二级中医医院评审解读

二级中医医院评审解读（精选6篇）

篇1：二级中医医院评审解读

二级中医医院评审标准解读

——护理部分

中医护理 护理质量管理

第六章

中医护理（60 分）

 时间要求：

 前三年— 2011—2012-2013 近一年—目前至去年同期  本年度--2013  上年度--2012 6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。检查、评分方法：

 查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况; 无相关计划和措施，不得分；  措施未落实，每项扣1分。

准备要点：

 2011、2012、2013年医院和护理部年度工作计划 

医院中医护理发展规划 

落实《指南》的具体措施

6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。检查、评分方法：

 查阅相关资料。

 护理管理部门的职能不明确，扣1分；

 主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5 分。

准备要点：

 护理部管理职能

 各级护理管理人员工作职责

 护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责

6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。检查、评分方法：

 实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表；

 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。

准备要点：

 全院实际开放床位数



全院护理人员总数及病房护理人员总数 

随机抽查1个病区排班

6.1.4制定护理人员民族医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。检查、评分方法： 检查、评分方法：

准备要点：

 护理人员民族医药知识与技能培训计划

 护理人员民族医药知识与技能培训课程安排表  接受 民族医药知识与技能培训护理人员名单  护理人员民族医药知识培训课件

 护理人员民族医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符） 护理人员接受民族医药知识培训后学分证、结业证复印件

★ 6.1.5积极开展民族医护理技术操作，科室开展民族医护理技术项目不少于2项。检查、评分方法：

 抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查；  医院未开展民族医护理技术操作，不得分；

 科室开展民族医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。

准备要点：

 科室开展的所有民族医护理技能操作项目必须有医嘱；  科室中医特色护理技术及民族医特色护理技术项目一览表；  科室民族医特色护理技术项目相关资料；

 科室开展情况记录（民族医护理工作量统计表等）

 科室开展推行民族医特色护理技术项目的工作评价、分析改进

★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。

6.1.6开展民族医特色护理质量评价工作。检查、评分方法：

 查阅上年度相关资料；

 未开展民族医特色护理质量评价工作，不得分；  记录不完整，扣1分。

准备要点：

 民族医护理质量评价标准；  民族医护理质量评价内容

 评价原始记录、分析、改进材料；

6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。检查、评分方法：

 查阅相关资料；

 无会议记录，不得分；

 协调机制落实不到位，扣1分。

准备要点：

 有定期协调机制；

 有会议记录、协调机制落实到位。6.2积极开展民族医特色护理。（17分）6.2.1制定民族医护理常规并组织实施。检查、评分方法：

 现场抽查2个病区的相关资料。

 民族医护理常规少于2个，每个病区扣3分；

 未组织实施，每个病种扣1分。

准备要点：

 科室有民族医特色护理  科室优势病种

 优势病种等常见病民族医医护理常规  全院各科室优势病种民族  民族医护理常规

6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。检查、评分方法：

 抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。 未开展专科民族医特色护理，不得分；

 未提供具有民族医药特色的康复和健康指导，扣3分。

准备要点：

 病区根据专科特色制定民族医健康教育处方  采取多种形式，开展有效的康复和健康指导

 每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与民族医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。

6.2.3在入院评估等资料中，体现民族医特色护理内容。检查、评分方法：

 抽查2份相关记录，并实地考查。

 未体现民族医特色护理内容，每份记录扣2 分。

准备要点：

 入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型民族医特色护理措施

6.3护士掌握本科常见病的民族医护理常规和民族医护理技术操作，能够提供具有民族医药特色的康复和健康指导。（2１分）

6.3.1护士掌握本科常见病的民族医护理常规。检查、评分方法：

 现场考核2名护士（含1名护士长）。

 护士长未掌握本科常见病的民族医护理技术，扣3.5分， 护士未掌握，扣2.5分；

 掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。

准备要点：

 民族医护理技术目录  民族医护理技术操作规程  民族医护理技术操作详细标准 6.3.2护士掌握民族医护理技术操作。检查、评分方法：

 按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分；

 ≥80但<85分，每人扣3 分；  <80分，每人扣5分。

6.3.3护士能提供具有民族医药特色的康复和健康指导。检查、评分方法：

 现场考核2名护士。

 护士不能提供具有民族医药特色的康复和健康指导，不得分；  内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）

