城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法

城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法（精选8篇）

篇1：城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法

城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法

一、签约管理。普通门诊报销实行签约制，凡未与我院签约的参保人员不享受职工普通门诊统筹待遇。

二、支付范围。职工普通门诊统筹基金主要用于支付在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，执行医保三个目录（《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施目录》），一般诊疗费每人次6元。

三、支付标准。凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，单次门诊医疗费用超20元以上的部分，由统筹基金支付50%。在一个医疗内，最高支付限额500元。同一种疾病在20天内视为一个连续诊疗过程，只承担一个起付线，低于20元地费用按次累计处理。

四、就医管理。参保人员持社保卡就医时，接诊医生须对病人和社保卡进行核对，核对无误后方可给予诊治，并按职工基本医疗保险有关规定合理开具处方。门诊一次处方量应控制在7日内，其中慢性病控制在2周内。

五、加强门诊病历管理。门诊病历应如实、完整的记录就诊、用药、治疗情况，对于检查、化验结果应将报告单粘贴于病历后方。建立门诊统筹登记本，如实登记参保人员就诊信息及疾病诊断情况，登记本与门诊病历、门诊统筹结算单及联网上传信息一致。

六、以下项目不纳入职工普通门诊统筹支付范围。

（1）将本人“医疗卡”转借他人就诊的；

（2）用他人“医疗卡”冒名就诊的；

（3）健康体检费、母婴保健、口腔正畸、洗牙、补牙、镶牙、验光配镜；

（4）酗酒闹事、打架斗殴、服毒自残，计划外引流产。

（5）参保人员在非本人签约医疗机构发生的普通门诊医疗费。

（6）其他医疗保险规定不予支付的费用。

七、本办法自2014年5月1日起实施。

篇2：城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法

本院职工普通门诊医疗费报销管理办法

为保障本院参保职工医疗待遇和社保基金有效使用，特制订本办法。

一、本办法所指本院职工是指缴纳医疗保险的人员。

二、普通门诊报销办法：

本院职工在普通门诊就医时，按照《潍坊市城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法》：“凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，单次超20元以上的部分，由统筹基金支付50%，内最高支付限额500元”的规定，门诊发生费用直接在收款处进行联网结算，医院不再报销；待内报销总额超过500元后，经医保办审核查实，检查治疗费用按医院原规定审批程序，由院长签字报销。

三、以下项目不在免费或报销范围。

（1）健康体检、母婴保健、口腔正畸、洗牙、补牙、镶牙、验光配镜；

（2）酗酒闹事、打架斗殴、服毒自残，计划外引流产。

（3）职工到院外检查治疗的费用。

（4）其它医疗保险规定不予支付的费用。

篇3：城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法

一、建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的意义

城镇职工基本医疗保险门诊统筹, 是针对参保职工在定点医疗机构所产生的门诊费用, 利用专门建立的统筹基金给予部分补偿的社会医疗保险制度。在当前的形势下, 建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度有着积极的意义。

(一) 加快完善城镇职工基本医疗保险体系

我国的基本医疗保障体系包括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。除了城镇职工基本医疗保险之外, 均对普通门诊给予一定补偿。目前, 各地城镇职工基本医疗保险大多采用“板块式”的补偿模式:统筹基金只负责补偿住院医疗费用以及部分特殊门诊费用, 而普通门诊费用则必须通过个人账户或现金支付。这样, 城镇居民和农村居民无论门诊、住院, 均可以获得一定程度的补偿;而大多数城镇职工却只能在住院之后才能获得补偿。这对于城镇职工来说并不公平, 也反映出我国城镇职工基本医疗保险体系还有待完善。

“新医改”要求扩大基本医疗保障的覆盖面, 这就包括保障对象的扩大和保障内容的扩大。目前, 我国的城镇职工、城镇居民、农村居民都已经纳入了基本医疗保障体系。在对象方面做到了“广覆盖”之后, 就应当从保障内容入手, 进一步完善基本医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度可以对城镇职工的门诊费用进行一定补偿, 使我国的城镇职工基本医疗保险制度涵盖门诊和住院两大医疗服务内容, 城镇职工基本医疗保险体系在保障内容上得以完善。

(二) 辅助应对疾病谱的变化

目前, 慢性疾病已经成为影响我国居民健康的主要问题。比较2003年和2008年四种常见慢性疾病的患病率, (见表1) 可以看出我国慢性疾病的发病率处于上升趋势。慢性疾病的发病率高、治疗周期长、治疗费用高, 一旦发病往往就是终身疾病, 需要长期用药治疗。2011年出台的《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》就着重指出要“重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病”, 足以见得慢性疾病所引起的医疗负担已经引起了高度重视。但是, 对于城镇职工来说, 个人账户缺乏互济性, 而统筹基金又只补偿住院医疗费用, 职工一旦患慢性疾病后常常得不到有效补偿, 给生活造成了沉重的负担。

疾病谱的变化和经济的发展、人口年龄结构的变化以及环境等诸多因素相关, 不能简单的指望通过某项制度就能够应对。但是, 城镇职工基本医疗保险门诊统筹可以作为制度体系中的一环, 辅助应对疾病谱的变化。它通过保险的模式在参保者之间形成风险分担机制, 用社会的力量化解个人风险, 给予患病职工一定的补偿, 帮助他们减轻医疗负担。

(三) 促进个人账户制度的改革

我国的城镇职工基本医疗保险个人账户被赋予了“支付功能”和“积累功能”。但是, 随着医疗费用的增加, 个人账户逐渐暴露出支付能力不足的问题。2008年, 各地综合性医院门诊病人次均医药费达到了146.5元, 2009年增长到了159.5元。而同期城镇职工个人账户人均月收入不足百元, 特别是对于慢性疾病的患者来说, 难以充分满足日常门诊开销。支付能力不足进一步造成了个人账户结余不足, 难以实现个人医疗费用的有效积累。

