病案制度自查（精选7篇）
篇1：病案制度自查
20.病历管理
医院建立院、科两级病案管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表。病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录。根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标准》等有关规定，职能部门经常性进行督查，记录与改进措施及临床持续性改进有相关记录。每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训。每月有环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历），建立有病历质量监控、评价、反馈制度。每年至少开展一次病历质量评比或评价活动及记录。日常病历质量监控、评价，甲级病案率≥90%，无丙级病历。我们还严格按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的《门诊病历评审标准》、《急诊病历评审标准》书写门诊、急诊病历。每月有对运行病历环节质量监控，建立病历质量监控、评价、反馈制度。有病案管理制度及合理的工作流程，定期制作医疗统计及分析报表、报告，按时完成卫生行政部门规定的相关数据报送工作。
但用ICD—10进行疾病诊断分类、ICD—9—CM进行手术分类还不准确，终末医疗质量元控制指标受专业限制有缺项。
篇2：病案制度自查
根据医院安全生产专题会议精神及安排，病案管理科11月8日对科内安全问题进行自查，从思想上科内人员重视，防范措施落实到位，具体如下：
1、病案管理制度落实到位，借阅流程顺畅，杜绝不归档、不丢失；
2、复印流程顺畅，无复印后差错；
3、防火、防盗、防霉、防水设施齐全，防护栏杆结实，暖气温度适宜，无暖气漏水情况。
病案管理科
篇3：病案制度自查
1 完善出院病案回收制度
为保证病案, 统计管理工作正常运转, 确保病案、统计数据的真实性和准确性, 必须从病案的源头上采取措施, 制定病案回收制度, 病案室设定专人接取病案, 一方面由接取病案专职人员每天上午到临床科室收取病历, 初步检查每份病历是否完整, 在病案首页右下角填写回收日期, 并与该科室护士长做好交接签字, 另一方面取回的病历到病案室后, 要与病案室专职人员进行对接, 经双方核对后, 签字确认当天各科室到病案室的病历数量。规定病人出院3天内病历由病案室工作人员回归至病案室, 归档率达100%, 逾期未上交病历按照“院科合约”规定, 每份病案逾期上交一日扣除经管医师奖金两元。对遗失病案每份扣除当事人2000元, 充分调动全院医护人员完善病历的积极性, 确保病历及时完善, 使病案管理工作更加有序顺畅。
2 加强病历初级质控
对每一份病历理顺排列顺序, 对完整性进行检查, 发现内容缺少的, 应立即与住院医生查找核对, 装订完毕后交给编码人员。在此过程中全面提高医生专业素质, 加强临床医生工作责任心, 控制医生病历书写质量, 认真准确真实地填写首页内容, 不得虚构或擅自更改病人基本信息资料, 不得缺项、漏项, 正确书写疾病诊断名称和手术名称, 对病历进行分级质控, 有问题的病历对相应的住院医生进行全院通报。
3 加强编码准确率
病案首页是病案信息的综合反映, 浓缩了整份住院病历中最主要的内容, 是医疗管理、医院统计和临床医学研究重要的原始数据。病案首页录入是病案室管理员工作的一个主要内容, 病案首页数据录入需要应用大量的专业知识, 包括熟悉相关临床医学, 基础医学, 熟练掌握国际疾病分类与手术分类的编码技巧, 编码人员要不断提高专业知识, 认真做好主要诊断选择, 主要诊断的选择是做好疾病分类的关键, 遇有疑问应及时与医生磋商和交流意见, 以便取得问题的正确解决, 保证对主管医生填写的每一个诊断都能给出相应的编码, 确保统计数据的准确性, 及时性和真实性。
4 将病历准确整理上架
在病历的整理、上架过程中, 要按病案号合理编排装入相应的病案袋, 并按编码序号归档上架, 归档时再次检查封面有无错误, 归档位置是否正确。
