麻醉镇痛效果评价

麻醉镇痛效果评价（共6篇）

篇1：麻醉镇痛效果评价

麻醉科术后镇痛效果统计及分析

7月术后镇痛效果一览表（vas评分）

2520151050例数例数0分1分2分3分4分图表分析：7月份麻醉手术后镇痛例数共41例，其中应用VAS评分麻醉手术后镇痛瞎效果评分分别为：0分1例，1分21例，2分15例，3分4例。0-2分麻醉术后镇痛效果评为优，占90%，3分4例麻醉术后镇痛效果评定为良好，占10%。总体麻醉手术后镇痛效果良

0分1分2分3分4分好，患者满意度高。下一步工作过程中逐步提高麻醉手术后镇痛的使用，最大程度上减轻或消除因手术切口带给患者的疼痛刺激，减少 术后并发症。

麻醉科术后镇痛效果统计及分析

8月术后镇痛效果一览表（vas评分）

***51050例数例数0分1分2分3分4分图表分析：8月份麻醉手术后镇痛例数共93例，相比较7月份有了很大的提高，这与7月份手术量增加有关。其中应用VAS评分麻醉手术后镇痛瞎效果评分分别为：0分3例，1分46例，2分33例，3分5例,4分6例。0-2分麻醉术后镇痛效果评为优，占89%，3-4分

0分1分2分3分4分麻醉术后镇痛效果评定为良好，占11%。总体麻醉手术后镇痛效果良好，患者满意度高，对麻醉手术后镇痛认可程度加强。评分为4分的主要为骨科的患者，麻醉手术后疼痛刺激大，有些患者影响睡眠。下一步工作过程中不断总结镇痛泵的配药剂量，制定个性化方案，做到持续改进。

麻醉科术后镇痛效果统计及分析

9月术后镇痛效果一览表（vas评分）

302520151050例数例数0分1分2分3分4分5分图表分析：9月份麻醉手术后镇痛例数共63例，相比较月份例数减少，这与9月份手术量较少有关。其中应用VAS评分麻醉手术后镇痛瞎效果评分分别为：0分1例，1分29例，2分22例，3分4例,4分6例,5分1例。0-2分麻醉术后镇痛效果评为优，占82%，3-4分

0分1分2分3分4分5分麻醉术后镇痛效果评定为良好，占16%，5分镇痛麻醉手术后镇痛效果为一般，占2%。总体麻醉手术后镇痛效果良好，较上月镇痛效果评定为优所占比有所下降。评分为4-5分的主要为骨科的患者，麻醉手术后疼痛刺激大，有些患者影响睡眠，需口服镇痛药予以辅助镇痛。下一步工作过程中不断总结镇痛泵的配药剂量，制定个性化方案，针对创伤比较大的手术，手术后及时访视患者，及时调整镇痛泵的输注剂量，减轻患者疼痛，不断提高患者满意率。

篇2：麻醉镇痛效果评价

医院 达标/符合程度≥60% 达标/符合程度≥70% 麻醉与镇痛评价用表

达标/符合程度≥80% 达标/符合程度≤90% 评价结果 项目 评价内容与方法 a b c d e 1.麻醉管理（通过相关的文件、现场检查与员工交流中获得证实）1.开展麻醉工作能满足临床业务与患者的需要 1.1麻醉工作与医院功 2.可随时（24小时X7天）提供麻醉、心肺复苏、镇痛服务 能任务相适应 3.开展院外的麻醉服务有管理制度与批准程序，有登记 1.人员岗位职责明确，落实到每一位麻醉师 2.各项业务管理规章制度 3.各类麻醉技术操作规程 1.2有麻醉工作质量和 4.麻醉用具清洗、消毒符合感染管理规范要求 安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作 5.重大麻醉报告、审批制度 规程 6.麻醉缺陷管理与意外应急处理预案，有具体措施 7.有麻醉风险评估的制度，实施分级(ASA 分级)管理 8.至少每季度召开一次质量和安全管理会，有记录，提出改进措施 1.实施麻醉的手术必须具备麻醉机

2.每床配置有生命体征监护仪（至少包括无创血压、心电图、脉搏 氧饱和度）3.麻醉及手术所用的消耗物品应有合格证明，包括全麻回路、阻滞 1.3基本仪器设备 麻醉用针、有创监测装置等 4.开展全麻应具有麻醉气体监测仪

5.每个手术间应备有气管插管条件（包括直接喉镜、口咽通气道、气管导管）、医用气源 6.急救复苏设备（包括简易呼气器、便携式氧气等）2.麻醉质量管理团队（通过相关的文件、现场检查与员工交流中获得证实）1.由麻醉专业主任医师负责管理麻醉质量工作

2.1质量管理团队 2.由多名麻醉专业副主任医师人员团队负责麻醉日常（节假日）的管 理工作 1.负责制定质量管理制度、各类麻醉技术操作规程 2.2实施质量管理 2.负责制定与实施麻醉质量控制方案 3.负责制定、实施与审核麻醉质量控制指标 3.实行麻醉与镇痛操作分级与授权管理制度。（应从随机抽查20份全麻出院病历、手术通知单、排班表中获得证实）1.医院对麻醉医师资质与能力有明确的要求 3.1麻醉与镇痛操作分