目前, 逐步弱化和取消个人账户正在逐渐得到认同。在改革个人账户制度的过程中, 应当尽量保证不损害参保者的利益。而城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度既可以在弱化个人账户的过程中与个人账户相互补充 (如秦皇岛市的实践, 参见表2) , 也可以在取消个人账户后替代个人账户, 可以保证改革的平稳过渡。

(四) 推进地方医疗保险制度的创新

目前, 我国已经有部分城市率先开始实施了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度, 形成了一些有特色的实践经验。比如秦皇岛市就通过减少单位缴费划入个人账户的规模筹集资金, 对职工门诊医疗费用给予部分补偿;盐城市通过从职工个人账户中提取部分资金建立专项统筹基金, 对参保者年度内医疗个人账户用完后的普通门诊费用给予补偿;南京市、茂名市和呼和浩特市利用统筹基金的结余建立了职工门诊医疗费用的补偿制度。 (表2)

在推进地方医疗保险制度创新的过程中, 除了不断完善已有的政策外, 还应当从现行保障制度的短板入手, 开发新的保障项目。城镇职工基本医疗保险门诊统筹本身可以有效减轻参保者在门诊多发病、慢性病等方面的医疗负担, 补充城镇职工基本医疗保险的薄弱环节;同时, 通过总结部分地方的经验也可以看出, 门诊统筹政策的制定和实施并不复杂, 是实现地方医疗保险制度创新的有效途径。

二、城镇职工基本医疗保险门诊统筹的制度架构

一项社会医疗保险计划的系统组成成分包括了:人口覆盖、一揽子卫生服务、卫生服务组织、卫生服务提供者报酬支付机制、成本预算和成本控制、筹资、行政管理和业务管理七个要素。从我国的实际情况来看, 建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度, 应当着重考虑覆盖范围、筹资方式、支付政策、结算办法和就医管理几个问题。与此同时, 我国部分城市的实践经验也为制度的设计提供了重要参考。

(一) 制度设计的原则

城镇职工基本医疗保险门诊统筹在制度设计中要遵循我国社会保险体系“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本原则。在深化医药卫生体制改革的阶段, 城镇职工基本医疗保险门诊统筹还应当遵循一定的特殊原则。

其一是基本保障与重点保障相结合。门诊统筹应当重点保障参保者负担较重的门诊多发病、慢性病。目前很多地方已经将部分慢性疾病纳入到了住院统筹基金的支付范围, 在这种情况下, 门诊统筹补偿的重点就应当是参保者日常负担的普通门诊费用。

其二是开展门诊统筹与促进基层卫生服务的发展相结合。“看病难、看病贵”的问题很大程度上源自基层卫生服务发展的缓慢, 大量病人不得已涌入高等级医院。门诊统筹减轻了参保者的就医负担, 可能会产生鼓励患者到大医院就诊的“副作用”。因此, 开展门诊统筹的同时, 也应当大力发展基层卫生服务事业, 建立完善“社区首诊”、“双向转诊”等制度, 促进医疗资源的合理使用。

(二) 制度方案的具体设计

1. 覆盖范围。参加了城镇职工基本医疗保险的在职和退休职工都应当参加城镇职工基本医疗保险门诊统筹。

采用强制参保的方式主要是为了保证门诊统筹的互济性同时防范参保者的逆向选择。在职人口健康状况较好, 医疗需求较低, 属于“好”投保人;退休人口健康状况较差, 医疗需求较高, 属于“差”投保人。门诊统筹的本质是职工互助医疗保险, 作用机理是通过风险共担机制, 使“差”投保人的风险向“好”投保人转移。但在逆向选择的作用下, “差”投保人往往比“好”投保人更倾向于参保, 为了保证参保者之间有效地互济, 需要通过政府的强制力保证在职和退休的职工都加入到门诊统筹制度中来。

2. 筹资方式。

筹资方式的选择直接决定了门诊统筹的基金规模、支付能力和参保者负担水平。考虑到城镇职工基本医疗保险个人账户基金的存在, 各地在筹资方式的选择上可能存在较大的差异。

筹资方式1:部分提取个人账户构建门诊统筹基金。实践中, 盐城市就采用了此种方法。该方式操作简便, 不会额外增加参保者的个人负担。但是, 其忽略了个人账户归参保者个人所有, 属于私有财产。在没有法律依据的情况下, 强制提取个人账户资金, 可能涉嫌侵犯参保者的个人财产。因此, 部分提取个人账户的做法并不值得提倡。

筹资方式2:降低单位缴费划入个人账户的规模, 利用这部分缴费构建门诊统筹基金。秦皇岛市采用了此种方法。该方式不会存在法律风险, 也为探索改革饱受诟病的个人账户制度提供了切入点。但制度运行初期的基金规模可能比较有限, 需要财政拨款或从医保基金结余中提取一部分作为风险准备金, 待基金有一定规模时再将准备金返还。对于医疗保险基金结余较多, 财政较充足的地区建议采用。

筹资方式3:单独筹资建立门诊统筹基金, 但目前, 此种方法并未被试点地区认可。该方法操作简便, 能够迅速积累充足的资金。但其额外增加了参保者的负担, 可能会影响参保者的积极性;况且目前我国城镇职工基本医疗保险的缴费率已经处于较高的水平, 每年医疗保险基金都存在大量结余, 再额外筹资建立门诊统筹, 难以得到社会的认同。因此, 单独筹资的方法不宜采用。

