三甲中医院中医临床路径四问

三甲中医院中医临床路径四问（通用7篇）

篇1：三甲中医院中医临床路径四问

中医最突出的特色和优势就是注重个性化治疗，强调因人、因地、因时制宜，中医历来有“同病异治，异病同治”的说法。中医医院引进西医的标准化管理模式——临床路径，中医特色和优势如何体现？中医院临床路径应该怎么走？临床一线的中医师们对临床路径怎么看？中医院临床路径给患者带来了什么？带着这些问题，记者日前采访了领衔实施国家中医药行业科研专项“基于糖尿病周围神经病变等7个病种中医最佳诊疗方案的临床路径共性技术研究”的广东省中医院。

一问

用“洋标准”来规范“土郎中”，会不会把中医辨证论治、因人而异的特色“规范”掉？

临床路径是美国在20世纪80年代为应对治疗方案的随意性以及费用、预后的不可评估性问题提出的概念。即针对某一疾病建立时序化的治疗模式与治疗程序，是一种包含了质量保证、医疗成本控制的有效方法，以时间为单位来组织医疗活动和疾病管理，最终起到规范医疗行为，减少随意性，降低成本，提高质量的作用。

临床路径于1996年传入我国。近年来，临床路径在控制医疗费用、规范诊疗行为、提高医疗服务质量方面的作用得到公认，并逐步上升为一种行业管理规范。今年6月30日，卫生部正式发布急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌等8个病种的临床路径。年内将完成医改十项重点工作中提出的“拟定100种常见疾病临床路径”的任务目标。

中医药有自己的特殊规律，不同的老中医有不同的方法思路，在中医经典著作中也有许多不同方法、思路。如何在临床路径中有效整合经典著作和名老中医的经验？怎样在临床路径中突出中医的特色和优势？广东省中医院作出了成功的探索。

广东省中医院引进临床路径始于2003年。5年多来，该院已经完成200多种疾病的临床路径的制定工作。谈到引进临床路径的初衷，广东省中医院院长吕玉波说：“中医院引进临床路径，主要是想有效地融入历代名中医的经验、疗法和研究成果，从而形成一个优化的中医药治疗方案，提高中医药的临床疗效，以合理的费用在较短时间内消除患者的病痛。中医医院的临床路径必须发挥中医特色和优势。我们在临床路径制定过程中，将„能中不西，先中后西，中西并重‟作为基本原则,在综合中西医两方面最先进的研究成果的基础上，充分发挥中医简、便、验、廉的特色与优势，强调中医水平站在前沿，现代医学跟踪得上。”

广东省中医院临床路径的制订，均是本着从临床实际出发，以病人为中心，充分发挥中医药优势，提高医疗效率和服务质量的宗旨，将最佳中西诊疗方案融入路径的原则而制定的。既突出了中医特色优势，也符合临床路径规范医疗行为，提高医疗质量，降低成本的目标。可以说，该院走出了一条“洋标准”与“土郎中”相辅相成、优势互补的路径。

二问

中医临床路径怎么走？

心内科主治医师潘光明从2004年开始参与了心衰、冠心病、高血压等临床路径的制订、修订全过程。他翻开厚厚的资料夹向记者介绍了心衰临床路径制定过程中的几个关键点：

一是充分挖掘中医文献精髓。工作人员查阅了800多本中医古籍，其中与心衰记述相关的有207本，编辑成了385页的《心衰中医药古籍整理》，使中医治疗心衰的临床路径有了中医经典理论和前人大量临床实践经验的支持。

为了查明治疗心衰中药注射剂的用药原则、最佳剂量，工作人员检索了200多篇相关文献，找出有大样本临床证据证实的有效结论，为中医治疗心衰的临床路径中中药注射剂的合理使用找到依据。

此外，关于中医的辨证分型、中药基础汤剂处方、中成药的使用等，均找到大量的文献依据。

二是围绕病种展开研究，寻找临床证据。心内科医务人员对实施临床路径以前本院治疗的500多个心衰病例进行对比分析，找出了规律性的证据。

三是形成专家共识,汇聚名医经验。在查阅文献、病例回顾的基础上，加以归纳、细化。然后采用专家调查的方法（德尔菲法即专家集体预测法——美国德兰公司1964年创造的一种科学预测方法），经过“院外专家评议表”两轮问卷调查，专家均为国家中医药管理局全国重点心血管专科单位的学科带头人，中华医学会、中华中医药学会心血管分会的主任委员。通过两轮40人次的调查问卷，取得全国行业内中西医顶尖专家的共识，确定辨证分为几个证型，用什么基本方加减，以及中成药、中药注射剂和中医外治法的选择等。

同时，整个方案的形成他们还充分整理了古今名医的经验，特别汇集了当今名老中医们的观点。

潘光明说，中医临床路径不是死板的，一成不变的，而是可变化的。随着临床实践的深化，医学科学的发展，挖掘的深入，要不断吸收更多研究成果，不断完善、优化临床路径。

杨志敏副院长说，有人认为临床路径使得中医治疗变得机械化，失去了辨证论治的本质，这是对临床路径的误解。实际上，中医实施临床路径更充分地体现了中医辨证论治的共性规律，在大方向上设定了不同的辨证施治方案，而且沿着临床路径实施的时间纵轴，按照疾病发生发展的病机和客观规律，也设定了不同阶段的不同诊疗方案。同时也针对实际中存在的特殊病例的变异进行诊治方案的调整，并及时总结、补充丰富到新临床路径中。因此，临床路径制定实施后，每隔一段时间都要再次总结和讨论。

三问

中医师怎么看临床路径？

年轻中医：临床路径是一个优化的方案，集中了古今顶尖中医专家的智慧，使我们有了规范性的指导。

妇科的王彦彦是广州中医药大学中西医结合方向7年制毕业生，到广东省中医院妇科病房工作已经一年了。她说：“以前在临床实习时，主任查房开的方子，我们基本上每一味药都要问为什么。现在有了路径，知其然也知其所以然，不会犯原则性的错误，基本方加减也有一定的规范，自己再根据病人的具体症状，揣摩加减的道理，通过对疾病变异的处理，自己学到了许多书本上没有的临床实际的东西，业务提高的速度非常快。”

该院妇科承担的“中医药行业科研专项多个单病种基于中医最佳诊疗方案的临床路径构建的共性研究”子课题——子宫肌瘤全宫切除临床路径构建的研究，在临床路径的制定与实施中设立中医辨证诊断标准，融入中医特色诊疗手段，以期让更多的医务人员在临床中掌握辨证分型方法，并通过各种诊疗措施的疗效评价，体现中西医结合治疗的价值。

在子宫肌瘤全宫切除临床路径中，中医证候分型分为气滞血瘀、气虚血瘀、肾虚血瘀三型。每一证型都有治法、代表方剂、基本方、根据症状分别加减哪些药物。

术后中西医结合治疗流程中，除预防感染、止血、补液等术后常规治疗，还有促进肠功能恢复的三种中医疗法可供选择：吴茱萸粗盐炒热敷、穴位注射双足三里、电针双足三里。术后中医辨证治疗一般分两阶段治疗： 第一阶段：患者腑气未通或腹胀，无矢气。第二阶段：患者已排气、排便，但正气未盛。分别采取行气通腑、益气健脾，扶正祛邪等不同的治法，均开出基本方及根据症状加减。