第五章

护理质量管理（35 分）

5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）

5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。检查、评分方法：

 查阅相关资料。

 管理体系不健全，扣1分；

 未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；  未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。

准备要点：

 有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。 有目标管理相关支撑资料

 有各层次护理岗位职责并有考核原始资料

5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。检查、评分方法：

 查阅相关资料。

 无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。

准备要点

 有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。

5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

检查、评分方法：

 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 未实施分级管理或无岗位职责，不得分; 护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。

准备要点：

 有护理人员分级管理制度及实施方案  有各层级护理人员岗位职责及工作要求

5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分）

5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。检查、评分方法：

 查阅相关资料，并实地考查。

 无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数＞10人，不得分；  护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。

准备要点：

 护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护士能级水平

 护理人力弹性调配方案  人员紧急调配预案

5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。检查、评分方法：

 查阅上年度相关资料。

 无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。

准备要点：

 随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容；  各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源；

 有护理人员有储备，对储备人员有培训、有调配记录。

5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（10分）5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。检查、评分方法：

 查阅相关资料，并考核2名护士；  无分级护理制度,不得分；

 不掌握分级护理内容，每人扣1分。

准备要点：

 有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示; 有护理级别标识、患者护理级别与病情相符；

 随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的主要内容。

5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。检查、评分方法：

 查阅近1年相关资料，并实地考查。 未进行定期检查或无记录，不得分；  记录不全面，扣1分。

5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。检查、评分方法：

 查阅近1年相关资料，并实地考查。 未定期检查、评价、分析记录，不得分；  少于每月1次，扣0.5分。

准备要点：

 分级护理检查标准及记录  分级护理质量评价

5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）

★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。检查、评分方法：

 查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况；

 无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评

激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。

准备要点：

 优质护理服务实施方案；

 优质护理服务实施保障措施，措施要切实可行。

★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际。5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。检查、评分方法：

 查阅相关材料，并实地考查。＜30%，不得分。

准备要点：

 优质护理病房要按优质护理病房建设要求开展工作；  每名护理人员负责病人数量符合要求。

5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。检查、评分方法：

 查阅相关资料，并现场考核3名护士。 无实施方案，不得分；

 护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。

准备要点：

 护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度；  本科室、本岗位职责要求与履职情况；  抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况

5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范.检查、评分方法：

 查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。 无常规,不得分；

 护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。

准备要点：

 有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行

 有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种患者身份识别方法

 知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理  对危重患者评估和安全防范措施

 病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录  高风险、有创性操作有风险告知制度

 及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求

5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。检查、评分方法：

 现场考核2名护士，每人考核1项记录。 不符合要求，每人扣1分。

准备要点：

 护士对本科室常用基本护理操作要熟练掌握

5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（5分）5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。检查、评分方法：

 查阅相关资料，并现场考查。

 无制度、岗位职责及操作常规，不得分；  未进行考核，扣1分；  记录不完整，扣1分。准备要点：

 手术室相关制度、工作职责；

 手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用药制度等；  手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程；

 消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录评价；  有考核原始记录。

5.5.2消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。

检查、评分方法：

 查阅相关资料；  无相关制度不得分；

 不符合追溯要求，扣1分。

准备要点：

 消毒供应室规章制度和工作职责；  消毒供应室工作流程；

 清洗、消毒、灭菌、监测制度；  工作人员在职继续教育制度；  消毒供应室质量标准；  检查记录与持续改进措施。

篇2：二级中医医院评审解读

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章 队伍建设

一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章 临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮 片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。

第四章 重点专科建设

一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

第五章 中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。

四、按要求积极使用小包装中药饮片。

五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章 中医护理

一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。

二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章 文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章 “治未病”服务

一、为发展“治未病”服务提供支撑。

二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。

三、按照要求规范提供“治未病”服务。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。

第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医骨伤科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章 医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并 组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2．有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT（床边检验）项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像质量管理