筹资方式4:由城镇职工基本医疗保险统筹基金划入。在实践中, 南京、茂名、呼和浩特都采用了此种方法, 只不过南京市并没有为门诊统筹单独设立账户。该不需要参保者另行缴费, 基金征集管理简便。其优势在于既可以有效利用基本医疗保险统筹基金的结余、避免浪费, 又可以发挥统筹基金的规模优势, 保障门诊统筹的支付能力。直接由统筹基金划入的办法适用于城镇职工基本医疗保险基金规模较大、结余较多的地方。

可见, 在筹资方法的选择上, 方法2和方法4值得推广。相对而言, 方法2在为门诊统筹筹资的同时还兼顾了改革个人账户制度, 其创新性和探索性更强, 建议优先采用。

3. 支付政策。

支付政策是城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的核心, 也是参保者最为关注的部分。它包括了支付范围、支付比例和支付限度。

支付范围:门诊统筹基金用于支付参保者在定点医疗机构所产生的符合规定的普通门诊费用。通常, 定点医疗机构包括定点医院和定点药店。定点医院的门诊服务相对规范, 可以直接纳入支付范围;而参保者在定点药店的活动随意性较大, 应当重点控制。所谓“符合规定”是指支付范围应当限于基本的药品和诊疗项目。相对较窄的支付范围可以对参保者起到一定的约束作用, 在制度初期也可以降低基金压力, 保障基金安全。严格来说, 门诊可以分为急诊、普通门诊和特殊门诊等。除了普通门诊之外, 很多地方的急诊和特殊门诊均已经纳入了住院统筹的补偿范围, 因此将支付的范围限定在普通门诊费用。

补偿比例:门诊统筹的补偿比例应坚持适度原则, 同当地经济发展和医疗消费水平相适应, 对于不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例。城镇职工基本医疗保险门诊统筹的补偿比例, 可以略低于当地居民基本医疗保险门诊统筹。这是因为城镇职工的个人账户中有部分资金来源于单位缴费, 实际上已经给参保职工提供了一定的“隐性补偿”;而且补偿比例过高, 不利于医疗费用的控制, 反而可能鼓励参保者过渡使用门诊医疗资源。对不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例, 是控制医疗费用, 鼓励患者到基层医疗机构就诊的常规做法, 在各地的门诊统筹试点工作中也已经被广泛采用。

补偿限度:门诊统筹不设起付线, 但应当有一定的封顶线。起付线的设置一般用于减少琐碎的小额支付节约成本, 并可以促进参保者对风险的自我防范和自我控制。不过, 大量的门诊是常见疾病, 单次消费数量有限, 设置起付线会“过滤”掉很多参保者, 不利于参保者之间的公平。封顶线的设置应当结合当地的经济发展和医疗消费水平确定。过高会刺激门诊消费, 不利于基金安全;过低则难以对于身体较差者、慢性病患者等形成有效地补偿。茂名市的做法就比较值得借鉴 (见表2) , 没有设定起付线, 但是对于单次支付额和年度支付总额进行了限制。这样一来不会“过滤”参保者;二来可以对参保者的日常行为进行控制, 保证了参保者在一定时期内都能享受适度的补偿;三来是对参保者年内支付的总额进行控制, 减少基金的浪费。

4. 结算办法。

城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度应当探索总额预付或按照人头付费等结算办法, 力图有效控制门诊医疗费用。

目前, 我国的基本医疗保险费用结算管理通常采用按照服务量付费的方式, 这种方式管理困难, 医疗费用控制效果差。而总额预付制和按人头付费 (也称人头包干制) 的共同优点是管理简便、医疗费用控制效果好, 在建立门诊统筹制度中应当优先采用。在《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》中也指出, 城镇居民基本养老保险门诊统筹“在实施总额预算管理的基础上, 探索实行按人头付费等付费方式, 建立风险共担的机制, 促进医疗机构和医生主动控制费用”。这说明总额预付和按照人头付费的方式已经在城镇居民基本医疗保险门诊统筹的实践中得到了认同, 移植到城镇职工基本医疗保险门诊统筹中并不困难。

5. 就医管理。

城镇职工基本医疗保险门诊统筹应当鼓励职工到社区医疗机构就医, 对不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例。原则上坚持社区首诊和双向转诊制度, 各级医疗机构也应该建立方便转诊的“绿色通道”。

促进患者就医的分流除了根据医疗机构的级别采用不同的补偿比例之外, 还可以利用首诊制、转诊制等措施, 进一步促进患者的合理分流。对于一般疾病, 严格执行社区卫生服务机构、一级医院首诊制, 让全科医生成为职工健康的“守门人”;对于较复杂的疾病, 需要有全科医生开出的病情证明方可到二、三级医疗机构就诊;而二、三级医疗机构为持有全科医生所开病情证明的患者建立就诊“绿色通道”, 患者享有优先检查、优先就诊权;对于病情稳定后进入康复期的病人, 在不影响治疗的情况下由高级别医疗机构转回首诊的医疗机构继续治疗, 直到康复。

三、城镇职工基本医疗保险门诊统筹应注意的问题

(一) 风险的防范

1. 道德风险。

城镇职工基本医疗保险门诊统筹有诱发患者道德风险的可能性。相比于自负全部门诊费用, 患者的负担明显减轻, 这就可能诱使部分患者过渡利用医疗资源。特别是在定点药店购药, 将其纳入门诊统筹的支付范围后, 很有可能造成部分参保者比照封顶线过渡购药, 造成医疗资源的浪费。同时, 部分医疗机构也可能采用“开大处方”、使用多余的检查项目来“获取收益”。

防范道德风险, 必须首先从制度上减少漏洞, 通过有效地约束机制减少医疗资源的浪费。同时, 加强监督检查的力度, 促进定点医疗机构规范化运营。最后, 还要加强教育, 共同营造医疗保险机构、定点医疗机构和患者之间和谐的相互关系。