王彦彦是幸运的，通过临床路径，像她一样的年轻中医直接与行业内的顶级专家对接，直接将名老中医的智慧应用于临床，大大缩短了在临床摸索的过程。

临床专家：中医一直不否认规范化，吸收现代科学的成果是中医发展创新的方向。

国医大师邓铁涛的弟子、医院心血管病专家邹旭，言简意赅地表达了自己的观点：中医一直不否认规范化，辨证论治就是一种从诊疗思维到诊疗程序的规范。临床路径作为一种方法或工具，不会限制中医优势特色的发挥，应该引进来为发展中医服务。临床路径集中了中医学的精华和名医临床经验的精髓，体现了高水平的技术，沿着临床路径的方向走，有利于年轻中医早日成才。

在中医临床上，对于同一种疾病的治疗往往因为地域的差异，处理问题的角度的差异，形成不同的流派。比如对于治疗冠心病有的主张活血去瘀、有的主张益气温阳、有的主张豁痰通络，而且临床上都取得了好的疗效。心脏中心主任吴焕林说，这正好反映了中医最大的特色与优势，就是辨证论治。在建立临床路径的过程中，就要从把握中医的临床证候规律出发，综合各个流派的优势。比如我们通过临床研究认识到：对于急性心肌梗死的患者，在没有施行介入手术前以“邪实为主”，治疗就要以豁痰活血为重。手术后则以“虚”为主，治疗以益气温阳为重。又如我们认识到冠心病从发病初起阶段以脾虚（气虚）为主，到中后期夹痰瘀，表现为虚实夹杂，而手术的病人又会耗伤阳气，因此针对不同阶段的病人制定了不同的临床路径，使得冠心病非手术治疗、搭桥手术、介入手术治疗的病人都分别有各自针对性的中医治疗方案。

四问

临床路径给患者带来了什么？

36岁的幼儿教师冯××，患头面部带状疱疹，耳、面颊部疼痛，身上还有水痘样皮疹，被医生诊断为重症泛发带状疱疹。辗转几家医院后，疼痛却越发剧烈了。她来到广东省中医院时低烧37℃~38℃。她形容自己当时头部就像爆炸一样疼痛，“疼得都不想做人了”，整晚睡不了觉，要打止痛针才能入睡一会儿。

2009年8月11日一进病房，她首先看到护士拿给她的“带状疱疹病人知照流程图”，她从护士的介绍中知道自己要在这里住7~10天，将要做哪些相关的检查和治疗。她说自己到这里来就是要看看中医有什么好办法。经过几天的治疗，她接受了针灸、中药外敷、中药丹参输液等治疗，疼痛已经减轻大半，睡眠也很好，再过一两天就可以出院了。她说，在这里住院特别踏实，用什么方法治疗、做什么检查、大概住几天院、花多少钱、有什么效果，心里都有数。

在护士站，记者看到了冯老师的临床路径病例：2009年8月11日入院，右侧耳面部红斑水泡6天，疼痛并泛发3天。从带状疱疹的三个辨证分型中，医生在“肝经郁热”的选项上画了“√”，治疗方案选择“清热利湿，疏肝止痛”。汤药处方则根据冯老师的病情变化随时有所加减。此外还开出了中药外洗“黄柏水煎500毫升外洗、湿敷，每日一剂，共4剂”……

对于脑血管病患者来说，时间就是生命，及时给予恰当的治疗，就可以减少死亡和残疾。要做到及时和最佳，需要有一个复杂的系统工程来支持。广东省中医院的检验影像等各种检查科室24小时开放，急性脑血管疾病患者到医院以后，无论是节假日还是晚上，值班医生都会按照临床路径的规定去做，做到既争分夺秒又有条不紊地给予明确诊断，恰当处理。

脑血管病中心的临床路径也是中医特色最突出的。患者一入院，医护人员就会立即进行中医检查评估、辨证分型，往往各种影像、血象的检查还没有出结果时，第一瓶中药液体已经输入了患者的体内，针灸已经扎到患者的穴位。凡患者能自行服药的，可以先吃安宫牛黄丸、苏合香丸等中成药，这些中医药行之有效的措施起到了延长“时间窗”的作用。

脑血管病中心主任蔡业峰说，中医临床路径的建立，是为了使患者能够得到及时恰当的治疗。而恰当治疗的前提是要有一个最佳的诊疗方案，里边的干预措施应该是集中了当前最新、最佳的医学研究成果。该中心的脑梗死临床路径，就将科技部“九五”攻关课题——大样本多中心中医综合治疗脑梗死的方案纳入到路径之中。对在治疗中风病早期采用通腑、活血、化痰等方法的重要性的认识上，该中心将任继学、王永炎、张学文、周仲英等现代中医名家观点纳入路径。经过与医院的200多例历史病例对照和对患者出院后3个月的随访，凡进入临床路径治疗的患者，神经功能缺损均改善明显，平均住院日少了1.4天，与病死率密切相关的肺部感染并发症明显降低——这与中医强调治痰密切相关。

医教处张忠德处长说：“由于临床路径中明确了中医药的切入点、切入的标准和采用的手段，杜绝了过去因人为的因素，而不用中医或使用中医不恰当、不彻底的问题。”比如，过去门急诊一遇到发热的患者，往往马上就上抗生素，甚至有不开中药的情况。通过临床路径的制定与实施，这一问题得到了根本的扭转，因为临床路径中明确规定对于高热的病人，如果白细胞不高，没有细菌感染，应当全部中医药治疗，不必使用抗生素。

据统计，实施临床路径之前的2002年~2004年，该院共有500位心衰患者住院，实施临床路径后的2005年~2008年，有600多位住院心衰患者，平均住院费用降低了25%，平均住院日减少了两天，住院死亡率降低了4.1%。这是通过临床路径有效控制医疗质量的直接收益。例如心衰病人易合并肺部感染，按照临床路径给病人应用化痰补气中药，轻者可不用抗生素，重者可少用抗生素；又如，心衰合并血压偏低的病人，按照临床路径应用温阳补气药，能不用或少用多巴胺等血管活性药物。这些都能使病人更快好转、减少住院天数以及少花住院医药费。

广东省中医院的实践证明：中医临床路径给患者带来的是更好的中医药临床疗效、更佳的诊疗方案、更好的治疗效果、更短的住院时间、更低的费用。

篇2：三甲中医院中医临床路径四问

一、指导思想

以病人为中心，以保持发挥中医药特色优势、提高中医临床疗效为根本出发点，进一步规范中医临床诊疗行为，不断提高中医医疗服务质量，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。

二、工作目标

在首批95个病种中医临床路径和诊疗方案试点工作的基础上，利用半年左右的时间，在国家中医药管理局重点专科协作组范围内开展第二批105个病种中医临床路径管理试点工作，继续探索建立适合中医药的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广中医临床路径管理积累经验并提供实践依据，对已颁布实施的中医临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。

三、工作任务

（一）国家中医药管理局医政司

国家中医药管理局医政司负责中医临床路径管理试点工作的组织和管理，包括确定试点方案并组织实施，组织制定试点病种中医临床路径，确定试点单位和试点病种，并组织对试点工作开展情况进行监督、指导和评估。

国家中医药管理局中医临床路径技术审核专家委员会具体负责审定各试点病种中医临床路径，对各试点医院工作进行专业指导。

（二）省级中医药管理部门

各省级中医药管理部门中医临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组，负责组织本辖区试点医院开展试点工作，对各试点医院试点工作开展情况进行监督和指导。

（三）国家中医药管理局重点专科协作组、病种协作组 国家中医药管理局重点专科协作组牵头单位负责本协作组内各病种协作组工作的总体协调、督促工作。国家中医药管理局重点专科病种协作组牵头单位负责组织各病种临床路径的具体试点工作，按照国家中医药管理局医政司要求制定各病种中医临床路径试点工作实施方案，组织对各试点单位进行培训，指导各试点单位开展试点工作，定期组织各试点单位进行中医临床路径实施效果的评估与分析，分别于2012年4月底、7月底之前向国家中医药管理局医政司报送试点工作开展情况相关信息等。