2.分级授权到每名医师 级与授权管理制度落实 到位 3.医院对麻醉医师有定期执业能力评价制度，有评价记录 1 CHA-PJPG 麻醉管理

4.具有麻醉学主治医师以上资格的医师方可独立进行各种麻醉操作 5住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必须在上 级医师指导下工作 6全麻原则上应由副主任医师主持执行 1.人员设置，至少做到每张手术台具一名主治医师以上麻醉专职人员 3.2心肺复苏高级教程 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握，有培 培训 训记录 4.麻醉前管理措施到位（应从随机抽查20份全麻出院病历，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）1.每位病人都应有麻醉前评估。（1）选择麻醉方法和制定麻醉计划（2）安全地使用合适的麻醉药（3）病人全身情况适合麻醉 4.1由具有资质的人员 开展麻醉前评估、麻醉（4）手术前准备完成 诱导前再评估 2.在麻醉诱导前应即刻对病人进行重新评估 3.麻醉过程中可能发生风险的原因与有重点预防措施 4.这两种评估都要由具有资质和授权的麻醉师进行。5.这两种评估结果都要记录在病史中 1.麻醉服务必须仔细计划并记录于麻醉记录单上。4.2每位病人都应有麻 醉计划/或方案和麻醉2.对每位手术患者实施麻醉风险评估有记录 风险评估记录。（应从 3.明确使用何种麻醉方式、给药途径、其它用药和输液，监护项目 抽查20份全麻出院病历检查获得证实）4.预期的麻醉后管理 1.有制度与程序规定麻醉前由麻醉师与患者、家属或其它委托人进 4.3与病人．家属或病 行充分说明与沟通 人授权委托人讨论该麻 醉风险。麻醉优点及其 2.说明所选的麻醉方案及术后镇痛有关的风险，益处和其它可供选 它可能的选择。择方案，说明与沟通的结果记录病程记录之中 5.麻醉中管理措施到位（应从随机抽查20份全麻出院病历，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）1.实施的麻醉与麻醉计划保持一致 2.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得充分的体现 5.1实施的麻醉操作的3.实施的麻醉方法变更有明确的理由，并获得上级医师的指导和同 全过程必须记录于病历意，必须记录于病历/麻醉单中 /麻醉单中 4.麻醉过程中的意外与并发症处理过程，迅速得到上级医师的指导，必须记录于病历/麻醉单中 5.有麻醉效果评定 1.持续监测麻醉过程中病人的生理状况。5.2持续监测并记录麻 醉过程中每个病人的生2.有完整的信息监测记录在麻醉记录单中，连贯无中断、无涂改 理状况。3.准确记录术中出血量、输血量 2 CHA-PJPG 麻醉管理

6.麻醉后管理措施到位（应从随机抽查20份全麻出院检查，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）1.具备麻醉复苏实施全程观察所需的设施与设备 6.1麻醉术后复苏室 2.复苏室人员知晓现行的管理制度及流程 1.应由麻醉医师和麻醉护士进行实施全程观察，监测结果记录在病6.2监测、记录麻醉后 历中 病人的状态，有资质的人员根据已确立的标准 2.转出麻醉恢复室有评价标准，评价结果记录在病历中 决定是否将病人从麻醉术后复苏室转出 3.准确记录病人进、出麻醉术后复苏室的时间 1.有随访记录 6.3术后24小时后有麻醉师的随访记录 2.记录有患者对效果的评价 7.术后镇痛（应从随机抽查20份全麻出院检查，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）1.术后镇痛管理制度、选择指症、操作常规 7.1术后镇痛管理 2.实施术后镇痛的相关人员均知晓与遵守

1.镇痛器材、药品管理有制度 7.2术后镇痛器材与药2.麻醉药品与一类精神药品使用符合国家法规 品管理 3.有使用记录 1.实施术后镇痛之前，由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分 说明与沟通，并记录在病历 7.3术后镇痛过程管理 2.术后镇痛过程有观察，结果记录在病历之中 3.术后镇痛效果有评价，记录在病历之中 评价达到“a”级的说明： 评价为“d”“e”级的说明： 提出的改进意见与建议（此栏不得空白，至少提出三条）检查人员签名/日期 3 CHA-PJPG 麻醉管理

麻醉报表 项目名称 1.麻醉总例数 全身麻醉例数 椎管内麻醉例数 神经阻滞例数 2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数

2.1门诊患者例数 2.2住院患者例数 3.3其中手术后镇痛 3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数 3.1复苏成功例数

4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理 4.1进入麻醉复苏室例数 4.2离室时Steward评分≥4分例数 5.麻醉非预期的相关事件

5.1.麻醉中发生未预期的意识障碍例数 5.2.麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数

5.3.全身麻醉结束时使用催醒药物例数 5.4.麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数 5.5.麻醉意外死亡例数

5.6.其它非预期的相关事件例数

篇3：麻醉镇痛效果评价

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在吉林省大安市妇幼保健院住院阴道分娩的100例产妇作为研究对象。产妇入选条件为: (1) 孕37～41周, 初产, 单胎, 头位; (2) 无妊娠合并症和并发症, 产科检查无明显头盆不称、胎儿宫内窘迫; (3) 无硬膜外麻醉禁忌证。按照随机化的原则, 将产妇分为两组:研究组50例, 产妇自愿接受分娩镇痛, 采用硬膜外麻醉的方法;对照组50例, 为自然分娩, 未采取任何镇痛措施。两组产妇在年龄、身高、体质量和胎儿大小等方面比较, 差异无统计学意义 (P均>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

采用硬膜外阻滞镇痛方法。当宫口开大≥3cm时, 取3、4腰椎穿刺置管, 长度为4～5cm。在宫缩间歇期, 硬膜外腔注射0.1%利多卡因3～5mL, 观察5min如无异常, 再注射0.1%罗哌卡因80mg+芬太尼0.15mg+0.9%NaCl溶液100mL混合镇痛液, 以8mL/h的速度输入, 使之产生持续镇痛作用。然后帮助产妇处于侧卧位, 给予吸氧、监护, 观察产妇血压、脉搏、呼吸、宫缩和胎心等情况。

1.3 评价指标

(1) 疼痛评价标准:采用Mulleeetr评分法[2]评价疼痛的程度, 0分为无疼痛, 1分为轻度疼痛, 2分为能忍受疼痛, 3分为重度疼痛难以忍受, 4分为极度疼痛几乎难以忍受。 (2) 评价两组各产程经历的时间、总产程经历的时间。 (3) 对胎儿和新生儿的影响:胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的出现率。

1.4 统计方法

计量资料采用t检验, 计数资料采用卡方检验, 等级资料采用Ridi检验进行统计分析。

2 结果

2.1 两组疼痛情况的比较

两组疼痛评分值的频数分布情况见表1。经Ridit检验表明, 两组镇痛效果之间的差异具有高度统计学意义 (u=7.44, P<0.01) , 研究组优于对照组。

2.2 两组产程经历时间的比较

两组各产程经历的时间见表2。经t检验表明, 两组第一产程、第二产程和总产程经历时间之间的差异具有统计学意义 (P均<0.05) , 研究组短于对照组, 但两组第三产程经历时间之间的差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明分娩镇痛技术可以缩短产程。