2. 基金的收支平衡。

城镇职工基本医疗保险门诊统筹虽然有诸多优势, 但是其现收现付的机制在应对人口老龄化时也会存在缺陷。因此, 在人口红利时期, 不能盲目降低费率, 提高补偿水平;在人口老龄化加剧阶段, 财政部门要适当给予资金支持。基金在日常使用过程中要做到“量入为出、收支平衡、略有结余”。

(二) 配套制度的完善

城镇职工基本医疗保险门诊统筹的实施, 需要医疗保险机构和定点医疗机构的通力合作, 配套制度的完善程度, 直接影响着政策实施的效果。

1. 完善社区首诊制、双向转诊制等配套制度。

目前, 我国在卫生服务利用中的一个突出问题是患者涌入高级别医疗机构, 低级别医疗机构利用率偏低。同样, 双向转诊制度也出现了“向上容易向下难”的问题, 部分可以在低级别医疗机构继续治疗的患者滞留在高级别的医疗机构, 进一步加剧了高级别医疗机构资源的紧张状态。

为此, 在大力发展基层医疗服务机构的基础上, 应当适当采用行政的手段, 通过一定的强制力促使患者向低级别的医疗机构分流, 促使患者在高级别和低级别医疗机构之间的流向由“倒金字塔”型逐步转变为“正金字塔”型的合理状态。

2. 完善医疗保险机构与定点医疗机构的信息网络建设。

城镇职工基本医疗保险门诊统筹同样需要以先进的信息网络化管理为依托。通过信息网络建设, 患者在定点医疗机构可以实施及时结算。住院统筹可以实行出院后再单独结算的管理模式, 但门诊医疗费用相对住院多为小额费用, 如果再实行事后结算, 那么既浪费了患者的时间精力, 也给医疗保险机构增加了无谓的工作压力。因此, 在实施城镇职工基本医疗保险门诊统筹之前, 必须先建立较为完善的信息网络管理平台。在保证患者即时结算的同时, 也方便了医疗保险机构对于定点医疗机构的监督管理。

3. 完善基本药品、诊疗目录。

实施城镇职工基本医疗保险门诊统筹的地区, 还应该在国家基本药品、诊疗目录的基础上, 制定适合自己地区的基本药品、诊疗目录, 用以规范定点医疗机构的行为, 约束门诊统筹基金的支出范围。同时, 还要根据当地疾病谱的变化, 医疗服务的需求水平和经济发展水平等情况, 及时修正目录, 保证目录的完整性、实用性、时效性。

摘要：建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹可以加快完善城镇职工基本医疗保险体系, 辅助应对疾病谱的变化, 促进个人账户制度的改革, 推进地方医疗保险制度的创新。在制度的设计过程中, 应当遵循门诊统筹制度设计的基本原则, 吸取部分地方的实践经验, 从覆盖范围、筹资方式、支付政策、结算办法和就医管理几个角度着重进行设计。同时, 还应当充分考虑到风险的防范和配套制度的完善, 保障城镇职工基本医疗保险门诊统筹安全有效地运行。

关键词：城镇职工基本医疗保险,门诊统筹,制度架构

参考文献

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篇4：城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法

我国城镇职工医疗保障发展历程

我国的城镇基本医疗保险制度先后建立了城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度。计划经济体制下，我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。20世纪80年代初，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。

当前城镇职工基本医疗保险基金的基本结构

1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了统账结合的医疗保险制度模式。根据个人账户与统筹基金是否横向分开，目前统账结合的具体方式有“通道式”和“板块式”两种。其具体的运行方式决定了医疗保险费用结算方式以及医疗保险的费用支付范围。“通道式”的具体运行方式是参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，由个人自付统筹基金起付标准内的费用。累计医疗费超过起付标准，进入统筹按“三段累进制”报销。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病高额补充医疗保险基金报销。而“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

现有的城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。

职工门诊保障主要由个人承担。“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用。医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。

门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重。与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加，而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。

开展职工门诊统筹的路径及意义

从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。

当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。

从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。

从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。

简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。

篇5：城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法

（试行）

各区（县）劳动保障局、各有关单位：

为了进一步规范基本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办服务质量和效率，现将《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

二OO六年七月二十五日

南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）

为进一步加强零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发［2000］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。

第一条 参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；

（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；

（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；

（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”、“门特”待遇的除外）；

（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款

期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；

（六）因未办理退休(职)确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；

（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；

（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。

（九）其它符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。

第二条 参保人员凡有下列情况之一的，原则上不予零星报销：

（一）未按规定办理长期驻外登记手续，在异地发生的就诊和购药费；

（二）未按规定办理转外地就诊备案手续，在异地发生的就诊和购药费；

（三）未按规定办理“门慢”、“门特”准入登记手续，发生的属于“门慢”、“门特”待遇支付范围的医疗费；

（四）长期驻外的精神病人员在异地发生的门诊医疗费(按定额标准结算)；

（五）急症抢救过程中已享受“门慢”、“门特”待遇的医疗费；

（六）在本市因未出示《南京劳动和社会保障卡》发生的医疗费；

（七）其它不符合医保基金支付管理规定的医疗费。

第三条 参保人员发生的符合零星报销条件的医疗费，按下列流程办理申报手续：

（一）单位参保人员将申报材料送本单位，由单位经办人填写《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》后，于每月1日至10日期间到市医保中心办理费用申报手续。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。

