创建三级甲等医院 提高医院综合竞争力

创建三级甲等医院 提高医院综合竞争力（精选6篇）

篇1：创建三级甲等医院 提高医院综合竞争力

创建三级甲等医院 提高医院综合竞争力

医院竞争力指能够使医院在某一领域实现持续竞争优势的一系列互补的技能和知识，是面对激烈的医疗市场竞争，通过先进文化与医疗实践的融合而形成的独特的能力。随着社会主义市场经济体制的不断完善，人民群众生活水平的不断提高，医疗保障制度的建立，患者有了更充分的空间选择医院、医生和药店，医疗机构之间的竞争日趋激烈。医院要使自己立于不败之地并保持可持续发展，必须创造出自己医院特有的服务模式，既符合市场，又适合患者。分析了解医院综合竞争力及其影响因素，对构筑医院的综合竞争力具重要意义。

我院自2009年以来，通过创建三级甲等医院，推动了医院的迅速发展，切实提高了我院综合竞争力。

淮南市第一人民医院具有58年的建院历史、优良创业传统和深厚的文化积淀，作为淮南市地区规模最大，实力最强的医院，维护周边地区民众的身心健康是自己义不容辞的使命。几代市一医人发扬“诚信、求实、创新、奉献”的医院精神，励精图治，开拓创新，不断提升医院的社会声誉和竞争力，着力把医院打造成医疗技术精湛、专科特色鲜明、医疗环境优美、管理人性化的现代化三级甲等医院，医院要力争以一流的医疗技术、一流的人文服务，一流的医院管理，更好地为淮南崛起，为淮南民众的卫生事业做出贡献。

同时，我们也要认识到，医院使命乃医院生存发展的根本意义和崇高责任。维护民众健康是维护社会稳定，推动经济发展，提升社会文明程度，促进社会和谐的重要保证，是落实以人为本的科学发展观的重要体现。从这个意义上，我们更加意识到医院所承担社会责任之重大。

自建院以来，医院每位医务人员始终全身心的扑在岗位上，辛勤工作，并通过自己的劳动，开创了良好局面，取得了喜人的业绩，坚持以科学发展观为指导，统领医院发展全局，紧密结合公立医院改革，继续深化医院管理创新，加强学科建设，创新人才管理机制，此时，淮南市第一人民医院以创建三级甲等医院为契机，强化服务内涵、提高服务质量，增加我院的核心竞争力，更加稳固了淮南市第一人民医院在全市及周边地区人民群众心中的形象！

针对我院制定的“创建三甲”的总体目标，三甲办围绕“创建三甲，提高质量，强化素质”的总体思路，认真宣传创建三甲的重要意义，提高各级医务人员对创建的正确认识，把创建工作与强化服务内涵、提高服务质量，增加我院的核心竞争力有机结合起来，通过层层发动、层层动员，苦抓真练、严查严管等措施。广大医务同事的整体素质有了较大幅度提高，在三甲预评审中得到了各位评审专家的肯定。

医院已经启动了创三甲工作，正在有序推进，这是好的开始。但是！创建三级甲等医院，是一项系统工程，不是哪一个部门、哪几个人的事，全院上下要牢固树立“一盘棋”的思想，在院领导及创三甲领导小组的统一领导下，各司其职，各尽其责，群策群力。各个科室要深刻领会《安徽省三级综合医院评审标准》（2010、2011版），吃透文件精神，从医院管理、医疗管理、护理管理、医技管理及感染管理等五个方面，细化分解各项任务。

在市各级领导的关怀下，调整了以分管市长为组长的创建三级甲等医院领导小组和办公室, 加强了对创建工作的领导。

一、以创建推进医院管理更加规范

“苟利天下生死以，岂因祸福避趋之”，常作为献身民族和国家有志之士的誓言。作为医院管理者，我们一定要：为民任职，造福四方，应以实现周边百姓健康福祉为责任，为医院的长远发展为目标。

病人满意：医学的本源是为人类解除病痛，病人的需求是医院的服务主题。管理者要时刻牢记：医院的服务对象是病人，医院的一切工作应以病人是否满意作为衡量的最终标准。

职工满意：医院职工拥有一种职业幸福感是病人满意的内在基础，也是人文管理的追求。医院管理者应把为职工提供良好的学习、工作环境，搭建事业发展的平台，关心他们的健康和生活作为自己的基本职责。

社会满意：通过病人满意、职工满意，实现和谐医院的目标，为构建一个健康、文明、和谐的社会做出我们的努力，这是医院管理工作的出发点和落脚点，也是我们医院管理者的崇高职责和至上追求。

医院发展：淮南市第一人民医院是淮南人民心目中的健康守护神，也是淮南市第一人民医院人实现人生价值的平台，是心系千百名职工家庭的生命之舟。作为肩负党和人民以及全体职工重托的医院管理者，须时刻如履薄冰、恪尽职守，把建设好发展好淮南市第一人民医院铭记心间。

建立健全科主任综合目标责任制和护士长工作目标责任制管理体系；扎实开展临床路径工作，经卫生厅批准我院有六个科室为临床路径试点科室，开展了20个病种临床路径；狠抓医疗核心制度的落实，定期开展医护质量督查，切实提高医疗质量；将创建工作与“医院管理年”、“医疗质量万里行”等活动相结合，严格执行医疗服务要素准入制度，依法执业。结合创建工作，进一步完善医疗技术质量、服务质量的系统化质量管理模式，强化了各级各类人员的岗位职责。

二、以创建提升医院人才质量

用人当以德才兼备为要。这不仅是一座医院的用人之道，关系到医院长远发展的大计；而且也是一座医院倡导什么，树立什么的重要标志，对能否形成医院良好的文化和风气起着至关重要的作用。

人无完人，金无足赤。在人力资源的管理工作中，要从医院事业发展出发，兼容并包，不拘一格选拔人才。既要立足自身培养，又要吸纳外界人才；不求为我所有，但求为我所用。

要爱护人才，为他们搭建成长进步、发挥潜能、施展才华的平台。要用事业吸引人，用待遇留住人，用情感凝聚人。

充分看到医院每个职工的长处，“丢弃保守和偏见，人才就站在你的面前”，在使用上一定要避其所短，扬其所长，唯才是用，人尽其才。

医院从战略高度重视人才梯队建设，“十一五”期间先后引进实用专业人才92人，引进硕士研究生33人，晋升副高以上职称57人（正高14人）。通过大力引进和培养学科带头人，加强重点学科建设，辐射带动薄弱学科，使“三甲”必备学科快速发展。

发扬淮南市第一人民医院重视人才的优良传统，充分发挥学科带头人的作用，推进专科建设、重视人才的培养和引进，形成医疗、科研、行政和管理的人才梯队，这是做好医院各项工作，使医院得以持续发展的基础。倡导严谨作风，讲究精细管理，完善业务制度，强化质量安全意识，不断提高职工队伍的素质，使医院各项工作的质量得到切实保证。这是医院永恒的主题，也是医院的生存之本。坚持以人为本，贯彻全面、协调、可持续的科学发展观，以更好的社会效益和经济效益，赢得社会的赞誉和患者的忠诚度，满足职工个人价值实现和生活不断改善的合理要求，增加职业幸福感，使医院赢得健康可持续的发展。

三、以创建促进医院建设发展

医院拥有GE Light Speed164排螺旋CT、SIEMENS ARTIS FA 数字减影血管造影系统、OPEN MARK-Ⅱ核磁共振仪、AGFA CR系统、PHILIPS IE33彩超、GEVV7 Pro彩超、德灵Rex-Max 型全自动生化分析仪、骨密度仪、Sysmex2000i五分类血球分析仪等先进大中型医疗设备，为临床检查诊断准确、快速、高效提供了有力保障。

积极推进住院医规范化培训和抗菌药物专项整治工作。院感染管理委员会建立健全各项规章制度，强化重点科室管理。淮南市第一人民医院新病房大楼是淮南市重点建设的一项民生工程，建筑面积4.2万平方米，楼高21层，设置床位760张，配有15个洁净层流手术间和设施先进的消毒供应中心、输液配置中心等，中心吸引、中心供氧、中央空调、床头传呼系统以及数字智能化系统一应俱全。医院还特别免费为每个床位配备了多功能陪护椅，极大方便了患者家属陪护。新病房大楼的启用将显著提升医院的总体实力、医疗服务水平和科教研能力，掀开了医院规模发展、内涵发展和可持续发展的崭新一页。

四、以创建构建和谐医患关系

门诊部设立咨询服务台，提供咨询、导诊、饮水、推车、轮椅等便民服务，采取电话、网络等多种形式预约挂号。开展入院病人全程陪护、住院病人陪检、手术病人术前访视及腕带身份确认、手术室准入管理、产后康复、出院病人电话回访等多项护理服务。

为更好的帮助患者进行自我疾病管理，定期组织病友会进行健康保健教育学习，通过医院门诊及媒体各种方式进行召集在我院住院的患者，并对患者进行义诊，这种病友会的形式生动活泼，一次又一次的病友会，帮助了更多的患者进一步了诊治知识和健康保健知识，通过病友会的医患互动，使更多的病友获得疾病的预防知识，同时促进医护人员和患者之间及患者与患者之间的相互联系与交流，进一步加强沟通，增进友谊，深受参会的病友欢迎和称赞。

积极开展优质护理服务示范病区活动，服务大众升入人心，医院多次到患者和家属的感谢信、表扬信、锦旗、牌匾等认可，打造专业、优质、温馨的服务品牌形象。

五、丰富服务理念，促进了医院文化氛围建设

将新的文化理念融入医疗服务之中，积极营造“以人为本”的医院文化氛围。

服务理念是一座医院的品牌，是医院在患者心目中的形象。“ 视患如亲 追求卓越” 是淮南市第一人民医院核心价值观和医院精神在医疗服务中的完美体现。视患如亲，是一种医患之间的“ 至善”境界。视患如亲，就是要铭记“医乃仁术”、“仁者爱人”的古训，把善良作为行医的首则：视患如亲，就是要在与病痛的抗争中建立起携手同行、友爱尊重的医患关系，把设身处地与无微不至的关怀带给患者。追求卓越，反映出淮南市第一人民医院人在为患者服务中的一种美好的向往、一种崇高的努力。

