城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告（共10篇）

篇1：城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

根据《重庆市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项调查的通知》（渝劳社办发[XX]160号）文件要求，我中心组织相关人员对XX年以来医疗保险的情况进行了调查统计，现将情况报告如下：

一、基本情况：

我县于XX年起开始施行城镇职工医疗保险。截止XX年6月，参加城镇职工基本医疗保险人数16023人，其中在职职工11536人，退休职工4487人。XX年7月，我县启动了城乡居民合作医疗保险，城镇居民正在参保过程中，估计参保人数共计33万人（其中城镇居民4万人，农村居民29万人）。

二、存在的主要问题：

（一）基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大（为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金）。

我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从XX年至XX年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。我县基本医疗保险统筹基金收支的突出矛盾从XX年开始表现出来，XX年全年统筹基金收入446.29万元，支出423.93万元，当年余额仅为22.36万元，表示当年收支已经达到失衡的边缘。XX年，统筹基金收入597万元，支出667万元，当期余额－70万元。XX年，医疗保险统筹基金收入577万元，支出465万元，当年结余112万元，结余数额很小。按此趋势发展，预测我县基本医疗保险统筹基金到XX年，收支平衡压力将很大。从全国、全市、全县的基本医疗保险运行情况看，我县基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生逆转的可能性甚微，除非进行政策的有效调整。

（二）存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：

1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。

（1）参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。

①参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的“大数法则”，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。

②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数；同时在职职工个人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费（除大额医疗基金人月均缴2元外）。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。

以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。（2）报销政策的影响，使基金支出增大。

我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县XX年平均报销率为医疗总费用的78.1%（包括医疗补助），在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工“过分合理化”运用，增加了基金平衡的难度。

①基本医疗补助政策影响。（按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补

助政策扩大到所有参保人员，参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决；补助办法是对报销比例较低的情况进行补助，提高总体报销水平）。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策（暂行办法）中对住院“门槛费”和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我县XX年住院人次率6.6%、XX年13.65%、XX年20.1%、XX年19.7%、XX年17.8%。XX年小病住院（此处指一次住院医疗费用总额在800元以下的；此种情况在医疗补助政策实行前由于个人支付比重高，一般情况不住院治疗）159人次，XX年小病住院478人次，比XX年增加319人次。XX年小病住院607人次，XX年687次。XX年小病住院占同期总住院人次的20%左右。据了解，其他区县的住院人次率在10%——15%。出现这种情况的原因很多，医疗补助是重要因素之一。实行医疗补助政策后，住院费用报销的起付点实际上大幅度下降（我县暂行办法中设置的起付线为一级医院509元、二级医院727.4元、三级医院872.88元；实行补助后，实际支付的起付线仅有设置起付线的20%左右）。设置起付线的主要目的之一就是为了控制小病住院，进行补助后的起付线基本上失去了控制小病住院的作用。几年来，住院一次的最低费用为14 1.29元，远远低于起付线，但由于有补助，职工仍去住院，这不仅浪费了医疗基金，同时这种经常性的小病住院，对职工个人身体状况造成严重的不良后果。我县住院人次增长快还有一个重要原因是报销比例高，部分职工生病后首选住院。

b、转往统筹区外的高级医疗机构就医的人次增加、费用大增。由于交通方便，再加上医疗补助政策的实施，使转外就医的自付部分由10%降低为实际自付2%左右，根本起

不到控制一般疾病转往大医院就医的问题。XX年、XX年、XX年三年分别为转外就医分别为74人次、159人次、267人次，转外就医医疗费用总额分别为56.2万元、147.1万元、383.4万元，两项指标均逐年大幅上升。XX年、XX年转外就医人次占总住院人次分别达到20.7%和22%。县外医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重XX年为55.8%，XX年为57.5%。这在医疗补助政策出台以前多数参保职工是不会选择转外就医的，因为首先要自付10%的医疗费。从其他区县的情况看，为控制盲目转外，转院自付的实际负担比例均在10%左右，其中梁平县高达15%。

②特殊疾病报销政策的影响。XX、XX年、XX、XX年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辩证门诊费用支出83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至1.3万元。同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了“门槛”费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。

③个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。XX年1月至XX年，基本医疗保险基金累计收入3866.99万元，累计划入个入账户1867.76万元，占总额的48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户（退休和在职工）占统筹基金的比例比我县低。

b、④统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元，在全

市比较居高。南川等县的平均最高限额为2.5万元，其中万州为2.2万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。

（3）医疗管理需要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了《关于进一步加强医疗保险管理工作的通知》、《**县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，修改了定点医疗机构考核办法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。仍需要进一步切实加强管理。

2、共性原因。以下情况是全市乃至全国都存在的，属于共性原因。

（1）药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，重庆市多次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。

（2）还有一个带有根本性质的原因。我国基本医疗保险的基本政策是基于构建和谐社会和建立健全社会保障机制的目的出发的，因此对退休职工、大龄下岗职工等特殊群体的缴费问题作了特殊的优惠的规定，对这部分人群参加医疗保险的风险，从政策出台的时候起就已经暗示由政府来承担。换句话说，基本医疗保险政策从一出台就隐含着特殊人群不缴纳或者少缴纳费用给基金运行带来的风险，这个风险由于是政府没有从该部分人群就业之日起就建立医疗保险制度的历史原因而形成的，所以其确定的但目前尚属潜

在的风险应该由政府承担。这个风险表现在具体的运行过程中，就是基金的支出缺乏相应的收入来源。我县大龄下岗出“中心”的参保职工120人，“军转干”参保职工42人，其医疗费用由财政兜底。

综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的；基本医疗保险政策深得民心，但基金运行压力很大。

（三）解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除灵活就业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于1993年开始运行车有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算，但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续问题。

（四）医疗保险信息建设的全市化没有解决。由于各地医疗保险政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。

（五）医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。

三、建议

（一）医疗保险报销水平提高需要小步进行。

（二）建议通过调整政策，减少个人账户的比例。

（三）对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保险问题作出明确处理办法。

（四）建议加快全市医疗保险信息平台建设，解决区县不能与重庆的医疗机构联网的问

题。

（五）建议加快医疗保险市面市级统筹步伐。

篇2：城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

关于城镇职工医疗保险工作中若干问题的报告

县劳动和社会保障局：

我县城镇职工医疗保险目前存在着一些问题，现将情况报告如下：

一、已纳入医疗保险的改制企业退休人员医疗费的资金来源问题。

从2005年以来陆续纳入改制企业退休人员近655人，享受企业改制人员医疗保险待遇，到今年4月底企业退休人员医疗保险账户余额29万元。由于企业改制退休人员医疗保险基金实行的是单独建账管理，由企业改制时一次性缴纳，企业改制结束后基金无来源，现急需解决这类人员的医疗费资金问题。

