医疗不良事件科内讨论记录及改进措施

医疗不良事件科内讨论记录及改进措施（精选5篇）

篇1：医疗不良事件科内讨论记录及改进措施

医疗不良事件科内讨论记录及改进措施

事件名称 事件发生科室 事件发生时间 时间讨论时间 事件简要经过：

科室讨论和存在不足：

改进措施：

科主任签名：

篇2：医疗不良事件科内讨论记录及改进措施

医疗不良事件奖罚机制及措施

医疗不良事件的发生，应坚持非惩罚性，主动报告的原则。医院鼓励全体员工主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，医院将严格保密。

一、医疗不良事件报告的内容：

医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊疗的失误及相关的设施，设备引起的损害等（如：输血、输液、诊疗处置、医技检查、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、服务项目不明或其他等）。

按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分别为：潜在不良事件、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害，极重度伤害。其中潜在不良事件是指由于不经间或或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生于病人的身上。

二、惩奖原则：以奖励为主，为报告者保密为原则

（一）奖励

1．鼓励自愿报告，对主动报告或对积极提供不良报告的科室给邓表扬。

2．对积极提供不良报告的科室给予表扬。

3．对定期及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。4．对阻止重大安全事故发生的报告者予50～200元的现金奖励。

（二）惩罚

1．不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷的，不予处罚。

2．不良事件发生后，及时报告，最终形成医纠纷的，处理时视情节重轻，可以酌情减轻处理，扣罚现金50～100元。

3．不良事件发生后，不及时报告，虽然最终未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚现金100～200元。

4．不良事件发生后，不及时报告，最终形成医疗纠纷，处理时视情节重轻加重处罚200～500元。并由医院领导决议处理，结合卫生行政管理规定加以行政处罚。

三、整改措施

办公室每季度对收集到的不良事件报告进行分析，内部通报处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。

附件：

医院医疗（安全）不良事件分类

提供医疗服务时发生的：诊疗处置、医技检查、康复治疗、药物治疗、饮食、运转、门诊、住院、公共服务设施、卫生间、清扫、采集标本或其他服务项目。根据医疗不良事件所属类别的不同，划分为21类内容，涵盖医疗、护理、医技、行政、后勤四大部门。

1．医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

2．病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误，包括错误诊断，严重漏诊等。

3．医疗处置事件：诊断，治疗，技术操作等引起的不良事件。4．治疗，检查后异物留置体内。

5．药物事件：医嘱，处方，调剂，给药，药物不良反应等相关的不良事件（如：错用药、多用药、漏用药、少给药、拿错处方、配伍禁忌等）。

6．特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。7．烧烫伤事件：治疗、理疗或其他原因发生的烧、烫伤事件。8．意外事件：包括跌倒、坠床、自残、自杀、失踪、猝死等。9．管路事件：管路滑脱，或出现病人自拔事件。

10．院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。11．检查，治疗或骨折复位而致神经受损。

12．辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

13．医疗设备事件：设备故障而导致的不良事件（如：氧气吸入装置、吸引装置、电疗装置、康复装置、心电图仪、电解质、生化检测装置、其他医疗装置等）。

14．公共设施事件：医院建筑，通道，其它工作物，天灾，有害物质外泄等相关事件。

15．治安事件：偷窃，骚扰，侵犯，暴力事件。16．伤害事件：言语冲突，身体攻击，自伤等事件。17．病人不满：病人或家属对工作人员不满。18．非预期事件：非预期延长病人的住院时间。