（四）试点医院、试点科室

各试点医院应成立中医临床路径管理试点工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人任成员。领导小组负责制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施，研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制，组织对相关试点科室医务人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作。

各试点医院试点科室成立中医临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理、临床药学人员和相关科室的负责人任成员。实施小组具体负责本专业相关病种中医临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，根据本科实际情况，在试点病种中医临床路径和诊疗方案的基础上，制定本科相关试点病种中医临床路径和诊疗方案，组织中医临床路径实施效果评估与分析，并根据中医临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整，定期向各省级中医药管理部门和重点专科协作组、病种协作组、牵头单位报送试点工作进展情况。

出版发行：010-5129 6515 中医诊疗方案和中医临床路径（70个专业304个病种）

编号

书名

1.2.3.4.5.6.中医临床路径24个专业104个病种

作者

出版社

中医诊疗方案22个专业95个病种 医政司

中国中医药出版社 中医诊疗方案24个专业105个病种 医政司

国家中医药管理局 中医诊疗方案24个专业104个病种 医政司 国家中医药管理局 中医临床路径22个专业95个病种 医政司 中国中医药出版社 中医临床路径24个专业105个病种 医政司 国家中医药管理局

医政司

定价 ￥98.00 ￥150.00 ￥150.00 ￥68.00 ￥130.00 ￥130.00

国家中医药管理局

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四、试点范围

（一）试点医院、试点科室

通过验收的国家中医药管理局“十一五”重点专科建设项目和“十二五”重点专科建设项目、培育项目。

（二）试点专业、试点病种

1．第二批24个专业105个病种（见附件）。

2．每个重点专科建设项目、培育项目所在科室至少参加1个病种中医临床路径试点工作，各医院和科室可根据实际情况增加试点病种。

五、实施步骤

试点工作自2012年2月至2012年7月。

（一）试点启动阶段（2012年2月）。1．印发试点工作方案。

2．国家中医药管理局组织召开第二批105个病种中医临床路径管理试点工作视频会议。

3．各病种协作组牵头单位和试点医院、试点科室制订试点实施方案。

（二）组织实施阶段（2012年3月—2012年7月）。1．国家中医药管理局统一组织各病种协作组、各试点医院对各病种中医临床路径和诊疗方案进行培训。

2．各省级中医药管理部门、重点专科协作组、病种协作组、各试点医院和试点科室组织实施试点工作。

3．各试点科室每月组织对本科中医临床路径管理试点工作开展情况进行分析评估。

4．各重点专科协作组、病种协作组每2个月组织对中医临床路径试点工作开展情况进行分析评估，定期召开本协作组中医临床路径管理试点工作会议，就试点工作开展情况进行研讨，交流经验。

5．各省级中医药管理部门不定期召开辖区内各试点医院试点工作会议，对试点进展情况进行监督、指导。

6．国家中医药管理局不定期对各地试点工作开展情况进行抽查，组织对试点工作开展情况进行分析评估。

（三）实施工作评估总结（2012年8月）。

1．各试点科室对本科中医临床路径管理试点工作开展情况进行总结，并于2012年8月中旬前将总结材料报送各病种协作组牵头单位。

2．各省级中医药管理部门、各病种协作组牵头单位召开试点工作总结会，对各试点科室试点工作情况进行分析、评估、总结，形成总结评估报告，于2012年8月底前报送国家中医药管理局医政司。

篇3：三甲中医院中医临床路径四问

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院2010年1月1日-2012年12月31日住院, 经临床证实为多重耐药菌感染患者的临床微生物检验及药敏结果。

1.2 细菌培养及药敏试验

使用金章科技发展有限公司培养基进行微生物学培养。采用法国梅里埃公司VITEK-2Compact全自动微生物分析仪鉴定。药敏试验采用K-B纸片扩散法。抗菌药物纸片为英国Oxoid公司产品。

2 结果

2.1 标本送检

共收集耐药菌1123例次, 去除一人多次相同标本, 计1049例多重耐药菌标本。见表1。

2.2 病原菌分布

总计病原菌1049株, 革兰氏阳性菌586株, 占55.86%;革兰氏阴性菌463株, 占54.14%。见表2。

2.3 细菌耐药率

主要革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌对抗菌药物的耐药率如见表3和表4。

3 讨论

表1中, 痰标本447例, 占42.61%, 居首位, 以呼吸道感染为主;其次是分泌物209例, 占19.92%, 以皮肤软组织感染为主;尿199例, 占18.97%;便111例, 占10.58%。与以往隋素琴[1]报道主次相同。

表2中, 前五位多重耐药菌分别是耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌、嗜血杆菌、屎肠球菌、棒状杆菌、肺炎链球菌。革兰氏阳性菌中, 葡萄菌属、链球菌属和肠球菌属是常见的感染菌, 革兰氏阴性菌中, 以杆菌常见。说明普通定植菌及条件致病菌已成为常见多重耐药菌。共检出大肠埃希菌ESBLs (+) 70例, 占6.67%;铜绿假单胞菌33例, 占3.15%;鲍曼不动杆菌22例, 占2.10%;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌17例, 占1.62%。未出现耐万古霉素肠球菌。

细菌培养与药敏试验是临床进行目标性感染治疗的重要依据, 加强临床病原菌的分布特点与耐药情况的监测, 对指导临床合理用药与医院感染控制提供信息、提高医疗质量及减少病原菌耐药等方面都具有重要的指导意义[2]。表3、表4中, 常见菌对“非限制使用”、“限制使用”抗菌药物具有普遍耐药性显示, 临床使用抗菌药物, 必须根据药敏情况慎重选择药物。

表3中, 革兰氏阳性菌对万古霉素、利奈唑胺耐药率在0~2.78%, 表现出高度敏感。链球菌属对哌拉西林/他唑巴坦耐药性也小于15%, 葡萄菌属的耐药性则大于35%。万古霉素是糖肽类抗生素, 其作用机理是与菌体细胞壁前体肽聚糖结合, 阻断细胞壁合成, 造成细胞壁缺陷而杀灭细菌, 尤其对正在分裂增殖的细菌呈快速杀菌作用, 属临床严格控制使用的药物, 但也有个例显示耐药菌株的产生。亚胺培南主要是作用于青霉素结合蛋白, 抑制细菌细胞壁的合成, 同时借助细菌的自溶酶溶解酶产生作用。在临床青霉素普遍耐药的情况下, 细菌对亚胺培南的耐药也不容乐观。

表4中, 主要革兰氏阴性菌, 肠杆菌属对亚胺培南耐药率小于3%, 对美洛培南的耐药率为0, 表现出高敏感性。对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药性相对低些。铜绿假单胞菌, 对哌拉西林耐药率为36.36%, 对亚胺培南耐药率31.03%, 远比文献[3]报道的33.8%~44.8%小, 但也属于预警通报用药。对以往敏感的头孢他啶耐药率为31.25%, 但对头孢哌酮/舒巴坦耐药率6.45%, 对阿米卡星耐药率3.57%。值得注意的是临床出现对亚胺培南、多粘菌素B耐药, 而对普通阿米卡星、环丙沙星及一些头孢菌素敏感的菌株。临床应注意药物体内、外效应的一致性。