二、城镇职工医疗保险管理系统存在的问题。

城镇职工医疗保险管理系统自2004年7月正式运行，参

保职工和定点机构由运行时的4300人、32家增加到现在的9000人、41家。在这近六年运行过程中，系统先后出现了

一些安全方面和功能方面的问题。一是数据库管理员密码设

置简单，网络防护措施脆弱，遇到恶意攻击会引起数据丢失。

二是服务器及配套硬件设备落后。现行主服务器是浪潮

NL360PR,配置为2.6G/1G/73G，服务器资源有限，就会出现

多家定点机构不能同时连接医保系统，随着数据的不断增

加，服务器处理速度缓慢，信息存储能力有限，如配置个人

账户，刚运行时只需十几分钟，现在三个小时才能完成。原

先作为备用的服务器现在也已经不能使用。另外，因为UPS

电源使用时间过长，储电能力由原来的8小时到现在的2、3个小时，遇到突然断电情况，会造成数据丢失。三是软件

系统不能拓展升级，如果政策进行调整在软件系统上无法实

现同步运行，以致在住院报销结算操作中常发生结算错误的现象。四是该系统开发公司因主要技术人员流失后，已无能

力对该系统进行维护和技术支持，三年前已完全终止服务。

这三年来一出现问题时，医保中心只能花很多精力和财力在外请技术人员进行维护，这只能是治标不治本，非长久之计。

针对城镇职工医疗保险出现的上述问题，请上级部门予

以解决。

此页无正文

石台县医疗保险管理中心

二〇一〇年五月十二日

主题词：城镇职工医疗保险报告抄报：县劳动和社会保障局石台县医疗保险管理中心2010年5月12日

篇3：城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号) 和《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》 (冀政[1999]12号) 文件精神, 确定了泊头市城镇职工基本医疗保险改革的原则和任务、有关政策规定, 时间安排和实施步骤, 组织领导和整体情况看, 制度运行平稳, 基金收支基本平衡, 参保人的基本医疗保险权益得到了有效维护。

二、面临的突出问题及原因分析

城镇职工基本医疗保险制度运行以来, 虽然在制度上覆盖了所有的城镇职工, 但是仍存有一些共性的问题有待解决, 主要表现在以下几个方面:

(一) 部分历史遗留问题未能妥善解决。

泊头市是历史上有名的“铸造之乡”, 在上世纪六、七十年代轻工产业比较发达, 国有和集体企业也比较多。进入八十年代以后, 随着个体和私营企业的不断发展壮大, 市场竞争日益激烈, 加之生产设备落后、产品单一、管理体制不灵活、资金运转困难、企业人员多、包袱重等因素, 许多企业逐步停产、停业。特别是近几年来随着政策性关闭破产的一些国有企业尚有部分退休人员不能参保, 更何况关闭破产的集体企业人员较多, 缺乏稳定的资金来源, 因而这部分人群也无法纳入现行的城镇职工基本医疗保险制度范围。由于改革在前, 实施城镇医疗保险在后, 多数企业在破产、重组、转制过程中没有预留医疗保险资金, 虽然政府采取了一次性缴费先建统筹基金的办法解决了部分有缴费能力企业的退休人员3700人的参保问题, 但是经营困难的企业仍无力支付参保费用, 造成参保率不高。

(二) 医疗体制改革和药品流通体制改革滞后。

目前, 医疗保险制度改革面临着“单兵突进”的困境, 医疗保险管理体制和机制已基本健全, 具体政策和管理规范也是可行的, 但由于缺乏法律规范和强制力, 协调难度大, 管理成本高, 对医保定点医疗机构违规行为难以查处。主要原因是医疗卫生和药品流通体制改革滞后。医疗机构为了追逐经济利益, 尤其是不规范的医疗行为、欺诈现象, 再加上医院管、办不分, 药品流通环节过多, 价格失控, 这就形成了医疗消费居高不下, 加重了参保人员的负担, 造成了医疗保障资源的消耗, 制约了医疗保险事业的全面协调和可持续发展。

(三) 医疗保险机构管理服务能力技术手段不能满足需求。

虽然基层医疗保险经办机构的管理水平在不断提高, 但是管理能力仍显不足。首先在硬件上医疗保险机构人员编制紧缺, 经费投入和支持不足, 基础设施 (业务厅、室等) 紧张, 其次对医疗保险基金的支出缺乏有效的监控手段, 对违规、违法行为查处缺乏强有力的法律手段。特别是城镇职工医疗保险扩面工作的开展, 人员大量参保, 管理工作量日渐增加, 造成管理人员队伍长期高负荷工作, 医疗保险经办机构在扩面、控制医疗费用、监督医疗质量等方面都显得有些力不从心, 难以适应工作需要。

三、结合城镇职工医保工作实际, 应采取的对策

(一) 拓宽筹资渠道, 妥善解决企业遗留问题

针对关停、关闭、破产国有企业退休人员, 以及国有困难企业职工和退休人员的具体情况, 分类解决医疗保险问题。由于城镇职工医疗保险是市县级统筹, 应积极争取地方政府出台扶持政策, 由地方财政适当投入一定的配套资金或补贴, 解决好关停、破产企业退休人员参保问题。通过督导企业, 多方筹资, 在此基础上降低缴费比例, 合理调整起付标准, 妥善解决困难企业职工和退休人员医保问题。

(二) 加大力度规范企业保障行为, 扩大参保面

目前参保人员多数为行政事业单位, 国有企业的职工及离退休人员。主要原因, 一是私企为节约成本不愿为职工参保;二是非公有制企业职工保护自身合法权益的意识不高;三是灵活就业人员对国家医保政策认识不足, 加之工作中断期间自己没有能力承担全额医保费, 认为参保意义不大。对此建议按照国务院有关文件规定, 制定行政规章, 使用行政手段规范企业行为, 为职工缴纳医保费用。同时制定多种参保方案供灵活就业人员选择, 可参加综合医疗保险, 也可以参加住院医保或大病医保等。不断改进医保的参保接续办法, 方便职工参保。

(三) 整合医保资源, 实现管理与服务的全市统筹。

按照国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见》 (国办发[2007]20号) 的有关规定, 结合地方实际, 应着手对医疗保障管理资源进行有效整合, 理顺社会保障管理体制的有关措施, 加快推进城乡一体化的医疗保障管理制度。将目前分散属于多部门管理的城乡医疗保障工作, 明确由一个部门实施统一管理并协调各险种的经办服务, 这样可以减少人为区隔, 降低运行成本, 防止资源的重复浪费, 真正建立起制度合理、运转规范、保障有力的医疗保障体系。

(四) 加强基本医疗保险服务管理制度建设

今后重点做好四方面的工作:一是探索加强医疗服务管理的机制。积极探索双向转诊制度, 引导参保人员到基层就医。完善费用结算办法, 探索建立保险经办机构与医疗机构协商购买医疗服务的机制;二是要提高统筹层次推动逐步实现地级统筹。建立医疗保险基金调剂机制。三是逐步统一城乡医疗保险经办管理, 提高效率, 以方便参保人员。暂时难以实现统一经办管理的地区, 也要统一信息平台, 建立沟通协作机制;四是充分利用社区 (乡镇) 劳动保障平台, 社区卫生服务机构和银行、邮局等社会化服务窗口, 为参保人员提供方便快捷的服务。

摘要：为了在城镇职工基本医疗保险的基础上, 更好的开展城镇居民基本医疗保险, 为全体居民提供病有所医的社会保障制度。对运转六年来的城镇职工基本医疗保险进行了一次全面的调查分析。本文对泊头市城镇职工基本医疗保险面临的问题和原因进行分析, 并给出应对的对策。

关键词：泊头,医疗保险

参考文献

[1]、张梅.关于我国医疗保险制度改革的探索. 西华大学学报.2007, 26 (6) :101-102

篇4：城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

省委、省政府十分关心保健对象的健康。为体现党和政府对保健对象的关心和爱护，保证保健对象医疗照顾政策的连续性，根据中央和省委有关干部保健规定，现就我省参加城镇职工基本医疗保险的保健对象享受有关医疗照顾的要求通知如下：

一、保健对象在党和国家的各项事业中发挥着重要的作用。做好保健对象的医疗保健工作，既是体现组织关爱的需要，也是保持经济和社会发展的重要前提。各设区市应从全面树立和落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的要求出发，高度重视保健对象的医疗保健工作。对于已参加城镇职工基本医疗保险的保健对象既要体现医保政策，又要兼顾到保健对象的特殊性，保证保健对象原有的医疗待遇水平不降低。