“诚信、求实、创新、奉献”的医院精神我们铭刻心中，时刻关注医学的进展，关注患者的健康需求，在专业技术上不断创新，在医疗服务上不断改进，精诚再精诚、精湛再精湛。让淮南市及周边的人民群众，在我们医院享受到拥有更高技术含量、更富有人性化色彩的医疗服务。

实施文化管理战略，通过理念系统、行为系统和视觉系统的建设树立起淮南市第一人民医院鲜明的良好形象。在医院培育高尚的文化环境和氛围，让患者和社会通过医疗服务，通过医务人员的一言一行感受到医院优秀的文化，在百姓中树立起良好的口碑，形成无形的淮南市第一人民医院品牌。

六、以作为赢得社会的认可

作为政府举办的公立非营业性医院，成功应对了2003年“非典”疫情、2006年特大洪涝灾害、2007年手足口病、问题奶粉事件、救治国宝大熊猫及2008年组织抗震救灾医疗队远赴四川青川县奋战抗震救灾第一线等一系列突发公共事件及应急救治工作，2009年6月成功救治安徽省首例甲型H1N1流感病人，2011年1月21日，我院组织医疗队赴曹庵开展“红红火火过大年”主题志愿活动，为当地群众开展免费测量体重、血压和义诊咨询，并现场发放部分常用药品，受到群众的欢迎。

于今年开展的“万名医师支援农村卫生工程”，并先后接受了两期藏医进修培训及对凤台县人民医院、淮南市第五人民医院的对口医疗支援和帮扶。

只有对社会负责任，才能得民心；得了民心，也就为医院打造了一支打不败、拖不挎、战无不胜的团结队伍，而这支用优秀医院文化武装起来的队伍才是医院真正的核心竞争力。

在这创建三级甲等医院的紧要时刻，人人都能充分认识到创建三甲医院对医院发展的重要性和紧迫性。以创建三甲医院为契机，提高自我素质，加强业务能力，提升个人，塑造医院形象，为创建三甲医院和打造现代化医院而不懈奋斗！从事医学事业，须立志以“精 诚”精神为之。精诚所至，金石为开。为人追求真诚质朴，从业、治学讲究精益求精。

“至 善”者，境界完美之意也。源于《大学》中“大学之道，在明明德，在亲民，在止于至善。”为医者，以生命和健康为对象，要善行天下、殚精竭虑，这是职业信仰之根；在专业技术和人文修养的融合上，要追求至善至美的境界，这是职业品质之本。

创建三级甲等医院，是淮南市第一人民医院几代人的奋斗目标；创建“百姓满意的三甲医院”，则是淮南市第一人民医院人在事业发展上给自己提出的更高追求。

这里的“百姓满意”，是淮南市第一人民医院人实践以人为本的科学发展观，追求人文医学真谛的体现；是淮南市第一人民医院人不仅要实现让百姓在医疗质量与安全上满意，在医疗服务与价格上满意，还要在人文环境与管理上满意的更高目标。

我们相信，只要大家统一思想、明确目标、坚定信心、扎实苦干、敢于创新，有我们的共同努力；在院领导的指挥下，全院职工奋力拼搏，创建三甲医院的目标就一定能实现，医院的宏伟蓝图就一定能实现！

篇2：创建三级甲等医院 提高医院综合竞争力

XXX（2013年1月20日）

尊敬的各位领导、各位评审专家： 新年快乐！

在新春佳节即将来临之际, 我们非常荣幸地迎来了XX省医院等级评审委员会的专家对XX医院三甲创建工作进行正式评审验收。这是对我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我谨代表XX医院全体干部职工对各位领导、专家的到来，表示热烈的欢迎和衷心的感谢!下面，就三甲创建工作作简要汇报。

一、医院基本情况

XX医院始建于XX0年，201XX年1月创建为二级甲等综合医院；2011年XX月经XX科委、XX卫生局批准，XX编办核准，在我院成立XX省XX临床防治研究所，实行院所合一管理。

目前，医院占地XX万㎡，业务用房XX万㎡。资产总值XX亿元，设备总值X亿元，编制床位XXX0张。设临床一、二级学科XX8个，独立专业病区XX个，医技科室XX个，综合性门诊部1个，健康体检部1个，职能科室XX个。在职职工XXX人，卫生专业技术人员XXX人，其中，高级职称XX人（正高级13人），XX省突出贡献中青年专家1人，县级拔尖人才XX人，专业学科带头人XX人，统招博士3人，硕士XX人。是XX医科大学等三所医学院校教学医院，XX省住院医师规范化培训基地。

医院先后荣获全国卫生单位先进集体、全国院务公开示范点、XX省白求恩精神示范医院、XX省“三好一满意”活动先进单位、XX省优秀基层党组织等多项荣誉。

二、创建工作措施

（一）县委县政府高度重视，保障措施坚强有力。

县委县政府高度重视我院三甲创建工作，至始至终把创建作为XX县的重大民生工程来抓，批准了XX大学编制的《XX医院三级甲等综合医院创建规划》，在人、财、物等方面提供了强有力的保障。从组织领导上，县委XX书记多次就三甲创建工作作出重要批示，明确指出要从人才引进、硬件建设、设备投入等方面全力确保三甲创建工作需要；县政府XX县长亲自挂帅担任创建工作领导小组组长，定期召开领导小组工作会，及时研究解决医院基础设施建设、人才引进、人员编制等方面的问题；县四大班子分管联系领导多次到医院现场调研指导工作，多次召开创建工作专题协调会。从资金投入上，虽然县财力十分有限，县政府安排了三甲创建专项建设资金XXX万元，以及XX年贴息贷款XX亿元，解决了创建中的重大难题。从人才引进上，县上“万名人才引进工程”重点倾斜医院，赋予我院不受编制指标限制，自主招录本科毕业生、研究生和引进优秀专业技术人才、学科带头人的政策，给予医院引进的研究生和副高以上人才政府一次性安置费、每月津补贴等XX项政策优惠，5年累计安排医院人才引进奖励资金近千万元。近3年来，医院引进三甲医院工作前学历本科副高级职称以上学科带头人1XX人、博士X人、硕士XX人。

（二）医院精心谋划部署，组织措施层层到位。

一是健全创建组织。成立了院级创建领导小组、专项工作组、科室创建小组，制订了《三级甲等综合医院创建实施方案》、《三级甲等综合医院创建倒计时方案》等实施办法。二是明确创建责任。与各科室、各创建组签订《创建责任书》，拟定了《XX医院三级综合医院评审标准任务分解书》，各科室主动向医院递交创建决心书。三是充实重点部门创建力量。选调了XX名科主任、护士长到医务科、护理部任职，加强医疗、护理创建工作力度。四是组织 1 专项创建活动。在全院范围内开展 “学规章

明职责

比知晓

重执行”专项创建活动，组织院科两级考试考核15次，职工“应知应会”全面加强。五是找准创建落实点。对照卫生部《三级综合医院评审标准》，查找关键点，明确措施，编制了610页条目清晰、内容详尽的《XX医院三级综合医院创建科室落实点》，使创建工作全面落实到位。

（三）督查指导紧密结合，环环相扣推动整改。

一是加强对创建工作的全程督导。制订了《三级甲等综合医院创建目标考核方案》，将创建工作考核纳入目标月考核的同时，分阶段组织创建工作专项考核；3年下发创建考核通报60余期，创建工作简报百余期，建立了良好的信息反馈及持续改进机制。二是多次聘请专家现场指导。先后有XX医院、XXXX等大型教学医院专家来院指导创建工作，选派医院管理干部及创建工作骨干到多家三级医院学习，不断提升创建工作水平。三是高度重视和落实试评指导专家意见。今年XX月试评结束后，针对专家提出的XX条意见，院创建办立即分解任务到相应科室，要求其限期整改。四是持续改进创建工作质量。充分利用PDCA质量工具提高创建质量，仅半年强化整改期间就召开创建会议30余次、专项检查考核10余次，自查自评3次，及时发现创建工作中的问题，解决创建工作困难，持续改进创建各项工作。

三、创建完成的主要任务

（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益

1.坚持政府主导，医院硬件显著改善。一是新建XX万㎡内科大楼。该工程被县政府列为重点工程，仅两年时间即可全部建成投入使用，可新增病区17个，床位XX00张，车位XX00个，并扩建现有手术室、ICU、KCU、新生儿科、病理科和功能科，新增静脉药物配制中心。二是切实落实三级医院建设规范。投入近千万元对原急诊科、检验科和供应室进行高标准改造，全部达到三级医院建设要求。三是满足三甲技术开展设备要求。先后两次投资近亿元资金购置64排CT、1.5TMRI、DR、关节镜等大型医疗设备50余台件，使设备总值达2亿元以上，为新技术、新项目开展提供可靠保障。

2.落实帮扶协作，发挥区域辐射作用。一是大力支援基层医疗机构。对XX镇、XX镇、XX、XX乡、XX乡等乡镇卫生院开展万名医师支援农村工作。3年选派1名院级领导、XX余名医务人员支援乡镇卫生院，捐赠设备、卫生材料价值达50余万元，捐赠现金66万元，免费接收进修生100余人。二是坚持开展下乡义诊和巡回医疗。3年送医下乡20余次，有568人次参加，涉及偏远乡镇、村20余个，义诊病人3500余人，发放宣传资料近6万份，接受咨询4000余次，党员现场捐款近万元。三是发挥医疗龙头作用。完成全县XX名乡村医生培训，受到政府及社会多方的广泛好评。四是支持贫困乡村，促进脱贫致富。定点联系了XX村，对因病致贫患者减免就诊费用，捐赠现金20余万元；对考入大学的学生给予经济补助，促进了当地社会经济的发展。

