2018年3月份疑难危重患者病历讨论

2018年3月份疑难危重患者病历讨论（共2篇）

篇1：2018年3月份疑难危重患者病历讨论

2018年3月份疑难危重病人病例讨论

时间：2018年3月30日

地点：医生办公室

主持人：单海娟

参加人员：呼吸内科全体护理人员 一般资料：

患者张某某，男，37岁，于2018年3月12日以“胸痛伴胸闷20余天，加重伴呼吸困难1天”为主诉入院，来时查体：患者神志清楚精神差，自行步入病房，活动后胸闷气喘加重，测生命体征，心律:110次/分，呼吸27次/分，血压122/87mmHg,体重67kg。主诉20余天前开车过程中突然出现胸痛、胸闷，疼痛呈牵拉性，难以忍受，无放射痛，伴胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰、咯血、大汗等，行心电图等检查，未发明显心梗改变。后就诊于郑州中心医院，完善胸部CT、血生化等指标，发现左侧胸腔积液，肺部感染。给予“哌拉西林+依替米星”抗感染，同时引流胸腔积液，后胸痛、胸闷症状无明显缓解，后更换为“万古霉素+美罗培南”抗感染治疗，后再次复查胸部CT发现右侧胸腔积液、心包积液。继续抗感染、引流胸腔积液、心包积液，同时纠正低蛋白血症，患者胸闷、胸痛症状无缓解，今为进一步治疗来我院，既往无高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏史，自发病来，患者神志清楚精神差，食欲正常，大小便正常，睡眠差，体重无变化。

医疗诊断： 1.胸腔积液

2心包积液

医嘱处理： 遵医嘱给予一级护理、普通饮食，暂给予抗感染类、营养类药物应用，记录24小时出入水量。

阳性体征：

3月12日凝血四项：纤维蛋白原5.72g/L↑,D-二聚体13.77mg/L↑,NT脑钠肽前体测定:163pg/ml↑，钠：130mmom/L↓，氯：95mmom/L↓，钙：2.03mmom/L↓，葡萄糖：6.43mmom/L↑。

3月13日：白蛋白：29g/L↓，降钙素原定量：0.172ng/ml↑。

3月14日超声提示：二尖瓣，三尖瓣，肺动脉瓣轻度反流，左室假腱索，心包积液，双侧胸腔积液。

3月16日心电图结果示：1.窦性心动过速，2.部分导联T波异常，3.QTc延长。

彩超结果示：肝内实性占位，腹腔积液。

全腹部平扫+盆腔CT增强（64排以上）、肺动脉CT血管成像（64排以上）：1.双侧胸腔积液，心包积液，腹腔积液，盆腔积液2.双下肺不张3.心包增厚，肝下缘与局部结肠之间异常密度影，腹腔脂肪间隙密度增高。3月17日床旁彩超：双侧胸腔积液。

血常规：白细胞:24.29×10^9/L↑,中性粒细胞:20.24×10^9/L↑，单核细胞计数：1.18×10^9/L↑，血小板：727×10^9/L↑，C反应蛋白:244.91×mg/L↑。3月18日床旁彩超：肝实质回声致密增强，肝内低回声，腹腔积液（定位见体表）。

3月20日腹水沉渣石蜡切片：见大量淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞。

3月21日PET-CT结果：1.胃窦部胃壁走形僵直，胃壁增厚，代谢增高，周围肠系膜密度增高，代谢增高，临近肝包膜增厚，代谢增高，多考虑原发恶性肿瘤伴周围肠系膜及肝包膜浸润转移，建议胃镜检查。2.左侧锁骨区多发淋巴结显影，轻度代谢多考虑淋巴结转移。以上不完全排除结核的可能性，请结合相关检查。3.双肺多发炎症，多浆膜腔积液，双侧胸膜增厚。4.脂肪肝，胆囊炎。5.脾脏代谢增高，全身骨骼代谢增高，考虑反应性改变。