二、各设区市对参加城镇职工基本医疗保险的保健对象实行医疗照顾和补助，要与当地经济发展水平相适应，要综合考虑财政和企业的实际承受能力和医疗保险的管理能力，要制定切实可行、便于管理、易于操作的管理办法。医疗照顾标准和医疗补助标准还应动态调整，要随着经济的不断发展而逐步提高。

三、保健对象参加城镇职工的基本医疗保险后，原享受的年度健康体检、因病住干部病房等医疗待遇不变。其中年度体检经费可在公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费中列支；干部病房住院床位费在医疗保险管理部门与医疗单位协议收费标准之内的列入医疗保险统筹基金支付，超出部分由公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费中给予补助。离休的保健对象其年度体检经费及干部病房住院床位费应列入离休干部医药费单独统筹经费支付和补助。

四、对参加城镇职工基本医疗保险的保健对象，其个人账户支付完毕后发生的符合基本医疗保险开支范围的诊疗费、药品费及医疗服务费等门诊医疗费用；不能由基本医疗保险统筹基金支付但符合基本医疗保险开支范围的诊疗费、药品费及医疗服务费等住院（含特种慢性病）医疗费用（如起付线以下的费用、封顶线以上的费用、起付线与封顶线之间的费用中由个人自付的部分），应由公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费给予补助。各设区市应制定有关补助标准和管理规定。

中共江西省委干部保健委员会办公室

江西省劳动和社会保障厅

篇5：城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

定点医疗机构申请报告

市劳动和社会保障局医保科：

我单位始建于2007年，根据国家大力发展城市社区卫生事业的有关文件精神，在我市、区卫生部门的直接领导支持下，严格按照《河南省城市社会卫生服务站指导标准》，积极筹措资金，经过近两年的艰苦创建工作，终于被卫生部门验收通过。于2009年正式批准为湖滨区车站街道第二社区卫生服务站。为了进一步服务好辖区居民，特此申请加入三门峡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，现将社区服务站基本情况报告如下：

一、基本情况

湖滨区车站街道第二社区卫生服务站是按照《河南省城市社区卫生服务站指导标准》创建并验收通过。

社区医疗站位于黄河路东段，东风百货楼东200米左右东方苑小区院内,占地面积185平方米。内设全科诊室、观察室、治疗室、处置室、健康教育室、康复理疗室、药房、医护值班室；现有医护人员7人，其中主治医师1人,全科医师1人，助理医师1人,护士2人，其他人员2人。

我社区卫生站共投资30余万元购置了：心电图，血糖仪，红外线治疗仪，超声雾化吸入机，熏蒸治疗床，颈、腰椎牵引床、按摩床、诊疗床、诊疗桌、急救箱、出诊箱、紫外线灯、观片灯、单光检查灯、换药器械、康复针灸器械、血压计、电脑、打印机、健康教育影像设备、公众服务电话、档案柜、体重秤、供氧设备等诊疗设备。

二、公共卫生开展情况

针对辖区居民不间断的开展健康调查，我站已建立健康档案1600户，累计调查了4700余人，达到辖区人口的80%。辖区居民以高血压、冠心病、糖尿病、心脑血管病居多，我站采取印刷健康教育处方，邀请专家举行专题讲座等方法措施，以提高居民的健康状况。为预防疾病的发生，提高居民生活质量，我们在社区设置了健康教育宣传专栏3块，针对性进行健康教育，长期张贴，正确指导社区居民健康生活。

同时，我站根据季节及流行趋势，适时编写宣传版面，根据疾病流行情况发布医疗讯息，每季度出2——3版季节病防治要点，向社区群众宣传医疗知识，如编写《手足口病的预防知识》、《春季传染病的防治知识》《夏秋季节如何防治传染病》、《流脑乙脑的预防》等，是居民健康知识有了极大的提高。

三、基本医疗服务

我站坚持门诊患者登记制度，规范书写处方，并执行24小时值班制度，将值班电话和社区责任医生电话对外公布（0398-2181651、***），辖区患者随叫随到。同时开展出诊、义诊、咨询、现场急救、家庭病床、临终关怀等业务，最大限度的服务辖区居民就医。现月门诊量约800人次，平均日接诊量为20—25人次，平均每人次医疗费用为20元左右；月咨询200余人次；义诊50余人次；测量血压500余人次，出诊10-20余人次，辖区居民10分钟可步行到服务站，周边居民就医十分方便。

四、制度规范管理情况

从社区卫生服务站筹建之时，就把制度建设放在首位。根据站的基本情况制定了《无菌技术操作原则》、《周围静脉输液法》等九个操作规程及《社区卫生服务工作制度》、双向转诊制度》等27项制度，并将10个制度和操作规程制作成版面装订上墙。

我站十分注重内涵建设，所有医护人员必须参加周一例会，总结上周存在问题和不足，对本周工作进行部署和安排。周五全体人员政治业务学习会，一是贯彻落实国家医疗卫生和社区发展精神指示，二是开展全方位医疗知识学习，学习采取灵活多样的形式，每位人员轮流当主讲、看电教片，使站的人员不断提高政治业务素质。

五、勇于承担社会责任，特别服务弱势群体，社会效果良好

为了更好地服务社区居民，我站实行医疗、卫生、保健和约定服务，所有辖区居民可享受每年一次免费量血压、血糖、心电图、健康咨询、体格检查等服务。其中慢性病人即高血压、糖尿病病人一年可享受四次免费服务，包括测血压、测血糖、做心电图，65岁以上老人一年可享受两次免费健康体检。

我站所处位置是城乡结合部的老居民区，存在着老年人多、空巢老人多、分散居住等特点。针对这一情况，在我站的提议下，在上级各有关部门的大力支持下，于2007年首先在三门峡市区开展空巢老人上门服务活动，受到上级领导的表扬群众的好评。并得到湖滨一周、三门峡日报社、西部晨风等报纸报道。

为了承担社区医疗保险服务工作，进一步规范服务行为，我站将加大服务示范行为的责任力度，建立健全《内部稽核责任制》，制定专人负责稽核工作，确保服务行为的公平公正。我站坚持限时办结制度、双休日值班制度，积极参加和创建省级标准化卫生服务站，将最大限度的提高医疗保险服务工作。

我站创建时间虽然不长，由于我们以病人为中心，优化服务流程，规范用药和医疗行为等，已经赢得了辖区居民的好评，为了更好的辖区居民，我站特此申请加入三门峡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，望批准！

申请人：湖滨区车站街道第二社区医疗卫生服务站

篇6：城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

关于我国城镇职工医疗保险基金的综述 学院：南京医科大学康达学院

专业班级：公共事业管理（医疗保险方向）

学生姓名：甘晓翠

完成日期：2011年10月8日

摘要：现行城镇职工医保基金运行具有统帐结合和当期现收现支的显著特征，并存在着筹资渠道较少，医疗费用结算方法有待改进，使用医疗费环节多，管理难度大，道德风险高等问题，[1]从而使保险基金的运行存在一定的风险。本文将从基金运行，基金支出，基金结构以及基金流失原因等方面阐述我国城镇职工医疗保险基金的特征以及存在的弊端，并思考其发展动态。

关键词：医保基金基金运行基金流失

近年来，我国基本医疗保险制度建设围绕“人人享有医疗保障”的目标，各地结合经济发展水平，统筹考虑城乡居民多元化需求、收入水平差异以及基金支付能力等方面因素，正初步构建城乡一体化的医疗保障新体系。在新体系运行过程中，基本医疗保险基金被称为广大参保人的“救命钱”。[2]有数据表明：“截至2009年9月底，江苏省城镇职工和城镇居民参保人数已达到2984万人。”随着医疗保险覆盖面的扩大和参保人数的增加，医疗保险基金管理的任务将越来越重，[3]面对的问题也越来越多。

