疫苗接种告知书（精选7篇）
篇1：疫苗接种告知书
2013年玉井卫生院冬季流感疫苗预防接种告知书
流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，流感病毒主要经空气飞沫和接触传染传播，人群普遍易感，冬、春季为高发季节。患了流感可引起肺炎、支气管炎、心肌炎、心包炎、肌炎等严重并发症。流感目前没有特效的治疗方法，最有效的预防办法就是每年接种流感疫苗。
为有效预防和控制流感在我校的暴发和流行，加强群体预防工作，保障村名的身体健康，根据卫生部《中国流行性感冒疫苗预防接种指导意见（试行）》的有关精神，现就2013年流感疫苗预防接种告知如下：
一、流感疫苗重点接种人群：
1.3岁以下的儿童；2.托幼机构儿童及在校的大中小学生；
3.60岁以上老年人；4.慢性病患者及体弱者、免疫力低下者;
二、接种次数
3岁以下的儿童接种0.25ml儿童流感疫苗1次；
3岁以上所有人群接种0.5ml成人流感疫苗1次。
三、接种禁忌症
1、已知对该疫苗所含任何成份，包括辅料、鸡蛋、甲醛、Triton X-100、去氧胆酸钠、聚酸梨脂80（吐温-80）及卡那霉素过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。
3、妊娠期妇女。
4、医生认为不适合接种的人员。
5、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者。
四、接种原则
流感疫苗属于二类自费疫苗，需要每年接种1次，按照“知情、自愿、自费”的原则预防接种。
五、接种时间
流感疫苗最佳接种时间为每年9—11月份，本镇定于2013年10月20日——10月31日（为需接种者接种流感疫苗。
六、不良反应及注意事项接种后一天之内要注意观察体征，少数接种者会有稍许不适，如接种部位短暂的轻微疼痛、红肿等，还有少数接种者可能会出现低烧现象，这些都属正常现象，一般24小时之后会自然消失。如果接种者出现持续发烧、局部红肿不消等现象，就需要到医院就诊。接种疫苗之后要注意保持接种部位的清洁，防止着水。
流感目前没有特效的治疗方法，最有效的预防办法就是每年接种流感疫苗！为了您和您家人的健康，请及时接种流感疫苗！
接种者签字：
接种单位：
接种时间：
篇2：疫苗接种告知书
乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，以肝脏为主要病变并引起多种器官损害的一种传染病。乙肝病毒可通过血液、体液、性行为和母婴垂直传播。我国是乙型肝炎感染高流行区，流行率9.8%。感染乙肝不仅给您带来精神和经济上的严重负担，更直接影响您的学习、生活以及就业。而且感染乙型肝炎至今没有根治的方法，并且容易转为慢性乙肝病人，所以预防就显得尤为重要。世界卫生组织提出：接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎的唯一有效的方法。
乙肝疫苗分为一类（免费）疫苗和二类（收费）疫苗两种。作用：预防乙型病毒性肝炎。
接种程序：新生儿出生后24小时内接种第一针，其后间隔1个月和6个月分别接种第二针和第三针。免费乙肝疫苗使用对象为新生儿。
除新生儿以外，15岁以下的儿童和青少年建议使用10微克或者20微克乙肝疫苗（自费）。15岁以上乙肝表面抗体为阴性者，以及乙肝表面抗体滴度没有达到保护标准的人群，建议使用20微克或者60微克乙肝疫苗（自费）。不良反应：偶见注射部位轻微红肿、疼痛，几天后自行消失。注意事项：对酵母成分过敏者禁止使用，患有急性严重发热的人群需要推迟接种。接种后请留观30分钟。
具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为准。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
接种前，受种者应告知/医生应询问下列健康状况
1、是否发热或其他不适症状？
2、是否以往接种本疫苗后有不适？
3、是否处于疾病的急性发作期？
4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白 收费标准：一类疫苗免费（）
二类疫苗收费： 国产乙肝疫苗价格 元/剂
进口乙肝疫苗价格 元/剂
合肥市疾病预防控制中心印制
回 执
本人已阅读上述说明,确认受种者身体健康,自愿为其接种（一类免费、二类国产、二类进口）乙肝疫苗，并签名确认。
儿童姓名： 家长（监护人）签名： 年 月 日
若成年人自愿接种乙肝疫苗，须受种人签字：
篇3：履行告知义务降低预防接种风险