3.加强应急管理，不断提升应急能力。医院历经了震惊中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪灾、雷击等重大突发灾害事件医疗救治工作的考验，多次受到卫生部及市、县党委、政府的奖励和表彰。但为进一步提升应急能力，一是完善了应急管理组织体系。调整院级应急领导小组，设立应急办公室、科室应急小组，明确各级应急组织人员职责；二是加强了应急处置培训。编印应急预案、管理办法近40个，组织应急培训10余次、演练5次；三是配置充足的救援救治设备。投资近百万元添置应急设备，改善应急设施，建立应急仓库；四是重视应急工作的持续改进。通过对脆弱性灾害进行分析与风险评估，制定相应预案、方案、措施，举行模拟演练，全面提升全院干部职工应急反应处置能力。在我县顺利完成XX省应急示范县创建中发挥了重要作用。

4.坚持科教兴院，不断提升医教研水平。一是加强学科内涵建设。在完善科室设置、充实专业技术力量的基础上，大力推行“1.3.5”技术进步战略，要求每个科室每年必须推广应用1 2 项新技术、开展3项新项目、诊治5例特殊疑难重症。3年来，医院推广完成应用技术项目XX余项，新技术、新项目XX余项，特殊疑难疾病诊治XX余例。二是科研平台建设取得突破性进展。2011年X月在我院设立XX临床防治研究所，必将推动库区地方病、寄生虫病、传染病的临床防治工作。三是临床教学能力水平不断提升。近5年，先后通过了XX民族学院、XX医药高等专科学校、XX医科大学的教学评估和XX省住院医师规范化培训基地评审验收。四是继续医学教育与人才培养步伐加快。医院将人才培训与专技人员晋级晋升挂钩，多次邀请知名三甲医院专家来院讲学，3年举办省级继续教育项目35项，派出100余人到全国各地三甲医院进修，举行院内继续教育讲座150余次，参加人员超过1.5万人次。

（二）持续提升服务能力，增强社会满意度

1.全面优化医疗工作流程。医院针对门诊患者看病就诊挂号等候时间长，推行门诊分诊护士一体化管理，实现挂号到就诊不超过5分钟；针对山区农民当日就诊完成难，推行“XX工作制”，保证患者当日就医当日往返，有效减少患者经济支出；针对患者节假日看病难，推行无假日医院，并免收挂号费，3年累计免收金额达30余万元；针对患者专科就诊难，加强分诊工作，推行专科专治，实行门诊住院一体化管理；针对患者找名医难，开通网络、电话、现场预约，切实方便患者就医；针对老年人就诊等候难，发放夕阳红健康卡万余张，免挂号费12万元，受到老年患者高度赞扬；针对乡镇转诊病人就医难、找知名医难，设立对外联络、转诊转院办公室，免费导诊导检，并提供医院大型设备检查10%的优惠。5年来，医院已免费转诊转检病人近万人次，免大型设备检查费40余万元。

2.畅通急诊急救绿色通道。一是加大基础设施投入。投资300余万元对急诊科进行改造，规范房间设置，优化功能布局，完善急诊标识，添置抢救设备，使急诊急救工作开展更加有保障。二是严格执行急诊管理规定。在不断加强内外科急诊管理前提下，医院抽调人员开设儿科24小时专业急诊，并对妇产科、口腔科、耳鼻喉科等专科急诊明确了具体要求，落实急诊24小时预检分诊和6个重点病种急诊服务流程和规范，确保急诊救治及时、准确。三是提升急诊救治能力。选派急救能力较强的内外科医师到院前急救部轮转，对全院承担急诊任务的人员进行培训准入，提高急诊急救医疗能力。四是加强急诊重危环节管理。认真落实首诊负责制，严格急诊会诊管理，为重危病人佩戴专门标识，实行急诊检查优先，做到先救治、后付费，确保急危重病人的安全。

3.切实保障患者合法权益。一是重视医患沟通。多次举办加强医患沟通培训会，修订完善了医患沟通制度，实行回访登记制度，让患者参与医疗安全管理。二是严格知情告知。出台《知情同意告知制度》、《保障患者合法权益制度》等一系列管理制度，重点加强了高危、特殊诊疗、输血、贵重药品、耗材、麻醉及手术等的知情告知管理，并将医务人员执行情况纳入目标考核进行日常监管。三是改进投诉管理。在原服务投诉、质量投诉、物价投诉分设的基础上，独立设置投诉办公室，变多头管理为专职管理，尤其重视投诉问题的原因分析和解决效果的评价，促进投诉管理的持续改进。4.认真开展满意度三方评价。医院为了真实了解病人对医院的评价，切实改进各方面的工作，特地选择了XX大学华西医院组成第三方评价专家组对我院系统、客观、公正地进行三方评价。历时近4天，分别出具了门诊、住院病人满意度调查报告，报告显示：门诊、住院患者对我院综合满意度较高，尤其是住院患者对医护人员服务态度、医生工作作风、医护技术水平、医德医风、就医环境、入院手续办理流程满意度均达到90%以上，有98.3%的患者认为医疗费用合理或基本合理，90.9%的调查对象表示愿意推荐家人和朋友到医院就医。同时，报告也反映出我院在医保政策流程、门诊费用控制、大型设备检查、基本药物使用告知、医德医风监督等方面的工作还需进一步加强。

（三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进

1.完善质量管理体系。抓住“决策—控制—执行”三大要素，实行院科两级负责制，建立健 全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。

2.健全质量管理机制。一是完善质量管理制度。3年修订完善《医疗核心制度》、《危急值报告制度》、《用血管理制度》等医疗管理制度85个，推进质量管理的制度化、规范化建设。二是推行“医疗核心制度评审过关制”。实行“科室申报，专家督导，医院考评，择期复评，限期评审，奖惩兑现”的管理办法。三是严格病历质量4级控制。坚持病历专家评审制，定期开展病历质量评比和缺陷病历点评会；针对带共性的质量问题，出台《病历书写10大禁忌》，病历质量逐年提高，甲级病历率达到95%以上。四是推进合理用药管理。积极推行使用基本药物，严格抗生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具体使用权限和范围。3年点评处方12610张，印发处方点评通报25期。

3.强化质量全程监管。我院从2005年开始即成立了专门的质量监管部门，每修订《医疗质量管理与持续改进方案》。重点考评质控运行、制度建设、科室管理、核心制度落实、诊断规范、治疗规范、抢救规范、手术规范、围手术期管理、患者安全等10项指标的执行情况。要求各科室每年制定医疗质量持续改进工作计划，定期开展质控活动，做到监管主体前移（科主任），监管重心下移（基础质量、过程质量），处罚对象后移（医生负主要责任，科主任负监管责任，科室负连带责任），落实“出现问题的原因没找准不放过、责任人的认识不到位不放过、整改措施落实不放过、责任追究没到人不放过”。3年来，共下发医疗质量综合考核通报87期；科室递交整改报告321份，处罚缺陷个人876人次，处罚金额16万余元。

4.狠抓“三基三严”全员培训。坚持从基础入手，落实从严管理的原则。一是从严完善各类管理办法。制定《医（技）师“三基”考核及管理办法》、《护理“三基”考核及管理办法》，使“三基”培训考核工作常态化、制度化、规范化；二是从严组织“三基”考核。2010年、2011年分别邀请xx医院专家来院培训、考评，使考评工作更加严格、公正；三是从严奖惩兑现。对考核不合格人员，除要求其补考外还给予经济等方面处罚；对考核优秀人员，除表彰外还给予经济奖励。近3年，全院共处罚“三基”考试不合格医师70名、护士100余名；奖励“三基”考试优秀医师24名、护士35名。实现“三基”考核合格率100%。5.认真开展专项整治活动。按照卫生部“医疗安全百日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求，积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。对抗菌药物管理推行“五禁十规”管理办法，利用信息监管手段，限定使用品种不超过35个。下发抗菌药物督查通报16期，缺陷人次41人次，处罚金额1.5万元，收到整改报告XX份，抗菌药物使用控制达到卫生部的要求。积极推行20个病种的临床路径和单病种质量控制管理，共完成XX例临床路径管理，入组率51.45%、完成率72%。与入径前比较，平均住院日下降1.42天，术前等待天数下降0.58天，均次总费用下降XX元，均次药费下降XX元，抗菌药物均次费用下降XX元。

6.加强院内感染控制工作。一是进一步完善院感控制设施。投资XX万元改造传染病院和扩建消毒供应室，投资XX0万元购置内镜洗消一体化设备，投资XX万元建立XX省首家静脉药物配置中心。二是定期开展感染控制的培训教育。举办了以“手卫生、职业防护、合理使用抗生素、病人参与”等为主题的“开医感控，从我做起”的“感染控制周”活动，不断加强医护人员感染意识和感控能力。三是强化重点科室的感染控制。专门购置ATP监测仪，定期对重点感控科室进行检测，从源头上加强感染控制力度，同时，坚持对多重耐药、呼吸机相关性肺炎、血/尿导管相关感染、高危人群、高危因素等开展监测；将院感纳入目标管理，做到感控年年有目标，月月有考核，存在的问题有通报。几年来，医院感染控制指标达到了目标要求，无感染暴发事件发生。先后荣获XX省感染管理先进单位、XX省医院感染 4 现患率调查先进单位、医院职业暴露调查先进单位、全国医院感染横断面调查优秀单位等荣誉。