一、基本医疗保险基金构成1998年，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中再次规定：城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。基本内容：一是医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳；二是要把医疗保险费按一定比例划入统筹基金和个人帐户；三是统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占；四是确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。[1]

实际上我国医疗保险基金的筹资模式是将德国实行的社会保险强制缴费模式与新加坡实行的储蓄账户模式相结合的一种“T“型结构的平衡筹资模式。一方面，在一定区域内的人群“横向”筹集医疗保险基金，能够在统筹区域内实现费用共济，分担可能的医疗风险；另一方面，医疗保险费中的一部分资金进入个人账户进行“纵向积累”，以劳动者年轻时的每月存入的资金和利息支付日常小额的医疗服务，在有剩余的情况下积累资金可以在一定程度上缓解老年体弱多病时的医疗费用的冲击。[7]

二、基本医疗保险基金运行情况

自1999年全国基本医疗保险制度改革以来，全国基本医疗保险基金运行平稳，基金收支平衡且稳步增长。

一是基本医疗保险覆盖面稳步增长。1999年到2007年全国基本医疗保险覆盖面呈逐年快速增长趋势，截至2007年底，全国基本医疗保险参保人数达到22311万人。

二是基本医疗保险基金逐步增长。全国参保人员人均医疗保险基金收入呈逐年上升趋势，但增加的速度减缓。除部分省市外，各省人均累计结余呈增长趋势。

全国基本医疗保险基金收支平衡，运行良好。总体平稳的原因：一是基本医疗保险制度的确立和不断完善确保了基本医疗保险基金收支平衡；二是扩面征缴力度加大，使基金的共济能力和保障能力得到大大加强；三是“两定”、“三目录”和结算等管理办法的不断完善，有效地控制了医疗费用的不合理增长；四是经济快速发展，职工收入显著提高，使得基本医疗保险基金逐步增加，减少了基金风险因素的出现。从目前情况看，主要是基本医疗保险制度建立初始，成长性因素占主导原因；就今后趋势看，将逐渐步入持续性增长阶段，但其不确定因素将增大，风险也将增大。[4]

三、基本医疗保险基金支出及其问题

医疗保险基金主要用于医疗消费，在某种程度上，医疗保险基金支出的多少，可以说取决于医疗服务的提供者、参保人即医疗服务的消费者、医疗保险经办机构即医疗保险基金的管理者三方面，因此，对医疗保险基金支出进行管理，主要是对以上三者进行管理。

第一，医疗服务提供者因经济利益驱使，而出现不规范的医疗服务行为，易造成基本医疗保险基金的不合理支出和浪费。由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的医疗保险经办机构，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用。

第二，参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响，易造成基本医疗保险基金的不合理支出和浪费。

第三，医疗保险经办机构工作人员的素质与监督管理的要求不相适应，易造成基本医疗保险基金的不合理支出和浪费。[5]

产生这种问题的原因有：(一)、社保基金管理制度和体制不够完善；(二)、各地经济发展不平衡，造成基金在征收、管理上出现执行制度不力的问题。如部分县区财政困难。不能保障应该承担的经办机构经费，挤占保险基金问题时有发生；(三)、部分地方政府工作力度和投入不足；(四)、相关机构监管不力；(五)、基金运作效益不高；(六)、信息化建设不够规范。[6]

四、医疗保险基金在使用过程中流失的原因分析

（一）、定点医疗机构违规操作，侵占骗取医保基金。具体表现为：一是违背科学检查和合理用药原则。不管大病小病、有无必要，只要进了医院．所有仪器检查一齐上，一般药品能治的，却开高价药、新特药。二是违背入院标准，多揽住院病人。三是违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次住院治疗过程分解成多次，导致病人“多次入院”，造成医保基金重复支付。四是不执行管理规范．预留管理漏洞。

（二）、参保人员法律意识淡薄，欺诈骗取医保基金。一些参保人员为了眼前的蝇头小利，置自身和其他全体成员的长远利益于不顾，违规甚至违法骗取国家医保基金，将不在医保基金支付范围的医疗费用采取伪造或涂改医疗文书并开具虚假医疗费用发票等手段骗取医保基金。

（三）、医保经办机构管理制度不完善，监管能力不强。由于人

员编制紧张．普避存在混岗办理业务现象，致使内控制度执行不到位，加之缺少独立有效的内部审计，导致侵占挪用基金、以权谋私、或不讲原则“送人情”的现象时有发生。[8]

（四）、同时，关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端，用医保卡换现金的情况也屡见不鲜，虽然社保部门严格禁止，但一些医保定点药店仍然变着花样打医保

卡的主意，骗保行为依然屡禁不止。显然设置个人账户不仅没有抵制医院的医疗费增长，而且还造成个人账户的更大浪费。而有的地方采取开放式管理，取消医保对个人账户的限制，将个人账户资金放在以参保人员个人名义开设的银行账户里，参保人员去银行就能取出现金买药、看病，更与个人账户的建立初衷相悖，个人账户名存实亡。[9]

此外，医保经办机构技术监督手段、经办人员业务素质有待进一步提高，因经验和专业水平等原因，在查处违规行为时找不到证据、对虚假费用审核不出来等，同样造成了基金流失。[8]

思考与总结：

目前，我国正处在全面建立新型的城镇职工基本医疗保险制度时期，职工医保基金出现了一些新情况：一是由于经济结构调整，中小企业正处在经济效益低下，承受职工社会保障能力弱的状态；二是医疗保险处于现收现支的初始阶段，医保基金无原始积累，同时，在我国已进入老年化的社会后，社会医疗保障压力越来越大；三是随着经济的发展，生活水平的提高，人们对医疗服务的质量也提出了更高的要求。[1]因此，对于完善我国城镇职工医疗保险基金运营有以下建议：

1、加强政府在我国城镇职工医疗保险中的责任；

2、完善医疗保险基金的征缴工作；

3、制定科学合理的医疗保险基金支付办法；

4、不断完善医疗保险统筹基金和个人账户的设计；

5、努力实现医疗保险基金的保值增值；[7]

6、进一步加强对职工医保基金的预警预测分析管理；

7、进一步加大国家对职工医保基金的投入，适当降低企业负担调整基金分配结构，明确个人责任。[10]

我国城镇职工基本医疗保险基金的运营涉及多个专业领域的繁杂工作，会随着社会经济的发展而不断发生变化，自城镇基本医疗保险制度建立以来，医疗保险基金对医疗保障事业的发展和社会的进步起了重大的作用，但其中暴露出的缺点和漏洞也是不容忽视的，加强对医保基金的运营科学的研究，政府应更加重视我国城镇职工基本医疗保险制度，不断的探索合理科学的基金筹集、支付方式，提高医保基金运营的效率和运作的效果，为提高我国居民的医疗保障水平发挥更大的作用。[7]

参考文献：

[1] 王永其，凌能侃，王建宏, 城镇职工基本医疗保险基金的初步运行和思考

《中国卫生事业管理》2001,17(7)

[2] 郑小玉浅析医保基金流失的成因与对策《中国集体经济》 2011(4)

[3] 江苏省医疗保险基金管理中心完善政策创新机制防控医保基金风险

《中国医疗保险》2009(11)

[4] 齐齐基本医疗保险基金风险及其防范《北京劳动保障职业学院学报》

2008,2(4)

[5] 林垂垚浅析基本医疗保险基金支出的管理《龙岩学院学报》

2006,24(z2)

[6] 朱理平城镇职工医疗保险基金管理使用中存在的问题及对策

《现代审计与经济》2008(2)