1 医务人员告知的内容
1.1 接种工作人员在实施接种前, 应当告知受种者及其监
护人所接种疫苗的品种、作用, 使之对疫苗有一个正确的认识并积极给予配合。疫苗根据是否自费分为两类, 《疫苗流通和预防接种管理条例》第二条第二款:“第一类疫苗, 是指政府免费向公民提供, 公民应当依照政府的规定受种的疫苗, 包括国家免疫规划确定的疫苗, 省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗, 以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗;第二类疫苗, 是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。”
1.2 接种工作人员在实施接种前, 应询问受种者健康状
况以及是否有接种禁忌等情况, 并如实记录告知和询问情况, 使之对可能出现的不测有心理准备, 对医务人员工作给予理解和支持。
1.3 告知费用预算及其必要性, 对二类疫苗遵循知情、自
愿、自费原则, 按照疫苗使用说明接种。接种疫苗前认真履行告知义务, 请家长在告家长书和预防接种证每次接种相应疫苗名称后签字认可, 减少预防接种纠纷和事故的发生。
1.4 告知不良反应的观察及注意事项。预防接种不良反
应分两种, 一种是一般反应, 是由于制品本身引起的反应, 有可能是局部反应, 也有可能是全身反应, 接种反应轻微, 时间也比较短, 一般1 d~2 d就会消失, 对此父母不必太担心, 也不需要任何处理;另一种是异常反应, 异常反应的发生跟个人的体质有很大关系, 一般表现为晕厥、过敏性休克、过敏性皮疹、接种疫苗后全身感染等, 过敏体质的宝宝容易发生异常反应, 必须立即处理。
1.5 告知预防接种不可半途而废。临床上会发现有些家
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长因为疏忽导致一些疫苗的漏种, 这会给孩子的健康带来隐患。基础免疫后, 人体产生的免疫力可以维持一段时间, 随着时间的推移, 这种免疫力逐渐降低, 有必要再进行同类疫苗的复种, 即加强免疫。预防接种要有始有终, 一是要坚持按时按针次进行基础免疫, 二是要坚持完成间隔数年的加强免疫, 以达到预防相应疾病的目的。
1.6 所有疫苗接种后必须在接种点观察30 min方可离
开, 接种后不要到人员密集的地方, 不要剧烈活动, 保持注射处清洁干燥, 不要揉搓。口服减毒活疫苗半小时之内不能吃饭、喝热水。
2 宝宝家属的告知义务
2.1 宝宝接种疫苗前几天有无发热、腹泻或咳嗽等症状,
同宝宝身体出现上述不适症状时对抵抗力正处于低潮, 如果再进行预防接种就有可能加重宝宝已有的病情。
2.2 宝宝存在下列七种情况, 必须主动向预检医生报告,
以判断受种者能否进行该疫苗的接种:孩子接种当天生病;对药物、食物或其他疫苗过敏;发生过接种疫苗后有严重反应;有癫痫、脑病或神经问题;有肿瘤、白血病、艾滋病或其他免疫系统问题;过去3个月有可的松、泼尼松、其他类固醇、抗癌药、放射治疗;过去1年有接受输血或血液成分或给予γ免疫球蛋白者。
3 讨论
随着国家扩大免疫规划的深入, 适龄儿童接种率的不断提高及一些二类疫苗的推广使用, 各种疫苗的不良反应和耦合反应逐渐增多, 由此产生的纠纷时有报道。如何在提高适龄儿童预防接种率及免疫水平, 控制相应传染病的发生和流行的同时, 有效防范预防接种事故和纠纷, 确保接种安全, 维护儿童健康是预防医学工作者面临的巨大挑战。实践证明, 认真履行告知义务, 可以有效筛查接种禁忌证, 让接种者自主选择是否接种二类疫苗, 按时完成基础免疫和强化免疫, 最大限度地保护接种者及医务人员安全, 减低接种风险。
参考文献
篇4：疫苗接种告知书
近来接连发生多起疑似婴儿接种乙肝疫苗致死事件，将疫苗生产公司和监管部门推向了风口浪尖，而因致死婴儿尸检报告尚未完成，又让一系列事件变得迷雾重重。记者调查发现，“偶合死亡”背后本身便存在婴儿是否需要在出生24小时之内便要接种乙肝疫苗的争议。
平心而论，这些婴儿死亡事件，究竟是“偶合死亡”，还是由疫苗接种所致，当然要彻查。在真相调查清楚之前，基于婴儿死亡与接种疫苗之间可能存在的相关性，有必要启动应急叫停机制，但因此便对疫苗接种全盘否定，甚至引发公众对于疫苗接种必要性的怀疑、排斥，有失科学。
事实上，由于疫苗生产本身的技术限制，及接种者个体之间的差异，疫苗接种存在不良反应风险是常识。即便是在国外，对疫苗质量有更严格的风险管控，疫苗接种的不良反应率仍存在。通常认为，疫苗的不良反应率只要小于1：50000～1：100000都是安全的。