（二）灵活就业参保人员将申报材料，于每月1日至10日期间送户口或居住地所在区

社会保险经办机构。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。

第四条 参保人员申报零星报销费用，需提供医疗费的医保票据(异地提供医疗费票据)原件，并按申报费用类别分别提供以下材料(请自留复印件)：

（一）住院：出院小结、医疗费明细清单；

（二）“门特”、“门慢”：门诊病历、双处方底联、检查化验单；

（三）抢救：门诊病历、医疗费明细清单、出院小结（或死亡证明）。

第五条 下列情况零星报销不予受理：

（一）无法按规定要求提供医疗费明细(具体到药品、材料、诊疗项目名称以及单价、数量等)的；

（二）无法按规定要求提供出院小结、门诊病历等相关医疗文书的；

（三）不能提供医疗费发票原件的；

（四）其它不能按规定要求提供申报材料的。

第六条 单位参保人员申报的材料由市医保中心零星报销管理科负责审核；灵活就业参保人员申报的材料由各区社会保险经办机构负责审核。审核部门根据零星报销对象与范围的规定，对申报材料的真实性、完整性进行审核。

申报材料符合条件的，根据费用类别将费用信息分别录入医保信息系统；在费用明细录入过程中，凡是涉及费用扣减的，均应在交接单上作相应记录，详细记载扣减的项目、金额及原因；费用审核结束之后，打印费用审核凭证，并将所有申报材料移交费用复核部门。申报材料不符合条件或不完整的，退回申报部门；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。

第七条 零星报销费用的复核部门为市医保中心复核科。复核部门根据零星报销对象与范围的规定，对审 核部门移交的申报材料的真实性、完整性进行复核，并根据申报材料，对费用审核部门录入医保信息系统的数据进行核对。

在费用复核过程中，凡涉及调整审核数据的，均应在交接单上作相应记录，详细记载调整的项目、金额及原因，并及时将有关信息反馈费用审核部门；费用复核结束之后，打印费

用复核凭证，并将申报费用票据原件移交财务支付部门。

申报材料不符合条件或不完整的，以及审核录入医保信息系统的数据与申报材料数据不符的，退回审核部门；审核部门审核工作涉嫌违规的，将违规情况形成书面材料，提交市医保中心业务会议或中心领导按相关规定处理；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。

第八条 每月20日起3个工作日内，市医保中心主任召集审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算期内的费用情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中发现的问题进行会审。

第九条 为确保医疗保险基金支付的安全性，强化基金管理，市医保中心将按一定比例对单笔1万元以上大额申报费用和所有申报材料涉嫌作假的情况进行查证。查证可采取实地查证与公函协助查证两种形式。纳入查证范围的费用，查证时限为15个工作日。

经查证，符合支付规定的申报费用，按零星报销费用审核办法处理；不符合支付规定的申报费用，将申报材料退回。申报费用的单位或个人涉嫌骗取医疗保险基金的，按相关法规予以处理。

第十条 零星报销费用的支付部门为市医保中心计划财务科。支付部门需认真核对票据原件、费用复核凭证，以及医保信息系统费用支付信息，确保财务支付工作规范、完整、严谨、按时。

第十一条市医保中心根据南京市城镇职工基本医疗保险基金结算管理相关规定，按下列方式支付参保人员零星报销费用：

（一）单位参保人员，由市医保中心转账支付至单位账户，并由单位将费用支付给参保人员。

（二）灵活就业参保人员，由市医保中心直接汇至其个人缴费卡内。

单位收到转账款后，至市医保中心财务支付部门，凭《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》领取《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》；灵活就业参保人员由区社会保险经办机构统一领取并发放《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》。

第十二条申报材料完备的，市医保中心将在30个工作日内完成医疗费审核、复核、会

审及支付工作。

第十三条工作中遇到特殊情况，由市医保中心业务会议或中心领导研究决定处理意见，并形成书面材料作为费用支付的依据。

第十四条用人单位或参保人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保中心如数追回违反规定的医疗费用，并予以通报批评；构成犯罪的，由相关部门依法追究刑事责任：

（一）将《南京劳动和社会保障卡》转借他人或冒名就诊住院的；

（二）伪造、涂改处方或费用单据等凭证的；

（三）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料的；

（四）虚报、冒领医疗费的；

（五）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十五条经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任：

（一）违反医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十六条单独实行医疗保险统筹的区县可结合实际，制定具体办法。

第十七条本办法由市劳动保障行政部门负责解释，自发布之日起执行。

篇6：城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法

门诊特殊疾病管理办法

第一条 为加强城镇职工门诊特殊疾病的基本医疗保险管理，解决参保人员门诊特殊疾病的医疗需要，规范就医行为，制定本办法。

第二条 按照《三河市城镇职工基本医疗保险实施方案》规定参加城镇职工基本医疗保险的人员，适用本办法。

第三条 本办法所称的门诊特殊疾病，是指需长期门诊治疗的一些慢性疾病，包括：脑血管病后遗症、高血压病伴有并发症、冠心病、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、肝硬化、免疫系统疾病和消化系统溃疡、癌症、血液病、尿毒症。

第四条

门诊特殊疾病包括以下十种：

（一）高血压：临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、眼底等器质性损害的。

（二）糖尿病：并发血管、神经、肾病及眼底等病变。

（三）慢性肝炎活动期或肝硬化；肝移植术后需抗排斥免疫治疗的。

（四）经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期。

（五）脑血管病后遗症：因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。

（六）冠心病：冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随痉挛所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。

（七）系统性红斑狼疮、多发性硬化、风湿、类风湿关节炎等免疫系统疾病。

（八）再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症早期和血小板减少性紫癜。

（九）癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多症以及骨髓纤维化等恶性血液病。

（十）尿毒症。

第五条 门诊特殊疾病每半年鉴定一次。由参保人员提出申请，所在单位统一上报病历材料，包括：住院病历（复印件）、门诊病历、诊断证明书及相关检查报告单，最后由医疗保险经办机构统一组织鉴定。