4 对策

4.1 加强医务人员感染控制教育、培训

强化对多重耐药菌感染、控制的认识。目前, 多重耐药菌控制治疗已成为临床工作的难题。院感专职人员每年做好岗前培训、各级各类医院工作人员培训工作, 采取多种形式宣传指导防控工作。

4.2 合理使用抗菌药物

临床严格细菌感染者的诊断, 尽早查明感染病原菌, 在抗菌药物使用前留取相应标本进行细菌药物敏感试验。危重患者根据患者感染基本情况, 并结合细菌耐药状况经验治疗, 及时根据药敏结果对治疗不佳者调整给药方案。杜绝病毒性感染者使用抗菌药物。加强手术科室预防使用抗菌药物监管, 做好手术患者风险评估, 严格清洁手术术前0.5~2 h或麻醉前用药, 手术超过3 h或失血量﹥1500 ml术中给予第2剂。控制用药时间、用药总量。监管部门每月监测抗菌药物的使用强度并公布、严格考核。

4.3 严格实施隔离措施

多重耐药菌医院感染病例必须纳入严格管理范围, 采取严格消毒隔离措施[4]。对目标监测菌患者进行单间隔离或床边隔离。要求主管医师根据药敏结果及时开具隔离措施医嘱, 护士根据医嘱执行相应的隔离措施。隔离标识的黏贴, 接触隔离、飞沫隔离、空气隔离分别为蓝色、粉色、黄色等边三角形图案贴于病历夹、住院一栏卡、床头卡, 如单间隔离, 则同时贴于病室门上。床旁放置专用黄色垃圾袋。限制减少人员出入, 医护人员相对固定, 诊疗护理操作中, 正确使用手套、口罩、防护镜、隔离衣等。做好家属隔离防范措施的宣传工作。

4.4 医务人员的手卫生管理

卫生部《指南》明确要求医务人员在治疗护理MDRO感染患者时须严格执行《医务人员手卫生规范》, 隔离单元需配备充足的洗手设施和速干手消毒剂[5]。笔者所在医院根据医院特点, 核算门诊诊次及病区每床日洗手液及速干手消毒剂用量, 公布应该使用量和实际使用量, 按应该使用量计算科室支出, 从根本上解决手卫生在诊疗过程中执行不力的现象。为提高手卫生依从性, 院感科感控人员跟随主任查房, 结合实际, 从主任要求, 严格进行诊疗过程中速干手消毒剂消毒双手, 监督强化手消液在实际工作中的使用。

4.5 加强医院环境卫生学管理

加强对治疗室、处置室、换药室、病区等床单元进行定期清洁和 (或) 消毒。擦拭布巾清洗干净, 一床一巾, 消毒冲净消毒液, 干燥备用。对隔离病床用含1000 mg/L有效氯消毒剂的布巾直接擦拭消毒。

4.6 做好流行病学调查

发现多重耐药目标监测菌, 院感科立即进行流行病学调查, 了解感染耐药菌株的病人的病史、病情及疾病的发展变化, 感染发生时间, 应用抗菌药物情况, 根据情况决定对可疑物品及环境进行生物学采样培养。

摘要：目的:了解医院多重耐药菌分布及耐药情况, 为合理使用抗菌药物、减低医院感染提供依据。方法:收集2010年1月1日-2012年12月31日临床感染药敏资料, 统计多重耐药菌及前10位多重耐药菌耐药率。结果:共调查多重耐药标本1049例, 其中痰标本447例, 占42.61%;其他依次为分泌物、尿、便。革兰氏阳性菌586例, 占55.86%, 革兰氏阴性菌463例, 占54.14%。前五位耐药菌为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌、嗜血杆菌、屎肠球菌、棒状杆菌、肺炎链球菌, 均为普通菌。结论:普通菌已成为常见的多重耐药菌, 对“非限制使用”、“限制使用”抗菌药物具有普遍耐药性, 临床必须根据药敏情况谨慎选择抗菌药物, 同时注意药物体内外效应的一致性。加强每个防控细节管理, 能够有效防止医院多重耐药菌感染。

关键词：多重耐药菌,分析,管理对策

参考文献

[1]隋素琴, 尤兆雄, 张瑞君, 等.医院感染病原菌的分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志, 2012, 22 (20) :4639-4641.

[2]郎梅春, 王冰, 李秋华.2011年医院临床病原菌分布及耐药性分析[J].实用临床医学, 2012, 13 (9) :125-139.

[3]谢强, 马筱玲, 卜素, 等.铜绿假单胞菌临床分布及耐药性分析[J].中华医学感染杂志, 2013, 23 (5) :1166-1168.

[4]苏美如.加强多重耐药菌感染患者管理[J].中国消毒学杂志, 2010, 27 (4) :471-472.

篇4：三甲中医院中医临床路径四问

患者的资料及临床疗效进行统计分析。结果：优22例，占20.56%，良44例占41.12%，可36例占33.64%，差5例占4.67%。结论：运用中医临床路径治疗膝骨关节炎适用范围广，疗效确切，值得推广应用。

【关键词】 骨关节炎，膝；中医临床路径；临床疗效

临床路径（clinical pathway）是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的所制订的有严格工作顺序的程序化、标准化诊疗计划。可以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗服务，起到规范医疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量的作用。本路径参照国家中医药管理局的膝痹病中医诊疗方案等制订，将2011年11月至2012年10月在我院完成临床路径治疗的107例膝骨关节炎患者的临床资料及可能影响临床疗效的相关因素进行分析，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组膝骨关节炎患者107例，男44例，女63例；年龄40～71岁，平均（58.86±7.37）岁，

其中40～50岁18例，占16.80%；51～60岁61例，占57%；60岁以上28例，占26.20%。病程最短2个月，最长18年，平均（6.01±1.37）个月，病程1年以下19例，占17.70%；1～3年48例，占44.90%；3～5年17例，占15.90%；5年以上23例，占21.50%。单膝发病65例，占60.70%；两膝发病42例，占39.30%。

1.2 纳入标准 符合中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》[1]及《中医病证诊断疗效标准》[2]骨痹的诊断标准。入院后完善如下检查，血常规、尿常规、便常规、潜血、肝功能、肾功能、血糖、红细胞沉降率、凝血功能、C-反应蛋白、膝关节X线、心电图、胸部透视或胸部X线；患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需做特殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施时，纳入本路径。

1.3 排除标准 ①不符合诊断标准及纳入标准者；②不愿接受临床路径治疗者；③没有坚持完成本路径治疗者；④合并严重的心、肺、肝、肾疾病与精神病患者；⑤各种保守治疗无效半年以上，X线片显示为晚期改变，有全膝置换术指征者；⑥合并有膝关节游离体、半月板退行性破损等疾病，通过中医综合治疗症状缓解不显著者；⑦治疗过程中出现严重并发症者；⑧因患者及其家属意愿而影响本路径执行者。

2 方 法

2.1 治疗方法 临床路径流程按中药汤剂→中药熏洗→针灸→推拿进行，每日1次，7次为1个疗程。

为了使患者能正确地认识膝骨关节炎，医务人员应做好膝骨关节炎的保健知识教育与宣传。①急性期建议抬高膝关节，冷敷膝关节以缓解肿胀及疼痛。②急性期及病情严重的使用拐杖减轻患膝的负重。③急性期症状消退后，开始肌肉的张力和紧张性练习。先开始不负重下的直腿抬高训练，每次训练抬高20次，每次5 s，以恢复膝关节的肌肉支持。随着腿部力量的恢复，逐渐绑缚踝部2～4 kg重物，进行承受范围内的负重训练，仰卧位进行股四头肌练习，俯卧位进行腘绳肌训练。④减少快走、跑步、下蹲等需要膝关节较大范围的屈伸锻炼。⑤推荐慢步、游泳等锻炼。锻炼原则是动作宜轻松平稳，以患者耐受，无不适感为度[3]。