19．病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

20．针扎事件：包括针刺，锐器刺伤等。21．其它事件：非上列之异常事件。

篇3：医疗不良事件科内讨论记录及改进措施

1 资料与方法

1.1 一般资料

对比我院实施医院医疗器械不良事件监测及风险控制管理前后, 医疗器械不良事件发生情况。

1.2 方法

我院在医疗器械监测以及风险管理过程当中实施三级管理制度, 主要措施包括以下方面。 (1) 院级管理措施。医院成立医疗器械使用管理委员会, 院长直接负责, 成员包括分管院长、院办主任、护理部主任、感染控制办公室主任以及设备科主任[2]。通过委员会落实具体的管理要求, 制定执行不良事件的上报制度, 作为医院的日常工作推进。委员会定期对出现的不良事件加以汇总分析, 具体不良事件可以通过会议讨论及时处理[3]。对重大安全事件, 委员会需要通报全院, 提高执行效率以及处理效果。 (2) 部门管理措施。设备科是医院医疗器械专门负责采购以及维护的部门, 需要负责日常的管理工作。一方面要严格把关医疗器械的产品质量, 另一方面要在不良事件发生之后及时根据委员会指使加以处理, 例如库存封存以及产品换货等[4]。设备科还应当设置负责监测不良事件的工作人员, 专门搜集汇总不良事件发生情况, 为委员会的讨论提供信息, 使得风险控制管理更加系统、完善, 确保具体工作在执行的环节也能够得到监督。除此之外, 不良事件监测需要结合医院的网络平台建设状况, 设置专门的医疗器械管理栏目, 通报最新发生的不良事件, 从而为临床工作人员敲响警钟。 (3) 临床管理措施。在临床管理层面应当设置监测员。医院应当设置专门的临床监测人员, 明确临床监测工作人员的要求。需要结合政府文件当中的有关要求, 确定在上报时应当提供的各种信息, 例如不良事件的内容、涉及器械产品的信息以及其他可以为后续处理提供参考的内容, 在此基础上做好相关的记录。在构建完善三级管理体制之后, 我院每年召开工作会议, 及时处理口罩过敏以及输液器漏水等产品质量问题, 通过更换厂家的措施来避免类似安全问题的再度发生, 也避免逐级汇报过程当中可能出现的医疗器械不良事件。

1.3 统计学分析

用统计学专业软件SPSS18.0分析所检测的数据, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

我院实施医疗器械不良事件监测及风险控制管理之前 (2014年) 全年出现不良事件93例, 实施之后 (2015年) 全年出现不良事件11例, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 结论

医院医疗器械不良事件发生的常见原因包括以下几点。 (1) 某些医院的管理人员对于不良事件危害性缺乏应有的认识, 重视程度比较低, 从而使得不良事件工作监督、政策制度以及人员分配都不够合理。只有相关的管理制度远远不够, 如果缺乏相应的监督管理, 仍然会出现疏于管理的问题。部分监管人员责任意识不强, 无法定期维护检查医疗器械。 (2) 缺乏专业维护人员。医疗器械维护人员需要掌握专业知识, 其医疗器械管理有具体了解, 例如种类、规格以及工作原理。这就加大了专业人才的培养难度。很多医疗器械比较精密, 如果管理人员缺乏足够的了解, 在查验的时候容易忽视产品细节问题, 从而引起不良事件的发生风险。 (3) 医院的风险管理控制不够健全。医院管理人员对于医疗器械的监测管理不够重视, 未能建立健全管理制度, 缺乏专门的监测管理机构。部分医护工作人员重视药物治疗, 忽视器械价值以及潜在隐患。很多医院并未建立完善的不良事件监测机制, 而通过监测体系能够尽可能避免医疗器械不良事件发生。

综上所述, 分析医疗器械不良事件发生原因并做好相应的风险管理, 有利于减少不良事件发生。

参考文献

[1]汤黎明.浅谈医院医疗器械不良事件监测与管理体制建立科学管理[J].医疗设备信息, 2006, 11 (2) :41-42.

[2]汤黎明.医院中临床医学工程学科发展建设的研究[J].医疗设备信息, 2014, 19 (9) :101-103.

[3]郑富强.医学工程部门在医院工作中的定位[J].医疗设备信息, 2015, 20 (3) :152-153.

篇4：医疗不良事件科内讨论记录及改进措施

【关键词】医疗安全不良事件；根因分析；对策分析

【中图分类号】R-0 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0198-02

在临床诊疗活动以及医院相关工作的运行中，极为容易有医疗安全不良事件发生，对患者的诊疗造成阻碍，使其痛苦以及负担增加，甚至还有可能使医疗事故的发生率增加，对医院的发展也会造成不利影响[1]。相关数据研究显示，每年有100万件以上医疗不良事件造成的伤害发生于世界各国，并且发生率与医疗机构存在一定关系。为了降低医疗安全不良事件的发生率，本文分析了其根因以及对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对我院在一年时间之内（即2014年1月-12月间）上报的300件医疗安全不良事件资料进行收集和分析，分别研究其科室的分布情况，医疗事件类型、以及时间行为和信息等。

1.2 研究方法

将收集到的数据录入Excel软件中，包括基本信息、事件情况、解决措施、跟踪结果等，具体内容为事件上报情况，患者情况以及发生时间，还有责任人情况，并对引发原因进行初步分析，同时还要根据事件情况解决问题，并研究问题结果。其次，为了对研究质量进行控制，需要确保资料的准确性，同时要经责任人以及科室负责人确认，在录入数据的过程中，需要由一人在旁协助和检查，录入之后重复进行核查，确保数据的准确性。