1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4．开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量 管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2．开展医院感染防控知识的培训与教育。

3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

6．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

7．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）质量管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

第四章 药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章 护理质量管理

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和 专业技术服务，优质护理服务落实到位。

五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

第六章 医院管理

一、依法开展执业活动。

二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

篇3：二级中医医院评审解读

本刊讯受卫生部医管司委托,中国医院协会评价与评估部于9月5日和9月16日分别在青岛市和西宁市组织召开了“三级儿童医院评审细则解读培训会”。来自全国各地的三级儿童医院院长、副院长共计110余人参加了会议。中国医院协会庄一强副秘书长出席会议并讲话。

会上,卫生部医管司评价处王乐陈主任介绍了三级儿童医院评审细则的制定思路,并提出了相关要求。张振伟教授详细解读了三级儿童医院评审标准中的核心条款。以重庆市儿童医院为例,符州书记、李岩副处长和王吉善教授分别对《细则》中的雾化中心部分、临床和医技方面进行了解读,首都医科大学附属北京儿童医院孙琳处长介绍了该院迎审准备及对评审的体会。

参会代表表示,通过本次培训的学习,对儿童医院评审标准细则有了进一步的理解和认识,对医院的管理起了很好的指导作用,收获很大。

篇4：二级中医医院评审解读

近日，《新理财》记者就“事前”评审较以往有何不同，在项目支出中遇到哪些难题等问题，采访了投资评审中心的有关负责人。

财政的钱花在刀刃上

《新理财》：首先请您简单介绍下“事前”评审，较比以前的评审，最大的不同点是什么？

投资评审中心：“事前”评审，通常是指在财政资金预算下达前，财政部门对项目预算进行的评审。它主要依据国家现行的对项目投资的法律制度规定、工程建设管理有关规定、基建财务管理有关规定、工程定额及收费标准等，由财政相关部门组织人员对项目建设程序、项目的工程预算、投资预算、待摊投资预算和其他投资预算等进行检查和审核，其对于合理确定项目预算，控制项目各项支出，有效“节约”国家投资资金具有重要的意义。这种事前评审和以前评审最大的不同，在于两者的作用结果不同。对于项目管理而言，一个是要达到“事前防范”的目的，而另一个则属于“秋后算账”。

和“事前”相对，我们以前所开展多是“事后”评审，“事后”评审虽然能起到一定的监管作用，但也存在局限性。

对项目单位而言，“事后”评审压力较小，其常常是“花财政的钱，办自己的事”，缺乏内在的投资控制和风险约束机制，而对财政部门，由于评审是“事后”才进行的，因而对项目实施中的资金支出常常是“被动买单”。

“事前”评审正好大大弥补了这个不足，它可以从源头上对资金的使用方向和总规模进行控制，使财政部门从“被动买单”转向对项目的“主动服务”。就是在项目开工以前、“钱花出去之前”实施财政评审，审核项目即将发生的支出合不合规、有没有漏洞，审核项目组织开工的程序是不是合理、项目工程采购价格是否适当，项目费用支出是否按规定等等。总之，就是尽可能促成项目每一项支出在实施前准确、可靠、细致，使国家财政的钱花在刀刃上，花的规范，花的合理。

《新理财》：要做好“事前”评审需要哪些方面的保障？要完善“事前”评审机制，还需要做好哪些工作？

投资评审中心：从几年实践看，建立“事前”评审机制需要一个过程。有效实施“事前”评审需要各方面的保障。一些地方对“事前”评审中财政内部各单位的工作程序和职责也形成了比较固定且较为高效的模式，增强了“事前”评审工作的计划性，缩小了评审衔接缝隙，拉长了评审的准备时间，对于增强评审工作实效大为有力。再次，这些地方对“事前”评审结论的效力和应用都比较重视，使“事前”评审的作用能够充分发挥。