2.1.1 中药汤剂 ①行痹：治宜祛风通络、散寒除湿，方用防风汤加减。②痛痹：治宜散寒通络、祛风除湿，方用乌头汤加减。③着痹：治宜除湿通络、祛风散寒，方用薏苡仁汤加减。④风湿热痹：治宜清热通络、祛风除湿，方用白虎加桂枝汤合用蠲痹汤加减。⑤痰瘀痹阻：治宜化痰行瘀、蠲痹通络，方用双合汤加减。⑥肝肾两虚：治宜培补肝肾、舒筋止痛，方用补血荣筋丸加减。每日1剂，分2次服用。

2.1.2 中药熏洗 麻黄、桂枝、川乌、延胡索、白芷、荆芥、独活、防风、红花、桃仁、牛膝各50 g，将上述诸药置于盆中，加水1 500～2 000 mL，煎沸20～30 min。将患肢放在盆口上方高于药液30 cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15 min，待药液温度在60 ℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日1剂，早、晚各熏洗1次，每次30 min。

2.1.3 针灸 取阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼、昆仑、悬钟、三阴交、太溪等穴，随症取穴，以得气为度。手法因其病症的虚实，施以相应的补泻手法，留针20～30 min。同时配合BT 701—1B型电针仪治疗，取穴3对。TDP随针刺、电针同时进行。每日1次。

2.1.4 推拿 ①患者俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕，以拿法或法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2 min；推、揉或一指禅推腘窝部2 min；在膝周施用擦法，以透热为度。②患者仰卧位，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕，先以法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约

3 min；然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、伏兔、梁丘、膝关、血海、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交、阿是穴，以局部酸胀为度，每穴操作约40 s。③患者仰卧位，下肢伸直放松，移去垫枕，医生立于患侧，向上、下、内、外各方向推动髌骨。先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2～3 s，反复3次。医生双手握持小腿远端拔伸并持续2 s，力量以患者有膝关节牵开感为度，反复5次。然后，以同法作持续牵引约30 s；被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以患者能忍受为度），反复3次。被动屈伸膝关节至极限位，反复3次。上述治疗每日1次。

2.2 统计学方法 用SPSS 11.5统计学软件进行数据处理，计量资料用表示，采用t检验，组间等级资料比较采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

nlc202309030525

2.3 疗效标准

2.3.1 疗效观察 采用国际膝骨关节炎WOMAC量表[4]评估膝关节的结构和功能，该量表包括5个疼痛项目（在平坦的路上行走，上楼或下楼，晚上睡觉时，坐着或躺着，挺直身体站立），2个僵硬项目（早晨刚醒来时，在坐、卧或休息之后），17个涉及日常活动完成困难程度的功能项目（下楼，上楼，由坐着到站起，站立，向地板弯腰，在平地上行走，上下车，出门购物，穿袜，起床，脱袜，躺在床上，进出浴缸，坐时，坐马桶或从马桶上站起，做繁重家务，做轻松家务）。上述的24个项目均采用0～4分制（无为0分，轻度为1分，中度为2分，严重为3分，极度为4分），总分最低0分，最高96分，总分越高提示病情越严重。

2.3.2 评定标准 WOMAC治疗前后差值与治疗前WOMAC评分的比值为改善率，参照尼莫地平评分法[疗效指数=（治疗后得分-治疗前得分）/治疗前得分×100%]及《中药新药临床研究指导原

则》[5]。优：WOMAC改善率> 70%，膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。良：WOMAC改善率> 50%～70%，静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。可：WOMAC改善率 > 30%～50%，膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。差：WOMAC改善率≤30%，膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

3 结 果

优22例，占20.56%，良44例，占41.12%，可36例，占33.64%，差5例，占4.67%。107例膝骨关节炎患者治疗前与临床路径结束时WOMAC比较，见表1。疼痛项目、僵硬项目、日常功能项目及WOMAC总分4项评分，治疗前后比较，P值均小于0.05，差异有统计学意义；性别、年龄、病程与疗效的关系的比较，P值均大于 0.05，差异无统计学意义，见表2、表3、表4，表明性别、年龄、病程对疗效无影响。

4 讨 论

膝骨关节炎属中医学“膝痹”范畴。是一种磨损和轻度炎症的关节炎，为膝关节软骨退行性病变，女性多于男性，以关节疼痛、肿胀、活动受限及X线片见骨质增生为常见表现。随着病情的加重出现关节挛曲、不稳定、休息痛，给患者生活带来不便。临床上治疗膝骨关节炎的方法有针灸、推拿、小针刀、中药熏洗、中药熏蒸、痛点局部阻滞、关节腔注射等。因注射治疗有副作用，患者多选择中医保守治疗。运用中医保守治疗的本路径综合各种治疗方法的优点，对可起到综合治疗的效果。

膝关节功能锻炼—仰卧位的直腿抬高训练，不仅能增强股四头肌的肌力，而且还能增加股二头肌、髋关节内旋及外旋的肌肉力量，增强膝关节的稳定性；等长肌力训练可以减轻关节周围肌肉的抑制，提高肌力，有防止肌肉萎缩、消除肿胀的作用。通过膝关节活动，还可带动膝关节内的滑液流动，改善膝关节内的营养供应，缓解膝关节周围肌肉的痉挛；与中药汤剂、针刺结合，可以起到更好的治疗作用[3]。

中药熏洗，通过皮肤渗透，直接吸收药物，能迅速有效的改善局部微循环，加速新陈代谢。麻黄、桂枝、川乌祛风除湿散寒，白芷、荆芥、独活、防风、延胡索祛风止痛，红花、桃仁、牛膝活血祛瘀，共奏止痛、恢复膝关节正常功能的目的。

针刺、电针、TDP照射可以促进血液循环，达到祛风散寒，疏通气血，通络止痛之功效，具有较好的消除炎症疼痛、缓解痉挛、改善活动功能的作用。

推拿疗法是一种能调整关节肌力，扩大关节间隙，降低关节内压力，改善骨内静脉回流，降低骨内压，促进炎症介质吸收，改善膝骨关节炎的临床症状的物理刺激[6]疗法。此疗法使患者膝部发生生物物理和生物化学的变化，局部组织发生生理反应，通过神经反射与体液循环的调节，一方面使生理反应得到加强，另一方面又引起整体的继发性反应，从而产生一系列病理生理过程的改变，重新构建膝背部肌肉的力学平衡。

骨关节炎主要的特点为疼痛、肿胀，功能锻炼可恢复膝关节的力学平衡，中药熏洗可以达到短期消肿、止痛的疗效，而中药汤剂、针灸、推拿能巩固并提高其远期疗效。将以上几种治疗方法相结合，共同达到镇痛、消肿、恢复膝关节正常功能的目的。此临床路径适应范围广，值得推广应用。

5 参考文献

[1]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007版）[J].中国临床医生杂志，2008，36 （1）：28-30.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：48-49.

[3]时青军，王迪.护理干预对于膝关节炎疗效上的影响[J].中国保健营养，2013，23（1）：242.

[4]Bellamy N， Buchanan WW， Goldsmith CH，et al.Valid-

ation study of WOMAC：a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J].J Rheu-matol，1988，15（12）：1833-1840.

[5]国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：351-353.

[6]刘毅斌，程红亮，吴劲松.手法调整膝关节肌力平衡治疗膝骨关节炎的临床研究[J].中医药临床杂志，2009，21（6）：560-562.