[7] 钱秋华我国城镇职工基本医疗保险基金运营中的问题与对策研究

河北大学管理学硕士学位论文

[8] 郑小玉严堵“救命钱”流失暗道《中国人力资源社会保障》2011(5)

[9] 张志勇 医保个人账户之得失《中国人力资源社会保障》2010(7)

篇7：城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

各镇人民政府，各街道办事处，市人民政府各部门，各企业：为进一步解决群众看病难、看病贵的问题，切实保障和改善民生，使广大群众享受到更高、更好的医疗保障待遇，经市政府研究，现就调整我市城镇职工和城镇居民医疗保险待遇通知如下：

一、调整城镇职工医疗保险待遇的主要内容

1．一级医院住院起付线标准，由400元调整为200元。

2．住院统筹基金支付比例调整为：

（1）一级医院支付比例：在职职工由86%调整为91%；退休人员由91%调整为96%。

（2）二级医院支付比例：在职职工由83%调整为88%；退休人员由88%调整为93%。

3．肿瘤患者医保年度内多次化疗的，只负担一次起付线标准。

4．医保年度内冠心病支架支付数量由2枚调整为4枚。个人自付比例分段计算，其中，第1—2枚，个人自付比例为10%；第3—4枚，个人自付比例为30%。

5．肾功能衰竭患者透析治疗费用自付比例由10%调整为1%，门诊透析治疗执行住院透析治疗支付待遇标准。

6．器官移植患者门诊抗排异药物费用个人自付比例由10%调整为1%。器官移植患者门诊抗排异药物费用支付比例调整为：属在职职工的由65%调整为75%；属退休人员的由70%调整为80%。

7．肿瘤患者直线加速器放射治疗费用个人自付比例由10%调整为1%。

8．大额医疗保险的最高支付限额由20万元调整为26万元。

9．慢性病毒性肝炎抗病毒治疗、体内置放支架术抗凝治疗、重度抑郁症、慢性肾病（慢性肾小球肾炎、肾病综合症）列入门诊重症慢性病病种。

二、调整城镇居民医疗保险待遇的主要内容

1．一级医院住院起付线标准由400元调整为200元。

2．肿瘤患者医保年度内多次化疗的，只负担一次起付线标准。

3．医保年度内冠心病支架支付数量由2枚调整为4枚。个人自付比例分段计算，其中，第1—2枚，个人自付比例为10%；第3—4枚，个人自付比例为30%。

4．肾功能衰竭患者透析治疗费用自付比例由10%调整为1%，门诊透析治疗执行住院透析治疗支付待遇标准。

5．器官移植患者门诊抗排异药物费用个人自付比例由10%调整为1%。

6．肿瘤患者直线加速器放射治疗费用个人自付比例由10%调整为1%。

7．大额医疗保险费的最高支付限额由20万元调整为26万元。

8．恶性肿瘤、器官移植、肾衰、白血病、血友病、结核病列入城镇居民医疗保险门诊重症慢性病病种，纳入统筹基金支付范围，支付比例为50%。

9．符合国家计划生育政策的参保居民，其生育医疗费用纳入居民医疗保险基金支付范围。支付标准为：顺产600元，难产900元，剖腹产1700元。符合国家降消补助的，降消补助后未达到生育医疗费支付标准的，不足部分由居民医疗保险基金支付。

10．新生儿出生前其母已参加城镇职工医疗保险或居民医疗保险的，可在出生后1个月内参加城镇居民医疗保险，缴费后，从其出生之日起享受居民医疗保险相关待遇。

本通知自2011年2月1日起执行。

篇8：城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

一、城镇职工医疗保险中存在的问题

(一) 社会医疗保险的体系不够完善

基本上各地的医疗保险经办机构都对基本医疗保险规定了支付比例, 对重大疾病医疗补助限定了最高支付额。然而这个最高支付限额不足以支付重大疾病的参保人员所需的费用;而支付比例的限制, 又不能实际上满足不同经济水平的参保人员的需要, 经济效益好的企业并不满足于基本医疗保险支付水平, 希望职工享有更高水平的医疗保险, 而一些效益较差的企业则难以缴纳这些基本的医疗保险费。

(二) 职工医疗保险的参保率较低

保险法规定:所有用人单位, 包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工, 都应当参加基本医疗保险。然而, 仍然有很大一部分人并未参加医疗保险。这些人员中一是部分私营企业及个体经营者, 往往谎称经营状况不好、企业亏损, 并以此为借口不为职工办理医疗保险;二是一些下岗失业人员。虽然国家明确规定下岗职工有在当地社保服务部门领取失业金的权利, 但是这失业金维持基本生活已经捉襟见肘, 要缴纳基本的医疗保险费确实有一定的困难;三是个别企业以跟单位职工签订协议的方式来逃避缴纳社会保险, 让职工拒保。举个例子来说, 某企业职工实际需要缴纳1000元的保险, 其中需要由单位缴纳的部分为700元, 职工个人缴纳的部分为300元, 企业则将这300元甚至更多以现金的形式发放给职工, 与职工约定不参加社会保险, 这就给企业节省了一大部分的保险开支。

(三) 缺乏强有力的监督机构

由于缺乏强有力的监督机制, 企业职工基本医疗保险在运行过程中存在以下两方面的问题:一是部分定点医院在金钱利益的驱使下, 存在增加医疗及服务费用, 多开药、开贵药、进行不必要的检查等不良现象, 由此导致药价过高、看病难、看病贵等问题。二是经办机构的核查工作不严谨, 实际操作过程中有漏洞, 使参保人员有空子可钻, 通过“冒名住院”、“挂床住院”等不良行为来骗取医疗保险金。

(四) 政府财政投入与个人的负担不成正比

财政投入较少而个人负担太重, 没有公平可言。医疗卫生总的支出应该由政府预算、社会和个人三部分共同组成。随着城镇职工医疗保险制度改革的不断深入, 医疗开支连年增加, 而政府预算卫生支出的投入增加相对个人支出较少, 见表1。据有关资料显示, 政府财政每年对公立医院的费用支出还不到医院自身收入的10%, 医院的绝大部分收入要通过自己提供医疗服务来获得, 再加上公立医院还要承担国家无偿医疗救助的任务, 这样势必会加重医院的负担, 促使医院采取一些超常的措施来弥补这一资金空缺。

(五) 医疗保险制度立法跟医疗行业的发展不同步

无论是中央还是地方, 至今都还未制定出一项完善的医疗保险法律, 医疗保险费用的征缴、支付和统筹管理都非常不规范, 现有的医疗保险法律的规定都属于行政性法规, 立法层次较低, 不能发挥法律的强制性和权威性。当前的医疗保险制度虽然较前发展迅速, 但再过几十年, 将很难跟上医疗发展要求的脚步。

二、中国城镇医疗保险制度改革的思路与措施

(一) 完善和巩固城镇医疗保险

对于那些发展比较好的企业, 可以选择加入对企业进行补充的医疗保险。经济发展较快的地区则可以推行公务员补助医疗保险。鼓励和推动商业保险的发展, 使商业保险真正成为社会保险的有力补充, 以此来提高职工的抗风险能力。

(二) 建立和完善对医保及社保部门的监控机制

目前我国已设立了一些监督机构对医保及社保部门进行监督, 这些部门可不定期到定点医院及定点药店进行抽查, 核查医疗基金的使用情况。但是仅仅依靠这些部门的监督是远远不够的, 还应建立起由独立的第三方组成的监督机制, 并充分发挥社会和媒体的监督力量。同时加强对医保基金的管理, 保障统筹基金的支付能力。

(三) 以科技手段管理医疗保险业务, 促进管理水平的提高

我国人口分布不均匀, 而交通不发达, 信息传送方面较西方发达国家也存有不小差距, 这为建立全国范围内的统一医疗保险制度制造了不小的难题。加强各地的医疗保险信息的科技化, 以促进信息的及时沟通, 该举措对提高当地政府的行政能力有至关重要的意义。

