2015年武汉市职工综合医疗互助办法

2015年武汉市职工综合医疗互助办法（通用6篇）

篇1：2015年武汉市职工综合医疗互助办法

2015年武汉市职工综合医疗互助办法

为发扬工人阶级团结互助的光荣传统，帮助职工减轻医疗负担，提高职工医疗保障水平，满足单位职工多层次多元化医疗互助保障需求，制定本办法。

互助对象

第一条 凡已参加武汉市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险的在职职工（以下简称参加人），可在本单位工会统一组织下团体参加本互助活动。

互助范围

第二条 参加人在互助有效期内，在医保定点医院住院治疗，可向武汉市职工医疗互助办公室（以下简称互助办）申请住院医疗互助待遇。

第三条 参加人在互助有效期内在医保定点医院住院治疗时，首次确诊（指以前从未被医疗机构正式确诊过）患有以下16种原发性疾病或因患病直接引致身故，在享受住院医疗互助待遇同时，可向互助办申请重大疾病医疗互助待遇。16种原发性疾病是指：⑴恶性肿瘤；⑵依赖血透、腹透的慢性肾功能衰竭；⑶冠状动脉搭桥及支架植入术；⑷再生障碍性贫血；⑸白血病；⑹重型肝炎；⑺良性脑肿瘤；(8)脑动脉瘤;(9)心脏瓣膜臵换术；(10)意外伤害致关节功能完全丧失；(11)严重烧伤Ⅲ度面积达全身20%以上；(12)急性重症胰腺炎；(13)肾、肝、心、肺、骨髓及联合移植术；(14)主动脉手术；(15)急性脊髓灰质炎引起的截瘫；(16)阿尔兹海默氏症(具体定义见附则)。

互助期限

第四条 本期互助活动的周期为一年，从2015年1月1日起至2015年12月31日止。首次参加的职工，重大疾病医疗互助执行90天观察期（如参加人已参加上一期职工综合医疗互助，并在本期互助活动开始前或本期互助活动开始后30天内办理了继续参加本期互助手续的，取消90天观察期；超过30天后继续参加本互助的视作首次参加，仍须执行90天观察期）。

参加办法

第五条 本办法采取团体会员制。参加人由所在单位工会（以下简称参加单位）统一组织缴纳互助费，然后由所属区、局（总公司）、直属大单位工会（以下简称代理单位）到互助办统一办理参加手续。

在职职工参加人数不少于本单位参加基本医疗保险的在职职工总数的80%；单位参加基本医疗保险的在职职工总数少于或等于30人的，须100%参加。

第六条 参加单位实行网上申报，申报成功后打印《武汉市职工综合医疗互助参加申请书》，并提供本单位近期参加武汉市城镇职工基本医疗保险的人员名册和基本医疗保险缴费凭证复印件各一份。

第七条 参加单位应于本期互助活动开始前办理相关参加互助手续。

参加单位在本期互助活动开始前已办理了参加互助手续的，其互助期为2015年1月1日零时起至2015年12月31日二十四时止；如在本期互助活动开始后办理参加互助手续的，其互助期为缴纳互助费并交齐符合要求的参加资料的次日零时起至2015年12月31日二十四时止，且其互助费仍按本办法规定的缴费标准缴纳。本期互助活动参加截止时间为2015年1月31日。

参加单位在其互助活动开始后的一个互助期内，不能再为本单位未参加职工补办参加手续。

第八条 参加单位在参加互助活动后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后15日内书面通知互助办。

缴费标准

第九条 参加人本期缴纳的互助费为每人每份130元。互助费可由职工个人缴纳或单位出资为职工缴纳；也可由单位、工会和职工共同出资缴纳。

互助费应一次性缴纳。

互助费一经缴纳，不予退还。

参加人在一个互助期限内只能参加一份，超出的份额视作无效。

互助责任

第十条 在互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险结算支付后，对个人自付的医疗费用（不含起付线和自费费用），采取分段计算的办法给付住院医疗互助金（医疗互助金四舍五入保留到元）。具体为： 1、1万元以下（含1万元）的部分，按30%给付医疗互助金； 2、1万元（不含1万元）至10万元（含10万元）的部分，按60%给付医疗互助金； 3、10万元（不含10万元）至12万元（含12万元）的部分，按80%给付医疗互助金。

第十一条 在一个互助有效期内，住院医疗互助金的申请不受次数限制。参加人申请住院医疗互助金，按每次出院分别办理，不累计重复计算。

第十二条 参加人在参加本期互助活动前已住院，本互助期内出院的；或在本互助期内住院，本互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其住院医疗互助金的计算办法：按互助有效期内的住院天数占住院总天数（出院当天不计入住院总天数中）的比例乘以个人自付部分的医疗费用（不含起付线和自费费用）计算给付基数，再按本期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。

参加人在本互助期内住院，本互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的，其住院医疗互助金的计算办法：按两期互助有效期内的住院天数占住院总天数（出院当天不计入住院总天数中）的比例乘以个人自付部分的医疗费用（不

含起付线和自费费用）分别计算给付基数，再分别按两期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。

第十三条 参加人在互助有效期内（首次参加的职工于互助办确认的参加互助之日起90天后至一年互助期满日止，或继续参加的职工于互助办确认的参加互助之日起至一年互助期满日止），经医保定点医院首次确诊患本办法第三条规定的其中一种重大疾病，并经住院治疗，可向互助办申请领取重大疾病医疗互助金，每份额10000元。领取互助金后，重大疾病医疗互助责任即告终止。

第十四条 首次参加的职工实行慰问金制度。在互助办确认的参加互助之日起30天后90天内，经医保定点医院首次确诊患本办法第三条规定的其中一种重大疾病，并经住院治疗，可向互助办申请领取慰问金，领取慰问金后，重大疾病医疗互助责任即告终止。

慰问金给付标准(每份额)：于互助办确认的参加互助之日起第31天至60天为1000元；第61天至90天为2000元。

第十五条 参加人患有本办法第三条所指一种以上重大疾病的，重大疾病医疗互助金或慰问金的给付只以其中一种疾病为限。

第十六条 设立身故抚恤补助金制度。参加人在医保定点医院住院治疗时，因患病直接引致身故，可向互助办申请领取身故抚恤补助金，领取身故抚恤补助金后，重大疾病医疗互助责任即告终止。

（一）首次参加互助的职工身故抚恤补助金给付标准(每份额)：

1.于互助办确认的参加互助之日起第31天至60天因病身故给付1000元；第61天至90天给付2000元；

2.于互助办确认的参加互助之日起第91天至一年互助期满日止因病身故给付3000元。

（二）继续参加互助的职工身故抚恤补助金给付标准(每份额)：

1.参加人在上一互助周期内因患本办法规定的重大疾病且已享受重大疾病医疗互助金，本期内又因上一互助周期相同大类疾病及并发症引致身故，给付1000元；

2.参加人因患本办法规定互助范围以外疾病直接引致身故，给付3000元； 3.参加人在参加本期互助活动前已患本办法规定的重大疾病且未享受重大疾病医疗互助金，本期内又因相同大类疾病及并发症引致身故，给付5000元。

第十七条 在互助有效期内，当基本医疗保险和大额医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，住院医疗互助责任即行终止。

第十八条 互助期满互助责任即告终止。

申请与给付

第十九条 申请互助待遇时应提供以下材料：

1、《武汉市职工综合医疗互助给付申请书》；

2、参加人身份证原件和复印件、医保卡原件和复印件；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件；

3、经医保定点医院盖章的出院小结或死亡证明、手术报告，用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单复印件；