7.切实加强患者安全管理。一是重视患者病情评估管理。多次修订完善患者病情评估制度，并严格落实考核，强化了制度执行、考核、反馈、整改各项措施。二是认真实施查对制度。在全院推行病人腕带安全识别基础上医院又专项投资XX余万元建立了特殊病区条码识别系统，为落实患者安全提供了信息技术支撑，提高了查对的准确性。三是重视高危环节、重点科室安全管理。对手术、麻醉等严格分级管理与审批，建立评估机制，定期开展评估；对高风险诊疗技术、新技术开展严格申报、评审报批、授权；对围手术期病人、危急值报告病人，加强护理和病情追踪，规避可防范的安全事件发生。四是探索医疗纠纷调处新机制。率先在XX省内推出第三方医疗纠纷调处机制，并进一步修订完善了《医疗安全（不良）事件报告制度和流程》、《重大医疗过失行为医疗事故防范预案》等制度流程。X年来，我院医疗投诉、医疗纠纷比例逐年下降。

（四）深化护理工作管理，全面推进优质护理

1.重视护理质量持续改进。一是健全质控体系。认真落实医院-科护士长-病区护士长三级垂直管理体系，坚持院长为护理质控管理第一负责人，设立质量控制科，定专人负责质量控制，对护理质量实行目标管理，做到日常有监管，每周有巡查，每月有通报，季度有评价，有总结。三年来共下发综合通报XX期，专项通报XX期，处罚XX人次，扣罚金额XX元；科室主动递交整改报告XX份，持续整改典型案例37例。二是加强质控制度建设。针对护理质量管理工作存在的问题以持续改进为出发点，严格按照试行-修改-批准-培训-执行的程序不断完善、修订管理制度，细化工作标准，优化运行流程。三年共新增、修订制度流程374项，同时重视应用PDCA质量控制工具，成立品管圈管理，通过典型案例分析，举一反三，促进护理质量持续改进。三是抓住重点攻克难点。针对查对制度的落实，建立腕带识别制度和重点科室条码识别系统，推行急救病人佩戴特殊标识；针对危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加强接班护士对危重病人病情了解，提高护士工作预见性及危重病人病情评估能力；针对护理队伍综合素质参差不齐，实行护士分层级培训，重点加强新护士法律法规、规章制度教育，解决新护士责任心不强、护理服务欠规范问题；针对低年资护士基础理论较差、专业技能不强，开展“三基百日技能竞赛”、“三十能手”竞赛活动，不断提高护士“三基”理论和技能水平。

2.优化护理人力资源管理。一是科学设置护理岗位。以岗位需求为导向，科学设置岗位，实行定岗分级。结合医疗护理风险、工作质量、劳动强度、业务数量等差异，根据学历、职称、工作年限等将护士分为N0-N4五个层级，编制岗位说明书，明确岗位职责，下发排班管理规定，对应能力统筹弹性排班。二是合理调配人力资源。针对医院部分科室护理人员偏少，重点科室专科护士配置不足的状况，重点加强ICU、手术室、神经内科、儿科等重点科室的护士配置，使护士总数由337名增加至688名。目前，全院床护比达到1:0.69，一线护士占全院护士97.69%。同时修订护士调配预案，建立护理人力资源机动库，确保应急调配。三是重视岗位绩效管理。2008年率先推行ABC绩效分配，将护士工作难度、工作质量、危重病人数量、夜班完成数量、患者、医生满意度等指标纳入绩效考核，级差额100元到500元不等，使护士薪酬向工作量大、风险高、技术强的岗位倾斜。同时，对内5次以上被评为A级者授予星级护士称号；对连续两年被评为五星护士者，直接评选为优秀护士，提高当绩效5%；对内5次以上被评为C级者给予通报批评，限期整改，降低绩效或予以辞退，初步建立有激励、有约束的内部竞争机制。

3.加强护理安全管理。一是将常规与强化教育相结合。定期开展护理安全教育，组织护士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使护理人员从思想上树立安全防范意识。二是抓环节安全管理。对新进护士定专人重点培训、重点跟班；转入、急危重、有纠纷隐患的病人由高 5 层级护士重点监控；节假日、工作繁忙、易疲劳时段安排护士长周值班查房；对输液、输血、注射、过敏试验等护理操作严格流程监管。三是实行非惩罚性不良事件报告机制。建立护理不良事件报告激励制度，护士对不良事件报告的积极性、敏感性不断提高，护士主动上报不良事件222起，召开不良事件分析会13次。通过不良事件的报告，以小及大，以点带面，以报促改，以改促管，有效减少不良事件发生。四是加强护理风险防控。对高风险病人在病房、患者床头悬挂醒目警示标识，采取积极的针对性预防措施。坚持对每个入院病人进行风险评估，高风险患者评估率达到100%；科室每月对压疮、跌倒/坠床发生率及严重程度进行统计、上报，护理部每季度分析、总结，提出改进措施。

4.切实改善患者就医体验。一是开展“三严禁、四主动，五要求”活动。要求护士接待病人有微笑、见面有尊称、交谈先问候、疾病有关怀、治疗有谢意，平淡之中彰显优质，细节之处凸显关爱。二是重视病区环境管理。医院对病区环境实行“劳务派遣、病区管理、后勤监管、每月评比、奖惩兑现”的管理模式，就医环境更加温馨。三是丰富护理服务内涵。建立爱心服务站，落实专业人员，健全运行机制，免费为残疾人、孕妇、老年人、荣残军人、三五病人等特殊人群提供便捷、优质、高效的特需服务，举办各种健康教育之家，坚持对出院病人电话回访、发放健康祝福卡。3年来，发放健康祝福卡11.6万份，出院病人电话回访10余万人次。四是倡导护患关系零距离。开展“聆听病人倾诉，每人每天做一事”、“送水润心扉，病房添温馨”等爱心活动，组织护士为“三无”病人和特需患者捐款捐物，在节日为患者送祝福送温暖，护患关系明显改善。

3年来，医院护理质量持续改进，多次受到健康报、XX日报等多家媒体表扬报道，患者服务满意度第三方调查达到95%。连续三年被XX省卫生局评为“XX省优质护理服务先进单位”，4个科室获得 “XX省优质护理服务先进科室”，12名护士受到“XX省优质护理服务先进个人”表彰。

（五）提升管理水平，推动医院科学发展

1.推行现代医院管理制度。医院高度重视管理理念的更新和管理机制的建立，不断引入新的管理办法和手段。几年来，坚持目标管理和精细化管理，每年根据卫生部和市县卫生局布置的工作重点，结合医院实际情况，制定涵盖医院管理、医护质量、感染控制、技术创新、行业作风、运营成本等方面考核指标的《综合目标考核方案》。将目标考核贯穿执行过程始终，做到目标每月有考核，年终有汇总；要求每月下发考核通报，对科室存在的问题予以指出，并由存在问题科室制定整改办法，落实整改措施。据统计，3年来，医院下发医院管理综合考核通报XX期，处罚金额XX万余元，收到整改报告XX份。

2.实施人才兴院战略。一是加大人才引进。2010年实施“万名人才引进工程”以来，争取县委县府授予医院不受编制指标限制，自主招录本科生、研究生和引进优秀专业技术人才和学科带头人的权力。二是加强人才培养。近年来，医院选派XX名业务骨干到上级医院进修学习,XX多名优秀本科毕业生到三级甲等医院进行为期3年的规培或攻读硕士研究生。

3.规范财务运营管理。一是依据“三甲”医院标准和标准化财务管理要求，建立了重大经济事项集体决策制度和责任追究制度等经济活动决策机制和程序，强化决策、执行、监督的有效管理；二是投资XX余万元建立了用友财务管理、薪资管理、固定资产管理、物资管理等信息系统，实现了财务数据与成本核算数据的统一；三是持续改进内部绩效考核和成本管理办法，坚持多劳多得，质效优先，兼顾公平的原则，重点考核质量和效率，业务与服务，成本与消耗，使医院绩效分配更加合理；四是主动向社会、患者公示收费价格、物价投诉渠道、方式，并采取多种措施确保农民补偿“最大化”。

4.加强行业作风建设。一是加大行风管理力度。进一步对《行业作风实施细则》、《医德医风考评制度实施方案》等行风考评制度进行修订，对收受红包、接收回扣、私自收费、推诿病人等重大行风问题的违反做出了明确的界定和要求。二是建立行业作风暗访监督机制和设立 6 行业作风风险奖。聘请了专职行风暗访监督员，常年对医德医风进行检查和监督，发现问题及时报告，做到从重从严从快处理，凡科内一旦出现重大行业作风违反，一律取消科内行业作风风险奖。三是注重建立行业作风监督长效机制。将医德医风考核结果与目标考核和个人绩效考核、晋级晋升挂起钩来。四是重视提高职工思想素质。充分发挥党、群、工、团的作用，每年坚持“五.十”先进评选（10个先进科室，10名优秀中层干部、优秀医生、优秀护士，5名优秀员工、优秀技术创新人才评选）。3年来，医院对违反行业作风的个人进行严厉处罚共XX余人次，扣罚绩效XX万元，处理待岗人员7人以上，调离原工作岗位3人，降职降聘6人，延期转正XX人，解聘3人；同时，收到病人及家属感谢信XX封，牌匾26面，锦旗138面，职工拒收红包23万余元（不含拒收红包内不祥金额），实现了行业作风的根本好转。

5.建设节能环保医院。一是推行环保节能新技术。安装使用的水源热泵中央空调系统为XX省第一批可再生能源建筑应用示范工程项目，于2010年6月通过国家节能办验收，奖励资金XX余万元，其运行较普通中央空调每年可节约费用近XX万元；二是出台《节约用电管理办法》。根据科室床日定比定量消耗，超额部分直接与科室绩效挂钩，充分调动了全院职工节能积极性；三是成立设备支持中心。对可共用设备和不常用基础设备实行统一调配使用，仅2012年就调用病床XX床日，心电监护仪XX工作日，大大降低了设备使用成本；四是出台《大型设备闲置成本管理办法（试行）》。针对不同科室下达大型医疗设备闲置成本管理指标，将设备的使用情况和效率与科室的目标考核和绩效挂钩，促进各科室合理使用医疗设备，降低设备闲置成本，提高经济效益和社会效益。