今后，完善“事前”评审机制仍然有两点值得研究，一是介入的时点，要怎么样才适当、准确？既不能太早，在预算还没编好前就去评审，成了“审概算”，又不能太晚，项目开工一半才去审，失去了提前控制的意义，同时还要把握好评审时间，考虑效率与效果匹配的问题；二是评审结论怎么样应用好？就是财政部门和项目主管部门怎么样共同配合，既能发挥出项目主管部门作为项目计划、管理主体的积极主动性，又能满足国家财政在统一预算安排上的科学化、精细化管理要求，二者共同在“事前”把项目预算作“准”、做“细”、做“实”，使项目预算实实在在、具有可操作性。

预算编制阶段即引入财政评审

《新理财》：从目前财政评审工作实践看，控制项目支出存在哪些难题？

投资评审中心：财政评审的主要工作对象就是财政投资项目。从多年评审工作实践看，控制项目支出的主要难题在于两个方面。

一是从管理体制上看，我国财政投资项目的投资主体实际上不够清晰，项目的计划、管理主体是各部门，财政部门虽然对项目支出有监管权，但是更多的权限集中在项目主管部门，这使得财政部门控制项目支出并不容易。

从财政角度看，项目支出控制重点在预算。我们推行部门预算改革已有10年的历史，但是从多年来进入部门预算的项目支出预算看，许多项目预算编制都不太完善，出于多争取资金或者“谋求立项”的目的，一些项目预算明显偏高或者明显不足，财政要解决这些问题，需要做多方面的深入细致的工作。

从信息均衡的角度考虑，项目资金使用方总是处于一种优势的地位，其比财政部门更加了解自身的实际需求、项目投资等具体情况，因此在预算评审中，在认定一些“该不该支出，要不要支出”的工作时，财政部门与项目主管部门博弈明显乏力，特别是对于一些高要求、高标准支出的项目，在信息不对称的条件下，财政要做到有理有据、有条不紊地挤干项目预算申报水分是极为困难的。

我们现在努力推动评审，就是要尽力解决这种信息不对称的问题，通过努力树立服务意识、坚持评审质量为上、深入贯彻“不唯增，不唯减，只唯实”的理念，客观评审项目资金支出的需求，真实反映项目预算申报中的问题，使财政预算管理部门能够全面客观地了解和掌握项目的实际情况，进而实现科学决策，有效提高财政资金的使用效益。

二是从监管方法上看，现在财政对项目支出的监管并不轻松，一方面财政项目支出标准没有统一规范，各种不同类型的项目支出预算定额、定量的标准并不一样，各部门有自己的一贯做法，财政部门也没有统一的分类的项目预算支出标准，因而在评审项目支出的合理性、合规性的时候，经常面临各种质疑和争议。很多情况，不同项目支出之间缺乏比较，比如一个杯子到底是2块还是2块5，因为牌子不一样价格不同，是不是在不同的项目中都要用同一个2元的牌子？另外购买成本是不是也不一样，在办公室采购就2元、在项目工地采购就2块5？

总之，如果没有大家一致认可的权威的标准，而仅仅是单纯控制，就会使得控制的公平性和规范性都不强；另一方面受到专业的限制以及项目规模的影响，大量专业的工程支出、专业经费审核，需要财政人员投入大量精力去完成，同时项目预算安排时间集中、时限短，都给财政部门控制项目支出带来了难题。

《新理财》：针对控制项目支出的难题，哪些地方做的好，值得推广？

投资评审中心：目前，北京、河北、湖南、湖北、四川、云南等很多地方的做法都不错，成效比较显著。实际上对财政部门而言，所谓控制项目支出，主要是通过控制项目预算，而控制项目预算，很重要的一条就是要建立刚才提到的“事前评审”机制，其核心是要在预算编制阶段即引入财政评审。在项目总预算比较可靠的情况下，再分年度下达预算。

篇5：二级中医医院等级评审临床部分

2013年3月14日

第一部分

中医药服务功能

第三章

临床科室建设（170分）第四章

重点专科建设(100分)第二部分

综合服务功能

第三章

医疗质量（170分）几点注意事项

1、所有科室都要参与。

2、所有医师都要参与。

3、全面准备，以评促建。

4、材料详实，支撑有力。

5、业务技能，反复强化。

6、对照细则查缺补漏，逐项落实。

7、病历准备要充分。容易出现的问题的点

1、诊疗方案

2、临床路径

3、病历

4、医师考核 核心指标

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）。

核心指标

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

核心指标

★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

临床科室的准备

1、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径方案及表单、继续教育证明证书、论文、著作、学习记录、科研资料等。