第六条 门诊特殊疾病人员每2年复审一次，按照复审结果，重新进行认定。

第七条 门诊特殊疾病的参保人，在一个参保内，门诊特殊疾病费用和住院医疗费用合并计算后统筹基金支付的最高限额为25万元，并对门诊特殊疾病实行按病种限额制。

1、门诊特殊疾病药费报销起付线为500元，医疗费核销 比例为统筹基金支付80%，个人自付20%。

２、高血压、糖尿病、慢性肝炎活动期、经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期每人每年最高支付5000元；脑血管病后遗症、冠心病每人每年最高支付8000元；系统性红班狼疮、多发性硬化、风湿、类风湿关节炎每人每年最高支付10000元；再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症早期和血小板减少性紫癜每人每年最高支付20000元；癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多症以及骨髓纤维化等恶性血液病每人每年最高支付30000元；尿毒症血液透析、肾移植术后、肝移植术后需抗排斥免疫治疗的每人每年最高支付40000元。

第八条 门诊特殊疾病各病种费用报销范围严格按照《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。

第九条 门诊特殊疾病参保人自发证之日起开始享受待遇，发证之前发生的门诊特殊疾病费用一律不予报销。

第十条 门诊特殊疾病参保人，在一个参保内，门诊特殊疾病费用发生额和住院医疗费用发生额合并计算，执行封顶线的规定。

第十一条 门诊特殊疾病的自费费用不参加基本医疗保险的基数统计。

第十二条 市区内门诊特殊疾病参保人员应当在指定的定 点医疗机构就医，并在医疗机构前端进行结算。

第十三条 统筹区内就医的门诊特殊疾病参保人就医、结算规定如下：

（一）门诊特殊疾病参保人员就医时应当到指定的定点医疗机构并由医保大夫处方治疗。

（二）门诊特殊疾病参保人员就医时应向医保大夫提供《门诊特殊疾病专用证》和门诊特殊疾病专用病历。

（三）门诊特殊疾病参保人交费、结算同时在医疗保险门诊特殊疾病窗口完成，交费需提供医疗保险IC卡，自费费用可以同时交费，但不计入报销范围。

（四）门诊特殊疾病参保人员应当完整保存好门诊特殊疾病专用病历和相关化验检查结果，一本病历用完后凭旧病历到医疗保险经办机构换取新病历，旧病历由医疗保险经办机构收回，以备核查。丢失门诊特殊疾病病历的，应当向医疗保险经办机构申请，经核准后发放新的病历本，并在新的病历本上签署最后一次带药情况，以供医保大夫诊疗参考。

（五）门诊特殊疾病参保人携药量不得超过1个月，应本着节约原则，按需带药，不得超量、重复带药。

（六）门诊特殊疾病参保人治疗交费最长不得超过1个月。第十四条 在医疗保险经办机构办理了异地安置、长驻外地、异地就医的门诊特殊疾病参保人员，凭批准的指定门诊医疗机构开据的有效单据和相关材料到医疗保险经办机构进行报销。第十五条 门诊特殊疾病实行医保大夫制度。由门诊特殊疾病定点医疗机构向医疗保险经办机构报送门诊特殊疾病各病种相关科室及全科的主治医师或以上资格的人员名单、处方权号码及相关资质证明材料原件、复印件（报送人员数量和科室分配应满足各病种和正常就诊的需要）；医疗保险经办机构审查各医疗机构报送名单信息，确定符合标准的医保大夫；按照医疗机构、科室分类登记后进行系统维护，并通知医疗机构；医疗机构做好登记、排班和制度培训工作。

第十六条 医保大夫应当履行下列义务：

（一）完整记录参保人员病情、治疗、用药情况；每次诊疗时应认真参阅上一次诊疗记录，诊治用药应保持连贯性，遵循安全、有效、经济的原则，不得重复检查、重复开药。

（二）处方及门诊病历书写：

1.已实行无纸化办公的医保大夫利用计算机开具、传递处方；未实行的使用门诊特殊疾病专用处方，标明处方权号并签字盖章。

2.处方药品名称应使用规范的中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称；药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得自行编制药品缩写名称或使用代码；药品用法以规范的中、英文书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西药和中成药可以分开开具，也可以开具一张处方，但每 张处方不得超过5种药品；中药饮片应单独开具处方。

4.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量使用法定剂量单位：重量以克、毫克、微克、纳克为单位；容量以升、毫升、为单位；国际单位（IU）（U）；中药饮片以克为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

（三）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，处方带药不得超过30天，首次开药可以多出7天药量，做为周转。特殊情况需要超量使用的，经医疗保险经办机构审核备案后，方可给予处方取药。

（四）对于门诊特殊疾病参保人确需使用的本病种自费药品要告知参保人，自费药品与非本病种用药均不得开在门诊特殊疾病专用处方上。

（五）对于限制性用药医保大夫应严格根据临床客观依据应用。同一药理作用机制的药品不得同时处方，杜绝过度医疗。

第十七条 门诊特殊疾病参保人员应当承担下列责任：

（一）对超量、重复开药的超量部分由本人负担，第一次给予口头警告，第二次暂停门诊特殊疾病待遇。

（二）故意涂改毁坏门诊特殊疾病诊疗记录或导致诊疗记录缺失而不到医疗保险经办机构审核登记的，暂停门诊特殊疾病待遇。

（三）串通医保大夫或药房人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购买的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的，取消门诊特殊疾病待遇，并按有关规定进行处理。

（四）暂停过门诊特殊疾病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消门诊特殊疾病待遇，2年内不得申办《门诊特殊疾病专用证》。