(四) 政府构建多渠道多层次筹资机制的设想

医疗保险制度的有效运行, 离不开资金的支持, 而缺乏资金正是目前我国医保事业所面临的难题。因而, 我认为, 政府可通过下列途径, 筹集资金, 以推动我国医保事业的发展。

1. 发展多层次的缴费模式

一是针对应参保的企事业单位, 要采取强制性缴纳措施, 督促他们及时为职工缴纳医疗保险;二是针对私营企业、个体工商户、自由职业者等, 要建立灵活的缴费模式, 提高他们参保的积极性。

2. 加大政府财政对保险基金的投放力度

对一些濒临破产或者已经破产的国有企业, 政府可以通过将国有资产转让、进行企业破产清算等所得的资金投放到医疗保险基金当中, 以保障从这些企业中退休职工的权益, 也能够填补这些企业存在的医保基金的缺口。

3. 发行医疗保险的短期债券

通过发行医疗保险的短期债券, 可以有效利用社会闲散资金, 推动我国医疗保险事业的发展, 并且可与政府贴息等政策相结合, 加大对社会医疗保障措施的投入, 以拉动内需, 进而推动整个经济社会的发展。

4. 发行医保彩票, 筹集医疗保险基金

为保障我国医疗保险基金的充足, 可借鉴中国体彩的形式, 发行医保彩票筹集资金。

(五) 将医疗保险立法工作提上日程, 确保我国的医疗保险制度的可持续性发展

1. 构建全国范围内集中统一的立法体系

由于我国经济发展极不平衡, 医疗保险制度在开始施行时都是根据各地的具体情形, 以试点的方式展开, 在立法上都是各地人民代表大会制定只在本地区具有法律执行力的地方性法规, 缺乏一个全国范围内统一的医疗保险法, 这对于社会的安稳是非常不利的。可以说, 医保是国泰民安的前提, 而全国统一性医疗保险法的构建则是确保医保制度正常运转的基本前提。

2. 完善医疗保险法的立法体系, 避免法律适用上的矛盾

当前, 我国的医疗保险刚刚起步, 但由于我国的特殊国情, 在建设医疗保险法制上尚没经验可循, 在涉及到医疗保险这方面的问题, 法制极不健全, 大多以地方政府规章的形式加以规定, 缺乏健全统一的《医疗保险法》, 因而, 制定统一的《医疗保险法》的立法任务必须尽快提上日程。

摘要：随着我国社会进步和市场经济的快速发展, 人口老龄化问题日趋严重, 通过建立养老、医疗和失业等保险制度, 来减轻激烈的市场竞争和社会进步所带来的各种风险, 是当前政府部门的一个主要调控手段。而城镇职工医疗保险制度就是政府调控手段之一, 本文就当前城镇职工医疗保险中存在的问题进行了总结, 并就当前中国城镇医疗保险制度改革的思路与措施提出了一些建议。

关键词：医疗保险制度改革,问题,措施

参考文献

[1].罗元文.城镇职工医疗保险制度改革的关键问题与对策[J].广西经济管理干部学院学报, 2010.

篇9：城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

摘要：随着改革开放的进行，我国的社会经济也在不断快速发展着，城镇化速度也随之加快，城镇人口数量急剧膨胀，同时，我国人口老龄化的现象在不断加强，社会中需要赡养的老人越来越多，传统家庭养老已经难以满足现时老年人的需要了，因此所产生的作用也在逐渐地缩小当中，因此要想顺应时代的发展，我们应该更高的要求自己，建设完善的城镇社会养老保障体系。

关键词：城镇；养老保险；问题；对策建议

一、社会保障基金及其管理的特点和有效运行的意义

（一）城镇职工养老保险制度的概念。城镇职工养老保险制度是国家和社会根据一定的法律和法规，通过强制征集社会保险费（税），费用由国家，企业，和职工个人三者合理负担，以此建立养老保险基金，用来保证职工的正常生活，以免其在达到国家规定的年龄时失去劳动能力时减除劳动合同后仍有正常的生活水平一种社会保障制度。

（二）我国城镇职工养老保险制度的界定

1、保障的对象：城镇职工养老保险制度是保证城镇就业的群体。

2、强制性：城镇职工养老保险制度是按照国家立法强制施行的，是用人单位、雇主、包括劳动者本人都必须按照相关法律规定来支付。

3、刚性规定：城镇职工养老保险制度，有支付标准，规定的资格要求，支付规定的比例，一般来说是不太灵活的。

4、筹资结构：城镇职工养老保险金主要由雇主和用人单位做出更大的贡献，虽然个人也支付一定比例的费用，但雇主支付的是主要部分。

（三）我国城镇职工养老保险制度的现状。我国城镇养老保险制度的保障对象主要为国有企业职工等正规就业人员，而非正规就业人员，比如多数个体工商户、灵活就业人员和进城农民工等仍然游离在制度覆盖范围之外，这与社会保障的普遍性和公平性的原则不一致，同时现行基本养老保险制度缺乏政策支持，在多层次体系中所占的比重较大。

二、我国城镇职工养老保险制度存在的问题

（一）职工养老保险制度的保障范围小，覆盖率低，统筹层次较低。随着多元化社会的发展和劳动力的自由流动，以及频繁的城市就业的互动，有一定规模的城镇职工不在城镇职工养老保险制度的覆盖范围中.我国养老保险制度存在着区域分割、社会人群分割等多重分割，导致我国大部分地区仍然是市级统筹水平，有的地区甚至实行县级统筹，宏观调控和微观调控能力不强，提高统筹层次较为困难。

（二）现行的城镇职工养老保险筹资方式单一。养老保险资金是以企业，个人支付和财政补助为主要的筹资形式。基本养老金由于国家政策的限制导致其经营渠道少，收入不高；投资补充保险基金以及它的运作并没有形成市场运作机制

（三）现行的城镇养老保险制度责任主体不明确，政府，企业和个人的责任划分不清，个人账户有空账运行的问题，隐性债务巨大

1、我国基本养老保险管理体制还没有完全理顺，相关部门分工不够明确，存在相互交叉问题和掣肘问题。没有建立技术系统支持，运行质量和效率不高，养老保险服务手段落后，难以适应我国信息化社会和社会化管理服务需要。

2、就当下的实际情况来说，我国个人账户在管理运行过程中存在着空账运行的问题。

3、当下中国的养老保险金隐性债务达到了GDP的50%。

（四）人口老龄化、高龄化带来的养老压力与挑战

现在的中国已经开始踏入老龄化社会的行列，高龄化现象越来越严重，老年人口会达到7400多万人。压力具体表现在：

1、退休年龄偏低带来的问题。寿命的延长并没有伴随退休年龄的提高，这个现象就导致了退休人员能够领取养老金的时间相对增长，同时也造成了就业人员与已退休人员在养老金收支的不协调。

2、提前退休现象所产生的问题日渐显著。提前退休问题对养老保险基金产生了较大的影响，具体表现在费用少支出大的不协调，因此提前退休是中国城镇养老保险金财务危机产生的主要来源。

（五）相关法律、法规不健全，监督、审计机制不完善

由于尚未出台统一的社会保障法，中国现有的城镇养老保险制度在管理方面的缺陷就是条块分裂、责任模糊、管理机构混乱。具体表现在：

1、立法缺乏有效公平的观念。

2、立法缺乏统一规划。

3、法制结构的不。

4、立法机构秩序混乱，层次较低。

三、完善我国城镇职工养老保险制度的对策建议

（一）完善多层次的养老保险体系，建立明确合理的责任制。在构建中国养老保险体系过程中，针对不同人群的劳动关系特征，确立适应不同人群的相应的保障制度，有效及时地采用能够覆盖全民的、适度集中的、有序排列的多元制度。