2 结果

2.1 不良事件分布情况

研究结果显示，在医疗不良事件中身份识别错误发生的概率较高，所占比例为17%，其次是药物不良事件，所占比例为14%，再次是跌倒以及坠床事件，所占比例为13.33%，发生概率最低的为输血事件，概率仅为0.67%。

2.2 不良事件发生的时间分布

在300例不良事件中，有119例发生于夜班阶段，所占比例为39.67%，发生于上午阶段的共有72例，概率为24%，另外还有48件发生于小夜班阶段，所占比例为16%。研究其季度分布发现，不良事件在第三季度中的发生率较高，概率为101例，概率为33.67%。

2.3 不良事件科室分布情况

300例不良事件发生于护理部门的概率较高，数量为170例，所占比例为56.67%，其次是医疗部门，发生数量为73例，概率为24.33%，医技部门发生数量为16例，概率为5.33%，后勤部门发生数量为9例，概率为3%，职能部门发生数量为1例，概率为0.33%，其他部门发生数量为31例，比例为10.33%。

2.4 涉事行为分析

对不良事件的类型进行划分，其中有46例为监管不到位，发生概率为15.33%，32例为诊疗疏漏，发生概率为10.67%，48例为操作违规，发生概率为16%，43例为沟通缺陷，发生概率为14.33%，52例为护理不当，概率为17.33%，21例为文书缺陷，概率为7%，6例为手术缺陷，概率为2%，21例为用药违规，概率为7%，32例为其他事件，概率为10.67%。其中发生概率最高的为护理不当，发生最少的为手术缺陷。

3 讨论

3.1 医疗技术水平的提高

为了减少医疗不良事件的发生，就要先对各个科室的特点进行分析，包括风险的类型以及分布等，然后防范重点环节[2]。其次可以通过对管理标准以及流程进行制定，来对医疗不良事件发生率较高的科室进行规范和管理，将责任落实到每个人的身上，并且将其与医护人员绩效挂钩，提高患者的责任心，避免不良事件的发生。最后，可以通过定期组织人员培训使其掌握最为先进的医护知识和技术，通过提高医疗技术水平减少不良事件的发生。

3.2 医疗服务意识的提高

在医疗工作中，工作人员需要坚持秉承“以人为本”的理念[3]，事事从患者出发，坚持将患者作为中心，提高医护人员的医德以及医风，将其思想教育作为重点，培训医患沟通的技巧，使患者在医疗过程中更加安心和舒适，从而降低整体的风险。

3.3 核心制度的落实

对风险预警以及干预制度进行制定和落实，使医护人员的风险意识有一定程度的提高，保证贯彻落实所有制度。另外，可以通过监督以及检查及时发现不良事件的情况，并及时制止和改进，通过总结以往的经验来加强医疗工作的完善程度。

参考文献：

[1]李学勤，吴燕，马风妹等.医疗安全（不良）事件根因分析及对策研究[J].中国实用护理杂志，2015，31（22）：1686-1690.

[2]李梅.医院院内上报护理不良事件87例的原因分析及对策[J].江苏医药，2015，41（4）：489-490.

篇5：医疗不良事件科内讨论记录及改进措施

1.医疗器械不良事件监测培训中存在的问题

1.1 缺乏培训需求分析, 培训内容针对性不强

1.1.1 培训内容宽泛、缺乏系统性

医疗器械不良事件监测工作从无到有,以及不断发展的十几年里,报告数量增长较快,但各级的培训内容变化不大,大多以医疗器械不良事件的概念、不良事件发生的原因等基础内容为主,也或是监测工作开展的宏观政策、制度体系,这样的内容对于各级监测人员来说达不到提高的目的,对于临床工作人员来说又很难激发监测工作的热情和积极性。

1.1.2 培训对象缺乏层次

在整个医疗器械不良事件监测体系框架中涉及到很多层面,包括行政监管部门、监测机构、基层监测单位。人员组成分为两方面,按工作性质分,包括行政监管、监测部门工作人员和基层上报单位人员. 按人员职务分又包括部门领导、中层和报告录入人员等,每一个角色在监测体系中都至关重要,所以面对不同的对象,应该开展不同的培训。

1.1.3 中间力量培训不足

目前我国有基层监测单位148,585 家[1],他们的培训主要是由其辖区地市级监测机构来完成,所以地市级监测机构是开展监测的重要的中间力量。地市级监测人员的业务水平直接影响到基层单位的监测能力,地市级监测人员的监测敏感度直接影响到基层单位的监测覆盖面。在各类培训中都鲜有针对地市级监测人员的与基层监测单位的沟通技巧、常见医疗器械不良事件案例、高风险医疗器械品种等内容。