3月22日电解质结果:钠：117mmom/L↓，氯：79mmom/L↓，钙：1.84mmom/L↓，葡萄糖:8.11mmom/L↑。

3月23日胃镜检查：1.食管正常2.慢性红斑性全胃炎。

电解质结果:钠：121mmom/L↓，氯：83mmom/L↓，钙：1.87mmom/L↓。3月28日患者转普外科行腹腔镜检查。请大家讨论该患者的护理诊断和护理措施。

护理诊断：

1.气体交换受损（Gas exchange impairment)：与肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关

2.有感染的危险（Risk for Infection)：与机体抵抗力低、细菌感染有关 3.活动无耐力（Activity Intolerance):与机体电解质紊乱有关 4.营养失调-低于机体需要量（Altered Nutrition：less Than Body Requirements)：与胸腔积液、腹水致机体过度消耗、高热致食欲下降、摄入量不足有关

5.体温过高（Hyperthermia）：与机体感染有关 6.非计划拔管(Non-scheduled drawing tube)：与管道相关知识、防范认知不够有关

7.潜在并发症：呼吸衰竭、心功能衰竭、压力性损伤等

8.睡眠状态紊乱（SleepPattern Disturbance)：与焦虑、缺氧、胸闷等有关 9.恐惧（Fear）： 与不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关

10.焦虑（Anxiety)：缺乏相关疾病知识，对疾病预后情况的焦虑 11.知识缺乏（Knowledge Deficit)：与缺乏自我护理的知识有关

护理措施：

1.严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，监测患者生命体征、有无胸闷胸痛发作等，加强巡视，应警惕患者病情随时可能加重，若发现患者突然失语、面色改变、呼吸停止，应及时报告医生采取必要的急救措施。

2.保持病室空气新鲜，减少人员流动，环境保持整洁、安静、舒适，室温保持在：22-24℃，相对湿度在55-60℃为宜，抬高床头，保持呼吸道通畅，避免受凉，保持心情愉快、睡眠充足。

3.改善营养情况：应摄入优质高蛋白，高热量，高维生素易消化饮食，注意饮食多样化，营养丰富，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激食品，预防便秘，增加机体的抵抗力。根据肝肾功能电解质结果及时调整营养结构，合理饮食，预防电解质紊乱及出入量不平衡。

4.药物护理：患者使用抗感染药物为替加环素+利奈唑胺注射液（斯沃），使用时注意观察患者的不良反应，使用脂肪乳、氨基酸、高渗糖、氯化钾、10%氯化钠时注意观察患者有无寒战、心律不齐、心慌胸闷等不适，注意给药途径和给药时间，监测患者血常规、电解质、凝血等生化结果。

5.管道护理：患者留置有中心静脉导管、胸腔引流管、腹腔引流管，各管路更换敷贴时严格无菌操作，防止感染；妥善固定,管道密封；保持引流通畅，及时挤压；注意观察与记录管道及引流液；向患者进行健康教育，预防非计划拔管。6.预防并发症：患者胸腔积液、心包积液、电解质紊乱，易诱发心律失常、心功能衰竭和呼吸衰竭，及时关注患者的主诉、生命体征、电解质结果及检查结果的变化，记录24小时出入水量，密切监测患者异常指标，及时采取措施预防并发症，将风险降低。患者长期卧床，活动无耐力，间断发热，皮肤潮湿，为压力性损伤高风险患者，采取预防压力性损伤的各项措施：定时协助患者翻身、保持皮肤干燥，加强营养，及时使用减压敷料，增强患者的防范意识等。

7.做好病人的恐惧评估，加强沟通，与病人和家属讨论病情，加强心理与社会支持。

8.为病人讲解疾病相关知识：使病人了解疾病检查的进展，给予相关知识宣教。给予生活指导：提倡健康的生活方式，改善工作和生活环境，指导病人加强营养支持，多食高蛋白、高纤维素、易消化的饮食，改善食欲，合理安排休息和活动，保持良好的休息状态以调整机体免疫力。