6.推进医院信息化。一是加大信息化建设投入。累计投入XX余万元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr为基础的医院信息化平台，初步建成数字化医院构架。二是强化信息管理应用。创建以来，医院在原有信息平台基础上，建立起完善的合理用药、抗菌药物管理、临床路径管理、医疗质量控制、不良事件网络直报、院感传染病管理、远程心电、远程放射会诊、移动护士站等应用管理平台，为切实提高医护质量提供了信息支撑。三是重视信息数据支持。每月开展信息数据统计分析，加强医疗质量管理和抗菌药物使用、感染控制等的监测，切实利用信息化管理工具促进各项管理工作开展。四是重视信息安全管理。建立了严格的信息管理制度，投资近XX万元加强了信息安全软硬件支撑，顺利通过计算机二级等保测评。7.强化后勤服务保障。一是推行后勤服务社会化。坚持“社会实施、医院监管、科室考核”的原则，先后完成了保洁、保安、洗衣部等物业管理社会化改革，尤其在环境卫生保洁上，探索“目标月考核、片区排名月追究”的考核办法，效果良好。二是落实以病人为中心的后勤服务。从2008年就成立医疗支持中心，对急危重病人和特需病人实施免费送诊送检，3年累计接送患者超过XX万人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物资配送中心，对全院后勤、设备物资、药品进行统一配送，每年下送药品到科室超过XX次，设备、后勤物资超过XX次，糖、盐水（玻瓶、塑瓶）近XX万瓶，为临床工作人员节省了大量时间，真正做到还护士于病人。四是为患者及职工推行零利润供餐。改变过去食堂对外承包管理为医院自主管理，坚持让利于病人，服务于患者，不谋取任何利润，每年为不少于XX万余人次住院患者配送营养餐至床旁，为XX万人次职工提供自助午餐。

四、创建工作的主要成效

自创建以来，医院在各级政府和主管部门的高度重视下，通过全院职工的努力，取得了较好的成效，实现了医疗质量、医疗安全、服务能力、管理水平、社会满意度的大幅提升，主要体现在：

（一）整体实力迅速提升

与2008年相比，业务用房面积由XX万㎡增加到XX万㎡；建设床位由XX0多张增加到1XX多张；开放床位由XX张增加到XX0张；资产总值由XX亿元增加到XX亿元，增长 XX倍；设备总值由X亿元增加到X亿元，增长XXX倍；资产负债率控制在40%以下。

（二）硬件设施完成提质上档

医院拥有64排CT、1.5T磁共振、直线加速器、移动DR、1250mA大型血管造影机等大型设备100余台件；建有高标准规范的手术室、ICU、KCU、内镜诊疗室、病理检查室、放射会诊室、消毒供应室、静脉药物配制中心和先进的医院信息管理系统、物流传输系统。对医院建设超前的设计理念，规范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的装饰装修，有力地促进了XX省区县级医院的建设和发展。

（三）人才队伍建设实现跨越

与2008年相比，医院前学历本科人才增加4倍，博士、硕士人才从无到有，达到XX0余人；高级职称人员增加了1.3倍，达到XX人以上。实现了XX业务科室和重要职能科室配置2名以上研究生，3个科室配置有博士；全院有68名正高或副高专业技术人员担任学科带头人、科主任。

（四）技术水平进一步提高

独立开展一般科室三级甲等医院技术项目285项，开展率85.8%；重点专科三级甲等医院技术项目157项，开展率42.4%。其中，心内科开展的冠心病介入诊疗技术、肿瘤科开展的适形和调强放疗技术、新生儿科开展的有创和无创呼吸机应用、重度黄疸换血疗法、骨科开展的脊柱肿瘤切除术、稳定功能重建术、髋关节置换术、脊柱侧弯和后突矫形术、消化内分泌科开展的经胃镜或DSA下直管支架植入术、套扎术、普外科开展的腔镜下恶性肿瘤切除术、眼科开展的白内障超生乳化术等技术达到市内同级医院先进水平。

（五）学科发展形成完整体系

专业学科的设置已彻底改变多个专业一个病区的格局。具备较为完整的专业科室管理、人才配置、技术支持、病员数量保障体系，其独立专业病区已由XX年的X个增加至XX个。其中，重症医学科成为XX省临床重点建设专科，骨科、儿科成为XX省特色建设专科，营养科的建设和发展已走在区县医院前列，肿瘤科、神经内科、神经外科、心内科、耳鼻喉科等学科区域优势明显。

（六）医疗质量持续改进

2012年入出院诊断符合率XX3X%，手术前后诊断符合率98.4%，患者治愈好转率94%，危重病人抢救成功率XX%，甲级病案率XXX%，处方合格率XX%，平均住院日XXX天，与2008年相比质量指标不断提高。临床路径工作得到有效开展，抗菌药物使用达到国家控制标准。

（七）科研教学得到加强

市级科研机构——XX省自然疫源性疾病临床防治研究所落户我院，为我院科研工作的开展提供了更高平台。已立项省部级科研项目3项，厅局级科研项目16项；获省（市）级科技进步奖2项；申报专利发明2项，承办省级学术会议X次。发表省级以上统计源期刊学术论文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX医科大学、XX民族学院、XX学校本科、专科教学和XX省全科医师培训近400人次。

（八）服务能力显著增强

2012年，完成门急诊XX万人次，较2008年增长70%；出院病人XX万人次，较2008年增长192.7%；手术 XX万台次，较2008年增长85.7%；业务收入XX亿元，较2008年增长240%。医院的服务总量和业务收入在区县级医院中仅次于三峡中心医院，位居前列。

（九）区域辐射作用得到发挥 2008年至今已接待XX、XX等省市及各区县的百余家县级医院来院参观、学习、交流；2011年完成XX县医院XX批次50余名护理人员优质护理培训，选派了XX余名医务人员到现场进行指导；连续两年通过三方评价成为XX省唯一进入全国百强县医院的单位，多次参与 8 XXXX等县重大突发事件医疗救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已对周边区县形成较强的医疗辐射能力。

五、存在的不足

（二）医疗队伍建设需进一步加强

虽然近几年在县委县政府的支持和医院的努力下，引进了大批高端人才和学科带头人，实现了本科生、研究生等基础人才储备的加强。但由于编制限制、晋升管理等因素限制，医护技人员配置仍需加强，大量新进人员职业素质、技术水平、工作能力也还亟待培养和提高；个别科室人才队伍结构不够合理或学科带头人缺乏，在一定程度上影响了医疗技术水平的提高和医教研工作的开展。

（三）对评审标准的理解和认识不够

新版等级医院评审标准内容丰富，内涵要求高，是医院管理建设的重要指南。但由于施行时间短，可借鉴经验不多，因此在创建工作中对标准的领会、方法的实施、效果的评价、改进的方式理解可能存在一定差距，自评结果也不一定准确，敬请给予理解。

尊敬的各位领导、各位专家：几年的创建工作虽然我们脚踏实地、凝心聚力、攻坚克难，取得了一定成效，但最终的结果还有待您们的检查验收评价。三甲医院建设是一个过程而不是终点，我们相信，有市委市府的高度重视，有市、县卫生局的鼎力支持，有县委县政府的坚强领导，我们一定能够建成XX区域性医疗中心，成为全国县级医院的典范，为XX县及周边地区人民的健康事业做出贡献。

篇3：创建三级甲等医院 提高医院综合竞争力

1指标体系的确定方法

通过文献综述和专家咨询构建指标框架,经过两轮德尔菲(Delphi)法确定采用的指标以及权重。专家选择按照代表性与权威性,学术专家与管理专家相结合的原则,选择从事科学研究和科研管理的专家34名,包括院士、分管科研副院长、科研处长、资深科研工作者以及政府部门科研管理人员。确定的指标体系经信度和效度检验调整后使用。

2指标体系

投入和产出是建立完整的科研竞争力体系应有的两个组成部分。从投入来看,一切有助于提高和获得科研能力的内在因素,都可以是科研竞争力的研究对象。从产出来看,科研竞争力直接体现为科研成果的数量和质量、 获奖级别的高低等[1,2]。无论评价体系如何变化和设立, 投入和产出是最基本的考虑因素[3,4]。本次《医院科研竞争力评价》指标体系设立投入和产出两个一级指标。

2.1投入一级指标

科研的投入包括人力、研究经费及学科建设等方面的投入,因此,投入的一级指标下设人力资源、人才培养计划和科研项目、科研基地和学科建设项目等二级指标。

2.1.1人力资源

人力资源这一二级指标又进一步细分为包括获得博士学位职工数、曾在海外连续受训(进修)1年及以上的人数、高级职称人数(高级职称职工数)、中国两院院士及学术机构任职数等在内的三级指标。所涉及专业技术人员是指医、教、研3个主系列的长期在职职工(医护系列、 教授系列、研究员系列),其中医生、研究员、教授系列人员及成果在各科室统计,护士系列人员及成果统一在护理部统计。高级职称是指有高级职称任职资格的员工。

学术机构任职数仅统计中华医学会专科分会主任委员、中华医学会专科分会副主任委员、中华医学会专科分会常务委员、上海医学会专科分会主任委员和上海医学会专科分会副主任委员。数量的统计以到2013年年底为止在职的职工数量,机构任职数为仍然在任的人员数为准。

2.1.2人才培养计划和科研项目

2.1.2.1人才培养计划。人才培养计划包括国家级人才培养计划、教育部人才培养计划、卫生部人才培养计划、上海市人力资源和社会保障局(以下简称“上海市人保局”) 与组织部人才培养计划、上海市科学技术委员会(以下简称“上海市科委”)人才培养计划、上海市教育委员会(以下简称“上海市教委”)人才培养计划以及上海市卫生和计划生育委员会(以下简称“上海市卫生计生委”)人才培养计划等在内的三级指标。

国家级人才培养计划包括新世纪百千万人才工程国家级人选、国家“千人计划”、长江学者特聘教授、长江学者讲座教授、国家杰出青年科学基金(杰青)、国家优秀青年科学基金(小杰青)、国家自然科学基金创新研究群体科学基金、国家基础科学人才培养基金项目。