4、医保定点医院或本地医保部门出具的住院医疗收费收据（发票）、医疗费用结算清单等有效票据的原件和复印件；

5、互助办认为必须提供的其他相关材料。

第二十条 医疗互助金的申请，必须在参加人出院（或因患病直接引致参加人身故）之日起90天内向互助办提出。逾期仍未提出申请的，视作自动放弃享受医疗互助金的权利。

第二十一条 为方便办理医疗互助待遇申请手续，互助办在本市各区工会及部分大型企业设立办事处，对于给付的住院医疗互助金在5000元（含5000元）以内的，由各办事处直接支付；5000元以上的，由办事处报互助办审核，经互助办审核批准后，由办事处支付。

同时申请住院医疗互助待遇和重大疾病医疗互助待遇，或单独申请重大疾病医疗互助待遇的，由办事处报互助办审核，经互助办审核批准后，由互助办支付。

第二十二条 互助办和办事处在收到职工手续齐备的申请材料后，应在20个工作日内办理终结。

除外责任

第二十三条 发生以下情形的，不承担住院医疗互助金给付责任：

1、在互助有效期外发生的住院医疗费用；

2、在一个互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险结算支付后，累计个人自付医疗费用总额（不含起付线和自费费用）超过12万元的部分；

3、工伤（职业病）、女职工生育的医疗费用；

4、基本医疗保险和大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用；

5、非参加单位的在职职工；

6、参加人在参加本期互助前，已办理了退休手续的；

7、利用各种欺诈、作弊行为骗取医疗互助金的。

第二十四条 发生以下情形的，不承担重大疾病医疗互助金给付责任：

1、参加人在互助期内重患参加前曾患本办法第三条规定的相同大类疾病的（因病死亡除外）；

2、首次参加的职工在互助办确认的参加互助之日起30天内（含第30天），被确诊患本办法第三条规定的重大疾病或因患病直接引致参加人身故的；

3、非参加单位的在职职工；

4、参加人在参加本期互助前，已办理了退休手续的；

5、参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病历病史以及其它各种欺骗、作弊行为的；

6、参加人被医院错误诊断为患有本办法第三条规定的重大疾病的；

7、因自然灾害、军事行动、**、核辐射、故意犯罪、自伤或打架斗殴造成的意外伤害致残及死亡的；

8、从事高风险运动导致意外伤害致残及死亡的；

9、违反本办法有关规定的其他情况。

第二十五条 参加单位或参加人如有第二十三条第7款和第二十四条第5款所指行为，即行终止对其的互助责任，追回已给付的医疗互助金，并追究有关单位工会和责任人的责任。

附 则

第二十六条 本办法所指的重大疾病必须符合以下定义：

1.恶性肿瘤

组织细胞具有异常无序不可控制的生长并且向周围正常组织浸润和向远处器官扩散、转移特性的全身各部位原发的、组织学分类归属于恶性肿瘤的疾病。

2.依赖血透、腹透的慢性肾功能衰竭

指慢性肾功能严重衰竭，需要依赖且已经接受了血液（腹膜）透析维持生命。

3.冠状动脉搭桥及支架植入术

指为治疗冠状动脉疾病而开胸实施了血管绕道术或支架植入术。

4.再生障碍性贫血

是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血感染综合征，免疫抑制剂治疗有效。

5.白血病

指造血组织中的白细胞及其幼稚细胞呈肿瘤性增殖，白细胞的量和质发生变化，系造血系统的恶性肿瘤。

6.重型肝炎

指肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须具备下列全部特征：深度黄疸；肝功能急剧退化；肝性脑病；肝细胞严重损坏。

7.良性脑肿瘤

指确诊的原发于颅腔内的良性肿瘤，且已经接受了开颅手术切除或已经实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。不包括脑囊肿、脑血管性疾病。

8.脑动脉瘤

指脑动脉瘤手术或介入治疗后。

9.心脏瓣膜臵换术

指因治疗心脏瓣膜疾病进行的心脏瓣膜臵换术。

10.意外伤害致关节功能完全丧失

指意外伤害所致肢体损伤致3个及以上大小关节功能永久性丧失。

11.严重烧伤Ⅲ度面积达全身20%以上

因突发意外事故被高温、高热、化学品等烧、灼、烫、电伤，经抢救治疗后，皮肤Ⅲ度烧伤达全身皮肤总面积20%以上。自伤自残除外。

12.急性重症胰腺炎

指急性胰腺炎中病理类型为出血坏死型，且具有以下特征：全腹剧痛及腹膜刺激症；腹水出现；低血压与休克；低血钙；NHA阳性；器官功能衰竭。急性水肿型（间质型）胰腺炎除外。

13.肾、肝、心、肺、骨髓及联合移植术

指因疾病已经接受了肾、肝、心、肺、骨髓、心－肺联合、胰－肾联合、肝－肾联合移植手术。

14.主动脉手术

指为了矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受胸、腹主动脉手术，但胸或腹主动脉的分支除外。

15.急性脊髓灰质炎引起的截瘫

指由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱的瘫痪性疾病。

16.阿尔兹海默氏症

是一组慢性不可逆性脑变性疾病，主要临床表现为智能衰退或丧失及行为异常。

第二十七条 本办法由武汉市职工医疗互助办公室负责解释。第二十八条 本办法自2015年1月1日起施行。

篇2：2015年武汉市职工综合医疗互助办法

为配合武汉市城镇职工基本医疗制度改革和促进多层次医疗保障体系建立完善，充分发扬工人阶级团结互助的光荣传统，帮助职工减轻住院医疗负担，提高职工医疗保障水平，推进我市和谐社会建设，制定本办法。互助对象

第一条 凡已参加武汉市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险的在职职工和退休人员（以下简称参加人），均可在本单位工会统一组织下团体参加本互助活动。互助期限

第二条 本期互助活动的周期为一年，从2012年1月1日起至2012年12月31日止。参加办法

第三条 本办法采取团体会员制。参加人由所在单位工会（以下简称参加单位）统一组织缴纳互助费，然后由所属区、局（总公司）、直属大单位工会（以下简称代理单位）到武汉市职工医疗互助办公室（以下简称互助办）统一办理参加手续。

在职职工参加人数不少于本单位参加基本医疗保险的在职职工总数的80%。退休人员在本单位在职职工参加本互助活动的同时可自愿参加。

第四条 参加单位实行网上申报，申报成功后打印《武汉市职工住院医疗互助参加申请书》，并提供本单位近期参加武汉市城镇职工基本医疗保险的人员名册和基本医疗保险缴费凭证复印件各一份。

第五条 参加单位应于本期互助活动开始前办理相关参加互助手续。

参加单位在本期互助活动开始前已办理了参加互助手续的，其互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止；如在本期互助活动开始后办理参加互助手续的，其互助有效期为缴纳互助费并交齐符合要求的参加资料的次日零时起至2012年12月31日二十四时止，且其互助费仍按本办法规定的缴费标准缴纳。

参加单位在参加互助活动后的一个互助有效期内，不能再为本单位未参加职工补办参加手续。

第六条 参加单位在参加互助活动后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后15日内书面通知互助办。缴费标准

第七条 参加人本期缴纳的互助费为每人每份100元。互助费可由职工个人缴纳或单位出资为职工缴纳；也可由单位、工会和职工共同出资缴纳。互助费应一次性缴纳。互助费一经缴纳，不予退还。