9.心理护理:关心病人，及时与患者或家属沟通，并耐心解释病情，讲解药物治疗的必要性及效果，为患者及家属提供治疗药物的介绍资料；帮助病人认识不良心态对疾病的影响，树立战胜疾病的信心，做好家属的沟通交流工作，注意沟通方式。

讨论发言：

篇2：2018年3月份疑难危重患者病历讨论

时间：2016年7月19日17：00 地点：医生办公室 主持人 ：（主管护师）

主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论 记录人：

参加人员：主管护师：

护 师：

内容记录：

主持人 ：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目的是：该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。现在请责任护士苏娟汇报病例。

责任护士 汇报病史： 1.简要病史：

患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07-10 09:10收入我科。

入院诊断：1.腰椎退行性病变；2.右侧坐骨神经痛；3.高血压病；4.2型糖尿病。

2.查体：T 36.7℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。精神尚可，表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验（+-），双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。疼痛NRS评分：8分。

3.既往史：“糖尿病”病史10+年，服用“格列美脲”治疗。“高血压病”病史10-年，服用“替米沙坦”降压。有“青霉素”过敏史。

4.辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。腹部彩超示：胆

囊结石，余未见明显异常。DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。

5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超，腰椎X线片等。（3）营养神经（腺苷钴胺针 1mg im qd），镇痛（洛芬待因片0.2 tid）等。（4）物理因子治疗（红光治疗、蜡疗、中频脉冲电疗）对症缓解。（5）中医药调护：嘱患者避风寒湿、节饮食、畅情志等。腰骶臀部右下肢电针、普通针刺以疏通经络。治疗过程中可能出现晕针等意外，避免空腹状态下做针刺、理疗等。汤剂取法：补益肝肾、强腰壮骨，方选独活寄生汤加减。

6.目前情况：患者入院后未解大便，于7月17日行温肥皂水肛肠3次，口服番泻叶后解稀便数次。患者精神可，依从性差，要求停止一切治疗，卧床休息。于7月18日20:30在家属扶助下床边解小便时跌倒，家属立即告知护士姚龙淑，通知刘兆丰医生，共同协作患者床边解完小便，扶患者卧床休息，立即查体，患者意识清楚，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，无头痛、恶心、呕吐，四肢活动正常，皮肤完好。血压125∕80ｍｍHｇ，脉搏80次∕分，呼吸18次∕分，体温36.5℃。密切观察病人生命体征，加强病房巡视，生命体征平稳。今天是患者住院第20天，仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力。

主持人 ：患者住院期间诉疼痛一直明显，未缓解，护理方面可以采取哪些措施缓解患者的疼痛。

护士 ：做好患者的用药护理：指导患者根据不同的疏松程度，按医嘱及时、正规用药，严密注意药物的疗效及不良反应，掌握合理的用药途径，每种药的用法、注意事项必须详细告诉患者，如钙剂服用最佳时间在晚上临睡前比较好，因甲状旁腺介导的骨吸收主要发生在晚上空腹时；服用钙剂要多饮水，减少泌尿系结石的机会。继发性骨质疏松患者骨密度改善较慢，在服药的同时，提醒积极治疗原发病，以免影响疗效。

护士 ：针对该患者腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，可以采取：1.遵医嘱用药，并注意观察止痛药物疗效及副作用；2.遵医嘱给予物理因子治疗；3.注意保暖，避免受凉；4.患者绝对卧床休息，睡硬板床；5.尊重并接

受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。不能以自己的体验来评判病人的感受。

护士 ：侧卧时要用枕头将病人背部顶住，保持体位稳定。仰卧时，膝下垫薄枕，使膝，髋微曲处于功能位，并坚持四肢的按摩和锻炼。

护士 ：患者中医辩证为肝肾亏虚证，根据中医辩证给予辩证施膳：饮食宜补肝肾为原则，可逐步增加血肉有情之物及滋补肝肾的食物，如动物肝、肾及核桃、枸杞等，可服用枸杞子羊肾粥、杜仲核桃猪腰汤等。