1.2对培训的重视程度不够

培训对于各个行业发展都是至关重要的环节,直接影响到行业发展的水平。但目前从全国来看,医疗器械不良事件监测的相关专业培训很难满足工作开展的需求。根据国家药品不良反应监测中心网站动态统计,2013~2014年间,国家、省级食药监管部门组织的医疗器械不良事件相关培训和经验交流34次,多数是各省监管部门组织的监测人员培训,培训大多采取集中授课方式,培训效果很难保证。

1.3培训机构和师资力量的局限性

目前多数的培训都是由监测机构组织,授课教师大多是各级监测机构人员或临床医生,监测人员的监测经验较丰富但知识体系不完善;临床医生的学科、临床经验丰富但医疗器械的机构、工作原理不精通,这对于涉及学科种类较多的医疗器械不良事件监测工作来说有明显的局限性。

1.4培训形式单一

培训是指各组织为适应业务及培育人才需要,用补习、进修、考察等方式,进行有计划的培养和训练,使其适应新的要求,不断更新知识,拥有旺盛的工作能力,更能胜任现职工作,及将来能担任更重要职务,适应新技术革命必将带来的知识结构、技术结构、管理结构和干部结构等方面的深刻变化。目前的培训,大多是短期培训,以集中授课为主,形式单一,使得培训结果与预期有较大差距。

2.对策及建议

2.1 开展培训需求分析,合理设置课程

在确定培训内容时,应首先将技术规范程序、相关法规、不良事件范例作为培训基础内容。针对地市级监测人员的培训应增加案例分析的比重,有医疗器械工程技术知识和法律诉讼背景的讲师会为培训带来意想不到的效果;企业和监管人员可增加监管现状的内容;不良事件范例作为报告的样板信息,在引导医务人员对不良事件进行合理报告方面作用明显,这一点在美国的不良事件监测中已得到证实。医疗机构人员可增加国内外监测的最新理论、国际医疗器械信息收集与开发利用进展、新医疗安全文化理念、人体工程学原理等内容[2]。

2.2 丰富培训形式, 使培训主体多元化

在培训方法和方式上,除了采用传统式的教学外,还可以采用角色模拟、应用案例和模拟实战等方式传授知识。医疗器械的工作原理,制作工艺都会影响其不良事件的发生,生产企业的实地参观、学习对监测人员的业务能力提高会有很大帮助。同时注重引入市场竞争机制,使得高校和相关获得培训资格的培训机构参与的方式来使培训主体多元化。这将增加培训主体的竞争性和活力,丰富培训项目和培训手段,对弥补现行培训的不足将会起到积极的作用。

2.3 加强理层培训,推动监测工作开展

我国正在不断加强医疗器械上市后的监管力度,不良事件监测作为上市后监管的主要手段之一,行政监管部门应加强医疗器械不良事件监测的培训力度,尤其是针对生产企业管理者的培训。培训目的是加强领导者对医疗器械不良事件监测工作的必要性的认识,了解医疗器械不良事件监测工作基本技术要求,明确对本单位医疗器械不良事件监测工作的监督管理职责。

2.4培训工作与继续教育相结合

在我国大部分医疗机构从业人员,每年必须完成一定的继续教育学分。为更好地增强培训效果,提高被培训人员的参与热情,药品行政监管部门可以与各级卫生行政管理部门加强沟通,将医疗器械不良事件监测的培训纳入到卫生行政部门的继续教育学分管理体系内,从而使监测人员参与培训的主动性更高[3]。

3.结语

医疗器械不良事件的发生来自于多方面,涉及医药、生物、电子、辐射、化学等多学科、多领域,需要有关从业人员掌握多方面的知识与技能,以正确认识、报告医疗器械不良事件,防止不良事件的再次发生,而培训是达到这一目标的最佳途径。各地区应结合实际,不断以创新的思维引领医疗器械不良事件监测培训工作突破性发展,为医疗器械上市后安全性监测持续、快速发展提供强有力的人才支撑和智力支持。研究不同时期、不同人群、不同条件下的培训需求,以及有效的培训机制,适宜的培训模式,通过合理有效的培训,建立起一支高效的、具有快速反应和处理能力的监测队伍对于医疗器械不良事件监测的开展至关重要。

参考文献

[1]国家医疗器械不良事件监测年度报告(2013年度),http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0438/99420.html

[2]李谦,医疗器械不良事件监测培训需求研究[D].第三军医大学2005