教育部人才培养计划包括教育部创新团队发展计划、 教育部新世纪优秀人才支持计划、高校骨干教师计划及教育部霍英东青年教师计划。卫生部人才培养计划是指医学杰出骨干人才推进计划。上海市人保局与组织部人才培养计划包括上海市海外高层次人才引进计划(简称 “上海千人计划”)和上海市领军人才。上海市科委人才培养计划是指上海市优秀学科带头人、上海市青年科技启明星计划(启明星计划)、上海市青年科技启明星跟踪计划(启明星后资助计划)、上海市浦江人才计划和上海市博士后科研资助项目。上海市教委人才培养计划包括上海高校中青年科研骨干资助计划(曙光计划)、曙光跟踪计划和上海市教育发展基金会晨光计划(晨光计划)。上海市卫生计生委人才培养计划包括上海市医学领军人才培养计划、上海市卫生系统优秀学科带头人培养计划(百人计划)、上海市优秀青年医学人才培养计划(优青计划) 和上海市公共卫生优秀学科带头人培养计划。

2.1.2.2科研项目。科研项目包括国外项目、国家级项目、 教育部项目、卫生部项目(即卫生公益性行业科研专项项目)、上海市科委项目、上海市教委项目及上海市卫生计生委项目等在内的三级指标。数量的统计指2013年当年新获得批准文件的项目。国外项目是指得到公认的国际组织的立项项目,不包括跨国医药公司的横向合作项目。

国家级项目包括国家科技重大专项(指如“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”、“重大新药创制”等项目)、国家重点基础研究发展规划(973计划)项目、国家高技术研究发展计划(863计划)项目、国家科技支撑计划(原科技攻关计划)、国家重大科学研究计划、国家自然科学基金项目、国家国际科技合作专项,上述项目仅统计作为首席科学家和子课题负责人的项目。教育部项目包括重大、重大培育、重点项目、留学回国人员科研启动基金、教育部博士点基金 ;上海市科委项目包括科委重大、 重点科技攻关项目、国际合作计划项目、面上项目、青年项目 ;上海市教委项目包括重点项目、一般项目、科研创新项目 ;上海市卫生计生委项目包括重点项目、面上项目和青年项目。

2.1.3科研基地和学科建设项目

2.1.3.1科研基地。科研基地包括国家级科研基地、卫生部科研基地(即卫生部重点实验室)、教育部科研基地及上海市科研基地在内的三级指标。科研基地统计时限为到2013年为止仍有基地名称的部门。

国家级科研基地包括国家重点实验室、国家实验室、 国家工程研究中心、国家863重点(开放)实验室 ;教育部科研基地包括教育部重点实验室和教育部工程研究中心 ;上海市科研基地包括上海市重点实验室和上海工程技术研究中心。

2.1.3.2学科建设项目。学科建设项目包括教育部学科建设项目、卫生部学科建设项目、上海市教委学科建设项目及上海市卫生计生委学科建设项目在内的三级指标。学科建设统计时限指2013年为止仍然保留重点学科名称的部门。

教育部学科建设包括国家重点学科,211重点建设学科和985重点建设学科也需列入国家重点学科内 ;卫生部学科建设项目即卫生部临床重点专科建设项目 ;上海市教委学科建设项目是指上海市重点学科 ;上海市卫生计生委学科建设项目包括临床医学中心建设、医学重点学科和公共卫生重点学科。

2.2产出一级指标

科研的产出包括论著、专利、科技论文、奖励等方面的产出,因此产出的一级指标下设产权性产出和奖励等二级指标,其中产权性产出包括科技论文、学术专著和专利,奖励包括获奖科研项目及人才奖项等二级指标。

2.2.1产权性产出

2.2.1.1科技论文。科技论文通过论文数量和论文质量进行综合评价。论文数量统计科学引文索引(SCI)收录论文数、中国科学引文数据库(CSCD)收录论文数及工程索引(EI)收录论文数。科技论文仅统计2013年当年发表的论文,且仅统计第一作者或通信作者,其中通信作者需以本单位名义发表论文。另外,所统计科技论文的文献类型只收录原始的科研论著,不包括综述及会议文摘。论文质量通过SCI论文被引次数、CSCD论文被引次数、论文所在期刊当年影响因子(IF)的篇均分值、SCI影响因子总分值、基本科学指标数据库(ESI)高被引论文数及SCI篇均被引频次等指标评价。

2.2.1.2学术专著。学术论著包括国外学术专著和国内学术专著等在内的三级指标。国内和国外学术论著仅包括主编、副主编、主译和副主译。

2.2.1.3国内外专利。国内外专利包括专利授权数和专利转化数等在内的三级指标。专利转化数仅统计已经签约并收到首付款的专利。所涉及的专利转化金额以合同协议金额为准。专利授权数和专利转化数进一步细分为国内外发明和实用新型专利的转化数和授权数。国内外专利仅统计2013年当年获得授权的专利。

2.2.2各类奖项

2.2.2.1获奖科研项目。获奖科研项目包括国际奖项、国家级奖项、部级奖项、市级奖项、在内的三级指标。国际奖项指由公认国际组织颁发的奖项,不包含商业组织如药厂颁发的奖。

国家级奖项即国家科技奖和中华医学科技奖 ;教育部奖励包括高等学校科学研究优秀成果奖自然科学奖、 高等学校科学研究优秀成果奖技术发明奖、高等学校科学研究优秀成果奖科学技术进步奖、高等学校科学研究优秀成果奖专利奖、全国百篇优秀博士学位论文奖 ;上海市级奖励包括上海科学技术奖和上海医学科技奖。

2.2.2.2人才奖项。人才奖项这一二级指标进一步细分为卫生部“有突出贡献中青年专家”、陈嘉庚奖、何梁何利奖、上海青年科技英才、上海科技精英及自然科学牡丹奖在内的三级指标。其中,陈嘉庚奖包括陈嘉庚科学奖和陈嘉庚青年科学奖。何梁何利奖包括科学与技术成就奖和科学与技术进步奖。

评价体系的指标结构见表1。

3数据处理方法

3.1科室/医院科研竞争力分值总公式

(公式中所涉及权重均已由德尔菲法确定,为已知值)

(1)A为一级指标的指标数目,为已知值 ;(2)ωia为第a个一级指标的权重,为已知值 ;(3)via为第a个一级指标的分值,可由其下设二级指标推算得出,见公式3 ; 可由最底层指标(五级指标)依次向上推出,见公式5。

3.2科室/医院科研竞争力分值总公式

(1)ωi1与vi1分别为一级指标投入的权重与分值;(2) ωi2与vi2分别为一级指标产出的权重与分值 ;(3)其中, ωi1与ωi2已通过德尔菲法确定,为已知值。

3.3科室/医院科研竞争力分值计算总公式

(1)B为第a个一级指标下设的二级指标的指标数目,为已知值 ;(2)ωiab为第a个一级指标下设的第b个二级指标的权重,为已知值 ;(3)viab为第a个一级指标下设的第b个二级指标的分值,可由其下设层级指标依次推算,见公式5。

3.4科室/医院科研竞争力分值总公式

(1)ωi1~ωi15与vi1~vi15分别为一级指标投入下设的5个二级指标(人力资源、科研项目、人才培养计划、科研基地、学科建设项目)的权重与分值 ;(2)ωi2~ωi25与vi2~ vi25分别为一级指标产出下设的5个二级指标(科技论文、 学术专著、专利、获奖科研项目、人才奖项)的权重与分值 ;(3)其中,ωi1~ωi15与 ωi2~ωi25已通过德尔菲法确定, 为已知值。

3.5标化过程的计算公式

公式5中最底层指标的分值viabc,viabcd,viabcde(在此统一用v表示),是由其对应的原始实际分值v0经过标准化处理所得到的标化值,标化过程的计算公式如下 :

(1)v0为该参评单位该最底层指标的实际分值,可经收据收集和加工处理得出 ;vmin为所有参评单位该最底层指标的实际分值v0中的最小值,可由统计排序找出 ; (3)vmax为所有参评单位该最底层指标的实际分值v0中的最大值,可由统计排序找出。

4 2013年度本市三甲医院科研竞争力

本次收集了34家三级甲等医院的数据,采用医院上报与数据库检索结合,两个来源的数据进行核对,以确保数据的准确性。分别对医院总的竞争力和学科竞争力以及其人均贡献度进行分析,人均贡献度为医院的总分值比专业技术人员总人数。

4.1综合实力排名

医院综合实力排名第一者为复旦大学附属中山医院(以下简称“中山医院”),前十名分别为中山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称“瑞金医院”)、 上海交通大学医学院附属第九人民医院(以下简称“第九人民医院”)、复旦大学附属华山医院(以下简称“华山医院”)、上海长征医院(以下简称“长征医院”)、上海市第六人民医院(以下简称“第六人民医院”)、上海交通大学医学院附属仁济医院(以下简称“仁济医院”)、上海长海医院(以下简称“长海医院”)、上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称“新华医院”)和上海中医药大学附属曙光医院(以下简称“曙光医院”),结果见图1。

医院综合实力人均贡献度排名第一者为长征医院, 前十名分别为长征医院、华山医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院(以下简称“五官科医院”)、第九人民医院、复旦大学附属肿瘤医院、中山医院、东方肝胆外科医院、瑞金医院、上海市肺科医院和仁济医院。