第十八条 医保大夫应当承担下列责任：

（一）病历、处方书写不规范的，一经发现给予口头警告。

（二）对于超量开药和同一作用机理的药品重复应用，并存在过度医疗的，经专家鉴定确认的给予口头警告。

（三）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，拒付相关费用并给予口头警告。

（四）对于与参保人一起弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，拒付相关费用、暂停医保大夫资格，2年内不得报批医保大夫。

（五）医保大夫违反其他规定的，一经查实,均扣减医疗机构质量保证金。

第十九条 门诊特殊疾病人员应当在指定的医疗机构就诊，特殊情况需在非指定的医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的，统筹区内人员需办理转诊手续并在医疗保险经办机构备案后方可报销；统筹区外人员需在医疗保险经办机构电话备案，并提供指定医疗机构开具的诊断证明和外购处方并在有医疗保险定 点资格的医疗机构进行相关检查和购药。除此之外，在其它医疗机构发生的医疗费用一律不予报销。

第二十条 市本级门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录、报销比例和发生额封顶线根据基金运行情况、医疗科技的发展和经济发展水平适时调整。

第二十一条 本办法由三河市人事劳动和社会保障局负责解释。

第二十二条

本办法自发布之日起实行，《三河市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理暂行办法》（三政办［2007］54号）同时废止。

三河市人事劳动和社会保障局

篇7：城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法

我市出台城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助管理办法

为切实减轻我市患有特殊疾病参保人员的经济负担，根据《宜宾市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定，我市出台了《宜宾市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助管理办法》。该办法明确了包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性风湿性心脏病、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、甲状腺机能亢进症等18种享受特殊疾病门诊医疗费用补助的疾病范围。该办法规定从2010年起，每年11月1日至12月31日对申报特殊疾病门诊医疗费用补助人员进行资格审定，申报人员需持二级甲等以上定点医疗机构当年疾病诊断证明，相关检查依据、单位（或社区）证明，到参保地医疗保险经办机构填写《宜宾市特殊疾病资格审核确认表》，经医疗保险经办机构审查确认后，从申报确认当年起3年内方可连续享受特殊疾病门诊医疗费用补助，特殊疾病门诊医疗费用补助人员资格审定每3年重新审定一次。经审核符合基本医疗保险支付范围的费用，按统筹基金的70%支付，全年最高补助为1400元，每次购药或处方用药限量最长不超过28天。对肿瘤（3、4期）患者，还可自愿实行医疗费用包干，根椐肿瘤（3、4期）种类、性质、恶性程度每月核定补助标准400-800元。

局办公室

篇8：城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法

1 银川市城镇职工门诊大病统筹相关政策

1.1 缴费标准

银川市城镇职工医保缴费由单位与个人共同缴费构成, 职工单位按本单位职工的总工资额为计缴基效, 缴费率是职工个人以其本人工资收入为计缴基效, 缴费率为工资的2%, 由用人单位代扣代缴, 而随着实际需要, 其缴费率可以适当调整。

1.2 大病救助保险支付比例和标准

《办法》规定根据筹资水平和保障能力, 银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病暂定为15个种类:冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、脑血管病后遗症、慢性病毒性肝炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾病综合症、慢性肾功能衰竭、器官移植术后、系统性红斑狼疮、精神病、再生障碍性贫血和各种恶性肿瘤。参保职工在定点医疗机构门诊治疗符合规定的门诊大病医疗费用, 一个医保年度内个人先自付500元, 其余部分在统筹基金最高支付限额以内的, 职工个人负担30%, 统筹基金支付70%。

2 资料与方法

资料来源于银川市医保管理中心, 主要包括参保人员基本信息、大病种类、门诊服务利用及医疗费用等信息。数据年份为2010—2012年。数据分析主要采用比较分析、χ2检验和方差分析等方法。

3 结果与分析

3.1 城镇职工医疗保险参保人员人口社会学特征

3.1.1 参保人员年龄性别构成情况:

由表1可见, 从2010—2012年职工医保参保人员年龄构成在性别方面均具有统计学意义, 说明参保人员年龄构成在性别方面存在差异。3年中, 参保人员最多的都集中在~岁之间。参保人员在时间上没有显著性变化。

人 (%)

人 (%)

人次 (%)

3.1.2 参保人员的单位类型和在职状态构成情况:

由表2可以看出, 在工作单位类型分布上2010—2012年3年间, 城镇职工医疗保险参保人员中国有企业和事业单位人员占比均在85.00%以上, 机关单位占比相对较小, 仅占6.00%。从在职状态分析, 历年来退休人员比例均达到了一半以上, 而且有小幅度增长, 大多集中在60岁以上这一年龄段, 与表1结论一致。其次是在职人员, 约占30.00%。

3.1.3 参保人员的工资基数构成情况:

从缴费工资基数来看, 缴费工资基数80.00%左右集中在1 000~3 000元之间, 2010—2012年占比分别为81.52%、78.42%和78.50%, 4 000元及以上占比仅在5.00%左右。查阅相关统计年报发现, 2010—2012年银川市年平均工资分别为16 586元、18 314元和20 666元, 可见, 缴费工资基数与单位医疗保险政策 (用人单位按其职工工资总额的8.00%缴纳基本医疗保险费, 职工个人按其月工资额的2.00%缴纳基本医疗保险费) 基本符合, 见表3。

3.2 不同门诊大病病种参保人员的利用情况

3.2.1 门诊大病病种就诊人次构成情况:

由于其他4种病种没有职工医保门诊就诊记录, 因此统计的病种为11种。由表4可以看出, 11种门诊大病病种年诊疗人次中, 位居前三位的为高血压、糖尿病、恶性肿瘤化疗和放疗, 占总诊疗人次的的80.00%以上, 是控制费用的重点研究对象, 而其他8种病种只占总诊疗人次的20.00%。11个门诊大病除结核病、危重病的抢救诊疗人次是负增长外, 其他都呈不同程度的增长, 平均增长度最快的为再生障碍性贫血, 年均总费用增长速度达145.32%, 可能与这种疾病发病率低及基数较低有关。

3.2.2 门诊大病病种次均费用分析:

高血压病、糖尿病及恶性肿瘤化疗和放疗三者占总就诊人次的87.40%, 总医疗费用的80.00%, 是费用支出的主要病种, 也是费用管理的重点病种;危重病的抢救人数、就诊次数和费用总量最少;再生障碍性贫血费用年均增长速度最快, 达145.32%;精神分裂症治疗就诊人次平均增长最快为61.00%;肺结核医疗费用和年就诊人次呈负增长趋势。年次均费用最高的是器官移植抗排异治疗, 最低是高血压病治疗, 次均费用年均增长速度最快的为再生障碍性贫血。年人均费用最高的是器官移植抗排异治疗, 其次是重症尿毒症透析;人均费用年均增长速度最快的为再生障碍性贫血, 高达73.47%。

3.3 不同人口社会学特征与职工医保门诊大病次均费用相关性分析

按照《办法》中规定的15个病种, 对银川市2012年城镇职工医疗保险参保人员门诊利用人次进行筛选, 见表。城镇职工医疗保险参保人员门诊大病次均费用在性别、年龄组、参保单位类型、在职状态、是否享受公务员医疗补助和缴费工资基数等人口社会学特征上, 经统计学检验结果各组间差异有统计学意义 (P<0.01) , 即人口社会学特征与门诊大病次均费用间有相关性。统计分析发现, 年龄越小次均费用越高, 事业单位和机关单位职工的次均费用明显高于国有企业和其他企业, 退休职工的次均费用高于在职职工, 享受公务员医疗的次均费用低于未享受公务员医疗职工的次均费用。

4 讨论

本研究参保对象的人口社会学特征显示, 参保对象男性职工明显多于女性职工, 主要是由于参保单位的职工男性多于女性。同时, 年龄主要集中在40~80岁之间, 年龄大于60岁的职工占比大于50.00%, 是由于银川大多数的企事业单位及政府机关的职工年龄总体偏大, 年龄较小的职工数量占比较小。国有企业、事业单位以及政府机关职工参保人数明显高于其他企业, 是由于国有企事业单位及政府机关的各方面福利待遇好于其他企业, 导致在职工医保的参保率上也高于其他企业, 与现今银川市的整体情况相符。参保人员缴费工资基数集中在1 000~3 000元之间, 国有企事业单位及政府机关虽然福利待遇较好, 但是整体工资水平偏低, 导致参保对象的工资基数集中在1 000~3000之间。

参保对象的就诊情况显示, 男性的门诊就诊次数占总就诊次数的64.74%, 但在具体病种中, 系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血女性就诊次数高于男性。参保人数增加和就诊人次逐年增加, 60岁以下占就诊人数的39.58%, 60岁以上占就诊人数的60.42%, 这与年龄越大的人群患病率越高相符。国有企事业单位和机关单位占就诊人次的80.00%以上, 因为职工医保的参保对象大多数为国有企事业单位及机关单位职工。与在职者相比, 退休者的就诊人次占比较高。

参保对象门诊次均费用显示, 在门诊次均费用方面, 参保对象在性别、年龄、单位类型、在职状态、是否享有公务员医疗和缴费工资基数都存在统计学差异。虽然年龄较大职工的门诊就诊次数多于年龄较小的职工, 但是门诊次均费用明显低于年龄较小职工, 可能是由于年龄较大者经常寻求门诊服务已经形成了就医习惯, 所就诊的医生和购买的药品都相对固定, 减少了不必要的花费。机关单位次均费用高于企业, 退休职工次均费用高于在职职工。

5 建议

5.1 合理选择门诊大病病种, 保证保障公平性

目前对各地区的门诊大病病种还没有一个统一而规范的界定, 从而会造成选择的偏差, 将有的风险小的门诊疾病纳入其中, 而风险大的疾病却遗漏在外, 容易削弱门诊大病保障政策的公平性和效率性。因此, 合理地选择大病病种对保证疾病保障的公平性和对大病统筹基金的管理都有积极的作用[4]。

5.2 完善重点病种的费用控制措施

在医疗费用中80.00%的医疗费用是由总病种中的20.00%所消耗的。因此, 对占门诊特殊病种医疗总费用比例大, 对就诊人次比例高的重点病种, 着重做好这些病种的费用控制。针对就诊次数较多的慢性病, 可以通过增加每次就诊的处方量来减少就诊次数。

5.3 引导慢性病病人到社区医疗机构获得门诊服务

社区卫生服务机构在治疗普通门诊疾病方面比大型医院有明显的优势。普通门诊疾病大多为常见病、多发病和慢性病, 社区卫生服务机构有能力诊治, 而且社区卫生服务机构通常网点多、距离近, 方便居民就医且治疗费用比医院相对低很多[5]。

参考文献

[1]World Health Organization.The Word Health Report[R].Geneva:World Health Organization, 1999.

[2]胡元木, 房燕.山东省新农合医疗费用统筹补偿方案的SWOT分析[J].山东经济, 2010 (1) :144-146.

[3]王宗凡.门诊大病医疗保障政策的比较分析[J].中国卫生经济, 2010, 29 (4) :13-16.

[4]周绿林, 吴悦, 詹长春.纳入门诊大病统筹的病种分析:以江苏省为例[J].中国卫生经济, 2013, 32 (1) :45-46.