住院患者知情谈话记录

2024-05-09

住院患者知情谈话记录（精选7篇）

篇1：住院患者知情谈话记录

住院病人（或家属）知情谈话记录

姓名：

床号：

住院号：

科别：

年龄：

民族：

入院时知情谈话记录

时间：

地点：

医师：

谈话内容摘要：

1、入院后医院行相关辅助检查，检查结果提示：

2、根据患者查体及辅助检查，目前诊断：

3、病情状况：

4、拟行下一步诊疗方案：

（1）护理等级，饮食等情况：（2）需完善的相关辅助检查：（3）治疗使用药物（具体书写：

药物名称、用法用量）：

（4）根据病情变化调整治疗。

5、预后评估：不详。

6、对于以上医师交代病情、诊断及诊疗方案我已完全理解。

患者或家属签字

与患者关系：

住院期间知情谈话记录

时间：

地点：

医师：

谈话内容摘要：

1、目前诊断：

2、下一步检查计划：

3、病情告知：

4、前一阶段治疗效果及下一步治疗打算：

5、预后：

6、其他：

7、我已经详细了解目前患者的病情状况，对医师的告知及病情交代完全理解，并授权医师为了保障患者的生命安全采取的必要检查及救治措施，并自愿承担由此产生的费用和可能带来的风险。患者或家属签字

与患者关系：

出院前知情谈话记录

时间：

地点：

医师：

谈话内容摘要：

1、出院诊断：

2、疗效：

3、出院医嘱及注意事项：

4、预后：

5、其他

患者或家属签字

与患者关系：

第页

篇2：住院患者知情谈话记录

住院患者知情同意书

尊敬的科床患者：

欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。

一、患者权利

您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。

二、患者义务

遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。

三、医疗服务

我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。

四、风险共担

■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。1

■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。

五、短暂离院

住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。

六、生活护理责任

您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。

七、请您监督

我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：66239576612165

八、关于医疗异议的解决

限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。

本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。

患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。

患者及家属签字：年月日

篇3：住院患者知情谈话记录

1 资料与方法

1.1 资料

对2009年7月至2010年6月全院24个临床科室的住院患者病历进行随机抽查, 共抽查病历843份, 抽查病历占该时间段住院患者病历的16%。

1.2 方法

采取每月不定期下科室随机抽查的方式, 对患者病历中的入院知情告知书、委托书、手术术前知情告知书及其他 (病危通知书、有创检查知情告知书、输血同意书及器械器材置入告知书等) 4项告知书的执行情况进行检查, 对告知书的缺陷分类 (缺失、知情告知书内容不全、医师未签名、患者或委托人签名不规范、委托书填写不全等) 并进行分析。

1.3 统计学方法

使用Excel 2003和SPSS 13.0软件进行统计学分析, α=0.05。

2 结果

2.1 抽查整体情况

抽查843份住院患者病历, 其中有缺陷的知情告知书261份, 占抽查病历总数的31%;合并有2个以上缺陷的知情告知书21份, 占抽查病历总数的2%。

2.2 缺陷知情告知书情况

4项告知书中, 住院知情告知书比例最高, 占80%;委托书比例次之, 占15%;手术术前知情告知书占5%;其他占8% (其中病危通知书占4%, 有创检查告知书占2%, 输血、器械植入告知书占2%) 。

5类缺陷分布:知情告知书内容不全比例最高, 占39%;患者或委托人签名不规范比例次之, 占35%;医师未签名占12%;委托书填写不全占10%;缺失占4%。

2.3 缺陷告知书科室分布

12个手术科室现住患者病历随机抽查448份, 存在缺陷的告知书143份, 占32%, 高于随机抽查的平均水平 (31%) 。值得注意的是, 手术科室住院患者病历中手术术前知情告知书缺陷占3%, 比抽查的平均水平 (5%) 低2%, 手术科室住院知情告知书缺陷率略高于平均水平 (见表1) 。

12个非手术科室现住患者病历随机抽查395份, 存在缺陷的告知书118份, 占30%, 低于随机抽查的平均水平 (31%) 。告知书的分布与抽查总体一致。值得注意的是, 非手术科室住院患者病历中委托书缺陷占21%, 比抽查的平均水平 (15%) 高6%, 住院知情告知书缺陷率略高于平均水平 (见表2) 。

手术科室与非手术科室合计的告知书在缺陷数≥2个、住院知情告知书、委托书、其他告知书缺陷进行比较, 虽然手术科室在缺陷数≥2个、住院知情告知书缺陷方面较非手术科室高, 但委托书、其他告知书缺陷较非手术科室低, 差异无统计学意义, χ2=5.94, P>0.05 (见表3) 。