专科类医院中,中医医院排名第一者为曙光医院,结果见表2 ;儿科类医院排名第一者为复旦大学附属儿科医院,结果见表3。

4.2医院内学科科研竞争力排名

4.2.1 2013年度本市综合性三级甲等医院内科学部分学科前三名

本次研究统计了内科学中心血管病、呼吸病学、胃肠病学、血液病学、肾脏病学、内分泌学及感染性疾病学等各学科的科研竞争力,排名全市前三名者见表4。

4.2.2 2013年度本市综合性三级甲等医院外科学部分学科前三名

本次研究统计了外科学中普通外科学、神经外科学、胸外科学、心血管外科学、泌尿外科学、骨外科学和整形外科学等学科的科研竞争力,排名全市前三名者见表5。

4.2.3 2013年度本市综合性三级甲等医院部分其他学科前三名

本次研究统计了部分其他学科的科研竞争力,包括急症医学、麻醉学、耳鼻咽喉科学、口腔医学、皮肤病学、医学影像学和实验诊断学。

排名全市前三名者见表6。

篇4：创建三级甲等医院 提高医院综合竞争力

【关键词】医院；创建三甲医院；政工队伍建设

【中图分类号】R645【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0264-01

徐州市第一人民是一所历史悠久、技术精湛、文化底蕴丰厚，集医疗、教学、科研为一体的三级综合性医院，随着医疗卫生事业改革的不断深化，新的医疗保障制度的实行，2010年10月我院提出了“以評促建，持续改进”的口号，决定创建三级甲等医院。并以此为契机，以夯实基础管理、提高医疗质量、创新服务形式为重点，全院全面启动以等级医院评审促进医院各项建设，达到持续改进的目的的创建活动。而医院政工队伍建设是创建成功的重要一环，医院党委高度重视，如何建立一支适应医院持续发展需要的思想政治工作队伍，笔者谈点我院采取的一系列切实有效措施和取得的成绩。

1.政工干部在医院工作中具有不可替代的作用

医院的政工干部一般是指医院各级党组织的负责人，党群工作部门的工作人员，是党委决议的忠实执行者，是党委发挥政治核心作用的骨干力量。他们积极宣传贯彻党的路线方针政策，为职工指引正确的方向，努力发挥党支部的战斗堡垒作用，以自己的实际行动带领党员发挥先进模范作用，他们辛勤的做着深入细致的思想政治工作，调动医务人员的积极性和创造性，保证医院各项工作任务的完成。他们主动协调单位之间，人与人之间的关系，化解方方面面的矛盾，是党组织与各科室、群众联系的“纽带和桥梁”，担负着繁重、艰巨的任务，使党令、政令畅通无阻，使整个医院形成一个有机的整体[1]。

2.加强医院政工干部队伍建设的措施

医院工作以医疗服务为主，思想政治工作不能直接创造和体现服务价值。但是做好各项工作的保障，关系着医院的内部稳定、人心整齐和医院发展。我院在充分肯定这项工作的同时，注重提升思想政治工作的层次，采取多方面的措施，逐步培养和建立一支强有力的医院政工干部队伍。

2.1.健全组织领导机制，加强医院政工队伍的建设

医院党委高度重视，以创建三级甲等医院为抓手，从医院实际出发，建立起一个以党委为领导核心，专兼职政工干部为基础的的政工干部队伍，形成党政工团齐抓共管，多管其下的立体式的组织领导体系[2]。一是遵循能者上、平者让、庸者下，提高素质、稳定队伍的原则。严格选拔，有计划，分梯次、分层次挑选德才兼备的，事业心强，立场坚定有工作干劲，有群众基础，能以身作责的干部充实政工队伍。二是形成结构合理的政工干部梯队。年初，通过竞争上岗，大胆提拔使用了作风优良、素质过硬的年轻政工干部，一批高学历层次，具有较强政工业务专业能力的政工干部走上领导岗位，并引进一名学政治的硕士毕业生进入政工队伍，使我院的政工队伍建设成为素质高，能力强，知识结构，年龄结构合理，有威信，领导放心，群众满意，比例适当的老中青三结合的政工干部队伍。

2.2建立激励机制，机关职能科室挂钩指导临床科室

为了提高医疗质量，保障医疗安全，更好的服务病人，医院推出新举措，该项新举措要求机关职能科室挂钩指导临床科室，让政工人员每天到挂钩的临床科室去，发放服务监督卡，关注患者，关注服务、关注质量，深入临床一线，与各科室主任和职工，谈心，了解他们的困难，寻找需要改进的地方，解决实际问题，与挂钩指导的临床科室医务人员共同探讨倾听与病人沟通交流的好方法，倾听职工、病员的的意见和建议。并调查掌握全院干部职工对创建等级医院的各项标准、指标和要求的学习情况。根据调查访谈的结果，对职工的思想热点，难点进行分析，并制定相应的措施。协助临床解决医患矛盾，将问题解决在病区，这样大大提高了服务质量。严格奖惩，落实激励机制。建立医院政工人员考核机制，职能科室的政工人员绩效和临床科室的绩效挂钩。通过此项工作更加使政工干部牢固树立了服务临床一线意识，变被动服务为主动服务，帮助临床及时解决一些工作中的困难和问题，使医务人员能抽出更多的时间为广大病员服务。

2.3重视思想建设，提高政工干部的能力素质

形势不断发展，人们的思想不断变化，新的情况不断出现，思想方法需要不断的深化与更新，医院政工队伍也存在着更替流动，按照加强党的执政能力建设的要求，医院党委重视政工队伍的思想建设。

把对政工人员的培训和继续教育，作为长期任务来抓，有计划的进行短期的或长期的培训，通过严格培训切实把医院政工干部培养成素质优秀的复合型人才。为此，1. 我院建立了政工干部培训计划，有计划分期分批安排中层以上政工干部送江苏—维多利亚卫生事业管理培训中心培训，系统地学习政工专业知识。，每年结合新人报到和岗位调整时机，对新进政工岗位的人员在院内进行爱岗敬业教育、规章制度和党的基础知识的学习。2.举办政工人员提高班，学习和掌握政治思想工作方法，在强化素质、提高能力上下功夫。3.举办党支部委员培训班，针对临床支部书记、支部委员都是由技术干部兼任，党务工作能力弱的实际，每年定期组织他们集训，学习党的知识，交流任职感受、介绍工作经验、畅谈心得体会。总结支部抓全面建设的成功经验，在实际工作中相互借鉴，提高岗位任职能力。4.定期邀请政工方面的专家、教授来院讲授理论知识、作形势报告等，从政治理论、企业文化、经济管理、现代技能等方面，拓展政工人员对新形势的认识和工作本领，提高政工干部的综合素质。5.坚持把学习理论、提高本领作为政工队伍建设的立足点，要求政工人员紧扣医院特点，紧贴工作实际，紧抓理论联系实际这个关键，边学习边思考边实践边提高，养成理论联系实际的思维习惯，把握自身修养的锤炼[3]。

3.医院政工干部队伍建设取得的成绩

通过上述一系列有效措施，我院在重视政工队伍思想建设、医院医疗水平和服务水平得到全面提升，达到一定效果，取得一些成绩。对政工干部进行培训和政治思想教育，转变工作作风，肯定了政工干部的作用，稳定了政工队伍，政工人员的工作积极性和主观能动性得到很好的发挥，使政工干部在医院的建设和发展中发挥积极作用，使职工自愿接受医院管理，增加了凝聚力，保证了医院各项工作的顺利进行，使我院的的工作有了新的起色[4]。

通过机关职能科室挂钩指导临床科室这一举措，不仅进一步提高了医院政工人员内涵建设，也使医务人员树立为人民服务的宗旨，加深认识，端正思想，更好地从服务上下功夫，增强公益意识明显起到促进作用。加强考核和激励措施，及时改进工作不足，，把“一切以病人为中心，以社会满意为目标”作为工作的出发点，大大提高了综合满意度与去年同期相比我院的门诊量增加了3%，医疗纠纷的发生率急剧下降，病人满意度上升到98%以上，在今年召开的病员、院外行风监督员会议上，综合满意度都在90%以上。真正达到了服务观念不断更新，服务意识不断增强的目标。

总之，医院以创建三级甲等医院为契机，大大推动了我院政工干部队伍建设，为医院的可持续发展奠定了坚实的基础。

参考文献

[1]江乃珂、贾洪.医院加强政工干部队伍建设是当务之急【J】.中国新医药,2003,2，(12):123-125.

[2]李桥深、周志刚. “医院管理年”建设我院政工队伍的体会【J】.广东医学院学报， 2007,25(1): 91-92.

[3]张嘉栋. 推进医院政工队伍建设的途径【N】.科技创新导报,2010,(9):25

篇5：创建三级甲等医院 提高医院综合竞争力

（临床医技科室备查资料指引）

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情况》 01 1-

2、《医护执业许可》 02 1-

3、《制度职责汇总》 03 1-

4、《文件通知资料》 04 1-

5、《会议记录》 05 1-

6、《交接班管理》 06 1-

7、《医德医风建设》 07

2、《医疗质量与安全管理》 2-

1、《质控管理记录》

08

2、《医疗技术准入管理》

09

3、《临床讨论会诊记录》 10 2-

4、《单病种质量控制》 11 2-

5、《临床路径管理》 12 2-

6、《危急值管理》 13 2-

7、《非计划再次手术与非计划重 14 返住院记录》 2-

8、《住院超过30天患者管理》 15 2-

9、《医疗安全不良事件管理》 16 2-

10、《统计指标》 17

3、《科教管理》 3-

1、《在职教育培训》 18 3-

2、《临床教学管理》 19 3-

3、《住院医师规范化培训》 20 3-

4、《科研管理记录》 21

4、《临床诊疗指南及操作规范》 22

5、《风险管理》 23

6、《应急管理》 24

7、《设备物资管理》 25

8、《患者健康教育记录》 26

9、《医院感染管理》 27

10、《传染病管理》 28

11、《药事管理记录》 29

12、《出院病人管理记录》 30

13、《科室独有的文件资料》 31 1

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-

2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件 1-

3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总1-

4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-

5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1-

6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2

7、《医德医风建设》

1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表

2、《医疗质量与安全管理》 2-

1、《医疗质量管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料

2、《医疗技术管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）科室的一、二、三类技术目录 5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 6）各级医师医疗授权表 7）各级医师处方授权表 8）各级医师手术授权表 9）各级医师操作授权表 10）各类医疗技术授权档案 11）各类技术准入申请书及批准文件 12）职能部门的监管记录 13）持续改进、分析材料 2-