多层次的养老保险体系可以做到合理有序的分工，明确划分政府、企业和个人各自的职责，充分发挥企业以及市场的作用，保留传统养老的优点，充分发挥个人和家庭在养老问题中的作用。

（二）完善多元化城镇职工养老保险制度筹资模式，提高缴费率。目前单通道的养老保险筹资模式还存在着融资水平高，结构僵化等问题，因此，在权衡基金收支平衡时，还要充分考虑到社会成本和可以承担的范围，在以上基础再进行研究合理、公平、适当、有序的筹资，对筹资渠道进行拓展，适时地调节筹资层。具体可以采用的方法：

1、建立公有财产收入机制。

2、国有资产融资、债券融资、税收融资、产业融资等渠道，为补偿资金来源。

3、建立基金的灵活调剂机制。

（三）调整养老金的增长方式。由于我国存在经济发展不平衡的国情，所以调整养老金的增长方式要循序渐进。要根据各个群体关于城镇养老保障的不同需求进行鉴别，有所区别，有所重点地进行调整。

（四）采取科学方法应对老龄化高峰。中国的人口年龄结构已经趋于发达国家，但是经济却处于发展中国家，老龄化与经济发展的矛盾，要求我们要制定科学的方法与制度来用对人口老龄化与高龄化的挑战。以充分考虑养老金替代率为基础，将养老金待遇和公民个人缴费情况合理挂钩，但要注意的是，要处理好保障制度与保障标准的关系。

（五）完善城镇养老保险监管机制。建立与完善相关的监管机制，例如要加强对养老保险基金在内的社保基金的监管机制，加强基金管理和运营的规范性和公开性，实行社会化、透明化和民主化的管理和监督。

养老保险基金监管应该是由内部监管与外部监管相结合的，一方面通过养老保险经办机构实行对自身的监管。另一方面，通过外部的监管来促使养老保险制度实施符合法律法规的要求，使养老保险制度能够更好的运行。

四、结语

我国的城镇职工养老保险制度体系是在经济体制转型期间建立与发展起来的。

在制度设计和制度调整方面存在着许多调整，及时调整并完善制度已经刻不容缓。可持续发展是能够满足每一代人需求的发展，养老保险制度的可持续发展要求我们在完善制度时以更高的视角审视；用与完善制度的政策不仅能够解决当前的问题，更应该放眼于未来，防患于未然，只有这样才能提高制度发展的可持续性。（作者单位：山西财经大学公共管理学院）

参考文献：

[1]王芬. 中国养老保险制度研究[J]. 当代经济，2011.6

篇10：城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

第一章 总则

第一条 为建立和完善医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗权益，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》(国发[1998]44号)和省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》(粤府[1999]31号)等有关文件精神，结合我市实际，制定本暂行规定。

第二条 我市行政区域内所有机关、事业单位、企业(包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、社会团体和民办非企业单位，城镇个体经济组织，中央、省及部队驻潮单位(下称参保单位)及其职工(下称被保险人)，均应依本规定参加基本医疗保险。

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，其医疗待遇制度另行制定。

国家公务员在参加医疗保险的基础上，享受医疗补助政策(具体办法另制定)。

第三条 市社会保险管理部门是我市城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责对同级城镇职工医疗保险费的筹集、支付和管理。

第四条 基本医疗保险实行“市级统筹，统一政策，分级管理，按级负责，分步实施，逐步过渡”办法。

第二章 医疗保险基金的筹集和使用

第五条 医疗保险基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。

第六条 医疗保险费由参保单位和被保险人共同负担，参保单位按职工工资总额的6.4%缴纳，被保险人按本人工资总额的2%缴纳。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

个人月工资总额高出上年度全市职工月平均工资300%部分不缴纳医疗保险费;低于上年度全市职工月平均工资的，以上年度全市职工月平均工资为基数缴纳。

国有企业下岗职工应缴的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费下岗期间均由原单位每月缴纳至3年。3年内下岗职工再就业的，由就业单位和职工按规定缴纳。

第七条 根据我市经济发展水平和医疗费用支出情况的变化，以及各方面的承受能力，医疗保险费的缴费率需作调整时，由市社保管理部门会同市财政局提出方案，报省批准后由市政府颁布执行。

第八条 被保险人应缴纳的医疗保险费，由所在单位从其工资中代扣缴。

单位和个人应缴纳的医疗保险费由各级地方税务部门每月征收。

第九条 单位应缴纳的医疗保险费按财、税部门的规定列支。被保险人应缴纳的医疗保险费在征收个人所得税前扣缴。

第十条 单位因破产、撤消、解散或其他原因终止的，应依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金，并为退休人员一次性缴纳医疗保险补偿金。具体为：退休人员按上年度全市职工平均工资总额的6.4%为标准计算交纳15年，但单位已为退休人员缴纳医疗保险费的年限可予以核减。

单位合并、分立、转让的，合并、分立、受让后的单位应负担欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。

第十一条 单位在参加基本医疗保险并及时足额缴纳医疗保险费的基础上，允许在被保险人工资总额4%以内建立补充医疗保险，解决基本医疗保险支付后的医疗费用。

第十二条 医疗保险基金由统筹基金和个人帐户二部分构成：

(一)单位缴纳的医疗保险费，除按规定划入个人帐户外，剩余部分(含收取的滞纳金和利息等)为统筹基金。

统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，被保险人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用。

(二)个人帐户由个人缴费额，单位缴费划入个人帐户部分以及本帐户利息组成。

个人帐户资金用于支付被保险人的门诊费用和住院医疗费用自负部分。

第十三条 单位为被保险人缴费部分分别按以下比例划入个人帐户：被保险人35(含本数，下同)岁以下的划入15%;被保险人36-45岁的划入20%;被保险人46岁至退休前划入25%;退休人员划入35%。

第十四条 个人帐户资金由社会保险经办机构委托金融部门办理IC卡，发给被保险人。个人帐户的医疗保险金由社会保险经办机构按月划入，归个人所有，可以逐年结转使用，但不得提取现金，不得透支。被保险人跨统筹地区迁移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人帐户转移或个人帐户余额退还本人。被保险人死亡时，其个人帐户的余额(含利息)退还其法定继承人。

第十五条 统筹基金和个人帐户的支付范围分别划定，分别核算，不得互相挤占。

第三章 医疗保险基金的管理

第十六条 统筹基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十七条 社会保险经办机构的经费由各级财政预算解决，不得从医疗保险基金提取。

第十八条 社会保险经办机构要建立健全资金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第十九条 财政、审计、社保等部门要定期对医疗保险基金的收支情况进行检查和审计。

第二十条 市、县(区)政府要分别设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗单位代表、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督小组，负责对医疗保险基金的收取、使用、管理进行检查、监督，并将情况定期向社会公布。

第四章 基本医疗待遇

第二十一条 基本医疗保险实行“缴费与待遇挂钩、不缴费不享受”。凡按时足额缴纳医疗保险费的单位，其所属的被保险人患病就医，在基本医疗保险的范围之内的，享受医疗保险待遇。

第二十二条 基本医疗范围按国家劳动和社会保障部、卫生部、财政部等部门联合制定的《基本医疗保险用药范围》、《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《基本医疗保险诊疗项目管理医疗服务设施支付范围标准意见的通知》及本省、市制定的有关办法确定。