3 讨论与改进

3.1 讨论

3.1.1 总体缺陷

我院临床医师对所有住院患者都要进行诊疗方面的知情告知, 但住院知情告知与患者委托书未受到充分重视, 特别是住院知情告知只告知一次, 第二次部分告知或第二次、第三次在出院时一次告知, 有些入院知情告知执行第一次时就让患者或委托人把第二次甚至第三次 (出院前) 告知的签名一次签好;还有些住院知情告知书只有委托人签名没有医师签名;一些患者没有委托书, 说明临床医生对这类问题不够重视, 没有意识到充分告知是医患双方理解和信任的桥梁, 是化解纠纷的主渠道。

3.1.2 科室分布

虽然调查结果显示, 手术科室与非手术科室告知书存在问题的比较无统计学意义 (P>0.05) , 但非手术科室告知书总体的缺陷状况较手术科室明显, 而且委托书及其他告知书缺陷均高于总体水平;手术科室手术术前知情告知书缺陷明显高于总体水平, 非手术科室委托书缺陷明显高于手术科室。这说明外科医师只注重手术解除病痛, 不注重与患者家属的沟通及告知, 没有做到全面、透彻告知;内科医师轻视患者病情变化, 认为患者清醒能自己签名, 就不必麻烦其家人。这些做法从现代社会医师的职责来讲只履行了3/4, 还有1/4留给患者家属不满意时进行投诉、引发纠纷。

3.2 改进措施

3.2.1 普及医疗法律法规及医德培训

通过院内举办相关知情告知内容培训讲座, 让医务人员具备强烈的法律意识, 重视患者的知情同意权, 维护患者的知情权。加强医务人员对知情告知书重要性的认识, 特别是住院知情告知与患者委托书、手术术前知情告知书等, 使其理解知情告知书各项内容的法律及道德含义, 做到书写规范、保存完好。

3.2.2 做到告知及时详细

医务人员在履行告知义务时应告知患者病情、诊断及治疗方案。包括疾病名称、性质、严重程度、发展变化、目前治疗方案及可供选择的治疗方案、治疗方案的利弊及治疗效果、预后、大致的费用、可能出现的并发症和风险以及不治疗的危险性等。如需手术治疗, 应将术前检查和诊断的情况, 拟实施手术的名称、范围、所有可能出现的风险等详细告知患者及其家属, 如同时有几种手术方式可供选择, 应将每种术式的利弊清楚告知, 最后由患者或其家属选择适合的治疗方案。

3.2.3 告知方式要恰当

在临床实际工作中, 很多年轻医师对病情究竟要告知患者还是其家属, 什么情况下告知患者本人, 什么情况下不能告知本人, 用什么方式告诉病情最合适, 如何才能“适度”告知等问题感到很困惑[3]。在目前尚无相关法律法规细则和具体实施指南的情况下, 医师只能本着维护患者健康, 对患者不产生伤害的基本原则履行告知义务, 尽力做到全面、通俗、精确、真实和及时告知。同时注意告知的时间、场合、形式、语言等, 保护患者的隐私[4]。

总之, 临床诊疗工作因其特殊性, 不确定的因素较多, 在对每个患者的诊疗过程中都可能面临很多风险。医务人员除加强职业道德培养、提高专业技术水平、严格遵守诊疗规范外, 还应高度重视落实患者知情同意权, 各项诊疗活动应在患者及其家属同意签字的前提下进行, 这既是保护患者的合法权益, 也是保护医务人员的最好方式, 更是医院和谐发展的有效途径。

摘要：目的通过对我院2009年7月至2010年6月住院患者入院知情告知书、委托书、手术知情告知书及其他告知书的执行情况进行检查分析, 找出缺陷, 及时防范医疗纠纷。方法随机抽查全院24个临床科室843份现住患者病历并进行统计分析。结果告知书中的住院知情告知书、委托书缺陷较大, 具体是知情告知书内容不全、患者或委托人签名不规范。结论临床医师要高度重视住院知情告知书内容、委托书填写及签名, 杜绝因知情告知不到位而引发的医疗纠纷。

关键词：住院患者,知情告知,缺陷分析,病历

参考文献

[1]徐晓红, 王海宁.尊重患者知情同意权防范医疗纠纷[J].中国医药论坛, 2009, 10 (2) :15~17.

[2]李宜桐.正确理解和维护患者的知情同意权[J].基层医学论坛, 2009, 13 (5) :461~463.

[3]何勉.维护患者知情同意权, 构建和谐医患关系[J].中国医院, 2009, 10 (11) :66~68.