3、《临床讨论会诊记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）术前讨论记录本 4）疑难危重病例讨论记录本 5）死亡讨论记录本 6）外出会诊登记本 7）院外专家来院会诊登记本 8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录 10）持续改进、分析材料 3

4、《单病种质量控制》（1）目录（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制的相关制度与工作流程（4）单病种质量控制实施小组成员及分工表（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料 2-

5、《临床路径管理》

（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）持续改进、分析材料2-

6、《危急值管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 5）科室常见的“危急值”危急值表 6）科室“危急值”登记本 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料 2-

7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）非计划再次手术患者登记 5）非计划重返住院或重返ICU患者登记 6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料 2-

8、《住院超过

30天患者管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件、制度（3）科室管理机构（4）住院超过30天患者上报记录（5）住院超过30天患者分析记录 4

（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料 2-

9、《医疗安全（不良）事件管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2-

10、《卫生统计学指标》 1）目录 2）科室各类医疗统计报表 3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录

3、《科教管理》

1、《在职教育培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结 5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核 7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况 9）近三年人员学分具体项目表及达标情况 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料 5

2、《临床教学管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度 4）科室管理机构 5）临床教学计划 6）实习生、进修生名册登记本 7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等 8）持续改进、分析材料 3-

3、《住院医师规范化培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本 6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等 7）持续改进、分析材料 3-

4、《科研管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录 5）新技术项目登记本 6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件 7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件 8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件 9）科教科对科室的督察记录 10）持续改进、分析材料

4、《临床诊疗指南及操作规范》 1）目录 2）指南和操作规范

5、《风险管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）紧急情况下人员替代方案 5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 6）科室风险管理记录本： 6 记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者 7）持续改进、分析材料

6、《应急管理》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件 3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等 4）科室管理机构 5）演练记录 6）科室的持续改进记录

7、《设备物资管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）本科室设备、物资台帐 5）医疗设备操作手册 6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。7）医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。8）特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。9）医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关记录 10）设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资料 11）职能部门的监管记录 12）持续改进、分析材料 13）其他

8、《患者健康教育记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）住院期间开展的健康教育记录 5）出院后开展的健康教育记录 6）科室提供给患者的健康教育资料 7）职能部门的监管记录 7

8）持续改进、分析材料

9、《医院感染管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）医院院内感染的培训考核记录 5）消毒剂使用登记本 6）消毒物品及紫外线灯使用登记本 7）医院常规消毒登记本 8）医院医疗废物管理登记本 9）多重耐药菌管理资料 10）手卫生项目推进管理资料 11）围术期预防用药管理资料（手术科室）12）手术部位感染预防控制资料（手术科室）13）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 14）科室特色管理资料 15）职能部门的监管记录 16）持续改进、分析材料

10、《传染病管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）传染病记录本，无漏报 5）持续改进、分析材料

11、《药事管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）抗菌药物管理记录（1）抗菌药物临床应用管理制度（2）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（3）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（4）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度 D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位 5）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 6）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 8

7）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 8）处方和医嘱点评反馈、整改情况 9）职能部门的监管记录 10）持续改进、分析材料

12、《出院病人管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）出院指导和随访登记本及资料 5）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 6）出院便民服务措施流程 7）每月出院病人满意度调查统计表 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料

篇6：创建三级甲等医院 提高医院综合竞争力

创建三级甲等医院实施方案

（修订版）

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合与核心竞争力的体现。创建三级甲等医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动我市医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已具备创建三级甲等医院的实力，经医院办公会议研究决定，正式启动我院创建“三甲”医院工作。为确保我院创建工作的科学、规范、有序进行，根据河南省《三级综合医院评审标准实施细则》精神，结合我院实际，特修订本实施方案。

一、指导思想

以全面落实科学发展观为指导，深化公立医院改革，推进医院建设与科学发展。以加强医疗质量管理，加强重点学科建设，加强人才队伍培养，加强医院教研工作为重点，全面提高医院管理水平、医疗服务质量和科研能力，提高我院整体管理水平和服务水平，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务

（一）XX年XX月通过省卫计委对我院三级甲等医院的评审。

（二）以评促改，以评促建，评建结合，重在建设为原 则，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，完善医院科学管理的长效机制，促进医疗服务质量持续改进，更好地为人民群众的健康服务。

三、组织保障

创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓（按评审细则分章节牵头负责督促各项指标的完成），职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

1、成立创建三级甲等医院（简称创“三甲”）领导小组，全面负责创建工作的领导、组织及协调工作。

2、成立创“三甲”办公室，在创“三甲”领导小组的授意下，制定医院创“三甲”实施方案，负责全院创“三甲”日常工作，部署创“三甲”各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，定期总结反馈创建工作开展情况，做好上下协调，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。

3、创“三甲”办公室下设专业工作组，组长由相关专业管理职能科主任（科长）担任，负责按照评审细则，做好本专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。

4、全院各临床、医技科室成立创“三甲”工作小组，科主任任组长，护士长任副组长，住院总为联络员（或办事员），科室其他医务人员为成员，在医院创三甲领导小组的领导下下，在创“三甲”办公室及创“三甲”专业组的统一部署下，实行科主任负责制，责任到人，任务到人，有计划、有步骤地完成完成本科室的创建计划，完成医院部署的阶段性工作及相关资料准备工作。

5、全院各职能部门抽调专职（或兼职）骨干力量，参与创“三甲”专业组工作，根据创“三甲”各阶段的工作安排和要求，及时进行布臵落实，督导检查，加大考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6．各级党组织和党员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创“三甲”医院作出贡献。

四、工作步骤

（一）学习动员阶段（XX年X月-X月）

1.召开创“三甲”动员大会，组织全院医务人员、干部职工认真学习卫生部、省卫生厅下发的医院评审相关文件精神，明确创建“三甲”医院的目标和意义。对照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，切实做好创建工作。

2.组织职能科室工作人员认真学习《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，结合科室管理职能，对照标准，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。

3.对《河南省三级综合医院评审标准实施细则》进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管专业组、责任科室、责任人。4.分期分批组织对全院科主任、护士长、医、护、技及行政、后勤等工作人员进行《河南省三级综合医院评审标准实施细则》全员培训，并适时组织相关人员赴上级或同级医院学习取经。

5.各专业组、职能部门、临床、医技等科室按照医院创“三甲”实施方案、阶段工作安排和要求，结合实际工作情况，制定本科室创“三甲”工作计划与落实措施，做好宣传发动，组织科内职工进一步学习《河南省三级综合医院评审标准实施细则》及我院创“三甲”医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。

6医疗资源科要根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、院报、简报等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。

7．创“三甲”领导小组、创“三甲”办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议,研究分析，制定工作策略。

（二）自查准备阶段（XX年X月初－XX年X月底）该阶段是创建工作的重点阶段，是全面提高、弥补差距的重要阶段。

1．再次召开全院动员大会，提高认识，领会创“三甲”的重要性，增强信心。院领导与各科室签订“创三甲目标管理责任书”，布臵本阶段的工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，齐心合力，扎实做好创建工作。2．创“三甲”办和各专业组及职能科室工作人员，要严格按照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，加大督导检查的管理力度，做到每周有工作重点，每月有督导检查、评价分析。

3.各科室要认真实施创建工作计划，对照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，逐条落实，逐项分析，查找存在问题，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目名称及解决的意见建议（书面形式），由分管职能部门（专业组）汇总报“三甲”办经创“三甲”领导小组研究解决。

4.“三甲”办及各职能部门、各科室应按《评审细则》要求，进一步规范建立和完善各类迎检资料，并有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。

（四）自评整改阶段（X年X月初－X月底）l．各部门、各科室按照创建工作的实施情况，有计划的组织自查自评，不断地查漏补缺，提升达标等级。

2．医院统一组织，模拟省评委评审方式，分专业组进行全院性自查自评，对医院创建工作进行全面考评验收。

3．针对自查自评验收的得分情况，进行总结分析补漏补缺。

4.聘请省内评审专家前来我院模拟评审（约在X年X月份），发现问题，查找差距，进行针对性整改。

5．创“三甲”办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向省医院评审委员会递交《河南医院评审申请书》、自评报告及相关材料，完成评审申报工作（此项工作应于X年X月底前完成）。

（五）迎检评审阶段（X年X月初）

1．根据自查评分情况，填写好相关材料报省医院评审委员会。

2．召开迎检动员大会，部署迎检事项，做好创“三甲”最后冲刺。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会领导和专家的考核评审。

3．安排好联络人员和接待人员。

六、工作要求

1.要建立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，各级党组织、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。

2.“三甲”办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

3.认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。

4.科主任是科室创建工作的第一责任人，各科室要每月 汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。“三甲”办及各专业组要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创“三甲”医院领导小组汇报工作进程。

5.根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项日常工作的正常进行，确保医疗工作各项任务和指标的按时完成。

6.要建立责任追究制度。

（1）医院将创建“三甲”医院工作纳入医院综合目标管理，加大考核奖惩力度，为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的创建工作奖惩考核办法，把创建工作的各阶段工作做为一项重要内容考核，与当月科室效益挂钩。

（2）在医院组织的专业组预评审和聘请省医院评审专家的预评审中，各职能、临床、医技等科室的工作由于管理失职，监督不力或不作为，两次被评为不合格者，给予全院通报批评，并根据对创建工作影响大小，依据医院有关规定给予处理。

（3）在正式接受省医院等级评审组评审的工作中，职能科科长、临床科室主任、护士长及一般工作人员因医疗、护理、感控、管理等内涵质量评审考核，以及“应知应会”“访谈调查”评审考核过程中，出现严重影响我院等级医院评审达标丢分者，给予科主任（科长）、护士长免职处分； 给予一般工作人员待岗培训学习三至六个月，当年不能参与评先与职称晋升，取消年终奖。