对于“疫苗受害者”，的确该有相应的救助机制，但若因此否定预防接种，甚至认为不接种疫苗更安全，或是因小概率的风险而放弃预防接种给整个社会带来的整体健康收益。
在这方面，并非没有教训。1974年，英国媒体报道接种白百破疫苗后发生36起严重神经系统反应，导致接种工作中断，接种率从81%大幅下降到31%。但随着疫苗接种率下滑，发病率由接近之前1/10万上升至100/10万～200/10万，从而形成百日咳的疫情。类似因“抵制疫苗”运动而引发大范围疫情的案例，在日本、欧洲都曾发生。
篇5：流脑疫苗接种知情告知书存根
受种者姓名： 出生时间：年月日
请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。
一、同意接种
1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）
2、流脑A+C结合疫苗（国产自费）3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费）
4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）
家长或监护人签名：接种时间：年月日 接种部位 接种医生签名 疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期
二、拒绝接种
家长或监护人签名： 时间：年月日 供预防接种门诊存档
----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）
【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。
【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。
一、A群流脑多糖疫苗
该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。适用于6月龄-2岁儿童。
二、A+C群流脑多糖疫苗
该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。适用于2岁以上的人群。已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。
根据国家免疫程序，婴儿在6-18月龄时接种第1、2剂次（2剂间隔时间不得少于3个月）A群流脑疫苗作为基础免疫；用A+C群流脑多糖疫苗加强免疫接种二剂次，即在儿童3岁时接种第3剂次，6岁时接种第4剂次（与第3剂接种间隔不少于三年）。
三、A+C群流脑结合疫苗
该疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。适用于6月龄（部分厂家疫苗可从3月龄开始接种）以上儿童、成人。接种程序遵照疫苗使用说明书。
四、A+C+Y+W135群流脑多糖疫苗
该疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。用于2岁以上儿童及成人。推荐前往流行区旅游或居住在流行区的人群、医务人员、实验室人员、军人等接种。
【注意事项】
1、患有神经系统疾患如癫痫、抽风、脑部疾患者、对疫苗有过敏史者、患急性传染病及发热者、患肾脏、心脏疾病及活动性结核等慢性疾病的活动期者禁止接种流脑疫苗。
2、流脑疫苗纯度高，接种后少数人有短暂的发热，局部有红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解。
篇6：2020新冠疫苗接种留观告知书
(2020年12月版)
尊敬的居民及家属：
此次依据《中华人民共和国疫苗管理法》规定开展紧急接种。该疫苗接种后可能出现以下不良反应：
1、常见不良反应：一般接种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛，红肿和瘙痒，多数情况下于2~3天内自行消失：接种疫苗后可能出现一过性发热反应、疲劳乏力，短期内自行消失，不需处理。
2.罕见不良反应：按种部位出现产重红肿，可采取热敷等物理方式治疗：重度发热反应：采用物理方法及药物进行对症处理，以防高热惊厥。
3.根罕见不良反应：
(1)局部无菌性化腺：严重时（如出现破溃）需扩创清除坏死组织。病时较长，最后可吸收愈合。
(2)过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹。