篇4：住院患者知情谈话记录

关键词：精神病住院患者、风险评估及防范记录单、设计与应用

中图分类号：R74 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）6-223-01

医疗护理风险是一种职业风险，就是从事医疗护理服务的职业，具有一定的发生频率并由该职业者承担的危险[1]。我院是一所精神病专科医院，护理的对象是患有各种精神疾病的患者，精神病患者受幻觉、妄想等精神症状的影响，随时都有可能发生冲动伤人、毁物、外逃、自杀等不安全事件发生，为了有效的预防和减少不安全事件的发生，我院自2011年7月起，自行设计并使用了精神病住院患者护理风险评估及防范记录单，有效的防范了不安全事件的发生，现报告如下：

1表格的设计：见表样

注：1.评估项目内容用文字描述，按严重程度标明低、中、高度，并注明症状及相关因素，没有写无。每周评估一次。2.护理措施：①建立良好的护患关系，做好心理护理。②严格执行安全管理制度，严格交接班。③加强护患沟通，满足患者合理需求。④加强巡视，使其24小时在工作人员的视线范围内活动。⑤指导患者发泄愤怒的方式，无法自控时，给予保护性约束。⑥服药时做到发药到手、看服到肚、不服不走。⑦做好饮食护理，对吞咽困难、拒食、暴食的患者，专人守护进食。⑧对意识不清、体质虚弱、年老等患者，做好防跌倒护理。⑨对保护性约束患者、生活不能自理等患者做好防压疮护理。（如无包涵，请文字说明）

2表格的应用：

2.1组织学习，提高认识：先由护理部组织护士长讨论学习，认可后，科护士长组织护理人员学习护理风险评估及防范记录单的设计、应用及填写方法。通过学习，全体护理人员统一了思想，认识到使用精神病住院患者护理风险及防范记录单的重要性和必要性。

2.2使用对象：所有住院治疗、护理级别为一、二、三级的精神病患者。

2.3眉栏部分填写：常规填写病区、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、住院号，填写完整，不空项。

2.4表格部分填写：①风险栏：新入院的患者由主班进行评估，按评估情况在相应的评估项目内容栏中标明低、中、高度，没有填写无，同时将风险评估程度标识在护理级别牌上，以便指导各班护士对病人进行重点护理。②护理措施栏：在表格下方列举了发生风险采取的护理措施，用数字记录执行了的护理措施，如数字序号未列举的护理措施用简单语言描述。③书写频率：一、二级护理患者由责任护士每周评估一次，三级护理患者由责任护士两周评估一次。④评价栏：由责任护士在对患者进行一次评估时，同时对上次的评估情况进行效果评价。

2.5表格管理。风险评估单护士评估完毕后夹入病历中，方便查阅。病人出院后将此表取出由科内保管。

3效果

3.1精神病住院患者护理风险评估及防范记录单的设计与应用，让护士对新入院的患者有可能存在的不安全问题做到心中有数，重点交接班，尤其是中班、夜班，值班人少的情况下，有利于对其进行重点护理。

3.2精神病住院患者风险评估及防范记录单的使用降低了护理不安全事件的发生。医疗安全是护理工作的重中之重，新入院的患者，由主班护士评估后，对存在风险的患者标识在护理级别牌上，便于护士重点对其进行观察，及时发现问题，立即采取措施，有效的制止不安全事件的发生。

3.3责任护士每周进行风险评估一次，对患者存在的不安全状态有一个全面动态地观察，正确采取护理措施，减少不安全事件的发生。

3.4有效指导护士工作的重点，节约时间，提高了工作效力，减小护理工作强度。

3.5精神病住院患者护理风险评估及防范记录单的设计，是按2010年卫生部启动的“优质护理服务示范工程”活动的要求，取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理的情况下设计与应用的，书写简单，减少了护士的书写量，将更多的时间还给患者。

综上所述，精神病住院患者护理风险评估及防范记录单的设计科学，经临床应用，切实可行，能直观反映患者可能存在的风险，指出护理工作的重点，减少不安全事件的发生，值得推广。

参考文献：

[1]蔡学联.护理实务风险管理[M].北京：军事医学科学出版社，2003：176-181.