第二十三条 被保险人凭社会保险经办机构发给的《潮州市医疗保险手册》、《潮州市医疗保险病历处方本》和IC卡到定点医院、定点药店就诊、购药。

第二十四条 被保险人门诊费用和住院医疗费用自付部分在个人帐户中支付，凭IC卡结算，个人帐户不足支付时不足部分由个人自付。

第二十五条 被保险人住院治疗须凭定点医院入院通知单办理住院手续。其医药费用采取记帐方式，由社会保险经办机构与医院结算。

第二十六条 被保险人患病住院的医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按比例负担。

统筹基金起付标准按就诊医疗机构的级(类)别确定：属三级(类)医院的，起付标准为上年度全市职工年平均工资的13%;属二级(类)医院的为9%;属一级医院的为6%。当年度多次住院的，依次递减2个百分点，递减最多不超过4个百分点。统筹基金最高支付限额为被保险人上年度缴纳工资的4倍。

被保险人每次住院医疗费用，在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的，根据人员类别和就诊医院的级(类)别，按以下比例支付：在一级(类)医院住院的，在职人员个人支付20%，统筹基金支付80%;退休人员个人支付15%，统筹基金支付85%。在二级(类)医院住院的，在职人员个人支付25%，统筹基金支付75%;退休人员个人支付20%，统筹基金支付80%。在三级(类)医院住院的，在职人员个人支付30%，统筹基金支付70%;退休人员个人支付25%，统筹基金支付75%。

被保险人多次住院的，年累计超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十七条 办理住院手续前发生的医疗费用，不视为住院医疗费用。

第二十八条 被保险人有下列情形之一的，不享受本医疗保险待遇：

(一)基本医疗范围以外的医疗服务;

(二)未征得社会保险经办机构同意，在非定点医疗单位就诊的;

(三)因酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒等法律、法规规定由个人承担责任的行为所产生的医疗费;

(四)依法应由责任人承担责任的交通事故、医疗事故等;

(五)工伤、生育等医疗费用;

(六)医院出具出院证明或医疗终结后产生的住院费用;

(七)施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗;

(八)预防保健、康复、疗养等费用;

(九)其他按上级规定不属于职工基本医疗保险范围而产生的费用。

第二十九条 被保险人住院后确需转院的，由病人家属(或单位)填报申请表，经主诊医生出具证明并经病人所在科主任签署意见，报医院领导同意，并报社会保险经办机构审核后，方可转院。费用负担按本规定第二十六条规定处理。

第三十条 被保险人因急病不能到定点医院就诊，可就近在公立医院临时急诊，但应在72小时内报告社会保险经办机构，凭急诊病历及处方、医药费收款凭证等到所属社会保险经办机构领取相应基本医疗保险待遇。

第三十一条 被保险人市外住院(限于非营利性医疗机构)的，其医疗费用先由被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料到社会保险经办机构报销。社会保险经办机构按本市同级定点医院的定额标准结算，未达到定额标准的，按实际费用结算。

第三十二条 被保险人出国或赴港、澳、台地区所发生的医疗费用，先由被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料到社会保险经办机构审核报销。社会保险经办机构按本市二级定点医院的定额标准结算，达不到定额标准的，按实际费用结算，超过定额标准的，按定额标准结算。

第三十三条 突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人挽救的医疗费用，由当地政府按有关规定解决。

第三十四条 已参加医疗保险的单位，欠缴社会保险费的，其所属的在职职工或从业人员、退休人员暂不享受欠费期间统筹基金支付的住院医疗费用。

第五章 医疗服务管理

第三十五条 基本医疗保险实行定点医院和定点药店管理。定点医院和定点药店的申请、批准按上级有关规定执行，并向社会公布。

第三十六条 定点医院和定点药店必须与社会保险经办机构签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用等内容的合同，以明确各自的责任、权利和义务。

第三十七条 定点医院应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则。

定点医院和定点药店的医疗服务收费和药品价格应严格按物价部门核准的价格执行。

第三十八条 定点医院应严格按约定的基本医疗保险服务范围提供医疗服务。超出基本医疗保险范围的检查、治疗、手术、用药等，应先征得患者同意，费用由患者自负。

第三十九条 定点医院和定点药店必须设立被保险人医疗保险服务窗口，便于被保险人的诊病、购药和结算。

第四十条 基本医疗保险费用的结算实行定额管理的办法(具体办法另行制定)。

第四十一条 各级社会保险管理部门应按照上级有关规定，定期或不定期对定点医院、定点药店、参保单位、被保险人等执行职工医疗保险的情况进行监督、检查。

第六章 监督与处罚

第四十二条 缴费单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记，或者未按规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由社会保险管理部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法处以1000元以上5000元以下罚款。情节特别严重的，处5000元以上20000元以下的罚款。

第四十三条 参保单位不按时、足额缴纳职工医疗保险费，由地方税务部门责令限期缴纳。逾期不缴纳的，除责令补缴欠款外，每日加收所欠款额2‰的滞纳金;并由社会保险管理部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

第四十四条 单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由地方税务部门申请人民法院强制征收。

第四十五条 没有正当理由，经社会保险管理部门责令限期缴纳保险费后，年累计欠缴3个月医疗保险费的，视为未参加医疗保险。并依法对有关责任人员予以处罚。

第四十六条 参保单位或被保险人享受医疗保险待遇后，不再缴纳医疗保险费超过3个月，且其已缴纳保险费不足支付已享受医疗保险待遇的，不足部分视为社会保险经办机构代垫付，社会保险经办机构有权追回代垫付金额，并按规定追究有关责任人的责任。

第四十七条 被保险人违反医疗保险规定，有下列行为之一的，社会保险经办机构除追回所发生的费用外，并对以后1年内发生的住院医疗费用统筹基金不予支付。

(一)将本人的《职工基本医疗保险证》转借他人就医的;

(二)持他人《职工基本医疗保险证》就医的;

(三)伪造、涂改处方、单据等有关医疗资料的;

(四)其他违反医疗保险规定的行为。

第四十八条 社会保险经办机构应为每个被保险人建立医疗保险缴费档案。单位和被保险人有权向社会保险经办机构查询本单位和个人的医疗保险缴费和待遇支付情况，监督本规定的实施。社会保险经办机构应提供相应的咨询、查询服务。

第四十九条 社会保险经办机构工作人员有下列行为之一者，由所在单位或上级主管部门责令其改正，并对负责人和直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

(一)未按规定将医疗保险基金及利息收入、滞纳金收入等存入专户的;

(二)截留、擅自减免、挤占、挪用、贪污医疗保险基金的;

(三)擅自增提参保单位和被保险人应缴纳的医疗保险费的;

(四)其他违反医疗保险规定的。

第五十条 社会保险经办机构有权核查单位职工名册工资发放表、财务会计账等有关资料;有权检查定点医疗机构和药店在服务过程中执行医疗保险制度的情况;有权检查定点医疗机构和药店的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。

第五十一条 定点医疗机构和药店及其工作人员有下列行为之一的，社会保险经办机构除扣回不应由统筹基金支付的费用外，视其情节轻重，可取消有关医务人员的医疗保险处方权或定点医疗机构、药店资格：

(一)违反基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗范围的;

(二)将应由个人自付的医疗费用记入统筹基金的;

(三)非法获得统筹基金的;

(四)有条件收治病人而拒收的;

(五)不提供或减少提供被保险人所需的医疗服务的;

(六)医疗服务质量差，被保险人员多次投诉的;

(七)拒绝、阻挠社会保险经办机构检查医疗保险执行情况的;

(八)其他违反医疗保险规定的。

第七章 附则

第五十二条 本规定所称基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本收费。

第五十三条 市社会保险管理部门可根据本暂行规定制定配套管理办法。

第五十四条 各县(区)人民政府可根据本规定制定实施办法，并报市社会保险管理部门备案。

第五十五条 本规定由潮州市社会保险管理局负责解释。