2.3 两组胎儿宫内窘迫和新生儿窒息出现率的比较

两组胎儿宫内窘迫和新生儿窒息情况见表3。经χ2检验表明, 两组胎儿宫内窘迫和新生儿窒息出现率之间的差异均无统计学意义 (前者χ2=0, 后者χ2=0.21, P均>0.05) , 说明硬膜外麻醉分娩镇痛对胎儿和新生儿不构成明显影响。

3 讨论

分娩是一个复杂的生理过程。分娩过程中, 激烈疼痛所引起的心理应激可造成产妇和胎儿内环境紊乱。为了减少这种不良影响, 提高围生期质量, 为产妇提供分娩镇痛技术是必要的。通过硬膜外麻醉分娩镇痛的效能较高, 比较安全。产妇几乎能获得产痛的完全缓解, 因为硬膜外导管能放入硬膜外腔, 在产程早期就能把稀释的局麻药通过导管注射到硬膜外腔得到镇痛, 当产程进展时, 能使用较高浓度的局麻药或添加阿片类药物[1]。如果必要的话, 可以提升麻醉平面以进行剖宫产。

本文的研究表明, 应用利多卡因、罗哌卡因和芬太尼进行硬膜外麻醉分娩镇痛技术, 镇痛效果较为明显, 能促进宫口扩张, 缩短第一产程、第二产程和总产程所经历的时间, 对母婴无不良影响, 孕妇清醒可以参与分娩过程, 且具有给药简便、起效快、作用安全可靠的优点。镇痛可以减少母体儿茶酚胺类物质的分泌, 改变子宫血液, 防止某些胎儿并发症的出现。良好的分娩氛围能使孕妇顺利分娩, 降低血浆中儿茶酚胺的含量, 为胎儿创造了一个稳定的内环境和外环境[2]。该技术在镇痛的同时, 可以产生某些有益的生理效应。从而, 为产妇提供了一个安全舒适、减轻疼痛甚至无痛的分娩过程, 减轻了产妇分娩时的恐惧感和产后的疲乏感。

以上分析可见, 本文提出的硬膜外麻醉分娩镇痛技术可以在临床中得以推广应用。但是, 硬膜外分娩镇痛仍有许多问题, 可以使用其他替代技术, 如脊髓硬膜外联合技术 (CSE) 、可行走硬膜外镇痛等, 但研究表明这些技术也有其自身的缺陷[1]。所以, 在临床实践中, 究竟采用何种分娩镇痛技术, 尚需根据患者的具体情况, 选择合适的镇痛技术, 保证产妇在舒适的状态下顺利分娩。

关键词：硬膜外麻醉,分娩镇痛

参考文献

[1]高凤兰, 李秀峰, 李玉香, 等.现代疾病诊疗新进展[M].2版.广州:广东科技出版社, 2006:412-414.

篇4：麻醉镇痛效果评价

[关键词] 异丙酚; 芬太尼; 利多卡因; 麻醉; 镇痛

[中图分类号] R714.21 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-78-02

Analgesic Effects of Different Anesthesia Methods on Induced Abortion

MA Kailei

Department of Anesthesiology,Guilin Municipal Maternal and Child Health Hospital,Guilin 541001,China

[Abstract] ObjectiveTo investigate the curative efficacy of two kinds of analgesia in induced abortion. MethodsWe divided 100 cases of painless artificial abortion randomly into:propofol + fentanyl intravenous anesthesia group(Group A,50 cases) and 2% lidocaine local infiltration anesthesia group(Group B,50 patients),Operation lasting time,anesthesia score,analgesic effect and complications were observed in the two groups. ResultsThe anesthesia success rate of Group A(50 cases,100%)was higher than that of Group B(43 cases,86.0%)(χ2=3.99,P<0.05); The bleeding amount of Group A [15-30ml:5 cases(10.0%),>30mL:1 case(2.0%)] was lower than that of Group B[12 cases(24.0%),6cases(12.0%)](χ2=3.97,χ2=3.89,P<0.05); There were 48 cases with obvious efficiency of cervical relaxation degree(96.0%)in Group A and 42 cases with the obvious efficiency(84.0%)in Group B ,with the efficiency of Group A significantly higher than that of Group B(χ2=3.94,P<0.05). One case of artificial abortion syndrome of Group A(2.0%) and 6 cases of artificial abortion syndrome of Group B(12.0%)showed fewer cases of syndrome in the former compared with the latter(χ2=4.25,P<0.05). ConclusionPropofol + fentanyl intravenous anesthesia should be chosen for painless artificial abortion,with satisfactory results.

[Key words]Propofol; Fentanyl; Idocaine; Anesthesia; Analgesia

人工流产术(以下简称人流)作为避孕失败的补救措施,早已被世人广泛接受。早期妊娠人流术在无麻醉镇痛情况下进行,孕妇不仅紧张、痛苦,还要面临着迷走神经反射性人工流产综合征的威胁。由此可见,采取有效镇痛措施减免孕妇人流痛苦及防止人流综合征已显得极为必要,我院对100例早孕要求终止妊娠的妇女分别施以无痛人流术,现将观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院妇科门诊自2005年8月～2007年2月对100例妇科门诊早孕要求终止妊娠的妇女实施无痛人流术。随机分成两组:A组:采用异丙酚+芬太尼混合静脉麻醉(50例);B组:2%利多卡因宫颈局部浸润麻醉(50例)。年龄19～45岁,平均25.80岁,孕周5～10周,平均5.75周。术中出血量4.0～25.0mL,平均术中出血量6.89mL,体质量:47～80kg,平均体质量55.2kg。其中瘢痕子宫8例,死胎2例,带环妊娠(环低)10例,药流术服后刮宫8例。

1.2 治疗方法

A组:术前禁食水4～6h。术中首先开通静脉通道,多功能循环监护监测血压、血氧饱和度、呼吸、脉搏、中流量吸氧。常规消毒,将外阴术区皮肤铺巾后,即开始静脉推注异丙酚和芬太尼混合液,大多数年龄<55岁的年轻患者1次性缓慢(1～2min)推注(2.0～2.5)mg/kg,总量为100～150mg,给药速度为4mL/10s,超过该年龄需要量将减少。待孕妇意识消失后(睫毛反射消失)即行人流术,术中以(4～12)mg/(kg·h)的速度范围缓慢静脉推注。其中45例(90.0%)一次性用药人流即结束,麻醉效果满意。5例术中因疼痛刺激患者肌体扭动,暂停操作,并以0.5mg/kg药剂追加约2～4mL(20～40mg),待患者安静后继续人流术,可达到满意效果。B组:常规消毒外阴后,于宫颈3°、6°、9°、12°处用5号针刺入深约1.0cm,回抽无血后,分别注入2%利多卡因2.0～2.5mL,2～3min后即可开始手术。