篇5：中医医院临床路径实施方案范文

临床路径管理实施方案

医院各科室:

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》（卫医政发[2009]116号）和《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫医政发[2012]65号）等文件要求，结合我院实际，制订本实施方案。

一、指导思想

以病人为中心，以保持发挥中医药特色优势、提高临床疗效为根本出发点，进一步规范中医临床诊疗行为，不断提高中医医疗服务质量、临床疗效，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。

二、目标任务

通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。明确诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化。有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、组织保障

1、医院成立临床路径管理工作领导小组：

组长：

副组长：

成员：

临床路径管理委员会负责制订本院工作目标和实施方案并组织实施，研究制定工作相关管理制度，完善工作机制，制定本院相关病种临床路径，指导并监督各实施小组开展工作，定期向市卫生局临床路径管理小组办公室报告开展情况及相关信息。

2、管理委员会下设临床路径指导评价小组（办公室设在医务科）: 组长：

副组长：

成员：

临床路径指导评价小组负责对临床路径的开展、实施进行技术指导，制订临床路径的评价指标和评价程序，督查工作开展情况，对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

4、各科成立临床实施小组：

内科：组长副组长

外Ⅰ科：组长副组长

骨科：组长副组长

外Ⅱ科：组长副组长

由科主任任组长，护士长任副组长，医疗、护理人员任成员。实施小组具体负责制定实施本科相关试点病种的中医临床路径和诊疗方案，做好相关资料的收集、整理工作，并根据工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整，定期向临床路径管理委员会汇报工作进展情况。

5、医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径；护理部负责组织护士长修订护理路径；病案室和信息科负责相关病案信息收集、统计工作；财务科和医保科负责收费的实时监控；药剂科负责监测合理用药，在保证质量的基础上，降低用药成本，协助处理与药物有关的变异；医技科室负责执行临床路径表上本科室执行的项目，协助处理与本科室有关的变异。

6、临床医生负责参与修订临床路径中与医疗相关的措施；决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明；确定治疗项目、计划并执行；对病人的康复进度进行评估，是否合乎临床路径的预期进度；定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良的服务项目。

7、护士负责护理服务相关的部分。监测临床路径表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；制定和执行出院计划；有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋；定期阅读变异分析报告，提议需要改良的服务项目。

四、实施步骤

（一）试点启动阶段（2013年7月）。

1、各临床实施小组根据国家中医药管理局已经制定临床路径推荐参考文本的病种，结合临床工作实际情况，选择适合的病种，编制本院临床路径标准及临床路径表并上报院临床路径管理委员会审核。

2、组织召开中医临床路径管理工作会议，印发工作方案。

3．各科室组织学习临床路径管理方法，对科室医务人员进行动员、教育和培训。

（二）组织实施阶段（2013年8月—2014年11月）。

1．全面启动临床路径工作，通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善成一套合理、切实可行的临床路径。

2．各科室每月对本科临床路工作开展情况进行分析评估，定期召开临床路径管理工作会议，就试点工作开展情况进行研讨，交流经验。

（三）实施工作评估总结（2013年12月）。

1.各科室对本科中医临床路径管理试点工作开展情况进行总结，并于2013年12月上旬前将总结材料报医务科。

2.组织召开我院中医临床路径管理工作经验交流会，宣传、推广好的经验和做法，研究部署下一步中医临床路径管理相关工作，逐步增加我院实施临床路径的病种。

五、临床路径管理工作评价指标

（一）医疗质量管理与控制指标。

1.效率指标。临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平，如有延长需分析说明原因。

2.医疗质量与医疗安全指标。

（1）临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。

（2）临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平，如有下降需分析说明原因。

3.加强对抗菌药物合理使用的管理。预防性抗菌药物使用率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。

（二）卫生经济学指标。

1.加强对单病种总费用的监控。临床路径管理病种单病种总费用较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。

2.加强对重点科室医疗费用的监控。对重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理。临床路径管理病种的单病种总费用较前下降或持平，费用增长率较前下降，如有升高需分析说明原因。

六、工作要求

(一)相关科室务必认真学习有关规定，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由指导评价小组负责日常督查，确保医疗服务质量的稳步提高。

(二)强化监管、务求实效。临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。指导评价小组每月组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行路径管理效果评价;定期对药品进行重新筛选，降低药品费用;定期对临床路径管理效果进行通报。

(三)严格考核、落实责任。临床路径考评结果纳入科室绩效考核，严格奖惩兑现。

(四)积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的管理模式，我们一定要在工作中认真学习、深入研究、明确目标、细化任务、加强交流、大胆探索、勇于创新、不断总结，及时研究解决实施过程中遇到的困难和问题，为我院临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。