参加人在一个互助期限内只能参加一份，超出的份额视作无效。互助责任

第八条 参加人在互助有效期内，在医保定点医院住院治疗，可向互助办申请领取医疗互助金。

第九条 在互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助（如公务员补助等）结算支付后，对个人自付的医疗费用（不含起付线和自费费用），采取分段计算的办法给付医疗互助金（医疗互助金四舍五入保留到元）。具体为： 1、1万元以下（含1万元）的部分，按30%给付医疗互助金； 2、1万元（不含1万元）至10万元（含10万元）的部分，按60%给付医疗互助金； 3、10万元（不含10万元）至12万元（含12万元）的部分，按80%给付医疗互助金。第十条 在一个互助有效期内，医疗互助金的申请不受次数限制。参加人申请医疗互助金，按每次出院分别办理，不累计重复计算。

第十一条 参加人在参加本期互助活动前已住院，本互助期内出院的；或在本互助期内住院，本互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其医疗互助金的计算办法：按互助有效期内的住院天数占住院总天数的比例乘以个人自付部分的医疗费用（不含起付线和自费费用）计算给付基数，再按本期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。

参加人在本互助期内住院，本互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的，其医疗互助金的计算办法：按两期互助有效期内的住院天数占住院总天数的比例乘以个人自付部分的医疗费用（不含起付线和自费费用）分别计算给付基数，再分别按两期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。

第十二条 在互助有效期内，当基本医疗保险和大额医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，本互助责任即行终止。

第十三条 互助期满互助责任即告终止。医疗互助金的申请与给付

第十四条 医疗互助金的申请应提供以下材料：

1、经参加单位、代理单位审核盖章的《武汉市职工住院医疗互助给付申请书》；

2、参加人身份证原件和复印件、医保卡原件和复印件；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件；

3、医保定点医院或本地医保部门出具的住院医疗收费收据、医疗费用结算清单等有效票据的原件；

4、经医院盖章的出院小结复印件；

5、互助办认为必须提供的其他相关材料。

第十五条 医疗互助金的申请，必须在参加人出院之日起90天内向互助办提出。逾期仍未提出申请的，视作自动放弃享受医疗互助金的权利。

第十六条 为方便办理医疗互助金申请与给付手续，互助办在本市13个区总工会设立办事处，对于给付的医疗互助金在10000元（含10000元）以内的，由各办事处直接支付；10000元以上的，由办事处报互助办审核，经互助办审核批准后，由办事处支付。

第十七条 互助办和办事处在收到职工手续齐备的申请材料后，应在10个工作日内办理终结。除外责任

第十八条 发生以下情形的，不承担医疗互助金给付责任：

1、在互助有效期外发生的住院医疗费用；

2、在一个互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助（如公务员补助等）结算支付后，累计个人自付医疗费用总额（不含起付线和自费费用）超过12万元的部分；

3、工伤（职业病）、女职工生育的医疗费用；

4、基本医疗保险和大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用；

5、利用各种欺诈、作弊行为骗取医疗互助金的。

第十九条 参加单位或参加人如有第十八条第5款所指行为，即行终止对其的互助责任，追回已给付的医疗互助金，并追究有关单位工会和责任人的责任。其他 第二十条 本办法由武汉市职工医疗互助办公室负责解释。第二十一条 本办法自2012年1月1日起施行。

武汉市职工住院医疗互助活动知识问答

一、开展职工住院医疗互助活动的目的是什么？

开展职工住院医疗互助活动，目的是发扬中国工人阶级团结互助的光荣传统，发挥工会组织在构建社会主义和谐社会中的积极作用。通过职工之间互助互济，聚小钱，办大事，实现无病我帮人，有病人帮我，缓解患病住院职工个人自付医疗费用过高造成的经济困难，使职工在患病住院时，除享受基本医疗保险待遇外，还能得到互助活动给予的补助，以减轻职工的经济负担，提高职工医疗保障水平。

二、职工住院医疗互助活动与城镇职工基本医疗保险是什么关系？

组织开展职工住院医疗互助活动，是对城镇职工基本医疗保障制度的重要补充，是在人力资源和社会保障部门基本医疗保险工作基础上的延伸，是接力棒的关系

三、职工医疗互助活动与商业医疗保险有什么区别？

职工医疗互助活动与商业医疗保险有本质的区别。商业医疗保险是保险企业行为；而职工医疗互助活动不以盈利为目的，是通过工会组织动员职工自愿参加的互助合作行为，实行民主决策、民主管理、民主监督，以帮助解决职工特殊困难为目标

四、参加职工住院医疗互助活动的对象和条件是什么？

凡已参加武汉市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险的在职职工和退休人员（以下简称参加人），均可在本单位工会统一组织下团体参加住院医疗互助活动。参加的人员中，在职职工不少于本单位参加基本医疗保险的在职职工总数的80%，退休人员在本单位在职职工参加的同时可自愿参加。

五、如何参加职工住院医疗互助活动？

职工住院医疗互助活动采取团体会员制。参加人由所在单位工会（以下简称参加单位）统一组织缴纳互助费，并由参加单位将相关资料进行网上申报，申报成功后打印《武汉市职工住院医疗互助参加申请书》，同时，提供本单位近期参加武汉市城镇职工基本医疗保险的人员名册和基本医疗保险缴费凭证复印件各一份。然后由所属区、局（总公司）、直属大单位工会（以下简称代理单位）到武汉市职工医疗互助办公室（以下简称互助办）统一办理参加手续

六、职工住院医疗互助活动的期限是怎样规定的？

职工住院医疗互助活动每期周期为一年，第一期从2012年1月1日起至2012年12月31日止。参加单位在第一期互助活动开始前已办理了参加互助手续的，其互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止；如在第一期互助活动开始后办理参加互助手续的，其互助有效期为缴纳互助费并交齐符合要求的参加资料的次日零时起至2012年12月31日二十四时止，且其互助费仍按本办法规定的缴费标准缴纳。

七、互助费缴费标准是多少？

互助费标准一期一定，每期参加时一次性缴纳。第一期缴费标准为每人每份100元，每人限缴一份。互助费一经缴纳，不予退还

八、职工住院医疗互助费的筹集方式有哪些？

（一）职工个人缴纳；

（二）本级工会经费结余部分列支；

（三）单位行政承担（根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》的有关规定，补充医疗保险费在本单位职工工资总额4%以内的部分，可列入成本）

（四）其它

九、如何办理职工住院医疗互助金的申请手续？

参加人在医保定点医院住院治疗出院后，向本人所在单位工会进行申请。单位工会应及时到设在本辖区总工会的市职工医疗互助办公室办事处办理相关手续，并提供以下资料：

1、经参加单位、代理单位审核盖章的《武汉市职工住院医疗互助给付申请书》

2、参加人身份证原件和复印件、医保卡原件和复印件；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件；

3、医保定点医院或本地医保部门出具的住院医疗收费收据、医疗费用结算清单等有效票据的原件；

4、经医院盖章的出院小结复印件；

5、互助办认为必须提供的其他相关材料。

十、医疗互助金的申请时限有何规定？

医疗互助金的申请，必须在参加人出院之日起90天内向互助办提出。逾期仍未提出申请的，视作自动放弃享受医疗互助金的权利。

十一、医疗互助金如何计算？

参加人在互助有效期内，在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助（如公务员补助等）结算支付后，对个人自付的医疗费用（不含起付线和自费费用），采取分段计算的办法给付医疗互助金（医疗互助金四舍五入保留到元）。具体为： 1、1万元以下（含1万元）的部分，按30%给付医疗互助金； 2、1万元（不含1万元）至10万元（含10万元）的部分，按60%给付医疗互助金； 3、10万元（不含10万元）至12万元（含12万元）的部分，按80%给付医疗互助金。基本公式： 给付基数=住院医疗总费用-基本医疗统筹支付-大额医疗保险支付-各项补助补贴(如公务员补助)-自费费用-起付线