1.3 效果判定[1,2]

(1)疼痛标准:按世界卫生组织标准分4级。0级:无痛,始终保持安静、合作;Ⅰ级:轻微疼痛,略显痛苦表情,能合作;Ⅱ级:中度疼痛,痛苦表情,难忍受,欠合作;Ⅲ级:重度疼痛,明显痛苦表情,不合作。(2)宫颈松弛程度的确定:以子宫颈扩张器进入宫颈口无阻力为标准。显效:直接用≥6.5号子宫颈扩张器能顺利通过宫口;有效:直接用5.5号子宫颈扩张器能顺利通过宫口;无效:仍需≤5号子宫颈扩张器依次扩张宫颈。(3)人流综合征:根据术中或术毕时出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓、严重者出现昏厥、抽搐等症状,大多数停止手术后逐渐恢复。(4)麻醉效果评分:优,病人安静,无痛苦,肌松好,不需静脉辅助药;良,病人无痛,肌松尚好,但有牵拉反应,需静脉辅助药;差(失败),麻醉无效,需改为其他麻醉。人工流产综合征反应情况:根据术中出现恶心、呕吐、心慌、胸闷、脉搏变慢、血压下降为标准进行观察。

1.4 统计学处理

采用SPSS11.0软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 两组手术时间、麻醉评分及并发症等比较

A组麻醉成功率50例(100%)高于B组43例(86.0%)(χ2=3.99,P<0.05)。见表1。

2.2 两组术中出血量比较

A组术中出血量[15～30mL:5例(10.0%)]低于B组[12例(24.0%)](χ2=3.97,P<0.05);A组术中出血量[>30mL:1例(2.0%)]低于B组[6例(12.0%)](χ2=3.89,P<0.05)。见表2。

2.3 宫颈松弛程度的比较

A组宫颈松弛程度显效48例(96.0%)明显高于B组42例(84.0%)(χ2=3.94,P<0.05);有效2例(4.0%);A组有效2例(4.0%)低于B组8例(16.0%)(χ2=4.01,P<0.05)。

2.4 人工流产综合征发生情况

人工流产综合征A组1例(2.0%),低于B组6例(12.0%)(χ2=4.25,P<0.05)。

3 讨论

人工流产术若在无麻醉下进行,患者非常痛苦,手术质量难以保证。采用局部麻醉因宫颈局部刺激很易引起人流综合征的发生。静脉麻醉作用迅速、镇痛效果好、术中无感觉,且无疼痛记忆、宫颈松弛佳、扩宫顺利、缩短手术时间[3]。子宫是一内有空腔的肌性器官。子宫的神经来自盆丛发出的子宫阴道丛,属自主神经。盆丛位于髋韧带底部的子宫颈旁。由于该神经丛为自主神经,因此子宫内膜、子宫肌层的疾病如流产、黏膜下肌瘤脱出时及子宫内膜的炎性反应会引起子宫收缩产生痉挛性疼痛。而人工流产时疼痛是由牵拉及扩张宫颈管引起。异丙酚是烷基酚类的短效静脉麻醉药,静脉推注后迅速分布于全身,40s内可产生睡眠状态,具有起效快、效果准确、恢复速度、平稳等优点,还可以抑制迷走神经反射[5],避免了人流综合征的发生,对宫颈有松弛作用,对阴道流血无影响[4]。异丙酚镇痛作用较差,故我院在静脉麻醉中加入芬太尼与其协同麻醉,可达到满意的阵痛效果。但异丙酚对呼吸循环系统有一定的抑制作用,可发生一过性呼吸暂停,需专职麻醉科医师监护,在加强呼吸循环系统监测等措施,备有氧气及控制呼吸装备的条件下是比较安全和理想的方法。利多卡因为酰胺类药物,可使血管平滑肌收缩,因此用其局部浸润麻醉,术中出血较少。利多卡因能有效松弛宫颈,减少受术者的机械刺激和疼痛[6]。本文A组麻醉成功率50例(100%)高于B组43例(86.0%);A组出血量[15～30mL:5(10.0%)、>30mL:1例(2.0%)]低于B组[12例(24.0%)、6例(12.0%)];A组宫颈松弛程度显效48例(96.0%)明显高于B组42例(84.0%)(χ2=3.94,P<0.05);人工流产综合征A组1例(2.0%),低于B组6例(12.0%)(χ2=4.25,P<0.0.5)。本文结果表明,异丙酚+芬太尼混合静脉麻醉较利多卡因宫颈局部浸润麻醉效果好、副作用少、镇痛效果确切、人流综合征的发生率低、操作简单、见效快,对人工流产患者的镇痛有较好的价值。

[参考文献]

[1] 张明萃. 异丙酚复合芬太尼麻醉行人工流产术临床观察[J]. 苏州大学学报(医学版),2002,22(1):119-120.

[2] 陈桂瑜. 异丙酚用于人工流产术麻醉200例分析[J]. 中华实用妇科与产科杂志,2000,16(10):637-638.

[3] 麻敏芳,金梅生,唐金芝,等. 依托咪酯复合芬太尼在人工流产中的疗效观察[J]. 实用妇产科杂志,2000,16(2):109-110.

[4] 罗红. 异丙酚静脉麻醉实施人工流产300例分析[J]. 中华实用妇科与产科杂志,1997,13(4):245-246.

[5] 洪伟,周丽. 不同麻醉下人工流产术的疗效观察[J]. 中国实用医药,2007, 2(32):48-49.

[6] 高恩付,黄月红. 两种不同镇痛方法在人流术中疗效观察[J]. 中国误诊学杂志,2007,7(7):1058-1059.