5 规范病历复印制度
病历复印时, 病案管理人员要明确复印主体、内容、程序, 做好复印登记, 复印病历需由患者本人或者代理人, 死亡患者近亲属或者代理人和保险机构有权复印患者的客观病历, 但需要提供有效证件, 以证明复印行为是本人的真实意见表达。要善于运用沟通技巧, 主动与要求复印者进行交流, 了解复印的原因和用途, 全面周到的为他们服务。
6 严格病案借阅制度
病案室由专人负责病案借阅工作, 所有病案只限医务人员在病案阅览室内查阅, 任何人不准将病案私自带出病案室, 否则将给予相应处罚, 并承担相应的法律责任。特殊需借阅的病案, 需经医务处批准, 并办理借阅手续, 病案在借阅期间必须妥善保管, 不得擅自涂改、转借、损坏及遗失, 并保证在规定之日内归还, 违者以登记借出者为责任人, 按相关规定处罚。
7 提高病案管理人员的素质
病案供应工作是一项责任心极强的工作, 建立相应的奖惩制度, 激励工作人员的工作积极性, 不断加强工作人员责任心的培养, 业务技术能力的培养, 法律意识的培养, 严格按照操作规程踏踏实实工作, 就能减少或杜绝不必要的差错, 从而保证病案供应工作质量, 并通过高质量来实现病案管理人员的工作价值, 做好病案供应工作, 有利于促进医疗、教研、保险、公检法等社会工作的发展, 对于搞好医院管理, 保护患者, 医务人员和医疗机构合法权益具有相当重要的意义, 因此通过高质量的病案供应服务, 实现和提高病案管理人员的工作价值, 从而保证病案管理流程顺利通畅。
8 充分利用病案信息
随着信息时代的到来, 以资源共享和信息交流为目的的计算机联网技术, 已在实际应用中越来越显出它的重要性, 病案管理的数字化, 高智能化以及电子病案的开发和应用已成为病案管理发展的趋势, 将其对医院整体水平和综合效益的提高发挥重要作用, 病案管理是一门综合性技术工作, 对管理人员的素质, 技能等方面都有较高的要求, 对病案资料的收集、整理、分析利用要有较深刻的理解和认识, 病案管理人员要掌握病案管理的专业基础知识, 掌握病案工作组织管理ICD-10国际疾病分类编目, 病案微机输入, 姓名检索, 疾病分类检索等专业知识, 在这个基础上努力学习与病案信息管理相关的学科, 这才能使我国的病案管理与国际逐步接轨, 更上一层楼, 病案中包含着各种宝贵的数据信息, 发掘、提取、分析、传递这些信息, 有利于医院管理。所以病案管理人员要具备一定的统计学知识, 提高数据综合分析的能力。
篇4：病案制度自查
【关键词】医保制度；病案管理
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0440-01
病案作为医院的重要核心资源，对内是在医疗、科研以及教学中发挥着不可替代的重要作用，现时也是医疗质量、医疗技术水平、医疗管理水平的综合评价依据。对外担负公安部门、司法部门做公伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据。近几年来，随着城镇职工医疗保障制度（简称医保）在我国的全面实施，病案的对外功能大大增加。为了保证病人、医院和医保机构三方的利益，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期或不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否按照医保协议执行。由此病案是其中检查的主要内容之一。所以病案内容是否真实、可靠、全面地反映医疗过程既是医保工作顺利进行的保障，也有效促进病案质量工作的方法途径，彼此间有互补互助关系。因此，为适应医保制度改革，确保三方利益，有针对性地加强病案管理势在必行。现就为适应医保制度改革，谈谈我院在病案质量管理和病案信息管理运用过程中的做法和体会。
1病案质量管理方面
1.1首先要保证纸质病案的规范化
1.1.1真实、完整、准确、规范填写病人的基本信息：参保人员住院必须凭身份证，医保证及住院证明办理入院手续。因此，主管医生在填写病人的基本信息时应认真核对病人医保证、身份证，准确填写病人的基本信息，如姓名、性别、出生日期、年龄、身份证号、工作单位等，特别是身份证号不能空项或者编造，出生日期与身份证不符，因填写不清或错误常导致不必要的纠纷。