案例一：某职工在互助有效期内在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为100151.11元，其中：基本医疗统筹支付81194.98元，大额医疗保险支付0.00元,公务员补助0.00元,个人自付16945.73元，自费费用2010.40元，起付线800元。互助金计算如下：

（1）给付基数=100151.11-81194.98-0.00-0.00-2010.40-800=16145.73（2）互助金计算: 10000×30%=3000(16145.73-10000)×60%=3687 互助金合计：3000+3687=6687（元）

案例二：某职工在互助有效期内在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为721611元，其中：基本医疗统筹支付185623元，大额医疗保险支付300000元，公务员补助0.00元，个人自付136945元，自费费用99043元，起付线800元。互助金计算如下：

（1）给付基数=721611-185623-300000-0.00-99043-800=136145（（2）互助金计算：10000×30%=3000（100000-10000）×60%=54000（120000-100000）×80%=16000 互助金合计：3000+54000+16000=73000（元）

十二、在一个互助有效期内发生多次住院时，如何申请医疗互助金？互助金又如何计算？ 参加人在一个互助有效期内多次住院治疗，可多次申请医疗互助金。申请医疗互助金时，按每次出院分别办理，不累计重复计算。

案例三：某职工在互助有效期内第一次在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为44417.71元，其中：基本医疗统筹支付26679.82元，个人自付14753.16元，自费费用2984.73元，起付线800元。该职工在互助有效期内第二次到定点医院住院治疗，医疗费用总额为20939.29元，其中：基本医疗统筹支付15813.28元，个人自付4356.99元，自费费用769.02元，起付线400元。互助金计算如下： 第一次住院：

（1）给付基数=44417.71-26679.82-2984.73-800=13953.16（2）互助金计算：10000×30%=3000（13953.16-10000）×60%=2372 互助金小计：3000+2372=5372（元）第二次住院：

（1）给付基数=20939.29-15813.28-769.02-400=3956.99（2）互助金计算：3956.99×30%=1187（元）该职工两次住院互助金合计：5372+1187=6559（元）

十三、在参加互助活动前已住院，互助有效期内出院的，其互助金如何计算？

案例四：某职工参加了第一期互助活动，其互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止。该职工因病于2011年12月28日住院治疗，2012年1月17日出院，住院天数为20天，医疗费用总额为103213.84元，其中：基本医疗统筹支付83632.22元，个人自付16368.15元，自费费用3213.47元，起付线800元。

1、分析：此种情况，只能按互助有效期内的住院医疗费用计算给付基数。发生在互助有效期外的住院医疗费用，将不予补助。计算住院天数时应注意:住院当天记入住院天数中，出院当天不记入住院天数中。

因此，只能按2012年1月1日至2012年1月17日期间16天的住院医疗费用计算给付基数，对于2012年1月1日以前的住院医疗费用将不予补助。

给付基数=（住院医疗总费用-基本医疗统筹支付-大额医疗保险支付-公务员补助-自费费用-起付线）÷住院总天数×互助有效期内的住院天数

2、互助金计算如下：

（1）给付基数=（103213.84-83632.22-3213.47-800）÷20×16=12454.52（2）互助金计算：10000×30%=3000（12454.52-10000）×60%=1473 互助金合计：3000+1473=4473（元）

十四、在互助有效期内住院，互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其互助金如何计算？

案例五：某职工参加了第一期未参加第二期互助活动，其第一期互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止。该职工因病于2012年12月19日住院，2013年的1月6日出院，住院天数为18天，医疗费用总额为52195.45元，其中：基本医疗统筹支付38601.19元，个人自付11132.55元，自费费用2461.71元，起付线800元。

1、分析：由于该职工参加了第一期未参加第二期互助活动，因此，只能按2012年12月19日至2012年12月31日期间13天的住院医疗费用计算给付基数，对于2013年1月1日以后的住院医疗费用将不予补助。

2、互助金计算如下：

（1）给付基数=（52195.45-38601.19-2461.71-800）÷18×13=7462.40（2）互助金计算：7462.40×30%=2239（元）

十五、在互助有效期内住院，互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的，其互助金如何计算？ 案例六：某职工同时参加了第一期及第二期互助活动，其第一期互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止，第二期互助有效期为2013年1月1日零时起至2013年12月31日二十四时止。该职工因病于2012年12月26日住院，2013年的1月8日出院，住院天数为13天，医疗费用总额为52390.17元，其中：基本医疗统筹支付37045.42元，个人自付14706.55元，自费费用638.2元，起付线800元。

1、分析：由于该职工同时参加了前后两期互助活动，因此，应分别按2012年12月26日至2012年12月31日期间6天，及2013年1月1日至2013年1月8日期间7天的住院医疗费用计算给付基数，再分别按第一期及第二期互助办法的给付标准计算医疗互助金。

2、互助金计算如下：

第一期给付基数=（52390.17-37045.42-638.2-800）÷13×6=6418.41 第二期给付基数=（52390.17-37045.42-638.2-800）÷13×7=7488.14 再分别按第一期及第二期互助办法的给付标准计算医疗互助金。

十六、不承担医疗互助金给付责任的情形有哪些？

（一）在互助有效期外发生的住院医疗费用；

（二）在一个互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助（如公务员补助等）结算支付后，累计个人自付医疗费用总额（不含起付线和自费费用）超过12万元的部分；

（三）工伤（职业病）、女职工生育的医疗费用；

（四）基本医疗保险和大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用；

（五）利用各种欺诈、作弊行为骗取医疗互助金的。

十七、参加人中途退出基本医疗保险和大额医疗保险的，是否还能享受职工住院医疗互助补助？参加职工住院医疗互助活动的人员，中途退出基本医疗保险和大额医疗保险的，从退出之日起，终止享受职工住院医疗互助补助的权利，其缴纳的互助费不予退还。

十八、职工住院医疗互助资金如何管理？

篇3：2015年武汉市职工综合医疗互助办法

第一章 组织管理

第一条 本互助活动由市总工会统筹市县两级工会实施。

第二条 市县级工会负责宣传发动、财务核算、系统维护等工作；市级职工维权帮扶中心负责本辖区内职工医疗互助活动的政策咨询、互助金收缴、补助金审核与发放、数据统计分析、资料归档等工作；县级职工维权帮扶中心（以下简称“中心”）负责本辖区内职工医疗互助活动的政策咨询、互助金收缴、补助金初审、数据整理上报等工作。

第三条 市县两级工会成立由本级工会保障、财务、经审、纪检等部门，同级政府审计、人力资源和社会保障、民政、卫生等相关部门，参加活动的基层单位和职工代表组成的职工医疗互助活动监督管理委员会，每个互助期结束后，对互助金收支及互助活动开展情况进行检查审计，加强对互助金的管理监督。互助活动接受同级政府财政、审计部门和工会经费审查委员会的检查审计。互助金的收支和职工受益等情况，应定期在本地报刊、市总工会网站等媒体上进行公示，接受社会监督。

第二章 活动对象和范围

第四条 凡娄底市市直及各县（市、区）范围内的党政机关、企事业单位和社会团体中参加城镇职工基本医疗保险的在职工会会员（以下简称“会员”），在本人自愿的前提下，均可参加互助活动。