篇5：麻醉镇痛效果评价

各科室：

根据《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》及《河南省临床麻醉管理规范和技术常规》中“麻醉分级操作规定”和“麻醉病情评估分级”的要求，现将我院制订的麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范印发给你们，请认真组织学习并遵照执行。

林州市第二人民医院 二 O 一 O 年七月二十七日

麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范

为贯侧落实卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，确保麻醉工作程序规范，麻醉前、麻醉中、麻醉后管理措施到位，根据《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》及《河南省临床麻醉管理规范和技术常规》中“麻醉分级操作规定”和“麻醉病情评估分级”的要求，结合我院工作实际，特制订本制度。

一、麻醉与镇痛病人的分类

1、参照美国麻醉医师协会ASA病情分级标准： IV 级 ASA 分级标准是： 第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变； 第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段； 第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；

第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段； 第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。

2、特殊手术麻醉及操作技术 心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新铁儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。》。

3、手术分级标准（参考我院《手术分级管理制度（修订））

4、新开展项目、科研手术。

二、麻醉与镇痛医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业助理医师以上资格。

1、麻醉医师

（1）低年资麻醉医师：取得执业助理医师以上资格，从事麻醉医师岗位工作 3 年以内。

（2）高年资麻醉医师：取得执业医师以上资格，从事麻醉医师岗位工作 3 年以上。

2、麻醉主治医师

（1）低年资麻醉主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内（2）高年资麻醉主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上。

3、麻醉副主任医师：

（1）低年资麻醉副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内。

（2）高年资麻醉副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。

4、麻醉主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师麻醉与镇痛权限

1、低年资麻醉医师

在上级医师指导下可开展 ASA 分级 12 级手术病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术麻醉，气管插管术等

2、高年资麻醉医师

在上级医师指导下可开展 ASA 分级 23 级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新铁儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等

3、低年资麻醉主治医师

可独立开展 ASA 分级 23 级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新铁儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊

5、高年资麻醉主治医师

可独立开展 ASA 分级 34 级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新铁儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊

6、低年资麻醉副主任医师

可独立开展 ASA 分级 4～5 级手术病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊

7、高年资麻醉副主任医师

指导下级医师操作比较疑难病人的麻醉，处理下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等

8、麻醉主任医师

指导下级医师操作比较疑难病人的麻醉，处理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等

四、麻醉与镇痛审批程序

1、麻醉科带教组长必须由高年主治医师或副主任医师担任，带教组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师茗单。需要全科会诊的，至少提前 1 天交科主任组织全科会诊并审批。

2．科主任审批全科各医疗组每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。

五、麻醉与镇痛审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。科主任及麻醉组长的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。

1、择期手术由科主任审批

2、急诊手术由住院总审批

3、夜班及节假日手术由麻醉组长或住院总审批

六、特除麻醉与镇痛审批权限

1、资格准入麻醉与疼痛诊治 资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。

2、高度风险麻醉 高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务股，由医务股负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，麻醉科主任负责审批。

3、急诊手术麻醉 预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告麻醉组长或住院总审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到厂主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救，不得延误抢救时机。

4、新技术、新项目

（1）一般的新技术、新项目须经科内讨论，科主任在已填写的《重要麻醉审批单》上签署同意意见后，上报医务股，由医务股备案并审批。

（2）高风险的新技术、新项目由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

七、定期能力评价与再授权机制

1、按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，我院成立麻醉与镇痛医师定期能力评价与再授权管理委员会，对具有不同专业技术职务任职资格的麻醉医师进行首次专业能力审核后授予其相应的麻醉与镇痛权限，并定期进行专业技术能力追踪评价。

2、拟申请独立开展相应类别麻醉医师提出书面申请，科主任签字同意后，上报医务股。

3、医务股组织医院麻醉与镇痛医师定期能力评价与再授权管理委员会成员定期召开专题会，对申请医师专业能力进行评定，经审核合格后方予批准独立开展相应类别麻醉与镇痛。

八、麻醉分级

1、一级麻醉 低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉，小儿基础麻醉，病情较轻四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静吸复合麻醉术。

2、二级麻醉 常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。小儿颌面部较大手术的麻醉，经鼻气管内插管麻醉，心导管检查病人的麻醉，危重及病情复杂（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉，小儿硬膜外麻醉，气管内麻醉，唇裂手术的麻醉。小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉。

3、三级麻醉 心内直视手术的麻醉，心包切除术病人麻醉，内分泌疾患病人的麻醉，病情严重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血压及肝，肾功能低下等），控制性低血压麻醉、严重呼吸道梗阻病人的麻醉，肾脏移植手术的麻醉，复杂颅脑外科手术的麻醉，湿肺病人的麻醉，口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉。小儿气管内异物取出术麻醉，控制性低温手术麻醉。

4、四级麻醉 复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗赛病人的麻醉，严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉。各种复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉，新开展手术项目病人的麻醉。

附：西平县人民医院麻醉医师独立开展麻醉级别汇总表

西平县人民医院麻醉医师独立开展麻醉级别汇总表

科室 医师姓名 专业技术职务 医师级别 开展麻醉级别 备注 独立开展AS分级 麻醉科 宁桂枝 主治医师 高年资主治医师 34 级麻醉手术 独立开展 ASA 分级 麻醉科 李春伟 医师 高年资住院医师 23 级麻醉手术 独立开展 ASA 分级 麻醉科 李晓焕 医师 高年资住院医师 23 级麻醉手术 独立开展 ASA 分级 麻醉科 张杰兵 医师 高年资住院医师 23 级麻醉手术 独立开展 ASA 分级 麻醉科 岳保生 医师 高年资住院医师 23 级麻醉手术 在上级医师指导下开展 麻醉科 胡志强 医师 低年资住院医师 ASA分级 12 级麻醉手术 在上级医师指导下开展麻醉科 王晖 助理医师 低年资住院医师ASA分级12级麻醉手术 在上级医师指导下开展麻醉科 赵朵 助理医师 低年资住院医师ASA 分级12 级麻醉手术在上级医师指导下开展麻醉科 赵书会助理医师 低年资住院医师ASA分级12级麻醉手术在上级医师指导下开展麻醉科 肖木芬助理医师 低年资住院医师ASA 分级1级麻醉手术在上级医师指导下开展麻醉科 刘艳 助理医师 低年资住院医师 ASA 分级12级麻醉手术在上级医师指导下开展麻醉科 何志勇 助理医师 低年资住院医师 ASA 分级 12 级麻醉手术