1.1.2正确选择主要诊断：在病案管理中，临床医师对病案首页主要诊断的选择直接影响到医疗质量的整体水平，决定着统计指标的准确性、科学性和可信度。在医保制度的实施初期，为DRGs付费方式改革提供准确诊断，多数城市的医保机构以及住院人次平均定额支付医保住院病人的费用，随着医保制度的科学化、规范化、精细化、信息化，按病种即以病案首页上的主要诊断支付费用将会成为医保住院病人费用的主要支付方式。由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的。因此，正确选择主要诊断尤其重要。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。主要诊断选择错误会导致统计数据失实，医院可能要支付病人实际住院费用与医保机构定额支付费用的差额；造成医院的经济损失。另一方面，随着病案透明度增加，病人的法律维权意识增强，主要诊断选择错误也可能导致医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类主要诊断的选择原则，或个别医生为了追求治疗效果的达标，有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此，将“国际疾病分类”列入医学专业的基础教育课程，通过讲座等形式，使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则；重视医师岗前培训并对医师加强培训。其次，要加强病案编码人员工作的责任心，多参加专业知识学习和培训，对有疑问的诊断，要认真仔细查翻阅病案与临床医生交流意见，正确选择主要诊断并正确编码，以确保病案信息的准确性。
1.2病程记录详细记述有内涵
1.2.1医保的实施细则规定：医保人员住院必须符合入院的条件。因此，医保病人的首次病程记录应记录病人本次住院的原因，并符合医保人员入院的条件。
1.2.2医保机构支付医保病人的治疗、检查费用分为全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付诊疗项目，必须征得病人或家人同意，要在病程记录中记述其使用原因，签署使用同意书，以避免医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失。
1.2.3对于某些特殊诊疗项目因病情需要作二次或多次检查时，应记录其原因及医保机构的审批意见。
1.2.4医保的实施细则规定：医保病人根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知之日起的一切费用由个人自负；应当出院而定点医疗机构未通知的，从应当出院之日起所增加的医疗费用由该定点医疗机构负担。因此，凡符合出院條件的医保病人，主管医生应记录病人的出院条件及应出院时间，如病人不愿意出院，应将其可能需要承担的医疗费用告之病人，并签名以示负责。对因病情需要转送上级医院进一步诊治的，应记录转诊原因及医保机构的审批意见。
1.2.4医嘱信息管理：医嘱除按规范书写外，根据医保的实施细则要求应标明属于自费、或部分自费的诊疗项目，出院带药符合医保要求。
2病案信息管理
2.1需增设医保病案信息：在原有病案首页资料计算机管理的基础上，有针对性增设医保相关信息的录入、检索，如术前住院日、医保费用的比例和构成，自付费用的构成等，为医保住院病人的信息分析做好准备工作。
2.2及时进行病案信息的分析：为了提高医院的经济效益，医院应尽量缩短病人的平均住院天数，提高病床使用率和病床周转率。在医保机构以病种或住院人次定额支付医疗费用时，缩短住院病人的平均住院天数对提高医院的经济效益尤为重要；病案管理人员应定期对医保住院病人的三日确诊率、术前住院日、平均住院日、平均住院费用等进行统计、分析，供领导参考，以达到降低医疗成本，提高医院的社会效益和经济效益为目的。我院病案室曾对医保住院病人平均住院日长、平均住院费用高等原因进行分析，写成统计分析报告供领导参考，为调整医保住院病人的管理提供了依据，受到领导的好评。