第五条 本互助活动采取团体会员制，参加人由所在单位（以下简称“参加单位”）工会统一组织收缴互助金，在市或县级中心办理参加手续。参加互助活动的单位，符合参加条件的职工参与率应不少于总数的80%；符合参加条件的职工人数低于30人的，应当全部参加。

第三章 活动项目

第六条 第一期活动为在职职工住院医疗互助项目，即：参加活动的职工，互助期内按照城镇职工基本医疗保险指定医院住院所发生的符合当地城镇职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用，在基本医疗保险和大病补充医疗保险报销后，对剩余的职工个人自负部分给予补助。

第四章 活动期限

第七条 第一期互助活动周期为一年，从2014年1月1日起至2014年12月31止。2013年10月为集中宣传发动期，2013年11-12月为第一期活动互助金统一收缴时间。本期活动不设免责期，即参加人只要在2014年1月1日前参加了互助活动， 2014年1月1日起即可按本办法规定申请补助。

第五章 互助金的筹措和管理

第八条 互助金来源：

1、职工个人缴纳；

2、工会经费资助；

3、政府（行政）经费支持；

4、社会赞助；

5、利息收入及其他方式。

本期结存的互助金及利息滚动计入下期活动，作为风险储备金。

第九条 参加第一期互助活动的参加人按每人每年50元的标准缴纳互助金（每人限交一份），由所在单位工会组织统一收取后，在规定时限内按工会组织隶属关系上缴市县两级中心，由中心专户集中存储并统一专项管理。互助金缴纳后，不予退还，但互助关系允许随劳动关系在本市范围内转移、接续。

互助金可由会员个人承担，可由单位工会经费中给予补助，也可以申请行政给予补贴。

第十条 参加单位参加互助活动时，应提供加盖相应公章的以下材料：

1、《娄底市第一期职工医疗互助活动团体申请审批表》（表1）EXCEL格式的电子文件和纸质报表；

2、《娄底市第一期职工医疗互助活动参加人员名册》（表2）EXCEL格式的电子文件和纸质名册。

3、娄底市医保部门提供的单位职工参加城镇职工基本医疗保险花名册。

第十一条 参加单位应于本期互助活动开始前办理相关手续。各单位工会或县级中心收取的互助金，应及时上缴市级中心，同时办理参加互助活动手续。因上缴不及时未能办理相关手续，导致参加人不能享受互助政策的，由责任单位和责任人负责。

续办下一期活动的单位应为参加人提前办理续缴手续（提前缴纳期间不重复互助）。

第十二条 互助金全部用于参加活动职工的医疗费用补助，实行市级统筹、核算，在市级工会设立专户，实行专户存储，专帐核算、专款专用。互助活动所需工作经费和运行费用由市级工会从同级工会经费中按本级收取互助金的5%进行列支。

第十三条 任何部门和个人不得挪用互助金，不能随意扩大开支范围。

第六章 活动补助办法及标准

第十四条 本互助活动责任期内，依据娄底市城镇职工基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用，由个人承担的自负费用部分可享受互助活动补助金。

第十五条 发生职工基本医疗保险住院费用时，在基本医疗保险报销医疗费用后，剩下的自负部分采取分段计算法，按以下比例核算互助活动补助金：

1、5000元以下部分补助30%，补助金不足50元的按50元补助；

2、5001元—10000元的部分补助35%；

3、10001元—20000元的部分补助40%；

4、20001元—30000元的部分补助45%；

5、3万元以上的部分补助50%。

一个互助活动责任期，互助活动补助金的最高限额为5万元。

第十六条 在一个互助活动责任期内，互助活动补助金的申请不受次数限制，参加人申请互助活动补助金按每次住院分别办理，不累计重复计算，但本次活动责任期内累计补助总额不得超过最高补助限额5万元。

第十七条 参加人在参加本期互助活动前已住院，本互助活动期内出院的；或在本互助活动期内住院，本互助活动期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其互助活动补助金的计算办法：按互助活动有效期内的住院天数占住院总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用计算补助金基数，再按本期互助活动给付标准计算补助金。互助期满而治疗还未结束，未按规定期限继续缴纳下期互助金的，超出互助期治疗天数的，不给予医疗补助。

参加人在本互助活动期内住院，本互助活动期满后才出院且已参加下一期互助活动的，其互助活动给付的计算方法：按两期互助活动有效期内的住院天数占住院总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用分别计算补助金基数，再分别按两期互助活动给付标准计算补助金。

第十八条 在互助活动有效期内，当基本医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，本互助活动责任即行终止。

第十九条 互助活动期满互助责任即告终止。

第二十条 下期互助活动缴费标准和补助标准可根据第一期活动情况适当调整，报经市总工会常委会议研究同意后执行。

第七章 活动补助的申请和支付

第二十一条 参加人申请医疗补助时，应由参加单位工会负责向市或县级中心申请办理。办理时提供以下资料：

1、定点医院出具的医疗收费明细、收据（原件和复印件）和患者本人要求医院出具的住院结算单（原件）；

2、《娄底市第一期职工医疗活动补助金申请审批表》（表3）一式三份并加盖参加单位印章；

3、参加人本人的身份证原件和复印件，如亲属代办，须带代办人身份证及户口本；

4、出院诊断证明；

5、诊断建议书或转诊申请审批表；

6、参加人因转院到外地住院治疗的，还需提交手工填写的外地就医病人住院费用审核单和机打的职工医疗保险住院费用结算单。

第二十二条 参加人因病出院后，需在医院（或医保部门）最终出具的医疗费专用收据或结算凭证之日起30日内申请办理医疗补助。特殊原因未及时办理的，应在本互助期内办理。逾期未办理者，其互助权利终止。

第二十三条 参加单位工会在接到参加活动的参加人提出的医疗补助申请和相关材料后，应随时受理，将符合条件的及时上报中心。中心在接到单位工会的申请报告和相关材料后，须在3个工作日内审批办理终结。

第八章 责任免除、处罚和奖励

第二十四条 发生以下情形的，不给予医疗补助：

1、不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的个人自付费用。

2、依据娄底市城镇职工基本医疗保险提供的参保信息，参加人拖欠基本医疗保险费，并在互助期限内仍未补交的。

3、工伤、生育、职业病的医疗费用。

4、采取欺诈手段骗取互助金的行为；

5、参加人调离本市、身故等自然减员的互助活动责任终止。

对冒领、超领医疗补助的，中心有权予以追回，并依法追究

相关责任人责任。

第二十五条 参加人中途退出基本医疗保险的，从退出之日起，终止享受活动补助。

第二十六条 医疗机构和参加单位、参加人有权对违反本办法的行为向中心举报，一经查实，给予举报人奖励。

第二十七条 参加人在一个互助期内发生工作调动的，应在30日内通知中心，由中心为其转移、续接医疗互助关系，并备案。

第九章 其它

篇4：广西职工医疗互助保障试行办法

第一条

为深化职工医疗互助保障活动制度改革，规范职工医疗互助保障工作管理，促进广西职工医疗互助保障事业持续健康发展，实现对城镇职工基本医疗保险的有益补充，减轻职工医疗负担，制定本办法。

第二条

广西职工医疗互助保障活动（简称“互助保障活动”）遵循自愿参加、互助互济、利益共享、风险共担原则。

第三条

县以上总工会负责互助保障活动的组织、实施和管理。区各产业、系统工会和区总直管基层工会负责组织动员工作。

第四条

互助保障活动按城镇职工基本医疗保险关系实行属地管理，职工医疗互助保障资金（简称“互助金”）实行自治区级统筹。

第五条

广西壮族自治区辖区内，已参加城镇职工基本医疗保险的在职工会会员均可参加本办法规定的活动。

第六条

会员参加互助保障活动由基层工会统一组织，参加互助保障活动的在职工会会员（简称“参保会员”）人数原则上不少于本单位在职工会会员的75%。第七条

互助保障活动以1个为周期，互助保障活动每周期期限（简称“互助保障期限”）自参保会员缴纳互助保障活动费（简称“互助费”）并办结参保手续后的次日零时起至1年保障活动期满日的二十四时止。