一、执业助理医师、进修医师、实习医师及新入人员

在各级医师指导下参与麻醉工作，如神经阻滞麻醉（包括臂丛神经阻滞麻醉、腰丛神经阻滞麻醉、颈丛神经阻滞麻醉），部分椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔麻醉、骶管麻醉、胸腰段硬膜外麻醉），部分全身麻醉（包括普外、妇产、泌尿、骨、耳鼻喉、口腔、整形等科手术的各种麻醉法）和气管插管术。

二、低年资住院医师（毕业后从事麻醉工作三年以内）

独立或指导下级医师进行上述各种麻醉操作和管理，掌握术中常规监测技术以及输血补液。初步掌握心、肺复苏术。

三、高年资住院医师（毕业后从事麻醉工作三年以上）

除低年资住院医师的内容外，逐步掌握高位硬膜外麻醉；部分开胸手术的麻醉（包括食管、纵隔、肺的手术），脑外科脑膜瘤、听神经瘤等手术的麻醉；部分特殊病例的麻醉（如柯兴氏综合征、胰岛细胞瘤等）；支气管及双腔管插管术。在上级医师指导下操作部分心脏手术麻醉、低温麻醉、控制性低血压麻醉。熟悉术中各种监护技术，掌握心、肺、脑复苏术。

四、主治医师

指导助理医师及住院医师进行上述各种麻醉操作和管理，独立操作病危、疑难病例的麻醉。掌握各种特殊病例的麻醉（如嗜铬细胞瘤、肾移植术等）、心脏直视手术的麻醉。掌握术中各种监护技术；熟练掌握心、肺、脑复苏术。

五、主任医师和副主任医师

指导各级医师操作比较疑难病例的麻醉及解决各级医师麻醉操作意外，开展有关麻醉的新方法及新技术。

六、各级医师必须掌握呼吸机、麻醉机、监护仪等设备性能，并具有排除一般仪器故障的能力。参照：“河南省医疗机构麻醉质量控制管理标准（三级医院）（试行）”

河南省西平县人民医院麻醉科 麻醉医师独立开展麻醉级别汇总表 科室 医师姓名 专业技术职 取得时间 医师级别 备注 务

篇6：麻醉镇痛效果评价

接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）

王秀丽 王庚（共同执笔人）冯泽国 江伟 李军 张兰 陈绍辉 金善良 袁红斌 徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）

止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。

近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。

对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。

本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。

一、常用抗血栓药的基本药理

临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。

（一）抗凝血酶药

1.间接凝血酶抑制剂

①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。

②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH不延长出血时间。预防剂量LMWH不显著改变aPTT，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用时无需常规监测aPTT；如需监测，使用抗因子Ⅹa活性单位。LMWH较少诱发血小板减少症（HIT）。LMWH临床应用广泛，如急性冠状动脉综合征治疗、心血管介入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑卒中的治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓塞的治疗。常用的LMWH制剂有依诺肝素钠（克赛，低分子肝素钠）、那屈肝素钙（速碧林，低分子肝素钙）、达肝素钠（法安明，低分子肝素钠）等。③ 选择性因子Ⅹa抑制剂：磺达肝癸钠（fondaparinux）、利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban）等。

a.磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的Ⅹa选择性抑制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶，对血小板没有作用。磺达肝癸钠皮下注射后2h达峰，在健康人群半衰期为17h~21h，但在肾功能下降患者，其半衰期会明显延长。2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验指标（如aPTT、ACT、PT/ INR），也不影响出血时间或纤溶活性。其抗凝效果可预测。其已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。

b.利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性直接抑制Ⅹa的新型口服药物。其通过抑制Ⅹa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。其抗凝效果维持1h~4h，消除半衰期5h~9h。肾功能下降的患者其半衰期明显延长，可长达13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未证明其对于血小板有影响。其可延长PT及aPTT。临床常规使用利伐沙班时，不需要监测凝血参数。

2.维生素K拮抗剂（VKAs）

常用药物为华法林。华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用。华法林还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。口服华法林2~5mg/d，1d~2d起效，最大疗效多于连续服药4d~5d后达到，停药5d~7d后其抗凝作用才完全消失。可通过PT和 INR监测其抗凝效果，术前一天检测INR可评估其抗凝状态。根据PT和INR的结果，以2~10mg/d维持。手术麻醉前需停药4d~5d，大多数手术可在INR≤1.4时进行。

3.直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂

①重组水蛭素衍生物，主要包括地西卢定（desirudin）、来匹卢定（lepirudin）、比伐卢定（bivalirudin）。作为第一代直接凝血酶的抑制药物，其可逆地抑制游离和结合凝血酶。该类药物可替代肝素，用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗。与肝素相比，水蛭素引起大量出血的风险明显降低。其半衰期为0.5~3h，肾功能不全患者半衰期明显延长。该类药物使用期间需监测aPTT。

②阿加曲班（argatroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通过可逆地抑制凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集发挥其抗凝血作用。阿加曲班可延长PT及aPTT。其消除半衰期为35min~40min，停药2h~4h后aPTT可恢复正常。

③达比加群（dabigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂。达比加群可抑制游离凝血酶，抑制与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。达比加群单次剂量后达峰时间2h，半衰期8h，多次给药后半衰期可延长至17h，80%的药物以原型从肾脏排出，肾功能衰竭患者禁用。达比加群可延长凝血酶时间(TT)和aPTT。

（二）抗血小板药

1.环氧合酶（COX）抑制剂

常用药物为阿司匹林。其不可逆性抑制COX，从而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期内（7~10d）时，其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持COX功能正常。阿司匹林的临床应用十分广泛。

2.ADP受体抑制剂

如氯吡格雷（clopidogrel，波立维）、噻氯匹定(ticlopidin，抵克力得)、普拉格雷（pasurel）、替卡格雷(ticagrel)等。

常用药物为氯吡格雷。氯吡格雷的活性代谢产物选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于其结合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余寿命（大约为7~10d）受到影响。氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。服用氯吡格雷的患者可能发生紫癜、鼻衄甚至严重出血。ADP受体抑制剂常与阿司匹林一起用于冠脉支架植入术后治疗，称为双联抗血小板治疗。冠脉金属裸支架术后需双联抗血小板治疗4周。药物洗脱支架需双联抗血小板治疗6~12个月。氯吡格雷停药5~7d后血小板功能才恢复正常，噻氯匹定停药10~14d后血小板功能才能恢复正常。普拉格雷停药7~9d后血小板功能才能恢复正常。