2、中医诊疗设备及其应用记录。

3、中医综合治疗室建设及中医诊疗技术应用。临床科室的准备 病历准备：

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（本5份归档病历）。3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平（5份讨论病例）。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行或归档病历）。

3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗（5份手术病历）。

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用（科室2份运行或归档病历）。3.5.1入院记录四诊资料完整（近1年10份归档病历）。3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）（近1年10份归档病历）临床科室的准备

4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%（科室10份病房运行病历或10份门诊病历）

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行病历）医师培训

熟练掌握本科室诊疗方案。

熟练掌握中医基本知识、常用中药处方。熟练掌握中医诊疗设备操作规范。

熟练掌握中医诊疗技术、专科特色技术操作规范。

重点专科名老中医经验传承（跟师记录、论文、学术经验掌握）。第二部分第三章 医疗质量

逐项建立完善、翔实的资料档案

篇6：二级医院评审工作汇报

关于心血管内科及心脏介入、产科等八个质控开展督导检查的汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

我院今天有幸迎来了地区卫生局领导和质控专家来我院检查指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢！

一、医院基本概况：

我院始建于1952年，外妇科综合大楼在各级政府、各级卫生行政部门的大力支持和关心下，2013年5月外妇、五官、儿科、麻醉、手术室正式搬迁，6月份正式投入使用。

医院占地面积4万4千余平方米，绿化面积达53%。业务用房面积17600余平方米，固定资产3205万元，医疗设备总值1860万元，编制床位200张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近乡镇14.7余万人的医疗重任及基层的转诊任务。

医院现有在岗职工331人（含新进人员165人），专业技术人员287人。高级职称14人、中级职称49人，医技科室主管技师 11人、主管药师4人，卫生专业技术人员占 84%。

医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科等11个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、ICU、血透室等10个二级科室。

医技科室有：药剂科、检验科（输血室）、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、内镜室、消毒供应室等9个 必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。

医院经过近几年的发展，先后投资2000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、数字化摄影DR机、C臂X光机；DBS-420大型全自动生化分析仪、BC-5600全自动血球五分类计数仪；彩超，心电监护系统；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪；电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜；腹腔镜、麻醉机等16台大中型设备。

2012年门（急）诊38267人次，住院13912人次，急诊抢救3760人次，手术1546台次，全年业务收入2700万元，基本完成了社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作。预计今年门诊量达到 4万人次，住院1.5万人次，手术2000台次，全年总业务收入超过3千万元，入出院诊断符合率达到78%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到90%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到93%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下,重点汇报心血管内科、检验科、泌尿外科、产科等相关督导检查的报告：

二、巩固“医院管理年取得的成果”，积极开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。

2008年我院通过管理，取得了一定的成绩，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。医院为开展创建‘二甲’医院工作，党支部号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，创建二级甲等医院，今年将我院申报二级 甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局目标考核的主要内容。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

三、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患 者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

四、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。

为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习使卫生技术人员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。

规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入挂钩。医务科制定10余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌 倒事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

5、注重临床科室的发展和建设，规范科室专业的细化。内科于2013年10月份分成了内

一、内二两个科室，内一以心血管、消化为主，内二科以呼吸、内分泌、神经内科为主。

1.）内一科以心血管疾病收治为主，近年来，在工作中取得了不少进展，冠心病、心力衰竭、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压性心脏病等在临床用药方面有较新的诊疗方案。心脏介入这一块，我院未开展，但对需要造影和手术治疗的患者，必须待病情平稳后在医护人员陪同下转送上级医院进一步完善相关治疗。下一步计划，派专人外出进修，学习介入技术，来推动心血管专业的发展。消化病专业主也在谋求发展，胃镜室在建设之中，待开机运行。