附件：~~~~中医医院临床路径病种目录

~~~~市中医医院

2013年7月20日

附件

篇6：中医临床路径应用研究进展

关键词：临床路径,精细化管理,中医

实施临床路径管理有利于加强临床治疗的风险控制,增加患者满意度,缩短平均住院日,降低费用,加强医疗核心制度的落实,提升医院管理效率以及促进学科建设[1,2,3]。临床路径管理的发展历程可以追溯到20世纪80年代,其在美国医疗机构中根据内外环境的改变应运而生。最初目的是为减轻政府财政压力以及降低国民平均医疗费用,但随着其广泛应用,研究人员还发现它具有降低平均住院日、规范诊疗行为、增加患者满意度等优势[4,5,6]。随后,世界范围内关于临床路径的研究和应用逐年升温。我国自2009年6月30日起正式逐步启动了临床路径管理,但中医药临床路径的管理并未完全实施。本文通过文献综述,系统阐述了中医临床路径的理论基础,并对存在的问题予以评析,以期为中医临床路径的科学化、规范化发展提供科学依据。

1 中医临床路径的发展与理论基础

1.1 中医临床路径的发展

中医临床路径最早由张敏州等[7]于2004年提出,该研究尚属于起步阶段[8]。据统计,2001-2009年国内公开发表的1120多篇临床路径相关论文中,中医或中西医结合为主的报道不足20篇[9]。近年来我国加强制定中医药临床路径,2009年中医临床路径制定工作座谈会召开,会议拟定选择中医药治带状疱疹、漏病(肛瘘)、乳痈(乳腺炎)、脱疽(糖尿病足)、桡骨远端骨折、附骨疽(骨髓炎)、混合痔、肛裂、单纯胸腰椎骨折、小儿泄泻和胃脘痛(慢性胃炎)等病种作为第一批中医临床路径的病种[9]。2010年11月第一批骨伤科9种中医临床路径由国家中医药管理局发布[10],随后陆续公布了22个专业95个病种的中医临床路径。《中医临床路径试点工作实施方案》于2011年1月下发,标志着中医临床路径试点工作正式开始实施[11],2012年组织开展第二批24个专业105个病种中医临床路径管理试点工作[12]。然而中医临床路径的制定和实施过程具有其复杂性,需要进行长期的探索与实践,因此还有待于进一步开展相关科研与实践工作。

1.2 中医临床路径的理论基础

中医学不同于现代医学,是注重整体观、辨证观的传统医学学科。它以症状改善为主,强调辨证论治,注重个体化治疗以及临床疗效评价[4]。临床路径起源于西医诊疗体系,是否适用于中医学范畴,前人也进行了尝试。目前可以肯定的是,作为一门实践科学,中医和西医一样,可以利用临床路径对其自身的发展起到极大推动作用。

在中医诊治过程中体现出临床路径管理的综合性,同时在患者治疗的各方面均能体现临床路径的相关内容。此外中医和中医养生保健均基于传统中医理论,因此诊疗、护理以及保健间的多专业合作同样也有助于中医临床路径的构建。综上所述中医临床路径的理论基础取决于中医整体观和辨证论治这两个特点。

1.2.1 中医整体观念与循证医学。

整体观念是中医理论体系的特点之一[13],它作为中医学理论体系的一个重要方面,蕴含着丰富的思想内涵,代表着中医学的思维方式[14]。学者对中医整体观的内涵也有不同评析,但主要集中在以下几个观点。程雅君[15]认为,中医整体观主要包含3个方面的内容,即时间整体观、空间整体观和时空整体观。循证医学同样突破以疾病为中心的模式具有整体观念,提倡临床措施和医疗决策都要以病人为中心。

1.2.2 辨证论治与循证医学。

中医的辨证论治、个体化治疗原则与循证医学从高准确性和精确性诊断试验获得检查数据、结合患者的具体情况进行诊治决策的原则是完全一致的。辨证是决定治疗的前提和依据,论治是治疗的手段和方法。而循证医学的实质是利用严谨科学的方法发现临床问题,再升华到理论以及方法去指导实践,这与中医辨证论治的本质是不谋而合的。

2 中医临床路径的特点

中医是注重整体观、辨证观的传统医学,以症状改善为主,强调辨证论治,注重个体化治疗以及临床疗效评价。中医临床路径基于中医的临床疗效和特色优势,遵循中医诊疗的独特性,制定与实施中医临床路径管理具有如下特点。

2.1 以“先中后西、中西并重,以中为主”为原则

制定中医临床路径的目的是提高中医临床疗效、规范中医诊疗行为、体现中医优势、发挥中医特色。因此中医临床路径必须遵循中医基本思维与理念,坚持“先中后西、中西并重,以中为主”的原则。此外中医临床路径必须充分体现中医诊疗的特色与优势,为患者提供最佳中医诊疗方案并切实解决临床难题,通过科学合理安排住院时间,达到降低医疗费用、提高临床疗效的目的,真正体现“以病人为中心”的服务宗旨。

2.2 以具有优势的常见病和多发病为入选病种

从常见和多发病种中筛选出疗效肯定的中医优势病种,作为制定中医临床诊疗路径的切入点。这些病种中医特色优势突出,治疗效果可预期可控制,治疗方案明确、技术相对成熟,诊疗费用相对稳定,诊疗过程变异相对较小。

2.3 以重点专科优化的诊疗方案为开发基数

制定中医临床路径的开发基础为重点专科专病的诊疗方案,是以专科协作组验证优化的诊疗方案为基础,根据各病种行业的诊疗指南全面吸纳中医文献内涵以及老中医经验,结合了中西医先进的研究成果。中医临床路径纳入了中医药的特色疗法、适宜技术、中医诊疗设备等优化中医诊疗方案,这是形成中医临床路径的核心内容。

2.4 规定辨证论治的基本原则

中医临床路径知识遵循中医辨证论治的部分基本原则,按照疾病诊断的主要症状与表现,在体现辨证论治共性规律性的同时,按照疾病发生发展的病因和客观规律,设定了不同阶段的相应诊疗方案,比如诊断的要点、辨证论治的种类、方剂中药的选择、中医治疗的方法等,从而更能突出个性化的特色诊疗。中医临床路径在充分掌握疾病中医证候规律、辨证分型的规律和病机规律的基础上,充分考虑了环境因素、致病因素、地理差别和患者个体差异。

2.5 规范中医临床诊疗流程

中医临床路径是由医师、护士与其他人员针对一系列特定诊断或手术所制定的适当的有时间性和顺序性的医护计划。在确保中医药辨证论治优势和疗效的前提下,中医临床路径规范了诊疗行为,使得中医诊疗程序达到了标准化、程序化和规范化,特色更加鲜明。实施临床路径可以促进诊疗过程管理标准化规范化,加强医疗法规和规章制度的落实与医务人员医疗行为规范,保障了医疗质量和医疗安全,避免了不恰当的诊疗行为,提高了临床疗效,降低了医疗费用。此外中医临床路径明确了中医手法、牵引、针灸、理疗、口服中药汤剂及其它治疗方法。从适用对象、治疗方案、诊断依据选择、中医证候学观察等内容明确住院流程,给出上限标准住院日并严格规范入院必查项目和可选项目。住院表单则根据不同入院日期包含主要重点医嘱、诊疗工作、主要护理工作等项目内容并需记录病情有无变异。

2.6 突显中医特色优势

中医临床路径纳入了中医药的特色疗法、适宜技术、中医诊疗设备等优化中医诊疗方案。临床路径的制定实施让老中医的经验疗法成为临床共同财富,提高年轻医师的临床诊疗水平,在提高临床疗效的同时保障医疗质量。

3 中医临床路径实施过程中存在的问题与建议

我国中医临床路径的实行仍然处在探索阶段,其制定和实施过程中仍然有很多困难和问题,主要表现在如下几个方面。

3.1 纯中医临床路径的推广受到限制

在现行的医疗和法律体制下,对于纯中医的临床路径推广而言,现行的西医指南或常规是医疗纠纷出现时责任判定的金标准,这样导致临床医生诊疗疾病用西医的诊疗规范解决不了中医的问题,即使是中医能解决的问题,也不敢用纯中医的手段和方法,这样就严重影响了中医临床路径总结的积极性。另外在多数患者眼中,年轻临床中医师经常由于中医思维根基不牢和临床经验不足,无法灵活进行辨证论治。因此,现今在综合性大医院采用纯中医疗法难度较大,很难开展纯中医临床路径。中医的特色之一就是门诊量大、住院量小,现阶段就可借助中医门诊治疗的优势,让中医临床路径走向门诊,在门诊治疗的病人中去综合评估中医的疗效、康复时间和诊疗费用。

3.2 中医辨证及疗效评价缺乏客观性