护士 ：情志方面：1.了解患者的情绪，使用言语开导法做好安慰工作，保持情绪平和、神气清净。2.用移情疗法，转移或改变患者的情绪和意志，舒畅气机、怡养心神，有益患者的身心健康。3.疼痛时出现情绪烦躁，使用安神静志法，要患者闭目静心，平静呼吸，以达到周身血流通舒畅。

护士 ：注意增加营养，重视蛋白质、维生素特别是维生素D和钙、磷的补充，改善膳食结构，多摄入富含钙质的食物，如可多食牛乳、骨头汤、豆制品、水果及新鲜蔬菜等。特别需注意纠正偏食、挑食、节食等不良习惯，做到营养搭配合理。

护士 ：骨质疏松症是一种常见的代谢性骨病，适量规律的运动、适当补充钙及维生素D营养（适当日晒）、饮食调节、良好的生活方式（保证充足的睡眠），是预防骨质疏松有效、安全、经济的措施。

主持人 ：患者入院20天了，治疗依从性很差，输液、肌肉注射、针灸理疗都不愿意做，我们需要从哪些方面来改善患者的依从性。

护士 ：患者的依从性特别差，住院后一直未解大便，指导患者多饮水，多食新鲜的蔬菜，患者都没有执行到位；行温肥皂水肛肠3次，口服番泻叶后解稀便数次，指导患者穿尿不湿，但患者都不执行。跌倒后患者又要求停止了一切治疗，只卧床，对于这种依从性特别差的患者，护士多与病人及家属沟通，做好心理护理，循循善诱

护士 ：这类患者一定要做好心理护理：由于治疗时间长、收效慢、生活自理能力受到影响，因而有情绪低沉、悲观或烦躁、易激怒等负面心理。护士应与患者交朋友，应理解尊重他们，做到关心、耐心、细心，与他们建立良好的护患关系。认真倾听患者的感受，了解他们的心理活动和生活情况，对有心理问题的患者给以开导，帮助他们纠正心理失衡状态，鼓励他们参加社交活动，适当娱乐、听音乐、冥想，使情绪放松以减轻疼痛。这样不仅有利于消除患者的心理压力，减轻症状，提高疗效，促进康复，还有利于改善患者的生命质量。

护士 ：根据患者的文化层次，不同年龄、爱好、生活习惯等人群，做好针对性的心理疏导。帮助他们从生理、病理等角度了解骨质疏松症的预防，发病机制和康复等问题，有利于保持健康的心理状态，调动机体内在的抵抗力，积极配合治疗。

主持人 ：患者是跌倒坠床高危人群，家属在旁的情况下仍跌倒了，对于这一类患者，应该如何避免发生不良事件。

护士 ：该患者这次跌倒的主要原因是：病人年龄大，体重重，日常生活能力差，在协作患者移动时，一定要多人协作；病人及家属对该病人自身能力评估不足，对防跌倒的安全意识不足，之前病人解便时，护士与家人多人协作，跌倒这次，家属怕打扰护士未告知护士，未能与医务人员一起协助患者。

护士 ：护士安全意识不够强，缺乏安全教育意识，做好跌倒风险评估、Barthel指数评定。

护士 ：骨质疏松症的患者活动、起床一定要倍加小心，减少和避免受伤，以免引起骨折。注意患者安全，给予床档保护，防止跌倒坠床。经评估患者存在跌倒、坠床高危因素，应每个星期评估两次（如患者病情有变化应随时评估），根据评估结果而制定相应护理措施。

护士 ：对具有高危跌倒因素的病人及家属应反复进行宣教，做到有效宣教，要求患者穿成人尿不湿。下床时，家属与护士一起协作患者。高危病人，特别是对依从性差的病人应认真落实床旁交接班，加强巡视，增强护理人员安全意识。

护士 ：建立完整完全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对病人安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议中提出并提出整改措施；积极督促科室护士学习并正确使用跌倒风险评估单、Barthel指数评定。