2.）内二科作为县医院新成立的科室，承担了呼吸内科、神经内科、内分泌科等学科疾病的诊治。内分泌科疾病主要以糖尿病，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症为主；最常见的为2型糖尿病，有专修内分泌科主治医师，学习了较先进的治疗技术，可进行快速血糖监测，胰岛素泵入，皮下注射短效、中效、长效胰岛素治疗糖尿病技术。治疗了多例糖尿病酮症酸中毒，糖尿病低血糖症患者。在以后的工作中，加大对病人健康宣教工作，尤其是出院病人的随访工作，提 高病人的生活质量。

3.）检验科结合《二级甲等医院评审细则》认真对各项工作进行了自测自评。

1.建立了质量体系文件，科室制定并修订质量手册、程序文件、标准操作规程。科室人员能按照标准操作规程来规范工作。

2.临床检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三方实验室（委托实验室）签订相关协议。

3.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加自治区临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物等室间质评。

4.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等。

针对条款内容，不能达标的项目： 1.科室未开展分子诊断项目。

2.有新项目实施后的跟踪，但无职能部门监管。

3.实验室布局不合理，生物安全分区不合理（因为房屋有限）。

4.科室2013年未开展POCT（血糖）室间质评。

5.地区计量监督局对仪器未进行定期校准。（已申请在协调中）6.未建立实验室信息管理系统，科室未安装LIS系统，所以检验报告时限（TAT）及检验报告单格式无法统一。无法提供自助取化验单项目及无标本条形码管理系统。

4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同组成。其中泌尿外科医生中级职称2人，轮转医生2人。我院泌尿外科常见病有泌尿系感染、泌尿系结石、良性前列腺增生等疾病。

泌尿系结石治疗方面，我院泌尿系结石患者主要采取“药物排石”等保守治疗。对于需要手术的患者，目前也主要采用“开放式”手术。对于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未开展。外二科已向医院申请此项新项目、新技术的开展。并且希望得到上级医院的支持。

5．）产科于2013年10月成立，产房相对独立设置，三区划分明显，住院诊疗环境相对温馨、舒适；在院领导的关心和帮助下，产科科室整体业务水平得到很大提高，技术不断发展，能独立开展产科各种大中型手术，具备良好的急诊应急能力。

产科在促进母婴安全、开展产科适宜技术工作中，严格执行产科诊疗常规，确保医疗质量。

1.执行《高危孕产妇管理办法》，对产前检查中发现的高危孕妇，及时进行高危专册登记。

2．使用规范化病历，按规定完整及时书写住院病历及医嘱，建立危重病人疑难病例的会诊讨论制度，危重病人的诊疗常规及抢救流程上墙。

3.严格掌握产前应用宫缩剂的适应症、禁忌症和办法，专人观察、记录。4.按规定做好产程观察和记录，正确使用产程图，及时发现异常并正确处理，做到“防产伤、防窒息、防感染、防滞产、防产后出血”，加强高危产妇监护及产程处理，产后在产房观察2小时，使用聚血盆准确记录产后出血量，并及时准确完整填写接生登记。

5.落实交接班制度及消毒隔离制度，定期消毒，做好隔离，防止院内交叉感染。目前存在的问题

1.病房拥挤，有时难于区分病理产科区与生理产科区。2．新生儿病房设置有，但未进入临床使用，在抢救新生儿时还存在薄弱的地方。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。

一是注重院级重点专科建设，近年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科，并将妇科与产科分开，口腔科与眼科分开设置，目前医院有11个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展县级临床重点专科建设，医院制定了中长期县级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，争取通过几年的努力，把我院普外科、骨外科、妇产科等3个专科发展为临床重点专科，带动全县医疗技术的整体提高，推动学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。

1、抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过山东 泰安中心医院和地区第二人民医院近三年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。

2、加大投入，注重人才投资，先后派出技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。

3、狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。

四、抓人才招聘，近年来，我院招聘临床医生47余人、护士60余人，招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人人绩效工资的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。

六、存在的问题与整改措施：

我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，高学历、高职称卫生专业人才不足，临床路径（单病种）实施不理想，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次质控中心及部门的检查督导（心血管内科、检验、产科等八中心的检查），必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院顺利通过二级甲等医院的评审。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！

2013 11

岳普湖县人民医院