3．GP IIb/IIIa抑制剂 阿昔单抗（abciximab）、依替巴肽（eptifibatide）、替罗非班（tirofiban）

常用药物为依替巴肽。其通过阻止纤维蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘连的配体与GP Ⅱb/Ⅲa的结合来可逆的抑制血小板聚集。当静脉给药时，依替巴肽抑制离体血小板聚集呈剂量和浓度依赖性。依替巴肽静脉滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。

4.其他抗血小板药 双嘧达莫（潘生丁）抑制血小板聚集，高浓度时可抑制血小板释放。其常与阿司匹林合用于卒中的预防和短暂性脑缺血发作的治疗。

（三）纤维蛋白溶解药

纤维蛋白溶解药包括链激酶、尿激酶、瑞替普酶（reteplase）、拉诺替普酶（lanoteplase）、葡激酶（staphylokinase）、替奈普酶（tenecteplase）。

1.链激酶

链激酶为外源性纤溶系统激活剂，具有激活体内纤溶系统作用，可与纤溶酶原结合，能促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。

2.尿激酶

尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等，从而发挥溶栓作用。

（四）中草药

草本药物如大蒜、银杏、人参可能会增加出血。目前尚无研究表明草本药物会增加手术出血和椎管内穿刺血肿的风险，但应警惕合用这些药物可能导致出血风险增加。

（五）选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和其他抗抑郁药

SSRIs选择性抑制突触前膜对羟色胺（5-HT）的回收，这类药物包括氟西汀（百忧解）、氟伏沙明（兰释）、帕罗西汀、舍曲林（左洛复）、西酞普兰、氯米帕明、曲唑酮。非选择性血清素再摄取抑制剂包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平。这些药物通常用于抗抑郁、焦虑等心理状况。研究业已表明，SSRIs与NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝药合用时可增加出血风险。

二、临床常用止血功能检测指标

患者术前服用抗凝或抗血小板药物，或既往有出血疾病史时，应做必要的实验室检查来评估患者止血状态。止血功能检测应作为术前常规检查项目，常用检查指标如下：

（一）凝血酶原时间（PT）

PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，用来检查先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷。

（二）PT的国际化比值（INR）

INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数）。INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前，国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。

（三）活化部分凝血活酶时间（aPTT）

活化部分凝血活酶时间是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在其相应的抑制物。同时，aPTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成为监测普通肝素首选指标。

（四）血小板计数（PLT）

血小板计数，正常值为100~300×109/L。血小板的功能为保护毛细管完整性并参与止血过程，在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意义。如果血小板计数＞50×109/L，且血小板功能正常，则手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计数＜50×109/L时，轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血；当血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血。除了数量，血小板的功能也会影响止血效果，对于怀疑血小板功能异常的患者（肝硬化、骨髓增生性疾病等）可以进行血小板功能检测。

通过监测止血指标，可以评估患者行区域麻醉的风险性（表1），但是对于应用抗血小板药和新型口服抗凝药等患者，还需结合患者病情和药物特点进一步评估。表1 实验室检查与区域麻醉风险

*以各医院正常值为准，仅供参考

三、使用抗血栓药行区域麻醉的风险评估及建议

使用抗血栓药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。血肿形成是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险大小与阻滞部位、生理状况等也密切相关。

椎管内血肿等会导致严重的不良后果。为了减少这种风险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗血栓药停药时间和阻滞后抗血栓药再次用药时间（表2）。由于拔除硬膜外导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前停药时间及拔管后再次用药时间可分别参考阻滞前停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择。

表2 常用抗血栓药区域麻醉前停用及再次用药时间

药物

阻滞前/拔管前需停药时间 椎管内留置导管期间用药 阻滞后/拔管后恢复用药时间 抗凝血酶药

4h且aPTT正常

12h--24h 普通肝素 预防/治疗4-5d且INR≤1.4

谨慎

4h LMWH 皮下 预防36-42h

谨慎

4h LMWH 静脉 治疗避免

不推荐

4h 维生素K拮抗剂

华法林 口服

不推荐

立即恢复 选择性因子Ⅹa抑制剂

磺达肝癸钠 预防

不推荐

6-12h 磺达肝癸钠 治疗18h

不推荐

12h 利伐沙班 口服 预防

谨慎置管

不推荐

（CrCl>30ml/min）48h 利伐沙班 口服 治疗

不推荐

（CrCl>30ml/min）24-48h 阿哌沙班 口服 预防 10h且aPTT正常

不推荐

比伐卢定

4h且aPTT正常

不推荐

直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂

阿加曲班

不推荐

达比加群 口服 预防/治疗

（CrCl>80ml/min）

不推荐

（CrCl 50-80ml/min）48h

不推荐

（CrCl 30-50ml/min）72h 避免置管 96h 不推荐

抗血小板药物

环氧合酶（COX）抑制剂

阿司匹林（无联合用药）无需停药

无禁忌

ADP受体抑制剂

氯吡格雷（波立维）7d

不推荐

6h 6h 6h 6h

6h

6h 6h

6h

无禁忌

6h

普拉格雷7d

不推荐

6h 替卡格雷5d

不推荐

6h 噻氯匹定（抵克力得）14d

不推荐 GP IIb/IIIa抑制剂

替罗非班8h且PLT功能正常

不推荐

6h 依替巴肽8h且PLT功能正常

不推荐

6h 阿昔单抗48h且PLT聚集正常

不推荐

6h 双嘧达莫 纤溶药物

不推荐

10d

无禁忌 无禁忌 无需停药

无禁忌

6h 阿替普酶，阿尼普10d 瑞替普酶，链激酶10d 中草药 大蒜、银杏、人参

无需停药

注意事项：

1.阿司匹林 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的出血及血肿形成风险。尽管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中严格控制血压，术后密切监测周围神经功能。谨慎起见，心脑血管事件低危的择期手术患者在术前宜考虑停用阿司匹林。当阿司匹林与其他NSAIDs、氯吡格雷、华法林、LMWH或肝素合用时，患者接受区域麻醉时出血风险增加。急性冠状动脉综合征、冠状动脉支架置入术（PCI）后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷：金属裸支架4周，药物洗脱支架6-12个月）。接受双联抗血小板治疗的患者，其方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉科医师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。