篇5：病案借阅制度
一、病案借（调）阅范围：
1、再次住院病人的病案。
2、临床病例讨论会、死亡讨论会等调用病案。
3、科研、临床、教学需调用病案。
4、上级部门（如医保、卫生局、卫生厅部门）如检查所需的病案。
5、外院因公临时调阅。（公检法、患者单位、医疗保险等等）
6、医院医疗质量所需病案。
7、医疗纠纷处理所需的病案。
二、病案借（调）阅制度：
1、病案属法律档案，按国家档案法进行管理。
2、病案必须经病案室装订、立卷、质检后方可检阅。
3、住院病案原则上不外借阅。外单位需调阅病案，应凭单位介绍信，经医务处签字同意，提出借阅、摘抄、复印等等方式意见，并指出查找的具体内容后，方可处理。
4、凡本院医务人员，因医疗工作需要借（调）阅病案（指单份病案）者一律填写《病案借阅单》，须经科主任签字后，凭单到病案室一律办理借阅手续，在限期内完成。调阅再次入院病案，由管床医生填写《病案借阅单》，经相应诊疗组长（主治医生以上人员）签字后，方办理借阅，借阅期限为二周。
5、本院医务人员因科研需要借（调）阅病案（指多份病案），需提前通知病案室，填写《教学科研借阅病案登记表》，由科主任或
科教处处长审签，病案统计处长签字后方办理，一次借阅限20份，限期一月。
6、本院职工因病需要借（阅）病案者，需保?处处长审签后，方可办理借阅，限期1周。
7、凡借用的病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
8、凡本院工作人员辞职、调离或、进修、出国学习前均应归还所借病案。
9、非本院工作人员一律不代办病案病案借阅手续。
10、出院病案因特殊情况需补充完善，原则上出院三日内在病案室内完成。
篇6：病案借阅制度
一、本院医生借阅病案。要办理借阅手续。凡翻阅病案、应在病案室进行，未经允许不得带出室外。
二、本院各级医师均可查阅病案。实习、进修医师原则上不允许借阅，须经医教科主任签字并办理手续。
三、因临床教学和科研等工作需要，借阅10份以下的，病案人员可当场提借。如需大批量（最多不能超过30份）应当分批提借。
四、用于专题讨论或死亡讨论的病案须经主治医师以上人员同意及办理方可借出。
五、非直接从事临床、教学和科研工作的人员不得借阅。
六、病案借阅期限为两周，若不及时归还，不得再借阅其他病案。
篇7：病案管理制度
一、病案室负责全院病案（门诊、住院）收集，保管工作。
二、住院病历应有完整的格式、顺序、时间整理好到月末由护理部送交病案室，进行登记编号、装订存档。不合格病历，病案室有权退回原科室，重新整理后交回。
三、本院医生借阅病案，要办理借阅手续，按期归还，任何个人不得将住院病人病案外借。
四、凡对借用的病案，应妥善保管和爱护、不得涂改、转借、拆散或丢失。
五、住院病案原则上永久保存，特殊病案特殊保管。
六、涉及医疗纠纷的病案一定要注意保密性，没有司法部门的介绍信不得借阅或外传。
七、病案室不得私自外借病案，必要时须经医务科批准方可借阅。
长安区细柳中心卫生院
2011年
会诊委托协议书(表样)
甲方：西安市长安区细柳中心卫生院 乙方：
为解决甲方长期聘请医疗会诊的问题，本着互惠互利双向转诊的原则，根据卫生行政部门的相关管理规定，并结合甲、乙双方医疗水平的实际情况，甲方委托乙方协助完成甲方内科、外科、妇产科、麻醉科的临床会诊工作，经双方友好协商，制定本协议。甲方的权利和义务
第一条：甲方提供乙方医务人员开展工作所需的药品、相关的设备以及与患者有关的病案材料。
第二条：如有意外发生，甲方全力协助乙方做好意外的抢救工作，并承担相应法律责任。
第三条：会诊结束后，甲方向乙方支付会诊费。乙方的权力和义务
第四条：乙方须向甲方提供具有合法医疗资质的专业技术人员及表明其医疗资质的相关证件。
第五条：在不影响乙方正常工作的前提下，乙方尽可能地给甲方提供临床会诊工作。第六条：如发生意外，乙方应积极协助甲方进行处理。补充说明
第七条：如果双方因履行本协议产生争议，由双方协商解决。
第八条：该协议自双方签订之日起生效，长期有效。第九条：该协议一式两份，双方各执一份。第十条：未尽事宜由双方协商解决。
甲方签字（印章）： 时间：