(3)过敏性紫癜：治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
(4)过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生。
为了您的安全，接种后请在留观区域观察30分钟，不要擅自离去，以免发生意外。如出现上述不良反应。及时告知身边的医务人员。
本人已知晓上述情况，签字：_______________日期：__________________
留观告知书回执
留观时间：_______年____月____日____时____分
至____时____分
受种者签名：__________医师签名：________________
篇7：预防接种告知书
家长朋友：您好！
为了让您的孩子健康的成长，远离传染病的危害，我疾控中心现将新生儿—学龄前儿童应接种疫苗的种类和一些注意事项告知如下：
根据国家规定疫苗分为二大类，一类疫苗和二类疫苗。
一类疫苗是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府规定到当地预防接种门诊免费接种。有卡介苗、无Ｃ三联、麻疹疫苗、A群流脑疫苗、5vg乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、白破疫苗、乙脑疫苗、麻风疫苗、麻腮风疫苗、A+C群流脑、甲肝减毒疫苗。
有价的二类疫苗有灭活甲肝、水痘、乙肝１０vg、麻风腮联合疫苗（6周岁）、安尔宝、23价肺炎球菌多糖、轮状疫苗等。
接种的相关注意事项：
乙肝疫苗 禁忌症：患有发热、急慢性严重疾病患者及对酵母成份过敏者禁止使用；不良反应：本品很少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
卡介苗 禁忌症：凡患有结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症或其他皮肤病者均不予接种。不良反应：接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，要防感染，一般8~12周后结痂。
脊髓灰质炎疫苗： 禁忌症：发烧、患急性传染病、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者忌服。不良反应：发烧、肛周脓肿、患急性传染病、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者个别人有发烧、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。注意事项：
1、本品系活疫苗，切勿加在的食物内服用。
2、服用疫苗后半小时内不要喂奶。
3、本疫苗必须在现场服用,可用凉开水送服。
无Ｃ百白破疫苗（白破二联）： 禁忌症：
1、有癫痫、神经系统疾病及抽风史者禁用。
2、急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓注射； 不良反应：个别接种部位有轻度红晕、痒感或有低热，一般不须特殊处理，即行消退。可用生土豆片贴敷直到消肿为止。
麻疹疫苗（含麻腮、麻风和麻风腮疫苗）禁忌症：患严重疾病、急性或慢性感染、发热或对鸡蛋有过敏史者不得接种。不良反应：一般无局部反应，在6-10天内，少数儿童可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，不需特殊处理，必要时可对症治疗。
乙脑疫苗： 禁忌症：发热、患急性传染病，中耳炎、活动性结核，心、肾及肝脏等疾病，体质衰弱、有过敏史或癫痫者，先天性免疫缺陷者，近期或正在进行免疫抑制剂治疗者均不可注射本疫苗。不良反应；少数儿童可能出现一过性发热，反应一般不超过2天，可自行缓解。偶有散在皮出现疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
A群流脑疫苗： 禁忌症：
1、癫痫、抽风、脑部疾患及有过敏史者。
2、肾脏病、心脏病及活动性结核。
3、急性传染病及发热者。有以上情况者，不得使用本疫苗。不良反应：本疫苗反应轻微，偶有短暂低热，局部稍有压痛感，可自行缓解。
灭活甲肝疫苗： 禁忌症：
1、患有肝炎或其它严重疾病者发热性疾病患者应推迟接种
2、已知对本疫苗任何一种成份过敏者。不良反应：本品很少有不良反应。
注意事项：如果您的孩子有以下情况请暂缓接种
1、患有肝炎等传染病以及严重心脏病时；
2、严重营养不良或有免疫缺陷的；
3、过敏体质的4、患有皮肤病的；