2.普通肝素 如果患者应用低于5000U的预防剂量的普通肝素，该类患者行区域阻滞的出血风险较低。大于15000U的普通肝素会导致出血风险明显增加。无论是皮下预防还是静脉治疗剂量，都应在行椎管内麻醉前4h停用并监测aPTT正常。在血管外科手术中，蛛网膜下腔阻滞或硬膜外置管后短时间内静脉应用小剂量普通肝素较为常见。此时应当在置管后1h应用肝素抗凝治疗，停药4h后可撤管，拔管后1h可再次给药。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，应保持高度警惕。使用肝素时有可能出现肝素诱导的血小板减少症，肝素使用超过4d，则椎管内阻滞和撤管前需检查血小板计数。

3.低分子肝素（LMWH）行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的LMWH需停药至少24h。麻醉后12h内，不建议重启LMWH治疗。若区域阻滞或置管较困难，患者出血偏多，LMWH需延迟到24h启用。建议施予神经阻滞后24h内，只给予单次预防剂量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。

4.华法林 口服华法林治疗的患者，一般需要在区域阻滞前4~5d停用，术前评估INR，要求INR至少≤1.4。若患者停药不到3d且INR>1.4需要手术时，可予患者口服小剂量（1~2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。择期手术可应用维生素K拮抗华法林作用；对于INR明显延长的患者，若需急诊手术，首选凝血酶原复合物，其次是新鲜冰冻血浆，小剂量维生素K难以快速纠正INR。对于植入心脏机械瓣膜或存在房颤等血栓高危因素的患者，围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用LMWH或普通肝素进行过渡性抗凝治疗（也称为“桥接疗法”），再按照LMWH和肝素术前停药的方法进行，同时监测INR和aPTT。术后镇痛留置导管期间，若需使用预防剂量的华法林，则需每天监测INR及神经症状，尽量使用低浓度局麻药以利于监测神经功能，及时发现并处理相关不良反应。INR≤1.4时可移除导管，INR 在1.5~3时撤管需谨慎，INR >3时暂缓撤管并将华法林减量。

5.ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）行区域麻醉前应停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停药14d。

6.GP IIb/ IIIa抑制剂 行区域麻醉前应停药，使血小板功能恢复（替罗非班和依替巴肽需停用8h，阿昔单抗需停用24h~48h）。

7.应用新型口服抗凝药时的区域阻滞，有待进一步的循证依据。但应充分评估肾功能不全对于药物代谢的影响。VTE风险高时建议停药2个消除半衰期后进行有创操作；出血风险高时建议等待5个消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管内阻滞前一般停药18h~26h（肾功能正常患者），导管留置期间不宜应用利伐沙班。

8.溶栓/纤溶药物 出血的风险极高，应避免椎管内麻醉。根据阻滞部位谨慎应用外周神经阻滞。

不同的阻滞部位，出血及血肿形成风险不同，以椎管内麻醉的风险最大，需非常谨慎。表浅的部位麻醉易于压迫来预防血肿，即便血肿形成也易于减压，风险相对较低。不易压迫的部位如颅内、眼内等，一旦血肿形成可能导致严重不良后果，需严格掌握适应证。阻滞部位血管丰富时，穿破血管形成血肿的风险较大，反之风险较小。

区域麻醉时，按阻滞部位考虑，出血及血肿形成风险由高到低的顺序为：留置导管的硬膜外麻醉、单次硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、椎旁神经阻滞（椎旁神经阻滞、腰丛神经阻滞、颈深丛阻滞）、深层神经阻滞（近端坐骨神经阻滞等）、浅表血管周围神经阻滞（股神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等）、筋膜神经阻滞（髂腹股沟神经阻滞、髂腹下神经阻滞、腹横肌平面阻滞等）、浅表神经阻滞（颈浅丛阻滞等）。留置导管技术较单次阻滞风险更高，同时要重视移除导管时可能出现血肿的风险。由经验丰富的麻醉科医师施行超声引导下的区域麻醉，可降低穿破血管的几率。

在某些情况下，即使患者没有抗血栓药应用史，术前也可能因为合并疾病存在凝血功能障碍。这类患者拟行区域麻醉时，需考虑到在穿刺部位形成血肿压迫神经及周围组织的可能。尤其是术后留置导管镇痛时，要充分考虑在留置导管期间患者凝血功能的变化。

合并以下疾病的患者常伴有凝血功能障碍：

创伤：当发生重大创伤时，由于组织创伤、休克、血液稀释、低温、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障碍。此类患者拟行区域麻醉时应对凝血功能障碍进行评估。拟行留置导管进行术后镇痛时，要考虑留置导管期间患者凝血功能的变化，慎重选择导管拔除时间。

脓毒症：在脓毒症的不同时间可能出现高凝或低凝状态。对这类患者，严禁行椎管内麻醉，因其可能增加硬膜外脓肿和脑膜炎的发生率。拟行其他区域麻醉如外周神经阻滞时，应根据阻滞部位和当时的凝血功能评估风险。

尿毒症：尿毒症患者常伴发贫血、血小板减少症。慢性尿毒症患者定期透析时常使用肝素。该类患者术前需关注血小板数量和凝血功能。必要时应对肝素进行拮抗。对尿毒症患者谨慎使用留置导管的术后镇痛。

肝功能障碍：由于除凝血因子Ⅷ之外的所有凝血因子均在肝脏中合成，而脾功能亢进可能造成血小板减少和血小板功能异常。对肝功能障碍的患者，拟行区域麻醉前需评估肝功能状态和凝血功能。

大量输血：大量输血因血液稀释和消耗凝血因子导致凝血功能障碍。施行区域麻醉前需评估凝血功能。术中发生大量输血时，应监测凝血功能，避免在凝血功能异常时拔除导管。

弥散性血管内凝血（DIC）：发生DIC时，机体伴有消耗性凝血障碍。DIC患者不宜接受神经阻滞。如必须行外周神经阻滞，最好行单次神经阻滞并在可压迫的位置进行。不宜留置导管。