尽管中医诊断标准国内已颁布一系列严格的规范,但辨证的准确性在一定程度上受到医生的理论水平和临床经验的影响,在实践操作中医护人员往往缺乏客观性,人为主观的因素导致目前中医辨证治疗很难完全客观化和标准化[7],这导致了中医临床路径的疗效评价十分困难。目前在中医临床中主要采用单一指标进行比较且不统一,存在较大的主观性。因此对临床路径实施后的效果评估不够完整,评价标准需进一步制定和完善,所以制定中医临床路径过程中就提出了符合中医自身特点的从治疗费用、诊疗方案的临床疗效和中医特色、患者满意度等方面进行效果评估[12]。目前认为评价指标应主要围绕以下3方面的内容,一是健康/疾病相关指标,如改善健康情况和异常指标、降低发病率和死亡率等;二是资源利用/节省评估指标,如住院周期、医疗费用等;三是人本指标,如患者满意度等[16]。总之,目前中医临床路径疗效评价的主流发展趋势是进行多指标综合评价。因此在中医理论的基础之上,中医临床路径的评价指标除应具区分性好和有代表性的特点以外,还应结合中医主症、其他症征的变化等情况从多维角度进行评价[16]。

3.3 中医医护人员缺乏临床路径观念

根据目前工作的实际情况,一般制定国内外临床路径依据国家标准和专家意见,缺点是缺乏临床一线医护人员的积极参与[17,18]。部分医生对临床路径的实施持怀疑态度,甚至存在抵触情绪[19],在其管理和实施的过程中不能很好地把握各自的角色,工作衔接中常出现漏洞,且存在相互推诿、职责不清的现象。医院管理层对中医临床路径的制定重视程度不够,且管理体制的科学性不高,缺乏系统、科学的评价体系等[20]。在今后的工作过程中,应着力构建较为严格的临床路径管理体系,并采取有效的激励措施,注重激发医务工作者参与临床路径实施的积极性[21]。

3.4 临床路径变异对管理提出的要求

虽然中医临床路径是建立在科学循证医学基础之上且源于实践,但毕竟只是一种预先安排的人为设置的医疗服务程序,具有一定的主观性[22]。另外由于病人病情和个人体质不同,对治疗的反应也会不同,所以不能完全根据预先设计好的路径来进行诊疗、护理或康复服务,要随机应变,因此临床路径的变异随之而来。因此,做好临床路径变异的管理与应用是科学实施中医临床路径的先决条件。应主要从如下两个方面着手,一是分析变异结果,及早发现病人病情变化趋势完善临床路径,使患者得到合理的检查与用药;二是基于分析变异的数据,优化和改良目前的诊疗、康复、护理和公共卫生措施而积累经验[23]。

3.5 中医临床路径信息化管理待加强

国内外研究表明,用信息管理系统来参与临床路径管理优势十分明显,大大促进了这一质量管理手段的推广应用。基于电子病历实施临床路径的优势主要有以下几点,一是电子病历产生的临床诊疗数据是结构化、标准化的,它可以达到临床路径管理可配置、效果可评估、执行过程可控制的水平,实现临床路径管理的集成化和智能化;二是便于检索分析以及调取特定病种的诊疗方法,提高制定临床路径的效率和可靠性;三是利用电子病历产生的临床路径较为客观,且可以进行自动验证和自动提醒,信度较高;四是临床路径信息系统可以管理和控制医护工作业务流,便于了解临床路径实施过程中对应的费用情况。然而在国内基于电子病历系统实现数字化临床路径管理目前刚刚起步,信息系统软件的开发利用和推广需要一个长期的过程[24]。

4 总结与展望

篇7：三甲中医院中医临床路径四问

【关键词】 针灸科；中医护理；教学路径；效果

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0478-01

针灸是我国传统的治疗方法，在中医治疗中占有重要地位。经过几千年的历史沉淀后，针灸法有着其他治疗方法不可比拟的效果。随着人们对我国传统医学——中医的认识不断加深，人们对针灸治疗方法更加认可。针灸治疗后需要有效的护理方式来提高患者的康复速度，为了使护效果更加显著，有人提出引用临床教学路径——采用理论与实践相结合的方式[1]。本文就是对该方法的研究，观察中医护理临床教学路径在针灸科的效果，具体方法如下：

1、资料与方法

1.1一般资料 随机选取针灸科2010级的学生60名，其中男生16人，女生44人。他们年龄23到25岁之间，平均年龄为24岁。将这些学生随机分为两组，实验组和对照组，每组30人。两组学生的年龄以及学习成绩等方面没有明显差异，有可比性。

1.2方法 实验组采用临床教学路径进行教学，具体步骤如下：①实验组学生进入针灸科室后，首先观察针灸治疗方法，对针灸的病人进行了解，将患者的疾病和用药禁忌有一定了解。掌握临床工作中的各个步骤以及科室的制度和规则。②学生要对针灸穴位进行学习，在患者身上找寻具体穴位的位置，使学生能够准确确定观察到常用穴位。学习针灸常见的方法，学习平常正规的检查身体方法，使学生能够独立完成对患者的各种检查。③学生在掌握针灸病情观察和常规检查法之后对针灸康复的护理进行系统学习，由带教老师先讲解一般的护理方法，然后结合实践，在具体患者身上进行实践。特殊病例要引起学生的注意，老师对这样的患者护理要特别强调。同时，带教老师还要教导学生平时与患者之间的沟通技巧，怎样减少纠纷的发生，怎样使患者配合检查和护理。④对学生进行考核，针对所学习的护理内容进行实际操作考核以及卷面考核。对照组则采用一般的教学方法，在老师的教导下学习常规的护理方法和针灸护理的注意事项。两组的教学时间均为6周时间，带教老师的水平等方面都相同。在学习之后，将两组学生放入针灸科进行护理实习，观察两组学生的表现，意外事故的發生以及患者满意程度，除此之外还要考察学生实际操作水平，使用评分制度，将结果进行比较和总结。

1.3统计学处理 将学生的考察结果进行统计学分析，采用相关的统计学检验，检验结果证明有统计学意义。

2、结果

通过进行中医护理临床教学路径实验，并将结果进行分析研究发现实验组学生的护理质量要高于对照组，实验组学生实际操作能力比较强，实验组的纠纷事件和意外事故发生比较少，实验组的患者满意程度也优于对照组，最值得说明的是实验组患者的康复速度明显提升。对照组的各种调查结果则为一般，效果不如实验组明显。由此可见，在针灸科实行中医护理临床路径的教学方法对患者康复有重要意义，值得推广。

3、讨论

现如今越来越多的人接受中医治疗的传统理念，针灸治疗对许多疾病有显著的效果，中医院的患者随之增加。针灸科是针对病情比较轻有康复可能的患者，这些患者在经过针灸治疗后还需要治疗后的护理，这时候中医护理就起到了重要作用。中医护理不同与西医护理那样只需要记录病人病情和用药，同时西医可以依赖其他辅助检查来观察病人的康复程度。中医护理要复杂的多，除了对病人进行常规检查，中医的检查方法比较特殊，学生必须掌握特有的检查方法，除此之外学生还要掌握针灸推拿等方法，在病人接受治疗后，对病人进行简单日常的针灸。现在的中医面对着患者多，主治医师工作量大的问题，对中医护理的教学要求不够严格，导致在临床工作中出现各种问题[2]。为了改善目前中医院存在的这些问题，必须投入大量的人力财力解决问题。尤其在学生教育方面，绝对不能松懈，只有学生教育好了，在他们走入临床工作后才能减轻主治医师的工作负担，为医院创造更多利益[3]。因此，完善教学系统，采用中医护理临床路径进行教学很有必要。将理论结合实际，中医课本上的说法晦涩难懂，在学生在接受理论知识后，不能很好的理解，为了加强学生的理解和实际操作，在课后安排实验课，带教老师对各种专业名词和护理技巧进行实际谅解，将理论落实到实际工作中，使学生印象深刻，并且掌握正确的护理方法。在针灸科中，学生必须经过实践掌握常用的针灸方法，在平时能够帮助工作量大的医生给病人做一般检查和针灸。学生掌握好中医护理方法有助于患者康复，减少意外事故的发生。临床教学路径的教育方法与传统方法比较有显著的优点，对针灸科有重要意义[4]。

通过上面的分析，我们了解到针灸科中采用的中医护理临床教学路径有助于学生的学习和临床工作。学生在接受理论知识之后，通过相关实践可以帮助学生掌握护理方法。有效的护理方法能够提高患者的康复速度，同时患者对护理方法和疾病痊愈十分满意，减少了不必要的纠纷发生[5]。从我国医疗事业长久发展考虑，采用临床教学路径是必然趋势，不论是对患者来说还是对医院来说都有重要意义。

参考文献

[1]鲁娟.余曙光 针灸康复治疗脑卒中后吞咽困难的研究进展.[J].云南中医中药杂志 . 2012（11）

[2]梁爱先 中医护理临床路径对神经根型颈椎病患者临床效果观察.[J].中国实用医药 . 2015（01）

[3]易萍.王菊辉 临床护理教学路径在护理教学中的相关应用.[J].特别健康·下半月 .2014（02）

[4]韦春林.黄娟娟 临床护理路径在教学中的应用及分析.[J].中国健康月刊·A版 . 2011（10）