第八条

参保会员应当按期一次性缴纳互助费，缴费标准为每周期每人70元。基层工会对会员参保缴费可给予适当补助。各级总工会对困难职工、劳模参保缴费按缴费标准的50%给予补助。

每周期的缴费标准视收支情况予以调整。互助费一经缴纳，不予退回。

第九条

参保会员在互助保障期限内享受住院医疗补助及身故补助。逾期不缴纳互助费或缴费不足的，不能享受相应补助。

（一）住院医疗补助：按照职工住院发生的、在广西当地城镇职工基本医疗保险、职工大额医疗费用统筹、国家公务员医疗补助等支付后的自付部分，扣除自费医疗费用、城镇职工基本医疗保险原则上不予报销或明显降低报销比例部分和城镇职工基本医疗保险起付金额后，采用单次住院按比例支付的办法给予补助。每个互助保障期限内补助金额最高为 150000元。具体补助标准为：

1.住院自付部分金额在1000元（含）—10000元范围的，按15%比例给予补助； 2.住院自付部分金额在10000元（含）—30000元范围的，按25%比例给予补助；

3.住院自付部分金额在30000元（含）以上的，按35%比例给予补助。

（二）身故补助：参保会员在互助保障期限内因意外或疾病身故的给予一次性补助5000元。

第十条

发生以下情形的，不予以补助：

（一）住院医疗补助。

1.在互助保障期限外发生的住院医疗费用；

2.医保规定的应由个人承担的全自费医疗费用及单病种定额包干标准外的费用；

3.城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险不予支付的情况，如工伤、女职工生育等；

4.所在地医保部门确定的特殊病、慢性病门诊视同住院的医疗费用；

5.所在地医保政策新增支付的医疗费用； 6.所在地医保部门因故未足额支付的医疗费用； 7.大病补充医疗保险以病种界定大病的，未进入其报销范围内的医疗费用；

8.不在住院收费收据所列项目中的医疗费用； 9.利用各种欺诈、作弊行为骗取补助的。

（二）身故补助。1.受益人对参保会员的故意杀害、故意伤害； 2.参保会员故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但参保会员自杀时为无民事行为能力人的除外；

3.参保会员主动吸食或注射毒品；

4.参保会员酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

5.战争、军事冲突、**或武装叛乱； 6.核爆炸、核辐射或核污染。

第十一条

广西职工保障互助协会（简称“互助协会”）及相关机构负责办理互助保障活动业务。

（一）互助协会内设办公室（简称“互助办”）配备16-20名工作人员，负责职工医疗互助保障活动综合业务经办；负责指导各级相关机构业务工作；负责驻邕中直、区直单位办理会员参保手续、互助费收缴和上交、补助审批和支付、日常业务管理等工作。

（二）各市总工会与广西职工保障互助协会联合成立“广西职工医疗互助保障活动办事处”（简称“互助保障办事处”），配备4-7名工作人员，办事处接受市总工会直接领导，协助互助协会办理职工医疗互助保障活动各项业务。具体负责办理本级会员参保手续、互助费收缴和上交、补助审批和支付、日常业务管理等，指导辖区内各代办点开展业务活动。

（三）各县（市、区）总工会与广西职工保障互助协会联合成立“广西职工医疗互助保障活动代办点”（简称“互助保障代办点”），配备1-3名工作人员，代办点接受县（市、区）总工会的领导，协助办事处办理辖区会员参保手续、互助费收交、代理补助申请、日常业务管理等。

互助办、办事处、代办点所需经费由互助协会按互助保障活动周期内各上缴互助费总额的一定比例统筹安排。

第十二条

办事处、代办点的负责人由市、县（市、区）总工会商互助协会任命。

第十三条

办事处、代办点工作人员由市、县（市、区）总工会根据相关人事管理规定进行招录、聘用和管理。各办事处、代办点工作人员的聘用情况和工作人员的基本信息报互助协会备案。

第十四条

承办互助保障活动业务所需经费由互助协会从自然统筹的互助金总额中按10-15%的比例提取，每自然具体的提取比例根据实际需要在规定的范围内测定。提取比例的调整由互助协会提请自治区总工会决定。

互助保障活动业务经费由互助协会按财务制度统一管理，编列预算统筹安排使用。

第十五条

互助金由参保会员缴纳的互助费、各级工会给予的专项资金补助、社会各界的捐助、利息及其他收入构成。

第十六条

互助金主要用于支付参保会员住院医疗和身故补助、互助保障活动业务经费支出及经法定程序批准的其他支出。第十七条

互助金由互助协会统收统支、统一管理、统一调剂使用。

第十八条

互助协会设立职工医疗互助保障资金专户（简称“互助金专户”），对互助金实行专户管理，执行国家规定的会计制度。互助金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第十九条

互助金通过预算实现收支平衡。互助金预算、决算的编制、审核和批准，依照法律法规和自治区总工会有关规定执行。因不可抗力原因造成严重收支失衡，其补助支付责任由参保会员共同承担。

第二十条

互助保障活动经办机构应当定期向参保会员公布互助金的收入、支出、结余和收益情况。

第二十一条

自治区总工会成立广西职工医疗互助保障资金监督管理委员会，对互助金执行监督和管理，确保互助金安全和完整。同时接受自治区财政、审计、民政等相关部门的监督检查。

第二十二条

互助保障活动实行信息化管理，纳入自治区总工会管理系统。

第二十三条

本办法由广西壮族自治区总工会负责解释。

第二十四条

篇5：长治市职工大病医疗互助实施办法

实施办法》

首先，我们先了解一下什么是职工大病医疗互助？ 职工大病医疗互助是由工会组织实施，职工按照单位团体参加，互济互助性质的医疗保障方式。是对全市职工医疗保障进行的有效补充，参加的职工在互助期内缴纳少量互助金即可在患重大疾病时获得一定医疗费补助。互助活动周期为一年，一般为本的10月1日至下的9月30日。

本办法共有六章二十条。

第一章

互助对象

第一条 凡工会组织关系隶属于长治市总工会的企业、事业、机关和社会团体的在职职工，均可参加长治市职工大病医疗互助活动。

参加方式为各单位工会统一组织，按团体参加，参加人数应不少于本单位在职职工人数的８０％，职工人数少于100人的应全部参加。

本办法所述职工是指与本单位存在劳动关系（包括与单位签订了一年以上的劳动合同的农民工）的在职职工，不包括离退休职工或达到法定退休年龄的人员。

不是本单位职工，不得采用挂靠等方式假冒本单位职工参加；不在本单位实际工作，不领取工资或生活费，仅在该单位挂名或留存劳资档案的不得参加。

第二条 每个单位团体参加职工大病医疗互助时，必须提供以下材料：

1、能够准确反映本单位现有在职职工人数的有关报表，参加单位，工会工作人员需和本单位分管人事工会人员，带本单位人事证明（比如行政事业单位带编制本，企业带工资表）。

2、《长治市职工大病医疗互助活动团体申请表》；

3、《长治市职工大病医疗互助活动人员名册》（名册内容：序号、姓名、性别、年龄、身份证号码等，除书面材料外同时应报送EXCEL格式的电脑文件）。

第二章

互助经费

第三条 互助活动经费来源：

1、职工个人缴纳的互助金；

2、政府、行政和工会的补助；

3、社会各界的捐赠、赞助；

4、利息及其它收入。

第四条 参加互助的职工必须按期缴纳互助金。互助金一经缴纳，不再退还。缴费标准为：每人每年50元。

互助金原则上由职工个人缴纳。单位行政或工会可以给予一定补助。

互助金缴费标准如有调整，按新标准执行。

第五条 互助金每年缴纳一次，由各单位工会在接受职工参加互助时一次收取，收缴时间为每年9月30日前。

第三章

组织管理

第六条 市总工会成立“长治市职工大病医疗互助中心”。各县（市、区）总工会、各局委工会工作委员会、大中型企业工会、直属基层工会，设立长治市职工大病医疗互助中心代办处，以上工会的下属基层工会设立代办点，代办处、代办点要配备代办员。代办处、代办点、代办员接受中心的业务指导。

