有什么困难吗？
学生认识态度：
开始不作声。
后有所认识，并表示以后一定认真听。
效果： 有进步，但也有反复，还需巩固。
五年级访情况记载
学生姓名：陈 仟 家长姓名：陈志善 时间：2013年3月28日
家访内容：
1、上课总爱讲小话。
2、作业不能按时完成。
3、经常迟到。
家长意见：
父母不在家，经常看电视到深夜，请老师严格管教。
四年级家访情况记录
学生姓名：朱 伟 家长姓名：朱海平时间：2013年4月4日 家访内容：
1、成绩总是不理想。
2、作业不能按时完成，且字迹不工整。
3、经常不遵守纪律。
家长意见： 父母认为是比其他同学有差巨，但不怪老师。
六年级学生谈话记录
学生姓名：陈 乾
谈话时间：2013年5月13日
谈话目的：了解下课与三年级同学打架的原因
谈话要点：
一、你与陈振威同学是怎样打起来的？
二、你把他故意为难你的情况告诉老师了吗？
三、你认为这次你有哪些地方做得不对？
四、你对你做得不对的地方怎么办？
学生认识态度：
认识到了与人打架是不对的。
并表示以后一定遵守学校纪律。
效果： 认识了错误。
二年级家访情况记载
学生姓名：陈海军 家长姓名：陈义界 时间：2013年5月25日
家访内容：
1、听课比较认真，但成绩还是不佳。
2、作业不能按时完成。
3、经常迟到。
家长意见： 父母不在身边，是爷爷带在亲戚家，回家也不大听话。
在学校如不听老师的话，尽格管教。
一年级家访情况记载
学生姓名：陈乐乐 家长姓名：陈志新 时间：2013年4月27日
家访内容：
1、最近总是请假回家吃午饭，你们家长是否同意。
2、如同意但在途中可能有交通事故请您多加交待。
3、您的孩子回家是否谈起过对老师的意见。
家长意见：
父母同意回家吃午饭，会协同老师反复交待注意安全。
四年级学生谈话记录
学生姓名：陶丁利
谈话时间：2013年5月17日
谈话目的：最近总有人告你的状的原因是什么
谈话要点：
一、最近总有人告你的状是为什么？
二、你觉得都是人家要和你过不去吗？
三、你认为近来你有哪些地方做得不对？
四、你打算用什么办法改正这一缺点？
学生认识态度： 认识到了不顾别人只管自己是不对的。
并表示以后一定多为别人想想。
效果： 有进步
六年级家访情况记载
学生姓名：陶 晨 家长姓名：陶雄伟 时间：2013年5月19日 家访内容：
1、总是招惹是非，不大专心听讲。
2、作业不工整，作业本总是弄烂了。
3、经常买零食吃。
家长意见：
请老师多加严管。
在学校如不听老师的话，可以关在老师房中。
三年级家访情况记载
学生姓名：陈娜群 家长姓名：陈铁辉 时间：2013年4月23日 家访内容：
1、遵守遵守学校纪律好，团结同学佳。
2、学习成绩总是不理想，对此家长有看法？
家长意见：
父母也忙，没时间辅导，请老师多多关照。
一年级家访情况记载
学生姓名：王玉琴 家长姓名：王足红 时间：2013年4月28日 家访内容：
1、听说上周五回家路上骑自行车摔倒了有这回事吗？
2、现在身体状况如何？
家长意见：
是有此事，但没摔伤。幸亏没事，以后一定注意，尽量不要骑自行车。
五年级家访情况记载
学生姓名：陈 敏 家长姓名：陈志平时间：2013年4月14日 家访内容：
1、陈敏同学是一位爱学习、守纪律的好同学。
2、但身体可能有问题，上课喜欢上厕所，有时一节课都要去几次，希望家长能到医院检查一下身体状况。
家长意见： 父母同意周末去县医院检查身体。
三年级家访情况记载
学生姓名：伍珊珊 家长姓名：伍奇志 时间：2013年3月31日 家访内容：
1、伍珊珊同学学习认真，作业工整，成绩较好。
2、了解伍珊珊同学回家是否读书。
3、了解伍珊珊同学对老师有什么意见。
家长意见：
回家偶尔读书。
说老师总为很多人削铅笔，浪费了上课的时间。
四年级家访情况记载
学生姓名：王俊英 家长姓名：陶乐群 时间：2013年5月3日
家访内容：
1、王俊英同学学习认真，成绩很好。
2、王俊英同学回家除完成家庭作业以外是否还读书
3、您的孩子回家是否谈起过对老师的意见。
家长意见：
就是喜欢急，早饭要是迟了就不来上学，请老师帮忙说服一下。
六年级家访情况记载
学生姓名：王 腾 家长姓名：王广华 时间：2013年4月4日 家访内容：
1、通过半年多的观察，王腾同学的确有说谎话的性格。
2、希望家长配合老师教育王腾同学要做一个诚实的孩子。
3、老师会进一步观察你的行动。
家长意见：
父母原以为他没有说谎，如真有此事请老师严格批评。
三年级家访情况记载
学生姓名：陈 裕 家长姓名：陈历荣 时间：2013年4月25 家访内容：
1、最近总是请假回家吃午饭，你们家长是否同意。
2、你们家离学校太远，如同意但在途中可能有交通事故请您多加交待。
家长意见：
父母不同意回家吃午饭，并表示以后家长一定送午饭来学校。
五年级家访情况记载
学生姓名：朱小艳 家长姓名：朱铁钢 时间：2013年5月3日
家访内容：
1、朱小艳同学爱学习，守纪律，作业工整。
2、但据防预站查有乙肝，望家长能引起重视。
3、朱小艳同学回家谈起过对老师的看法吗？
家长意见：
父母表示还去县医院复查。
二年级家访情况记载
学生姓名：陈 妲 家长姓名：陈光先 时间：2013年3月27日 家访内容：
1、最近总是请假回家吃午饭，你们家长是否同意。
2、如同意但在途中可能有交通事故请您多加交待。
3、您的孩子回家是否谈起过对老师的意见。
家长意见：