作者简介：

篇5：住院患者请假外出知情同意书

患者

性别

年龄

科别

床号

住院号

请假外出事由：

；外出去向：

外出时间

****年**月**日

时

分

预计回院时间

****年**月**日

时

分

可联系电话：

实际回院时间

****年**月**日

时

分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话

，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名：

与患者关系

联系电话

值班医师：

护士签名：

时间：

年月日

时

分

以下是本人的请假记录

篇6：住院患者知情谈话记录

六安市第二人民医院开放病房只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。病房尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，患者将享有现有条件下最少限制的个人行动自由，同时也必须承担相应的责任和义务。

为了合理实行病房管理，维护医患双方的合法权益，在患者已经签署自愿住院治疗知情同意书的前提下，医院还特别要求患者及其监护人签署本知情同意书，以强调有关重要事项：

1.根据《中华人民共和国精神卫生法》第四十四条第一款的规定：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。”所以，当患者本人与其监护人在出院问题上不能达成一致意见时，医院将尊重患者的意见。

2、根据《中华人民共和国精神卫生法》第四十四条第三款的规定，医疗机构认为患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认。

3、住院患者可于每日早 7:00--晚 7:00 的非就餐和诊疗时间，在本院范围内活动，院内不安排医护人员陪护和巡视，但患者应遵守病房作息时间和限定的活动范围。

4、患者如因特殊情况需要到院外活动，应遵守请假制度，填写请假申请表，并取得其监护人的同意。患者在请假外出期间，与医院的医疗服务合同关系暂时中止，患者的人身安全和行为，由患者本人及其监护人负责。不请假而私自外出者，与医院的医疗服务合同关系自动解除。

5．患者对医师提出的治疗方案享有选择权和决定权。如果医师认为患者的选择从医学的角度对患者不利时，医师将与患者进行解释和协商，帮助患者选择最适当的治疗。

6、下列情况下，应终止住院治疗关系：

（1）患者与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见；

（2）患者与医师在治疗问题上达成一致，但随后拒不执行或经常违背约定；

（3）屡次违反医院或病房的规章制度，并不能改正；

（4）出现欠费而拒绝补交；

（5）没有正当理由拒绝出院（医院对此将保留诉讼权利）；

（6）罹患传染病或者严重躯体疾病不再适合在精神疾病专科医院住院治疗而拒不转院的；

（7）出现触犯《刑法》或《治安管理处罚法》的行为；

（8）其他应当终止住院治疗关系的情况。

7、医护人员根据患者的病情变化，有权要求患者家属 24 小时陪住或雇护工陪护。陪住人对患者的个人安全负有责任。因陪住问题不能达成一致意见、且患者可能出现精神卫生法规定的“伤害自身”或“伤害他人安全”情形时，医院出于患者安全性的考虑，有权将患者转入封闭病房，或终止住院治疗关系。

8、如患者病情明显变化，医护人员评估患者不再适合住开放式病房，医院将及时与患者监护人联系，协商转入门诊治疗、转入封闭式病房、或转入非自愿住院治疗。在紧急情况下，医院可在家属到来之前暂时将患者转入封闭式病房。

9、住院期间，患者可携带病房规定之内的私人物品，建议不要携带贵重物品。患者自行带入的私人贵重物品应由患者自己妥善保管，如有遗失，本院不承担赔偿责任。

10、患者在住院期间，如出现不属于医院应当防范的或不可抗拒力原因的事件，医院不承担责任。

11、患者在住院期间如与其他患者发生口角或肢体冲突，应自行与相关患者和家属协商解决，或自行报警由警方处理。

12、医院遵照《中华人民共和国精神卫生法》第四十条的规定：“精神障碍患者在医疗机构内

发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。” 上述情况表明患者不再适合住开放式病房，医院将及时与家属联系，协商转入门诊治疗、或转入非自愿住院治疗。在紧急情况下，医院可在家属到来之前暂时将患者转入封闭式病房。

13、患者在医院内出现触犯《刑法》或《治安管理处罚法》的行为（如与其它患者或家属斗殴、致伤其他患者或家属），医院有权采取措施立即制止并报警，与患者终止治疗关系，由人民警察按照相关法律进行处理。

14、特别申明：开放病房旨在为所有患者提供最少限制的治疗环境，但是精神疾病的特点使得患者的病情经常变化，患者本人发生意外以及受到其他患者伤害的风险不能完全、彻底地防范，因此，建议患者慎重考虑是否选择入住开放病房，并对自己的选择负责。

您对以上信息如有不明之处，请向您的主管医师询问。

您以下的签字表明：

（1）您的主管医师已向您作了充分解释；

（2）您已经理解并同意上述内容；

（3）您和家属已充分了解住开放病房可能的风险，仍自愿选择入住开放病房，并同意承担相关的责任。

（4）您对自己的行为负责，您的监护人也负有相关责任，但医院不承担对您的监护责任，因为医院不是您的监护人。

患者签名：日期：年月日

患者监护人签名：日期：年月日

监护人与患者的关系：____________

监护人授权的代理人签名：日期：年月日