第七条 互助活动的工作经费，由工会经费负担，按照互助金的2%从工会经费中提取。其中市总工会负担互助中心、市直单位代办处、代办点工作经费，各县（区、市）总工会及基层代办处工作经费由各县（区、市）总工会负担。

第八条 职工个人缴纳的互助金由各单位工会（代办点）负责收取，并在规定时间内上缴代办处，各代办处在规定时间内上缴中心。第九条 各单位工会在接到职工的补助申请和相关材料后，应随时受理，将符合条件的及时上报代办处，代办处应在15日内审核完毕并上报中心。中心在接到代办处的补助申请和相关材料后，须在90天内审批办理终结。

第十条 中心对全市的互助经费实行统一管理、统一审批、统一支付、统一核算。

第四章

补助申请与核算标准（这一章也是今天学习的重点）

第十一条 职工大病医疗互助金用于补助职工大病住院治疗和慢性病治疗费用。

第十二条 职工申请补助时，应由单位工会负责统一到代办处办理，并提供以下资料：

1、加盖基层代办点、代办处公章的长治市职工大病医疗互助金申请表；

2、申请人身份证复印件；

3、出院证、诊断证明（出院证上如果能写清诊断证明也可以，例如北京安贞医院开出的就是出院诊断证明书）

4、山西省城镇职工医疗保险医院住院结算收据（也就是医保结算单）

5、住院费用清单（也就是费用明细）

以上资料一般收取原件，如果原件用于办理医疗保险、大病统筹等事宜，收取加盖留存原件单位公章的复印件（谁收取原件谁盖公章，出院证、诊断证明、医保结算单盖全章，费用清单盖骑缝章）。数次住院需逐次提供第三项到第五项的资料。

6、其他情况：

（1）有骨折等外伤的职工，排除工伤、交通事故等有第三方赔偿责任的情况，还需提供单位证明及病例首页（首页有医生口述）。

（2）提供新农合、虚拟街道、灵活就业医保结算单的患病职工，县级工会应到该单位调查是否本单位人员，排除挂靠情况后，还需提供单位证明、至少三个月的工资表或劳动合同。

第十三条 职工大病医疗互助患病职工资料核算方法说明

1、职工大病医疗互助的补助计算基数=治疗总费用—非补助计算范围费用

根据城镇职工、虚拟街道、灵活结业医保结算单中的数据进行核算：费用合计—其中自费医疗费用=补助计算基数；根据新农合医保结算单中的数据进行核算：费用合计—不予补助费用=补助计算基数（这个问题几乎每个来报销大病的职工都会问道）。

2、治疗总费用=医保支付金额+个人实际负担费用

根据城镇职工、虚拟街道、灵活就业医保结算单中的数据进行核算：个人实际负担费用=治疗总费用—医保支付额（医保支付额包括基本基金支付金额（这个就是医保单报销的金额）、大病基金支付金额（这个是花的钱多，医保中心封顶后会自动转到大病中心进行报销）、公务员补贴支付金额（这个一般市里才会有））；根据新农合医保结算单中的数据进行核算：个人实际负担费用=治疗总费用—实际补助金额。特别注意的是，核算补助金额高于个人实际负担费用时，按个人实际负担费用进行补助。

第十三条 参加大病医疗互助的职工，在互助期限内，因患病在当地医保部门（或互助中心）确定的医疗机构住院和门诊治疗，经医保部门（或互助中心）确定的医疗机构批准转院在外地医院住院和门诊治疗，并且一次性住院、数次住院费用或慢性病治疗费用分别达互助补助金起付标准的，均可申请领取大病医疗互助补助金。

1、一次性大病住院互助补助金起付标准为住院总费用达到15000元。

补助标准为：在三级医疗机构住院治疗，一次性住院费在15000元（含15000元）以上的，按补助金计算基数的13%进行补助；在二级及其以下医疗机构住院治疗的，在上述补助比例基础上增加2个百分点为15%；转院在外地医院住院和门诊治疗的在上述基础上降低3个百分点为10%。

2、数次大病住院互助补助金起付标准为医疗总费用达到20000元。补助标准为：在三级医疗机构住院治疗，数次性住院费在20000元（含20000元）以上的,按补助金计算基数的13%进行补助；在二级及其以下医疗机构住院治疗的，在上述补助比例基础上增加2个百分点为15%；转院在外地医院住院和门诊治疗的在上述基础上降低3个百分点为10%。

在这里我特别说明一下：属于三级医院的有：长治医学院附属和平医院，长治医学院附属和济医院，长治市人民医院，长治市第二人民医院，长治市中医院，长治市中医研究所附属医院，长治市妇幼保健院，潞矿总医院为三级医院，核算比例为13%，既补助计算基数*13% 属于二级医院的有：长钢医院、城区医院等县区医院为二级医院，核算比例为15%。

外地医院核算比例为10%，既补助计算基数*10%

3、慢性病治疗费用（包括慢性病门诊费用和住院治疗费用），慢性病门诊费用互助补助金起付标准为医疗费用达到20000元。按计算基数的8%进行补助。慢性病门诊费用必须有慢性病鉴定表和门诊费用明细。慢性病住院费用达到住院起付标准的按住院核算比例进行核算，慢性病门诊费用不与住院费用交叉累加，达到起付标准后单独核算，但补助金额和住院补助金额累计不得超过30000元封顶线。

本办法所述慢性病是指《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊管理暂行办法》所规定的17种慢性病，必须经过当地医保部门审批认定。

7、在一个互助期内，患病职工最高补助额不超过30000元

8、患病职工一次性住院期间跨两个互助期并且两期互助活动均参加的，按住院天数较多的一期的规定核算;只参加其中一期的，只对该互助期内的费用进行补助，按在该互助期内住院天数占总住院天数的比例进行核算。

第十四条 职工大病医疗互助的补助范围和补助金计算基数与长治市职工基本医疗保险的统筹基金支付范围一致，即医疗费项目在《山西省城镇职工基本医疗保险用药目录》、《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施标准》规定之内。补助金计算基数为医疗费总费用扣减不在上述范围内的项目。

第十五条 职工申请补助，必须在医院（或医保部门）最终出具的医疗费专用收据或结算凭证之日起９０日内提出，逾期中心不再受理。

第五章

除外责任

第十六条 为了杜绝不符合条件的人员带病挂靠参加，套取补助金的行为，从第九期开始设定补助免责期。新参加人员（就是上期未参加人员），本期前三个月以内发生医疗费用不予补助，三个月后发生的医疗费用按规定予以补助。

第十七条 发生以下情形的，不给予互助金补助：

1、工伤、职业病、生育所发生的医疗费用；

2、因意外伤害、交通事故、医疗事故等赔偿责任的医疗费用；

3、有欺诈、作弊行为；

4、非本单位人员假冒本单位人员参加的;

5、不属于本办法规定的其它情况。

第十八条 参加互助活动的职工有第十七条第三项、第四项、第五项所指的行为及其他故意骗取医疗补助金的行为，即时取消其申请享受互助金补助的权利，对已发出的补助金予以追回，并追究有关工会和责任人的责任。

第六章

附 则

第十九条 本办法由长治市职工大病医疗互助中心负责解释。

篇6：2015年武汉市职工综合医疗互助办法

(2012年3月修订)

为发扬工人阶级团结友爱互助互济优良传统，帮助患重大疾病职工减轻医疗负担，进一步提高保障待遇，现将《宁波市职工特种重病医疗互助保障办法》（以下简称本办法）修订如下。

参保范围和对象

第一条凡本市各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和非正规就业组织（包括省部属在甬单位）的身体健康且女性未满55周岁（60周岁退休的，为未满60周岁）、男性未满60周岁的在职职工，均可依据自愿原则，由本人所在单位工会组织集体参保。集体参保原则上参保人数应占本单位在职职工的80%。

参保手续

第二条单位办理参保手续时必须提供以下材料：

1、能正确反映本单位本月或上月在职职工人数报表的复印件一份；

2、参加特种重病医疗互助保障的职工名册一份和U盘保存的电子版一份（序号、姓名、身份证号,用EXCEL格式制作,见样表），续保时可从本会网站下载上期参保名单。

3、填写《宁波市总工会职工医疗互助保障综合参保单》一式两联，并加盖参保单位工会印章。如同时参加在职住院和女职工安康互助保障，只需填一份参保单。

保障费

第三条缴费方式分两种，参保单位可任选一种：

1、每人每份的保障费为20元，保障期限一年。

2、每人每份的保障费为60元，保障期限三年；

第四条被保障人在一个保障期限内最高可参保3份，超出份数视作无效（被保障人保障期未满提前续保的，只享受续保保障待遇）。

同一单位参保人员的缴费标准和参保份数，一个保障期限内必须统一。

保障期限

第五条保障期为一年的，保障期限从办理参保手续次日零时起到一年保障期满日的二十四时止；保障期为三年的，保障期限从办理参保手续次日零时起到三年保障期满日的二十四时止。期满可按本办法第十二条另办续保手续。

特种重病的范围

第六条本办法所指的保障范围内的特种重病系指被保障人在保单生效之日90天起，首次确诊（指以前从未被医疗机构正式确诊过，下同）患下列各类疾病（必须经住院治疗）：⑴慢性肾衰竭（尿毒症）；⑵恶性肿瘤；⑶再生障碍性贫血；⑷心脏瓣膜置换手续；⑸冠状动脉旁路手术；⑹颅内肿瘤手术；⑺主动脉手术；（具体定义见附则）

保障责任

第七条首次参保执行90天免责期。被保障人于保单生效之日90天起，经本会认定医院首次确诊患本办法第六条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者，可向本会申请领取医疗互助保障金。

第八条被保障人患本办法第六条所指一类以上的重大疾病，医疗互助保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

第九条医疗互助保障金的给付标准为：

1、当被保障人首次确诊患本办法第六条所指的七类重大疾病之一，并经住院治疗后，可申请领取医疗互助保障金10000元（其中恶性肿瘤中凡符合本条第2款所指的病种，则按该款规定的给付标准给付医疗互助保障金）。本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

2、当被保障人首次确诊患第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌和各种皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤），并经住院治疗后，可申请领取医疗互助保障金3000元；进行手术或放疗、化疗治疗后，可再申请领取4000元手术（放、化疗）医疗互助保障金。本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

第十条建立慰问金制度。即被保障人在90天免责期内并于保单生效之日30天后，首次确诊患本办法第六条所指的其中一类重大疾病，并经住院治疗后，可向本会申请领取慰问金1000元。本会给付慰问金后，保障责任即告终止。

第十一条保障期满，保障责任即告终止。保障期内不办理退保手续。

第十二条被保障人在保障期满之日起30天内续保，起保日与上期相同并取消90天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满之日30天后续保视作首次参保，仍须执行90天免责期。

第十三条参保单位在参保后的本保障期限内，不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工除外，但应提供附有新进职工名单的“各基数和变更情况汇总表”,保障期限为参保次日起至本保障期限止）。

除外责任

第十四条发现以下所列情况之一，本会不负给付各种医疗互助保障金或慰问金的责任：

1、参保人在参保时未据实按80%以上在职职工人数参保；

2、被保障人在保障期内重患参保前曾患相同类型的疾病；

3、被保障人在保单生效之日起90天内（慰问金为30天内）被确诊患本办法第六条所指的重大疾病；

4、参保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为；

5、被保障人在参保或续保时女性已超过55周岁或已超过60周岁（60周岁退休的）、男性已超过60周岁的；

6、被保障人被医院错误诊断为患本办法保障范围内的重大疾病。

第十五条参保人或被保障人有第十四条第4款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。

第十六条不属于本办法保障范围内的疾病，本会不负给付医疗互助保障金或慰问金的责任。

医疗互助保障金（慰问金）的申请与给付

第十七条被保障人在保单生效之日30天起，经医院首次确诊患本办法规定的其中一类特种重病，可由职工所在单位工会代为申请互助保障金或慰问金。程序为：

1、填写宁波市总工会职工特种重病报告表和职工特种重病医疗互助保障调查委托授权书，同时提供被保障人住院（门诊）病历、首次确诊检查报告单（包括CT、磁共振、B超或病理切片等）、手术记录、出院小结（记录）及其他有关资料和被保障人身份证复印件交市总工会互助保障服务中心；

2、中心收到资料后，经调查核实无误后通知单位办理医疗互助保障金或慰问金的领取手续；

3、参保单位填写“特种重病医疗互助保障金（慰问金）申请给付审批表”一式三联并盖章；

4、由家属或单位经办人员随带被保障人的身份证原件和银行帐号（仅限农业银行、工商银行或宁波银行）以及代领人身份证原件到市总工会互助保障服务中心领取医疗互助保障金或慰问金。

第十八条医疗互助保障金或慰问金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的1个月内向本会提出。本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在1个月内经调查核实无误后给付医疗互助保障金或慰问金，特殊情况除外。

其他

第十九条为加大对患重大疾病职工的帮扶力度，根据互保资金收支情况，建立特种重病医疗补助金制度。（具体办法由互助保障会另行制订）

附则

第二十条本办法保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义：

一、慢性肾衰竭（尿毒症）

指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗。

二、恶性肿瘤

指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。

三、再生障碍性贫血

指骨髓中造血干细胞及造血微环境受到损伤后导致造血功能衰竭，使全血细胞减少，表现严重贫血、感染出血倾向。

四、心脏瓣膜置换手术

指为治疗心脏瓣膜疾病而用人工瓣膜置换一个及一个以上心脏瓣膜的手术（不包括心脏瓣膜的修复、切开成形手术）。

五、冠状动脉旁路手术

指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管旁路手术。

六、颅内肿瘤手术

指对生长在颅腔内的良性肿瘤（不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）施行开颅摘除手术（不包括伽玛刀等非开颅摘除手术）。

七、主动脉手术

指为了矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受胸、腹主动脉手术，但胸或腹主动脉的分支除外。

第二十一条本办法自发文之日起施行。